gen angiotensin converting enzyme (ace)

UNIVERSITAS INDONESIA
HUBUNGAN ANTARA POLIMORFISME
INSERTION/DELETION (I/D) GEN ANGIOTENSIN
CONVERTING ENZYME (ACE) DENGAN KONSENTRASI
ACE SERUM DAN TEBAL KOMPLEKS INTIMA MEDIA
(KIM) ARTERI KAROTIS ANAK KANDUNG SUBJEK DM
TIPE 2 DI JAKARTA
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Konsultan di
bidang Metabolik Endokrin
RR. DYAH PURNAMASARI SULISTIANINGSIH
1206327506
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS II
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM
KEKHUSUSAN METABOLIK ENDOKRIN
JAKARTA
DESEMBER 2012
Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
2 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Generated by CamScanner from intsig.com
3 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
4 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur ke hadirat Allah SWT saya panjatkan atas segala
limpahan berkah dan karuniaNya kepada saya dan keluarga. Meniti jenjang pendidikan
spesialis penyakit dalam konsultan dan menyelesaikan tesis sebagai persyaratan akademik
pendidikan spesialis penyakit dalam konsultan merupakan sebuah perjalanan yang cukup
berliku diantara kegiatan saya sebagai staf pengajar di Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI dan sebagai istri/ ibu di keluarga. Pada kesempatan ini, saya ingin mengucapkan
terima kasih kepada beberapa pihak yang telah membantu baik dalam masalah finansial,
moral dan spiritual sehingga perjalanan berliku pendidikan spesialis penyakit dalam
konsultan ini dapat saya selesaikan.
Kepada Dr. dr. Ratna Sitompul, Sp.M (K), Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, saya mengucapkan terima kasih atas kesempatan yang diberikan
pada saya untuk melanjutkan Pendidikan Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Metabolik
Endokrin Diabetes (Sp-2) di FKUI.
Ungkapan terima kasih juga saya sampaikan kepada Dr. dr. C.H. Soejono,
SpPD-KGer, MEpid, FACP, FINASIM, Direktur Utama RSCM, atas dukungannya
kepada saya untuk melakukan penelitian di RSCM.
Kepada dr. Mudjaddid, Sp.PD-KPsi, Ketua Program Studi Spesialis Penyakit
Dalam Konsultan FKUI, ungkapan terima kasih yang tulus dan mendalam saya haturkan
atas dukungan dan kemudahan yang diberikan, terutama saat saya menjalani modul
penelitian. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan kemudahan dan kasih sayang
kepada beliau. Amin.
Kepada Dr. dr. Budiman Darmowidjojo, Sp.PD, pembimbing saya, terima
kasih atas dukungan, waktu dan kemudahan yang diberikan selama melakukan penelitian
di bidang gen ACE ini. Semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau dengan limpahan
barokah dan kemudahan. Amin.
Kepada dr. Dono Antono, Sp.PD-KKV, pembimbing saya, terima kasih atas
waktu, tenaga dan pikiran yang diberikan, terutama dalam pemeriksaan USG untuk
menilai tebal kompleks intima media Arteri Karotis. Diantara kesibukan yang ada, beliau
selalu menyempatkan untuk melakukan pemeriksaan USG tersebut dengan ringan tangan
dan selalu memberi kemudahan. Semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau dengan
limpahan kasih sayang. Amin.
Kepada Dr. dr. C. Martin Rumende, Sp.PD-KP, pembimbing metodologi saya,
5 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
terima kasih atas bimbingan, waktu dan kemudahan yang diberikan selama menyusun
laporan penelitian. Semoga Tuhan YME senantiasa melimpahkan karuniaNya pada
beliau. Amin.
Ucapan terima kasih kepada para penguji tesis saya, Prof. Dr. dr. Sarwono
Waspadji, SpPD-KEMD, Dr. dr. Tjokorda Gde Dalam P., SpPD-KEMD, Dr. dr.
Imam Subekti, SpPD-KEMD, Dr. dr. Imam Efendi, SpPD-KGH, Dr. dr. Dadang
Makmun, SpPD-KGEH, dr. H. E. Mudjaddid, SpPD-Kpsi, yang telah membuka
wawasan pengetahuan dari beberapa sudut pandang sehingga memperkaya interpretasi
hasil penelitian yang ada dan membuat topik polimorfisme I/D gen ACE dengan
aterosklerosis ini menjadi semakin menarik.
Kepada dr. Meylani Syampurnawati, PhD., dan Delta Fremikuri Akbar,
MBiomed., terima kasih atas waktu, tenaga dan kerjasama yang terjalin selama
pemeriksaan polimorfisme I/D gen ACE di Laboratorium Makmal Terpadu FKUI.
Kepada Ibu Dra. Neneng Gusniarti, Ibu Abdiyanah Mahyuni, dan Ibu Ai
Faridatunisa, terima kasih atas waktu, tenaga dan kerjasama yang terjalin selama
pemeriksaan konsentrasi ACE serum di Makmal Terpadu FKUI. Meskipun pemeriksaan
konsentrasi ACE serum ini belum pernah dilakukan sebelumnya di lingkungan FKUI,
Alhamdulillah pemeriksaan ini bisa diselesaikan dengan baik berkat usaha yang sungguhsungguh dan teliti dari tim Laboratorium Makmal Terpadu FKUI.
Terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada Bapak Bachtiar Alam, Ph.D,
selaku Ketua Direktorat Riset dan Pelayanan Masyarakat Universitas Indonesia (DRPMUI) atas kesempatan yang diberikan pada saya untuk mendapatkan dana bantuan HIBAH
Riset Unggulan Universitas Indonesia (RUUI) 2011. Program HIBAH RUUI ini sangat
meringankan beban finansial selama melakukan penelitian ini. Semoga kerjasama ini
dapat terus berlanjut di masa depan.
Kepada Dr. dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD, selaku Ketua Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI, terima kasih atas kesempatan yang diberikan pada saya untuk
melanjutkan pendidikan Spesialis Penyakit Dalam Konsultan kekhususan Metabolik
Endokrin Diabetes.
Kepada dr. Em Yunir, SpPD-KEMD, ketua Divisi Metabolik Endokrin
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, saya ucapkan terima kasih atas kemudahan dan
dukungan penuh yang diberikan pada saya selama menyusun hasil penelitian tesis ini.
Ungkapan terima kasih yang mendalam saya haturkan kepada Prof. dr. Slamet
6 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Suyono, SpPD-KEMD, Prof. Dr. dr. Asman Boedisantoso Ranakusuma, Sp.PDKEMD, Prof. Dr. dr. Sarwono Waspadji, Sp.PD-KEMD, Prof. Dr. dr. Sidartawan
Soegondo, Sp.PD-KEMD, Prof. Dr. dr. Pradana Soewondo, Sp.PD-KEMD dan Dr.
dr Imam Subekti, SpPD-KEMD, guru-guru saya di Divisi Metabolik Endokrin yang
telah memberi dukungan penuh selama proses penelitian dan penulisan tesis ini. Mudahmudahan kepada beliau diberikan limpahan rahmat dan kebahagiaan. Amin.
Kepada para staf di Divisi Metabolik Endokrin, dr. Suharko Soebardi, Sp.PDKEMD, dr. Dante Saksono Harbuwono, Sp.PD-KEMD, Ph.D, dr. Tri Juli Edi
Tarigan, Sp.PD, dr. Wismandari Wisnu, Sp.PD, dan dr.Dicky L.Tahapary, Sp.PD,
terima kasih atas kebersamaannya sehingga menciptakan suasana kerja yang nyaman,
saling mengisi dan saling membantu, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini.
Juga kepada para staf sekretariat di Divisi Metabolik Endokrin, Mbak Anna,
Mbak Olla, Mbak Neny, Pak Dadang, Pak Dede dan Pak Ricky, yang telah
membantu masalah administrasi dan membuat masalah yang timbul menjadi mudah
selama penelitian, saya mengucapkan banyak terima kasih. Mudah-mudahan Allah SWT
senantiasa melimpahkan kebahagiaan. Amin.
Untuk dr. Yaldiera Utami dan dr. Yonda Gestaningrum, terima kasih banyak
telah bersedia membantu penelitian saya, mudah-mudahan selalu memperoleh
kemudahan dalam mencapai cita-cita. Amin.
Ucapan terima kasih yang tidak terhingga saya ucapkan kepada para anak
kandung penyandang DM tipe 2, individu yang masih sehat, tidak ada keluhan, namun
bersedia dengan sukarela menjalani pemeriksaan darah dan pemeriksaan USG Arteri
Karotis. Semoga hasil penelitian ini dapat mmemberi pandangan mengenai tindakan
pencegahan dini pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2.
Kepada ayahanda, Bapak M Soetedjo dan ibunda, Ibu R.A. Soedarsih
Herjoewinanti, tidak cukup rangkaian kata terima kasih ananda atas pengorbanan,
perhatian, dukungan dan doa di setiap sholat yang selalu tercurah selama ini. Nilai-nilai
disiplin, kesederhanaan, menghormati orang tua, amanah terhadap tugas serta rasa selalu
bersyukur dan tawakal atas setiap kejadian yang menimpa, telah mengantarkan ananda di
ujung pendidikan ini. Semoga Allah SWT selalu melimpahkan kesehatan, kebahagiaan
dan barokah kepada ayah dan ibu. Amin.
Juga kepada ayahanda mertua (papa), dr Teguh Sylvaranto, SpAn-KIC dan
ibunda mertua (mama), dr. Wiyanda Hidayati, MS., SpPK(K), terima kasih atas
7 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
dukungan, perhatian dan kemudahan yang selalu diberikan sehingga memberikan rasa
nyaman dalam menempuh pendidikan. Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan
karuniaNya kepada papa dan mama. Amin.
Tidak lupa kepada saudara-saudara kandung dan ipar, Dra. Ec. Dyah Ratnawati
Hendraningsih. dan drg. Sukaton, MKes., SpKg, Ir. R. Atok Hendrayanto
Tejolaksono, MSIE dan Fitria Kencana Dewi, SE.Ak, Rr. Dyah Ratnasari
Kristianingsih. SE dan Satryo Hari Wibowo, ST, Drs. Ec. Andy Hendroyono T.P.,
SE, Narendra Adinugraha, MBA dan Lavitania Bismart, BA., dr. Ardyarini Dyah
Savitri dan Tagus Rachmadi Boerhan, ST, MBA, MAppFin., terima kasih atas
dukungan, hiburan dan kemudahan yang diberikan selama ini sehingga masa pendidikan
menjadi lebih ringan.
Rasa syukur yang mendalam pada Allah SWT atas karuniaNya memberikan
pendamping hidup, Arditya Irawan, ST, MBA, seorang teman, sahabat, kakak yang
selalu siap mengulurkan tangan untuk mendukung, memberikan pelukan disaat jatuh,
bersabar tanpa batas dan merelakan berkurangnya waktu bersama. Terima kasih atas
semuanya, semoga Allah SWT senantiasa melindungi cinta dan kasih sayang diantara
kita.
Untuk ketiga gadis kecilku, Danisha Rahma Ardyanti, Fahmara Nasya
Aryanti dan Nayyara Syadza Aryati, yang menjadi permata hati, penyembuh luka,
penghibur lara, terima kasih untuk toleransi, kesabaran dan waktu yang diberikan untuk
mama dalam menyelesaikan pendidikan. Kehadiran kalian menjadi penyemangat mama
untuk terus melakukan yang terbaik bagi masyarakat, agama dan keluarga. Semoga setiap
hal yang baik akan menjadi panutan kalian dalam meniti kehidupan. Doa mama selalu
untuk kebahagiaan dan keselamatan kalian.
Juga kepada pihak-pihak yang lain yang tidak dapat disebutkan satu demi satu,
yang telah membantu dan mendukung selama pendidikan dan penelitian, terima kasih
atas waktu dan perhatian yang diberikan. Semoga Allah SWT berkenan untuk
membalasnya dengan pahala yang berlipat ganda.
Akhir kata segala puji bagi Alla seru sekalian alam. Semoga Allah SWT selalu
melimpahkan petunjuk dan hidayah-Nya kepada kita sekalian. Amiin ya robbal aalamiin.
November 2013
Rr. Dyah Purnamasari Sulistianingsih
8 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Generated by CamScanner from intsig.com
9 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
ABSTRAK
Nama
Program Studi
: Rr. Dyah Purnamasari Sulistianingsih, dr., SpPD
: Pendidikan Dokter Spesialis-2
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Judul
:
Hubungan Antara Polimorfisme Insertion/Deletion (I/D) Gen Angiotensin
Converting Enzyme (ACE) dengan Konsentrasi ACE Serum dan Tebal
Kompleks Intima Media (KIM) Arteri Karotis Anak Kandung Subjek DM
Tipe 2 di Jakarta
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan profil polimorfisme I/D gen ACE,
konsentrasi ACE serum, tebal KIM Arteri Karotis serta hubungan antara
ketiganya pada populasi anak kandung DM tipe 2 di Jakarta.
Metode yang digunakan adalah potong lintang, melibatkan 96 anak kandung
subjek DM tipe 2 berusia 20-40 tahun. Dilakukan pengumpulan data berupa
karakteristik subjek, pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah (polimorfisme I/D gen
ACE, aktivitas ACE, TTGO) dan pemeriksaan tebal KIM Arteri Karotis
menggunakan ultrasonografi (USG) B-mode.
Analisis polimorfisme I/D gen ACE dilakukan pada 73 sampel. Pemeriksaan tebal
KIM Arteri Karotis dilakukan pada 62 sampel. Proporsi alel D dan alel I secara
berturutan adalah 28,8 % dan 71,2 %. Proporsi genotip DD, ID dan II secara
berturutan adalah 9,6 %; 38,4 % dan 52 %. Konsentrasi ACE serum pada genotip
DD lebih tinggi daripada genotip II (2,66±0,38 IU/L v 2,10±0,33 IU/L, p<0,01).
Konsentrasi ACE serum pada genotip ID lebih tinggi daripada genotip II
(2,76±0,43 IU/L vs 2,10±0,33 IU/L, p<0,01). Tidak ada perbedaan konsentrasi
ACE serum yang bermakna antara genotip DD dan ID (p=0,528). Tidak ada
perbedaan tebal KIM arteri karotis yang bermakna antara ketiga genotip gen ACE
(p=0,984).
Simpulan yang dapat ditarik dari penelitian ini adalah polimorfisme I/D gen ACE
berhubungan dengan konsentrasi ACE serum, namun tidak dengan tebal KIM
arteri karotis pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2 di Jakarta.
KATA KUNCI:
Polimorfisme I/D gen ACE, Konsentrasi ACE serum, tebal KIM arteri karotis,
anak kandung subjek DM tipe 2
10 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
ABSTRACT
Name
Study Program
: Rr. Dyah Purnamasari Sulistianingsih, MD, Internist
: Post Graduate Training Programme of Consultant in
Internal Medicine
Faculty of Medicine University of Indonesia
Title
:
ASSOCIATION OF THE ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME
(ACE) INSERTION/DELETION (I/D) POLYMORPHISM WITH SERUM
ACE LEVEL AND THE CAROTID INTIMA MEDIA THICKNESS
AMONG OFFSPRING OF TYPE 2 DIABETES MELITUS IN JAKARTA
The aims of this research are to determine the ACE gene I/D polymorphism
profile, serum ACE level, the carotid intima media thickness and the association
of them among offspring of type 2 DM in Jakarta.
Cross sectional study was conducted among 96 offspring of type 2 DM whose
aged 20-40 years. Data collection consists of characteristics of subjects, physical
examination, laboratory examination (ACE gene I/D polymorphism, serum ACE
level and oral glucose tolerance test) and ultrasonography examination to evaluate
the carotid intima media thickness.
Analysis of ACE gene I/D polymorphism was done among 73 subjects. The
carotid intima media thickness examination was done among 62 subjects.
Proportion of D alel and I alel were 28,8 % and 71,2 % respectively. Proportion
of DD, ID and II genotypes were 9,6 %; 38,4 % and 52 % respectively. Serum
ACE level among DD genotype was higher than that of II genotype (2,66±0,38
IU/L vs 2,10±0,33 IU/L, p<0,01). Serum ACE level among ID genotype was
higher than that of II genotype (2,76±0,43 IU/L vs 2,10±0,33 IU/L, p<0,01).
There was no significant difference of serum ACE level between DD genotype
and ID genotype (p=0,528). There was no difference of the carotid intima media
thickness among the ACE gene genotypes (p=0,984).
This research concluded that there is association between ACE gene I/D
polymorphism and serum ACE level but not with the carotid intima media
thickness among offspring of type 2 DM in Jakarta
Key words:
ACE gene I/D polymorphism, serum ACE level, the carotid intima media
thickness, offspring of type 2 DM
11 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ………………………………………………………...
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ……………………………
HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………….
KATA PENGANTAR ……………………………………………………….
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA
ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ………………………….
ABSTRAK …………………………………………………………………...
ABSTRACT..………………………………………………………………....
DAFTAR ISI ………………………………………………………………....
DAFTAR TABEL ……………………………………………………………
DAFTAR GAMBAR ………………………………………………………...
DAFTAR SINGKATAN……………………………………………………..
DAFTAR LAMPIRAN…..…………………………………………………...
i
ii
iii
v
x
xi
xii
xiii
xv
xii
xiii
xv
1. PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang………………………………………………………..
1.2 Identifikasi masalah…………………………………………………..
1.3 Rumusan masalah…………………………………………………….
1.4 Hipotesis penelitian…………………………………………………..
1.5 Tujuan penelitian……………………………………………………..
1.6 Manfaat penelitian……………………………………………………
1
3
4
4
4
5
2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Aterosklerosis………………………………………………………...
2.1.1 Pemeriksaan tebal KIM…………………………………………..
2.2 Peran RAS pada aterosklerosis……………………………………….
2.2.1 Polimorfisme gen ACE…………………………………………...
2.2.2 Polimorfisme gen ACE dan aterosklerosis……………………….
2.3 Kerangka teori………………………………………………………...
2.4 Kerangka konsep……………………………………………………...
6
8
10
12
12
17
17
3. METODE PENELITIAN
3.1 Disain penelitian …………………………………………………….....
3.2 Tempat dan waktu penelitian …………………………………………..
3.3 Populasi dan subjek penelitian ………………………………………....
3.4 Kriteria penerimaan dan penolakan …………………………………….
3.5 Perkiraan besar sample ………………………………………………….
3.6 Cara pengambilan sample ………………………………………………
3.7 Alur penelitian ……………………………………………………….....
3.8 Cara kerja ………………………………………………………………
3.9 Identifikasi variabel …………………………………………………….
3.10 Batasan operasional variabel …………………………………............
3.11 Rencana manajemen dan analisis data ………………………..............
18
18
18
18
19
19
20
20
25
25
26
12 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
3.12 Etika penelitian ……………………………………………………….
26
4. HASIL PENELITIAN
4.1 Karakteristik umum subjek penelitian ………………………………..
4.2 Sebaran polimorfisme gen ACE pada subjek penelitian ……………...
4.3 Hubungan antara polimorfisme gen ACE dengan konsentrasi ACE serum
4.4 Hubungan antara polimorfisme gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis
27
28
28
29
5. PEMBAHASAN
5.1 Karakeristik umum subjek penelitian ………………………………...
30
5.2 Sebaran polimorfisme gen ACE pada populasi anak kandung DM tipe 2 31
5.3 Hubungan antara polimorfisme gen ACE dengan konsentrasi ACE serum
33
5.4 Hubungan antara polimorfisme gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis
34
5.5 Keterbatasan penelitian ……………………………………………….
37
6. SIMPULAN DAN SARAN …………………………………………..
38
DAFTAR PUSTAKA ………………….................................................... ..
39
13 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Tebal KIM arteri karotis populasi normal ……………………….
8
Tabel 3.10 Batasan operasional variabel ……………………………….........
25
Tabel 4.1 Karakteristik subjek penelitian …………………………………..
27
Tabel 4.2 Proporsi genotip dan alel gen ACE ………………………………
28
Tabel 4.3 Konsentrasi ACE serum berdasarkan genotip gen ACE …………
28
Tabel 4.4 Tebal KIM arteri karotis berdasarkan genotip gen ACE …… 29
14 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Patofisiologi aterosklerosis pada diabetes mellitus…………….
7
Gambar 2.2 Sistem Renin Angiotensin Aldosteron………………………….
11
Gambar 2.3 Kerangka teori………………………………………………......
16
Gambar 2.4 Kerangka konsep………………………………………………..
16
Gambar 3.1 Perubahan warna setelah pemberian cairan TMB ……………..
24
Gambar 3.2 Pemberian cairan TMB stop solution ………………………….
24
Gambar 3.3 Pembacaan hasil aktivitas serum ACE …………………………
24
15 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
DAFTAR SINGKATAN
ACE
Angiotensin Converting Enzyme
AHA
American Heart Association
ARIC
The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)
AT II
Angiotensin II
AT1R
Angiotensin II Type 1 Receptor
AT2R
Angiotensin II Type 2 Receptor
DM
Diabetes Melitus
DD
Deletion – Deletion
EDV
Endothelial Dependent Vasodilatation
EIV
Endothelial Independent Vasodilatation
ID
Insertion – Deletion
II
Insertion – Insertion
GD2jTTGO
Glukosa Darah 2 Jam Pasca Tes Toleransi Glukosa Oral
GDP
Glukosa Darah Puasa
HDL
High Density Lipoprotein
HOMA-IR
Homeostasis Model Asessment – Insulin Resistance
IMT
Indeks Massa Tubuh
KIM
Kompleks Intima Media
LDL
Low Density Lipoprotein
MMP
Matrix Metalloproteinase
NF-κβ
Nuclear Factor κβ
NO
Nitric Oxide
PAI-1
Plasminogen Activator Inhibitor-1
PCR
Polymerase Chain Reaction
RAAS
Renin Angiotensin Aldosteron System
RFLP
Restriction Fragment Length Polymorphism
ROC
Receiver Operator Curve
SSPG
Steady State Plasma Glucose
TTGO
Tes Toleransi Glukosa Oral
USG
Ultrasonography
16 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
VEGF
Vascular Endothelial Growth Factor
17 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Lembar penjelasan kepada calon subjek penelitian
Lampiran 2
Lembar persetujuan subjek penelitian
Lampiran 3
Formulir penelitian
Lampiran 4
Keterangan lolos kaji etik
18 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Lebih dari separuh (65%) penyebab kematian pada subjek diabetes mellitus
(DM) tipe 2 adalah penyakit kardiovaskular yang didasari oleh aterosklerosis.1
Penelitian-penelitian yang ada menunjukkan bahwa disfungsi endotel berperan
penting dalam terjadinya aterosklerosis.2 Secara klinis aterosklerosis dapat
diketahui dengan mengukur tebal kompleks intima media (KIM) arteri karotis dan
kalsifikasi aorta. Kedua pengukuran ini bersifat kuantitatif dan memiliki nilai
prediktif terhadap keadaan klinis.3
Pada populasi DM tipe 2, data yang ada menunjukkan bahwa faktor yang
penting dalam terjadinya disfungsi endotel adalah resistensi insulin. Resistensi
insulin akan mengakibatkan hiperinsulinemia, dislipoproteinemia, hipertensi,
hirsutism, dan kondisi protrombotik. Dalam perjalanan penyakit DM tipe 2
kondisi resistensi insulin sudah terjadi bertahun-tahun sebelum manifestasi
hiperglikemia
ditemukan,
sebagai
upaya
tubuh
untuk
mempertahankan
homeostasis metabolisme glukosa. Lebih jauh, kondisi resistensi insulin akan
semakin tinggi sejalan dengan pertambahan umur.2 Studi Bonora pada 56 subjek
DM dan 58 subjek kontrol (bukan DM) menunjukkan bahwa subjek DM memiliki
KIM lebih tebal daripada subjek kontrol. Kondisi ini dipengaruhi oleh resistensi
insulin namun tidak dipengaruhi oleh faktor risiko aterosklerosis lain (merokok,
profil lemak, tekanan darah, usia, indeks masa tubuh).3
Aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron (renin angiotensin aldosteron
system, RAAS) memegang peran penting dalam regulasi cairan-elektrolit, tekanan
darah dan fungsi ginjal. Pada DM tipe 2 didapatkan beberapa abnormalitas sistem
ini, diantaranya adalah rasio aldosteron-renin, gangguan sensitivitas angiotensin II
(AT-II) dan peningkatan konsentrasi angiotensin converting enzyme (ACE).4
ACE, enzim utama dalam sistem RAA, diekspresikan di sel endotel pembuluh
darah di seluruh tubuh dan berperan penting dalam homeostasis dinding pembuluh
darah. Peningkatan konsentrasi ACE dan produksi AT-II diketahui menyebabkan
kerusakan jaringan melalui jalur pro-inflamatori dan pro-fibrotik. Karena lebih
dari 90 persen aktivitas ACE berada di jaringan, saat ini disepakati bahwa ACE
19 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
adalah salah satu faktor yang berperan pada terjadinya aterosklerosis yang
mendasari penyakit kardiovaskular.5,6
Aktivitas ACE atau konsentrasi ACE serum amat dipengaruhi oleh
polimorfisme Insertion/Deletion (I/D) gen ACE. Subjek dengan alel DD
(Deletion/Deletion) menunjukkan konsentrasi ACE serum dua kali lebih tinggi
dari pada subjek dengan alel II (Insertion/Insertion).7 Penelitian kohort oleh Bonet
dkk. melaporkan adanya hubungan antara peningkatan konsentrasi ACE serum
dengan risiko intoleransi glukosa pada populasi orang sehat (normoglikemia dan
normotensi).8 Belakangan ini dilaporkan bahwa pengaruh polimorfisme I/D gen
ACE terhadap konsentrasi ACE serum berdampak pada hasil terapi.9-11
Studi mengenai hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal
KIM arteri karotis menunjukkan hasil yang tidak konsisten. Suatu studi
metaanalisis menunjukkan bahwa polimorfisme I/D gen ACE berhubungan positif
bermakna dengan tebal KIM arteri karotis. Hubungan ini tampak jelas pada
populasi dengan risiko tinggi adanya aterosklerosis (hipertensi, DM, penyakit
serebrovaskular dan penyakit penyumbatan pembuluh darah arteri), baik pada
etnis Kaukasia maupun Asia; sedangkan pada populasi umum asosiasi positif
hanya ditemukan pada etnis Kaukasia.12-15 Studi oleh Sticchi dkk. pada tahun
2011 yang melibatkan kasus stenosis arteri karotis yang berat (> 70 %)
menunjukkan bahwa alel D berhubungan positif bermakna dengan kejadian
stenosis arteri karotis yang berat tanpa dipengaruhi oleh faktor risiko
kardiovaskular yang lain.16
Namun demikian, studi lain pada populasi sehat
(tanpa penyakit kardiovaskular) menunjukkan tidak adanya hubungan positif
antara polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis.17
Populasi anak kandung subjek dengan DM tipe 2 merupakan populasi
dengan risiko tinggi untuk terjadinya resistensi insulin dan memiliki faktor risiko
kardiovaskular yang lebih berat seperti lemak intra abdomen yang lebih tebal,
tekanan darah sistolik yang lebih tinggi, konsentrasi trigliserida dan kolesterol
total yang lebih tinggi, konsentrasi kolesterol HDL yang lebih rendah dan
vasodilatasi pembuluh darah tergantung endotel (endothelium dependent
vasodilatation, EDV) yang lebih tinggi, bila dibandingkan dengan populasi tanpa
riwayat keluarga DM. Kerabat (saudara dan anak kandung) subjek DM tipe 2
20 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
yang masih normoglikemia juga memiliki konsentrasi insulin yang lebih tinggi,
ambilan glukosa perifer yang lebih rendah dan penimbunan jaringan lemak di otot
yang lebih banyak dibandingkan dengan subjek tanpa riwayat keluarga DM.18,19
Dalam hal aterosklerosis, studi prospektif pada etnik Kaukasia yang melibatkan
anak kandung (offspring) subjek dengan DM tipe 2 yang normoglikemia dan
normotensi menunjukkan bahwa pada kelompok ini sudah didapatkan gangguan
vasodilatasi endotel dan penebalan KIM arteri karotis yang lebih berat bila
dibandingkan dengan subjek tanpa riwayat keluarga DM.20-21 Gangguan disfungsi
endotel ini diperantarai oleh kondisi resistensi insulin. Adanya disfungsi endotel
pada populasi anak kandung DM yang masih normotensi dan normoglikemi
menunjukkan bahwa populasi ini tidak sepenuhnya dapat dikelompokkan dalam
populasi subjek sehat meskipun belum ditemukan gangguan toleransi glukosa
maupun hipertensi. Mengingat bahwa resistensi insulin juga berpengaruh pada
sistem renin angiotensin aldosteron, proses aterosklerosis diperkirakan juga
dipengaruhi oleh sistem RAA. Beberapa studi telah melaporkan hubungan sistem
RAA pada aterosklerosis populasi risiko tinggi maupun populasi normal dengan
hasil yang tidak konsisten. Namun demikian, pengaruh sistem RAA pada
aterosklerosis populasi anak kandung DM tipe 2 belum dilaporkan.
Melihat laporan beberapa penelitian yang menunjukkan peran polimorfisme
I/D gen ACE pada hasil terapi, maka dirasa perlu dilakukan penelitian mengenai
pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap aterosklerosis dini populasi anak
kandung DM tipe 2. Tujuan penelitian ini adalah mendapatkan data mengenai
distribusi polimorfisme I/D gen ACE, konsentrasi ACE serum, tebal KIM arteri
karotis dan hubungan diantara ketiganya pada populasi anak kandung DM tipe 2.
Dengan diketahuinya pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap konsentrasi
ACE serum dan tebal KIM arteri karotis diharapkan memberi peluang dalam hal
pemilihan terapi dalam koridor pencegahan dalam upaya menurunkan morbiditas
pada populasi anak kandung DM tipe 2.
1.2. Identifikasi Masalah
1. Penyakit jantung aterosklerotik merupakan penyebab kematian terbanyak
pada subjek DM.
21 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
2. Subjek DM memiliki resistensi insulin dan disfungsi RAAS yang
berpengaruh pada disfungsi endotel dan proses aterosklerosis
3. Anak kandung DM berisiko mengalami aterosklerosis yang lebih dini dan
lebih berat dibandingkan subjek tanpa riwayat keluarga DM karena telah
memiliki resistensi insulin dan disfungsi endotel meskipun masih dalam
toleransi glukosa dan tekanan darah yang normal
4. Pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap lesi aterosklerosis pada
populasi umum memberikan hasil kontroversial
5. Polimorfisme I/D gen ACE berpengaruh pada hasil terapi obat-obatan
RAAS
6. Pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap konsentrasi ACE serum
dan tebal KIM arteri karotis anak kandung DM tipe 2 belum dilaporkan
sebelumnya
1.3. Rumusan masalah
Berdasarkan identifikasi masalah tersebut, dibuat rumusan masalah
sebagai berikut:
1. Bagaimana hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan konsentrasi
ACE serum pada anak kandung DM tipe 2?
2. Bagaimana hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM
arteri karotis pada anak kandung DM tipe 2?
1.4. Hipotesis penelitian
1. Subjek genotip DD atau ID memiliki konsentrasi ACE serum lebih tinggi
daripada subjek dengan genotip II.
2. Subjek genotip DD atau ID memiliki KIM arteri karotis lebih tebal daripada
subjek dengan genotip II
1.5. Tujuan penelitian
1.5.1. Tujuan umum
Mendapatkan data hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan
lesi aterosklerosis dini pada populasi anak kandung DM tipe 2
22 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
1.5.2 Tujuan khusus
1. Mendapatkan data rerata konsentrasi ACE serum pada populasi anak
kandung DM tipe 2
2. Mendapatkan data tebal KIM arteri karotis pada populasi anak kandung
DM tipe 2
3. Mendapatkan data hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan
konsentrasi ACE serum dan tebal KIM arteri karotis pada populasi anak
kandung DM tipe 2
1.6. Manfaat penelitian
1.6.1 Manfaat akademik
Hasil penelitian dapat digunakan untuk menambah data mengenai peran
polimorfisme pada sistem RAA terhadap lesi aterosklerosis dini pada populasi
anak kandung DM tipe 2.
1.6.2 Manfaat klinik
Hasil penelitian dapat digunakan untuk memberikan informasi yang
bermanfaat mengenai peran sistem RAA pada risiko aterosklerosis populasi anak
kandung DM tipe 2
1.6.3 Manfaat pelayanan
Hasil penelitian dapat digunakan sebagai dasar edukasi tindakan
pencegahan dini terhadap populasi anak kandung DM tipe 2 dalam hal kejadian
aterosklerosis
23 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Aterosklerosis
Penyakit kardiovaskular masih menjadi penyebab kematian utama pada
populasi DM tipe 2 (sekitar 65 % dari angka kematian).1 Tingginya komplikasi
kardiovaskular diakibatkan oleh proses aterosklerosis yang terjadi pada fase
resistensi insulin yang mendahului onset DM tipe 2. Kondisi hiperinsulinemia
menyebabkan disfungsi endotel. Studi epidemiologi juga menunjukkan bahwa
hiperinsulinemia merupakan faktor risiko kardiovaskular yang potensial. Studi
The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) menunjukkan bahwa semakin
tinggi konsentrasi glukosa darah dan insulin maka lapisan intima media pembuluh
darah semakin tebal.22 Adanya disfungsi endotel pada aterosklerosis dilaporkan
oleh Ludmer dkk.. saat mengamati subjek yang menjalani angiografi jantung.
Pembuluh darah koroner yang terletak sebelum dan sesudah daerah stenosis
mengalami gangguan vasodilatasi (paradoxical vasoconstriction) saat dirangsang
dengan infus asetilkolin intra arteri.1
Diabetes melitus adalah kondisi hiperglikemia yang terjadi akibat
gangguan sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan gangguan sensitifitas insulin
di organ perifer. Kondisi hiperinsulinemia, yang terjadi beberapa dekade sebelum
hiperglikemia
terjadi,
akan
meningkat
seiring
progresivitas
penyakit.
Hiperinsulinemia berdampak pada peningkatan risiko komplikasi makrovaskular
pada diabetes seperti penyakit jantung koroner, penyakit arteri perifer dan stroke.
Hiperinsulinemia disertai hiperglikemia kronik dan dislipidemia menyebabkan
disfungsi pembuluh darah pada diabetes sehingga pembuluh darah menjadi rentan
terhadap aterosklerosis. Disfungsi endotel menyebabkan gangguan produksi nitric
oxide (NO) sehingga terjadi gangguan EDV dan peningkatan produksi senyawa
vasokonstriktor seperti endotelin-1. Selain meningkatkan tonus pembuluh darah,
endotelin-1 meningkatkan retensi garam dan air, merangsang sistem RAAdan
merangsang hipertrofi sel otot polos pembuluh darah. Pada DM juga terjadi
peningkatkan senyawa vasoaktif lain seperti prostanoid vasokonstriktor dan
angiotensin II. Skema mengenai patofisiologi aterosklerosis pada DM dapat
dilihat pada gambar 2.1.23
24 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Bonora meneliti hubungan antara lesi aterosklerosis dini dan faktor risiko
kardiovaskular pada subjek DM tipe 2 dan dibandingkan dengan subjek kontrol.
Untuk penanda lesi aterosklerosis dini digunakan tebal KIM arteri karotis,
sedangkan faktor risiko kardiovaskular yang dilihat adalah konsentrasi insulin dan
resistensi insulin. Studi tersebut menunjukkan bahwa DM merupakan faktor risiko
independen terhadap penebalan lapisan intima media arteri karotis di luar faktor
risiko kardiovaskular lainnya. Lebih lanjut, analisis regresi multipel menunjukkan
bahwa tebal KIM arteri karotis pada subjek DM dipengaruhi oleh resistensi
insulin, sedangkan pada subjek bukan DM tidak dipengaruhi. Pada subjek bukan
DM, obesitas sentral menjadi salah satu prediktor independen tebal KIM.3
Diabetes Melitus
Hiperglikemia
↑Produksi asam lemak bebas
Resistensi insulin
Oksidatif stres
Aktivasi protein kinase C
Aktivasi reseptor Advanced Glycation End-product
ENDOTELIUM
↓Nitric oxide
↑Endotelin-1
↑Angiotensin II
↓Nitric oxide
↑ Aktivasi NF-κβ
↑ Angiotensin II
↑ Aktivasi aktivator protein-1
↓Nitric oxide
↑ Faktor jaringan
↑PAI-1
↓Prostasiklin
Vasokonstriksi
Inflamasi
Hipertensi
Pelepasan kemokin
Pertumbuhan sel otot polos
Pelepasan sitokin
pembuluh darah
Ekspresi Cellular Adhesion Mollecule
Trombosis
Hiperkoagulasi
Aktivasi trombosit
↓Fibrinolisis
ATEROGENESIS
Gambar 2.1 Patofisiologi aterosklerosis pada diabetes melitus23
PAI-1: plasminogen aktivator inhibitor
Studi lain oleh Shinozaki pada 40 subjek dengan riwayat nyeri dada dan
atau sedang dalam evaluasi untuk penyakit jantung koroner menunjukkan bahwa
25 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
pada subjek risiko tinggi tersebut memiliki KIM arteri karotis yang lebih tebal
dibandingkan dengan subjek kontrol. Studi tersebut menggunakan metode steady
stase plasma glucose (SSPG) untuk mengevaluasi sensitivitas insulin dan
menggunalan USG B-mode untuk pemeriksaan tebal KIM arteri karotis. Faktorfaktor yang memengaruhi tebal KIM arteri karotis pada studi tersebut di antaranya
adalah usia, konsentrasi glukosa, konsentrasi insulin 2 jam (2 hour insulin area)
dan trigliserida.22 Studi-studi yang telah ada menunjukkan bahwa resistensi insulin
memengaruhi timbulnya disfungsi endotel pada populasi DM tipe 2 dan populasi
risiko tinggi. Selain disfungsi endotel, resistensi insulin juga meningkatkan
ekspresi sitokin proinflamasi dan merangsang sistem RAA sehingga memperberat
kondisi disfungsi endotel yang sudah ada.
2.1.1 Pemeriksaan tebal KIM
Pemeriksaan tebal KIM menggunakan ultrasonografi saat ini dikenal
sebagai satu cara untuk mengidentifikasi lesi aterosklerosis dini. Adanya lesi
aterosklerotik pada arteri karotis komunis menggambarkan adanya aterosklerosis
sistemik.3 Pemeriksaan USG ini memiliki sensitivitas sebesar 93,4 % dan
spesifisitas sebesar 94 % untuk menilai aterosklerosis.
Studi yang melihat tebal KIM populasi sehat telah beberapa kali
dilakukan. Studi oleh Cuomo dkk.. yang melibatkan 114 subjek sehat berusia 5-30
tahun yang memiliki riwayat keluarga infark jantung dini dan 114 subjek kontrol
(tanpa riwayat keluarga) berusia melaporkan tebal KIM arteri karotis subjek
kontrol berusia 5-18 tahun dan 19-30 tahun seperti dapat dilihat pada tabel 2.1.24
Tabel 2.1. Tebal KIM arteri karotis populasi normal
Kelompok usia
Lokasi
5-18 tahun
A.
Tebal KIM A. Karotis
Karotis
komunis 0,39 ± 0,0076 mm
kanan
0,42 ± 0,08 mm
A. Karotis komunis kiri
26 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
19-30 tahun
A Karotis komunis kanan
0,44 ± 0,082 mm
A.Karotis komunis kiri
0,46 ± 0,087 mm
Howard dkk. melakukan studi untuk melihat tebal KIM arteri karotis pada
populasi normal di Amerika Serikat. Studi tersebut menunjukkan bahwa median
tebal KIM arteri karotis untuk segala usia adalah 0,5-1,0 mm.25 Studi oleh
Maarifat di Jakarta yang melibatkan 96 subjek sehat dengan atau tanpa risiko
kardiovaskular melaporkan rerata tebal KIM arteri karotis kanan dan kiri pada
populasi berusia 20-30 tahun adalah 0,4 mm (0,04 cm).26
Beberapa studi menunjukkan peran pemeriksaan tebal KIM arteri karotis
sebagai prediktor kejadian kardiovaskular. Studi prospekstif oleh O’leary selama
6,2 tahun yang melibatkan populasi usia 65 tahun ke atas tanpa riwayat penyakit
kardiovaskular melaporkan bahwa tebal KIM berhubungan dengan kejadian
kardiovaskular baru (infark jantung atau stroke). Apabila dibandingkan antara
tebal KIM kuintil paling atas dengan kuintil paling bawah maka didapatkan risiko
relatif kejadian kardiovaskular sebesar 3,87 (IK 95: 2,72-5,51).27
Studi
Rotterdam
pada
tahun
2001
bertujuan
melihat
kegunaan
pemeriksaan tebal KIM dalam menambah nilai prediksi kumpulan faktor risiko
tradisional penyakit kardiovaskular. Studi tersebut melakukan pemantauan selama
4,2 tahun pada 374 subjek dengan riwayat infark jantung atau stroke dan 1496
subjek kontrol. Data tunggal tebal KIM arteri karotis menghasilkan nilai prediktif
71 %. Kumpulan faktor risiko kardiovaskular yaitu riwayat infark jantung atau
stroke, DM, merokok, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, kolesterol
total dan
kolesterol HDL menghasilkan nilai prediktif sebesar 65 – 72 %.
Penambahan data tebal KIM arteri karotis menghasilkan perhitungan kurva ROC
75 %, sehingga disimpulkan pada studi tersebut bahwa penambahan data tebal
KIM tidak menambah nilai prediksi bermakna kumpulan faktor risiko
kardiovaskular.28 Pada studi meta analisis yang melibatkan 8 penelitian dengan
total 37.197 subjek menunjukkan bahwa peningkatan 0,1 mm pada tebal KIM
arteri karotis akan meningkatkan risiko infark jantung dari 10 menjadi 15 % serta
risiko stroke dari 13 menjadi 18 %. Studi metaanalisis tersebut menunjukkan
27 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
bahwa hubungan antara tebal KIM arteri karotis dan kejadian serangan vaskular
tidak linier pada sebagian besar studi. Hal tersebut diperkirakan bahwa pada
populasi yang relatif muda, penebalan KIM yang ada tidak diintervensi secara dini
karena tidak bergejala, berbeda dengan individu dengan faktor risiko yang banyak
(dengan KIM yang lebih tebal), biasanya berada dalam pengawasan dokter dan
mendapatkan terapi yang maksimal. Mengingat bahwa kebanyakan studi
melibatkan subjek berusia di atas 40 tahun, maka data tebal KIM pada populasi
yang lebih muda sangat diperlukan.29
Berdasarkan studi yang ada, keadaan dinding arteri karotis juga
mencerminkan keadaan pada dinding arteri koroner. Adanya peningkatan
ketebalan KIM arteri karotis yang dinilai dengan pemeriksaan USG telah disetujui
oleh American Heart Association (AHA) sebagai sarana diagnostik aterosklerosis
yang berhubungan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular.30,31
2.2. Peran RAS pada aterosklerosis
Disfungsi endotel yang terjadi pada kelompok risiko tinggi juga
dipengaruhi oleh peningkatan aktivitas RAAS. Sistem RAA berperan pada
regulasi cairan-elektrolit, tekanan darah dan fungsi ginjal. Gangguan pada RAA
menyebabkan gangguan sensitivitas AT II dan peningkatan konsentrasi ACE.
Angiotensin converting enzyme memainkan peran penting terhadap 2 sistem
fisiologis, yaitu produksi AT-II dan proses degradasi bradikinin.4 Mekanisme sistem RAA diawali dengan dikeluarkannya renin oleh sel
jukstaglomerular di ginjal akibat rangsangan deplesi cairan, garam atau aktivitas
simpatis. Renin akan mengubah angiotensinogen (suatu peptida tidak aktif yang
disekresi oleh hati) menjadi angiotensin yaitu suatu protein belum aktif yang
berefek pada pembuluh darah. Angiotensin I akan diubah oleh ACE menjadi
angiotensin II (AT II).4
Angiotensin II, mediator fisiologis utama RAAS, selain merupakan
vasokonstriktor yang poten, juga memiliki efek pro-inflamasi terhadap dinding
pembuluh darah sehingga lesi aterosklerosis menjadi lebih berat dan tidak stabil.
Angiotensin II memulai perannya setelah berinteraksi dengan reseptornya,
angiotensin II type 1 receptor (AT1R). Pada mamalia, terdapat dua jenis reseptor
28 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Angiotensin II yaitu AT1R dan AT2R, AT1R merupakan mediator efek
aterogenik yang utama. Angiotensin 2 mengatur ekspresi adhesion molecule,
kemokin dan sitokin sehingga merangsang terjadinya disfungsi endotel, oksidasi
LDL dan uptake LDL serta proliferasi sel otot polos. Pada lesi aterosklerosis
lanjut, AT II meningkatkan ekspresi matrix metalloproteinase (MMPs),
plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) sehingga plak menjadi tidak stabil dan
terdapat gangguan sistem fibrinolitik. Angiotensin II juga merangsang ekspresi
vascular endothelial growth factor (VEGF) sehingga meningkatkan angiogenesis
di lapisan adventisia pembuluh darah.32 Secara lokal, sistem RAA juga aktif di
jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak. Hal ini menunjukkan pentingnya AT II
pada patofisiologi penyakit kardiovaskular dan merangsang dilakukannya
penelitian-penelitian mengenai peran sistem RAA pada aterosklerosis dan
komplikasi kardiovaskular lainnya.33
Pada DM tipe 2 terjadi disfungsi sistem RAA, di antaranya adalah
meningkatnya konsentrasi ACE serum. Nicola dkk. melakukan penelitian untuk
melihat konsentrasi serum ACE, AT II dan aktivitas plasma renin pada kelompok
subjek DM dibandingkan dengan kontrol. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa
konsentrasi ACE serum lebih tinggi pada subjek DM tipe 2 dibandingkan subjek
normal, sedangkan konsentrasi AT II pada subjek DM dengan nefropati, lebih
tinggi daripada konsentrasi AT II pada subjek DM tanpa nefropati. Konsentrasi
ACE serum tidak berhubungan dengan tekanan darah, glukosa darah dan lamanya
menderita DM.34
Gambar 2.2. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron4
29 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
2.2.1 Polimorfisme I/D gen ACE
Studi Rigat dkk. pada tahun 1990 menemukan polimorfisme I/D gen ACE
untuk yang pertama kali dengan teknik restriction fragment length polymorphism
(RFLP) yang ditandai oleh adanya (insertion/I) atau tidak adanya (deletion/D)
sepasang basa 287 pada gen ACE intron 16. Lokasi polimorfisme I/D gen ACE
berada pada daerah noncoding sehingga secara teori variannya tidak memengaruhi
fungsi pembentukan protein. Namun demikian studi-studi menunjukkan hubungan
antara polimorfisme I/D gen ACE ini dengan beberapa kondisi patologis
(hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, stroke, nefropati diabetik,
penyakit alzeimer) sehingga polimorfisme I/D gen ACE masih terus diteliti
hubungannya dengan kondisi-kondisi patologis lainnya termasuk pada prediksi
keberhasilan terapi.33
Konsentrasi ACE serum ditentukan oleh polimorfisme I/D gen ACE.
Pengaruh genetik terhadap konsentrasi ACE serum menjadi fokus perhatian
beberapa penelitian terakhir. Rigat dkk. melaporkan bahwa penyandang genotip
DD memiliki rerata konsentrasi ACE serum dua kali lebih tinggi dibandingkan
genotip II, sedangkan penyandang genotip ID memiliki konsentrasi ACE serum di
antara keduanya. Studi tersebut menunjukkan pengaruh polimorfisme I/D gen
ACE terhadap konsentrasi ACE serum. Sejak saat itu, penelitian memfokuskan
pada lokasi gen intron 16 sebagai lokasi polimorfisme yang fungsional.7,33 Studi
mengenai hubungan polimorfisme I/D gen ACE dengan konsentrasi ACE serum
juga dilaporkan oleh Hung, Nakai dan Park pada populasi Australia, Jepang dan
Korea.13,15,35
2.2.2 Polimorfisme I/D gen ACE dan aterosklerosis
Korelasi polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis pada
populasi umum dan populasi risiko tinggi menunjukkan hasil yang kontroversial.
Studi oleh Hung di Perth Australia dan Manami di Jepang tidak berhasil
mendapatkan korelasi polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri karotis
pada populasi umum.13,14 Sedangkan studi metaanalisis yang dilakukan
Tabatabaei melaporkan adanya korelasi antara polimorfisme I/D gen ACE dengan
tebal KIM arteri karotis terutama pada populasi risiko tinggi.12-14 Studi Hung
30 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
mengenai polimorfisme I/D gen ACE dan tebal KIM arteri karotis pada populasi
umum di Perth Australia melibatkan 1111 subjek berusia 27-77 tahun. Pada studi
tersebut, genotip ID memiliki proporsi terbesar yaitu 48,4 % diikuti genotip DD
dan II masing-masing sebesar 31 dan 20,6 %. Studi tersebut melaporkan tidak
adanya perbedaan tebal KIM arteri karotis maupun lesi aterosklerosis di antara
ketiga genotip gen ACE di populasi umum.13 Di daerah Asia, studi Mannami di
Osaka Jepang yang melibatkan 4031 subjek berusia 30-86 tahun juga meneliti
tentang pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap tebal KIM ateri karotis
pada populasi umum. Hasil studi Mannami di Jepang sejalan dengan studi di Perth
yang melaporkan tidak adanya perbedaan tebal KIM arteri karotis dan plak
aterosklerosis di antara ketiga genotip gen ACE pada populasi umum.14 Studi
metaanalisis oleh Tabatabaei yang melibatkan 9833 subjek dari 23 artikel (9
artikel melibatkan populasi risiko tinggi, 14 artikel melibatkan populasi risiko
rendah atau populasi umum) menunjukkan adanya korelasi antara alel D dengan
tebal KIM arteri karotis terutama pada populasi risiko tinggi.12
Berbeda dengan hasil studi pada populasi umum, polimorfisme I/D gen
ACE pada populasi risiko tinggi (diabetes, hipertensi, serangan jantung dini)
dilaporkan memiliki hubungan dengan tebal KIM arteri karotis atau lesi
aterosklerosis. Studi oleh Hosoi di Jepang pada tahun 1996 melibatkan 288 subjek
DM tipe 2 (160 subjek laki-laki dan 128 subjek perempuan). Studi tersebut
melaporkan bahwa KIM arteri karotis pada pasien yang memiliki alel D lebih
tebal bermakna dibandingkan pasien yang tidak memiliki alel D (genotip II)
dengan p=0,037. Pada analisis regresi multipel dilaporkan bahwa alel D gen ACE
merupakan salah satu faktor risiko yang memengaruhi tebal KIM arteri karotis di
samping usia dan kolesterol non HDL (R2 = 0,155, p < 0,0001).36 Studi di Korea
oleh Park dkk. yang melibatkan 40 subjek hipertensi berusia 16-17 tahun
melaporkan bahwa tebal KIM arteri karotis lebih besar bermakna pada kelompok
genotip DD bila dibandingkan genotip II. Selain itu, alel D memiliki konsentrasi
ACE serum yang lebih tinggi; genotip DD dan ID memiliki konsentrasi ACE
serum lebih tinggi dibandingkan genotip II.15 Studi oleh Sticchi dkk. pada tahun
2011 yang melibatkan 821 pasien dengan stenosis arteri karotis yang berat (> 70
%) dan 847 subjek kontrol menunjukkan bahwa alel D berhubungan positif
31 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
bermakna dengan kejadian stenosis arteri karotis yang berat tanpa dipengaruhi
oleh faktor risiko kardiovaskular yang lain. Lebih jauh, interaksi antara
polimorfisme beberapa gen RAAS juga memengaruhi kejadian stenosis arteri
karotis.16
Studi menunjukkan bahwa subjek dengan riwayat keluarga DM memiliki
beberapa faktor risiko kardiovaskular yang lebih tinggi seperti lemak intra
abdomen yang lebih banyak, tekanan darah sistolik yang lebih tinggi, konsentrasi
trigliserida dan kolesterol total yang lebih tinggi, konsentrasi HDL yang lebih
rendah dan EDV yang lebih rendah bila dibandingkan dengan subjek tanpa
riwayat keluarga DM.1 Secara genetik, subjek dengan riwayat keluarga DM juga
memiliki konsentrasi insulin darah yang lebih tinggi daripada subjek kontrol
(tanpa riwayat DM tipe 2).18 Oleh karena itu, subjek dengan riwayat keluarga DM
tipe 2 memiliki risiko aterosklerosis lebih tinggi daripada subjek tanpa riwayat
keluarga DM meskipun belum memiliki diabetes dan hipertensi.
Lesi aterosklerosis pada kerabat populasi dengan riwayat penyakit jantung
sudah dilaporkan. Cuomo dkk. melakukan penelitian pada 114 subjek dengan
rentang usia 5-30 tahun yang orang tuanya memiliki riwayat serangan jantung dini
dan 114 subjek kontrol. Masing-masing kelompok dibagi lagi menjadi 2
berdasarkan usia yaitu usia anak-anak dan remaja (5-19 tahun) dan usia dewasa
(20-30 tahun). Studi tersebut menunjukkan bahwa pada kelompok subjek yang
orang tuanya memiliki riwayat serangan jantung dini, baik pada usia anaanak/remaja maupun usia dewasa, memiliki KIM arteri karotis yang lebih tebal
dibandingkan dengan kelompok subjek kontrol yang usianya sama (p=0,008 pada
kelompok anak-anak/remaja dan p=00,7 pada kelompok dewasa). Perbedaan ini
secara statistik bermakna dan tidak dipengaruhi oleh faktor risiko tradisional
penyakit jantung lainnya.24
Studi yang meneliti disfungsi endotel pada kerabat populasi DM juga
sudah beberapa kali dilakukan. Studi-studi tersebut menunjukkan bahwa riwayat
keluarga penyakit diabetes merupakan faktor risiko independen adanya lesi
aterosklerotik dini pada keturunannya. Goldfine dkk. melakukan studi yang
melibatkan 38 subjek bukan DM yang memiliki riwayat DM pada kedua orang
tuanya dan 38 subjek kontrol, untuk membandingkan disfungsi endotel dan
32 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
resistensi insulin di antara kedua kelompok. Pada studi tersebut, pemeriksaan
untuk disfungsi endotel menggunakan metode flow-induced endothelial dependent
vasodilatation. Manset sphygmomanometer diletakkan di atas daerah antekubiti
dan dikembangkan sampai tekanan suprasistolik selama 5 menit lalu
dikempeskan. Flow-induced endothelial dependent vasodilatation diperiksa 1
menit
setelah
manset
dikempeskan,
sedangkan
endothelial
independent
vasodilatation (EIV) diperiksa 3 menit setelah subjek diberikan nitrogliserin 0,4
mg sublingual. Studi tersebut menunjukkan bahwa pada keompok yang memiliki
riwayat orang tua DM memiliki respons EDV yang menurun dan pada analisis
multipel regresi menunjukkan bahwa riwayat keluarga DM merupakan faktor
determinan yang bermakna terhadap EDV.37 Studi oleh Balletshofer yang
melibatkan 53 anak kandung DM dengan rerata usia 35 tahun, menggunakan
pemeriksaan EDV dan EIV menunjukkan bahwa kelompok anak kandung DM
memiliki gangguan vasodilatasi pembuluh darah arteri brakialis meskipun tidak
memiliki gangguan toleransi glukosa dan hipertensi.20 Gangguan vasodilatasi dini
pada kerabat DM ini merupakan manifestasi disfungsi endotel.
Lesi aterosklerosis pada kerabat DM tipe 2 dilakukan pertama kali oleh
Pannacciulli dkk. pada tahun 2003. Studi tersebut melibatkan 401 subjek berusia
18-45 tahun dengan toleransi glukosanya masih normal yang terdiri dari 188
subjek yang memiliki riwayat DM pada satu atau kedua orang tua dan 213 subjek
tanpa riwayat keluarga DM sampai dengan generasi ketiga. Lesi aterosklerosis
dinilai dengan tebal KIM arteri karotis dari pemeriksaan ultrasonografi. Studi
tersebut menunjukkan bahwa kelompok subjek yang memiliki riwayat keluarga
DM memiliki tebal KIM, konsentrasi glukosa darah puasa dan glukosa darah 2
jam pasca pembebanan glukosa yang lebih tinggi dibandingkan kelompok subjek
kontrol (p<0,001). Tebal KIM arteri karotis berhubungan positif bermakna dengan
usia, indeks masa tubuh, lingkar perut, trigliserida, tekanan darah sistolik, tekanan
darah diastolik, glukosa darah puasa, glukosa darah 1 jam pasca pembebanan,
glukosa darah 2 jam pasca pembebanan dan HOMA-IR; sedangkan dengan HDL,
tebal KIM dilaporkan berhubungan negatif.38 Adanya hubungan positif antara
riwayat keluarga penyakit jantung dini atau diabetes terhadap disfungsi endotel
dan lesi aterosklerotik dini membuat faktor risiko riwayat penyakit keluarga
33 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
dimasukkan sebagai faktor risko terjadinya penyakit jantung dan diabetes. Studi
yang melihat pengaruh RAAS terhadap disfungsi endotel dini pada populasi anak
kandung DM tipe 2 belum dilaporkan sehingga belum diketahui apakah disfungsi
endotel dini pada kerabat dekat subjek DM tipe 2 ini juga dipengaruhi oleh
RAAS.
Intervensi pencegahan yang bersifat non farmakologi maupun farmakologi
yang dapat menurunkan resistensi insulin dilaporkan dapat memperbaiki disfungsi
endotel pada tahap tertentu. Mengingat populasi anak kandung DM cukup besar,
mengikuti kenaikan prevalensi DM, pengetahuan mengenai profil polimorfisme
I/D gen ACE, konsentrasi ACE serum dan tebal KIM arteri karotis pada populasi
ini dapat menjadi dasar penelitian selanjutnya untuk melihat perbedaan
karakeristik antara populasi anak kandung DM dengan populasi tanpa riwayat
keluarga DM. Selain itu data penelitian ini diharapkan dapat dilanjutkan dengan
studi yang melihat peluang efektivitas pemberian farmakologi untuk mencegah
lesi aterosklerosis dini pada populasi anak kandung DM di Indonesia.
34 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
2.3. Kerangka teori
Faktor
Lingkungan
Faktor Genetik
Usia
Obesitas
Gaya hidup
sedenter
Riwayat keluarga DM
(anak kandung DM)
RESISTENSI
INSULIN
Polimorfisme I/D
gen ACE
Konsentrasi
ACE serum
↓Nitric oxide
↑Endotelin-1
↑ Faktor jaringan
↑Angiotensin II
↑PAI-1
↑ Aktivasi NF-κβ
↑ Aktivasi aktivator protein
↓Prostasiklin
Angiotensin II
Vasokonstriksi
Inflamasi
Trombosis
Hiperkoagulasi
Aktivasi trombosit
↓Fibrinolisis
Vasokonstriksi
Hipertensi
Pertumbuhan sel otot polos
pembuluh darah
Pelepasan sitokin
Hipertensi
Pelepasan kemokin
Ekspresi Cellular Adhesion
Mollecule
ATEROSKLEROSIS
2.4. Kerangka konsep
Konsentrasi ACE serum
Polimorfisme I/D gen ACE
Tebal KIM arteri karotis
35 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Disain penelitian
Disain penelitian adalah studi potong lintang (cross sectional study)
3.2. Tempat dan waktu penelitian
Penelitian dilaksanakan pada bulan Maret – September 2011 di :
1. Poliklinik Metabolik Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN
Dr. Cipto Mangunkusumo untuk pengumpulan subjek.
2. Poliklinik Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo untuk pemeriksaan tebal KIM arteri karotis.
3. Laboratorium Divisi Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo untuk
pemeriksaan polimorfisme gen ACE.
4. Laboratorium Makmal, FKUI/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo untuk
pemeriksaan darah yaitu konsentrasi ACE serum dan tes toleransi glukosa
oral (TTGO)
3.3. Populasi dan subjek penelitian
Populasi penelitian adalah anak kandung dari subjek DM tipe 2 yang
berobat ke Poliklinik Metabolik Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Sampel penelitian adalah populasi
penelitian yang memenuhi kriteria inklusi penelitian.
3.4. Kriteria penerimaan dan penolakan
Kriteria Penerimaan
1. Memiliki orang tua (ayah/ibu/ayah dan ibu) dengan DM tipe 2
2. Berusia 25-40 tahun
3. Keturunan pribumi Indonesia
4. Bersedia ikut penelitian
36 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Kriteria Penolakan
1. Hamil
2. DM
3. Hipertensi
3.5. Perkiraan besar sampel
1. Untuk mendapatkan data rerata konsentrasi ACE serum pada populasi
anak kandung subjek DM tipe 2 menggunakan rumus estimasi rerata
sebagai berikut: n = Zα x S
2
d
Berdasarkan kepustakaan didapatkan:
S = 15
d (tingkat ketepatan absolut) = 3
Zα = 1,96
n = 1,96 x 15
3
2
= 96,04
maka besar sampel minimal yang diperlukan adalah 96 subjek
2. Untuk mendapatkan data tebal KIM pada anak kandung subjek DM tipe 2
menggunakan rumus estimasi rerata sebagai berikut: n = Zα x S
2
d
Berdasarkan kepustakaan didapatkan:
S = 0,14
d (tingkat ketepatan absolut) = 0,03
Zα = 1,96
n = 1,96 x 0,14
0,03
2
= 83,66
maka besar sampel minimal yang diperlukan adalah 84 subjek
Berdasarkan perhitungan diatas diperlukan sampel penelitian sebanyak minimal
96 subjek
3.6. Cara pengambilan sampel
Sampel dipilih dengan cara non probability sampling berupa consecutive
sampling
37 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
3.7. Alur penelitian
Pasien DM tipe 2, di Poliklinik Metabolik Endokrin RSCM dimintai data
mengenai anak kandungnya dan kesediaan mengikuti penelitian
Diberikan edukasi mengenai penelitian pada anak kandung DM
Sampling secara konsekutif sebanyak 96 anak kandung DM yang memenuhi
kriteria inklusi
Informed consent dan edukasi untuk persiapan pengambilan sampel darah
(puasa 12 jam sebelum pengambilan sampel sarah)
Hari pengambilan data:
Pemeriksaan tekanan darah dan glukosa darah menggunakan glukometer
Tekanan darah <130/85 mmHg
Glukosa darah puasa < 126 mg/dL
Pengumpulan data karakteristik subjek, pemeriksaan fisik
dan pengukuran tebal KIM arteri karotis dengan USG B-Mode
Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium
Pencatatan, pengolahan dan analisis data
Laporan hasil penelitian
3.8. Cara kerja
1. Pasien DM tipe 2, yang berobat di poliklinik metabolik endokrin RSCM
dimintai keterangan mengenai anak kandungnya dan kemungkinan untuk ikut
dalam penelitian.
38 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
2. Peneliti menghubungi calon subjek penelitian (anak kandung DM tipe 2) dan
menjelaskan tentang prosedur penelitian serta mengumpulkan data awal untuk
mengetahui kriteria penerimaan dan penolakan.
3. Anak kandung yang memenuhi kriteria penelitian diberikan penjelasan lisan
mengenai penelitian dan bila setuju akan diberikan penjelasan persiapan untuk
pengambilan sampel darah dan pemeriksaan USG karotis di RSCM pada hari
yang telah ditentukan.
4. Pada hari yang telah ditentukan, subjek penelitian diberi penjelasan kembali
mengenai prosedur penelitian dan diminta untuk menandatangani informed
consent penelitian.
5. Subjek penelitian yang telah menandatangani informed consent, menjalani
pemeriksaan penyaring tekanan darah dan glukosa darah menggunakan
glukometer. Apabila tekanan darah <130/85 mmHg dan glukosa darah puasa <
126 mg/dL, maka yang bersangkutan telah memenuhi kriteria penerimaan
penelitian dan akan menjalani pemeriksaan lengkap.
6. Data yang dikumpulkan meliputi
- Karakteristik subjek : identitas (garis keturunan kedua orang tua dan kakek
nenek)
- Pemeriksaan fisik : tekanan darah menggunakan tensimeter merek Riester, tinggi
badan menggunakan alat ukur tinggi badan microtoise, berat badan menggunakan
timbangan injak merek Shoenle, dan lingkar pinggang menggunakan meteran baju
merek butterfly.
- Polimorfisme I/D gen ACE, konsentrasi ACE serum, gula darah puasa (GDP)
dan gula darah 2 jam pasca tes toleransi glukosa oral (GD2jTTGO)
- Pemeriksaan tebal KIM arteri karotis menggunakan alat USG B-mode merek
Philips Sonos 5500.
7. Hasil yang didapatkan kemudian dicatat dan diolah
8. Pembuatan laporan penelitian
9. Presentasi hasil pemelitian
39 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Pemeriksaan polimorfisme I/D gen ACE dilakukan dengan tahapan sebagai
berikut:
1. Prosedur ekstraksi DNA menggunakan Genomic DNA mini kit
(blood/cultured cell) Geneaid.
2. Pemeriksaan polimorfisme I/D gen ACE menggunakan metode PCR
dengan forward primer 5'-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3' dan
reverse primer 5'-GATGTGGCCATCACATTCGTC AGAT-3'.
3. Dibuat sebanyak 25 µl larutan master mix (PCR) yang terdiri dari larutan
primer (forward dan reverse) masing-masing dengan konsentrasi10 µM,
Kapa HiFiTM Hot Start ready Mix (Kapa Biosystems), dan 50 ng larutan
DNA.
4. Proses denaturasi DNA dilakukan dalam beberapa siklus pemanasan
(GeneAmp® PCR System 9700, Applied Biosystems). Tahap pertama
dilakukan pada suhu 95°C selama 5 menit, tahap kedua sebanyak 30 siklus
yang terdiri dari pemanasan 98°C selama 20 detik, 68°C selama 20 detik
dan 72°C selama 30 detik, serta diakhiri dengan tahap ketiga (final) pada
suhu 72°C selama 5 menit.
5. Produk PCR dipisahkan pada gel agarosa 2% dengan besar fragmen yang
diharapkan adalah 190 pasang basa (base pair, bp) untuk alel D dan 490
bp untuk alel I.
6. Untuk membedakan genotip DD dan ID, maka pada sampel dengan
genotip DD dilakukan proses PCR kedua yang menggunakan pasangan
primer
yang
mengenali
sekuens
insertion
(forward
primer,
5’-
TGGGACCACAGCGCCCGCCACTAC-3’ dan reverse primer, 5’TCGCCAGCCCTCCCATGCCCATAA-3’), dengan tahapan yang sama
dengan tahapan PCR pertama, kecuali pada pemanasan suhu 67°C. Pada
tahap ini, sekuens yang memiliki 335bp akan muncul, menandakan adanya
alel I, sedangkan pada sampel yang homozigot (DD) tidak tampak.
40 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Pemeriksaan Aktivitas ACE Serum menggunakan Boster’s human ace elisa kit,
melalui tahapan-tahapan sebagai berikut :
Persiapan
1. Sampel serum yang sebelumnya sudah disimpan pada suhu -20°C
dikeluarkan dari tempat penyimpanan dan dipindahkan ke dalam tempat
bersuhu 2-8°C.
2. Disiapkan 1 tabung dan diisi dengan 1 ml sampel diluent buffer (10000
pg/ml of human ACE standard solution), lalu didiamkan selama 10 menit
dan vortex.
3. Disiapkan 6 tabung dengan label 5000 pg/ml, 2500 pg/ml, 1250 pg/ml,
625 pg/ml, 313 pg/ml, dan 156 pg/ml. Ditambahkan 0.3 ml dari sampel
no.2 ke dalam tabung pertama (label 5000 pg/ml), didiamkan selama 5
menit, dan vortex. Setelah itu, dipindahkan ke dalam tabung kedua dan
mengulangi langkah no 3.
Prosedur pemeriksaan
1. Dimasukkan masing-masing 0.1 ml dari tiap 6 tabung ke dalam sumursumur yang telah dipersiapkan, 0.1 ml sampel diluent buffer ke dalam
sumur kontrol, dan 0.1 ml sampel serum yang ingin diperiksa ke sumursumur yang kosong.
2. Menutup plate dan inkubasi pada suhu 37°C selama 90 menit.
3. Membuka tutup, membuang isi plate, dan menyeka dengan tissue.
Menghindari pengeringan sumur secara berlebihan.
4. Menambahkan 0.1 ml biotinylated anti-human ACE antibody working
solution ke dalam tiap sumur dan inkubasi pada suhu 37°C selama 60
menit.
5. Plate dibilas sebanyak 3 kali dengan 0.01 M PBS dan dibiarkan washing
buffer melekat pada sumur selama + 1 menit. Buang washing buffer dan
seka plate dengan tissue.
6. Tambahkan 0.1 ml ABC working solution pada tiap sumur dan inkubasi
pada suhu 37°C selama 30 menit.
41 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
7. Plate dibilas sebanyak 5 kali dengan 0.01 PBS, dan dibiarkan washing
buffer melekat pada sumur selama 1-2 menit. Washing buffer dibuang dan
plate diseka dengan tissue.
8. Ditambahkan 90 µL TMB pada tiap sumur dan diinkubasi pada suhu 37°C
selama 25-30 menit (dapat terlihat warna biru pada sumur dengan
konsentrasi yang tinggi).
Gambar 3.1. Perubahan warna setelah pemberian cairan TMB
9. Ditambahkan 0.1 ml TMB stop solution pada tiap sumur. Warna akan
berubah menjadi kuning.
Gambar 3.2. Pemberian TMB stop solution
10. Membaca hasil dalam waktu 30 menit setelah penambahan stop solution.
Gambar 3.3. Pembacaan hasil konsentrasi serum ace
42 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
3.9. Identifikasi variabel
Variabel dependen
-
Tebal KIM arteri karotis
-
Konsentrasi ACE serum
Variabel independen
-
Polimorfisme gen ACE
3.10. Batasan operasional variabel
Variabel
Definisi Operasional
Polimorfisme Pemeriksaan polimorfisme
Gen ACE
yang melibatkan ada
tidaknya (insersi/delesi)
urutan 287-bp DNA pada
intron 16 gen
Konsentrasi
Pengukuran konsentrasi
ACE serum
ACE dalam serum subjek
Tebal KIM
Diabetes
Pada USG, KIM adalah
jarak antara batas lumen
intima dan pertemuan
tunika media adventisia
arteri karotis
Ditegakkan bila ada
riwayat DM sebelumnya
atau tanpa riwayat DM
namun hasil laboratorium
mendukung diagnosis
diabetes
43 Cara pengukuran
Pemeriksaan darah dengan
metode Polymerase Chain
Reaction (PCR)
Hasil: tiga jenis genotip:
DD, ID, II
Pemeriksaan darah dengan
metode ELISA
Satuan U/L
Menggunakan USG BMode merek Philips Sonos
5500
Skala
Ordinal
Numerik
Numerik
Nilai normal KIM = < 0,083 atau
0,04 cm+{(usia21)x0,001cm)}**
Wawancara dan
pemeriksaan tes TTGO :
Puasa 10-12 jam malam
sebelum pemeriksaan,
Diberikan pembebanan
dengan 75 gram glukosa
anhidrous
Bukan diabetes bila:
glukosa darah puasa < 126
mg/dL dan glukosa darah 2
jam pasca TTGO < 200
mg/DL
Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Nominal
Universitas Indonesia
Hipertensi
Peningkatan tekanan darah Menggunakan tensimeter
Nominal
atau pernah menderita
air raksa merk Riester dan
hipertensi atau sedang
stetoskop Litmann
mengkonsumsi obat-obat
Nilai normal < 130/85
antihipertensi
mmHg
** Lim TK, Kooner J. Normal value of carotid intima media thickness – a
surrogate marker of atherosclerosis: quantitative assessment by B-mode
ultrasound. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20: 1-4.
3.11. Rencana manajemen dan analisis data
1. Data hasil penelitian dicatat dalam formulir penelitian. Setelah dilakukan
editing data, data dicoding dan disimpan dalam komputer.
2. Analisis data menggunakan SPSS v.12.
3. Interval kepercayaan yang digunakan adalah 95 %
4. Karakteristik subjek dilaporkan dalam persentase untuk data nominal dan mean
(simpang baku) atau median (minimum-maksimum) untuk data numerik.
5. Analisis bivariat untuk melihat perbedaan konsentrasi ACE serum dan tebal
KIM arteri karotis antara genotip DD, ID dan II menggunakan uji statistik one
way ANOVA bila didapatkan distribusi data normal atau alternatifnya berupa
uji Kruskal Wallis bila didapatkan distribusi data tidak normal. Bila hasil uji
one way ANOVA bermakna, analisis dilanjutkan ke analisis post hoc untuk
menentukan kelompok mana yang memiliki perbedaan bermakna.
3.12. Etika penelitian
Subjek penelitian mendapatkan penjelasan mengenai tujuan dan prosedur
penelitian secara lisan dan tertulis dan diminta kesediaannya secara sukarela untuk
berpartisipasi dalam penelitian. Subjek yang bersedia berpartisipasi dalam
penelitian diminta menandatangani formulir kesediaan (informed consent)
penelitian.
Proposal penelitian ini telah lolos kaji etik Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia dan sudah mendapat ijin dari Bagian Penelitian RSCM.
44 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1. Karakteristik umum subjek penelitian
Penelitian berlangsung pada bulan Maret hingga September 2011 dan
berhasil diperoleh 96 subjek anak kandung pasien DM yang memenuhi kriteria
inklusi. Hasil penelitian diolah berdasarkan normalitas distribusi data. Data yang
berdistribusi normal dituliskan dalam bentuk nilai rerata dan standar deviasi,
sedangkan data yang berdistribusi tidak normal dituliskan dalam bentuk median
dan nilai minimal-maksimal.
Dari 96 sampel yang berhasil didapatkan, semuanya diperiksakan
polimorfisme I/D gen ACE, 73 sampel yang diperiksa serum ACE dan 62 sampel
yang diperiksa USG. Analisis data dilakukan pada 73 sampel. Proporsi laki-laki
dan perempuan pada studi ini adalah sebesar 26 % dan 74 %. Median usia subjek
penelitian adalah 33 (26-40) tahun, rerata IMT 26,29 (4,6) kg/m2 dan median
lingkar perut 83,5 (69-119) cm. Semua subjek tidak memiliki diabetes maupun
hipertensi. Hasil pemeriksaan laboratorium rerata kolesterol total 200,04 (35,94)
mg/dL, kolesterol LDL 126,99 (31,50) mg/dL, median kolesterol HDL 55 (26110) dan trigliserida 84 (32-194) mg/dL. Karakteristik subjek penelitian yang
dianalisis dapat dilihat pada tabel 4.1.
Tabel 4.1 Karakteristik subjek penelitian
Variabel
N(%)
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Usia (tahun)
Indeks massa tubuh (kg/m2)
Lingkar perut (cm)
Tekanan
darah
sistolik
(mmHg)
Tekanan
darah
diastolik
(mmHg)
Glukosa darah puasa (mg/dL)
Glukosa darah 2 jam (mg/dL)
ACE serum (IU/L)
Tebal KIM arteri karotis
Rerata (SB)
Median (minmaks)
19 (26)
54 (74)
33 (26 – 40)
26,29 (4,60)
83,5 (69 – 119)
110 (94 – 124)
78 (60 – 82)
82,60 (8,43)
107 (63 – 187)
2,40 (0,49)
0,56 (0,42-1,50)
45 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Lesi aterosklerosis (%)
31 (50)
Data adalah rerata (SB) untuk variabel yang berdistribusi normal atau median (minimummaksimum) untuk variabel yang berdistribusi tidak normal
Rerata konsentrasi ACE serum pada studi ini adalah 2,40 ± 0,49 IU/L.
Genotip ID memiliki rerata konsentrasi ACE serum paling tinggi yaitu 2,76 ± 0,43
IU/L. Data konsentrasi ACE serum memiliki distribusi normal setelah dilakukan
proses transformasi. Median tebal KIM arteri karotis adalah 0,55 (0,42-1,50) mm.
Penebalan KIM arteri karotis ditemukan pada 31 dari 62 (50 %) subjek penelitian
yang diperiksa usg arteri karotisnya
4.2. Sebaran polimorfisme I/D gen ACE pada subjek penelitian
Dari 96 sampel yang diperiksakan polimorfisme I/D gen ACE, proporsi
genotip II paling banyak yaitu 52 %, diikuti genotip ID dan DD sebesar 38,4 %
dan 9,6 %. Frekuensi alel D dan I adalah sebesar 28,8 % dan 71,2 %.
Tabel 4.2 Proporsi genotip dan alel gen ACE
Genotipe/ alel gen ACE
Frekuensi (%)
Genotip DD
7 (9,6)
ID
28 (38,4)
II
38 (52,0)
Alel D
42 (28,8)
I
104 (71,2)
4.3. Hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan konsentrasi ACE
serum
Analisa statistik hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan
konsentrasi ACE serum seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini :
46 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Tabel 4.3. Konsentrasi ACE serum berdasarkan genotip gen ACE
n
Rerata
ACE
p*
Serum
(IU/L)
Polimorfisme
DD
7
2,66±0,38
gen ACE
ID
28
2,76±0,43
II
38
2,10±0,33
0,000
Uji one way ANOVA. Uji post hoc LSD: DD vs II p=0,001; ID vs II p=0,000; DD
vs ID p=0,528
Dari 73 sampel yang diperiksakan, rerata konsentrasi ACE serum genotip
DD, ID, dan II, secara berurutan yaitu sebesar 2,66 ± 0,38 IU/L; 2,76 ± 0,43 IU/L;
2,10 ± 0,33 IU/L.
Pada uji one way ANOVA menunjukkan paling tidak terdapat perbedaan
rerata konsentrasi ACE serum yang bermakna antara dua kelompok (p=0,000).
Setelah dilakukan analisis post hoc maka diketahui bahwa perbedaan konsentrasi
ACE serum yang bermakna adalah antara kelompok genotip DD dan II (p=0,001)
dan antara genotip ID dan II (p=0,000).
4.4. Hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan tebal KIM arteri
karotis
Pemeriksaan tebal KIM arteri karotis dilakukan pada 62 subjek penelitian.
Median tebal KIM pada genotip DD paling besar yaitu 0,68 mm diikuti tebal KIM
arteri karotis genotip ID dan II yaitu masing-masing sebesar 0,56 dan 0,52 mm.
Genotip II memiliki proporsi penebalan KIM arteri karotis paling banyak yaitu
48,4 %, diikuti genotip ID sebesar 41,9 % dan genotip DD sebesar 9,7 %.
47 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Tabel 4.4 Tebal KIM arteri karotis berdasarkan genotip gen ACE
n
Median
p
(minimum-maksimum)
Polimorfisme
DD
7
0,68 (0,42 – 1,40)
I/D gen ACE
ID
28
0,56 (0,42 – 1,50)
II
38
0,52 (0,43 – 1,00)
0,984
Analisis data menggunakan uji Kruskal Wallis, karena distribusi data tidak
normal, menunjukkan tidak ditemukan perbedaan tebal KIM arteri karotis yang
bermakna diantara ketiga genotip gen ACE.
48 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
BAB 5
PEMBAHASAN
Penelitian ini melibatkan populasi yang khusus, yaitu populasi yang sehat
namun memiliki faktor risiko DM pada orang tua. Populasi kerabat (anak
kandung) subjek DM memiliki gambaran faktor risiko kardiovaskular yang lebih
besar dibandingkan populasi tanpa riwayat keluarga diabetes sehingga penelitian
pada populasi ini selalu menarik dilakukan terkait dengan aspek pencegahan dini
terhadap timbulnya DM maupun komplikasi kardiovaskular lainnya.
5.1. Karakteristik umum subjek penelitian
Subjek penelitian yang dilibatkan adalah warga negara asli keturunan
pribumi Indonesia untuk meminimalkan pengaruh variasi etnis pada parameter
yang diperiksa yaitu polimorfisme I/D gen. Idealnya, penapisan subjek juga
mempertimbangkan faktor suku, namun mengingat Jakarta terdiri dari penduduk
yang sudah heterogen, tidak mudah untuk menemukan subjek yang murni
keturunan satu suku saja.
Jenis kelamin perempuan berjumlah hampir tiga kali lebih banyak
dibandingkan laki-laki. Hal ini dapat dipengaruhi oleh waktu pengambilan
sampling penelitian pada hari kerja, mengingat calon subjek laki-laki seringkali
mengalami kesulitan untuk meminta ijin dari tempat bekerja.
Median usia subjek penelitian adalah 33 tahun dan hampir tiga
perempatnya adalah perempuan. Penelitian ini memilih usia muda di bawah 40
tahun dengan pertimbangan bahwa usia merupakan salah satu faktor yang
memengaruhi tebal KIM, sehingga pada usia dewasa muda diharapkan pengaruh
usia ini tidak besar terhadap tebal KIM. Selain itu, dengan diketahuinya lesi
aterosklerosis pada usia yang lebih muda diharapkan menjadi bahan pertimbangan
dilakukannya pemeriksaan penyaring yang lebih dini sehingga intervensi dapat
segera dimulai. Studi-studi pada kerabat populasi risiko tinggi (diabetes, serangan
jantung dini) melibatkan subjek berusia muda, bahkan ada yang berusia anakanak.38,39
Gambaran indeks massa tubuh menunjukkan bahwa pada usia dewasa
muda, populasi anak kandung pasien DM pada studi ini sudah memiliki status gizi
49 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
obesitas (26,29 kg/m2). Obesitas sentral yang ditentukan dari pengukuran lingkar
perut, ditemukan pada 34 (46,6%) subjek perempuan dan 12 (16,4%) subjek lakilaki. Apabila dibandingkan dengan studi DKI yang melibatkan populasi Jakarta
berusia 25-65 tahun, proporsi obesitas sentral pada laki-laki dan perempuan
berusia 25-40 tahun (23 dan 40%) tidak jauh berbeda dengan proporsi obesitas
sentral pada studi ini.40
Populasi subjek penelitian ini adalah anak kandung pasien DM tipe 2
dengan kondisi metabolik yang relatif masih normal, yaitu tidak memiliki
hipertensi dan diabetes. Hampir semua studi yang meneliti tebal KIM pada
kerabat populasi risiko tinggi juga melibatkan subjek yang normoglikemia dan
normotensi, mengingat tekanan darah dan konsentrasi glukosa merupakan faktor
risiko tradisional yang memengaruhi tebal KIM. Dengan diketahui gambaran tebal
KIM pada subjek yang tekanan darah dan glukosa darahnya masih normal, maka
diharapkan pengaruh riwayat keluarga dapat lebih ditonjolkan.
Proporsi lesi aterosklerotik pada penelitian ini adalah 50 %. Studi tebal
KIM arteri karotis pada populasi anak kandung sebelumnya dilakukan oleh
Pannacciulli dkk.. Studi tersebut menunjukkan bahwa KIM arteri karotis
kelompok anak kandung subjek DM lebih tebal bermakna dibandingkan dengan
kelompok kontrol, namun studi tersebut tidak melaporkan proporsi subjek anak
kandung yang mengalami penebalan IMT.38
5.2. Sebaran polimorfisme I/D gen ACE pada populasi anak kandung DM
tipe 2
Proporsi sebaran polimorfisme I/D gen ACE pada beberapa populasi baik
yang berisiko rendah maupun yang berisiko tinggi terhadap penyakit
kardiovaskular, telah dilaporkan sebelumnya dan menunjukkan proporsi yang
beragam. Kebanyakan studi melaporkan bahwa genotip ID memiliki proporsi
terbesar, sedangkan untuk populasi Asia, proporsi genotip DD paling rendah. Di
ras kaukasia, proporsi genotip DD, ID dan II pada populasi umum Itali berturutturut adalah 40 %, 48 % dan 12 %.41 Pada populasi DM di Yunani, proporsi
genotip DD, ID dan II tidak jauh berbeda dengan populasi umum di Itali yaitu
berturut-turut 37,5 %; 46,7 % dan 15,8 %.42 Di Asia, sebaran polimorfisme I/D
50 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
gen ACE dilaporkan dari beberapa negara di antaranya Korea, Malaysia dan
Taiwan dan menunjukkan perbedaan proporsi bila dibandingkan dengan yang
dilaporkan di Kaukasia. Ramachandran dkk. melaporkan proporsi genotip DD, ID
dan II pada populasi DM dan atau hipertensi, yang dibandingkan dengan populasi
normal di Malaysia. Pada populasi DM, hipertensi serta DM dan hipertensi,
proporsi genotip ID paling banyak yaitu berturut-turut 41,67 %; 52,31 % dan
53,85 %, yang diikuti oleh genotip II (40,0 %; 36,92 %; 30,77 %) dan yang
terakhir genotip DD (18,33 %; 10,77 %; 15,38 %). Sedangkan pada populasi
normal, proporsi genotip II paling banyak yaitu 57,14 % kemudian diikuti oleh
genotip ID dan DD (40,0 %; 2,86 %).43 Di Taiwan, sebaran polimorfisme I/D gen
ACE pada populasi DM dan kontrol juga dilaporkan oleh Hsieh dkk.. Pada
populasi DM dan normal, proporsi genotip II paling besar yaitu 49,4 % dan 50,6
%, diikuti oleh genotip ID (32,4 % dan 40,3%) dan paling sedikit adalah genotip
DD (18,2 % dan 9,1%).44 Studi Park dkk. yang melibatkan subjek hipertensi di
Korea melaporkan proporsi genotip DD, ID dan II berturut-turut adalah sebesar
17,5 %; 45,0 % dan 37,5 %.15 Terdapat beberapa studi di Indonesia yang sudah
melaporkan polimorfisme I/D gen ACE, di antaranya yang dilakukan oleh
Sinorita dan Bawazier. Studi oleh Sinorita pada tahun 2010 yang melibatkan 69
subjek DM, menunjukkan bahwa proporsi genotip DD, ID dan II secara berurutan
adalah 23,19 %; 18,84 % dan 57,97 %.45 Studi oleh Bawazier pada tahun 2010
yang melibatkan pasien normo, pre dan hipertensi menunjukkan bahwa tidak ada
perbedaan proporsi polimorfisme I/D gen ACE di antara ketiga kondisi tersebut.
Proporsi tertinggi adalah genotip II, disusul genotip ID dan yang paling rendah
adalah genotip DD.46 Pada penelitian ini, proporsi genotip DD, ID dan II berturut-turut adalah
9,6 %; 38,4 % dan 52,0 %. Berdasarkan pengetahuan penulis, ini adalah studi
polimorfisme I/D gen ACE yang pertama kali dilakukan pada populasi anak
kandung DM tipe 2 dan menunjukkan bahwa genotip II memiliki proporsi paling
tinggi sedangkan genotip DD paling rendah. Proporsi ini berbeda dengan studistudi sebelumnya di Kaukasia dan Australia baik pada populasi umum maupun
risiko tinggi (DM, hipertensi), namun mirip dengan proporsi polimorfisme I/D
gen ACE di beberapa negara Asia seperti Malaysia (populasi normal) dan Taiwan
51 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
(populasi normal dan DM) serta mirip dengan studi di Indonesia yang sudah
dilakukan sebelumnya pada subjek DM oleh Sinorita dan pada subjek hipertensi
normal oleh Bawazier.45,46 Berdasarkan studi-studi sebelumnya, perbedaan
polimorfisme ini dipercaya akan memengaruhi progresivitas penyakit dan respons
terapi terhadap obat-obatan RAAS. Dengan kenyataan bahwa proporsi
polimorfisme I/D gen ACE pada populasi anak kandung DM tidak berbeda
dengan populasi normal dan DM dari studi sebelumnya, maka polimorfisme I/D
gen ACE sepertinya kurang berpengaruh terhadap onset penyakit DM dan
hiperensi.
5.3. Hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan konsentrasi ACE
serum
Meskipun data mengenai sebaran polimorfisme I/D gen ACE telah
dilaporkan beberapa kali di beberapa negara Eropa, Australia dan Asia, namun
tidak semua studi tersebut melaporkan konsentrasi ACE serum atau aktivitas
ACE, termasuk studi oleh Sinorita dan Bawazier di Indonesia. Sejauh pengamatan
penulis, ini merupakan studi pertama di Indonesia yang melaporkan konsentrasi
ACE serum dan hubungannya dengan polimorfisme I/D gen ACE. Konsentrasi ACE serum sangat dipengaruhi oleh polimorfisme I/D gen
ACE. Alel D berkorelasi dengan aktivitas ACE yang lebih tinggi. Penelitian oleh
Rigat pada tahun 1990 yang melibatkan 80 subjek sehat menunjukkan bahwa
polimorfisme I/D gen ACE berkorelasi dengan konsentrasi serum ACE dan
menentukan sebesar 47 % variasi fenotip serum ACE. Genotip DD memiliki
konsentrasi serum ACE paling tinggi, sedangkan genotip II memiliki konsentrasi
ACE serum paling rendah.7 Studi oleh Larsen pada populasi Kaukasia
menunjukkan bahwa genotip DD dan ID berkorelasi dengan peningkatan aktivitas
plasma ACE sebesar 50 % dan 20 %.47 Di Australia, studi oleh Hung pada 1111
populasi umum di Australia menunjukkan bahwa genotip DD berkorelasi positif
dengan aktivitas ACE sedangkan genotip II memiliki aktivitas ACE paling rendah
(p < 0.001).13 Konsentrasi ACE serum pada genotip DD, ID, dan II berturut-turut
adalah sebesar 85 ± 24 IU/L, 70 ± 21 IU/L, dan 51 ± 15 IU/L. Di Asia, Nakai dkk.
di Jepang melakukan penelitian pada 178 pasien penyakit jantung koroner dan 100
52 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
subjek sehat. Konsentrasi ACE serum pada genotip DD, ID dan II berturut-turut
adalah 16,6 ± 4,6 IU/mL, 14,5 ± 3,5 IU/mL dan 11,4 ± 2,7 IU/mL. Terdapat
perbedaan bermakna antara konsentrasi ACE serum genotip DD dan II serta
antara genotip ID dan II (p < 0,1).35 Studi di Malaysia dan Korea tidak
melaporkan konsentrasi ACE serum. Pada penelitian ini, konsentrasi ACE serum pada populasi anak kandung
subjek DM berhubungan dengan polimorfisme I/D gen ACE. Konsentrasi ACE
serum pada genotip
DD, ID dan II berturut-turut adalah 2,66±0,38 IU/L;
2,76±0,43 IU/L dan 2,10±0,33 IU/L. Genotip ID memiliki konsentrasi ACE serum
paling tinggi sedangkan genotip II memiliki konsentrasi ACE serum paling
rendah. Konsentrasi ACE serum pada penelitian ini relatif rendah dibanding studistudi sebelumnya. Hal ini masih mungkin dipengaruhi oleh jenis alat yang
digunakan dan standarisasi yang berbeda berhubung pemeriksaan ACE serum ini
belum banyak dilakukan di Asia. Hasil uji statistik menunjukkan bahwa terdapat
perbedaan konsentrasi ACE serum yang bermakna antara genotip DD dan II serta
genotip ID dan II. Hasil penelitian ini mendukung hasil penelitian-penelitian
sebelumnya bahwa polimorfisme I/D gen ACE berhubungan dengan konsentrasi
ACE serum atau aktivitas ACE.7,13,35,47
5.4. Hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dan tebal KIM arteri
karotis Lesi aterosklerosis pada populasi umum dilaporkan oleh Strong JP dkk..
melalui pemeriksaan autopsi pada 2876 mayat yang meninggal pada usia 15-34
tahun. Penelitiannya menunjukkan bahwa aterosklerosis dimulai dari usia muda
diawali dengan timbulnya timbunan lemak pada pembuluh darah koroner dan lesi
ini makin meluas dan mengenai lebih banyak subjek, seiring bertambahnya usia.48
Hal ini menunjukkan bahwa proses aterosklerosis sudah dimulai pada usia muda
sehingga pencegahan dini sebaiknya mulai dilakukan pada usia muda. Meskipun tebal KIM arteri karotis dapat digunakan untuk menilai adanya
lesi aterosklerosis dini, namun teknik pemeriksaan dan metode pengukuran yang
beragam seringkali menjadi kekurangan dari pemeriksaan ini. Nilai tebal KIM
arteri karotis pada populasi normal dan risiko tinggi telah dilaporkan dari
beberapa studi dengan nilai yang bervariasi. Di samping perbedaan teknik
53 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
pengukuran, pengaruh etnik terhadap perbedaan tebal KIM belum dapat
disingkirkan. Pada populasi umum di Australia, Hung melaporkan tebal KIM
arteri karotis pada populasi umum adalah 0,83±0,15 mm.13 Studi Maarifat di
Jakarta melaporkan tebal IMT populasi normal di Jakarta adalah 0,4 mm.26
Apabila dibandingkan dengan populasi umum di Australia, tebal KIM arteri
karotis pada penelitian Maarifat lebih rendah. Hal ini dapat dipengaruhi oleh
rentang usia subjek penelitian. Peneltian Maarifat melibatkan subjek berusia lebih
muda yaitu 20-30 tahun sedangkan penelitian Hung di Australia melibatkan
subjek berusia 27-77 tahun.13 Tebal KIM arteri karotis pada subjek DM lebih
tebal dibandingkan dengan subjek bukan DM seperti yang dilaporkan oleh Bonora
dkk.. Tebal KIM arteri karotis pada subjek DM 1,44±0,15 mm, sedangkan pada
subjek non DM 1,19±0,15.3 Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa keluarga subjek DM tipe 2
memiliki faktor risiko kardiovaskular yang lebih berat seperti lemak intra
abdomen yang lebih tebal, tekanan darah sistolik yang lebih tinggi, konsentrasi
trigliserida dan kolesterol total yang lebih tinggi, konsentrasi kolesterol HDL yang
lebih rendah dan vasodilatasi pembuluh darah tergantung endotel yang lebih
tinggi bila dibandingkan dengan subjek tanpa riwayat keluarga DM.1 Oleh karena
itu keluarga subjek DM tipe 2 memiliki disfungsi endotel lebih dini dan berat
dibandingkan dengan populasi normal, sehingga diperkirakan lesi aterosklerosis
akan muncul lebih awal dan dapat berkembang progresif. Tebal KIM arteri karotis
kerabat subjek DM dilaporkan lebih tebal dibandingkan dengan yang bukan
kerabat subjek DM. Pannacciulli melaporkan tebal KIM arteri karotis pada
kerabat subjek DM 0,84±0,01 mm sedangkan pada yang bukan kerabat DM
0,77±0,01 mm dan perbedaan nilai tersebut bermakna secara statistik.38 Pada penelitian ini, tebal KIM arteri karotis pada populasi anak kandung
adalah sebesar 0,55 (0,42-1,50) mm. Bila dibandingkan dengan laporan
Maarifat26, tebal KIM arteri karotis pada populasi penelitian ini lebih besar.
Perbedaan ini dapat dianalisis dalam beberapa kemungkinan. Pertama, populasi
anak kandung subjek DM tipe 2 memiliki tebal KIM arteri karotis yang lebih
besar, kemungkinan kedua adalah adanya perbedaan usia subjek penelitian antara
54 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
penelitian ini dengan penelitian Maarifat dan kemungkinan ketiga, perbedaan ini
masih mungkin dipengaruhi perbedaan teknik yang digunakan oleh operator. Studi mengenai lesi aterosklerosis dini yang menggunakan parameter tebal
KIM arteri karotis pada populasi dengan faktor risiko kardiovaskular kebanyakan
melibatkan subjek penelitian berusia di atas 40 atau 50 tahun. Tidak banyak studi
yang meneliti kerabat subjek dengan penyakit kardiovaskular termasuk diabetes,
yang berusia muda (< 40 tahun). Pada penelitian ini penebalan KIM atau lesi aterosklerosis ditemukan pada
31 dari 62 (50 %) subjek yang menjalani pemeriksaan USG. Dengan kata
lain,pada usia yang relatif muda (20-40 tahun) dengan toleransi glukosa dan
tekanan darah yang masih normal, satu dari dua anak kandung subjek DM
memiliki KIM yang menebal. Beberapa studi sebelumnya yang memeriksa tebal
KIM arteri karotis tidak menyebutkan proporsi lesi aterosklerosis ini sehingga
tidak mudah untuk mencari proporsi lesi aterosklerosis di populasi umum.
Prevalensi aterosklerosis pada populasi normal yang menjalani pemeriksaan
kesehatan rutin di Cina, lebih rendah dari hasil penelitian ini yaitu antara 7.2
sampai dengan 22 %.49 Penelitian sebelumnya pada populasi khusus (penyakit
autoimun) dan populasi risiko tinggi (pre dan pasca menopause) juga
menunjukkan prevalensi aterosklerosis yang lebih rendah. Studi oleh Mulyasari
pada 80 subjek perempuan dengan lupus eritematosus sistemik melaporkan
prevalensi aterosklerosis sebesar 40 %.50 Lucena dkk. melaporkan prevalensi
aterosklerosis yang tidak bergejala sebesar 17.7 %, pada populasi peri dan pasca
menopause di Brazil.51
Pada penelitian ini, meskipun rentang usia subjek
penelitian lebih muda, tidak memiliki hipertensi, bukan diabetes dan tidak
memiliki gangguan profil lemak yang berat, prevalensi lesi aterosklerosis yang
ditemukan cukup tinggi yaitu 50 %. Hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dan aterosklerosis dini pada
populasi umum menunjukkan hasil yang kontroversial. Studi oleh Hung di Perth
Australia dan oleh Manami di Jepang tidak menunjukkan hubungan antara
polimorfisme I/D gen ACE dengan penebalan arteri karotis pada populasi
umum.13,14 Penelitian oleh Hosoi di Jepang yang melibatkan subjek DM dan
penelitian Park di Korea yang melibatkan subjek hipertensi menunjukkan bahwa
55 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
polimorfisme I/D gen ACE berhubungan dengan tebal KIM arteri karotis.15,36
Penelitian metaanalisis oleh Tabatabei yang menunjukkan bahwa polimorfisme
I/D gen ACE berhubungan dengan ketebalan arteri karotis terutama pada populasi
risiko tinggi (hipertensi, diabetes, stenosis arteri karotis).12 Sejauh ini belum
diketahui pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap penebalan arteri karotis
pada populasi kerabat DM tipe 2. Populasi kerabat DM ini relatif unik karena
meski masih dianggap populasi normal, namun faktor riwayat keluarga DM
merupakan salah satu faktor risiko penyakit kardiovaskular sehingga populasi ini
tidak sepenuhnya dianggap populasi normal. Sejauh pengamatan peneliti, ini merupakan penelitian pertama yang melihat
pengaruh polimorfisme I/D gen ACE terhadap aterosklerosis dini pada populasi
anak kandung DM tipe 2. Namun demikian, pengaruh polimorfisme I/D gen ACE
terhadap tebal arteri karotis populasi anak kandung DM tipe 2 belum dapat
dibuktikan. Pada penelitian ini, tidak ditemukan perbedaan lesi aterosklerosis
ataupun tebal KIM arteri karotis pada tiga genotip gen ACE, dengan kata lain
tidak didapatkan hubungan antara polimorfisme I/D gen ACE dengan
aterosklerosis dini pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2. Hal ini
menyerupai studi-studi sebelumnya mengenai hubungan polimorfisme I/D gen
ACE dengan tebal KIM arteri karotis pada populasi umum di Australia dan
Jepang.13,14 Penelitian ini menunjukkan bahwa pada proses aterosklerosis dini,
pengaruh faktor risiko selain sistem RAA, mungkin lebih dominan. 5.5 Keterbatasan penelitian
Meskipun studi ini berhasil mengumpulkan 96 subjek sesuai perhitungan
sampel, namun pemeriksaan USG arteri karotis dan konsentrasi serum ACE hanya
mampu dilakukan pada 62 dan 73 pasien. Pemeriksaan konsentrasi ACE serum
pada penelitian ini adalah yang pertama kali dilakukan di Makmal Terpadu
Endokrinologi FKUI dan belum ada laporan dari penelitian sebelumnya mengenai
rerata konsentrasi ACE serum di Indonesia sehingga dibutuhkan reagen
pemeriksaan yang lebih banyak di awal pemeriksaan untuk mencari tingkat
pengenceran yang tepat. Pemesanan reagen tambahan tidak memungkinkan
karena memerlukan waktu 6-8 minggu, sedangkan waktu penelitian ini dibatasi
56 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
oleh waktu. Pemeriksaan tebal KIM arteri karotis tidak dapat dilakukan pada
semua sampel karena keterbatasan alat yang tersedia di poliklinik kardiologi
untuk keperluan penelitian. Alat ultrasonografi yang ada terlebih dahulu
digunakan untuk kepentingan pelayanan dan pendidikan, sehingga pemeriksaan
tebal KIM arteri karotis untuk penelitian ini sering tertunda sampai pada waktu
akhir penelitian. Selama kurun waktu penelitian, terdapat satu bulan Ramadhan
dan diikuti libur panjang sehingga pengambilan sampel sementara berhenti pada
saat tersebut. Beberapa kendala tersebut di atas membuat proses pengambilan data
tidak berjalan sesuai rencana. Kurangnya sampel yang diperiksa pada penelitian
ini sangat mungkin memengaruhi hasil analisis akhir penelitian.
57 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
BAB 6
SIMPULAN DAN SARAN
6.1 SIMPULAN
4. Rerata konsentrasi ACE serum pada populasi anak kandung subjek DM tipe 2
adalah 2,40 ± 0,49 IU/L.
5. Median tebal KIM arteri karotis pada populasi anak kandung subjek DM tipe
2 adalah 0,56 (0,42-1,50) mm.
6. Subjek dengan genotip DD atau ID memiliki konsentrasi ACE serum lebih
tinggi bermakna daripada subjek dengan genotip II.
7. Tidak terdapat perbedaan median tebal KIM arteri karotis antara genotip DD,
ID dan II.
6.2 SARAN
1. Melihat proporsi lesi aterosklerosis yang cukup tinggi pada populasi ini,
sebaiknya dilakukan penelitian lanjutan untuk mencari faktor risiko
aterosklerosis lain, di antaranya faktor risiko non klasik seperti sitokin
proinflamasi.
2. Pada penelitian selanjutnya, sebaiknya melibatkan kelompok kontrol untuk
dapat membandingkan parameter-parameter metabolik yang diteliti serta
mengetahui sejauh mana perbedaan risiko kardiovaskular antara populasi anak
kandung subjek DM dengan populasi tanpa riwayat DM di keluarga.
3. Tingginya lesi aterosklerosis dini pada populasi anak kandung subjek DM tipe
2 di Jakarta menunjukkan perlunya edukasi dan deteksi faktor resiko
kardiovaskular dini pada populasi ini, yaitu sebelum usia 30 – 40 tahun.
58 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
DAFTAR PUSTAKA
1.
Grundy S.M, Benjamin I.J, Burke G.L, Chait A, Eckel R.H, Howard B.V, et
al. Diabetes and Cardiovascular Disease: a Statement for Healthcare
Professional
from
the
American
Heart
Association.
Circulation.
1999;100:1134-46.
2.
Cersosimol E, DeFronzo R.A. Insulin Resistance and Endothelial
Dysfunction: The Road Map to Cardiovascular Diseases. Diabetes Metab
Res Rev. 2006; 22: 423–36.
3.
Bonora E, Tessari R, Micciolo R, Zenere M, Targhier G, Padovani R et al.
Intimal-Medial Thickness ofthe carotid artery in nondiabetic and NIDDM
patients:
relationship
with
insulin
resistance.
Diabetes
Care.
1997;20(4):627-31.
4.
Lely A.T, Luik P.T, Navis G. Angiotensin I-converting enzyme: a
Pathogenetic Role in Diabetic Renal Damage. Curr Diab Rev. 2007;3(1):4152.
5.
Diet F, Pratt R.E, Berry G.J, Momose N, Gibbons G.H, Dzau V.J. Increased
Accumulation of Tissue ACE in Human Atherosclerotic Coronary Artery
Disease. Circulation. 1996;94:2756-2767.
6.
Dzau V.J, Bernstein K, Celermajer D, Cohen J, Dahlof B, Deanfield J, et al.
The Relevance of Tissue Angiotensin-Converting Enzyme: Manifestations
in Mechanistic and Endpoint Data. Am J Cardiol. 2001;88:1L-20L.
7.
Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier F. An
Insertion/deletion Polymorphism in The Angiotensin I-converting Enzyme
Gene Accounting for Half The Variance of Serum Enzyme Levels. J Clin
Invest. 1990 Oct;86(4):1343-6.
8.
Bonnet F, Patel S, Balkau B, Favuzzi A, et al. Influence of the ACE gene
Insertion/deletion Polymorphism on Insulin Sensitivity and Impaired
Glucose Tolerance in Healty Subjects. Diabetes Care. 2008;31:4789-794.
9.
Scharplatz M, Puhan MA, Steurer J, Perna A, Bachmann LM. Does the
Angiotensin-Converting
Enzyme
59 (ACE)
Gene
Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Insertion/deletion
Universitas Indonesia
Polymorphism Modify the Response to ACE inhibitor therapy?--A
systematic review. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2005 Oct 24;6:16.
10.
Seki N, Hashimoto N, Suzuki Y, Yagui K, Saito Y. Differential Effects of
RAS Inhibitors Associated with ACE Gene Polymorphisms in type 2
Diabetic Nephropathy. Diabetes Res Clin Pract. 2006 May;72(2):135-41.
11.
Böger C.A, Götz A.K, Krüger B, Hösl M, Schmitz G, Riegger G.A, Krämer
B.K. Effect of Genetic Variation on Therapy with Angiotensin Converting
Enzyme Inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers in Dialysis Patients.
Eur J Med Res. 2005;10(4):161-8.
12.
Sayed-Tabatabaei F.A, Houwing-Duistermaat J.J, van Duijn C.M, Witteman
J.C. Angiotensin-Converting Enzyme Gene Polymorphism and Carotid
Artery Wall Thickness: a Meta-analysis. American Stroke Association –
Stroke. 2003; 34: 1634–39.
13.
Hung J, Mcquillan B.M, Nidorf M, Thompson P.L, Beilby J.P. Thickening
in a Community Population Angiotensin-Converting Enzyme Gene
Polymorphism and Carotid Wall. American Heart Association - Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 1999;19;1969-74.
14.
Mannami T, Katsuya T, Baba S, Inamoto N, Ishikawa K, Higaki K, et al.
Large General Population of a Japanese City: The Suita Study
Polymorphism as a Useful Predictive Marker for Carotid Atherogenesis in a
Low
Potentiality
of
Angiotensin-Converting
Enzyme
Gene
Insertion/Deletion. American Stroke Association – Stroke. 2001;32;125056.
15.
Park EY, Ahn HM, Lee JA, Hong YM. Insertion/deletion polymorphism of
angiotensin converting enzyme gene in Korean hypertensive adolescents.
Heart Vessels. 2009; 24:193–8.
16.
Sticchi E, Romagnuolo I, Sofi F, Pratesi G, Pulli R, Pratesi C, et al.
Association between polymorphismsof the renin angiotensin system and
carotid stenosis. J Vasc Surg. 2011; 54: 467-73.
17.
Arnett DK, Borecki IB, Ludwig EH, Pankow JS, Myers R, Evans G, et al.
Angiotensinogen and angiotensin converting enzyme genotypes and carotid
60 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
atherosclerosis: The atherosclerosis risk in communities and the NHLBI
family heart studies. Atherosclerosis. 1998; 138:111-6.
18.
Haffner SM, Stern MP, Hazuda HP, Mitchell BD, Patterson JK. Increased
Insulin Concentration in Nondiabetic Offspring of Diabetic Parents. N Engl
J Med. 1988;319:1297-301.
19.
Warram JH, Martin BC, Krolewski AS, Soelder JS, Kahn R. Slow Glucose
Removal Rate and Hyperinsulinemia Precede the Development of Type 2
Diabetes in the Offspring of Diabetic Parents. Ann Intern Med.
1990;113:909-15.
20.
Balletshoefer BM, Rittig K, Enderle MD, Volk A, Maerker E, Jacob S, et al.
Endothelial Dysfunction Is Detectable in Young Normotensive First-Degree
Relatives of Subjects With Type 2 Diabetes in Association With Insulin
Resistance. American Heart Association – Circulation. 2000;101;1780-84.
21.
Cooper ME. The role of the Renin-angiotensin-aldosterone System in
Diabetes and its Vascular Complications. Am J of Hypertens. 17:16S, 2004.
22.
Shinozaki K, Hattori Y, Suzuki M, Hara Y, Kanazawa A, Takaki H et al.
Insulin Resistance as an Independent Risk Factor for Carotid Artery Wall
Intima Media Thickening in Vasospastic Angina. Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 1997; 17: 3302-10. 23.
Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis:
epidemiology, pathophyysiology and management. JAMA. 2002; 287:257081.
24.
Cuomo S, Guarini P, Gaeta G, De Michele M, Boeri F, Dorn J, et al. Increased
carotid intima-media thickness in children-adolescents, and young adults
with a parental history of premature myocardial infarction. Eur Heart J.
2002; 23(17): 1345-50.
25.
Howard G, Sharrett AR, Heis G, Evans GW, Chambless LE, Riley WA, et
al. Carotid artery intima-media thickness distribution in general population
as evaluated by B mode ultrasound. Stroke. 1993;24:1297-1304.
26.
Maarifat NN. Ketebalan kompleks intima media arteri karotis komunis pada
kelompok khusus usia 20-30 tahun di bagian Radiologi FKUI RSCM. Tesis.
Jakarta; Bagian Radiologi FKUI-RSCM, 2005.
61 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
27.
O’leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK,
et al. Carotid artery intima and media thickness as a risk factor for
myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl J Med.
1999;340:14-22.
28.
Iglesias del Sol A, Moons KGM, Hollander M, Hofman A, Koudstaal
PJ,Grobbee DE, et al. Is carotid intima media thickness usefulin
cardiovascular disease risk asessment? The Rotterdam Study. Stroke. 2001;
32: 1532-8.
29.
Lorenz
MW,
Markus
HS,
Bots
ML,
Rosvall
M,
Sitzer
M.
Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima media
thickness:
a
systematic
review
and
meta
analysis.
Circulation.
2007;115:459-67.
30.
Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Bornstein N,
et al. Manheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004-2006).
Cerebrovasc Dis. 2007;23: 75-80.
31.
Lindpaintner K, Pfeffer MA, Kreutz R, Stampfer MJ, Grodstein F,
Lamotte F et al. A prospective evaluation of an Angiotensin-ConvertingEnzyme gene polymorphism and the risk of ischemic heart disease. N Engl
J Med. 1995;332:706-11.
32.
Sata M, Fukuda D. Crucial role of renin angiotensin system in the
pathogenesis of atherosclerosis. J Med Invest. 2010; 57: 12-25.
33.
Sayed-Tabatabaei FA, Oostra BA, Isaacs A, van Duijn CM, Witteman
JCM, ACE Polymorphisms. Circ Res. 2006;98:1123-33.
34.
Nicola W, Sidhom G, El Khyat Z, Ibrahim S, Salah A, El Sayed A. Plasma
angiotensin II, renin activity and serum ace activity in non insulin
dependent diabetes mellitus patients with diabetic nephropathy. Endocr J.
2001; 48: 25-31.
35.
Nakai K, Itoh C, Miura Y, Hotta K, Musha T, Itoh T, Miyakawa T et
al. Deletion Polymorphism of The Angiotensin I-Converting Enzyme
Gene Is Associated with Serum ACE
Concentration
and
Increased
Risk for CAD in The Japanese. Circulation. 1994;90:2199-202.
36.
Hosoi M, Nishizawa Y, Kogawa K, Kawagishi T, Konishi T, Maekawa K,
62 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
et al. Angiotensin converting enzyme gene polymorphism is associated with
carotid arterial wall thickness in non insulin dependent diabetic patients.
Circulation. 1996;94: 704-7.
37.
Goldfine AB, Beckman JA, Betensky RA, Devlin H, Hurley S, Varo N,et
al. Family history of Diabetes is a major determiant of endothelial
dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2456-61.
38.
Pannacciulli N, Pergola GD, Ciccone M, Rizzon P, Giorgino F, Giorgino R.
Effect of family history of type 2 diabetes on the intima media thickness of
the common carotid artery in normal-weight, overweight and obese
glucose-tolerant young adults. Diabetes Care. 2003; 26: 1230-4.
39.
Tiret L, Poirter O, Lecerf L. Kee F, Nicaud V, Evans A, et al. Deletion
polymorphism
in angiotensin converting enzyme gene associated eith
parental history of myocardial infarction. Lancet. 1993; 341: 991-2.
40.
Soewondo P, Purnamasari D, Oemardi M, Waspadji S, Soegondo S.
Prevalence of metabolic syndrome using NCEP/ ATP III criteria in Jakarta,
Indonesia: The Jakarta Primary Non-communicable disease risk factor
surveillance 2006. Acta Med Indones-Indones J Intern Med. 2010; 42: 199203.
41.
Castellano M, Mulesan M, Rizzoni D, Beschi M, Pasini G, Cinelli A, et al.
Angiotensin-converting enzyme I/D polymorphism and arterialwall
thickness in a general population. The Vobarno Study. Circulation. 1995;
91: 2721-4. 42.
Diamantopoulos EJ, Andreadis E, Kakou M, Vlachonikolis I, Vassilopoulos
C, Giannakopoulos N, et al. Atherosclerosis of carotid arteries and the ace
indertion/ deletion polymorphism in subjects with diabetes mellitus type 2.
Int Angiol. 2002; 21: 63-9. 43.
Ramachandran V, Ismail P, Stanslas J, Shamsudin N, Moin S, Jas RM.
Association of insertion/ deletion polymorphism of angiotensin-converting
enzyme gene with essential hypertension and type 2 diabetes mellitus in
Malaysian subjects. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2008; 9: 20814. 44.
Hsieh MC, Lin SR, Hsieh TJ, Hsu CH, Chen HC, Shin SJ,et al. Increased
63 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
frequency of angiotensin-converting enzyme DD genotype in patients with
type 2 diabetes in Taiwan. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15: 1008-13. 45.
Sinorita H, Madiyan M, Pramono RB, Purnama LB, Ikhsan MR, Asdie
AH. ACE Gene Insertion/Deletion
Polymorphism
Among
Patients
with Type 2 Diabetes and Its Relationship with Metabolic Syndrome
at Sardjito Hospital Yogyakarta, Indonesia. Acta Med Indones- Indones J
Intern Med. 2010;42(1):12-6.
46.
Bawazier LA, Sja’bani M, Haryana SM, Soesatyo MHNE, Sadewa AH.
Relationship of Angiotensin Converting Enzyme Gene Polymorphism and
Hypertension in Yogyakarta, Indonesia. Acta Med Indones- Indones J
Intern Med. 2010;42(4):192-8.
47.
Agerholm-Larsen B, Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A. ACE Gene
Polymorphism in Cardiovascular Disease. Meta-Analyses of Small and
Large Studies in Whites. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:484-92.
48.
Strong JP, Malcom GT, McMahan CA, Tracy RE, Newman WP,
Herderick EE et al. Prevalence and extent of atherosclerosis in adolescents
and young adults. Implications for prevention from the pathobiological
determinants of Atherosclerosis in Youth Study. JAMA. 1999;281:72735.
49.
Yin JH, Song ZY, Shan PF, Xu J, Ye ZM, Xu XH et al. Age and
gender specific prevalence of carotid atherosclerosis and its association
with metabolic syndrome in Hangzhou China. Clin Endocrinol. 2011.doi:
10.1111/j.1365-2265.2011.04198.x.
50.
Mulya Sari R, Prevalensi Kejadian Aterosklerosis dan Korelasi antara
Faktor Risiko Aterosklerosis terhadap Tebal Kompleks Intima Media
(KIM) Arteri Karotis Penderita Lupus
Eritematous
Sistemik
(LES)
Wanita yang Berusia di Bawah 40 tahun. FKUI- Jakarta. 2009.
51.
Lucena, Costa L, Souza APT, Fantato D, Bezerra B, et al. Prevalence and
predictors of asymptomatic carotid atherosclerosis in climacteric women.
Poster.
64 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
LAMPIRAN I
Penjelasan penelitian
Hubungan Antara Polimorfisme Insertion/Deletion (I/D) Gen Angiotensin
Converting Enzyme (ACE) dengan Konsentrasi ACE Serum dan Tebal
Kompleks Intima Media (KIM) Arteri Karotis Populasi Anak Kandung DM
Tipe 2 di Jakarta
Kepada calon responden penelitian yang saya hormati.
Sebelum memutuskan untuk berkenan tidaknya
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari mengikuti penelitian ini, ijinkan saya menjelaskan
secara singkat mengenai latar belakang, tujuan dan apa yang akan dilakukan
terkait dengan penelitian ini.
Penyebab kematian utama pada pasien DM adalah penyakit jantung akibat
penebalan atau sumbatan pada pembuluh darah jantung. Penebalan ini sebenarnya
sudah mulai terjadi sebelum seseorang menderita DM. Dari penelitian sebelumnya
dilaporkan bahwa anak kandung pasien DM sudah memiliki penebalan pada
pembuluh darah meskipun gula darah dan tekanan darahnya masih normal. Ada
beberapa faktor yang mempengaruhi penebalan pembuluh darah tersebut, di
antaranya adalah sistem hormonal Renin Angiotensin Aldosteron dari ginjal.
Sistem ini diatur oleh gen ACE. Setiap orang memiliki pola gen yang berbedabeda. Penelitian diluar negeri menyebutkan bahwa perbedaan pola gen ACE ini
dapat memengaruhi penebalan pembuluh darah.
Penelitian ini akan memeriksa pola gen ACE dan kadar hormon yang
dihasilkan gen tersebut serta penebalan pembuluh darah pada leher. Adapun
penebalan pembuluh darah di leher dapat menunjukkan adanya kondisi yang sama
di jantung berdasarkan penelitian terdahulu. Dengan diketahuinya pola gen ACE
dan pengaruhnya pada penebalan pembuluh darah leher pada anak kandung DM
di Jakarta ini diharapkan dapat menjadi gambaran mengenai risiko penyakit
jantung pada anak kandung DM di Jakarta, yang belum pernah diteliti
sebelumnya. Apabila risiko penebalan pembuluh darah pada anak kandung ini
terbukti, maka diharapakan adanya perubahan gaya hidup sejak dini (usia anak-
65 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
anak) meliputi pengaturan makanan yang sehat dan peningkatan aktifitas fisik.
Selain itu hasil penelitian ini dapat menjadi awal bagi penelitian-penelitian
selanjutnya untuk mencari penyebab timbulnya penebalan pembuluh darah dini
pada anak kandung DM tipe 2.
Bila Bapak/ Ibu/ Saudara/ Saudari setuju mengikuti penelitian ini, maka
peneliti meminta ijin untuk melakukan wawancara, pemeriksaan fisik dan
pengambilan sampel darah vena sekitar 10 cc setelah Ibu melakukan puasa selama
12 jam. Selama berpuasa diperkenankan minum air putih saja. Proses
pengambilan darah vena menggunakan jarum suntik sehingga ada sedikit rasa
nyeri. Efek samping yang mungkin timbul adalah perdarahan kulit dan dapat
dicegah dengan melakukan tindakan sesuai prosedur dan kami menggunakan
tenaga yang berpengalaman. Adanya risiko yang timbul akan kami tangani dan
Ibu tidak diberikan beban biaya atas perawatan kami akibat risiko tersebut. Selain
itu Bapak/ Ibu/ Saudara/ Saudari juga akan menjalani pemeriksaan USG di leher
untuk melihat penebalan pembuluh darah. Pada peneliti akan menempelkan alat
pada leher dan menggerak-gerakkannya, namun tidak menyakitkan.
Demikian keterangan yang kami berikan, besar harapan kami, Bapak/ Ibu/
Saudara/ Saudari bersedia mengikuti penelitian ini. Adapun semua data yang ada
bersifat rahasia dan akan kami jaga kerahasiaannya. Hasil penelitian akan kami
kirimkan pada Ibu sekalian lewat surat. Apabila ada hal yang belum dimengerti,
Ibu dapat berkomunikasi langsung dengan saya.
Atas kerjasama yang diberikan, saya mengucapkan terima kasih
Hormat saya
Dr. Rr. Dyah Purnamasari S., SpPD
Divisi Metabolik Endokrin
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSCM
Hp. 08551007909
66 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Setelah membaca lembar penjelasan penelitian dan mendengar langsung
tentang apa yang akan dilakukan pada penelitian ini, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* mengikuti
penelitian yang berjudul:
Hubungan antara polimorfisme Insertion/Deletion (I/D) Gen Angiotensin
Converting Enzyme (ACE) dengan Konsentrasi ACE Serum dan Tebal
Kompleks Intima Media (KIM) Arteri Karotis Populasi Anak Kandung DM
Tipe 2 di Jakarta
dengan peneliti utama dr Rr. Dyah Purnamasari S., SpPD, dan mematuhi aturan
yang diberlakukan demi kelancaran jalannya penelitian. Pernyataan ini saya buat
dalam kondisi sehat dan penuh kesadaran.
Jakarta,……………………………..
Saksi
Yang membuat pernyataan
(………………………………)
(………………………….)
*coret yang salah
67 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
LAMPIRAN 3
FORMULIR PENELITIAN
Sampel no.
:
Tanggal & jam pengambilan data
:
IDENTITAS
Nama
:
Jenis kelamin
:
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat
:
Status
:
Status DM ortu.
: ayah / ibu / ayah dan ibu
Suku
:
Riwayat Penyakit/ dirawat sebelumnya dan terapi yang didapat:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………
Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi
:
-
/
+
ayah/ibu/kakak/adik/anak/lain-
+
ayah/ibu/kakak/adik/anak/lain-
+
ayah/ibu/kakak/adik/anak/lain-
+
ayah/ibu/kakak/adik/anak/lain-
lain(…………………………)
Obesitas
:
-
/
lain(…………………………)
Jantung
:
-
/
lain(…………………………)
Stroke
:
-
/
lain(…………………………)
Lain-lain
: ……………………………………………………………………..
Pemeriksaan fisik
68 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
Tinggi badan / berat badan
:
IMT
: …………….
Tanda vital:
Lingkar
pinggang
:……………..
Tekanan darah sistolik I
: ………………………… mmHg
Tekanan darah sistolik II
: ………………………… mmHg
Tekanan darah sistolik III
: ………………………… mmHg
Rata-rata tekanan darah sistolik
: ………………………… mmHg
Tekanan darah diastolik I
: ………………………… mmHg
Tekanan darah diastolik II
: ………………………… mmHg
Tekanan darah diastolik III
: ………………………… mmHg
Rata-rata tekanan darah diastolik
: ………………………… mmHg
Frekuensi nadi
:
Frekuensi nafas
:
Suhu
:
Mata
:
Leher
:
Jantung/paru :
Abdomen
:
Ekstremitas
:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan USG
Glukosa puasa
: ………………..
mg/dL
Glukosa darah 2 jam pasca TTGO
:…………………
mg/dL
Konsentrasi ACE serum
:…………………
IU/L
Genotip gen ACE
: DD / ID / II
Tebal KIM arteri karotis
:…………………
mm
Jakarta, …………………………
Pemeriksa
Dr.Rr. Dyah Purnamasari S., SpPD
69 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia
LAMPIRAN 4.
KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
70 Hubungan antara polimorfisme….., Dyah Purnamasari, FK UI, 2012
Universitas Indonesia