SERTIFIKAT ASURANSI KECELAKAAN DIRI

SERTIFIKAT
ASURANSI KECELAKAAN DIRI
Sertifikat ini mengesahkan ANDA untuk memiliki hak atas perlindungan Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan selama 24 jam dan berlaku diseluruh dunia.
MANFAAT ASURANSI
Santunan Kematian Akibat Kecelakaan
Apabila pada Periode Asuransi, terjadi Kematian Akibat Kecelakaan pada diri Penerima Manfaat, maka Penanggung akan membayar kepada ahli waris
Penerima Manfaat berupa Santunan Kematian Akibat Kecelakaan sejumlah Rp.10.000.000,- (sepuluh juta Rupiah) dengan syarat kecelakaan yang
menyebabkan kematian dimaksud terjadi dalam Periode Asuransi.
MAKNA DARI ISTILAH-ISTILAH TERTENTU
1. Kematian Akibat Kecelakaan (Accidental Death) berarti suatu kejadian kematian yang terjadi:
a. sebagai akibat dari Cedera Karena Kecelakaan (Accidental Injury); dan
b. dalam rentang waktu seratus delapan puluh (180) hari semenjak kejadian kecelakaan yang telah menyebabkan cedera dimaksud dan mencakup Hilang (Disappearance) dan Keadaan Tidak Terlindungi (Exposure).
2.
3.
Tanggal Dimulainya Pertanggungan berarti berarti pukul 12.01 pagi Waktu Indonesia Barat (WIB) pada tanggal dimana Penanggung setuju untuk
memberikan asuransi berdasarkan Polis dan tanggal mana ditetapkan dalam Sertifikat Polis Penerima Manfaat.
Periode Asuransi berarti satu (1) bulan terhitung dari Tanggal Dimulainya Pertanggungan.
PENGECUALIAN
Sertifikat ini tidak akan berlaku untuk kejadian-kejadian yang muncul baik langsung atau tidak langsung dari:
a. cedera yang disengaja, kasus bunuh diri, atau tindak kriminal atau melawan hukum; atau
b. Penerima Manfaat sedang berada dalam pengaruh minuman yang memabukkan, termasuk jika kadar alkohol dalam darah Penerima Manfaat
ternyata melebihi batas yang diijinkan untuk dapat mengemudikan kendaraan, atau sedang dalam pengaruh obat-obatan terlarang kecuali jika
digunakan berdasarkan resep Dokter dan dikonsumsi berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh Dokter dimaksud; atau
c. Penerima Manfaat tengah terlibat dalam kegiatan olah raga professional, dimana penghasilan Penerima Manfaat secara substansial tergantung
kepada pendapatan yang diperoleh dari permainan olah raga yang Penerima Manfaat lakukan; atau
d. Penerima Manfaat terlibat dalam kegiatan olah raga bermotor sebagai penunggang motor, pengemudi dan/atau penumpang; atau
e. segala akibat dari perang (baik yang dinyatakan maupun tidak), penyerbuan, perang saudara, atau jika Penerima Manfaat terlibat dalam huruhara atau kerusuhan; atau
f.
Penerima Manfaat tengah menjadi pilot atau anggota kru (pada saat bertugas aktif) dari suatu pesawat terbang, atau terlibat dalam suatu operasi udara,
termasuk terjun payung dan terbang layang gantung, kecuali jika sebagai penumpang dalam suatu pesawat terbang yang memiliki perijinan yang sah; atau
g. Kondisi-Kondisi Medis Yang Sudah Ada Sebelumnya; atau
h. Penyakit, infeksi bakteri atau virus, meskipun jika terinfeksi akibat kecelakaan, kecuali infeksi bakteri yang secara langsung disebabkan oleh suatu
irisan atau luka yang tidak disengaja, atau kasus keracunan makanan yang tidak disengaja; atau
i.
suatu kondisi apapun yang merupakan, diakibatkan oleh, atau yang merupakan komplikasi dari infeksi dengan penyakit kelamin; atau
j.
suatu kondisi apapun yang merupakan, diakibatkan oleh, atau yang merupakan komplikasi dari, kondisi-kondisi atau kelainan-kelainan sebelum lahir; atau
k. suatu kondisi apapun yang merupakan, diakibatkan oleh, atau yang merupakan komplikasi dari, kondisi-kondisi geriatric atau psycho-geriatric
atau psychiatric, stress, kegelisahan dan depresi; atau
l.
suatu kondisi apapun yang merupakan, diakibatkan oleh, atau yang merupakan komplikasi dari, kehamilan, melahirkan anak, keguguran kandungan atau aborsi.
m. menjalani tugas militer dengan suatu angkatan bersenjata dari suatu Negara atau badan Internasional.
n. Terorisme yang menggunakan Reaksi Nuklir, Kimia dan Biologi
o. Terkontaminasi oleh reaksi nuklir, radiasi atau radioaktif
KLAIM
Pemberitahuan tertulis harus diterima oleh Penanggung paling lambat dalam tiga puluh (30) hari setelah tanggal kejadian atau peristiwa kecelakaan
yang menyebabkan Kematian Akibat Kecelakaan. Harap mengirimkan pemberitahuan ke Bagian Klaim PT ACE Jaya Proteksi di alamat: World Trade
Center, Lantai 13, Jl. Jend. Sudirman Kav. 29-31, Jakarta 12920, Indonesia, Telp : (021) 52998200, E-mail : [email protected].
Untuk meminta formulir klaim, dapat menghubungi Customer Service PT ACE Jaya Proteksi di nomor telepon (021) 2995 0800 atau nomor fax (021)
521 1803 atau e-mail ke: [email protected].
Dokumen-dokumen berikut harus diberikan kepada PT ACE Jaya Proteksi
pada saat mengajukan klaim:
1. Formulir Klaim yang telah dilengkapi oleh Ahli Waris dan dokter yang merawat;
2. Fotokopi salinan Sertifikat;
3. Visum et Repertum oleh dokter yang berwenang;
4. Laporan polisi;
5. Sertifikat kematian;
6. Dokumen lainnya (tergantung pada kasus klaim dan akan
diinformasikan oleh Bagian Klaim Perusahaan).
Atas Nama Perusahaan,
PT ACE Jaya Proteksi
Tanda Tangan yang Berwenang
Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan
termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
PT ACE Jaya Proteksi
World Trade Center, 13th Floor
Jl. Jend. Sudirman Kav. 29-31, Jakarta 12920, Indonesia
Tel : +62-21 5299 8200. Fax : +62-21 521 1801
www.acejayaproteksi.co.id
PT ACE Jaya Proteksi terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
© 2015 ACE Group. Coverages underwritten by one or more companies of the ACE Group.
Not all coverages available in all jurisdictions. ACE®, ACE logo®, and ACE Jaya Proteksi are
trademarks of ACE Limited.
SAKD - 03/15