data pemilik manfaat institusi

LAMPIRAN KHUSUS
DATA PEMILIK MANFAAT (BENEFICIAL OWNER) INTITUSI
1.
2.
Nama Pemilik Manfaat
Bidang Usaha/Kegiatan
:
:
3.
4.
5.
Nomor NPWP
Nomor Izin / Izin Usaha
Alamat Kedudukan
:
:
:
6.
7.
8.
9.
10.
Nomor Telepon
Tempat & Tanggal Pendirian
Sumber dana
Laba Usaha
Jumlah Aset
< 100 miliar
> 500 miliar – 1 triliun
Laba Usaha
< 100 miliar
> 1 triliun – 5 triliun
Tujuan Investasi
Pendapatan
Investasi Jangka panjang
Referensi Bank
11.
12.
13.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
…………………………………………………………………………….
Bank
Sekuritas
Manajer Investasi
Asuransi
Dana Pensiun
Perdagangan
Lainnya, sebutkan : ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Kota
: ………………………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………… , ………………………………………………………………..
:
:
:
Dana Pensiun
Lainnya, sebutkan : ………………
:
> 100 – 500 miliar
> 1 triliun – 5 triliun
> 5 triliun
:
> 100 – 500 miliar
> 500 miliar – 1 triliun
> 5 triliun
:
Spekulasi
Investasi jangka pendek
Apresiasi harga/capital gain
Lainnya, sebutkan …………………
: Nama Bank : …………………………………………………….
No. Rekening : …………………………………………………….
PERNYATAAN NASABAH
Nasabah dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang diberikan terkait dengan data pemilik
manfaat diatas adalah benar dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang
disembunyikan dalam rangka Pembukaan Rekening Efek ini.
Nasaba menyatakan bahwa adalah benar bahwa sumber dana yang digunakan sebagai transaksi di
perusahaan efek berasal dari dana pemilik manfaat, dan pemilik manfaat dengan ini menyatakan
dirinya merupakan pemilik sebenarnya dari dana Nasabah.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa Nasabah menyampaikan informasi data atau pernyataan
yang tidak benar, maka PT BCA Sekuritas berhak untuk mengambil tindakan tertentu termasuk
menutup Rekening Efek milik Nasabah.
LAMPIRAN
Akta Pendirian Pemilik Manfaat beserta seluruh perubahannya yang disertai persetujuan Menkumham
yang menunjukan susunan Direksi,Komisaris, dan pemegang saham terakhir.
Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Fotokopi TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan)
Surat izin Usaha Perdagangan atau izin usaha lain sesuai dengan bidan usaha Pemilik Manfaat
Laporan Keuangan 3 tahun terakhir
Dokumen identitas pengurus
Paraf ……….
1
LAMPIRAN KHUSUS
8.
9.
10.
Dokumen identitas pemilik atau pemegang saham
Struktur Manajemen
Struktur Kepemilikan
…………………………….,……………..,…………..,20……….
__________________________
Nasabah
Nama : …………………………………..
______________________________
Pemilik Manfaat
Nama : …………………………………………..
2