PATIENT*S SUMMARY

STATUS PASIEN EVALUASI NASIONAL
Nama peserta ujian: Putri
NPM 0906646971
Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Usia kronologis
Usia koreksi
Tanggal lahir
Alamat
Nomor rekam medis
Tanggal masuk RS
Lama rawat
: By. Ny. E
: Perempuan
: 3 hari
: 34 minggu 3 hari
: 12 Januari 2014
: Kp Sumur, Jakarta
: 38891-XX
: 12 Januari 2014
: 4 hari
Nama ayah : Tn.
Usia ayah : 31 tahun
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Petugas kebersihan
Nama ibu : Ny. E
Usia ibu
: 28 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pasien diterima oleh peserta tanggal 15 Januari 2014
ANAMNESIS (Aloanamnesis dengan ibu pasien dan melalui rekam medis)
15 Januari 2014
Keluhan Utama
Bayi lahir kurang bulan dengan berat bayi lahir rendah
Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 12 Januari 2014 pukul 10.50 pasien lahir di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
(RSCM) dari ibu G3P2A0 secara bedah kaisar cito atas indikasi infeksi intrauterin. Berat
lahir (BL) 1800 gram, panjang lahir (PL) 43 cm, lingkar kepala (LK) 43 cm, usia gestasi (UG)
34 minggu, dengan nilai APGAR 8 pada menit pertama dan 10 pada menit kelima. Faktor
risiko infeksi pada ibu adalah ketuban pecah 28 jam, demam selama tujuh hari, takikardia,
keluhan nyeri perut, dan keputihan yang berbau dan banyak, hasil laboratorium ibu Hb 8
g/dL, leukosit 11.500 /µL, trombosit 227.000 /µL, CRP 130, urinalisis dalam batas normal.
Obat pematangan paru sudah diberikan satu kali, ibu sudah diterapi dengan antibiotik
ampisilin-sulbaktam intravena sebanyak dua kali pemberian. Saat lahir cairan ketuban
berjumlah sedikit, berwarna hijau, dan berbau. Pasien tampak menangis dan tonus otot
cukup. Pasien dibawa ke infant warmer, dihangatkan, dikeringkan, diposisikan, dan
dilakukan pembersihan jalan napas, suhu tubuh terukur 36,1°C. Saat berusia 5 menit,
tampak napas cuping hidung, retraksi dada namun tidak merintih sehingga diberikan
bantuan napas dengan continuous positive airway pressure (CPAP) single nasal prong. CPAP
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
1
diberikan dengan positive end-expiratory pressure (PEEP) sebesar 7 mmHg dan fraksi oksigen
inspirasi (FiO2) 21 %. Pasien ditranspor dengan inkubator dan dirawat di special care nursery
(SCN) 4. Pada pemeriksaan fisis pasien sadar dengan laju nadi 145x/menit, reguler, isi
cukup, laju napas 40x/menit tidak didapatkan retraksi, dan suhu tubuh 36,8°C. Tidak ada
deformitas pada kepala, ubun-ubun besar (UUB) datar. Pada pemeriksaan jantung, paru,
dan abdomen tidak ditemukan kelainan. Perfusi perifer pada keempat ekstremitas cukup.
Skor Ballard sesuai usia gestasi 34 minggu
Pasien didiagnosis sebagai neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB
SMK) usia gestasi 34 minggu BB 1800 gram, sindrom gawat napas (respiratory distress
syndrome, RDS)) yang masih didiagnosis banding dengan transient tachypneu of the newborn
dan sepsis neonatorum awitan dini (SNAD). Pasien diberikan CPAP, dipuasakan, diinjeksi
vitamin K1 1mg intramuskular (im), antibiotik lini ketiga yaitu meropenem 2 x 40 mg
intravena (iv), dipasang selang orogastrik (OGT) dan diberikan nutrisi parenteral total.
Untuk penegakan diagnosis dilakukan pemeriksaan foto toraks dengan hasil.. dan AGD
dengan kesan.. Pemeriksaan septic work-up menunjukkan hemoglobin (Hb) 13,6 g/dL,
hematokrit (Ht) 38,9 %, leukosit 11.250/L, trombosit 293.000/L, protein C reaktif (CRP) 0,1
mg/L, dan rasio IT 0,07. Pasien direncanakan untuk mendapatkan transfusi tukar apabila
terdapat perburukan pada klinis. Usia 8 jam CPAP terlepas, tidak didapatkan distress
napas.
Selama perawatan hari ke-2 sampai ke-4, pasien mulai tampak kuning saat usia 48
jam, dilakukan pemeriksaan penunjang dengan hasil albumin 3,22 g/dL, bilirubin total 7,7
mg/dL, bilirubin direk 0,3 mg/dL, bilirubin indirek 7,4 mg/dL. Pasien diterapi dengan
terapi sinar karena kadar bilirubin total berada di atas nilai cutt-off (7-10 mg/dL). Selain itu
didapatkan tanda perburukan infeksi seperti instabilitas suhu, muntah dan produksi OGT
merah kecoklatan. Pemeriksaan apt dilakukan untuk melihat asal perdarahan dan
didapatkan hasil negatif. Transfusi tukar direncanakan untuk dikerjakan karena klinis
memburuk tetapi orangtua pasien menolak. Pada hari ke-3 perawatan produksi OGT mulai
jernih sehingga diberikan ASI sebanyak ...ml/kg/hari.
Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat kelahiran prematur disangkal.

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat asma dan atopi disangkal.
Kesan: riwayat kelahiran prematur tidak ditemukan.
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
2
Riwayat sosial ekonomi & kondisi lingkungan
Ibu berusia 28 tahun, beragama Islam, suku Betawi, berpendidikan sekolah menengah atas
(SMA), dan merupakan seorang ibu rumah tangga. Ayah berusia 31 tahun, beragama Islam,
suku Betawi, berpendidikan diploma (D3), dan bekerja sebagai karyawan swasta dengan
penghasilan Rp 1.500.000,00 per bulan. Kakak pasien seorang anak perempuan berusia 10
tahun dan anak lelaki berusia 4 tahun 6 bulan. Saudara-saudara kandung pasien tersebut
dalam keadaan sehat dengan pertumbuhan dan perkembangan yang baik sesuai dengan
usianya. Keluarga pasien tinggal di daerah Kampung Sumur, Jakarta. Tempat tinggal
keluarga pasien berupa bangunan permanen yang terdiri dari satu lantai, berukuran sekitar
9 m2, dan terdiri atas satu kamar, satu kamar mandi, dan satu dapur. Lantai terbuat dari
ubin, dinding tembok, atap genteng, memiliki ventilasi, dan sanitasi yang kurang memadai.
Fasilitas listrik berasal dari Perusahaan Listrik Negara (PLN), sedangkan sumber air
menggunakan sumur pompa dengan kualitas air cukup bersih. Fasilitas umum termasuk
fasilitas ibadah, kesehatan, dan sekolah tersedia di sekitar rumah pasien. Hubungan dengan
tetangga terjalin dengan baik. Biaya kehidupan sehari-hari keluarga ditanggung oleh ayah
pasien, sementara biaya pengobatan pasien ditanggung sebagian oleh pemerintah melalui
jaminan persalinan (Jampersal) dan surat keterangan tidak mampu (SKTM).
Kesan: sosial ekonomi rendah dengan lingkungan rumah yang padat dan kumuh.
Riwayat kehamilan
Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya setiap bulan ke bidan dan tidak pernah ditemukan penyakit atau komplikasi
dalam kehamilan. Hari pertama haid terakhir ibu pasien pada bulan Juni 2013 sedangkan
taksiran partus jatuh pada bulan Maret 2014. Riwayat merokok, minum jamu dan obatobatan selama kehamilan disangkal. Riwayat hipertensi selama kehamilan sebelumnya
disangkal. Asupan nutrisi selama kehamilan terkesan cukup, kenaikan BB inu??? Satu
minggu sebelum persalinan, ibu pasien mengalami demam selama 7 hari, nyeri
perut,keputihan dalam jumlah banyak, berbau dan tidak gatal namun tidak diobati.
Kesan: terdapat faktor risiko infeksi pada ibu selama kehamilan.
Riwayat imunisasi
Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi sejak lahir.
Kesan: imunisasi dasar belum diberikan karena kondisi pasien tidak stabil.
Riwayat nutrisi
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
3
Pasien dipuasakan sejak lahir dan mendapatkan nutrisi parenteral total yang terdiri dari
dekstrosa, protein, lipid, dan elektrolit. Pada hari perawatan ke-3, pasien baru mendapat
cairan per oral (priming). Kalori yang diberikan selama pemberian nutrisi parenteral adalah
berkisar 54-71 kkal/kg/hari dengan perbandingan kalori nitrogen dan nonprotein 1:146-174.
Kesan: pasien mendapatkan nutrisi enteral dan parenteral dengan kalori yang tidak
adekuat karena kondisi klinis yang tidak stabil.
Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan
Pasien lahir dengan BL 1800 gram dan PL 43 cm. Pada usia kronologis 4 hari, BB pasien 1805
gram dan panjang badan (PB) 43 cm.
Kesan: kenaikan berat badan belum diharapkan saat minggu pertama kelahiran
Perkembangan
Belum dapat dinilai.
Kesan: perkembangan belum dapat dinilai.
PEMERIKSAAN FISIS saat pasien diterima (Selasa, 15 Januari 2013)
Keadaan umum: tampak sakit sedang, sadar, aktif
Tanda vital
Aktif, tidak retraksi , tidak sianosis
Frekuensi nadi
: 140x/menit, reguler, isi cukup
Pernapasan
: 50x/menit, irreguler, kedalaman cukup, tidak ada retraksi
Suhu
: 37,5 oC
Tekanan darah
:
mmHg
Status gizi & antropometri
BB =1805 g (P kurva Fenton)
TB ayah : cm
PB = cm (P kurva Fenton)
TB ibu : cm
LK = cm(P kurva Fenton)
Tinggi potensi genetik: cm
BB berdasarkan umur =1805/ x 100% =%
PB berdasarkan umur =/ x100% =%
BB berdasarkan PB =1805/ x100% =%.
Kesan: klinis dan antropometris sesuai dengan…
Pemeriksaan fisis per sistem
Sistem
Deskripsi
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
4
Kulit
Kepala
Rambut
Wajah
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Dada
Leher
Paru
Jantung
Abdomen
Punggung
Tampak ikterik Kramer....
Tidak didapatkan deformitas, ubun-ubun besar terbuka, datar berukuran
.. cm, LK cm (normosefal), tidak didapatkan hematom.
Hitam, tipis, dan tidak mudah dicabut.
Simetris, tidak dismorfik, tidak tampak paresis saraf kranialis.
Konjungtiva pucat, sklera ikterik, tidak terdapat edema palpebra. Pupil
bulat isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung baik, dolls eye movement (+).
Tidak tampak napas cuping hidung
Tidak didapatkan sekret, membran timpani sulit dinilai.
Tidak didapatkan sianosis sentral, mukosa mulut lembab. Refleks hisap ?.
Simetris pada keadaan statis maupun dinamis. Tidak tampak iga
gambang, tidak tampak retraksi.
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening.
Bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdengar terdengar
ronki maupun mengi.
Iktus kordis tidak tampak. Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar
bising maupun irama derap.
Teraba datar dan lemas. Hepar teraba 1 cm di bawah arkus kosta-bawah
prosesus xiphoideus tepi tajam, konsistensi kenyal, dan permukaan rata.
Limpa tidak teraba. Bising usus positif normal. Lingkar perut .. cm
Tidak tampak penonjolan tulang-tulang vertebra. Tidak didapatkan sacral
dimple.
Jaringan lemak dan otot cukup, tidak tampak baggy pants.
Tidak didapatkan kelainan
Perempuan, labia mayora belum menutupi labia minora.
Bokong
Perianal
Genitalia
eksterna
Ekstremitas Akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik. Edema
tungkai tidak ada. Refleks fisiologis normal pada keempat ekstremitas,
refleks babinski positif, refleks moro (+), palmar grasp +/+, plantar
grasp+/+. Terdapat hipotrofi pada keempat ekstremitas. Pergerakan
simetris, tidak tampak paresis. Wasting (+)
KGB
Tidak ditemukan pembesaran KGB.
DAFTAR MASALAH
1. NKB-SMK, bayi berat lahir rendah (BBLR)
2. Tersangka sepsis neonatorum awitan dini (SNAD)
3. Hipoalbuminema akibat SNAD
4. Riwayat distres napas akibat TTN
5. Kenaikan BB tidak adekuat
6. Belum imunisasi
DIAGNOSIS KERJA
1. NKB-SMK, BBLR
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
5
2. Tersangka SNAD diikuti hipoalbuminemia dan riwayat distres napas
TATA LAKSANA
Rawat inap
1. NKB-SMK, BBLR
Diagnostik
 Rencana pemeriksaan skrining morbiditas bayi risiko tinggi,
seperti skrining penglihatan, pendengaran, USG kepala, anemia
akibat prematuritas, dan osteopenia akibat prematuritas
Terapeutik
 Sesuai dengan kelainan yang ditemukan saat skrining
 Rencana pemberian suplementasi vitamin dan zat besi
Edukasi
 Tanda-tanda bahaya
 Kemungkinan morbiditas dan gangguan tumbuh kembang yang
dapat terjadi
 Rencana pemantauan tumbuh kembang
2. Tersangka SNAD diikuti hipoalbuminemia dan riwayat distres napas
Diagnostik
 Septic work-up (Pemeriksaan DPL, kultur darah, CRP, dan
rasio IT), pemeriksaan albumin
Terapeutik
 Antibiotik meropenem 2 x 40 mg iv
 Transfusi albumin
 Transfusi tukar
Edukasi
 Penjelasan mengenai sepsis, kemungkinan etiologi,
komplikasi yang dapat terjadi, rencana pemantauan, tata
laksana, dan prognosis
 Pencegahan infeksi nosokomial
3. Kenaikan BB tidak adekuat
Diagnostik
 Pemantauan dengan kurva Fenton meliputi berat badan setiap 2
hari dan panjang badan berkala (setiap 1minggu)
Terapeutik  Nutrisi enteral: ASI 8x2 ml (10 ml/kg/hari) per OGT
 Nutrisi parenteral dengan target 100 Kkal/kg/hari, dan
N:NPC=1:150-250) yang terdiri dari
Protein (3g/kgBB/hari) dan Dekstrosa 10% 7 mL/jam
Lipid 20% (2g/kgBB/hari) 0,8 mL/jam
 Pemberian nutrisi parenteral yang mengandung makro dan
mikronutrien lengkap. Nutrisi ini diberikan selama kondisi
pasien masih belum stabil dan dalam keadaan sakit berat.
 Pemberian nutrisi enteral sesegera mungkin dan sedikit demi
sedikit sesuai toleransi pasien, setelah kondisi pasien stabil. Jenis
diet yang diberikan pertama kali sebaiknya adalah ASI dari ibu
pasien.
Edukasi
 Pemberian motivasi dan edukasi mengenai pemberian ASI pada
ibu pasien. Sehingga bila kondisi pasien stabil dan direncanakan
pemberian nutrisi enteral, ASI telah tersedia.
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
6
4. Imunisasi belum lengkap
Diagnostik
Terapeutik


Imunisasi setelah kondisi stabil sesuai jadwal imunisasi
Edukasi


Pentingnya imunisasi, termasuk manfaat jangka panjang
Jenis-jenis imunisasi yang diperlukan, jadwal imunisasi, dan
pentingnya mematuhi jadwal imunisasi
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
7
PEMANTAUAN
Hari rawat ke-5 (Kamis, 16 Januari 2014)
S
 Bayi mengalami episode apnu 1 kali selama 10 detik yang disertai desaturasi hingga 60%,
tanpa bradikardi, kembali bernapas dengan rangsang taktil
 Bayi tidak mengalami instabilitas suhu
 Muntah satu kali, kecoklatan, pasien dipuasakan kembali
 Pasien terlihat pucat
 Kulit tampak kuning
O
Pasien tampak letargis, pucat, tidak sesak maupun sianosis, tampak ikterik
Frekuensi denyut jantung 140-144 kali per menit, laju napas 40-52 kali per menit, tidak terdapat
retraksi, maupun nafas cuping hidung, suhu tubuh 36,7-37,3oC, BB 1805 g
Balans cairan +2 ml, diuresis 3,8 mL/kg/jam
Saturasi oksigen 98%
Kepala tidak ada deformitas, UUB terbuka datar tidak membonjol
Mata konjungtiva pucat, sklera ikterik, palpebra tidak cekung
Mulut mukosa lembab
Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen datar, lemas, perkusi timpani, hepar dan limpa tidak teraba, bising usus positif
normal. Lingkar perut 25 cm
Akral hangat, waktu pengisian kapiler <2 detik
Pemeriksaan lain sama seperti sebelumnya
Hb 8,9 g/dL
Ht 26,1 %
Leu 7.820/μL
Tr 321.000/μL
CRP 0,1 mg/L
Rasio I/T 0,20
Prokalsitonin 0,16 ng/mL
GDS 88 mg/dL
P
Ronde DPJP Perinatologi
Transfusi PRC 20 mL/kgBB
Lakukan blind phototherapy, periksa laboratorium untuk eksplorasi ikterik
Terapi lain lanjut
NKB-SMK, BBLR
Tersangka sepsis neonatorum awitan dini diikuti anemia, hipoalbuminemia, perdarahan
saluran cerna, riwayat distress napas
Rawat inkubator, jaga suhu 36,5°C-37,5°C
Kebutuhan cairan 150 mL/kgBB/hari (270 mL/hari)
Oral: puasa
IVFD: (mengandung 84 kkal/kgBB/hari, dengan N:NPC=1:250)
Protein (3,5g/kgBB/hari) dan dekstrosa 10% 8 mL/jam
Lipid 20% (3g/kgBB/hari) 1,2 mL/jam
Transfusi PRC 40 mL
Transfusi albumin 25% 8 mL
Obat : Meropenem 2x40 mg iv (5)
Terapi sinar
Monitoring keadaan umum (KU), tanda vital (TV), reaksi transfusi
Edukasi orangtua
Laboratorium
Bilirubin total 13,5 mg/dL
Bilirubin direk 0,44 mg/dL
Bilirubin indirek 13,06 mg/dL
Retikulosit absolut 164.600/µL
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
8
Retikulosit relative 6,12%
Golongan darah B
Rhesus positif
Uji Coombs Kompatibel mayor dan minor
Hari rawat ke-6 (Jumat, 17 Januari 2014)
S
 Produksi OGT kecoklatan bertambah
 Kulit masih tampak kuning
O
Pasien tampak letargis, tidak pucat, tidak sesak maupun sianosis, tampak ikterik
Frekuensi denyut jantung … kali per menit, laju napas … kali per menit, tidak terdapat retraksi,
maupun nafas cuping hidung, suhu tubuh …oC, BB 1805 g
Balans cairan .. ml, diuresis … mL/kg/jam
Saturasi oksigen ..%
Kepala tidak ada deformitas, UUB terbuka datar tidak membonjol
Mata konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, palpebra tidak cekung
Mulut mukosa lembab
Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen datar, lemas, perkusi timpani, hepar dan limpa tidak teraba, bising usus positif
normal. Lingkar perut .. cm
Akral hangat, waktu pengisian kapiler <2 detik
Pemeriksaan lain sama seperti sebelumnya
P
Ronde DPJP Perinatologi
Klinis infeksi belum perbaikan, antibiotic ditambahkan amikasin
Terapi lain lanjut
NKB-SMK, BBLR
Tersangka sepsis neonatorum awitan dini diikuti anemia, hipoalbuminemia, riwayat
distress napas
Rawat inkubator, jaga suhu 36,5°C-37,5°C
Kebutuhan cairan 150 mL/kgBB/hari (270 mL/hari)
Oral: puasa
IVFD: (mengandung 84 kkal/kgBB/hari, dengan N:NPC=1:250)
Protein (3,5g/kgBB/hari) dan dekstrosa 10% 8 mL/jam
Lipid 20% (3g/kgBB/hari) 1,2 mL/jam
Transfusi albumin 25% 8 mL
Obat : Meropenem 2x40 mg iv (6)
Amikasin 14 mg iv tiap 18 jam
Terapi sinar
Monitoring keadaan umum (KU), tanda vital (TV)
Edukasi orangtua
Hari rawat ke-7 (Sabtu, 18 Januari 2014)
S
 Tidak terdapat instabilitas suhu
 Produksi OGT masih kecoklatan
O
Pasien tampak letargis, tidak pucat, tidak sesak maupun sianosis, tampak ikterik
Frekuensi denyut jantung … kali per menit, laju napas … kali per menit, tidak terdapat retraksi,
maupun nafas cuping hidung, suhu tubuh …oC, BB 1805 g
Balans cairan .. ml, diuresis … mL/kg/jam
Saturasi oksigen ..%
Kepala tidak ada deformitas, UUB terbuka datar tidak membonjol
Mata konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, palpebra tidak cekung
Mulut mukosa lembab
Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen datar, lemas, perkusi timpani, hepar dan limpa tidak teraba, bising usus positif
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
9
normal. Lingkar perut .. cm
Akral hangat, waktu pengisian kapiler <2 detik
Pemeriksaan lain sama seperti sebelumnya
P
NKB-SMK, BBLR
Tersangka sepsis neonatorum awitan dini diikuti anemia, hipoalbuminemia, riwayat
distress napas
Rawat inkubator, jaga suhu 36,5°C-37,5°C
Kebutuhan cairan 150 mL/kgBB/hari (270 mL/hari)
Oral: puasa
IVFD: (mengandung 84 kkal/kgBB/hari, dengan N:NPC=1:250)
Protein (3,5g/kgBB/hari) dan dekstrosa 10% 8 mL/jam
Lipid 20% (3g/kgBB/hari) 1,2 mL/jam
Transfusi albumin 25% 8 mL
Obat : Meropenem 2x40 mg iv (7)
Amikasin 14 mg iv tiap 18 jam
Terapi sinar
Monitoring keadaan umum (KU), tanda vital (TV)
Edukasi orangtua
Laboratorium
Prot 6,3 mg/dL
Albumin 5,27 mg/dL
Ureum 162 mg/dL
Kreatinin 1 mg/dL
Bilirubin total 11,72 mg/dL
Bilirubin direk 0,82 mg/dL
Bilirubin indirek 10,4 mg/dL
Hari rawat ke-7 (Sabtu, 18 Januari 2014)
S
 Tidak terdapat instabilitas suhu
 Produksi OGT masih kecoklatan
O
Pasien tampak aktif, tidak pucat, tidak sesak maupun sianosis, tampak ikterik
Frekuensi denyut jantung … kali per menit, laju napas … kali per menit, tidak terdapat retraksi,
maupun nafas cuping hidung, suhu tubuh …oC, BB 1805 g
Balans cairan .. ml, diuresis … mL/kg/jam
Saturasi oksigen ..%
Kepala tidak ada deformitas, UUB terbuka datar tidak membonjol
Mata konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, palpebra tidak cekung
Mulut mukosa lembab
Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen datar, lemas, perkusi timpani, hepar dan limpa tidak teraba, bising usus positif
normal. Lingkar perut .. cm
Akral hangat, waktu pengisian kapiler <2 detik
Pemeriksaan lain sama seperti sebelumnya
P
NKB-SMK, BBLR
Tersangka sepsis neonatorum awitan dini diikuti anemia, hipoalbuminemia, riwayat
distress napas
Rawat inkubator, jaga suhu 36,5°C-37,5°C
Kebutuhan cairan 150 mL/kgBB/hari (270 mL/hari)
Oral: puasa
IVFD: (mengandung 84 kkal/kgBB/hari, dengan N:NPC=1:250)
Protein (3,5g/kgBB/hari) dan dekstrosa 10% 8 mL/jam
Lipid 20% (3g/kgBB/hari) 1,2 mL/jam
Obat : Meropenem 2x40 mg iv (7)
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
10
Amikasin 14 mg iv tiap 18 jam
Terapi sinar
Monitoring keadaan umum (KU), tanda vital (TV)
Edukasi orangtua
Laboratorium
Prot 6,3 mg/dL
Albumin 5,27 mg/dL
Ureum 162 mg/dL
Kreatinin 1 mg/dL
Bilirubin total 11,72 mg/dL
Bilirubin direk 0,82 mg/dL
Bilirubin indirek 10,4 mg/dL
Hari rawat ke-8 (Minggu, 19 Januari 2014)
S

O
Pasien tampak …, tidak pucat, tidak sesak maupun sianosis, tampak ikterik
Frekuensi denyut jantung … kali per menit, laju napas … kali per menit, tidak terdapat retraksi,
maupun nafas cuping hidung, suhu tubuh …oC, BB 1805 g
Balans cairan .. ml, diuresis … mL/kg/jam
Saturasi oksigen ..%
Kepala tidak ada deformitas, UUB terbuka datar tidak membonjol
Mata konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, palpebra tidak cekung
Mulut mukosa lembab
Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen datar, lemas, perkusi timpani, hepar dan limpa tidak teraba, bising usus positif
normal. Lingkar perut .. cm
Akral hangat, waktu pengisian kapiler <2 detik
Pemeriksaan lain sama seperti sebelumnya
P
NKB-SMK, BBLR
Tersangka sepsis neonatorum awitan dini diikuti anemia, hipoalbuminemia, riwayat
distress napas
Rawat inkubator, jaga suhu 36,5°C-37,5°C
Kebutuhan cairan 150 mL/kgBB/hari (270 mL/hari)
Oral: puasa
IVFD: (mengandung 84 kkal/kgBB/hari, dengan N:NPC=1:250)
Protein (3,5g/kgBB/hari) dan dekstrosa 10% 8 mL/jam
Lipid 20% (3g/kgBB/hari) 1,2 mL/jam
Obat : Meropenem 2x40 mg iv (8)
Amikasin 14 mg iv tiap 18 jam
Terapi sinar
Monitoring keadaan umum (KU), tanda vital (TV)
Edukasi orangtua
Evaluasi Nasional PPDS-IKA FKUI, 25-26 Januari 2014
11