Managemen rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

PERINATOLOGI
DAN NEONATOLOGI
dr. SOEROYO MACHFUDZ, MPH, Sp.AK
Bagian Anak RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia
UKK Tumbuh Kembang-Pediatri Sosial IDAI
Ketua Satgas Perlindungan Anak PP IDAI
Komda KIPI Propinsi DIY
 (0274) 413276, 413100; HP : 0811283521
Riwayat Hidup Singkat
:
Dr. Soeroyo Machfudz, MPH, SpA(K) no HP 0811283521
Dokter Spesialis Anak Konsultan Tumbuh Kembang - Pediatri Sosial,
Master of Public Health (Morbidity, Growth & Development)
Jabatan
1.
Ketua Satgas Perlindungan Anak PP IDAI 2011-2014
2.
Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008-2011
3.
Pengurus Komda KIPI Prop. DIY
4.
Ketua Departemen Anak FK-UII Yogyakarta
5.
Anggota Forum Pengembangan Anak Usia Dini (PAUD) Prop. DIY
6.
Ketua Peristi RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta
7.
Anggota UKK Tumbuh-Kembang PP IDAI 2002-2014
8.
Dosen di Stikes Aisyiyah, Poltekes Kemenkes DIY, FKM-UAD
Riwayat Singkat Pendidikan / Pelatihan / Kongres :
1.
1988 : Dokter Spesialis Anak FKUGM
2.
1995 : Short Course of HIV-AIDS, Brown Univ, Providence - USA
3.
1998 : Master of Public Health & Epidemiology, Umea, Sweden
4.
2002 : Konsultan Tumbuh Kembang – Pediatri Sosial
5.
2003 : Mother & Child Health Handbook Cource, Osaka-Tokyo - Japan
6.
2005 : Vaccinology Training Malang, Jakarta
7.
8.
Participants IPC Mexico, Greece, South-Africa, Melbourne
Participants APF Malaysia, Shanghai, Philiphine, Bangkok, Singapure
Dr. SOEROYO MACHFUDZ, MPH, Sp.AK
Pendidikan : FK_PPDS-1-IKA_UGM, Konsultan TK
Brown Univ.-USA, Umea Univ,-Swedia
MCH-Handbook, Tokyo, Osaka, Japan
Istri : SITI MUNAFIATI
•
•
•
•
ANAK
Reny M, SE-Ak, M.CF
Ririn M, Dr.
Rossy (A). M, ST, M.TS
Restu M (A), Dr.
CUCU
R. Hanim
R. Maryam
R. Hasna
M.A. Romeo
Rakha Pandya W.
Rayi A.M.
11/11/2015
4
PELAYANAN KESEHATAN
ANAK
KOMPREHENSIF HOLISTIK
• KOMPLIT & UTUH sejak janin
• PENINGKATAN KESEHATAN &
PENCEGAHAN PENYAKIT
• ATENSI, PEDULI, KOMUNIKASI
DEFINISI
• PERINATOLOGI :
ILMU YANG MEMPELAJARI MANUSIA
SEJAK JANIN DALAM KEHAMILAN 28
MINGGU S/D BAYI UMUR 7 HARI
• NEONATOLOGI :
ILMU YANG MEMPELAJARI MANUSIA
SEJAK DILAHIRKAN S/D BAYI 28 HARI
PERINATOLOGI
• OBSGIN
• ANAK
: FETOMATERNAL
: PERINATOLOG
• ADA KEBERSAMAAN ANTARA BAG. ANAK
DAN OBSGIN DALAM MENDIAGNOSIS
DAN TATALAKSANA DIAKHIR KEHAMILAN
DAN DIAWAL KEHIDUPAN SESEORANG
MASALAH PERINATOLOGI
IBU
• KESEHATAN FISIK
– TV, PENYAKIT RUTIN
– PENYAKIT KETURUNAN
– INFEKSI
• PERSIAPAN MENTAL
– PERCAYA DIRI, YAKIN
– PASRAH, DOA, DLL
• PEMILIHAN PENOLONG
• PEMILIHAN TEMPAT
JANIN
• TAKSIRAN BB
• POSISI / LETAK
• DJJ
• AIR KETUBAN
• ABNORMALITAS
PLASENTA
• POSISI
• BENTUK, TALI PUSAT
MASALAH NEONATOLOGI /
BAYI BARU LAHIR (0 – 28 HARI)
• BAYI NORMAL
• BAYI BERMASALAH
• ASFIKSIA
BBLR
• IKTERUS
KEJANG
• INFEKSI
PERDARAHAN
• PENYAKIT KONGENITAL
FISIOLOGI NEONATUS
• Neonatus: begitu lahir akan menyesuaikan
sikon dari intra uteri  ekstra uteri
• 3 faktor:
– Maturasi : tergantung masa gestasi
– Adaptasi : dengan lingkungan yang berbeda
– Toleransi : menerima sikon saat ini
Respirasi
• Janin : mendapat oksigen dari plasenta,
• Bayi : mendapay oksigen dari paru-paru
• Rangsangan pernafasan pertama:
– Tekanan mekanis pada dada pada saat melalui jalan
lahir  mengeluarkan cairan paru  menurunkan
tegangan permukaan -- mempermudah pembukaan
alveolus
– Penurunan PaO2 & pH dan kenaikan PaCO2 akibat
terputusnya sirkulasi plasenta, redistribusi curah
jantung akibat penjepitan tali pusat merangsang
kemoreseptor
– Rangsang dingin / taktil
JANTUNG & SIRKULASI
• Fetus :
– Plasenta  vena umbilikalis  hati & serambi
kiri jantung bilik kiri aorta  seluruh
tubuh serambi kanan  serambi kiri lewat
foramen ovale & bilik kanan  paru & aorta
melalui duktus arteriosus.
• Bayi :
– penurunan tekanan di paru  paru mengembang 
tekanan jantung kanan akan turun/ lebih rendah dari
jantung kiri  penutupan foramen ovale & duktus
arteriosus.
Traktus digestivus & fungsi hati
• Traktus digestivus mengandung:
– mekonium ( mukopoliosakarida)
 dikeluarkan dalam 24 jam pertama.
– Enzim
• Hati:
– Aktifitas Enzim transferase glukoronil kurang 
terjadilah ikterus fisiolofi
– Kenaikan kadar protein, penurunan lemak dan
glikogen
– Fungsi detoksikasi belum sempurna
Metabolisme & produksi panas
• Hari pertama energi didapatkan dari
pembakaran karbohidrat / glikogen,
• Hari kedua dari lemak
• Produksi panas pada bayi didapat dari :
– Aktifitas otot
– Pembakaran lemak coklat
– Menggigil
Termoregulasi
• Bayi : bersifat poikilotermi
• suhu intrauterin : sekitar 37oC dan
suhu sekitar 28-32oC  pemecahan
glikogen (katabolisme)
Mekanisme kehilangan panas:
•Radiasi
: alas tidur yang dingin
•Evaporasi : penguapan cairan di kulit (ketuban, air madi)
•Konduksi
: panas tubuh diambil oleh permukaan yang
melekat di tubuh (pakaian basah)
•Konveksi
: penguapan ( tidak pakai baju, aliran angin)
GINJAL
Keseimbangan air & elektrolit
• Bayi relatif banyak mengandung
air & natrium
• Fungsi ginjal BELUM SEMPURNA
•  hati – hati pemberian
cairan hiperosmotik
KELENJAR ENDOKRIN
• Selama intra uteri janin mendapat hormon
dari ibu, pada waktu lahir kadang hormon
tersebut masih berfungsi , misal:
– Pembesaran kel. Mamae
– Pengeluaran darah dari vagina
(withdrawal bleeding)
• Kelenjar tiroid sudah terbentuk sempurna
PEMERIKSAAN PADA
BAYI BARU LAHIR
(NEONATUS)
• Anamnesis:
– FAKTOR RISIKO :
• KEHAMILAN
• PERSALINAN
– Netek / minum, kencing, mekonium, muntah, kejang
• Pemeriksaan fisik :
– SECEPAT MUNGKIN
• DI RUANG BERSALIN / RESUSITASI
– APGAR : 1, 5, 10 menit dan 2 jam
– ABNORMALITAS
– ADAPTASI
– PEMERIKSAAN LANJUTAN
• DALAM 24 JAM I (prognosis akhir)
• KEADAAN UMUM
– PENAMPAKAN UMUM
(performance)
– TANDA UTAMA
• NADI/ denyut jantung
• NAPAS/ RR/ tipe/ pola
• SUHU
– TANGISAN UMUM & KHUSUS
– GERAKAN
• TREMOR, TONUS, KEJANG, dll
• ANTROPOMETRIK
– BB, PB, LK, LLA, LD, LP
• UMUR KEHAMILAN
– SKOR DUBOWITZ
• KULIT
–
–
–
–
–
STRUKTUR: KETEBALAN,
WARNA: KEMERAHAN, SIANOSIS, PUCAT, IKTERUS, MEKONIUM
LANUGO
PERDARAHAN: KULIT, HEMATOM
IMPETIGO, VESIKE, LASERASI
–
–
–
–
MOULASE
BENTUK KEPALA
UUB, KRANIOSINOSTOSIS
TRAUMA: FRAKTUR, KAPUT SUSEDANEUM, SEFAL HEMATOM
• TALI PUSAT/ UMBILIKUS
• KEPALA
• WAJAH
– DISMORFIK, ASIMETRIS
– PERDARAHAN KONJUNGTIVA, KATARAK
– TELINGA, HIDUNG
– MULUT, PALATUM
• LEHER
– HIGROMA COLLI
– TURNER SINDROM …. XXY
– KLEINFELTER SINDROM …. XYY
• PARU
– I,P,P,A (AUSKULTASI)
– TIPE NAPAS, merintih, stridor
– BENTUK DADA
• JANTUNG
– LETAK JANTUNG
– Suara jantung S1, S2, BISING?
• ABDOMEN
– HATI, LIMPA, GINJAL
– MASSA
– DISTENSI, HERNIA UMBILIKALIS
– ANUS
• GENITAL
– TESTIS, HIDROKEL, ORKITIS, OUE,
AMBIGOUS GENITAL
– KELENJAR MAMA
• EKSTREMITAS
– Gerakan, fraktur, dislokasi
– Jari, GARIS SIMIAN, abnormalitas
• NEUROLOGIK
– REFLEKS PRIMITIF: mencari, menghisap,
menelan ……. IMD
MANAGEMEN RUJUKAN
BAYI BARU LAHIR
RISIKO TINGGI
INDIKASI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Harus dipikirkan sejak dalam kandungan  risiko tinggi
BBL < 2000 gram
Tidak mau minum
Tangan & kaki dingin atau demam tinggi
Gangguan pernafasan
Perdarahan / curiga perdarahan
Kejang-kejang
Ikterik yang meningkat
Gangguan saluran cerna: kembung, muntah, diare,
tidak bab & perut buncit
Kelainan bawaan
BAYI BARU LAHIR
ASFIKSIA
GG. NAPAS
PERDARAHAN
KEJANG
SYOK
KEGAWATAN
NEONATUS
PROSEDUR
• Stabilisasi  jangan sampai meninggal di jalan/
memburuk ….. “Transportable”
– Suhu, jalan nafas, oksigen, sirkulasi
•
•
•
•
•
•
Dehidrasi: infus
Kejang: anti kejang
Sesak nafas: pertahankan jalan nafas & O2
Suhu 36,5 -37,5
Bila perut distensi: dekompresi
Luka terbuka ( meningokel, gastrosisis )  kasa
steril, Na Cl hangat
Tanggung jawab
petugas yang merujuk
• Persiapan memadai
• Penjelasan ke orang tua / keluarga
• Membuat surat rujukan yang lengkap:
– Identitas
– Riwayat penyakit, kehamilan, persalinannya
– Yang telah dilakukan, laborat dilampirkan
• Stabilisasi kondisi bayi
• Memberi tahu ke tempat rujukan
MASALAH
BAYI BARU LAHIR
HIPOTERMIA
• Suhu normal 36,5 – 37,5 C
• Hipotermia  gejala penyakit (infeksi) 
•
kematian.
Mekanisme kehilangan panas:
– Radiasi
: alas tidur yang dingin
– Evaporasi : penguapan cairan di kulit (ketuban, air
mandi)
– Konduksi : panas tubuh diambil oleh permukaan
yang melekat di tubuh (pakaian basah)
– Konveksi: penguapan (tidak pakai baju, aliran angin)
Prinsip dasar
• Mencegah hipotermia:
– Mengeringkan bayi segera setelah lahir
– Menunda memandikan:
• BBL > 2.500 gram 24 jam
• BBLR, lemah  sampai kondisi stabil,
menghisap kuat
– Selimuti bayi dengan kain bersih dan kering,
seluruh tubuh & kepala
– Dekap …….. Kangoroo Model Care (KMC)
KLASIFIKASI HIPOTERMIA
1. Hipotermia sedang
– kaki tangan teraba dingin
– suhu 32-36oC
– Ada tanda 2/lebih : menangis lemah, aktivitas turun,
mengantuk, kulit bercak merah, menetek lemah
Tatalaksana
–
–
–
–
keringkan tubuh
perawatan bayi lekat
tutup kepala, ganti pakaian basah
ASI lebih sering
KLASIFIKASI HIPOTERMIA
2. Hipotermia berat
– Seluruh tubuh teraba dingin
– Suhu < 32oC
– Ada tanda 2/ lebih : menangis sangat lemah, sulit
dibangunkan, kulit keras-merah (sklerema), ujung kaki
& tangan biru / sianosis, tak mau menetek, nafas tidak
teratur  melambat
Tatalaksana
– Sama dengan atas
– ASI dengan pipa nasogastrik & infus D10%
– Rujuk ke RS… Bila tak mungkin: beri lampu 60 watt
jarak 60 cm, inj. PP 50.000 U/kg & Gentamisin 5 mg/kg
Bayi dengan BBLR lebih rentan
terhadap HIPOTERMIA
•
•
•
•
•
•
Cadangan energi kurang
Pusat pengaturan suhu belum sempurna
Masukan cairan dan kalori kurang
Luas permukaan tubuh relatif kurang
Kulit/subkutan lebih tipis
Ada penyulit lain
HIPERTERMIA
• Gejala :
– Suhu > 37,5 C
– Nafas > 60 x/ menit
– Tanda dehidrasi: BB menurun, turgor menurun,
kencing sedikit
• Penanganan :
–
–
–
–
Pindahkan di ruang sejuk
Minum , pasang infus bila dehidrasi
Penurun panas (paracetamol)
Bila ada infeksi : antibiotika massif
IKTERIK
• Definisi :
– Kadar bilirubin serum meningkat
– Warna kulit seluruh tubuh kekuningan
• Bilirubin :
– Indirek : proses hemolitik, uptake hepar terganggu
– Direk : gangguan pada hepar, gangguan sekresi
Jenis ikterik
• Fisiologis
– Muncul setelah hari ke 2, berangsur turun pada hari
ke 10 dan hilang pada hari ke 14
– Kremer 1 (muka), 2 (dada); 3 (badan), dll
• Patologis
– terjadi dalam 36 jam pertama kehidupan
– kenaikan bilirubin indirek sangat cepat (5 mg%/hari);
kadar > 15-20 mg% ( kremer 4/5) Kenaikan bilirubin
direk (kulit kuning hijau, berak dempul, kencing
kuning tua)
– Penyebabnya jelas
IKTERUS
• RUMUS KRAEMER
Derajat Luas
1
2
3
4
5
Perkiraan
bilirubuin
Leher/ kepala
5
+, badan bagian atas
9
+ badan bawah & tungkai 11
+ lengan/ kaki
12
+ telapak tangan, kaki
16
TATA LAKSANA
• Pemberian ASI/ Minum dini
•
•
•
•
– merangsang peristaltik usus
– memacu terbentuk flora usus  menekan aktivitas
glukoronidase siklus enterohepatik
– masukan energi: sintesis as. glukoronat, integritas sel
Jemur matahari … masih kontroversi
Fototerapi
Transfusi tukar
Setiap ikterus dengan tinja berwarna dempul/
pucat  rujuk …. Saluran empedu … OPERASI
BAHAYA
• Sel saraf : KERN-IKTERUS
– Bilirubin indirek bebas (tidak terikat albumin) secara
difusi melewati sawar otak, deposisi di sel otak dan
merusak jaringan otak.
• Gejala Kern-Ikterus :
– hipertonik: tonisistas otot meningkat
– tangis melengking, epistotonus, tuli
• Risiko tinggi :
–
–
–
–
hipoksia
gangguan metabolisme
BBLR
sepsis
INFEKSI (SEPSIS)
• Faktor risiko :
– Kehamilan : infeksi TORCH, eklamsia, DM
– Persalinan : lama, sulit / tindakan, mis SC, VE,
Ketuban Pecah Dini, ketuban keruh, ibu dg
demam
– Bayi :
• Trauma persalinan / asfiksia
• BBLR
• Hipotermia
TATA LAKSANA
• Tidak mudah
• Progresif
• Diagnosis dini :
– Malas minum, rewel, letargi, takhipneu,
muntah, diare, hipotermia, hipertermia
– Edema, sklerema, petekhi, perdarahan
– Ikterik, hepato-splenomegali, kejang
TATA LAKSANA
• Pertahankan suhu
• ASI: NGT / infus
• Antibiotika masif
• Secepatnya harus dirujuk
• Terapi edukasi
BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)
• bayi dengan berat lahir < 2500 gram (< 2750 gr ???)
• kriteria berat badan :
•
•
– BBLR : < 2500 gram
– BBLSR : < 1500 gram
– BBLER : < 1000 gram
kriteria umur kehamilan :
– prematur : < 37 minggu
– aterm : 37-42 minggu
– posterm
: > 42 minggu
kriteria berat badan dan umur kehamilan :
– SMK : sesuai masa kehamilan
– KMK : kurang masa kehamilan
– BMK : besar masa kehamilan
MENGAPA MASALAH BBLR PENTING ??
• Cermin proyeksi kualitas generasi mendatang
• Angka BBLR sebagai indikator kesehatan di Indonesia
• Menduduki posisi tinggi dari angka kematian bayi
– < 1 bulan : 60%
– < 1 tahun : 30-40%
• Merupakan indikator status gizi masyarakat
• KLB …….. Masalah NASIONAL
FAKTOR RISIKO BBLR
• Genetik/konstitusi
– TB & BB ibu, TB & BB ayah, ras, riw. BBLR, hemodinamik
• Demografi & psikososial
–
–
–
–
umur ibu : < 20 tahun, > 35 tahun
sos-ek
status pernikahan
psikis
• Obstetrik
– paritas
– jarak kehamilan
– umur kehamilan
• Nutrisi ibu
- riw. obstetri
- kembar
- kelainan
– BB hamil, aktivitas, anemia, mikronutrien
• Morbiditas ibu
• Toksik
– rokok, alkohol, kafein, narkotik, polusi
• Antenatal care
MASALAH PADA BBLR
1. Suhu tubuh …. hipotermia
2. Nutrisi …. hipoglikemia
– per oral: mudah kembung, otot dinding perut masih
lemah, otot saluran pencernaan lemah
– malas minum, BB tidak bertambah
3. Daya tahan lebih rendah
4. Fungsi organ belum baik
– Sindrom gawat napas
– Hipotermia
– Hipoglikemia
- Ikterus
- Sepsis neonatorum
- Anemia, perdaragan
TATALAKSANA PADA BBLR
1. Tidak dapat menetek - mungkin infeksi berat
–
–
–
–
beri antibiotika i.m. (PP dan gentamisin)
cegah hipoglikemia - beri ASI/minum dikit demi dikit
cegah hipotermia dengan perawatan bayi lekat
RUJUK SEGERA KE RUMAH SAKIT
2. Masalah pemberian minum/BB rendah
– nasihati ibu untuk meneteki sesering mungkin,
minimal 12 kali sehari
– bila mendapat makanan/minuman selain ASI - teteki
lebih sering, kurangi makanan/minuman lain
– bila ada luka/bercak putih di mulut - mycostatin
Perawatan Bayi Lekat
(Kangaroo Model Care)
• Dini, lama dan kontak kulit-ke-kulit
antara ibu dan bayinya
• Dapat dilakukan di rumah sakit dan
terutama di rumah
Cara Perawatan Bayi Lekat
• Posisi Bayi:
– Tegak (atau diagonal), telungkup di dada ibu di
antara dua payudara
– kepala bayi di bawah dagu ibu, dan kepala,
leher dan dada bayi dalam posisi agak ekstensi
 mencegah obstruksi jalan napas
• Pakai bayi:
– telanjang, kecuali popok dan kepala
– pakaian tipis
– baju ibu ditutupkan ke bayi, k/p ditambah
selimut
GANGGUAN NAPAS
TANDA KLINIS
• Gasping (napas megap-megap)
• Frekuensi napas > 60 x/menit
• Frekuensi napas < 30 x/menit
• Sianosis sentral
• Apnea (henti napas > 20 detik)
KEMUNGKINAN PENYEBAB
GANGGUAN NAPAS
•
•
•
•
•
ASFIKSIA NEONATORUM
Pneumonia, aspirasi
Kelainan jantung kongenital
BBLR, prematur
Sepsis
TATA LAKSANA
• Tatalaksana Apnea
– Stimulasi - resusitasi
– Stop minum oral - ganti cairan IV
– Terapi oksigen
– Bikarbonat Natrikus / Meylon (asfiksia)
– Aminofilin IV - Teofilin oral
– Monitor ketat tanda vital
KEJANG
• Sulit mengenali
• Umum: klonus - tonus
• Hiperiritabilitas:
•
•
– fokal ujung tangan
– otot muka, bola mata
– Mengisap, mengunyah
Spasmus
 Setiap gerakan abnormal, asimetris
PENYEBAB KEJANG
• Komplikasi Perinatal
• Kelainan Metabolik
– hipoglikemia
– hipokalsemia
– hipo/hipernatremia
– hiperbilirubinemia
• Infeksi: tetanus, meningitis
• Kelainan bawaan
TATALAKSANA KEJANG
• Umum
– jalan napas, hangat, oksigen
• Khusus: kausa
– infus Dekstrose 10%
– antibiotika, dll
– antikonvulsan: Fenobarbital, dilantin,
asam valproat
SKEMA TATALAKSANA
FENOBARBITAL
15-20 mg/kg BB iv / im
30 menit
tetap kejang
FENOBARBITAL
10 mg/kg BB iv / im
tetap kejang
DYPHENIL HYDANTOIN
(rujuk)
TERIMA KASIH