DIAGNOSA, INTERVENSI DAN EVALUASI PADA SISTEM RESPIRASI

DIAGNOSA, INTERVENSI
DAN EVALUASI PADA
SISTEM RESPIRASI
By :
Ns. Ratmi
1. Bersihan Jalan nafas tidak
efektif
 ketidakmampuan utk membersihkan sekresi
atau obstruksi saluran pernapasan guna
mempertahankan jalan napas yg bersih
 Batasan karakteristik
1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah
halus,ronki basah kasar)
2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan
3) Tidak mampu/tidak efektifnya batuk
4) Sianosis
5) Sulit bersuara
6) Penurunan bunyi napas
7) Gelisah
8) Adanya sputum
Faktor yang berhubungan
1. Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas,
pengumpulan sekresi, mukus berlebih,
adanya jalan napas buatan, terdapat benda
asing, sekresi pada bronki dan eksudat pada
alveoli.
2. Fisiologi: disfungsi neuromuskuler,
hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi,
asma, alergi jalan napas dan trauma
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
4x24 jam, pasien akan:
1. Mempunyai jalan napas paten
2. Dapat mengeluarkan sekret secara efektif
3. Irama dan frekuensi napas dalam rentang
normal (sebutkan)
4. Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
5. Mampu mendiskripsikan rencana untuk
perawatan di rumah
INTERVENSI
1. Observasi dan dokumentasikan keefektifan pemberian
2.
3.
4.
5.
oksigen, pengobatan yang diresepkan dan kaji
kecenderungan pada gas darah arteri
Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk
mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan adanya bunyi tambahan
Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea
Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik
(tingkat Mean Arterial Pressure dan irama jantung)
segera sebelum, selama dan setelah pengisapan
Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
6. Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan
benar (misalnya oksigen, pengisapan,inhaler)
7. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa
merokok merupakan kegiatan yang dilarang di
dalam ruang perawatan
8. Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam
rencana perawatan di rumah (misal pengobatan,
hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural,
tanda dan gejala komplikasi)
9. Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif
dan teknik napas dalam untuk memudahkan
keluarnya sekresi
10. Ajarkan untuk mencatat dan mencermati
perubahan pada sputum seperti: warna, karakter,
jumlah dan bau
11. Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara
melakukan pengisapan sesuai denan kebutuhan.
12. Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan
tentang kebutuhan untuk perkusi dan atau alat
pendukung
13. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai
protap
14. Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan
perawatan paru lain sesuai kebijakan institusi
15. Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri
abnormal
16. Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan
pergerakan sekresi
17. Lakukan ambulasi tiap dua jam jika pasien
mampu
18. Informasikan kepada pasien sebelum memulai
prosedur untuk menurunkan kecemasan dan
peningkatan kontrol diri.
19. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk
menurunkan viskositas sekret
DS :
 Pasien mengeluh sesak
 Px mengatakan batuk tapi tidak bisa mengeluarkan
dahak
DO :
 RR : 28 x / menit , ttv (nadi, td, suhu)
 Irama ireguler
 Ronchi
 Sianosis
 Adanya sputum
 Px tampak gelisah
 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d
penumpukan sekret
 Tujuan :
bersihan jalan nafas paten
 KH :
setelah dilakukan tindakan kep selama 2x 24
jam px menunjukkan :
RR = 16-20 x / menit, ttv (nadi, td, suhu)
mampu melakukan batuk efektif
Irama reguler
Suara nafas vesikuler
Implementasi :
1. Memposisikan px semi fowler
2. Mengajarkan px untuk latihan batuk efektif
3. Kolabarasi dg tim medis dalam pemberian
bronkodilator (ventolin), nebulizing (4 x 10
menit) dan suctioning 4x/ sehari
4. Melakukan postural drainage (
5. Kolaborasi pemberian oksigen 3 lpm
6. Mengobservasi RR, suara napas, irama napas
7. Menginformasilkan kepad,....
2. Ketidakefektifan pola napas
 Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi yang adekuat.
Batasan karakteristik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendek-pendek
Perubahan gerakan dada
Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi
Penurunan kapasitas vital paru
Napas dalam
Peningkatan diameter anterior-posterior paru
Napas cuping hidung
Ortopnea
Fase ekspirasi lama
Pernapasan purse lip
Pengunaan otot-otot bantu napas
Faktor yang berubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Penurunan energi/terjadi kelelahan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
8)Kerusakan muskuloskeletal
9) Imaturitas neurologis
10) Disfungsi neuromuskular
11) Obesitas
12) Nyeri
13) Kerusakan persepsi/kognitif
14) Kelelahan otot-otot respirasi
15) Cedera tulang belakang
Kriteria hasil
 Contoh: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, pasien
diharapkan menunjukkan status pernapasan:
ventilasi tidak terganggu ditandai dengan:
1) Napas pendek tidak ada
2) Tidak ada penggunaan otot bantu
3) Bunyi napastambahan tidak ada
4) Ekspansi dada simetris
INTERVENSI
Pantau adanya pucat atau sianosis
Pantau efek obat terhadap status respirasi
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
Observasi kebutuhan insersi jalan napas
Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada
bilateral pada pasien dengan ventilator
6. Perhatikan area penurunan sampai tidak adanya
bunyi napas atau bunyi napas tambahan Pantau
kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi
7. Pantau respirasi yang berbunyi
1.
2.
3.
4.
5.
8. Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
otot bantu serta retraksi otot supraklavikular dan
interkostal
Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, pernapasan Kussmaul, pernapasan CheyneStokes
Perhatikan lokasi trakea
Auskultasi bunyi napas,
Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah
arteri
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi
untuk meningkatkan pola napas. Spesifikan teknik yang
digunakan, misal: napas dalam
Ajarkan cara batuk efektif
16. Diskusikan perencanaan perawatan di rumah (pengobatan,
17.
18.
19.
20.
21.
peralatan) dan anjurkan untuk mengawasi dan melapor jika
ada komplikasi yang muncul.
Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan
keadekuatan ventilator mekanis
Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola
pernapasan, nilai AGD, sputum, dst, sesuai kebutuhan atau
protokol
Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai
program terapi
Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai
program atau protokol
Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan,
spesifikkan jadwal
22. Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian
23.
24.
25.
26.
27.
28.
(misal: bunyi napas, pola napas, nilai AGD, sputum dan efek
obat pada pasien)
Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama
periode distres pernapasan
Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk
membersihkan sekresi
Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam
Informasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai
untuk menurunkan kecemasan
Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul,
masker, sungkup. Spesifikkan kecepatan aliran.
Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan.
Spesifikkan posisi.
3. Gangguan pertukaran gas
 Definisi: Kelebihan dan kekurangan
oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida
di membran kapilar-alveolar
Batasan karakteristik
Subyektif: dispnea, sakit pada saat bangun dan gangguan
penglihatan
Obyektif:
1) Gas darah arteri tidak normal
2) pH arteri tidak normal
3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan
4) Warna kulit tidak normal
5) Konfusi, gelisah
6) Sianosis
7) Karbondioksida menurun
8) Pernapasan cuping hidung
10) Hiperkarbia
11) Hipoksia
12) somnolen
Faktor yang berubungan
1) Perubahan membran kapiler-alveolar
2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Kriteria hasil
 Contoh: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam, pasien
mempunyai status pernapasan: pertukaran gas
tidak akan terganggu dibuktikan dengan:
1) Status neurologis dalam rentang yang
diharapkan
2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak
ada
3) PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam
batas normal
4) Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan
INTERVENSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Observasui bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan
usaha napas serta produksi sputum
Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2
yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi)
Pantau kadar elektrolit
Pantau status mental
Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien
tampak somnolen
Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa
mulut
Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas
aktual/potensial
9. Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau
10.
11.
12.
13.
14.
15.
hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
Pantau status pernapasan dan oksigenasi
Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan
(oksigen, pengisap,spirometer)
Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu
tindakan dilakukan misal: terapi oksigen
Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan,
aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala yang perlu
dilaporkan)
Ajarkan batuk efektif
16. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan
17.
18.
19.
20.
pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat
bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya
perubahan kondisi pasien.
Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian
data (misal: bunyi napas, pola napas, analisa gas darah
arteri,sputum,efek dari pengobatan)
Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium
bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan
asam-basa
Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis
Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai
dengan keperluan
Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi
evaluasi









SOAP
S : keluhan klien
O : rr :? Sianosis? Pernapasan cuping?
A : masalah belum teratasi
P : intervensi no 1-10 di lanjutkan
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
A : masalah belum teratasi
P : modifikasi intervensi
1.
2