{Kop Usaha / Badan Usaha} SURAT PERNYATAAN KEDUDUKAN

{Kop Usaha / Badan Usaha}
SURAT PERNYATAAN KEDUDUKAN USAHA/BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIK
Alamat
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: …......................................................................................................
Jabatan
: Direktur Utama / Direktur / Penanggung Jawab Usaha*)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Usaha / Badan Usaha : ……………………………………………….......…………….
NPWP Badan Usaha
: ...........................................................................................
Berkedudukan dan melakukan aktivitas usaha di
Nama gedung/bangunan
: ………………………………………………….......………….
Alamat
:
……………………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Koordinat lokasi (latitude dan longitude) : …………….......………………………….………..
2. Apabila di kemudian hari diketahui kedudukan usaha/badan usaha tidak sesuai dengan
data tersebut di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi pencabutan/pembatalan izin
yang telah diterbitkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagai kelengkapan pengurusan izin usaha.
Jakarta, ...................................
Pemohon,
materai
6000
( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan