Laboratory Test for Dyslipidemia. Prof Suzanna Immanuel Lipid

Laboratory Test for Dyslipidemia.
Prof Suzanna Immanuel


Lipid adalah molekul yang tidak larut di dalam air, dan ditranspor oleh apolipoprotein (APO)
Lipid terdiri dari trigliserid, kolesterol, dan fosfolipid. Remainder lipid ditranspor dalam
kompleks lipoprotein: kilomikron, very low density lipoprotein (VLDL), intermediate density
lipoprotein (IDL), low density lipoprotein (LDL), high density lipoprotein (HDL), dan
lipoprotein A (LpA).
 Lipoprotein berbentuk bola (spherikal). Pada intinya terdapat:
o lipid yang bersifat hidrofobik
o kolesterol ester (LDL dan HDL) serta trigliserida
o Kilomikron: mentranspor lipid dari usus.
o VLDL: di hati
 Pada bagian luar inti: satu lapisan.
o Lipid amfofilik (seperti deterjen)
o Fosfolipid , kolesterol tidak teresterifikasi, APO Lp.
 VLDL mengandung 89-94% lipid dan sekitar 5-10% protein. Dari keseluruhan lipid 55-65%
trigliserida, 12-18% fosfolipid, 12-14% ester kolesterol, kolesterol 6-8%.
 Pola elektrophoresis lipoprotein, HDL disebut pita α, VLDL disebut pita pre-β, LDL disebut β.
 Struktur lipoprotein A seperti LDL tetapi memiliki jembatan dan struktur molekulnya juga
mirip plasminogen. Sehingga akan berkompetisi dengan plasminogen dan berikatan dengan
aktivator plasminogen. Padahal, plasminogen dibutuhkan untuk fibrinolisis. Jadi, lipoprotein
memilki efek anti-fibrinolisis.
Apolipoprotein (APO)
 APO B:
 Berat molekuler meningkat
 Seperti protein intrinsik membran sel
 Tidak bermigrasi
 Tipe intestinal dan tipe hepatik berbeda
 Domain ligand menyebabkan pengikatan Lipoprotein Lipase (LPL)
 2 APO B: APO B – 100 (VLDL menjadi LDL)
APO B – 48
 APO B-100 (hati)
o Mengandung VLDL, IDL, dan LDL
o Domain ligand untuk pengikatan reseptor LDL
 APO B-48 (intestine)
o Di kilomikron dan remnant
o Mengandung LDL
 APO C
o Berat molekuler berkurang
o Disintesis terutama di hati
o Memiliki 4 spesies: C-I, C-II, C-III, dan C-IV
o APO C-II adalah kofaktor LPL.
o Kilomikron, VLDL, IDL, dan HDL

APO E
o Terutama disintesis di hepatosit
o Kilomikron, VLDL, IDL, dan HDL
o 3 alel APO E: E2 (yang berikatan dengan reseptor LDL sehingga mengurangi afinitas),
E3, & E4
o Asupan Lipoprotein pada hati oleh:
 Reseptor LDL
 LRP (LDL Receptor-related Protein)
APO A
 APO A I : disintesis di usus kecil dan hati
70 – 80 % Protein of HDL
Kilomikron dan HDL
Kofaktor Lecithin cholesterol acyl-transferase (LCAT)





APO A II : disintesis di usus kecil dan hati
HDL
APO A IV : disintesis di usus kecil dan hati
Kilomikron & HDL
Kofactor LCAT
APO D : HDL
LCAT (mentranspor kolesterol dari jaringan ke hati)
APO (a ) :  berat molekuler glikoprotein Mol weight Glycoprotein
Homolog (bentuk mendekati) dengan Plasminogen
Dibuat oleh hepatosit
Membentuk ikatan kovalen dengan Apo B100 (LDL) menjadi lipoprotein A.
Enzim pada metabolisme lipoprotein:
o Lipoprotein Lipase (LPL)
 Disintesis di adiposit dan otot
 Menghidrolisis trigliserida kilomikron dan VLDL menjadi asam lemak bebas
(free fatty acid/ FFA) dan gliserol
 LPL distimulasi oleh insulin
 DM mengganggu clearance trigliserida
 Mutasi homozigot LPL menyebabkan severe hypertriglyseridemia
(Hiperlipidemia tipe I)
o Hepatic Triglyceride Lipase (HTGL)
 Disintesis di hati
 Mengubah remnant (sisa) VLDL menjadi LDL.
 Membuang remnant kilomikron (mengubah HDL2 jadi HDL3)
o LCAT
 Disintesis di hati
 Mengubah HDL3 menjadi HDL2
 Apo A1 mengubah kolesterol bebas menjadi kolesterol ester
o Cholesterol Ester Transfer Protein (CETP)
 Disintesis di hati

o
CETP mengubah HDL (kolesterol ester) menjadi kilomikron/VLDL
(trigliserida)
Phospolipid Transfer Protein (PLTP)
 Disintesis di hati dan paru
 PLTP mengkatalisis terbentuknya HDL yang matang

Transpor Lipid Eksogen: pada intinya hanya ada satu transporter yaitu kilomikron

Transpor Lipid Endogen: ada 2 transporter yaitu lipoprotein A1 dan lipoprotein B100.
Sistem Apo B100
Sistem Apo A1

Klasifikasi Friederickson (WHO) tentang dislipidemia. (Kata Prof Suzanna harus HAPAL!)
Tipe Fredrickson
Gambaran Elektroforesis
Lipoprotein yang meningkat
I
Peningkatan kilomikron
Kilomikron
IIa
Peningkatan β-lipoprotein
LDL
IIb
Peningkatan pre- β dan β-lipoprotein
VLDL dan LDL
III
Pita “broad-β”
IDL
IV
Lipoprotein pre- β
VLDL
V
Peningkatan kilomikron dan
lipoprotein pre-β
Kilomikron dan VLDL

Dislipidemia Familial


DYSLIPIDEMIA : memiliki banyak klasifikasi, tetapi tidak ada yang memuaskan.
FREDRICKSON : adalah cara klasifikasi hiperlipidemia dengan pola elektroforesis. Cara ini
kurang memuaskan karena individu yang sama dengan hiperlipidemia primer memiliki pola
yang berbeda pada waktu yang berbeda. Klasifikasi yang sederhana cukup untuk
penanganan dislipidemia.
Klasifikasi dislipidemia sederhana adalah sebagai berikut:

o
o
o
o

Hiperkolesterolemia
Penurunan kolesterol HDL
Hipertrigliseridemia
Hiperlipidemia campuran
Dislipidemia juga dapat bersifat primer maupun sekunder (contohnya adalah DM)
 Hiperkolesterolemia
Klasifikasi Adult Treatment Panel (ATP) III dari LDL, HDL, dan total kolesterol:
 Kolesterol LDL
< 100 : optimal
100-129: dekat atau diatas optimal
130-159: batas atas
160-189: tinggi
>= 190 : sangat tinggi
 Kolesterol total
< 200 : normal / diinginkan (“desirable”)
200-239: batas atas
>240 : tinggi
 Kolesterol HDL
<40
: rendah
>=60 : tinggi

Beberapa hal yang harus dieliminasi untuk memastikan hiperlipidemia primer:
Hipotiroidisme, sindrom nefrotik, kolestasis, diuretic, siklosporin, hepatoma (disfungsi
sekunder).

Hiperkolesterolemia familial
o Kelainan genetik gen tunggal
o Kelainan autosomal dominan
o Peningkatan LDL akibat defek genetic yang menyebabkan aktivitas reseptor LDL
berkurang
 Defek genetik homozigot  total kolesterol 600-1000 mg/dL
 Defek genetic heterozigot  total kolesterol 300-450 mg/ dL
o Defek homozigot terjadi pada anak-anak. Pada defek ini terdapat sedikit atau tidak
ada reseptor LDL. Hal ini menyebabkan atherosklerosis prematur.
o Defek heterozigot terjadi umumnya pada saat dewasa (frekuensi 1:500). Terjadi
penurunan 50% reseptor LDL sehingga menyebabkan kenaikan kolesterol LDL
sebanyak 2 kali lipat. Hal ini menyebabkan Atherosklerosis premature pada dewasa
muda atau pertengahan. Mutasi pada gen reseptor LDL dapat menyebabkan:
 Reseptor berkurang (paling sering terjadi)
 Defek pada reseptor
 Defek pada internalisasi
o Hiperkolesterolemia familial memiliki 2 tipe berdasarkan kadar trigliserida: Tipe IIa
(kadar TG normal) dan IIb (kadar TG naik)





Hiperkolesterolemia moderat primer:
Disebabkan umumnya oleh peningkatan LDL. Etiologi masih belum jelas, diduga merupakan
interaksi kompleks antara faktor genetic dan lingkungan (seperti makanan, gaya hidup,
aktivitas)
Hiperkolesterolemia poligenik
o Kolesterol 240 -350 mg/dL
o Kadar Trigliserida dan HDL normal
o Faktor yang mempengaruhi adalah makanan, umur, dan aktivitas fisik
FDB (Familial Defective APO B-100)
o Kelainan yang diturunkan secara dominan
o Etiologinya adalah adanya substitusi glutamine dengan arginin (yang semestinya
ada) pada posisi 3500 pada APO B-100
o Mempengaruhi afinitas reseptor LDL dan katabolisme LDL.
FCB (Familial Combined Hyperlipidemia)
o Peningkatan kolesterol LDL
Hiperalfalipoproteinemia
o Peningkatan moderat kolesterol
o Penurunan kolesterol HDL

Faktor risiko independen untuk coronary artery disease (CAD) pada Framingham Heart
Study:
o Merokok
o Diabetes mellitus
o Penyakit ginjal
o Obesitas
o Obat-obatan, contohnya β-blockers.

Hipertrigliseridemia
Klasifikasi ATP:
o Normal
o Batas atas
o Tinggi
o Sangat tinggi



: < 150 mg/dL (kadar kolesterol)
: 150-199 mg/dL
: 200-499 mg/dL
: > 500 mg/dL
Peningkatan trigliserid berkolerasi dengan peningkatan resiko CAD pada analisis univarian,
tetapi tidak terlihat berkorelasi bila perhitungan total kolesterol dan LDL diperhitungkan
juga. Hubungan ini diduga akibat adanya penurunan HDL dan dominasi LDL yang pekat dan
kecil
TG >1000mg/dL akan meningkatkan resiko pancreatitis dan merupakan penanda sindrom
kilomikronemia (tipe I)
Penyebab hiperlipidemia sekunder:
o Obesitas
o Diabetes mellitus



o Gagal ginjal
o Terapi steroid
o Kehamilan
o Alkoholisme
o Terapi estrogen
o Terapi β-blocker
Hipertrigliseridemia familial tipe IV (hipertrigliseridemia primer endogen).
Memiliki karakteristik sebagai berikut:
o Hipertrigliseridemia autosomal dominan
o Peningkatan trigliserida
o Diasosiasikan dengan kelebihan produksi VLDL dan TG oleh hepar
o Tidak meningkatkan resiko CAD
o Obesitas
o Intoleransi glukosa abnormal
o Hipertensi
o Hiperurisemia
Defisiensi LPL
o Merupakan kelainan autosomal resesif yang langka akibat defisiensi kofaktor LPL
o Menyebabkan penurunan katabolisme TG, sehingga meningkatkan kilomikron
o Menyebabkan pancreatitis pada anak, hepatosplenomegali, dan lainnya.
Mekanisme terjadinya pancreatitis dengan hipertrigliseridemia:
Hidrolisis TG dan Fosfolipid menjadi lysolesitin dan asam lemak bebas di pankreas.
Berfungsi sebagai agen yang beracun pada sel asinar pankreas sehingga menyebabkan
pankreatitis akut.

Cara untuk mengetahui adanya hiperkilomikronemia  inkubasi plasma 4⁰C. Lapisan krim
yang terbentuk adalah kilomikron.


Defisiensi APO C II:
o Autosomal resesif dan langka
o Secara klinis mirip dengan defisiensi LPL
o Baik anak maupun dewasa dapat terkena pancreatitis
o Elekforesis menunjukkan APO CII negatif.
Hiperlipidemia campuran
o Kolesterol dan TG meningkat
o Penyebabnya adalah FCH dan Hiperlipidemia tipe III
o Penurunannya bersifat autosomal dominan
o Gejala tidak muncul saat anak-anak
o Defek molekuler negatif

FCH
o
o
o
Hiperlipidemia familial tipe lipoprotein jamak
Hiperkolesterolemia dan Hipertrigliseridemia ditemukan pada pasien dan keluarga
derajat pertama.
Pola lipoprotein menyerupai pola gen yang rusak
o


Sebagai contoh: defek LPL akan menyebabkan:
 Peningkatan Hipertrigliseridemia  kolesterol VLDL bertambah tinggi,
sementara kolesterol LDL akan berkurang
 Inefisiensi katabolisme VLDL
o Peningkatan atherosclerosis seiring peningkatan IDL/LDL
o Plasma jernih
Hyperlipidemia tipe III
o Sering pula disebut: Familial dysbetalipoprotein, penyakit pemindahan
sisa/remnant, broad β disease
o Abnormalitas APO E yaitu APO E 2 yang homozigot atau defisiensi APO E.
o Defek APO E menyebabkan:
 Sisa VLDL trigliserid atau kilomikron kolesterol
 Peningkatan atherosclerosis
 Onset pada decade ke 4 atau ke5
 Peningkatan penyakit vascular perifer
o APO E memiliki 3 alel utama
o Hiperlipidemia tipe III disebabkan
 APO E 2 homozigot (1:100); Tipe III: 1:5000 – 1:10.000
 Faktor sekunder: obesitas, DM, dan hipotiroidisme
 Elektoforesis menunjukkan pita broad ß
 Profil lipoprotein memburuk, dapat dilakukan tes ultrasentrifugasi dan
mengecek rasio VLDL dibanding Trigliserida (>0,3)
Analisis laboratorium terhadap lipid
Preanalitik
o Puasa 12-14 jam (kilomikron plasma bertambah 1 jam setelah makan sehingga
trigliserid dapat mencapai 600 mg/dL)
o Ditunda 2-3 minggu apabila baru saja mengalami sakit ringan.
o Ditunda 3 bulan setelah sakit berat, operasi, atau trauma
o Postur berdiri tegak meningkatkan kolesterol standard 10% dibandingkan dengan
postur telentang
o Istirahat 5 menit
o Tidak boleh minum obat-obatan yang mempengaruhi metabolism lipid selama 3
minggu sebelumnya.
o Koleksi standar: plasma / serum dipisahkan dari sel secepat mungkin
o Inspeksi serum: sebelum dan sesudah 1 malam (4⁰C , 18 jam)  trigliserid
opalescence  peningkatan trigliserid (signifikansi TG dimulai pada kadar TG > 200
mg/dL)
o Lapisan krim: kilomikron
o Lapisan krim + turbid infranate : kilomikron + VLDL
o Pengikatan Imunoglobulin dengan Lipoprotein: agregat LP seperti kembang tahu/
presipitat salju seiring pendinginan serum.
o Darah 37⁰ (pembentukan clot dan pemisahan serum)
Analitik
o Kolesterol dan trigliserid: metode enzimatik
o HDL: Serum + Heparin + mangaan kemudian disentrifugasi, lalu didaptkan kolesterol
HDL dalam solutio.
o Trigliserid bertukar kedalam inti HDL
o Kolesterol HDL tidak dapat diartikan tanpa adanya trigliserid




Contohnya: TG normal
TG 200 mg/dL
TG 500 mg/dL
: HDL 45 mg/dL
: HDL 37 mg/dL
: HDL 30 mg/dL
FRIEDEWALD
Menghitung kolesterol LDL dengan rumus: LDL CHOL = TOTAL CHOL – (HDL CHOL + TG/5)
Cara ini tidak akurat bila TG diatas 400 mg/dL
Friedewald tidak direkomendasikan karena variabilitas 3 pengukuran independen (kolesterol
total, kolesterol HDL, dan trigliserid)
NCEP – LSP
o Metode langsung homogen enzimatik untuk mengukur kolesterol LDL dan HDL tanpa
sentrifugasi
o Terbagi menjadi 2 langkah:
o Inaktivasi non HDL/LDL
o Pengukuran kolesterol HDL/LDL
Elektroforesis
 Saat ini, elektroforesis tidak direkomendasikan.
 Elektroforesis memiliki 2 kegunaan
o Utk hiperlipidemia tipe III: pita broad  sehingga membedakannya dengan Tipe II B:
pita  dan pre 
o PAda tipe I untuk mendeteksi adanya kilomikron
 Lipoprotein A
o Berhubungan dengan atherosclerosis premature
o Berbentuk serupa dengan LDL dan protein serta mengandung protein yang highlyglycosylated (APO A)yang terhubung dengan jembatan disulfide ke APO-B100
o Sangat berhubungan dengan genetic
o Merupakan faktor resiko untuk penyakit serebro- dan kardiovaskular
o LP(a)>25 mg/dL meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular
o Korelasi dengan penyakit kardiovaskular kuat pada pasien < 60 tahun

Kesimpulan:
Kelainan Lipid dapat ditangani dengan pengukuran
Kolesterol
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL