Pria 48 Tahun dengan Eritroderma yang Disebabkan Erupsi Obat

Ramayang|Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis
Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyang
DisebabkanPropolis
RamayangNastitiEstowo
FakultasKedokteran,UniversitasLampung
Abstrak
Eritroderma, atau dermatitis ekfoliatif menyeluruh merupakan penyakit yang ditandai dengan eritema dan skuama lebih
dari90persenpermukaantubuh.Eritrodermadapatmenjadifatalbiladisebabkanbebanmetabolikdankomplikasi.Oleh
karenaitu,pentingmengetahuietiopatologi,untukmemfasilitasipenangananyangtepat.Pasienlaki-laki,berusia48tahun,
datang dengan keluhan kulit memerah dan kering di seluruh permukaan tubuh. Sebelumnya pasien meminum propolis
yang dilarutkan dengan air selama dua minggu, kemudian timbul kemerahan pada tangan dan kaki disertai gatal dan
menyebarkeseluruhtubuhkemudiandiikutiskuama.Penatalaksanaancairaninfus(dektrose5%:NaCl9%:RL=1:1:1)20
tetes/menit,deksametasonIV2mg/haritaperingoff,cetirizin1x10mg,ranitidin2x150mg,ciprofloksasin2x500mg,lanolin
10%.
Katakunci:eritroderma,propolis
Male48YearsOldWithErythrodermaEtCausaDrugEruptionEtCausa
Propolis
Abstract
Erythroderma, or dermatitis exfoliative is a disease marked by erythema and skuama of more than 90 percent of body
surface. Erythroderma can be fatal when caused metabolic burden and complications; therefore, it is important to
understandethiopathologytofacilitatepropertreatment.Amalepatient,aged48yearsold,camewitherytemaandscaled
skinacrossthesurfaceofthebody.previosly,patienttakingpropolisdilutedwithwaterfortwoweeks,thentheerytemaof
the hands and feet accompanied by itching and spread throughout the body followed by scaling. Management infused
(dextrose 5 %: NaCl 9 %: RL 1:1:1) 20 drops/miniute, dexamethasone IV 2 mg/day tapperinng off, cetirizine 1x10 mg,
ranitidine2x150mg,ciprofloxacine2x500mg,lanolin10%.
Keywords:erythroderma,propolis
Korespondensi:RamayangNastitiEstowo,alamatKosan17GangPatriotJl.Dr.SoetomoBandarlampung,HP08164859509,
[email protected]
Pendahuluan
Eritroderma, atau dermatitis ekfoliatif
menyeluruh merupakan penyakit yang
ditandai dengan eritema dan skuama lebih
dari 90 persen permukaan tubuh.1 Insidensi
eritroderma bervariasi dari 0.9 hingga 71 per
100.000 pasien. Pria lebih banyak terkena
dibandingkan dengan wanita dengan
perbandingan2:1hingga4:1rasiopria-wanita.
Rata-rata umur bervariasi antara 41-61
tahun.2
Eritroderma secara klinis sering salah
didiagnosa menjadi infeksi, sehingga
menyebabkan tingginya mortalitas, terutama
pada pasien muda dan usia lanjut.3 Laju
mortalitas bervariasi dari 18 %-64 %, angka
mortalitas berkurang, terutama kemajuan
diagnosisdantatalaksana.2Eritrodermadapat
menjadifatalbiladisebabkanbebanmetabolik
dan komplikasi. Oleh karena itu, penting
mengetahui etiopatologi, untuk memfasilitasi
penangananyangtepat.1
Kasus
Pasienlaki-laki,berusia48tahundatang
ke Rumah Sakit Abdul Moeloek (RSAM)
tanggal 19 Maret 2014 dengan keluhan kulit
memerah dan kering di seluruh permukaan
tubuh. Sejak tiga tahun yang lalu, pasien
memiliki keluhan gatal di jari tangan dan
mengkonsumsi empat macam obat (tidak tau
nama obat, hanya tahu bentuk dan warna,
yaitu: pil bulat kuning kecil, bulat hijau kecil,
lonjong putih besar dan lonjong biru besar)
yang diminum tiga kali sehari selama tiga
tahunsecararutin.
Karna keluhan gatal yang tidak
berkurang, pasien mengganti dengan
meminum obat alternatif propolis, yang
dilarutkankeairsebanyaktujuhtetesperhari
selama dua minggu. Setelah dua minggu
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|133
Ramayang|Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis
pemakaian rutin, pada kulit lengan bagian
dalam dan kulit kaki bagian belakang timbul
bercak berwarna merah dan gatal. Pasien
menghentikanpenggunaanPropolis.
Keesokan harinya, keluhan bertambah
menjadi gatal di seluruh tubuh, demam dan
menggigil, sehingga berobat dan
mendapatkan terapi cairan serta salep
gentamisin.Keluhantetapmerahdangataldi
seluruh tubuh. Satu minggu perawatan,
keluhan tidak membaik sehingga dirujuk ke
RSAM.
Ketika di RSAM, keluhan kulit
bertambah menjadi seluruh tubuh gatal,
kemerahan, nyeri jika disentuh, serta muncul
sisikputihyangmudahlepas.
Pasien menyangkal keluhan kulit
sebelumnyaberupasisikpadasiku,tumitalis,
tepi dahi. Riwayat keluarga dengan keluhan
sisik tersebut juga disangkal. Pasien bekerja
sebagai montir, sering terpapar oli, tetapi
menyangkal terpapar bahan kimia baru di
tempatkerjamaupunrumah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran kompos mentis, tekanan darah
110/70 mmHg, nadi meningkat 130x/menit,
suhu37.90C,danlajupernapasan24x/menit.
Status generalis didapatkan asites
abdomen, hepatomegali,dan edema pretibia.
Thoraxdalambatasnormal.
Status dermatologis didapatkan pada
lesi makula eritemamatosa generalisata
multipeldisertaiskuamakasarberwarnaputih
selapis. Pemeriksaan penunjang didapatkan
Hb 11.2 gr/dl, leukosit 13.300/uL, trombosit
313.000/mm, Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase (SGOT) 278 mg/dl, Serum
Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT) 319
mg/dl, GDS 61 mg/dl, Ureum 23 mg/dL, dan
Kreatinin1.2mg/dL.
Gambar2.Kakipasieneritroderma.
Gambar3.Punggungpasieneritroderma.
Gambar4.Wajahpasieneritroderma.
Gambar1.Tanganpasieneritroderma
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|134
Pembahasan
Pada kasus ini, pasien didiagnosis
sebagai eritroderma yang disebabkan erupsi
obat yang disebabkan propolis berdasarkan
anamnesisdanpemeriksaanfisik.
Eritroderma dapat disebabkan penyakit
sistemik maupun penyakit kulit. eritroderma
tersering disebabkan psoriasis (23 %),
dermatitis spongiotik (20 %), reaksi
hipersensitifitas obat (15 %), Cutaneus T-sel
Ramayang|Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis
Limfoma(CTCL)atauSindromSezary,idiopatik
(20%).Obat-obatanmemilikipersentaseyang
signifikan, dan daftar obat-obatan sebagai
penyebabterusbertambah.2
Pada eritroderma, tidak dibutuhkan
diagnosa banding, hanya membandingkan
kausa dari eritroderma tersebut, yaitu
dermatitis
(kontak/atopik),
psoriasis,
limfoma/leukemia, pemfigus, pitiriasis rubra
pilaris, likhen planus, dermatofitosis, dan
skabies.2
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik,
dapat disingkirkan penyebab lain dari
timbulnya penyakit ini. Tidak adanya riwayat
psoriasis, limfoma, leukemia, pemfigus,
pitiriasis rubra pilaris, liken planus,
dermatofitosis dan skabies pada pasien
sebelum
onset
eritroderma
telah
menyingkirkan diagnosa banding kausa
eritroderma yang disebabkan psoriasis,
limfoma, leukemia, pemfigus, pitriasis rubra
pilaris,likenplanus,dermatofitosis,skabies.
Eritroderma psoriasis terdapat riwayat
penyakit lokal kulit, riwayat keluarga dengan
psoriasis, plak psoriasis pada siku, tumit dan
sakrum.2
Sedangkan
eritroderma
yang
disebabkan alergi obat dapat terpikirkan
karena onset eritroderma berupa munculnya
eritema di seluruh tubuh, demam dan
menggigil telah terjadi setelah pasien
mendapatkanpengobatanpropolis.
Eritroderma karena obat umumnya
erupsi timbul sesuai dengan jalur masuk obat
antaralainmulut,hidung,suntikanatauinfus,
rektum, dan obat kulit.4 Pada saat masuk ke
RSAM didapatkan status dermatologis pasien
tersebut lesi makula eritemamatosa
generalisata multipel disertai skuama kasar
berwarna putih selapis. Eritema dan skuama
terjadi pada lebih dari 90 % luas permukaan
tubuh.
Proses perjalanan lesi kulit pada pasien
tersebut diawali dengan kemerahan
terlokalisirpadakulitlenganbagiandalamdan
kulit kaki bagian belakang, kemudian
menyebar ke seluruh tubuh. Eritema yang
disebabkanobat-obatanpertamakalimuncul
padabagianfleksortubuh.5
Eritroderma akibat alergi obat biasanya
secara sistemik. Gambaran klinis eritroderma
adalah eritema universal. Bila masih akut,
eritroderma akibat obat tidak terdapat
skuama, pada stadium penyembuhan baru
timbulskuama.
Pasien ini menggunakan tiga macam
obat, yaitu kelompok obat pertama (tidak
diketahui jenisnya) yang diminum selama tiga
tahun tetapi tidak menimbulkan keluhan,
propolis yang menimbulkan keluhan setelah
dua minggu pemakaian, dan salep gentamisin
yang digunakan setelah timbulnya keluhan
kulitkemerahandangatalpadaseluruhtubuh.
Pada eritroderma yang disebabkan
erupsi obat, memerlukan anamnesis
mengenai onset terjadinya keluhan kulit.
Waktu mulai masuknya obat ke dalam tubuh
hingga timbul penyakit, bervariasi dari segera
hinggaduaminggu.6
Berdasarkan penjelasan tersebut,
propolis menjadi penyebab erupsi obat pada
padsieneritrodermatersebut.
Obat-obatan yang sering menyebabkan
eritrodermaadalahcalciumcanalblocer,antiepilepsi, antibiotik (penisilin, vankomisin,
sulfonamid), alopurinol, emas, litium,
simetidin dan dapson. Propolis merupakan
salah satu obat yang juga menyebabkan
eritroderma.2
Kasus sebelumnya pernah dilaporkan
pada pasien laki-laki yang mengalami erupsi
obatkarenameminumpropolis.7
Pasien tersebut didapatkan febris,
ascites, hepatomegali dan edema pretibia.
Gejalatersebutumumdidapatkanpadapasien
eritroderma.
Patofisiologi eritroderma belum jelas,
yang dapat diketahui sebagai suatu agent
dalam tubuh, maka tubuh bereaksi berupa
vasodilatasi sehingga menyebabkan eritema.
Terjadi peningkatan kehilangan panas,
akibatnya pasien menjadi mengigil. Bila suhu
badan meningkat, kehilangan panas juga
meningkat. Pengaturan suhu terganggu.
Kehilangan
panas
menyebabkan
hipermetabolisme
kompensatoar
dan
peningkatan laju metabolisme kompensatoar
danpeningkatanlajumetabolismedasar.6
Hepatomegali lebih sering terjadi pada
pasien eritroderma yang disebabkan obatobatan.2 Eritroderma akut dan kronis dapat
mengganggu mitosis rambut ddan kuku
berupa kerontokan rambut dan kehilangan
kuku.6
Tujuan talaksana eritroderma adalah
mempertahankan keseimbangan cairan serta
elektrolitdanmencegahinfeksi,sertasuportif,
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|135
Ramayang|Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis
dan harus segera dimulai begitu diagnosisnya
ditegakan.Pasienharusdirawatdirumahsakit
dan harus tirah baring. Suhu kamar yang
nyaman harus dipertahankan karena pasien
tidak memiliki kontrol termolegulasi yang
normal sebagai akibat dari fluktuasi suhu
karena vasodilatasi dan kehilangan cairan
lewat evaporasi. Keseimbangan cairan dan
elektrolit harus dipertahankan karena
terjadinya kehilangan air dan protein yang
cukupbesardaripermukaankulit.8
Penatalaksanaan pada pasien ini dibagi
menjadi dua, yaitu umum dan khusus.
Penatalaksanaan
umum
meliputi
menghentikan
obat
yang
diduga
menyebabkan penyakit yang diderita/pemicu,
menghindari menggaruk kulit, memberikan
penjelasan pada keluarga pasien mengenai
penyakit yang diderita, menjaga kebersihan
kulit, memenuhi kebutuhan cairan dan diet
tinggiprotein.
Tatalaksana
khusus
yaitu
medikamentosa secara sistemik dan topikal.
SistemikdiberikanIntraVenaFluidDrip(IVFD)
(dektrosa 5 %: NaCl 9 %: RL = 1: 1: 1) 20
tetes/menit, deksametason IV 2 mg/ hari
tapering off, cetirizin 1 x 10 mg, ranitidin 2 x
150 mg, ciprofloksasin 2 x 500 mg. Topikal
diberikanlanolin10%.
Pada eritroderma karena alergi obat,
penghentian
dari
obat-obat
yang
menyebabkan alergi atau berpotensi
menyebabkan alergi memberikan hasil yang
baik. Pada eritroderma karena penyakit kulit,
penyakit yang mendasari harus diatasi.
Pemberian salep ter pada psoriasis sebaiknya
secara hati-hati karena mampu mencetuskan
eksaserbasieritroderma.6
Karena
terdapat
peningkatan
kehilangan cairan transepidermal, dehidrasi
sering ditemukan sebagai komplikasi. Input
danoutputcairanharusdipantausecarahatihati.Pengobatandisesuaikandenganpenyakit
yang
mendasarinya,
namun
tetap
memperhatikan keadaan umum, seperti
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh,
memperbaiki hipoalbumin dan anemia, serta
pengendalianinfeksisekunder.9
Pada dasarnya erupsi kulit karena obat
akan menyembuh bila obat penyebabnya
dapatdiketahuidansegeradisingkirkan.Akan
tetapi pada beberapa bentuk, misalnya
eritroderma dan kelainan berupa sindrom
Lyell dan sindrom Steven Johnson, prognosis
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|136
sangat tergantung pada luas kulit yang
terkena. Prognosis buruk bila kelainan
meliputi50-70%permukaankulit.10
Secara umum, prognosis baik pada
pasien yang disebabkan oleh reaksi obat,
setelah obat penyebab dihindari dan
penderita diberikan edukasi. Penderita
dengan eritroderma idiopatik prognosisnya
buruk, sering kambuh atau kronis dengan
gejala komplikasi pemakaian steroid jangka
panjang. Pada penderita dengan keganasan
tergantung pada proses yang terjadi dan
komplikasinya.7,12
Steroid topikal potensi tinggi dan
topikal imunomodulator seperti takrolimus
sebaiknya dihindari, karena absorbsi secara
sistemik dapat terjadi dan meningkatkan
permeabilitas serta permukaan area yang
terkena.Iritantopikalsetertianthralindantar
jugadihindari.
Penatalaksanaan lini pertama (sebelum
ditentukan etiologi) secara topikal dengan
oatmeal baths, wet dressing, kortikosteroid
potensi rendah. Secara sistemik dengan
antihistaamin sedati, antibiotik sistemik jika
terjadi ineksi sekunder, diuretik untuk edema
perier,terapicairandanelektrolit.2
Pemberian antihistamin ditujukan
untukmengatasipruritus.5
Penatalaksanaan lini kedua dilakukan
ketika sudah mengetahi etiologi. Pada
eritroderma yang disebabkan obat obatan
diberikan kortikosteroid 1-2 mg/kgBB/hari
tapperingoff.2
Pemberian kortikosteroid efektif dalam
mengatasi inflamasi pada kulit.5 Pada
eritroderma yang disebabkan psoriasis,
kontraindikasi pemberian steroid secara
sistemik.2
Simpulan
Eritroderma merupakan penyakit
kegawatdaruratan kulit yang memerlukan
penanganandengantepatdansegera.Penting
untuk membedakan etiologi eritroderma,
kemudian memberikan tatalaksana yang
sesuai dengan etiologi tersebut. Jika sudah
ditatalaksanadenganbaik,prognosispenyakit
eritrodermaadalahbaik.
DatarPustaka
1.
Okoduwa C, Lambert WC, Schwartz RA,
Kubeyinje E, Etiokpah A, Sinha S, dkk.
Erythroderma: review of a potentially
Ramayang|Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis
life threatening dermatosis. Indian J
Dermatol.2009;54(1):1-6
RotheMJ,Grant-KelsJM,BernsteinML.
Exofoliatif dermatitis. Dalam: Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,
PallerAS,LeffellDJ,editors.Fitzpatrick’s
dermatology in general medicine. Edisi
7. USA: Mc Graw-Hill; 2008. hlm. 22532.
Bruno TF, Grewal P. Erythroderma: a
dermaotologic emergency. Canadian
Journal of Emergency Medicine. 2009;
11(3):244-6.
EarliaN,NurhainiF,JatmikoAC,Ervianti
E. Penderita eritroderma di instalasi
rawat inap kesehatan kulit dan kelamin
RSUD Dr. Soetomo Surabaya tahun
2005-2007.JUnair.2009;2(21):93-101.
Holden CA, Berth-Jones J. Eczema,
lichenification,
prurigo,
and
erythroderma. In: Burns T, Breathnach
S,CoxN,GriffithsC,editor.Textbookof
dermatology.Edisike-7.USA:Blackwell;
2004.hlm.17.48-17.52.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa
Dalam:DjuandaA,editor.Ilmupenyakit
kulit dan kelamin. Jakarta: Balai
PenerbitFKUI;2007.hlm.197-200.
Ramien ML, Pratt MD. Fixed drug
eruption to ingestes propolis. J
Dermatitis.2014;3:173-5.
ParimalanK,ThomasJ,DineshkumarD.
Histologic of infantil erythrodermic
psoriasis.E-journalofTheIndianSociety
ofTeledermatology.2012;1(6):28-33.
Guliz K, Grant B, Ida O. Exfoliative
dermatitis.AmFamPhys1999;59:1–12.
Hamzah M. Erupsi obat alergik. Dalam:
Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
ke-3. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
KedokteranUniversitasIndonesia.2002.
Hlm.139-42.
Akhyani M, Ghodsi ZS, Siavash T,
Dabbaghian H. Research article:
erythroderma: a clinical study of 97
cases.BMJDermatology.2005;5:5.
Umar HS. Erythroderma (generalized
exfoliativedermatitis).Medscape.2010.
JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|137