rencana aksi pengembangan pelayanan kesehatan 2012-2019

PERAN DOKTER KELUARGA
DALAM JKN
DR.dr. Bondan Agus Suryanto, SE, MA, AAK
A. DASAR HUKUM
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
2
JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG
MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.
Setiap negara perlu
mengembangkan UHC melalui
mekanisme asuransi kesehatan
sosial untuk menjamin
pembiayaan kesehatan yang
yang berkelanjutan.
Deklarasi PBB 1948
ttg HAM
Pasal 25, Ayat (1)
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Resolusi WHA ke58
2005 di Jenewa
Pancasila
Sila ke 5
3
UUD 1945 PASAL 28H
UUD
45orang
Pasal
28 hidup
H : sejahtera lahir dan batin,
Setiap
berhak
bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang
baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan
kesehatan.
Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan
perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan
manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan
keadilan.
Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai
manusia yang bermartabat.
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
4
UUD 1945 Pasal 34 :
Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara
oleh negara
Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi
seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang
lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan.
Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang
layak
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
5
UU No 40 / 2004
• Tentang SJSN
UU No 36 / 2009
• Tentang Kesehatan
UU No 24 / 2011
• Tentang BPJS
PP No 101 / 2012
• Tentang PBI
Perpres No 12 / 2013
• Tentang Jaminan Kesehatan
Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan
Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas
reformasi pembangunan kesehatan
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
6
B. MENGAPA HARUS DENGAN SISTEM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
7
Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan
1. Kehidupan manusia
berpotensi mengalami
risiko
2. Manusia bersifat short
sighted
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Asuransi
Kessos
(WAJIB)
Prinsip
• NASIONAL
• NIRLABA
• GOTONG ROYONG
• EQUITY
• dll
8
Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?
Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena
serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:
Berapa Rp harus ia siapkan?
Apakah ia punya dana tunai?
Apakah keluarga lain siap membantu?
Apakah majikan menanggung semua?
Apa yang harus kita perbuat?
Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari
saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup
bayar ketika hal itu terjadi?
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
9
Jika Ia Mampu, Berapa banyak?
Seseorang perlu operasi dg perkiraan biaya
Rp 50 juta
Tahukah ia bahwa operasi itu memang perlu?
Tahukan ia bahwa biaya operasi itu wajar?
Sudahkah dokter menjelaskan alternatif lain
yang lebih murah dan lebih baik
Apakah ia membayar dengan senang hati?
Jika mobil kita rusak dan perlu biaya > Rp 10
juta, kita pikir, tunda, atau cari alternatif lain?
Pelayanan Rumah Sakit? Gelap !!!
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
10
KEUNTUNGAN JKN/AS.KES.SOS
Kenaikan Biaya kesehatan dpt ditekan
Biaya dan Mutu Yankes dpt dikendalikan
Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk
Pembayaran dgn sistem prospektif
Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan
Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif,
kuratif & rehabilitatif)
Portabilitas
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
11
RISIKO  JAMINAN / SECURITY
RISIKO
Conventional Security
Thdp risiko luar/perang
Non-Convetsional Security
Terhadap risiko dlm Sosial
Ekonomi (sakit, tua,
kecelakaan, PHK, dll)
UU HANKAM/
NATIONAL SECURITY ACT
UU SJSN /
NATIONAL SOCIAL
SECURITY ACT
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
12
C. MEKANISME ASURANSI
KESEHATAN SOSIAL
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
13
PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan
berupa
perlindungan
kesehatan
agar
peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah
membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
14
PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL
Sosial
Kepesertaan
Wajib bagi
seluruh (100%)
penduduk
Komersial
Kepesertaan
Sukarela
Non Profit
Profit
Manfaat
Komprehensif
Manfaat sesuai
dgn premi yg
dibayarkan
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
15
PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENURUT
UU SJSN
Nirlaba
Akuntabilitas
Pengelolaan dana
untuk
kepentingan
peserta
Kehati-hatian
Kegotong
royongan
ASURANSI
SOSIAL
Keterbukaan
Portabilitas
Dana
amanat
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Peserta
Wajib
16
D. ASPEK PENYELENGGARAAN JKN
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
17
KEPESERTAAN
Peserta
WAJIB
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
IURAN
Penerima upah
Pekerja &
Pemberi Kerja
Non Penerima
Upah
Kelompok/
Keluarga/
Individu
Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)
Pemerintah
18
E. PELAYANAN
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
19
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Faskes Primer
Rujuk / Rujuk Balik
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS
Branch Office
PT. Askes (Persero)
PROSEDUR PELAYANAN
Peserta hrs memperoleh Yankes
pada Faskes tingkat pertama
Peserta memerlukan
yankes tingkat lanjutan
hrs melalui rujukan dr
faskes tingkat pertama
kecuali dlm keadaan
kegawatdaruratan
medis
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
21
Konsep Pelayanan
 Komprehensif sesuai kebutuhan medis
 Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga sebagai
gate keeper
 Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik (RS)
 Berlaku di seluruh Indonesia
 Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan terutama
di RS
 Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta
 Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik
 Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine
 Obat dan alkes ditentukan oleh kementrian
kesehatan
 Fokus kegiatan Promotif & Preventif
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
Askes
NHS
England
NHI
Taiwan
76 %
67 %
24 %
33 %
28 %
INA CBGs
56 %
Kapitasi
Gate Keeper
15 %
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
Penyelenggara
Yankes
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
• Semua Faskes yg menjalin
kerjasama dg BPJS Kes baik
Faskes milik Pemerintah,
Pemda & Swasta
24
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN (2)
Manfaat
medis
Manfaat
non
medis
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
• bersifat pelayanan perorangan: promotif,
preventif, kuratif & rehabilitatif termasuk
bahan medis habis pakai & obat sesuai keb.
medis.
• akomodasi & ambulans. Ambulans hanya
diberikan utk pasien rujukan dr Faskes dgn
kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes.
25
LEMBAGA PENYELENGGARA JKN
JKN diselenggarakan oleh BPJS Kes. yg merupakan badan
hukum publik milik negara yg bersifat non profit &
bertanggungjawab kepada Presiden
BPJS terdiri atas Dewan Pengawas & Direksi
Dewan Pengawas  2 orang unsur Pemerintah, 2 orang
unsur Pekerja, 1 orang unsur Pemberi Kerja, 1 orang
Masyarakat, 1 orang unsur Tokoh Masyarakat
Dewan Pengawas diangkat & diberhentikan oleh
Presiden
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
26
FASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKN
KEMENKES
FASKES TK I
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
FASKES TK LANJUTAN
PKS DENGAN BPJS
27
PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN
KEMENKES
BPJS BID KES
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
PEMBAYARAN
FASKES TK. PERTAMA
a) KAPITASI
b) Mekanisme lain yg lebih berhasil
guna (FFS)
FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN)
28
TARIF FASKES PRIMER
KEMENKES
TARIF NON KAPITASI (RAWAT INAP)
No.
JENIS FASILITAS
KESEHATAN
TARIF
1. Puskesmas
100.000/Hr
2. RS Pratama
100.000/Hr
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
29
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN & NEONATUS
KEMENKES
TARIF NON KAPITASI
NO
PELAYANAN KESEHATAN
TARIF
1.
Pemeriksaan ANC
25.000
2.
Persalinan Normal
600.000
3.
Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan
pervaginam dg tindakan emergensi dasar
750.000
4.
Pemeriksaan PNC/neonatus
5.
Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual)
175.000
6.
Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal
125.000
7.
Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik
100.000
15.000
8.
Penanganan komplikasi KB paska persalinan
125.000
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
25.000
30
TARIF FASKES LANJUTAN
KEMENKES
KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RS kelas A
RS kelas B
RS kelas C
RS kelas D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional
Tarif RS Swasta = Tarif RS Pemerintah
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
31
TARIF FASKES LANJUTAN
KEMENKES
TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAP PADA TARIF INA-CBG’S
KELAS
KELAS A
KELAS B
KELAS C
KELAS D
KENAIKAN
29,66%
37,62%
53.92%
53.19%
HASIL SIMULASI : KENAIKAN PENDAPATAN RS PADA TARIF
PERAWATAN KELAS 3 DG TARIF INA-CBG’S JKN
Perawatan kelas 1, 2 dan 3
Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%
Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
32
Dokter keluarga dalam JKN
33
Definisi DK banyak
diperikan menggunakan
ungkapan yang berbeda
namun dasarnya sama
yaitu profesionalisme
DEFINISI
American Board of Family Medicine
Memandang DK sebagai generalis
 Menyiapkan seorang generalis yang mumpuni
memerlukan pelatihan komprehensif yang luas
yang tidak mungkin dicapai dengan pengalaman
belajar yang singkat dan tidak berarah (Kimbal
and Young 1994)  Simposium sporadis tidak
banyak manfaatnya
 Generalist:
› Menyelenggarakan pelayanan medis yang kontinu,
komprehensif, koordinatif, kepada populasi tanpa
memandang jenis kelamin, golongan usia, penyakit,
ataupun sistem organ
Definisi Eropa 2005
• Disiplin dan spesialisasi praktik umum atau
kedokteran keluarga adalah:
– Sebuah disiplin akademik dan keilmuan, dengan
kurikulum khusus, termasuk riset, berbasis bukti,
kegiatan klinis, dan spesialisasi klinis yang
berorientasi pada pelayanan primer.
Penjelasan
• Secara lebih sederhana Dokter Keluarga dapat
didefinisikan sebagai
– Dokter Praktik Umum penyelenggara Pelayanan
Primer Paripurna dengan pendekatan Kedokteran
Keluarga.
• Gelar DK adalah gelar profesi sementara gelar SpFM
adalah gelar “akademik professional” karena untuk
memperolehnya harus melakukan riset dan
menyusun tesis selain peningkatan keterampilan
klinis pelayanan primer
Program dokter keluarga
 Meningkatkan profesionalisme
› Perilaku (sebagai penyelenggara pelayanan primer)
› ILMU (Ilmu Kedokteran Layanan Primer paripurna)
› Keterampilan (Klinis Dokter Layanan Primer
paripurna)
› Kinerja (sebagai penyelenggara pelayanan primer)
 Untuk
›
›
›
›
Resertifikasi
Mencapai predikat dokter 5 bintang
Membantu menyelesaikan beban masalah kesehatan
Memenangi persaingan pasar bebas
38
Sistem Pelayanan Dokter Keluarga
Diperlukan kerjasama harmonis antar-pengandil
Pemerintah
SDM Kesehatan
Pelayanan
bermutu
Farmasi dan
alat Kedokteran
3/15/2008
Pengguna jasa
Seminar Kedokteran Keluarga Bandung
39
Kompetensi dokter keluarga
7 area kompetensi
1. Keterampilan Komunikasi efektif
2. Keterampilan klinik dasar
3. Keterampilan menerapkan dasar-dasar lmu biomedik,
ilmu klinik, ilmu perilaku dan epidemiologi dalam praktek
kedokteran keluarga
4. Keterampilan mengelola masalah kesehatan pada
individu, keluarga ataupun masyarakat secara
komprehensif, holistik, bersinambung, terkoordinir dan
bekerja sama dalam konteks Pelayanan Kesehatan Primer
5. Mampu memanfaatkan, menilai secara kritis dan
mengelola informasi
6. Mampu mawas diri dan belajar sepanjang hayat
7. Sadar etika, moral, dan profesionalisme dalam praktik
41
9 Prinsip Pelayanan DK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Komprehensif dan holistik
Kontinu
Mengutamakan pencegahan
Koordinatif dan kolaboratif
Personal sebagai bagian integral dari keluarganya
Mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja,
dan lingkungan
7. Menjunjung tinggi etika, moral dan hukum
8. Sadar biaya dan sadar mutu
9. Dapat diaudit dan dipertangungjawabkan
Dokter 5 bintang
1.
2.
3.
4.
5.
Care provider
Decision maker
Communicator
Community leader
Manager
Care provider
 Penyelengara pelayanan kesehatan
› Yang mempertimbangkan pasien secara holistik
sebagai seorang individu dan sebagai bagian integral
(tak terpisahkan) dari keluarga, komunitas,
lingkungannya, dan menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang berkualitas tinggi, komprehensif,
kontinu, dan personal dalam jangka waktu panjang
dalam wujud hubungan profesional dokter-pasien
yang saling menghargai dan mempercayai.
› Pelayanan komprehensif yang manusiawi namun
tetap dapat dapat diaudit dan dipertangungjawabkan
Decision maker
• Pembuat keputusan
– Yang melakukan pemeriksaan pasien, pengobatan,
dan pemanfaatan teknologi kedokteran
berdasarkan kaidah ilmiah yang mapan dengan
mempertimbangkan harapan pasien, nilai etika,
“cost effectiveness” untuk kepentingan pasien
sepenuhnya.
– Membuat keputusan klinis yang ilmiah dan
empatik
Communicator
• Penghubung/penyampai pesan
– Yang mampu memperkenalkan pola hidup sehat
melalui penjelasan yang efektif sehingga
memberdayakan pasien dan keluarganya untuk
meningkatkan dan memelihara kesehatannya
sendiri.
– Memicu perubahan cara berpikir menuju sehat
dan mandiri kepada pasien dan komunitasnya
Community leader
• Pemimpin masyarakat
– Yang memperoleh kepercayaan dari komunitas
pasien yang dilayaninya, menyearahkan
kebutuhan kesehatan individu dan komunitasnya,
memberikan nasihat kepada kelompok penduduk
dan melakukan kegaiatan atas nama masyarakat.
– Menjadi panutan masyarakat
Manager of healthcare resources
• Manajer SDM pelayanan kesehatan
– Yang dapat berkerja secara harmonis dengan
individu dan organisasi di dalam maupun di luar
sistem kesehatan agar dapat memenuhi
kebutuhan pasien dan komunitasnya berdasarkan
data kesehatan yang ada.
– Menjadi dokter yang cakap memimpin klinik,
sehat, sejahtera, dan bijaksana.
Karakteristik
 Secara normal merupakan tempat kontak medis
pertama dalam sebuah sistem pelayanan kesehatan,
membuka dan menyelengarakan akses tak terbatas
kepada penggunanya, menggarap semua masalah
kesehatan, tanpa memandang golongan usia, jenis
kelamin, atau karakter individual yang dialayani
 Memanfaatkan sumber daya secara efisien, melalui
sistem pelayanan yang terkoordinasi , kerjasama
dengan naramedis lainnya di layanan primer, dan
mengatur keperluan akan layanan spesialis dan dibuka
peluang untuk advokasi bagi pasien jika diperlukan
Characteristics
 Mengembangkan “person-centred approach”
berorientasi pada individu, keluarganya, dan
komunitasnya.
 Mempunyai cara konsultasi yang unik yang
menggambarkan hubungan dokter-pasien sepanjang
waktu, melalui komunikasi efektif antara dokterpasien
 Menyediakan layanan jangka panjang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
 Mempunyai proses pengambilan keputusan yang
istimewa mempertimbangkan insidens dan prevalens
penyakit di masyarakat.
Characteristics
 Sekaligus menangani masalah kesehatan akut dan
kronik setiap individu pasien
 Menangani penyakit yng masih belum jelas dalam fase
diini, yang mungkin memerlukan intervensi segera.
 Meningkatkan taraf kesehatan dan kesejahteraan
melaluin intervensi yang pas dan efektif.
 Mempunyai tanggung jawab khusus untuk kesehatan
masyarakat.
 Mengelola masalahkesehatan dalam dimensi jasmani,
rohani (psikologi) sosial,kultural, dan eksistensial.
Proses Sertifikasi
Pendidikan Dasar
FK/PSPD
Kompetensi
 Dokter (Basic Medical
Doctor)
Wewenang
 Praktisi pelayanan
Primer Dasar, riset
Gelar
Program Konversi
 Dokter Keluarga
 Praktisi pelayanan
DK
primer paripurna, Riset
Program CME/CPD  Dokter Keluarga
 Praktisi pelayanan
DK
primer paripurna , Riset
-
Program
Spesialisasi KK/FM
 Dokter Keluarga,
Pengampu , Pengajar,
Riset,
 Praktisi pelayanan
primer paripurna ,
Pengajar, Riset
Konsultan FM
 Dokter Keluarga
 Pengampu bidang
Khusus FM , Riset
 Pengajar FM
 Praktisi pelayanan
primer paripurna, Riset, SpFM(K)
Konsultan, Pengajar
Program Magister
KK/FM
 Pengampu FM , Riset,
Pengajar FM
 Konsultan, Pangajar,
Pengampu FM, Riset
Pengajar FM
SpFM
MFM
Doktor FM