Materi JKN - Dinkes Jatim - Pemerintah Provinsi Jawa Timur
advertisement
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) & JAMKESDA TAHUN 2014 SEKSI PEMBIAYAAN KESEHATAN BIDANG PSDK SISTEMATIKA PENYAJIAN KEMENKES 1. LANDASAN HUKUM, PENGERTIAN DAN DISAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2. KEPESERTAAN JKN 3. PELAYANAN KESEHATAN 4. IURAN, CARA PEMBAYARAN FASKES DAN TARIF 5. PROGRAM JAMKESDA LANDASAN HUKUM KEMENKES NO 1 2 3 4 LANDASAN HUKUM UUD 1945 : - Pasal 28 H - Pasal 34 UU NO 40/2004 UU NO 36/2009 UU NO 24/2011 TENTANG - Setiap orang berhak atas jaminan sosial - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional Tentang Kesehatan Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 5 PP NO 101 / 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuaran Perpres No. 12 6 /2013 Perpres No. 7 111/2013 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Tentang Jaminan Kesehatan Tentang Perubahan atas Perpres No. 12/2013 3 LANDASAN HUKUM KEMENKES NO LANDASAN HUKUM 8 Permenkes No. 69/2013 9 Permenkes No. 71/2013 SE Menkes No. 10 HK/MENKES/31/I/ 2014 SE Menkes No. 11 HK/MENKES/32/I/ 2014 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TENTANG Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Tentang Pelaksanaan Pelayanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan 4 LANDASAN HUKUM KEMENKES NO LANDASAN HUKUM TENTANG Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan 12 Perpres no 32/2014 Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Milik Pemda Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Permenkes No. 13 ntuk untuk Jasa Pelayanan Kesehatan & Dukungan Biaya 19/2014 Operasional Pada FKTP Milik Pemda SE Mendagri No Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan & 14 900/2280/SJ tgl 5 Penatausahaan, serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi Mei 2014 JKN pada FKTP milik Pemda 15 Permenkes No 27/2014 Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INACBGs) 16 Permenkes No 28/2014 Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 5 PENGERTIAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan & perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 6 JAMINAN SOSIAL KESEHATAN NASIONAL PROVIDER (Faskes) Yankes komprehensif PESERTA (Pasien) REGULASI Prospektif Pembayaran Iuran Paket Manfaat BPJS KESEHATAN Jamkes terkendali (PKS/MoU Telaah Utilisasi,Kontrol, Pengawasan, Standar, dsb) Prinsip Penyelenggaraan MENDORONG - PENERAPAN SPM, - STANDAR/MUTU, - TARIF, - WIN-WIN SOLUTION, - SISTEM RUJUKAN, - BIAYA YANKES LEBIH FAIR, - KOMPETISI USAHA Nirlaba Dana Amanah Portabilitas Profesional Berkeadilan Solidaritas Sosial JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Peserta Jaminan Kesehatan Pekerja Penerima Upah Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Peserta Jaminan Kesehatan Fakir Miskin Penerima Bantuan Iuran (PBI) Orang Tidak Mampu CAKUPAN KEPESERTAAN JKN PROV. JATIM PER JUNI 2014 PBI Pusat 14.001.871 36,29% TNI POLRI PNS Badan Usaha Peserta Mandiri Belum Masuk JKN 20.561.926 53,29% 216.277 0,56% PENDUDUK YANG TERCOVER JKN 46,71 % DARI TOTAL PENDUDUK 38.581.964 295.499 0,77% 97.244 0,25% 1.238.190 3,21% 2.170.957 5,63% Kepesertaan JKN di Jawa Timur 18,708,221 JULI JUNI 18,026,573 MEI 18,020,038 18,218,354 APRIL 18,165,293 MARET 17,743,594 PEBRUARI JANUARI 17,000,000 17,500,000 18,000,000 18,500,000 19,000,000 TARGET CAKUPAN KEPESERTAAN JKN KEMENKES Tahun 2014 Integrasi Jamkesmas, Jamsostek, Askes PNS & TNI Polri + peserta mandiri Tahun 2015 Semua pekerja penerima upah menjadi peserta JKN Tahun 2016 Semua Jamkesda sudah terintegrasi ke dlm JKN Tahun 2019 Semua masyarakat Indonesia menjadi peserta JKN U H C TATACARA PENDAFTARAN PESERTA JKN KEMENKES JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 15 IURAN ALUR DANA JKN KEMENKES iIURAN NON PBI: PEKERJA DAN PEMBERI KERJA Biaya pelayanan kesehatan B K P E J S S Pembayaran kpd Faskes Primer Jasa Pelayanan (jasa medik, dll) Biaya operasional Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes) Biaya cadangan Biaya Operasional lainnya Pembayaran kpd Faskes Lanjutan IURAN PBI: APBN 16 Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013) KEMENKES PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN PBI NILAI NOMINAL (per jiwa) Rp. 19.225,- PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN 5% (per keluarga ) 2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja Ranap kelas 1, kelas 2 s/d 30 Juni 2015: 0,5% dari pekerja 4% dari pemberi kerja Ranap kelas 1, kelas 2 PEKERJA 4,5 % (per keluarga) PENERIMA UPAH dan SELAIN PNS DLL 5% (per keluarga) KET Ranap kelas 3 mulai 1 Juli 2015: 1% dari pekerja 4% dari pemberi kerja PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL NILAI NOMINAL (per jiwa) 1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,- 1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1 17 PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN KEMENKES FASKES TK. PERTAMA BPJS KES JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PEMBAYARAN a) KAPITASI b) Non Kapitasi FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN) 18 TARIF KAPITASI NO 1 JENIS FASILITAS KESEHATAN TK PERTAMA Puskesmas 2 RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter Praktek 3 Dokter Gigi Praktek KAPITASI 3000 – 6000 8.000 – 10.000 2.000 TARIF RAWAT INAP FASKES PRIMER TARIF NON KAPITASI No. JENIS FASILITAS KESEHATAN TARIF 1. Puskesmas 100.000/Hr 2. RS Pratama 100.000/Hr JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 20 TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS TARIF NON KAPITASI NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF 1. Pemeriksaan ANC 25.000 2. Persalinan Normal 600.000 3. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dg tindakan emergensi dasar 750.000 4. Pemeriksaan PNC/neonatus 5. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual) 175.000 6. Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal 125.000 7. Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik 100.000 15.000 8. Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 25.000 21 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PAKET MANFAAT JKN KEMENKES Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Manfaat Jamkes Manfaat Medis Manfaat Non Medis Akomodasi & Ambulan Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu *) Perpres No. 12 Pasal 20 ay 1 & 2 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 23 PAKET MANFAAT JKN KEMENKES YANKES DIJAMIN 1. Yankes Tk Pertama 2. Yankes Rujukan Tk Lanjutan a. Rawat Jalan b. Rawat Inap JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TIDAK DIJAMIN a. Tidak sesuai prosedur b. Di Faskes yg tidak bekerjasama dengan BPJS (kecuali utk kasus gawat darurat) c. Yankes yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja d. Yankes yang dilakukan di Luar Negeri e. Yankes untuk tujuan estetik f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas g. Meratakan gigi (ortodonsi) h. Ganggauan kes/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol i. Gangguan kes akibat sengaja menyakiti diri sendiri j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional k. Pengobatan yang dikatagorikan sebagai percobaan l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makan bayi dan susu m. Perbekalan rumah tangga n. Yankes akibat bencana pd masa tanggap darurat, KLB o. Biaya pelayanan lainnya yg tidak ada hub dengan manfaat Jaminan kes yg diberikan *) Perpres No. 12 Pasal 22 & 25 24 FASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKN KEMENKES FASKES TK I JAMINAN KESEHATAN NASIONAL FASKES TK LANJUTAN PKS DENGAN BPJS 25 PELAYANAN BERJENJANG Tersier Sekunder Gatekeeper sebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan Pedoman Pelayanan Medik. Primer Rujukan balik Rujukan Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rumah Sakit Emergency Klaim BPJS Branch Office Rujuk / Rujuk Balik JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PENDAHULUAN 1. Perpres perubahan atas Perpres No 12 tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan pasal 6A diatur bahwa: “Penduduk yg belum termasuk sebagai Peserta Jaminan Kesehatan dpt diikutsertakan dlm program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh pemerintah daerah”. 2. Permendagri No 27 Th 2013 ttg Pedoman Penyusunan APBD TA 2014 “Pemda tetap menyediakan anggaran untuk Jamkesda” JAMKESDA DALAM ERA JKN 1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang belum tercover oleh JKN 2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melalui pengelolanya adalah BPJS Kesehatan 3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN Rp 19.225,- / jiwa/bulan 4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-: • menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidak mampu yang dibiayai Pemda • Masyarakat yang mampu dimotivasi untuk mendaftarkan menjadi peserta ke BPJS Kesehatan dan membayar iuran JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 30 PELAKSANAAN JAMKESDA TAHUN 2014 SE. GUBERNUR No. 421/13217/101.5/2013 Masyarakat miskin di Jawa Timur yang belum masuk PBI akan dilayani melalui program Jamkesda, yang terdiri dari : a. menggunakan anggaran sharing 50% Provinsi dan 50% b. menggunakan anggaran 100% Provinsi C. Untuk penderita penyakit khusus dan penderita jiwa akan didaftarkan ke BPJS dengan premi akan dibayar oleh Pemerintah Provinsi (PBI-D) SASARAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Masyarakat miskin yang memiliki kartu Jamkesda Penderita kusta dan mantan penderita kusta Seniman Penghuni Panti milik Provinsi Jawa Timur Gelandangan dan orang terlantar Penderita gangguan jiwa yang dipasung Penghuni Lapas dan Rutan yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Provinsi dan UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur 8. Penderita Hemofilia, Thalassemia, Kelainan Kongenital, Gagal ginjal ADMINISTRASI KEPESERTAAN » KTP atau KSK » Bayi dan anak yang lahir dari peserta Jamkesda : akte kelahiran/surat kenal lahir/surat keterangan lahir/pernyataan dari tenaga kesehatan, kartu Jamkesda salah satu orang tua dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) orang tuanya. » Seniman : kartu Jamkesda khusus, dan bagi peserta tambahan harus ada Surat Rekomendasi Dewan Kesenian Jawa Timur . » Penderita Kusta dan mantan penderita kusta : surat Rekomendasi Kepala UPT Rumah Sakit Kusta » Penderita Jiwa yang dipasung : Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas dan diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan setempat. » Penghuni panti (milik Provinsi Jawa Timur) : Surat Rekomendasi Kepala UPT Panti Dinas Sosial Prov. Jatim. » Gelandangan dan orang terlantar : Surat Rekomendasi Kepala Dinas Sosial setempat. » Penghuni Lapas dan Rutan : surat Rekomendasi dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan dan Kepala Rumah Tahanan setempat » Penderita Hemofilia, Thalasemia, Kelainan Kongenital, Gagal ginjal yang bukan peserta PBI, Jamkesda, : surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. PELAYANAN KESEHATAN • PELAYANAN TK I : Puskesmas • PELAYANAN TK II : Rs Pemerintah dan RS Swasta di Kabupaten/Kota, serta UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dan RS Provinsi • PELAYANAN TK III : RS dr. Soetomo Surabaya dan RS Saiful Anwar Malang ADMINISTRASI PELAYANAN • Kelengkapan administrasi pelayanan kesehatan pasien rawat inap kasus gawat darurat dapat dipenuhi dalam waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja (administrasi mengikuti orang). • Bagi pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, baru menunjukkan kartu maka pelayananannya dijamin sejak pasien mengurus Jaminannya. PROSEDUR PELAYANAN • Pelayanan kesehatan rawat inap di Rumah Sakit Kabupaten/Kota, RS Provinsi dan UPT Dinkes Prov. Jatim hanya di klas III. Tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya. • Rujukan pasien dilakukan secara terstruktur dan berjenjang berdasarkan indikasi medis, ketidaktersediaan alat kesehatan dan tenaga ahli, dari Puskesmas ke Rumah Sakit Kab/Kota atau UPT Dinkes Prov. Jatim ke RS Provinsi, hal tersebut tidak berlaku (kecuali) kasus gawat darurat dan kusta. SURAT RUJUKAN • Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, dan selanjutnya selama masih dalam perawatan tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menangani memberi surat keterangan masih dalam perawatan. • Pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan, kartu Jamkesda, KTP atau KSK kecuali pada mantan penderita kusta dan penderita kusta yang berobat di RS Kusta milik Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan pada kasus gawat darurat. Lampiran Pelayanan yang dibatasi TARIF ALAT BANTU KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’s NO 1. ALAT KESEHATAN Kacamata TARIF (Rp) 1. Rp. 150.000,00 1. 2. 2. Alat bantu dengar Maksimal Rp. 1.000.000,00 3. Protesa alat gerak Maksimal Rp. 2.500.000,00 4. Protesa gigi Maksimal Rp. 1.000.000,00 5. Korset tulang belakang Maksimal Rp. 350.000,00 KETENTUAN Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali Indikasi medis minimal : Sferis 0,5D Silindris 0.25D Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis 1. Protesa alat gerak adalah : a. Kaki palsu b. Tangan palsu 2. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis 1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama 2. Full protesa gigi maksimal Rp. 1.000.000,00 3. Masing-masing rahang maksimal Rp. 500.000,00 Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis PELAYANAN TRANSPORTASI 1. Biaya transportasi rujukan ke RS Kabupaten/Kota, RS Provinsi dan UPT Dinas Kesehatan Prov Jatim tidak ditanggung oleh Program Jamkesda. 2. Pelayanan transportasi pemulangan bagi pasien maskin untuk peserta Jamkesda dan PBI Program JKN yang meninggal dunia, droping kasus jiwa dan pasien terlantar di RS Provinsi dan UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur di wilayah Provinsi Jawa Timur ditanggung oleh Program Jamkesda. PENDANAAN • PESERTA SHARING DANA : pemegang kartu Jamkesda dan Penderita kusta • PESERTA DIJAMIN 100% PROVINSI : Seniman, Penderita jiwa yang dipasung, penghuni Panti (milik Provinsi Jawa Timur), gelandangan terlantar, penghuni Lapas/Rutan yang penderita Hemofilia, Thalassemia, Kelainan Kongenital dan gagal ginjal • PESERTA DIJAMIN 100% KABUPATEN : – Peserta PKH – Peserta dengan SKTM/SKM/SPM. – Penghuni Panti milik Pemerintah Kabupaten/Kota, – Gelandangan dan orang terlantar yang berobat di Puskesmas, – Penghuni Lapas dan Rutan yang berobat ke Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota
