formulir pengkinian data nasabah perorangan

FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH PERORANGAN
RETAIL
No. C I F
(Diisi oleh petugas)
(Mohon diisi dengan huruf besar)
Data Pribadi Pemohon
Nama Lengkap:
(Sesuai kartu identitas)
(Nama depan/tengah/belakang)
Tempat & Tanggal Lahir:
Status Perkawinan:
Lajang
Menikah
Janda/Duda
Agama:
Islam
Protestan
Katholik
Hindu
Budha
Kong Hu Cu
Lainnya (Sebutkan)
Pendidikan:
SD
SMP
SMA/SMK
Diploma
S1
S2
Lainnya (Sebutkan)
Kewarganegaraan:
WNI
WNA
Jenis Kartu Identitas:
KTP*
Paspor*
S3
(Sebutkan)
KITAS
Nomor Kartu Identitas:
Berlaku Sampai:
*) KTP wajib bagi WNI, Paspor wajib bagi WNA
Tanggal Dikeluarkan:
NPWP:
Alamat Kartu Identitas:
Kota:
Provinsi:
Telepon Rumah:
Telepon Selular:
Nomor Faksimili:
Alamat E-mail:
Kode Pos:
Negara:
Kode Pos:
Negara:
Alamat Tempat Tinggal:
Kota:
Pihak yang Dapat
Dihubungi dalam
Keadaan Darurat:
Provinsi:
Telepon Rumah:
Nama:
Hubungan:
Alamat:
Nomor Telepon:
Data Pekerjaan Pemohon
Status:
Pelajar/Mahasiswa
PNS/BUMN
Dosen/Pengajar/Guru
Ibu Rumah Tangga
TNI/POLRI
Pegawai Swasta
Wiraswasta/Pengusaha
Pensiun
Lainnya (Sebutkan)
Nama Perusahaan:
Bidang Usaha:
Jabatan:
Lama Bekerja:
Alamat Kantor:
Kota:
Provinsi:
Nomor Telepon:
Kode Pos:
Negara:
Nomor Faksimili:
Korespondensi
Alamat Korespondensi:
Alamat Kartu Identitas
Pengiriman Laporan:
Surat
Alamat Tempat Tinggal
Alamat Kantor
E-mail (E-statement)
Gedung Danareksa, Jl. Medan Merdeka Selatan, No. 14, Jakarta, 10110
reksadana.danareksaonline.com
LAYANAN NASABAH
NASABAH
LAYANAN
1500-688
Tekan 2
2 untuk
untuk DIM
DIM
Tekan
FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH PERORANGAN
RETAIL
Data Keuangan Pemohon
Penghasilan per Tahun:
> Rp10 juta - Rp50 juta
< Rp10 juta
> Rp500 juta - Rp1 miliar
Sumber Dana Investasi:
Tujuan Investasi*:
Penghasilan Tambahan:
Pertahun
> Rp50 juta - Rp100 juta
> Rp100 juta - Rp500 juta
> Rp1 miliar
Penghasilan
Keuntungan Bisnis
Bunga Simpanan
Warisan
Dari Orang Tua/Anak
Hibah
Dari Suami/Istri
Undian
Hasil Investasi
Lainnya (Sebutkan)
Spekulasi
Mendapatkan Kenaikan Harga
Investasi
Mendapatkan Penghasilan/Pendapatan
Lainnya (Sebutkan)
> Rp10 juta - Rp50 juta
< Rp10 juta
> Rp500 juta - Rp1 miliar
> Rp50 juta - Rp100 juta
> Rp100 juta - Rp500 juta
> Rp1 miliar
Sumber Penghasilan
Tambahan:
*) Berikan nomor pada kotak sesuai dengan prioritas Investasi.
Bila lainnya harap sebutkan.
Data Keluarga (Diisi jika sumber dana investasi dari Pasangan/Orang tua)
Nama Lengkap:
(Sesuai kartu identitas)
Nama Panggilan:
(Nama depan/tengah/belakang)
Hubungan:
Suami
Istri
Jenis Kartu Identitas:
KTP
Paspor
Ayah
Ibu
Anak
Lainnya (Sebutkan)
Nomor Identitas:
Pekerjaan:
Berlaku sampai dengan:
Pelajar/Mahasiswa
PNS/BUMN
Dosen/Pengajar/Guru
Ibu Rumah Tangga
TNI/POLRI
Pegawai Swasta
Wiraswasta/Pengusaha
Pensiun
Lainnya (Sebutkan)
Nama Perusahaan:
Bidang Usaha:
Jabatan:
Penghasilan per Tahun:
Lama Bekerja:
> Rp10 juta - Rp50 juta
< Rp10 juta
> Rp500 juta - Rp1 miliar
> Rp50 juta - Rp100 juta
> Rp100 juta - Rp500 juta
> Rp1 miliar
Pemilik Manfaat (Beneficial Owner)
Ya, silahkan isi kolom di bawah
Transaksi untuk kepentingan pihak lain:
Nama Lengkap:
(Sesuai kartu identitas)
Tidak
Nama Panggilan:
(Nama depan/tengah/belakang)
Hubungan:
Suami
Istri
Jenis Kartu Identitas:
KTP
Paspor
Ayah
Ibu
Anak
Lainnya (Sebutkan)
Nomor Identitas:
Pekerjaan:
Berlaku sampai dengan:
Pelajar/Mahasiswa
PNS/BUMN
Dosen/Pengajar/Guru
Ibu Rumah Tangga
TNI/POLRI
Pegawai Swasta
Wiraswasta/Pengusaha
Pensiun
Lainnya (Sebutkan)
Nama Perusahaan:
Bidang Usaha:
Jabatan:
Penghasilan per Tahun:
Lama Bekerja:
< Rp10 juta
> Rp10 juta - Rp50 juta
> Rp500 juta - Rp1 miliar
Sumber Dana Investasi:
> Rp50 juta - Rp100 juta
> Rp100 juta - Rp500 juta
> Rp1 miliar
Penghasilan
Keuntungan Bisnis
Bunga Simpanan
Warisan
Dari Orang Tua/Anak
Hibah
Dari Suami/Istri
Undian
Hasil Investasi
Lainnya (Sebutkan)
FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH PERORANGAN
RETAIL
Pernyataan dan Pengesahan Nasabah
Dengan ini saya menyatakan:
1. Semua data dan informasi yang tercantum di dalam formulir pengkinian data adalah benar dan sah, dan saya/kami bertanggung jawab penuh atas segala
kebenaran data tersebut. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat data atau informasi yang tidak benar, maka menjadi tanggung jawab saya/kami sendiri dan
membebaskan pihak PT Danareksa Investment Management dari tuntutan pihak lain mengenai hal tersebut.
2. Saya/kami telah membaca, memahami, menyetujui, dan terikat serta tunduk kepada syarat dan ketentuan yang berlaku atas transaksi Reksa Dana atau produk
investasi lain yang dikelola PT Danareksa Investment Management, termasuk syarat dan ketentuan permohonan pembukaan rekening PT Danareksa Investment
Management.
Dokumen yang dilampirkan:
- Fotokopi Kartu Identitas yang masih berlaku
- Fotokopi Cover Buku Tabungan/Kepemilikan Rekening Bank
Tempat
Tanggal
(
)
Tanda tangan dan nama jelas
Diisi oleh Petugas
Diterima
PT Danareksa Investment Management
Gedung Danareksa
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 14, Jakarta 10110
T. +62-21-29-555-777 | F. +62-21-3500-944
reksadana.danareksaonline.com