_ Aplikasi pembukaan rek-ketentuan-syarat2

Data/Informasi Tambahan Nasabah
Beneficial Owner-Perorangan
Untuk Formulir Permohonan Pembukaan Rekening Giro/Tabungan/Deposito
Cabang
Tanggal
Harap ditulis dengan huruf cetak
NOMOR CIF NASABAH
NAMA NASABAH
APAKAH ANDA SUDAH MEMILIKI REKENING DI BANK SYARIAH MANDIRI?
TIDAK
NO REKENING
YA
NAMA LENGKAP (gelar depan dan belakang)
NAMA SESUAI ID
NAMA PANGGILAN
JENIS KELAMIN
TEMPAT & TGL LAHIR
LAKI-LAKI
JENIS IDENTITAS
KTP
NO.
PEREMPUAN
SIM
/
dd
PASSPOR
/
mm
PENDUDUK
KEWARGANEGARAAN
yyyy
BUKAN PENDUDUK
SANDI NEGARA
TGL. BERAKHIR IDENTITAS
ALAMAT KTP/SIM/PASSPOR
KOTA
KODE POS
KOTA
KODE POS
ALAMAT DOMISILI
STATUS RUMAH
NOMOR TELEPON
MILIK SENDIRI
MILIK KELUARGA
INSTANSI
LAINNYA, SEBUTKAN
ALAMAT EMAIL
RUMAH
KANTOR
FAX.
MOBILE PHONE
NPWP *)
TIDAK ADA
PEKERJAAN
ADA
PELAJAR/MHS
IBU RT
PEG. NEGERI
TNI/POLRI
BUMN
PEG. BANK
PEG. ASURANSI
PENGACARA
NOTARIS/PPAT
AKUNTAN/AUDITOR
KONSULTAN MANAJEMEN/PAJAK
PENGUSAHA
HAKIM/JAKSA
DEALER/BROKER
LAINNYA, SEBUTKAN
JABATAN
BIDANG USAHA
ALAMAT PEKERJAAN
STATUS
LAJANG
PENDIDIKAN TERAKHIR
s/d SD
SLTP
AGAMA
ISLAM
KRISTEN
MENIKAH
SMU
KATOLIK
JANDA/DUDA
SARJANA
PASCA SARJANA
HINDU
BUDHA
LAINNYA
KONGHUCU
LAINNYA
NAMA GADIS IBU KANDUNG
SUMBER DANA
GAJI/BULAN (DALAM RUPIAH)
LAINNYA/BULAN (DALAM RUPIAH)
WARISAN/HIBAH/HADIAH
USAHA SAMPINGAN
LAINNYA
S/D Rp5 JT
> Rp5 JT - Rp10 JT
> Rp10 JT - Rp25 JT
> Rp25 JT - Rp50 JT
> Rp50 JT - Rp100 JT
> Rp100 JT
S/D Rp5 JT
> Rp25 JT - Rp50 JT
> Rp5 JT - Rp10 JT
> Rp10 JT - Rp25 JT
> Rp50 JT - Rp100 JT
> Rp100 JT
YA
SUMBER DANA DAN TUJUAN PEMBUKAAN REKENING BUKAN UNTUK KEGIATAN PENCUCIAN UANG DAN PENDANAAN TERORISME
TIDAK
REKENING DI BANK LAIN Other Bank Account
NO
JENIS REKENING
NOMOR REKENING
KANTOR CABANG
BANK
SEJAK
KETERANGAN
SAYA/KAMI NYATAKAN DATA DI ATAS ADALAH BENAR DAN MENYETUJUI SERTA TUNDUK PADA KETENTUAN-KETENTUAN DALAM SYARAT-SYARAT UMUM PEMBUKAAN REKENING
TERLAMPIR YANG MERUPAKAN SATU KESATUAN DENGAN FORMULIR INFORMASI NASABAH BENEFICIAL OWNER-PERORANGAN INI TERMASUK KETENTUAN YANG MELEKAT PADA
FASILITAS PELAYANAN YANG DIINGINKAN, MAUPUN KETENTUAN LAIN YANG BERLAKU DARI WAKTU KE WAKTU DI PT BANK SYARIAH MANDIRI.
TANGGAL
CUSTOMER SERVICE
NASABAH
Sesuai PBI No. 11/28/PBI2009 tanggal 1 Juli 2009 tentang Penerapan Program APU dan PPT bagi Bank Umum
FORMULIR INI HANYA UNTUK PEMBUKAAN 1 (SATU) NOMOR REKENING This form can only used to open one account number
PENULISAN DENGAN CETAK TEBAL DIISI UNTUK DATA PIHAK TERKAIT NASABAH YANG BERSTATUS IBU RUMAH TANGGA/PELAJAR/MAHASISWA
*) WAJIB DIISI BAGI CALON NASABAH YANG BERDASARKAN UNDANG-UNDANG WAJIB MEMILIKI NPWP