Formulir Pengkinian Data Nasabah Perorangan

Formulir Pengkinian Data Nasabah Perorangan
I. Data Pribadi
CIF :
Cabang :
Nama Lengkap :
Nama Ibu Kandung :
Alias (apabila ada) :
Kewarganegaraan :
KTP
Passport
Jenis Kartu Identitas :
No Kartu Identitas yang Masih Berlaku :
Tanggal Kadaluwarsa Kartu Identitas :
Pekerjaan :
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Jabatan :
Lama Bekerja :
Penghasilan Bersih per tahun :
KIMS/KITAS/KITAP
≤Rp10 Juta
>Rp10 Juta - Rp50 Juta
(harap melampirkan copy Kartu Identitas)
<Rp50 Juta - Rp100 Juta
>Rp100 Juta - Rp250 Juta
Nomor NPWP :
<Rp250 Juta - Rp500 Juta
>Rp500 Juta - Rp1 Milyar
>1 Milyar
II. Alamat dan Nomor Telepon
Alamat Tempat Tinggal
:
(jika berbeda dengan alamat kartu identitas)
Kode Pos :
:
:
: Kode Pos :
:
:
Nomor Telepon Rumah dan Telepon Selular
Alamat Kantor/Instansi/Tempat Usaha
No Telepon Kantor
Alamat e-mail
Kota :
/
Kota :
III. Kontak Keadaan Darurat (tidak bertempat tinggal yang sama dengan nasabah)
Nama Lengkap
Alamat Tempat Tinggal
:
:
Nomor Telepon Rumah dan Telepon Selular
Hubungan dengan Nasabah
:
:
Kode Pos :
Kota :
/
IV. Informasi Tambahan
Tujuan Pembukaan / Penggunaan Rekening
Sumber Dana untuk Pembukaan / Penggunaan Rekening
Besar Penghasilan Tambahan
Penghasilan Tambahan Berasal dari
Perkiraan Transaksi per Bulan
• Penyetoran Tunai
…...….….….…..…………….……………….. kali
• Penyetoran dengan Cek
………..….…...……….…………………….... kali
• Penyetoran melalui Transfer
Keb. Pribadi
:
Tabungan
:
: Rp.
Hasil Investasi
:
:
…………..…………………………….……...… kali
Perkiraan Total Penyetoran per Bulan :
Tabungan/Investasi
Bisnis
Lainnya
Penjualan Investasi/Aset
Gaji
Bisnis
Warisan
Dana Pensiun
Lainnya ….……………...
• Penarikan Tunai
• Penarikan dengan Cek
…………...………………….……... kali
………....…………...…………..... kali
• Penarikan melalui Transfer
…………....……..………….……... kali
Perkiraan Total Penarikan per Bulan :
≤Rp10 Juta
>Rp10 Juta - Rp50 Juta
≤Rp10 Juta
>Rp10 Juta - Rp50 Juta
>Rp50 Juta - Rp100 Juta
>Rp100 Juta - Rp250 Juta
>Rp50 Juta - Rp100 Juta
>Rp100 Juta - Rp250 Juta
>Rp250 Juta - Rp500 Juta
>Rp500 Juta - Rp1 Milyar
>Rp250 Juta - Rp500 Juta
>Rp500 Juta - Rp1 Milyar
>1 Milyar
>1 Milyar
Apakah nasabah merupakan pihak terkait PEP? *
Ya
Nama Lengkap PEP
Tidak
:
:
Hubungan dengan PEP
V. Informasi Lainnya
Konfirmasi oleh Petugas Bank (CS/PB/RM )
Nama Petugas / Jabatan
:
Tanggal
:
Jam
:
No Telp yang dihubungi
:
/
* Pihak terkait PEP adalah anggota keluarga PEP sampai dengan derajat kedua dan /
atau pihak pihak yang secara umum dan diketahui publik mempunyai hubungan dekat
** Tanda tangan pejabat Bank diperlukan apabila pengkinian dilakukan melalui
kunjungan PB / RM
Diketahui oleh Pejabat Bank ( BM / DBM) **
Tanggal :
( ...………………………………………………………………….. )
Tanda Tangan Nasabah
Tanggal
(………………………………………………………………..)