Manajemen Kasus Herpes Zoster yang BerisikoTinggi Neuralgia

BeldadanKhairun|ManajemenKasusHerpesZosteryangBerisikoTinggiNeuralgiaPaskaHerpetik
ManajemenKasusHerpesZosteryangBerisikoTinggi
NeuralgiaPaskaHerpetik
BeldaEvina,KhairunNisaBerawi
FakultasKedokteran,UniversitasLampung
Abstrak
Herpes Zoster (HZ) merupakan salah satu penyakit kulit akibat infeksi virus, yaitu akibat reaktivasi virus Varicella-zoster
(VZV).Sebagianbesarinfeksivirusbersifatringandandapatsembuhsendiri,tetapiHZdapatmenimbulkankeluhannyeri
yang menetap atau neuralgia paska herpetik (NPH) yang dapat menyebabkan menurunnnya kualitas hidup. Faktor risiko
utama NPH yaitu peningkatan usia >50 tahun dan kondisi immunocompromised. Diagnosis yang cepat dan tepat serta
manajemen yang efektif sangat diperlukan untuk mengatasi keadaan akut serta mencegah komplikasi yang dapat terjadi
padaHZkhususnyaNPH.Seoranglaki-lakiTn.K,73tahun,datangdengankeluhanmunculgelembung-gelembungberisiair
sejak3hariSMRSpadadadadanlengansebelahkiridandisertairasapanasterbakardannyeri.Pemeriksaanstatuslokalis
didapatkan gambaran lesi herpetiformis pada regio thorak sinistra setinggi vertebrae thorakal 5-8 dan pada regio brachii
hingga antebrachii sisi medial sinistra setinggi vertebrae thorakal 1. Pasien didiagnosis HZ yang berisiko tinggi NPH.
ManajemenkasusHZdenganrisikotinggiNPHdidasarkanpadastrategi6A,yaituAttractpatientearly,Assespatientfully,
Antiviral therapy, Analgetic, Antidepressant/anticonvulsant, dan Allay anxiety-counseling. Pemberian agen antiviral
merupakanterapiyangpalingbermanfaatpadakasusHZyangberisikotinggimengalamikomplikasisepertipadalanjutusia
danpasienimmunocompromiseddanharusdimulaisedinimungkindalam72jamsetelahmunculnyalesi.
Katakunci:herpeszoster,neuralgiapaskaherpetik,virusvaricella-zoster
ManagementforHerpesZosterwithHighRiskofPostHerpeticNeuralgia
Abstract
HerpesZoster(HZ)isaskindiseasethatcausedbyviralinfection,whichisduetoreactivationoftheVaricella-zostervirus
(VZV).Mostvirusinfectionsaregenerallymildandself-limitingdisease,butHZcancausepersistentpainorpost-herpetic
neuralgia(PHN),whichcanleadtodecreasedqualityoflife.MajorriskfactorofPHNisincreasingbyage>50yearsoldand
immunocompromised conditions. Quick diagnosis, precise and effective management is needed to overcome the acute
situationandpreventcomplicationsofHZ,especiallyPHN.Aman,Tn.K,73yearsold,camewithcomplaintsarisevesicles
since3daysbeforecametohospital,intheregioofchestandleftarmandaccompaniedbyaburningsensationandpain.
Localistexaminationwasnotedherpetiformlesionsintheregionoftheleftthoracicashighasvertebraethorakal5-8andin
theregionbrachiiuptoantebrachiimedialsideoftheleftarmsashighasvertebraethorakal1.PatientswasdiagnosedHZ
withhighriskofPHN.Managementofcasesisbasedona6Astrategy,thoseareAttractpatientearly,Assespatientfully,
Antiviral therapy, Analgetic, Antidepressant/anticonvulsant, and Allay anxiety-counseling. Antiviral agent therapy is most
beneficialincasesofHZwithhighriskofPHN,suchastheelderlyandimmunocompromisedpatientsandshouldstartas
earlyaspossiblewithin72hoursaftertheonsetoflesions.
Keyword:herpeszoster,postherpeticneuralgia,varicella-zostervirus
Korespondensi:BeldaEvina,S.Ked.,alamatJlRadenImbaKesumaNo24KemilingBandarLampung,HP08976618188,[email protected]
Pendahuluan
HerpesZoster(HZ)merupakansalahsatu
penyakit kulit akibat infeksi virus, yaitu akibat
reaktivasi virus Varicella-zoster (VZV) yang
laten. Setelah seseorang menderita cacar air,
VZV akan menetap dalam kondisi dorman
terutama dalam sel neuronal dan terkadang
didalamselsatelitganglionradiksdorsalisdan
ganglion sensorik saraf kranial dan kemudian
menyebar ke dermatom atau jaringan saraf
yang sesuai dengan segmen yang
dipersarafinya. Apabila seseorang mengalami
penurunan imunitas seluler, maka virus
tersebut akan dapat aktif kembali dan
JMedulaUnila|Volume6|Nomor1|Desember2016|8
menyebar melalui saraf ke kulit dan
menimbulkanpenyakitHZ.1-4
Faktor-faktoryangberpotensimenyebab
reaktivasiVZVdiantaranyaadalahpajananVZV
sebelumnya (cacar air, vaksinasi), lanjut usia,
keadaan immunocompromised, penggunaan
obat-obatan
imunosupresif,
penderita
HIV/AIDS, transplantasi organ, keganasan,
terapisteroidjangkapanjang,stresspsikologis,
trauma,dantindakanpembedahan.2-5
HZ cenderung menyerang orang pada
usia lanjut dan penderita penyakit
imunosupresif seperti penderita HIV/AIDS,
leukemia, lupus, limfoma, dan orang berusia
BeldadanKhairun|ManajemenKasusHerpesZosteryangBerisikoTinggiNeuralgiaPaskaHerpetik
diatas60tahun.KejadianHZmeningkatseiring
denganbertambahnyausia,dimanalebihdari
2/3kasusterjadipadausialebihdari50tahun
dan kurang dari 10% di bawah 20 tahun. Kirakira 30% populasi (1 dari 3 orang) akan
mengalami HZ selama hidupnya, bahkan pada
usia 85 tahun, 50% (1 dari 2 orang) akan
mengalami HZ. Insiden HZ pada anak-anak
adalah0,74per1000orangpertahun.Insiden
ini meningkat menjadi 2,5 per 1000 orang di
usia20-50tahun,7per1000orangdiusialebih
dari60tahundanmencapai10per1000orang
pertahundiusia80tahun.Meningkatnyausia
setelah terinfeksi cacar air menimbulkan
reduksi pada imunitas terhadap VZV yang
berhubungan dengan kemampuan proteksi
terhadapHZ.2-4,6-7
Seperti yang telah diketahui bahwa
sebagianbesarinfeksivirusbersifatringandan
dapatsembuhsendiri,namuninfeksiHZdapat
berdampakpadaturunnyakualitashidupyang
disebabkan oleh rasa nyeri yang timbul.
Hampir 90% penderita HZ akan mengalami
nyeri yang dapat bertahan hingga berbulanbulan bahkan bertahun-tahun atau yang
disebut neuralgia paska herpetik (NPH). NPH
ataunyeriyangmenetapsetelah3bulanerupsi
HZ menghilang merupakan salah satu
komplikasi HZ yang sering terjadi dengan
insidensiberkisar10-40%darikasusHZ.3,6-8
NPH dapat menimbulkan terjadinya
depresi, kelelahan, insomnia, menurunnya
produktivitas, dan kualitas hidup sosial serta
individu dengan NPH dapat mengalami gejala
anorexia,keterbatasandalamberaktivitas,dan
kesulitan berkonsentrasi. Faktor risiko utama
dari NPH pada infeksi HZ adalah usia dan
kondisi immunocompromised. Risiko NPH
diketahui
meningkat
seiring
dengan
peningkatan usia, dimana risiko meningkat
pada usia >50 tahun. Pasien HZ yang berusia
60-65tahunberisikoterkenaNPHsebesar20%,
danpadausiadiatas80tahunrisikomeningkat
lebihdari34%.3-4,6,8-9
Diagnosis yang cepat dan tepat
sertamanajemen
yang
efektif
sangat
diperlukanuntukmengatasikeadaanakutserta
mencegah komplikasi HZ yang dapat terjadi
khususnya NPH. Pada laporan kasus ini akan
dibahasmengenaikasusHZpadapasienlanjut
usia yang berisiko tinggi terkena NPH. Tujuan
utama manajemen pada kasus ini adalah
mengurangi
keluhan
nyeri
akut,
menyembuhkan lesi akut, dan mencegah
timbulnyaNPH.
Kasus
Pasienlaki-laki,Tn.K,73tahun,datangke
PoliklinikKulitdanKelaminRSAMpadatanggal
12 Juni 2016, dengan keluhan muncul
gelembung-gelembung berisi air sejak 3 hari
sebelummasukrumahsakit(SMRS)padadada
dan lengan sebelah kiri. Keluhan disertai rasa
panasterbakardannyeri,namuntidakdisertai
rasa gatal. Awalnya hanya muncul bintil-bintil
kecil sebesar ujung jarum pentul berisi air
berwarna kemerahan berkelompok dalam
jumlahyangsedikitdidadasebelahkiri,namun
semakin lama semakin bertambah besar dan
banyaksertamunculjugapadalengankirinya.
Duaharisebelummunculgelembungberisiair
tersebut, pasien mengeluhkan demam dan
nyeri otot. Pasien tidak mengeluhkan adanya
kelainan kulit ditempat lain. Pasien baru
pertama kali mengalami keluhan tersebut dan
tidak ada anggota keluarga lain yang
mengalamikeluhanyangsamadenganpasien.
Pasien belum pernah mengobati keluhannya.
Riwayat terkena penyakit cacar air tidak
diketahui. Riwayat makan-makanan tertentu,
riwayat trauma, riwayat kontak dengan
serangga ataupun bahan iritan sebelum gejala
dirasakandisangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran komposmentis, tekanan darah
110/80 mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan
20x/menit,suhu36,7ᵒC,BB65kg,TB165cm,
BMI 23,89 kg/m2. Status gizi BB/U, TB/U, dan
BB/TB normal berdasarkan Center for Disease
Control National Center for Health Statistics
(CDCNCHS).Statusgeneralispasiendidapatkan
kepala, mata, hidung, mulut, leher, jantung,
paru, abdomen, dan ekstremitas dalam batas
normal. Pemeriksaan status lokalis pada regio
thorak sinistra setinggi vertebrathorakal 5-8
tampak vesikel-bula berwarna kemerahan
dengan dasar eritema, ukuran milier-plakat,
batas tegas, bentuk irreguler, multipel,
tersebar diskret, membentuk gambaran
herpetiformis. Pada regio brachii hingga
antebrachiisisimedialsinistrasetinggivertebra
thorakal 1, tampak vesikel, berwarna sama
dengan kulit sekitar, ukuran milier-lentikuler,
batastegas,bentukireguler,multipel,tersebar
diskret,
dan
membentuk
gambaran
herpetiformis.
JMedulaUnila|Volume6|Nomor1|Desember2016|9
BeldadanKhairun|ManajemenKasusHerpesZosteryangBerisikoTinggiNeuralgiaPaskaHerpetik
Pada pemeriksaan laboratorium darah
rutin (12 Juni 2016), didapatkan hasil Hb 11,8
gr/dl,Ht36%,Leukosit13500/μl,danTrombosit
100000/μl.
Pasien didiagnosis mengalami infeksi
herpes zoster. Terapi yang diberikan adalah
valacyclovirsebanyak3x1g/hariselama7hari,
paracetamol 3x 500mg/hari, pregabalin 50
mg/hari selama 2-4 minggu, dan edukasi serta
terapisupotif.
Pembahasan
Adanya
kelainan
kulit
berupa
gelembung-gelembung berisi air dapat
mengarahpadabeberapapenyakityaituinfeksi
virus (herpes zoster, herpes simplek, varisela),
infeksi bakteri (impetigo, erisipelas), atau
dermatitis (dermatitis kontak iritan, dermatitis
kontak alergi). Selanjutnya diperlukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik atau bila
diperlukan pemeriksaan penunjang untuk
mendapatkandiagnosisyangtepat.Padakasus
diatas, diketahui bahwa pasien mengeluhkan
munculnya gelembung-gelembung berisi air
sejak 3 hari SMRS pada dada dan lengan
sebelahkiriyangdisertairasapanasdannyeri,
demam serta nyeri otot, dengan tidak adanya
riwayat trauma dan riwayat kontak bahan
iritan tertentu sebelum munculnya lesi
tersebut, sehingga kemungkinan diagnosis
dermatitis kontak dan infeksi bakteri dapat
disingkirkan. Untuk infeksi virus, diantaranya
herpes simplek, varisela, dan herpes zoster
memiliki kesamaan gejala yaitu terdapatnya
gejalaprodormal(demam,malaise,nyeriotot,
nyeri kepala) dan lesi yang muncul yaitu
berupa vesikel-vesikel berisi air. Lesi pada
variselamempunyaigambaranyangkhasyaitu
terdapatsemuastadiumlesisecarabersamaan
mulai dari makula, papula, vesikel, hingga
krusta dan menyebar ke seluruh tubuh secara
sentrifugal. Lesi pada herpes simpleks berupa
vesikel berukuran sama besar yang
berkelompok di atas kulit yang sembab dan
eritematosa pada daerah dekat mukokutan
(daerahmulutdanhidungpadausiaanak-anak
dan daerah genital pada orang dewasa). Lesi
vesikel pada herpes zoster memiliki distribusi
yang khas sesuai dermatom, yang beragam
ukurannya, bersifat unilateral, dan umumnya
disertai rasa nyeri, gatal, atau terbakar pada
lesi. Pada pemeriksaan status lokalis pasien
didapatkan didapatkan lesi berupa vesikelbulabatastegas,bentukireguler,multipel,yang
JMedulaUnila|Volume6|Nomor1|Desember2016|10
membentuk gambaran herpetiformis sesuai
dermatom setinggi vertebrathorakal 5-8 pada
regio
thorak
sinistra
dan
setinggi
vertebrathorakal 1 pada regio brachii hingga
antebrachii sisi medial sinistra, sifat lesi
unilateral dimana hanya ditemukan pada sisi
kiri tubuh pasien, dan adanya keluhan nyeri
dan rasa terbakar yang menunjukkan adanya
iritasi saraf pada dermatom yang terkena.
Gambaranlesipadapasientersebutmengarah
pada gambaran klinis infeksi herpes zoster
sehingga berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik pada kasus diagnosisnya
adalahinfeksiherpeszoster.1-3,6,10
HZ adalah penyakit kulit yang
disebabkan oleh infeksi VZV yang menyerang
kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan
reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi
primer. Karakteristik dari penyakit ini adalah
adanya ruam yang disertai nyeri, bersifat
unilateral dan dermatomal. Gejala HZ yaitu
nyeri dan parastesia pada dermatom yang
terlibat dan sering disertai sensasi yang
bervariasimulaidarirasagatalsepertiditusuktusuk hingga terbakar. Kelainan kulit pada HZ
mula-mula berupa eritema kemudian
berkembangmenjadipapuladanvesikulayang
dengan cepat membesar dan menyatu
sehingga terbentuk bula. Isi vesikel mula-mula
jernih, setelah beberapa hari menjadi keruh
dandapatpulabercampurdarah.Jikaabsorpsi
terjadi, vesikula dan bula akan menjadi
krusta.1-4,6
Pada HZ, sebelum timbul gejala kulit,
terdapat gejala prodormal, baik sistemik
(demam, malaise, pusing), maupun gejala
prodormal lokal (nyeri otot/tulang, gatal,
pegal). Biasanya ada neuralgia beberapa hari
sebelum atau bersama-sama dengan kelainan
kulit. Gejala prodormal tersebut jarang
ditemukan pada pasien imunokompeten
dibawah usia 30 tahun, namun banyak
ditemukan pada pasien dengan HZ diatas usia
60 tahun. Pada kasus ini, pasien berusia 73
tahun dan mengalami gejala prodormal 2 hari
sebelum munculnya gejala kulit yaitu demam,
malaise, dan nyeri otot. Hal tersebut sesuai
dengankepustakaan.1-2,6
Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanbila
terdapat gambaran klinis yang meragukan
seperti lesi atipikal, lesi rekuren, dermatom
yangterlibatmultipel,lesitampakkrustakronis
atau nodul verukosa dan bila lesi pada area
sakral sehingga diragukan patogennya virus
BeldadanKhairun|ManajemenKasusHerpesZosteryangBerisikoTinggiNeuralgiaPaskaHerpetik
varisela zoster atau herpes simpleks.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
yaitutesTzanckuntukmengidentifikasiadanya
multi nucleated giant cell dan pemeriksaan
Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk
identifikasi antigen/asam nukleat VZV. Pada
kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan
penunjang.3,7,10
Infeksi HZ merupakan infeksi virus yang
bersifat self limiting disease, namun dapat
menimbulkankomplikasiterutamapadapasien
lanjut usia dan pasien dengan keadaan
immunocompromised.
Komplikasi
HZ
diantaranya adalah neuralgia paska herpetik,
komplikasi mata berupa keratitis, komplikasi
telinga-hidung-tenggorokan (THT) berupa
sindroma Ramsay Hunt, komplikasi organ
viseral berupa miokarditis, arthritis dan infeksi
sekunder oleh bakteri. Neuralgia paska
herpetic merupakan komplikasi yang paling
seringmunculpadapasien HZsebesar10-40%
kasus, dan risiko meningkat seiring dengan
pertambahan usia. NPH didefinisikan sebagai
nyeri neuropati yang menetap di dermatom
yang terkena 3 bulan setelah erupsi HZ
menghilang. NPH memiliki karakteristik nyeri
seperti ditusuk, terbakar, atau panas yang
bersifat intermiten hingga menetap sepanjang
hariyangdapatdisertaidenganalodinia(nyeri
yang dipicu oleh stimulus normal seperti
sentuhan).1-6,11
Pasien dengan alodinia akan mengalami
kesulitan dalam beraktivitas seperti memakai
baju, yang dapat menyebabkan kelelahan
kronis, anorexia, penurunan berat badan, dan
keadaan depresi yang dapat menurunkan
kualitashiduppasien.4,9,11
Berdasarkan onset munculnya nyeri,
NPH digolongkan menjadi 3, yaitu acute
herpetic neuralgia (muncul dalam 30 hari
setelahtimbulnyaruampadakulit),subacute
herpetic neuralgia (30-120 hari setelah
timbulnyaruampadakulit),andpostherpetic
neuralgia (nyeri yang menetap minimal 120
hari / 3 bulan timbulnya ruam pada kulit).
Faktor risiko utama terjadinya NPH yaitu
peningkatan usia >50 tahun. Faktor risiko
lainnya yaitu keadaan immunosupresif, nyeri
beratpadalesiakutHZ,lesiHZyangberatdan
luas, keterlibatan neurologis pada dermatom
lesi, munculnya gejala prodormal nyeri
sebelum muncul lesi akut, dan faktor
psikososial. Pasien dengan risiko tersebut
berisiko mengalami nyeri persisten 6 bulan
setelah onset lesi sebesar 50-75%. Insidensi
NPH rendah pada usia <50 tahun, dan
meningkat pada usia >50 tahun, 20%
diantaranya muncul pada usia 60-65 tahun
yang mengalami infeksi akut HZ, dan >30%
diantaranyamunculpadausia>80tahun.5,11-12
Kasus diatas dapat merupakan kasus HZ
yang berisiko tinggi akan komplikasi NPH
karena pasien berusia 73 tahun dimana
insidensi NPH meningkat pada usia tersebut.
Halinimungkindisebabkankarenapenurunan
fungsi sistem imun seiring dengan
bertambahnya usia. Menurunnya imunitas
seluler spesifik menyebabkan VZV yang
dorman mengalami reaktivasi sehingga
menimbulkan infeksi HZ danmenyebabkan
peradangan kronis pada saraf. Namun
mekanisme sebenarnya belum diketahui
dengan jelas. Faktor risiko lain yang terdapat
pada pasien yaitu adanya rasa panas terbakar
dan nyeri pada lesi, dan lesi yang cukup berat
berupa vesikel-bula iregular dan cukup luas
yaitumeliputilebihdari1dermatom.3,11-12
NPHmemilikipatofisiologiyangberbeda
dengan nyeri herpes zoster akut. NPH,
komplikasi dari HZ, adalah sindrom nyeri
neuropatik yang dihasilkan dari kombinasi
inflamasidankerusakanakibatviruspadaserat
aferen primer saraf sensorik. Setelah resolusi
infeksi primer varisela, virus tetap aktif di
ganglia sensorik. Virus ini diaktifkan kembali
atau mengalami reaktivasi, bermanifestasi
sebagai HZ akut, dan berhubungan dengan
kerusakan pada ganglion, saraf aferen primer,
dan kulit. Studi histopatologi telah
menunjukkan fibrosis dan hilangnya neuron
(dalam ganglion dorsal), jaringan parut, serta
kehilanganaksondanmielin(padasarafperifer
yang terlibat), atrofi (dari tanduk dorsal
sumsum tulang belakang), dan peradangan
(sekitarsaraftulangbelakang)denganinfiltrasi
dan akumulasi limfosit. Selain itu, ada
pengurangansarafinhibitorberdiameterbesar
dan peningkatan neuron eksitasi kecil pada
sarafperifer.12
Reaktivasi virus ini mengakibatkan
inflamasiataukerusakanpadaserabutsaraf
sensoris yang berkelanjutan, hilang dan
rusaknya serabut-serabut saraf atau impuls
abnormal, dimana serabut saraf berdiameter
besar yang berfungsi sebagai inhibitor hilang
atau rusak dan mengalami kerusakan
terparah. Regenerasi akson setelah inflamasi
menimbulkan percabangan saraf yang juga
JMedulaUnila|Volume6|Nomor1|Desember2016|11
BeldadanKhairun|ManajemenKasusHerpesZosteryangBerisikoTinggiNeuralgiaPaskaHerpetik
mengalami perubahan kepekaan. Aktivitas
saraf perifer yang berlebihan tersebut
menimbulkan
perubahan
berupa
hipereksitabilitas kornu dorsalis sehingga pada
akhirnya menimbulkan respon sistem saraf
pusat yang berlebihan terhadap semua
rangsang masukan/sensorik. Akibatnya, impuls
nyeri ke medulla spinalis meningkat sehingga
pasienmerasanyeriyanghebat.13
Terapi pada kasus HZ bertujuan untuk
mempercepat proses penyembuhan lesi,
mengurangi keluhan nyeri akut, mengurangi
risiko komplikasi NPH. Belum ada terapi yang
menunjukkan pencegahan NPH secara total,
melainkan hanya mengurangi derajat
keparahan dan memperpendek durasi
NPH.5,7,11-12
Penatalaksanaan HZ didasarkan pada
strategi 6A, yaitu attract patient early, asses
patient fully, antiviral therapy, analgetic,
antidepressant/anticonvulsant, dan allay
anxiety-counseling.3 Attract patient early
berarti mendiagnosis secara dini berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk
mendapatkan hasil pengobatan yang optimal.
Asses patient fully berarti memperhatikan
kondisi pasien secara keseluruhan terutama
kondisi khusus seperti pada usia lanjut, risiko
NPH, komplikasi mata, sindrom ramsay hunt,
kondisi
immunocompromised,
dan
kemungkinan keterlibatan organ viseral.
Antiviral therapy berarti memberikan terapi
agen antiviral yang direkomendasikan
(acyclovir 5x800 mg/hari selama 7-10 hari,
valacyclovir 3x1 gr/hari selama 7 hari,
famcyclovir 3x500 mg/hari selama 7 hari)
untuk menghambat replikasi VZV. Analgetic
berarti mengatasi nyeri dengan pemberian
analgetika seperti parasetamol, NSAIDs, atau
opioid ringan. Antidepressant/anticonvulsant
berarti memberikan amitriptilin 10 mg/hari
selama 3 bulan atau gabapentin 300 mg/hari
selama 4-6 minggu atau pregabalin 50-75
mg/hariselama2-4minggupadakasusHZyang
berisiko tinggi NPH. Allay anxiety-counseling
berarti memberikan edukasi mengenai
penyakit HZ untuk mengurangi kecemasan
serta ketidak-pahaman pasien tentang
penyakit dan komplikasinya, mempertahankan
kondisi mental pasien dan aktivitas fisik agar
tetap optimal, dan memberikan terapi
suportif.1-3,6-7
PemberianagenantiviralpadapasienHZ
dalam 72 jam setelah lesi muncul dapat
JMedulaUnila|Volume6|Nomor1|Desember2016|12
mempercepat penyembuhan lesi dan
menurunkan risiko NPH. Pemberian agen
antiviraldiatas72jamtidakefektiflagi.Namun
agen antiviral dapat diberikan tanpa melihat
waktu timbulnya lesi pada beberapa keadaan
seperti: usia >50 tahun, risiko tinggi NPH, HZ
oftalmikus/sindrom ramsay hunt/HZ servikal
atausakral,dananak-anak,wanitahamil,atau
usia <50 tahun dengan komplikasi atau
keadaan imunosupresif. Pada kasus ini,
diketahui lesi HZ muncul 3 hari SMRS yang
berarti pemberian agen antiviral sudah tidak
efektif lagi bila lebih dari 72 jam setelah lesi
muncul. Namun, pasien tetap diberikan agen
antiviral karena telah lanjut usia dan berisiko
tinggiNPH.1-3,7,11-12
Agenantiviralacyclovir,valacyclovir,dan
famcyclovir dapat menghambat replikasi VZV
dengan menginhibisi enzim thymidine kinase
sehingga durasi replikasi virus, pembentukan
lesi HZ, durasi nyeri akut, dan progresi
kerusakan saraf yang memicu terjadinya NPH
dapatdihambat.Ketigaagenantiviraltersebut
memilikiefeksampingsepertinausea,vomitus,
diare, nyeri abdomen, dan nyeri kepala.
Sebuah
studi
meta-analisis
yang
membandingkan
pemberian
acyclovir,
valacyclovir, dan famcyclovir pada kasus HZ
akut memberikan hasil bahwa acyclovir efektif
mempercepat penyembuhan HZ, mengurangi
nyeri terkait HZ, dan menurunkan prevalensi
NPH sebesar 50% pada 1-3 bulan setelah lesi
muncul.
Sedangkan
valacyclovir
dan
famcyclovir lebih efektif mempercepat
penyembuhanHZ,menguranginyeriterkaitHZ
pada setidaknya 6 bulan setelah lesi muncul
meskipun tidak terbukti menurunkan
prevalensi NPH secara signifikan. Beberapa
penelitian
juga
menyebutkan
bahwa
valacyclovir dan famcyclovir menjadi pilihan
utama dibandingkan acyclovir pada HZ selain
karena lebih efektif dalam menurunkan
keluhan nyeri terkait HZ juga karena frekuensi
pemberianyanglebihsedikit,meskipunbegitu
keduanya jauh lebih mahal dibandingkan
acyclovir.Pemberianagenantiviralpadapasien
dengan risiko tinggi NPH seperti pada kasus
diatas, agen antiviral yang menjadi pilihan
adalahvalacyclovirsebanyak3x1g/hariselama
7 hari. Selain lebih efektif menurunkan
kejadian NPH, pemberian obat valacyclovir
juga memudahkan pasien lanjut usia dalam
mengkonsumsinya dimana hanya diberikan 3
BeldadanKhairun|ManajemenKasusHerpesZosteryangBerisikoTinggiNeuralgiaPaskaHerpetik
kali dalam sehari dibandingkan 5 kali dalam
sehari.4-5,11-12
Untuk mengurangi rasa nyeri akut pada
HZ, dapat diberikan paracetamol atau NSAIDs
atau opioid ringan. Paracetamol dan NSAIDs
diberikanpadanyeriringanhinggasedangdan
opioid seperti oxycodone diberikan pada nyeri
yang berat. Pemberian opioid harus
diperhatikan pada pasien lanjut usia terkait
efek samping dan interaksinya dengan obat
golongan benzodiazepine, antidepresan, atau
anti-psikotik. Pada pasien diberikan analgetik
berupa parasetamol 3x 500 mg/hari untuk
mengatasi keluhan nyerinya. Alternatif lain
untuk mengatasi nyeri akut HZ yaitu dengan
pemberian kortikosteroid oral seperti
prednisolon 50 mg/hari selama 7 hari dan 2
minggu
diturunkan
secara
bertahap.
Pemberian kortikosteroid terbukti dapat
meredakan nyeri akut pada HZ bila
dikombinasikan dengan agen antiviral, namun
tidak terbukti dapat menurunkan kejadian
NPH. Penggunaan kortikosteroid tanpa
kombinasi dengan agen antiviral tidak
direkomendasikan.
Kortikosteroid
harus
dihindari pada pasien dengan hipertensi,
diabetes
mellitus,
ulkus
peptikum,
osteoporosis, lanjut usia yang berisiko tinggi
mengalami efek samping yang lebih berat.
PrednisonbiasanyadigunakanpadaHZdengan
komplikasi pada system saraf seperti Bell’s
palsy.1,3-5,6,12
Pemberian
antidepresan
atau
antikonvulsanpadapasienHZbertujuanuntuk
mengatasi nyeri neuropati. Beberapa
penelitian menyebutkan bahwa penggunaan
gabapentin, agen antikonvulsan, dapat
menurunkan kejadian NPH dengan efek
samping yang banyak terjadi yaitu pusing dan
somnolen. Gabapentin sebagai analgetik
berperan
menghambat
pengeluaran
neurotransmiter eksitatori, dan menstimulasi
pengeluaran anti hipersensitivitas setelah
kerusakan
saraf
perifer.
Penggunaan
pregabalinjugabermanfaatuntukmenurunkan
kejadianNPHdimanapregabalinjugaberperan
menghambat neurotransmiter eksitatori
sepertigabapentin.Sebuahstudimenunjukkan
bahwa pregabalin lebih efektif dibandingkan
gabapentin dimana pasien yang mendapat
terapi pregabalin lebih sedikit membutuhkan
opioid daripada pasien yang mendapat terapi
gabapentin. Pemberian antidepresan juga
berperan dalam menurunkan nyeri pada NPH
setelah3-6minggudibandingkandengantanpa
pemberian antidepresan. Pada kasus, pasien
diberikan pregabalin 50 mg/hari selama 2-4
minggu untuk mengatasi nyeri akut dan
menurunkankejadianNPH.5,11-12
Selain
penatalaksanaan
secara
farmakologis, terapi suportif juga perlu
diberikanpadapasienHZ,sepertimemberikan
kompres basah dingin steril atau losion
calamine untuk mengurangi rasa gatal dan
tidak nyaman pada lesi, mengedukasi untuk
mempertahankan lesi kulit bersih dan kering
agar tidak terjadi infeksi sekunder,
menyarankan memakai pakaian longgar,
istirahat, makan dan minum yang cukup, dan
menghindari memanipulasi lesi seperti
menggarukdanmengoleskansesuatupadalesi
karena akan menyebabkan lesi sulit sembuh
atauterbentuknyajaringaparut,sertaberisiko
terjadinyainfeksisekunder.1,3,7
Simpulan
Kasus diatas merupakan kasus HZ
denganrisikotinggiNPHyangdidasarkanpada
usia pasien 73 tahun, adanya rasa panas
terbakar dan nyeri pada lesi, dan lesi berupa
vesikel-bula iregular dan cukup luas yaitu
meliputilebihdari1dermatom. Diagnosis dan
terapi yang cepat dan tepat bertujuan untuk
mempercepat proses penyembuhan lesi,
mengurangi keluhan nyeri akut, mengurangi
risiko komplikasi NPH, dan meningkatkan
kualitas hidup pasien. Manajemen kasus HZ
dengan risiko tinggi NPH didasarkan pada
strategi 6A, yaitu attract patient early, asses
patient fully, antiviral therapy, analgetic,
antidepressant/anticonvulsant, dan allay
anxiety-counseling, dimana pasien diberikan
valacyclovirsebanyak3x1g/hariselama7hari,
paracetamol 3x500 mg/hari, pregabalin 50
mg/hari selama 2-4 minggu, dan edukasi serta
terapi supotif. Pemberian agen antiviral
merupakan terapi yang paling bermanfaat
pada kasus HZ yang berisiko tinggi mengalami
komplikasi seperti pada lanjut usia dan pasien
immunocompromiseddanharusdimulaisedini
mungkindalam72jamsetelahmunculnyalesi.
DaftarPustaka
1. Handoko RP. Penyakit virus. Dalam:
Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors.
Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi Ke6. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011.
hlm.110-6.
JMedulaUnila|Volume6|Nomor1|Desember2016|13
BeldadanKhairun|ManajemenKasusHerpesZosteryangBerisikoTinggiNeuralgiaPaskaHerpetik
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Strauss SE, Oxman MN, Schmader KE.
Varicella and herpes zoster. Dalam: Wolff
K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,
Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s
dermatologyingeneralmedicine.Edisike7. New York: McGraw-Hill; 2008. hlm.
1914-23.
PERDOSKI.Bukupanduanherpeszosterdi
Indonesia 2014. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI;2014.
Jeffrey IC. Herpes zoster. N Engl J Med.
2013;369(3):255-63.
Robert WJ, Robert HD. Treatment of
herpes zoster and postherpetic neuralgia.
BMJ.2003;326(7392):748-50.
Wehrhahn MC, Dwyer DE. Herpes zoster:
epidemiology, clinical features, treatment
and prevention. Aust Prescr. 2012;
35(5):143-7.
Saragih IV. Herpes zoster pada geriatri. J
Medula.2014;2(1):14-21.
Forbes HJ, Bhaskaran K, Thomas SL,
Smeeth L, Clayton T, Mansfield K, et al.
Quantification of risk factors for
.
JMedulaUnila|Volume6|Nomor1|Desember2016|14
9.
10.
11.
12.
13.
postherpetic neuralgia in herpes zoster
patients:acohortstudy.Neurology.2016;
87(1):94-102.
Tseng HF, Lewin B, Hales CM, Lina S,
Harpaz R, Bialek S , et al. Zoster vaccine
and the risk of postherpetic neuralgia in
patients who developed herpes zoster
despite having received the zoster
vaccine. J Infect Dis. 2015; 212(8):122231.
DworkinRH,JohnsonRW,BreuerJ,Gnann
JW, Levin MJ, Backonja M, et al.
Recommendationsforthemanagementof
herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007; 44
Suppl1:S1-26.
Watson PN. Postherpetic neuralgia. BMJ
ClinEvid.2010;2010:0905.
Jericho B. Postherpetic neuralgia: a
review.IJOS.2009;16(2):1-9.
MelialaL.Neuralgiapascaherpes.Dalam:
Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS,
editors. Nyeri neuropatik. Jakarta:
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI; 2008.
hlm.63-76.