Terapi Pada Pasien Lanjut Usia dengan Herpes Zoster Treatment

Monica‫׀‬TerapiPadaPasienLanjutUsiadenganHerpesZoster
TerapiPadaPasienLanjutUsiadenganHerpesZoster
MonicaShendy
FakultasKedokteran,UniversitasLampung
Abstrak
Herpeszostermerupakanpenyakitinfeksiolehvirusvaricellazosteryangmenyerangkulitdanmukosa.Infeksiini
merupakanreaktivasivirusvaricellazosteryangmasukmelaluisarafkutanselamaepisodeawalcacarair,kemudian
menetap di ganglion spinalis posterior. Seorang laki-laki usia 52 tahun mengeluh terdapat bintil-bintil kemerahan
yang terasa perih dan panas dan semakin meluas sejak 5 hari yang lalu. Diagnosis herpes zoster pada pasien ini
ditegakkanberdasarkangambaranklinisberupabintil-bintilbergeromboldalamsatudermatomdisertairasanyeri.
Pasien ini diberikan terapi antiviral dan analgesik, baik topikal maupun sistemik. Terapi antiviral yang diberikan
adalah acyclovir 800 mg 5 kali sehari selama 7 hari. Terapi analgesik oral yang diberikan yaitu asam mefenamat
dengandosis500mg3kalisehari,sedangkanterapianalgesiktopikalyangdiberikanadalahbedakasetilsalisilat2%.
Katakunci:herpeszoster,terapi,virusvaricellazoster
TreatmentApproachforElderlyPatientwithHerpesZoster
Abstract
Shingles is an infection by the varicella zoster virus that attacks the skin and mucosa. This infection is the
reactivationofthevaricellazostervirusenteringthroughcutaneousnerveduringtheinitialepisodeofchickenpox,
thensettledinposteriorspinalganglion.Amanaged52yearswithcomplaintsarereddishrashthatfeelspainand
hotandincreasinglywidespreadsincefivedaysago.Diagnosisofshinglesismadebyclinicalfeaturessuchasrash
clusteredwithinadermatomeaccompaniedbypain.Thispatiengivenantiviraltherapyandanalgesics,bothtopical
andsystemic.Antiviraltherapythathasbeengiventothispatientisacyclovirratadose800mg5timesdailyfor7
days.Oralanalgesictherapythathasbeengiventothispatientismefenamicacidatadoseof500mg3timesaday,
whilethetopicalanalgesictherapythathasbeengivenisacetylsalicylicpowder2%.
Keywords:shingles,treatment,varicellazostervirus
Korespondensi: Monica Shendy, alamat jalan Soemantri Brojonegoro, Rajabasa, Bandar Lampung, HP
082175183452,[email protected]
Pendahuluan
Herpes zoster merupakan penyakit
infeksi yang disebabkan oleh virus varicella
zoster yang menyerang kulit dan mukosa,
infeksiinimerupakanreaktivasivirusvaricella
zosteryangmasukmelaluisarafkutanselama
episode awal cacar air, kemudian menetap
pada ganglion spinalis posterior.1,2 Infeksi
pertama kali dari virus varicella zoster
menyebabkan penyakit chickenpox. Sebanyak
15-30% orang yang pernah terinfeksi oleh
virus varicella zoster akan mengalami
reaktivasi dan mengalami penyakit herpes
zoster yang biasanya muncul berupa bintilbintil kemerahan dengan rasa nyeri dan gatal
pada dermatoma yang terkena.3,4 Kejadian
herpes zoster meningkat tergantung usia,
terutama pada usia lebih dari 50 tahun dan
lebih sering terjadi pada orang-orang dengan
penurunan sistem imun dan pada anak-anak
dengan riwayat infeksi varicella intrauterin
atauriwayatinfeksivaricellayangterjadipada
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|110
tahun pertama kehidupannya sehingga
meningkatkan resiko untuk terkena herpes
zosterpadausiayanglebihmuda.3,5
Diagnosis herpes zoster tergantung
pada gambaran klinis. Pada pasien dengan
gejalaklinisyangsesuaidenganherpeszoster
dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium
walaupun konfirmasi dengan melakukan
pemeriksaan laboratorium biasanya tidak
diindikasikan. Tes serologi pada orang yang
terkena
kontak
biasanya
tidak
direkomendasikan
walaupun
mungkin
diperlukan pada keadaan-keadaan tertentu
(misalnyapadawanitahamildankontakrisiko
tinggilainnya).3,6
Rasa nyeri yang persisten setelah lesi
kulit pada dermatoma yang terkena
menghilang,disebutjugasebagaipostherpetic
neuralgia (PHN), dapat berkembang dan
seringkali muncul pada pasien-pasien dengan
usia tua. PHN adalah komplikasi dari herpes
Monica‫׀‬TerapiPadaPasienLanjutUsiadenganHerpesZoster
zoster yang paling menantang dan dapat
meningkatkan kelemahan terutama pada
pasien dengan penurunan sistem imun.7 Rasa
nyeriyangmenetapataumunculselamalebih
dari 90 hari setelah onset lesi merupakan
definisiyangditerimasebagaiPHN.8Rata-rata,
PHN berlangsung selama tiga hingga enam
bulan,tapidapatmenetaplebihlamadariitu.
Keparahan rasa nyeri yang dirasakan dapat
berat dan berlangsung terus-menerus,
intermiten, atau dicetuskan oleh stimulasi
padaareayangterkena.9
Kasus
Tn. M, usia 52 tahun, datang dengan
keluhanterdapatbintil-bintilkemerahanyang
terasa perih dan panas dan semakin meluas
sejak 5 hari yang lalu disertai seluruh badan
terasa pegal-pegal, panas dingin, dan nyeri
kepala. Bintil-bintil tersebut membentuk
gerombolan di daerah punggung kiri yang
disertaiperihdannyeriterutamajikaterkena
sentuhan, misalnya bila bergesekan dengan
pakaian
yang
dikenakan
sehingga
mengganggu aktivitas pasien. Pasien tidak
mengeluhkan adanya keluhan nyeri pada
mata, maupun gangguan pada pendengaran
danpengecapan.
Pasien mengatakan bahwa ia pernah
mengalami penyakit kulit seperti ini
sebelumnya dan hanya meminum obat turun
panas dan obat sakit kepala seperti yang
diminumnya saat ini. Bintil-bintil tersebut
hilang seminggu kemudian. Kali ini pasien
memutuskan untuk pergi berobat ke dokter
karena bintil-bintil meluas dan dirasakan
sangat nyeri. Pasien mengatakan bahwa ia
tidak menggunakan obat-obatan oles pada
bintil-bintil yang muncul di kulitnya saat ini.
Pasien juga mengatakan bahwa ia memiliki
riwayatpenyakitcacarairketikakanak-kanak.
Pasien tidak memiliki riwayat darah
tinggi maupun kencing manis, tapi terdapat
riwayat penyakit tersebut dalam keluarga.
Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit
keganasan maupun penyakit-penyakit sistem
imun.Pasien merupakan seorang petaniyang
kesehariannya bekerja di sawah maupun
ladang dari pagi hingga sore hari dan selalu
terpapar tumbuh-tumbuhan dan juga hewan
serangga. Pasien mengatakan bahwa ia
beberapa kali mengalami luka akibat gigitan
serangga berupa bintil kemerahan yang gatal
baikpadatanganmaupunkaki.
Pasienjarangberobatkedokterapabila
dirinya atau terdapat anggota keluarganya
yang sakit. Ia lebih memilih membeli obat di
warung atau apotek tergantung dari gejala
yang dialami. Ia dan keluarga hanya pergi
berobat ke tempat pelayanan kesehatan jika
penyakit yang diderita tidak sembuh dengan
obat-obatanyangdibelinyadiwarung/apotek
atau bila penyakitnya tersebut bertambah
parah hingga benar-benar mengganggu
kehidupankeseharian.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum baik, tampak sakit ringan.
Statusgizipasienbaikdenganberatbadan67
kg, tinggi badan 168 cm, dan indeks massa
tubuh(IMT)sebesar23,73.Statusdermatologi
pada regio toraks dekstra anterior dan
posterior setinggi T2-T5, terdapat vesikel di
atasdasareritematousmultiple,ukuranmiliar
sampai lentikuler tersebar konfluen. Kesan
gambaranzosteriformisdenganbatastegas.
Pasien didiagnosis sebagai herpes
zoster berdasarkan dari anamnesis gejala
subjektif dan riwayat penyakit serta
pemeriksaan fisik dan dermatologis.
Pemeriksaan penunjang untuk herpes zoster,
yaitu Tzank Test, tidak dilakukan pada pasien
ini karena diagnosis sudah dapat ditegakkan
dengandata-dataklinisyangada.
Tatalaksana nonfarmakologi dilakukan
dengan memberikan edukasi kepada pasien
bahwa penyakit yang dideritanya disebabkan
oleh virus dan dapat menular menyebabkan
penyakit cacar air pada orang/anak yang
ditularkannya. Pasien juga diberikan edukasi
bahwa penyakit ini dapat kambuh sewaktuwaktu pada saat sistem imun tubuh pasien
sedang turun dan juga disarankan agar
menghindari menggaruk lesi agar tidak
memperburuk kondisi kulit saat ini.
Tatalaksana farmakologi yang diberikan pada
pasien ini dibagi menjadi dua, yaitu terapi
sistemik dan topikal. Terapi sistemik yang
diberikan adalah acyclovir 5x800 mg/hari
selama7haridanasammefenamat3x500mg,
sedangkan terapi topikal yang diberikan
adalah bedak salisil 2% pada bintil-bintil yang
belumpecah.
Pembahasan
StudikasusdilakukanpadapasienTn.M
usia 52 tahun dengan keluhan berupa bintilbintilkemerahanyangterasaperihdanpanas
dan semakin meluas sejak 5 hari sebelum
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|111
Monica‫׀‬TerapiPadaPasienLanjutUsiadenganHerpesZoster
masuk rumah sakit (SMRS). Pasien adalah
seorang petani dengan keseharian berada di
lingkunganluardanselaluterpapartumbuhan
dan juga hewan serangga serta melakukan
pekerjaan fisik dari pagi hingga sore hari
setiaphari.
Diagnosis herpes zoster ditegakkan
secaraklinisdenganadanyagejalaprodormal,
adanya lesi kulit yang khas, dan distribusi lesi
yang jelas.10 Penampakan lesi kulit pada
herpes zoster cukup jelas sehingga diagnosis
secara klinis biasanya akurat sehingga
pemeriksaan penunjang biasanya tidak
dilakukan.11 Proses penuaan manusia
berhubungandenganpenurunanimunselular
yang merupakan predisposisi terjadinya
herpeszoster.12Diagnosisbandingbagiherpes
zoster yaitu herpes simplex, impetigo,
dematitis kontak, insect bites, dermatitis
herpetiformis, dan peyakit kulit akibat erupsi
obat.13,14 Pada pasien ini, diagnosis banding
yang mungkin adalah dermatitis kontak dan
insectbitesyangdidapatdaripekerjaan.
PHNmerupakankomplikasiyangpaling
ditakuti oleh pasien dengan herpes zoster.
Risiko terjadinya PHN setelah terkena herpes
zoster meningkat sesuai usia. Angka insidensi
dan durasi kejadian PHN berhubungan
langsung dengan usia penderita.10 PHN
didefinisikan sebagai rasa nyeri pada
dermatom ditempat lesi sebelumnya berada
yang masih dirasakan selama satu bulan atau
lebihsetelahonsetlesi.14
Pasien yang pernah mengalami PHN
mendeskripsikan rasa nyeri yang dialaminya
sebagai rasa nyeri yang konstan, rasa sakit
yangdalamataurasaterbakaryangdirasakan
sangat hebat yang dapat diprovokasi oleh
stimulus yang biasanya tidak menimbulkan
rasa sakit (allodynia).15,16 Satu dari empat
orang akan terkena herpes zoster dalam
hidupnya, dan risiko ini meningkat setelah
usia50tahun,danmengenaisatudari2orang
lanjut usia dengan herpes zoster. Hal ini
dikarenakan adanya penurunan imunitas
selular terhadap virus varicella zoster yang
bergantungusia.17,18
Pasien
dengan
herpes
zoster
mendapatkan terapi antiviral, kortikosteroid,
dananalgetik.Terapiantiviralyangdigunakan
adalah acyclovir (800 mg, 5 kali sehari),
valacyclovir (1000 mg setiap 8 jam), dan
famciclovir(500mgsetiap8jam).Semuaobat
antiviraltersebutdapatmenurunkaninsidensi
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|112
munculnya formasi lesi baru secara signifikan
danmempercepatpenyembuhandanresolusi
nyeriakutyangdikeluhkanolehpasien.19-21,25
Terapiantiviralsebaiknyadimulaidalam
waktu 72 jam onset lesi. Walaupun belum
terdapat bukti kuat yang mendukung
kemanjuran terapi antiviral yang diberikan
setelah 72 jam, terdapat penelitian yang
menguji efektivitas acyclovir yang diberikan
sebelumdengansesudah72jam,keluhanrasa
nyeri yang persisten pada penderita tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan,
namun hal ini menunjukkan bahwa terdapat
keuntunganbahkanpadapemberianacyclovir
setelah 72 jam.21 Terapi acyclovir seharusnya
tetap diberikan pada semua pasien dengan
ophtalmicus zoster dan orang-orang dengan
penurunan sistem imun bahkan apabila
pengobatan tertunda hingga lebih dari 72
jam.22,23Obat-obatanantiviral,yaituacyclovir,
valacyclovir, dan famciclovir, telah diakui
sebagai terapi herpes zoster dan memiliki
peran dalam mengurangi durasi PHN.24 Oleh
karena itu, pada pasien ini dengan usia lebih
dari 50 tahun dimana pada usia tersebut
terjadi penurunan sistem imun selular tetap
diberikan terapi antiviral yaitu acyclovir 800
mg5kalisehariselama7hariwalaupunonset
lesisudahlebihdari72jam.25
Sebagai pilihan terapi adjuvan pada
pasien dengan infeksi herpes zoster,
pemberian
kortikosteroid
oral
telah
menunjukkan bahwa ia dapat menurunkan
proses inflamasi yang terjadi dan
meningkatkan perbaikan kosmetik lesi serta
mencegah terjadinya perlukaan lebih lanjut.23
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
penggunan steroid yang dikombinasikan
denganacyclovirdapatmeningkatkankualitas
hidupterutamapadapasienberusialebihdari
50 tahun dengan herpes zoster yang
terlokalisir.19
Penggunaan kortikosteroid oral sebagai
terapipadapasien-pasiendenganinfeksivirus
varicella zoster merupakan hal yang
kontroversial. Mereka yang menggunakan
kortikosteroidmenekankanpadakemampuan
obat ini untuk menurunkan rasa nyeri yang
berhubungan dengan aspek inflamatori yang
diakibatkan oleh zoster, sedangkan yang
menentang
penggunaan
kortikosteroid
meyakini bahwa, ketika digunakan sebagai
terapi adjuvan untuk agen antiviral,
kortikosteroid memberikan keuntungan
Monica‫׀‬TerapiPadaPasienLanjutUsiadenganHerpesZoster
tambahan yang terbatas. Lebih jauh lagi,
kortikosteroid oral telah menunjukkan bahwa
iadapatmenurunkanrasanyeriyangakuttapi
tidak untuk rasa nyeri kronik yang
dihubungkan dengan adanya kejadian
PHN.11,23,26 Selain itu, kortikosteroid juga
dapat mengakibatkan kerugian yang
berhubungan dengan sistem gastrointestinal
bagian atas, seperti dispepsia, dan juga
diketahui dapat meningkatkan diabetes,
hipertensi, dan osteoporosis, yang sangat
merugikan dimana mayoritas penderita
herpes zoster merupakan individu golongan
lansia.10,21,23
Terapianalgesikmerupakanbagiandari
pendekatan praktis untuk manajemen herpes
zoster terkait rasa nyeri yang dimulai dengan
opioid kerja cepat atau dikombinasikan
dengan acetaminophen atau obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Regimen
analgesik sebaiknya disesuaikan dengan
kebutuhanpasiendanteloransiterhadapefek
samping.21Antidepresantrisiklikmemilikiefek
samping potensial pada interaksi antar-obat
dan telah diidentifikasi oleh American
Geriatrics Society sebagai kelas obat yang
harus dihindari penggunaannya pada pasienpasien usia tua.27-28 Opioids memiliki efek
samping yang tak terhitung banyaknya,
termasuk diantaranya yaitu konstipasi,
nausea, dizziness/vertigo, somnolen, vomitus,
pruritus,danstimulasiCentralNervousSistem
(CNS); orang dengan usia tua lebih sensitif
pada efek samping opioid. Pengguanaan
opioid jangka panjang juga kontroversial
karena efek toleransi obat dan memiliki
potensi untuk terjadinya ketergantungan dan
penyalahgunaan.13,29
Pada pasien ini, terapi analgesik yang
menjadi pilihan pengobatan adalah asam
mefenamatdengandosis500mg3kalisehari.
Terapi analgesik topikal juga diberikan pada
pasien ini, yaitu bedak asetil salisilat 2% yang
memilikiefekanalgesikringan.15,29
Kesimpulan
1. Risiko terjadinya PHN pada orang dengan
reaktivasi infeksi virus varicella zoster
lebihtinggipadaorangdenganpenurunan
sistemimundanmeningkatsesuaiusia.
2. Penatalaksanaanherpeszosterterdiridari
terapi antiviral, kortikosteroid, dan
analgesik.
3. Terapi antiviral dapat diberikan setelah
lebih dari 72 jam onset lesi pada pasien
dengan ophtalmikus zoster dan pasien
denganpenurunansistemimun.
4. Terapi kortikosteroid dan analgesik
golongan opioid perlu dipertimbangkan
penggunaannyapadapasien-pasienlanjut
usia mengingat banyaknya efek samping
yangmungkintimbul.
DaftarPustaka
1.
Straus SE, Schmader KE. Varicella and
herpes zoster. Dalam: Wolff KG, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ.
Fitzpatrick’s dermatology in general
medicine. Edisi ke-7. New York:
McGrawHill;2008.hlm.1886-98.
2.
HabifTP.Clinicaldermatology:acolor
guide to diagnosis and therapy. USA:
MosbyElsevier;2003.
3.
Babahmoodi
F,
Alikhani
A,
AhangarkaniF.Clinicalmanifestations
of herpes zoster, Its comorbidities,
and Its complications in North of Iran
from 2007 to 2013. Neurol Res Int.
2015;15(7):112-5.
4.
Volpi A, Gatti A. Clinical and
psychosocialcorrelates
of
postherpeticneuralgia.J Med Virol. 2008;
80(9):1646-52.
5.
Opstelten W, Mauritz JW. Herpes
zoster and postherpetic neuralgia:
incidence and risk indicators using a
general
practice
research
database.FamPract.2002;19(5):471–
5.
6.
Wung PK, Holbrook JT, Hoffman GS.
Herpes
zoster
in
immunocompromised
patients:
incidence,timing,andriskfactors.Am
JMed.2005;118(12):1416.
7.
Pasqualucci A, Pasqualucci V.
Preventionofpost-herpeticneuralgia:
acyclovir and prednisolone versus
epidural local anesthetic and
methylprednisolone.Acta
Anaesthesiol Scand. 2000; 44(8):910–
8.
8.
Oxman MN & Levin MJ. Vaccination
against
herpes
zoster
and
postherpetic neuralgia.J Infect Dis.
2008;197(Suppl2):228–36.
9.
Katz J, Cooper EM, Walther RR,
SweeneyEW,DworkinRH.Acutepain
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|113
Monica‫׀‬TerapiPadaPasienLanjutUsiadenganHerpesZoster
in herpes zoster and its impact on
health-related quality of life. Clin
InfectDis.2004;39(3):342-8.
Sampathkumar P, Drage LA. Herpes
zoster (shingles) and postherpetic
neuralgia. Mayo Clin Proc. 2009;
84(3):274–80.
Gnann JW & Whitley RJ. Herpes
zoster.NEJM.2002;347(10):340-6.
GagliardiAMZ,SilvaBNG.Vaccinesfor
preventing herpes zoster in older
adults. Sao Paulo Med J.2014;
132(4):255.
EspyMJ,TeoR.Diagnosisofvaricellazoster virus infections in the clinical
laboratory by LightCycler PCR.J Clin
Microbiol.2000;38(9):3187-9.
Opstelten W, Eekhof J. Treatment of
herpes zoster. Can Fam Physician.
2008;54(3):373–7.
Sacks, Gerald M. Need in the
treatment of postherpetic. Am J
Manag Care. 2013; 19(1 Suppl):S20713.
Truini A, Galeotti F, Haanpaa M.
Pathophysiology
ofpain
in
postherpetic neuralgia: a clinical and
neurophysiologicalstudy. Pain. 2008;
140(3):405-10.
Johnson RW, Bouhassira D. The
impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on quality-of-life.
BMCMed.2010;8(10):37-40.
Johnson RW & Sacks GM.Herpes
zoster and postherpetic neuralgia: a
review of the effects of vaccination.
Aging Clin Exp Res.2009; 21(3):23643.
WhitleyaRJ,VolpibA.Managementof
herpes zoster and post-herpetic
neuralgianowandinthefuture.JClin
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|114
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Virol.2010;48(Suppl1):S20-8.
Gnann Jr JW, Whitley RJ. Clinical
practice:herpeszoster.NEnglJMed.
2002;347(5):340–6.
Thakur R, Phillip AG. Chronic pain
perdpectives: treating herpes zoster
and postherpetic neuralgia: an
evidence-based approach. 2012; 61(9
Suppl):S9-S15.
Wehrhahn WC, Dwyer DE. Herpes
zoster:epidemiology,clinicalfeatures,
treatment and prevention. Aust
Prescr.2012;35(5):143-7.
Galluzzi KE. Managing Herpes zoster
and Postherpetic Neuralgia. J Am
Osteopath Assoc. 2009; 109(6 Suppl
2):S7-12.
Rajan P, Rivers JK. Varicella zoster
virusrecentadvancesinmanagement.
Can Fam Physician CPC. 2001;
47:2299-304.
Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan
kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia;
2007.hlm.110-2.
Schmader K. Herpes zoster in older
adults. Clin Infect Dis. 2001; 32(10):
1481-6.
Douglas
MW,
Johnson
RW,
Cunningham AL. Tolerability of
treatmentsforpostherpeticneuralgia.
DrugSaf.2004;27(15):1217-33.
Campanelli CM. The American
geriatrics society updated beers
criteria for potentially innappropriate
medication use in older adults. J Am
GeriatrSoc.2012;60(4):616-31.
Smith H, Bruckenthal P. Implications
of opioid analgesia formedically
complicated patients. Drugs Aging.
2010;
27(5):417-33.