insomnia: update on assessment and management

SLEEP, STROKE & NEUROBEHAVIOUR
SYMPOSIUM
INSOMNIA: UPDATE ON
ASSESSMENT AND
MANAGEMENT
Wardah Rahmatul Islamiyah,dr.Sp.S
Divisi Sleep Disorder
Dep. Neurologi – FK Unair
BAGAIMANA SAYA BISA
BANGUN DAN TIDUR ??
Pengatur siklus bangun - tidur
1.
Homeostatic process (S)
sleep wake dependent sleep regulation
2. Circardian process (C)
sdh diatur oleh otak
3. Keseimbangan sistem saraf otonom
4. Sleep inertia (process W)
menurunnya kesadaran sesaat setelah
(2 – 4 jam)
(sesuai keinginan)
dibangunkan dari tidur
Model Borbely
Model Double Pendulum
Evening subject
(pengaruh proses S)
Morning subject ( proses C >>)
APA ITU INSOMNIA ?
• Insomnia berasal dari bahasa
Latin Insomnium.
• Secara bahasa, insomnia berarti
tidak dapat tidur pada saat jam
tidur.
Definisi Insomnia (ICSD 3)
Sulit mempertahankan
Sulit memulai
distress
Ggn aktivitas
sehari-hari
Walaupun diberi kesempatan waktu utk
tidur
DSM V
• Sulit memulai tidur atau sulit mempertahankan tidur atau
terbangun terlalu dini dan sulit tidur lagi
• Menyebabkan distress
• Meskipun diberi kesempatan tidur
• Bukan karena ggn tidur lain, ggn psikiatri, ggn medis dan
obat2an
• Minimal 3 malam/minggu atau minimal 3 bulan
Kapan disebut sulit memulai tidur ??
• Tidak dapat tidur setelah ≥ 30 menit setelah berbaring
di tempat tidur dan lampu dimatikan (sleep onset ≥ 30
menit).
(Pigeon, 2010).
Kapan disebut sulit mempertahankan tidur ?
• bila terjaga selama ≥ 30 menit setelah
mulai tidur
• total waktu tidur (total sleep time) ≤ 6.5
jam tiap malam
Klasifikasi insomnia ICSD 2
Adjusment
Short term / acute insomnia caused by
stress
Psychophysiological
Kecemasan berlebihan thd gangguan
tidurnya
Paradoxical
Merasa mengalami insomnia berat
padahal tanpa bukti gangguan tidur
Idiopathic
childhood
Insomnia due to mental disorder
Inadequate sleep hygiene
Bad sleep habit
Behavioral insomnia of childhood
Sleep onset associated type (barang ,
tempat, atau situasi kesayangan)
Limited type (bila dipaksa)
Insomnia due to drug/substance
Insomnia due to medical condition
Insomnia pada anak
Behavioral Insomnia of Childhood
Sleep onset association type
Limit setting type
(American Academy of Sleep Medicine, 2008).
Klasifikasi Insomnia
(ICSD 3)
1. Insomnia kronis
2. Insomnia jangka pendek
3. Other
Kriteria insomnia kronis
(ICSD 3)
A. Sulit mengawali atau mempertahankan tidur
B. Ggn ADL
C. bukan disebabkan karena tidak ada kesempatan
atau lingkungan yang tidak nyaman
D. Minimal tiga kali perminggu.
E. Minimal tiga bulan
F. Bukan karena gangguan tidur lainnya
Kriteria insomnia jangka pendek (ICSD 3)
A. Sulit mengawali atau mempertahankan tidur
B. Ggn ADL
C. bukan disebabkan karena tidak ada kesempatan
atau lingkungan yang tidak nyaman
D. Kurang dari tiga bulan
E. Bukan karena gangguan tidur lainnya
APA YG MENYEBABKAN INSOMNIA?
Kunci Asesmen: 3 “P’s”
Therapy in Sleep Medicine, Borkoukis et al., 2012
Faktor Predisposisi Insomnia
Faktor Risiko Statis
•
Umur
•
Jenis Kelamin
•
Predisposisi genetik
Karakteristik Personal
•
Predisposisi mudah
cemas, panic, khawatir
•
Kecenderungan
gelisah
•
Circular thinking
•
Generalized
hyperarousal (increased
metabolic rate/ plasma
Noradrenaline/ body
temperature, etc)
Faktor Risiko yang bisa
dimodifikasi
•
•
•
•
•
•
•
Stessor hidup
sleep hygiene buruk
Jadwal kelompok jam
kerja
Komorbiditas medis
(seperti nyeri kronis)
Komorbiditas
psikiatri(seperti cemas,
depresi)
Substance abuse
Riw. Insomnia
Faktor Pencetus Insomnia / precipitating factors
• Distress emosional (paling sering)
-
Kematian
Perceraian atau putus cinta
Kehilangan pekerjaan
Masalah keuangan
Stresor tertentu(ujian sekolah, proyek pekerjaan dsb)
• Perubahan dosis obat atau jenis obat
• Onset gangguan medis/psikiatri atau
gangguan tidur primer
Faktor memperburuk Insomnia /
perpetuating factors
Sleep hygiene yang buruk :
• Konsumsi kafein secara berlebih/meningkat
• Konsumsi alkohol
• Kondisi sekitar ruang tidur yang tidak mendukung
• Aktivitas lain di tempat tidur (menonton televisi,
membaca, dll)
• Tidur siang berlebihan
BAGAIMANA PENANGANAN
INSOMNIA?
1. Insomnia Screening Questionaire
Interpretasi
• skor 3,4 atau 5 pada pertanyaan apapun = insomnia.
• skor 4 atau 5 pada pertanyaan 6-9 memerlukan bantuan psikiatri untuk
menemukan gangguan psikiatri yang diderita.
• Pertanyaan ke-9 menunjukkan adanya gangguan somatisasi.
• skor 4 atau 5 pada pertanyaan 11 = gangguan irama sirkardian.
• No. 12 = restless legs syndrome, sedangkan No. 13 = periodic limb movement.
• skor 2-5 pada pertanyaan No. 14 – 16 memerlukan penanganan serius karena
berisiko ancaman jiwa (sleep apnea)
2. Sleep diary
• selama dua minggu  pola bangun dan tidur.
• Pengisian terus dilanjutkan hingga dua bulan 
untuk mengevaluasi perkembangan terapi
3. Rujuk ke klinik gangguan tidur
Rujuk terutama pada kasus insomnia yang disebabkan oleh
karena circardian rhythm disorder, apnea/snoring,
movement disorder, atau parasomnia
BAGAIMANA TERAPINYA ?
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Singkirkan ggn medis, psikiatri dan obat2an
Obat penyebab insomnia :
Antidepresan
α blocker, β blocker, diuretik, statin
Dekongestan
Coffein
Salbutamol, teofilin
Efedrin, metil penidat, donepezil, prednisone, medroxyprogesterone,
phenytoin, thyroid supplements
Insomnia Therapies
• Pharmacologic
• Non-pharmacologic
• Both have strong evidence to support their
use
The Non-pharmacologic Approach
• Cognitive Behavioral Therapy for
Insomnia (CBTi)
– Stimulus control therapy
– Sleep restriction therapy
– Relaxation training
– Cognitive therapy
– Sleep hygiene education
Hindari tidur
siang
Lelah
Tinggalkan
tempat tidur
bila belum
tidur
Perbaiki Sleep hygiene
•
•
•
•
•
•
•
Pergi dan gunakan tempat tidur hanya untuk tidur
Bangun tidur setiap hari pada jam yang tetap, termasuk saat akhir pekan
Hindari berlama-lama di tempat tidur jika memang tidak ada keperluan
Hindari terlalu sering tidur siang
Kurangi atau hentikan kebiasaan penggunaan alkohol, nikotin, atau kafein
Tidak makan berat menjelang tidur malam
Jaga kondisi ruangan kamar tidur dalam keadaan nyaman (suhu, ventilasi, bising,
dan pencahayaan lampu)
(Corte et al, 2009).
Poor sleep hygiene >>
The Pluses of CBTi
• Benefits are long-lasting, even after therapy is
over
• Relatively free of medical risks
• No significant interactions with other medical
treatments
And the minuses…
•
•
•
•
•
•
Monetary cost (repeated visits to a provider)
Improvement may not occur for several weeks
Requires time and motivation
Daytime sleepiness during sleep restriction
Lack of access to a trained therapist
Lack of therapist expertise
Pharmacologic Therapies
• Benzodiazepines
• Non-benzodiazepine hypnotics
• Melatonin receptor agonists
• Antidepressants
• Antipsychotics
• Antihistamines
Benzodiazepines
• Many end in “pam” or “lam”
– clonazepam (Klonopin)
– lorazepam (Ativan)
– diazepam (Valium)
– alprazolam (Xanax)
– temazepam (Restoril)
– triazolam (Halcion)
The Good Side of Benzos
• Enhance sleep
• Decrease anxiety
• Muscle relaxant
The Bad Side of Benzos
•
•
•
•
•
•
•
Daytime sedation
Decreased reaction time
Unsteadiness of gait—can lead to falls
Cognitive impairment & memory problems
Risk of tolerance
Risk of withdrawal (and rebound insomnia)
Risk of abuse
Non-benzodiazepine hypnotics
• Examples:
– zolpidem
– zaleplon (Sonata)
– eszopiclone (Lunesta)
The Pluses
• Bind to sub-types of GABA receptors that specifically modulate sleep
• Tolerance and abuse have not been shown to be a major problem in
the general population
• In general have shorter duration of action than most benzos and
therefore are less likely to cause next day sedation
The Minuses
• But drowsiness, dizziness, unsteadiness of
gait, rebound insomnia and memory
impairment have been reported.
FDA approved
• Sleep onset only: zolpidem and zaleplon
• Sleep onset and sleep maintenance:
zolpidem ER and eszopiclone
Ramelteon
•
•
•
•
Brand name is Rozerem
Selective agonist at MT1 and MT2 melatonin receptors
FDA approved for sleep-onset insomnia
Only medication FDA approved for insomnia that is not a controlled
substance because it does not seem to lead to abuse or withdrawal
• Associated with headache, dizziness, drowsiness, fatigue and nausea
Antidepressants
• Commonly used for insomnia but are
trazodone
–doxepin
–amitriptyline
–mirtazapine
Antidepresant
• amitriptyline
• not FDA approved
• Side effects: dry mouth, urinary retention, dizziness, daytime
sedation
• Used at much lower doses for insomnia than depression
Antipsychotics
• Not FDA approved for insomnia
• Typically used at doses much lower than those for treating psychosis
• Quite sedating but also associated with weight gain, increased risk for
diabetes, high blood pressure, restless leg syndrome, muscle spasm or
parkinson-like symptoms
• Quetiapine and ziprasidone have been shown to increase total sleep
time as well as sleep efficiency
Antihistamines
• Diphenhydramine (Benadryl, Tylenol PM) and Doxylamine
(Unisom), hydroxyzine (Vistaril)
• Little evidence to support their use
• Side effects: dry mouth, urinary retention, blurred vision,
dizziness, sedation
Another Caution: Mixing Pills
Heath Ledger had insomnia
and passed away from an
accidental overdose of the
following medications:
oxycodone
hydrocodone
diazepam
temazepam
alprazolam
doxylamine
Melatonin
• Naturally produced hormone in the pineal
gland
• This hormone keeps the circadian rhythm
• There has not been a minimum dose
established
• Not shown to be necessarily effective
Summary
CBT- 2
Farmakoterapi
CBT-1
mengurangi kecemasan dan
penyebab terjaga
Jam tidur bangun teratur
Lingkungan tidur nyaman
Pola hidup teratur
optimalkan penatalaksanaan penyakit medis dan atau psikiatri
yang diderita pasien