pembiayaan pelayanan dokter keluarga

Kunjungan dan Perawatan Pasien di Rumah
PENDAHULUAN
Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kedokteran
menyeluruh, yang merupakan prinsip pokok pelayanan
dokter keluarga, perlulah antara lain diketahui pelbagai latar
belakang pasien yang menjadi tanggungannya, serta dapat
selalu dijaga kesinambungan pelayanan kedokteran yang
dibutuhkan oleh pasien.
1
Untuk dapat mewujudkan pelayanan kedokteran yang
seperti ini banyak upaya yang dapat dilakukan.
Salah satu diantaranya yang dipandang mempunyai
peranan yang amat penting adalah melakukan kunjungan
rumah (home visit), serta melakukan perawatan pasien
di rumah (home care) terhadap keluarga yang
membutuhkan.
Karena pengetahuan tentang latar belakang pasien serta
terwujudnya pelayanan kedokteran menyeluruh dinilai
merupakan kunci pokok keberhasilan pelayanan dokter
keluarga, maka telah merupakan kewajiban pula bagi
setiap dokter untuk dapat memahami serta terampil
melakukan kunjungan dan perawatan pasien di rumah
tersebut.
2
BATASAN
Secara sederhana yang dimaksud dengan
kunjungan rumah adalah kedatangan petugas
kesehatan ke rumah pasien untuk lebih mengenal
kehidupan pasien dan atau memberikan
pertolongan kedokteran sesuai dengan kebutuhan
dan tuntutan pasien.
Sedangkan yang dimaksud dengan perawatan
pasien di rumah adalah apabila pertolongan
kedokteran yang dilakukan di rumah tersebut telah
tidak termasuk lagi dalam kelompok pelayanan
rawat jalan (ambulatory services), melainkan dalam
kelompok rawat inap (hospitalization).
3
ALASAN KUNJUNGAN DAN PERAWATAN DI RUMAH
Banyak alasan kenapa kunjungan dan perawatan
pasien di rumah perlu dilakukan oleh dokter keluarga.
Jika disederhanakan, pelbagai alasan tersebut secara
umum dapat dibedakan atas dua macam, yakni : …
4
1. Untuk lebih mengenal kehidupan pasien .
Diketahui bahwa pelayanan dokter keluarga adalah
pelayanan kedokteran menyeluruh.
Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kedokteran
menyeluruh ini, diperlukan antara lain tersedianya data
yang lengkap tentang keadaan pasien, sedemikian rupa
sehingga dapat dikenal kehidupan pasien secara lebih
lengkap. Untuk dapat mengumpulkan data ini tidak ada
upaya lain yang dapat dilakukan kecuali melakukan
kunjungan ke rumah pasien.
5
2. Untuk melakukan pertolongan kedokteran .
Telah disebutkan bahwa salah satu karakteristik pokok
pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran
yang kesinambungan. Untuk dapat mewujudkan
pelayanan kedokteran yang seperti ini, tentu tidak cukup
jika pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan
hanya bersifat pasif, dalam arti hanya menanti pasien
berkunjung ke tempat praktek saja. Pelayanan dokter
keluarga yang baik harus bersifat aktif, dalam arti, jika
memang diperlukan, melakukan kunjungan dan atau
merawat pasien di rumah pasien.
Dua alasan yang dipandang mempunyai peranan yang amat
penting, yakni :
6
a. Karena keadaan kesehatan pasien tidak
memungkinkan untuk datang ke tempat praktek.
Secara umum dapat dibedakan atas tiga macam,
yakni :
 - karena menderita penyakit akut yang tidak
memungkinkan pasien untuk dibawa ke tempat
praktek, atau kalau dibawa dan kebetulan menderita
penyakit menular, dapat membahayakan orang lain.
 - karena menderita penyakit khronis, terutama
apabila dialami oleh orang yang telah lanjut usia.
 - karena menderita penyakit terminal yang telah tidak
ada harapan untuk hidup lagi.
7
b. Sebagai tindak lanjut pelayanan rawat inap di rumah
sakit .
Alasan kedua perlunya dilakukan pertolongan
kedokteran melalui kunjungan dan atau perawatan di
rumah adalah untuk menindak lanjuti pelayanan rawat
inap bagi pasien yang baru saja keluar dari rumah
sakit.
8
MANFAAT KUNJUNGAN DAN PERAWATAN
PASIEN DI RUMAH
9
Beberapa dari manfaat tersebut adalah :
1. Dapat lebih meningkatkan pemahaman dokter
tentang pasien .
karena memang dengan dilakukannya kunjungan
dan atau perawatan rawatan pasien di rumah
tersebut, dokter akan memperoleh banyak
keterangan tentang pasien yang dimaksud.
2. Dapat lebih meningkatkan hubungan dokter-pasien.
Sama halnya dengan pemahaman, peningkatan
hubungan dokterpasien pasien ini adalah juga
sebagai hasil dari dilakukannya kunjungan dan atau
perawatan pasien di rumah.
10
3. Dapat lebih menjamin terpenuhinya kebutuhan dan
tuntutan kesehatan pasien
- Dengan makin meningkatnya pemahaman dokter
tentang keadaan pasien, dan atau dengan makin baiknya
hubungan dokter-pasien, berarti sekaligus akan
meningkatkan pula pemahaman dokter tentang
kebutuhan serta tuntutan kesehatan pasien.
11
4. Dapat lebih meningkatkan kepuasan pasien.
Pelayanan kedokteran yang dapat memenuhi kebutuhan dan
tuntutan kesehatan pasien, apalagi jika disertai dengan hubungan
dokterpasien yang baik, pasti mempunyai peranan yang amat
besar dalam lebih meningkatkan kepuasan pasien (patient
satisfaction).
Sesuatu yang pada akhir-akhir.ini telah disepakati sebagai salah
satu tolok ukur yang paling penting dari pelayanan kesehatan yang
bermutu.
12
MASALAH KUNJUNGAN DAN PERAWATAN
PASIEN DI RUMAH
13
Sekalipun kunjungan dan perawatan pasien di
rumah banyak mendatangkan manfaat, bukan
berarti pelaksanaan kunjungan dan perawatan
pasien di rumah tersebut tidak menghadapi
masalah. Dari pengalaman sehari-hari, paling tidak
ditemukan ada tiga masalah pokok yang sering
dihadapi.
Ketiga masalah pokok yang dimaksud adalah :
14
1.Terbatasnya pertolongan kedokteran yang dapat dilakukan .
Masalah pokok pertama yang sering ditemukan adalah
terbatasnya pertolongan kedokteran yang dapat dilakukan pada
waktu kunjungan rumah. Untuk dapat memberikan pertolongan
kedokteran yang lengkap, diperlukan antara lain peralatan yang
lengkap pula.
Tentu mudah dipahami karena peralatan kedokteran lengkap
tidak mungkin dibawa pada waktu kunjungan rumah,
menyebabkan pertolongan kedokteran yang dapat dilakukan
akan sangat terbatas sekali. Apalagi jika kebetulan, berhadapan
dengan penyakit yang cukup serius yang sebelumnya tidak
diketahui.
15
2. Panggilan kunjungan rumah yang tidak diperlukan .
Masalah pokok kedua yang sering dihadapi adalah adanya
panggilan kunjungan rumah dari pasien atau keluarga pasien
yang sebenarnya tidak diperlukan. Terjadinya peristiwa
yang seperti ini tentu saja tidak diinginkan. Jika ditinjau
dari sudut dokter hanya membuang waktu dan tenaga,
yang apabila berlanjut sampai timbul rasa kesal, dapat
membuat hubungan dokter-pasien menjadi buruk, yang
tentu saja akan merugikan pasien sendiri.
16
3. Ketergantungan pasien atau keluarga yang berlebihan.
Maksud dilakukannya kunjungan rumah antara lain adalah
untuk memberikan pertolongan kedokteran sesuai dengan
keperluan pasien. Tentu amat diharapkan dengan
pertolongan dokter yang dilakukan tersebut sekaligus dapat
ditingkatkan pula kemandirian pasien memelihara
kesehatannya. Sayangnya untuk beberapa pasien atau
keluarga tertentu, kemandirian yang diharapkan ini tidak
pernah muncul, sehingga pasien atau keluarga tersebut
akhirnya sangat tergantung dengan dokter, yang tentu saja
apabila banyak ditemukan, akan memberatkan pekerjaan
dokter.
17
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KUNJUNGAN DAN PERAWATAN PASIEN DI RUMAH
18
Sayangnya pelayanan kunjungan dan perawatan
pasien di rumah, yang apabila dapat dilaksanakan
secara semestinya akan mendatangkan banyak manfaat
tersebut, pada akhir-akhir ini tampak mulai jarang
dilakukan.
Banyak faktor yang berperan sebagai penyebab disini,
secara umum dapat dibedakan atas 4 macam (McWhinney,
1981; Pritchard, 1978).
Keempat faktor yang dimaksud adalah :
19
1. Makin mudahnya sistem komunikasi
Faktor pertama yang mempengaruhi makin berkurangnya
pelayanan kunjungan dan atau perawatan pasien di rumah
adalah karena makin mudahnya sistem komunikasi, baik berupa
mobil pribadi dan atau kendaraan umum. Akibatnya, apabila
kebetulan ada anggota keluarga yang jatuh sakit, tidak perlu
memanggil dokter ke rumah, tetapi dapat langsung membawa si
sakit ke tempat praktek dokter. Ke dalam faktor kemudahan
sistem komunikasi ini termasuk pula penggunaan pesawat
telepon yang makin sering dilakukan, sehingga pasien, untuk
penyakit yang sederhana, tidak perlu memanggil dokter ke
rumah, tetapi cukup menghubungi dokter melalui telepon.
20
2. Makin majunya ilmu dan teknologi kedokteran .
Faktor kedua yang mempengaruhi makin berkurangnya
pelayanan kunjungan dan atau perawatan pasien di rumah
adalah karena makin majunya ilmu dan teknologi kedokteran,
terutama dalam bidang pencegahan penyakit. Akibatnya,
jumlah pasien yang menderita penyakit akut, terutama bayi
dan anak, yang sering dipakai sebagai alasan memanggil
dokter ke rumah, mulai berkurang.
21
3. Penggunaan pelbagai alat kedokteran canggih .
Faktor ketiga yang mempengaruhi makin berkurangnya
pelayanan kunjungan dan atau perawatan pasien di rumah
adalah karena makin banyak dipergunakannya alat
kedokteran canggih yang sulit dibawa berpergian. Sehingga
pasien, untuk hasil pertolongan kedokteran yang optimal,
lebih memilih untuk datang langsung berobat ke tempat
praktek dokter, bukan memanggilnya datang ke rumah.
22
4. Sikap dan perilaku dokter .
Faktor keempat yang mempengaruhi makin berkurangnya
pelayanan kunjungan dan atau perawatan pasien di rumah
adalah karena adanya sikap dan perilaku dokter tertentu
yang enggan atau menolak untuk melakukan kunjungan dan
merawat pasien dirumah. Akibatnya, tidak mengherankan
jika pelayanan kunjungan dan atau perawatan pasien di
rumah tampak semakin berkurang.
23
Bersamaan dengan ditemukannya pelbagai faktor yang
berperan sebagai penyebab makin berkurangnya pelayanan
kunjungan dan perawatan pasien di rumah sebagaimana
dikemukakan diatas, ditemukan pula pelbagai faktor
lainnya yang berperan sebagai pendorong makin perlu
dilakukannya kunjungan dan perawatan pasien dirumah
tersebut.
Faktor-faktor pendorong yang dimaksudkan disini secara
umum dapat dibedakan atas tiga macam, yakni :
24
1. Makin meningkatnya usia hidup rata-rata anggota
masyarakat
Akibatnya jumlah penduduk lanjut usia akan semakin
banyak ditemukan. Keadaan yang seperti ini pasti akan
besar peranannya dalam mengubah sistem pelayanan
kedokteran. Sebagai akibat dari masalah kesehatan
penduduk lanjut usia yang bersifat khas, menyebabkan
pelayanan kedokteran telah tidak dapat lagi jika hanya
mengandalkan diri pada pelayanan yang bersifat pasif
saja. Untuk hasil yang optimal dari pelayanan kedokteran
orang usia lanjut tersebut diperlukan pelayanan
kedokteran yang lebih aktif, yang antara lain dapat
diwujudkan melalui pelayanan kunjungan dan perawatan
pasien di rumah.
25
2. Makin meningkatnya biaya pelayanan rawat inap di rumah
sakit .
Pada saat ini, sebagai pengaruh dari pelbagai faktor, termasuk
penggunaan pelbagai alat kedokteran canggih, menyebabkan
biaya pelayanan kesehatan, terutama pelayanan rawat inap di
rumah sakit, semakin meningkat. Dalam keadaan yang seperti
ini tidak mengherankan jika banyak anggota masyarakat
mencoba menghindar dari perawatan rumah sakit. Atau
kalaupun sempat dirawat, berusaha untuk segera pulang,
meskipun sebenarnya keadaan kesehatan orang tersebut
belum sepenuhnya pulih. Untuk dapat tetap memperoleh
pertolongan kedokteran sesuai dengan kebutuhan, jelas
sangat memerlukan pelayanan kunjungan dan ataupun
perawatan pasien di rumah.
26
3. Karena desakan program asuransi kesehatan .
Pada akhir-akhir ini, sebagai akibat dari makin meningkatnya
biaya kesehatan, banyak pihak mulai mengembangkan
program asuransi kesehatan. Untuk memperkecil resiko
finansial, perusahaan asuransi kesehatan biasanya tidak
memperlakukan sistem pembiayaan atas dasar tagihan
(indemnity), melainkan atas dasar kapitasi (capitation).
Dengan sistem pembiayaan yang seperti ini, tidak ada pilihan
lain bagi dokter kecuali aktif menyelenggarakan pelayanan
pencegahan penyakit, yang antara lain dapat dilakukan
melalui pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di
rumah.
27
TATA CARA KUNJUNGAN DAN
PERAWATAN PASIEN DI RUMAH
28
Tata cara kunjungan dan perawatan pasien di rumah
mencakup bidang yang amat luas sekali.
Jika ditinjau dari tenaga pelaksana :
1. dilakukan sendiri oleh dokter yang menyelenggara
pelayanan dokter keluarga.
2. dilakukan oleh petugas kesehatan khusus, lazimnya
tenaga paramedis, yang telah mendapatkan pelatihan.
Jika ditinjau dari pihak yang mengambil inisiatif :
1. atas inisiatif dokter keluarga yang melaksanakan
pelayanan dokter keluarga.
2. atas inisiatif pasien yang memerlukan pertolongan
kedokteran dari dokter keluarga.
29
Tata cara yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas
tiga macam, yakni :
1. Untuk mengumpulkan data tentang pasien :
a.Mempersiapkan daftar nama keluarga yang akan dikunjungi.
b.Mengatur jadwal kunjungan.
c.Mempersiapkan macam data yang akan dikumpulkan :
Macam data minimal yang patut dikumpulkan adalah tentang
keadaan rumah dan lingkungan pemukiman pasien, struktur
keluarga, fungsi keluarga serta interaksi anggota keluarga
dalam menjalankan fungsi keluarga.
Data minimal ini sering disebut sebagai data dasar (data
base) keluarga dan atau disebut pula sebagai profil (profile)
keluarga.
30
d. Melakukan pengumpulan data
e. Melakukan pencatatan data
Catatan data basis pasien ini biasanya dilakukan pada rekam
medis khusus yang disebut dengan rekam medis keluarga.
f. Menyampaikan nasehat dan atau penyuluhan kesehatan .
Sekalipun tujuan utama kunjungan rumah adalah untuk
mengumpulkan data pasien, namun sangat dianjurkan pada
waktu kunjungan rumah tersebut dapat sekaligus disampaikan
nasehat dan ataupun dilakukan penyuluhan kesehatan, sesuai
dengan hasil temuan.
31
2. Untuk memberikan pertolongan kedokteran atas inisiatif
dokter keluarga .
Jika tujuan kunjungan rumah tersebut adalah untuk memberikan
pertolongan kedokteran atas inisiatif dokter keluarga, misalnya
untuk keperluan pelayanan tindak lanjut yang telah terjadwal dan
disepakati bersama, maka tata cara yang dilakukan mencakup
enam kegiatan pokok sebagai berikut :
a. Mempersiapkan jadwal kunjungan .
mempersiapkan jadwal kunjungan yang berisikan daftar
nama pasien yang akan dikunjungi sesuai dengan tanggal dan
jam kunjungan yang telah ditetapkan dan disepakati oleh
pasien. Ada baiknya jadwal kunjungan tersebut disusun untuk
satu minggu sekali.
32
b. Menyampaikan jadwal kunjungan yang telah disusun kepada
pasien .
Jika keadaan memungkinkan ada baiknya jadwal kunjungan
tersebut disampaikan kepada pasien yang akan dikunjungi.
Misalnya melalui surat dan ataupun telepon, yang sebaiknya
disampaikan minimal tiga hari sebelum tanggal kunjungan.
Maksudnya untuk mengingatkan kembali pasien tentang
perjanjian kunjungan yang akan dilakukan, yang apabila ada
perubahan, masih sempat diperbaiki.
33
c. Mempersiapkan keperluan kunjungan ;
Sebelum berkunjung ketempat pasien, dokter harus
mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan, sesuai dengan
pertolongan kedokteran yang akan dilakukan. Jangan lupa pula
membawa rekam medis keluarga untuk pasien yang akan
dikunjungi tersebut.
d. Melakukan kunjungan dan pertolongan kedokteran.
Sesuai dengan tanggal dan jam yang telah ditetapkan dalam
jadwal kunjungan, dokter keluarga berkunjung ke tempat
pasien serta melakukan pertolongan kedokteran sesuai dengan
keperluan pasien.
34
e. Mengisi rekam medis keluarga .
Kegiatan kelima yang dilakukan adalah mencatat semua
hasil temuan serta tidakan kedokteran yang dilakukan
pada rekam medis keluarga. Isilah rekam medis keluarga
tersebut dengan lengkap.
f. Menyusun rencana tidak lanjut .
Kegiatan terakhir yang dilakukan adalah bersama pasien
menyusun rencana pelayanan tindak lanjut yang perlu
dilakukan. Jika memang perlu pelayanan rawat inap di
rumah sakit, bicarakanlah dengan sebaik-baiknya.
35
3. Untuk memberikan pertolongan kedokteran atas
inisiatif pasien atau pihak keluarga
Jika pihak yang mengambil inisiatif adalah pasien atau
keluarganya, yang biasanya terjadi apabila menderita
penyakit yang bersifat mendadak (acute), tata cara yang
ditempuh adalah sebagai berikut :
36
a. Menanyakan selengkapnya tentang keadaan pasien.
Jika panggilan melalui anggota keluarga, pertanyaan
dapat langsung ditanyakan kepada anggota keluarga.
b. Mempersiapkan keperluan kunjungan.
Bawalah semua alat dan ataupun obat yang diperlukan.
Jangan lupa pula membawa rekam medis keluarga untuk
pasien yang akan memperoleh pertolongan kedokteran
tersebut.
37
c. Melakukan kunjungan serta pertolongan kedokteran.
Sama halnya dengan kunjungan rumah atas inisiatif dokter,
dalam pertolongan kedokteran yang dimaksudkan disini
termasuk pula pemberian nasehat atau penyuluhan kesehatan
yang ada hubungannya dengan kesehatan pasien.
d. Mengisi rekam medis keluarga.
Isilah rekam medis keluarga tersebut dengan lengkap.
e. Menyusun rencana tindak lanjut .
Jika memang diperlukan pelayanan rawat inap di rumah sakit,
bicarakanlah dengan sebaik-baiknya.
38
PEMBIAYAAN PELAYANAN DOKTER
KELUARGA
39
PENDAHULUAN
Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan dokter
keluarga tentu diperlukan tersedianya dana yang cukup.
Tidak hanya untuk pengadaan pelbagai sarana dan
prasarana medis dan non-medis yang diperlukan
(investment cost), tetapi juga untuk membiayai pelayanan
dokter keluarga yang diselenggarakan (operational cost).
Seyogiyanyalah semua dana yang diperlukan ini dapat
dibiayai oleh pasien dan atau keluarga yang
memanfaatkan jasa pelayanan dokter keluarga.
40
Mekanisme pembiayaan yang ditemukan pada pelayanan
kesehatan banyak macamnya. Jika disederhanakan secara
umum dapat dibedakan atas dua macam :
1. pembiayaan secara tunai (fee for service),
dalam arti setiap kali pasien datang berobat diharuskan
membayar biaya pelayanan.
2. pembiayaan melalui program asuransi kesehatan (health
insurance), dalam arti setiap kali pasien datang berobat tidak
perlu membayar secara tunai, karena pembayaran tersebut
telah ditanggung oleh pihak ketiga, yang dalam hal ini ada
lah badan asuransi.
41
BATASAN
Apa yang dimaksud dengan asuransi (insurance) ?.
Pada saat ini batasan asuransi banyak macamnya. Dua
diantaranya :
1. Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan
perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang
dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider and
Breadles, 1972)
2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung
dengan menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk
memberi ganti rugi kepada si tertanggung yang mungkin
diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung
ketidak pastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan,
kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (Kitab UU
Hukum Dagang, 1987)
42
Bertitik tolak dari perkembangan pendapat yang seperti
ini, maka pengertian asuransi kesehatan, sekalipun masih
menganut prinsipprinsip pokok asuransi, mengalami
perkembangan pula. Disebutkan, yang dimaksud dengan
asuransi kesehatan tidak lain adalah suatu program
jaminan pemeliharaan kesehatan kepada masyarakat yang
biayanya dipikul bersama oleh masyarakat melalui suatu
sistem kontribusi yang dilaksanakan secara praupaya.
Jika ditinjau dari sejarah perkembangannya, upaya
untuk memikul biaya kesehatan tersebut sebenarnya
bukanlah merupakan suatu hal yang baru. Prinsip-prinsip
pokoknya telah sejak lama dikenal. Paling tidak sejak 600
tahun SM yakni melalui program 'thiasoi' dan 'eranoi' di
Yunani serta 'collegia' di Romawi.
43
BENTUK-BENTUK PEMBAYARAN DARI
BADAN ASURANSI KEPADA
PENYELENGGARA PELAYANAN
44
Bentuk-bentuk pembayaran yang dilakukan oleh
badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan
kesehatan banyak macamnya. Bentuk yang paling tua
adalah atas dasar tagihan (reimbursement).
Disini pembayaran oleh badan asuransi kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan dilakukan atas
dasar tagihan. Berapapun besarnya tagihan tersebut
semuanya akan dibayar oleh badan asuransi.
45
Tentu mudah dipahami bentuk pembayaran seperti ini
dapat menimbulkan banyak masalah. Di samping beratnya
beban administrasi, juga dapat memicu terjadinya
penyalahgunaan.
Penyelengara
pelayanan,
karena
menginginkan tagihan yang lebih besar, sering melakukan
pelayanan kesehatan secara berlebihan. Keadaan yang
seperti ini tentu saja akan memberatkan badan asuransi,
yang karena tidak ingin rugi, tidak ada pilihan lain yang
dapat dilakukan, kecuali meningkatkan premi (premium)
peserta. Akibat akhir, tentu tidak sulit dipahami, biaya
kesehatan akan terus meningkat.
46
Untuk mengatasi masalah yang seperti ini, badan asuransi
tidak mempunyai pilihan lain kecuali menerapkan prinsip
membagi risiko (risk sharing) dengan penyelenggara
pelayanan. Untuk ini diperkenalkanlah bentuk pembayaran yang
baru yang disebut dengan nama pembayaran pra-upaya (prepayment). Adapun yang dimaksud dengan sistem pembayaran
pra-upaya atau dikenal pula dengan nama sistem pembayaran
prospektif (prospective payment) adalah sistem atau cara
pembayaran oleh badan asuransi kepada penyelenggara
pelayanan yang besar biayanya dihitung dimuka (inadvance) dan
penyelenggara pelayanan menerima besar biaya tersebut, tanpa
memperdulikan besarnya biaya ril (real cost) yang dikeluarkan
oleh penyelenggara pelayanan (Weeks, 1979) untuk pelayanan
yang diselenggarakannya.
47
BENTUK-BENT'UK PEMBIAYAAN PRA-UPAYA
Mengingat bentuk pembayaran pra-upaya banyak
menjanjikan keuntungan, maka pada saat ini bentuk pembayaran
pra-upaya tersebut banyak diterapkan.
Pada dasarnya ada tiga bentuk pembiayaan secara pra-upaya
yang dipergunakan. Ketiga bentuk yang dimaksud adalah :
1. sistem kapitasi (capitation system)
adalah sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh badan
asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap
peserta untuk jangka waktu tertentu. Besarnya biaya yang
dibayar oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan
ditentukan oleh jumlah peserta dan kesepakatan jangka waktu
jaminan.
48
2. sistem paket (packet system)
adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh
badan asuransi berdasarkan kesepakatan harga yang
dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu.
Dengan sistem ini, maka besarnya biaya yang dibayar
oleh badan asuransi tidak ditentukan oleh macam
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan, melainkan
oleh paket pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan.
Penyakit apapun yang dihadapi, jika termasuk dalam satu
paket pelayanan yang sama, mendapatkan biaya dengan
besar yang sama. Sistem pembiayaan paket ini dikenal
pula dengan nama sistem pembiayaan kelompok
diagnosis terkait (diagnosis related group) yang di banyak
negara maju telah lama diterapkan.
49
3. sistem anggaran (budget system)
adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh
badan asuransi berdasarkan kesepakatan harga, sesuai
dengan
besarnya
anggaran
yang
diajukan
penyelenggara pelayanan kesehatan. Sama halnya
dengan sistem paket, pada sistem anggaran ini,
besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi
kepada penyelenggara pelayanan kesehatan tidak
ditentukan oleh macam pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan, melainkan oleh besarnya anggaran
yang telah disepakati.
50
PENGENDALIAN BIAYA KESEHATAN
Dengan diterapkannya sistem pembayaran pra-upaya,
maka telah merupakan kewajiban bagi penyelenggara
pelayanan untuk berupaya mengendalikan biaya
kesehatan (cost containment) yang sebaik-baiknya,
sedemikian rupa sehingga resiko pembiayaan dapat
diperkecil.Untuk dapat mengendalikan biaya kesehatan
ini, ada beberapa prinsip pokok yang harus diperhatikan
oleh penyelenggara pelayanan
51
Prinsip pokok yang dimaksud adalah :
1. Mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit
Yang harus diperhatikan oleh penyelenggara pelayanan
adalah lebih mengutamakan pelayanan pencegahan
penyakit, bukan pelayanan penyembuhan penyakit. Apabila
prinsip pokok ini dapat diterapkan, pasti akan besar
peranannya dalam upaya mengendalikan biaya kesehatan.
Bentuk-bentuk pelayanan pencegahan penyakit yang dapat
dilakukan banyak macamnya. Yang terpenting di antaranya ialah
melakukan penyuluhan kesehatan, pemeriksaan kesehatan
berkala, imunisasi serta pelayanan keluarga berencana.
52
2. Mencegah pelayanan yang berlebihan .
Prinsip pokok yang diperhatikan oleh penyelenggara
pelayanan adalah mencegah pelayanan yang berlebihan.
Jika memang tidak ada indikasinya, pemeriksaan
penunjang tidak perlu diiakukan. Prinsip yang sama juga
berlaku untuk tindakan dan ataupun pemberian obat.
Dengan perkataan lain, pelayanan kedokteran yang
diselenggarakan harus memenuhi serta sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan.
53
3. Membatasi konsultasi dan rujukan .
Pelayanan konsultasi dan apalagi rujukan, memerlukan
biaya tambahan. Untuk mencegah biaya kesehatan,
penyelenggara pelayanan harus berupaya untuk membatasi
konsultasi atau rujukan. Pelayanan konsultasi atau rujukan
tersebut hanya dilakukan apabila benar-benar diperlukan
saja.
54
MANFAAT
Apabila sistem pembiayaan program
asuransi kesehatan dalam bentuk pra-upaya
ini dapat diselenggarakan dengan baik, akan
diperoleh banyak manfaat. Manfaat yang
dimaksud secara umum dapat dibedakan atas
dua macam
55
1.Manfaat penerapan program asuransi kesehatan .
a. dapat membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan
dana tunai
b. biaya kesehatan dapat dikendalikan
c. mutu pelayanan dapat dijaga
d. data kesehatan lebih tersedia
56
2. Manfaat penerapan sistem pembiayaan pra-upaya
a.dapat dicegah kenaikan biaya kesehatan
b. mendorong pelayanan pencegahan penyakit
c. menjamin penghasilan penyelenggara pelayanan
57
MANAJEMEN PESERTA
Untuk dapat menjamin kelancaran pelayanan dokter keluarga
perlulah dilakukan antara lain manajemen peserta yang
menjadi tanggungjawab dokter keluarga. Adapun yang
dimaksud dengan peserta disini adalah mereka yang
mendaftarkan diri kepada dokter keluarga.
58
Bentuk kepesertaan ini banyak macamnya. Secara umum
dapat dibedakan atas tiga macam :
1. Sebagai perseorangan
Pada bentuk ini orang perorang mendaftarkan diri kepada
dokter keluarga. Sekalipun bentuk kepesertaan perseorangan ini
memang dibenarkan, namun bentuk kepesertaan yang seperti ini
tidak dianjurkan. Penyebab utamanya adalah karena dengan
kepesertaan secara perseorangan tersebut akan menyulitkan
dokter keluarga dalam menerapkan prinsip-prinsip pelayanan
dokter keluarga.
59
2. Sebagai satu keluarga
Pada bentuk ini satu keluarga mendaftarkan diri kepada dokter
keluarga. Adapun yang dimaksud dengan satu keluarga disini
dapat dibedakan atas dua macam :
a. hanya keluarga inti (nuclear family) yang terdiri dari seorang
ayah, seorang ibu dan anak-anak.
b. termasuk mereka yang dianggap anggota keluarga (extended
family) seperti mertua, kemenakan dan atau pembantu rumah
tangga yang didaftarkan oleh keluarga.
Jika ditinjau dari kehendak menerapkan prinsip-prinsip
pelayanan dokter keluarga, bentuk kepesertaan keluarga ini
adalah sangat sesuai, dan karena itu sangat dianjurkan.
60
3. Sebagai satu kelompok
Pada bentuk ini satu kelompok masyarakat tertentu, misalnya
karyawan satu perusahaan swasta, penduduk yang bertempat
tinggal pada satu domisili tertentu dan atau satu organisasi
masyarakat tertentu, mendaftarkan diri kepada dokter
keluarga.
Bentuk kepesertaan berkelompok ini dapat dibedakan atas dua
macam, yakni :
a. hanya berlaku untuk anggota yang didaftar saja
Misalnya satu perusahaan hanya mendaftarkan karyawannya
saja, sedangkan anggota keluarga karyawan tidak termasuk
dan karena tidak berhak memperoleh pelayanan kesehatan.
b. juga berlaku untuk anggota keluarga yang didaftarkan.
61
MANAJEMEN KEUANGAN
62
Yang dimaksud dengan manajemen keuangan disini ialah upaya
yang dilakukan oleh dokter keluarga dalam bidang keuangan
sedemikian rupa sehingga dengan kapitasi yang diterima dari
badan asuransi tidak sampai merugikan dokter keluarga.
Untuk dapat memastikan kecukupan kapitasi tersebut ada dua
hal yang harus dilakukan oleh dokter keluarga, yakni :
63
1.
Analisis aktuarial .
Adapun yang dimaksud dengan analisis aktuarial (actuarial analysis)
disini ialah menilai besarnya kapitasi yang ditawarkan oleh badan
asuransi, sedemikian rupa sehingga tidak sampai merugikan dokter
keluarga. Untuk dapat melakukan analisis aktuarial ini, perlu
dilakukan beberapa kegiatan sebagai berikut :
a. mempelajari jenis pelayanan kesehatan yang harus ditanggung
oleh dokter keluarga. Pelajarilah jenis pelayanan kesehatan ter
sebut. Apakah dapat diselenggarakan sendiri atau memerlukan
rujukan. Apakah biayanya besar atau tidak.
b. mencari informasi tentang angka pemanfaatan (utilization rate)
untuk tiap jenis pelayanan kesehatan yang harus ditanggung.
Sesuaikan jangka waktu pemanfaatan tersebut dengan jangka
waktu kapitasi.
Angka pemanfaatan yang dapat dipergunakan ada dua macam,
yakni :
64
b.1. Angka kunjungan
angka ini sering tidak mencerminkan keadaan yang sebenarnya.
Pertama, karena mereka yang berobat sendiri tidak terhitung.
Kedua, karena ada kemungkinan begitu biaya kesehatannya
ditanggung, mereka yang semula tidak pernah atau jarang
berobat, datang memanfaatkan pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan, sehingga angka kunjungan akan meningkat.
b.2. Angka penyakit
Angka juga sering pula tidak menggambarkan keadaan yang
sebenarnya. Kecuali itu, angka penyakit tidak menggambarkan
angka kunjungan. Karena di masyarakat selalu ditemukan mereka
yang sakit tetapi tidak berobat ke sarana pelayanan kesehatan,
melainkan mengobati diri sendiri (self medication)
65
c . menghitung unit biaya (unit cost) untuk setiap jenis
pelayanan kesehatan yang menjadi tanggungan untuk satu
kali pemanfaatan. Apakah unit biaya tersebut tinggi atau
rendah.
d. menghitung biaya kapitasi untuk semua jenis pelayanan
kesehatan yang menjadi tanggungan untuk jangka waktu
yang sesuai dengan jangka waktu kapitasi .Perhitungan dapat
dilakukan dengan menjumlahkan semua hasil perkalian
antara angka pemanfaatan dengan unit biaya.
. bandingkan besarnya biaya kapitasi yang diperoleh dari
hasil perhitungan yang ditawarkan oleh badan asuransi.
66
2. Underwriting
Kegiatan kedua yang dilakukan oleh dokter keluarga adalah
melakukan kan underwriting.
Adapun yang dimaksud dengan underwriting disini adalah
melakukan penilaian terhadap besarnya resiko yang dimiliki oleh
calon peserta yang akan ditanggung. Besarnya biaya kapitasi yang
harus diperhitungkan terhadap risiko tersebut. Jika risiko tersebut
tinggi, seyogiyanya besarnya kapitasi lebih tinggi pula.
67
Ciri-ciri yang yang mempengaruhi risiko a.l :
a. Golongan umur
Jika umur peserta terlalu tua, maka resiko terhadap timbulnya
penyakit tentu akan lebih tinggi pula.
b. Jenis kelamin .
Jika jenis kelamin peserta lebih banyak wanita, maka kemungkinan angka persalinan akan tinggi, sehingga dapat mningkatkan biaya persalinan.
c. Pekerjaan
Jika pekerjaan atau lingkungan pekerjaan peserta cenderung
berbahaya, maka resiko akan jatuh sakit juga cenderung akan
meningkat.
68
d. Pola dan kebiasaan hidup
Pola dan kebiasaan hidup ada yang bersifat positif seperti senang
berolah raga dan rekreasi, tetapi ada pula yang bersifat negatif
seperti perokok berat dan peminum.
e. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sebelumnya, termasuk kesehatan saat ini dan
postur tubuh, menentukan pula angka kesakitan selanjutnya. Bila
calon peserta memang telah sakit sejak sebelumnya tentu akan
memberatkan Badan,Asuransi. Demikian pula bila postur tubuh
terlalu gemuk atau terlalu kurus, berpengaruh terhadap kesehatan
7. Riwayat kesehatan keluarga
Beberapa penyakit dapat bersifat diturunkan atau dibawa sejak
lahir.
69