fakultas syari`ah dan hukum

KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
FAKULTAS SYARI’AH DAN HUKUM
Alamat: Jl. Marsda Adisucipto Telp./Fax. (0274) 512840
Yogyakarta 55281
As
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENDAPAT BEASISWA
Nomor : UIN.02/PD.S/PP.00.9/
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Instansi
/ 2013
:
: DRS. M RIZAL QOSIM, MSI
: 196301311992031004
: Pembina. IV/a
: Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan
: Fakultas Syari’ah dan Hukum UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
:
Tempat & tgl lahir
:
NIM
:
Jurusan
:
Semester
:
Alamat di Yogyakarta :
(dalam romawi)
adalah benar mahasiswa pada Fakultas Syari’ah dan Hukum UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta, yang
dinyatakan TIDAK SEDANG MENDAPATKAN BEASISWA, dari sumber lain baik pemerintah (
pusat dan daerah ), pemerintah negara lain maupun swasta dalam dan luar negeri.
Apabila di kemudian hari surat pernyatan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara Republik Indonesia, bersedia menanggung kerugian tersebut.
Yogyakarta , dd mm yy
a.n. Dekan,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
dan Kerjasama
Drs. M. Rizal Qosim, M. Si
NIP : 196301311992031004
Tembusan.
Dekan Fakultas Syari’ah Dan Hukum (Sebagai Laporan)