- UIN Sunan Kalijaga

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap (dengan gelar)
NIP
Tempat & Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan Ruang
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk dicalonkan sebagai
__________________________* UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Tahun 2016.
Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur
dalam peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
____________, ___________________
Pembuat Pernyataan,
Materai Rp.
6.000,-
________________________________
* Diisi dengan salah satu formasi jabatan:
a. Calon Wakil Rektor Bidang Akademik dan Pengembangan Lembaga/
Bidang Administrasi Umum, Perencanaan, dan Keuangan/
Bidang Kemahasiswaan dan Kerja Sama
b. Calon Dekan Fakultas Adab dan Ilmu Budaya/Dakwah dan
Komunikasi/Ekonomi dan Bisnis Islam/Ilmu Sosial dan Humaniora/Ilmu
Tarbiyah dan Keguruan/Sains dan Teknologi/Syariah dan Hukum/Ushuluddin
dan Pemikiran Islam
c. Calon Direktur Pascasarjana.
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN*
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap (dengan gelar)
NIP
Tempat & Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan Ruang
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat
sebagai Wakil Rektor UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta, saya bersedia melepaskan
jabatan sebagai:
a. pejabat pada satuan pendidikan lain, baik yang diselenggarakan pemerintah
maupun masyarakat;
b. pejabat pada instansi pemerintah baik pusat maupun daerah;
c. pejabat pada badan usaha milik negara/daerah maupun swasta;
d. anggota partai politik atau oraganisasi yang berafiliasi dengan partai politik.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
____________, ___________________
Pembuat Pernyataan,
Materai Rp.
6.000,-
________________________________
* Khusus Calon Wakil Rektor
SURAT PERNYATAAN
DAPAT BEKERJA SAMA DENGAN REKTOR
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap (dengan gelar)
NIP
Tempat & Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan Ruang
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa apabila terpilih menjadi Wakil
Rektor/Dekan/Direktur Pascasarjana maka saya siap bekerja sama dengan
Rektor UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
____________, ___________________
Pembuat Pernyataan,
Materai Rp.
6.000,-
________________________________