Vol. 24, No.3, July 2011

Chief Editor Dr. Raymond R. Tjandrawinata
Executive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.
Editorial Staff dr. Ratna Kumalasari, dr. Della
Manik Worowerdi Cintakaweni, Liana W
Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr.
Novita Pangindo Manoppo, dr. Prihatini,
Puji Rahayu, Apt., Anggie K.S Kristyanti,
S.Farm., MM., Apt., Indra Manenda Rossi,
S.Sos.
Peer Review Prof. Arini Setiawati, Ph.D,
Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med.
Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr.
Rianto Setiabudy, SpFK
Editorial Office Titan Center, Lantai 5, Jalan
Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro
Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia,
Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111,
Email: [email protected], Website:
www.dexa-medica.com
1 Content
2 Instruction for Authors
3 Perspective
LEADING ARTICLE
4 The Novel Insulin Sensitizer With Mecar Effects
8 Peran Glutamin Pada Pasien Dengan Penyakit
Kritis
ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)
21 New Concept In The Treatment of Premenstrual
Syndrome Using Bioactive Fraction DLBS1442
25 Pattern And The Risk Factors That May
Influence The Maternal Mortality At Haji
Hospital In Medan, Periode 2006-2007.
30 NAFLD Pada DM TIPE 2 Dengan Obesitas
Sentral Di RSUP M. Djamil (Padang)
ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)
35 Diagnosis Tuberkulosis Peritoneal
Dengan Asites
TECHNOLOGY
42 Formulasi dan evaluasi sediaan krim yang
mengandung Royal Jelly (Apis mellifera
ligustica)
MEDICAL REVIEW
50 Manajemen Batu Empedu
60 Meet the Expert
Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro,
Sp.PD., K-EMD, FINASM
Contribution
Medicinus Editors accept participation in
form of writings, photographs and other
materials in accordance with the mission of
this journal. Editors reserve the right to edit
or modify the writings, particulary redactionally without changing the content of the
published articles, if necessary.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
62 MEDICAL NEWS
63 CALENDAR EVENT
64 TIPS SUKSES
RALAT PENULISAN
MEDICINUS VOL. 24 NO. 2
HALAMAN 33:
Leecarlo Milano LG
Departemen Bedah Saraf,
Sub Departemen Bedah Saraf Anak
Seharusnya ditulis:
Leecarlo Milano LG
Departemen Bedah,
Sub Departemen Bedah Anak
M E D I C I N U S
contents
MEDICINUS
1
Instruction for authors
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or case reports with original photographs in the field
of Medicine and Pharmacy.
1.The article that is sent to the Editor are any papers/articles that
have not been published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to be the responsibility of the author(s).
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our
editorial staff via e-mail: [email protected]
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double
space on quarto size paper (A4) and should not two side of printing.
4. The paper should be max. 8 pages.
5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract should not exceed 200 words.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into
sub title.
7. The author’s name should be completed with correct address.
8. Please avoid using abbreviations, acronyms.
9.Writing system using a reference number (Vancouver style)
10.If there are tables or images please be given a title and description.
11.The papers that have been edited if necessary will be consulted
to the peer reviewer.
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum
vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that
can be contacted directly.
Articles in Journals
1. Standard journal article
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with
an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton
D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006-12
2. Organization as author
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J
Aust 1996; 164:282-4
3. No author given
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;
325(7357):184
4. Article not in English
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar
seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen
1996; 116:41-2
5. Volume with supplement
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity
and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102
Suppl 1:275-82
6. Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97
7. Volume with part
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in
non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem
1995;32(Pt 3):303-6
8. Issue with no volume
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt
1):377-8
9. Issue with no volume
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4
10. No volume or issue
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33
11. Pagination in roman numerals
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr;
9(2):xi-xii
Books and Other monographs
12. Personal author(s)
2
MEDICINUS
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
13. Editor(s), compiler(s) as author
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996
14. Organization(s) as author
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid
program. Washington:The Institute; 1992
15. Chapter in a book
Note: This Vancouver patterns according to the page marked with
p, not a colon punctuation like the previous pattern).
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis
and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
16. Conference proceedings
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of
EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan.
Amsterdam:Elsevier; 1996
17. Conference paper
Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World
Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report
Issued by funding/sponsoring agency:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed
during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.
of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860
Issued by performing agency:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National
Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research
19. Dissertation
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access
and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995
20. Newspaper article
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates
50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21;
Sept A:3 (col.5)
21. Audiovisual material
HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis
(MO): Mosby-Year Book; 1995
electronic material
22. Journal article on the Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].
2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
23. Monograph on the Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy
Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.
edu/books/0309074029/html/
24. Homepage/Web site
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002
May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancerpain.org/
25. Part of a homepage/Web site
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited
2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2
screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/
category/1736.html
26. CD-ROM
Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2002
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Perspective
Diabetes and insulin resistance have become
a clinical and economic burden in many countries. Once considered of the West, type 2 diabetes is now a global health priority. The International Diabetes Federation has predicted
that the number of individuals with diabetes
will increase from 240 million in 2007 to 380
million in 2025, with 80% of the disease burden in low and middle-income countries. More
than 60% of the world’s population with diabetes will come from Asia, because it remains
the world’s most populous region. The number
of individuals with diabetes and Impaired Glucose Tolerance (IGT) in each Asian country will
increase substantially in coming decades.
Unlike in the West, where older populations
are most affected, the burden of diabetes in
Asian countries is disproportionately high in
young to middle-aged adults. Finding, from
the Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration
(APCSC) and published in the Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition in 2007, shows that up
to 12% of cardiovascular deaths in the region
(heart disease and stroke) are due to diabetes. Given that in the year 2000 an estimated
83 million people in the Asia-Pacific region
were living with type 2 diabetes, representing almost half of the 171 million people with
diabetes worldwide, these findings highlight
the huge impact that diabetes prevention and
awareness campaigns could have in the area.
In Australia alone, diabetes is responsible for
4,000 fatal heart attacks and strokes each year.
In India, which has the largest number of individuals with diabetes, more than 150,000
cardiovascular deaths are due to diabetes and
in China, 70,000 cardiovascular deaths are due
to diabetes. Asia has undergone marked economic and epidemiologic transition in recent
decades. Increasing globalization and EastWest exchanges have been accompanied by
increasing population movements, changes in
food supply and dietary patterns, technology
transfer, and cultural mixtures.
n the recent World Economics Forum Report,
the increasing burden of chronic diseases in-
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
cluding diabetes was highlighted as a major
global risk predicted to cause substantial financial loss resulting from increased health
care expenditure and lost productivity. However, there is considerable heterogeneity in
ethnicity, cultures, and stages of socioeconomic development within Asia, all of which
affect clinical presentation, management, and
prevention of diabetes.
In Indonesia, incidence of type-2 diabetes was
predicted by the Indonesian Endocrinology
Association (PERKENI) to be 3 percent at the
present time. However, this figure is thought
to be increasing over time. Many factors are
thought to contribute to this problem: (1)
higher consumption of fast food, (2) increasing consumption of carbohydrates especially
white rice, (3) higher consumption of fat and
fatty products and (4) physical inactivity. With
respect to the second factor regarding the increasing rate of rice consumption, Indonesia
has been classified as the country with the
highest rice consumption in the world.
Indonesia’s rice consumption is around 140 kg
per capita per annum, or approximately half a
kilogram per capita per day. That translates into
100 thousand tons per day. Indonesia's figure
of rice consumption is twice the amounts of
Vietnam, Thailand and Japan, all rice-consuming nations, which is found to be 60-80 kg per
capita per year. Overconsumption of complex
carbohydrates such as rice, which has a high
glycemic index, has been thought of contributing to the development of type-2 diabetes.
We should therefore educate our population
to limit the daily intake of rice, while suggesting them to increase their physical activity.
Without such education, Indonesia will only
see the increased burden of diabetes, insulin
resistance as well as metabolic syndrome in its
population over time. It can lead to higher cost
of healthcare over time.
Raymond R. Tjandrawinata, Ph.D., M.S., M.B.A.
Farmakologi Molekuler dan Chief Editor
Jurnal MEDICINUS
MEDICINUS
3
Leading article
Leading article
The Novel Insulin Sensitizer With Mecar Effects
(From 5 Unique Mechanisms to 18 Possible Therapeutic Benefits)
Askandar Tjokroprawiro
Surabaya Diabetes and Nutrition Center, Dr. Soetomo Teaching Hospital
Faculty of Medicine, Airlangga University, Surabaya
INTRODUCTION
Based on clinical experiences in daily practice,
Oral Anti Diabetes (OAD) can be categorized
into 6 groups in which they can be briefly described below.
co
Transporter-2
(SGLT2)-Inhibitors:
ASP1941, BI 10773, Canagliflozin, Dapagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin,
AVE-2268, KGT-1681, LX-4211, TS-033, YM543; Glucokinase Activator (GKA): MTBL1,
MK-0941
1. Insulin Secretagogues: Sulphonylureas
(Gen I, II, III: Glimepiride), Non-Sulphonylureas (Metaglinides : Nateglinide, RepaThiazolidinediones (TZDs) such as pioglitaglinide)
zone, and biguanide (metformin) have been
2. Insulin Sensitizers: Thiazolidinediones
available in Indonesia for years. However, In(TZDs): Glitazone Class (Pioglitazone, Nelacin® (DBLS-3233), the novel sensitizer, has
toglitazone, Darglitazone); Non-TZDs: a.
been recently launched and available in the
Glitazar Class (Muraglitazar, Ragaglitafirst months of this year (2011), and this OAD
zar, Imaglitazar, Tesaglitazar = MRIT), b.
can be located on the number 4 of the insulin
Non-Glitazar Class (Metaglidasen: Non Edema
TABLE-1. Map of Oral Anti Diabetes (OAD) in Daily Practice
and Non Weight Gain);
(Summarized : Tjokroprawiro1996-2011)
Biguanide:
Metformin
I INSULIN SECRETAGOGUES - Sulphonylureas (Gen I, II, III : Glimepiride)
XR (Glucophage® XR),
- Non-Sulphonylureas (Metaglinides : Nateglinide, Repaglinide)
3-GuanidinopααropionicII INSULIN SENSITIZERS
Acid; DLBS-3233 (IN1 Thiazolidinediones (TZDs): Glitazone Class (Rosi*)-, Pio-, Neto, Darglitazone)
2 Non-TZDs :
LACIN®)
a Glitazar Class (Mura-*), Raga-, Ima-, Tesaglitazar) : MRIT
*) Withdrawn
3. Intestinal Enzyme Inb Non-Glitazar Class (Metaglidasen : Non Edema and Non Weight Gain)
3 BIGUANIDE : METFORMIN - Metformin XR (Glucophage XR), 3-Guanidinopropionic -Acid
hibitors: α-Glucosidase
4 DLBS -3233 (INLACIN )
Inhibitor
(Acarbose),
1 α-Glucosidase Inhibitor: Acarbose
III INTESTINAL ENZYME INHIBITORS
α-Amylase Inhibitor (Ten2 α-Amylase Inhibitor: Tendamistase
damistase)
IV INCRETIN-ENHANCERS DPP-IV Inhibitors Sita-,Vilda-,Saxa-, Alo-, Dena-,Duto-, Lina-,
Melo-gliptin, SYR-322, TA-666, Teneligliptin
4. Incretin-Enhancers DPPV FIXED DOSE COMBINATION (FDC) TYPES Glucovance®, Amaryl-M®, Galvusmet®,
4 Inhibitors: (Sitagliptin,
Janumet®, ACTOplusmet®, Duetact®
Vildagliptin, Saxagliptin,
VI OTHER SPECIFIC TYPES
1 Sodium GLucose coTransporter 2 (SGLT2) – Inhibitors : ASP1941, BI 10773, Canagliflozin,
Alo gliptin, Denagliptin,
Dapagliflozin, Seragliflozin, Remogliflozin, AVE-2268, KGT-1681, TS-033, YM-543
2 Glucokinase Activator (GKA): MTBL1, MK-0941
Dutogliptin, Linagliptin,
Melogliptin, Teneligliptin,
SYR-322, TA-666)
sensitizer group (TABLE-1).
5. Fixed Dose Combination Types: Glucovance®, Amaryl-M®, GALVUSMET®, JanuOn the basis of daily clinical experiences, the
met®, ACTOplusmet®, Duet act®
map of OADs can be practically illustrated in
6. Other Specific Types: Sodium GLucose
TABLE-1
®
®
4
MEDICINUS
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
RECENT INFORMATION ABOUT DIABETES
MELLITUS IN 2011
Based on the report of Clinical Practice Recommendation-2011 of the American Diabetes Association (ADA) published in Diabetes
Care January 2011 (Vol. 34, Supplement 1), categories of increased risk for diabetes (IRDM)
or prediabetes (PreDM) can be listed below.
3. More stable chemical moiety
4. More convenient
5. No fasting; thus, A1C measurement can be
done anytime
6. Correlated tightly with the risk of retinopathy
7. Sufficiently sensitive and specific
Disadvantages of A1C Measurement
1. More expensive (Costly)
2. Inaccurate in case of severely low Hb levels (Severe Chronic Anemia, Hemolytic
Anemia, Etc)
1. FPG 100 mg/dl to 125 mg/dl: IFG–pre diabetes (Pre DM)
2. 2-h PG 140 mg/dl to 199 mg/dl in the 75 g
OGTT IGT – pre diabetes
The summarized criteria for the diagnosis of
3. A1C 5.7 – 6.4%: IRDM or pre diabetes (Pre
diabetes of ADA-2011 can be seen in TABLE-2.
DM) the term pre-diabetes may be applied if desired
4. Patients with any of the
followings: 1, 2, 3 or its
TABLE-2 CRITERIA for the DIAGNOSIS of DIABETES-ADA 2010 & 2011
combination of each with
(Summarized : Tjokroprawiro 2010 -2011)
other.
In 2009, an International Ex1 A1C > 6.5% by NGSP Certified and Standardized to DCCT Assay
pert Committee that included
(NGSP : The National GlycohemoglobinStandardization Program)
representatives of the ADA,
the International Diabetes
2 FPG > 126 mg/dl , FASTING : No CALORIC INTAKE> 8 Hours
Federation (IDF), and the European Association for the
3 2-h PG > 200 mg/dl during OGTT (WHO, GLUCOSE LOADING 75g)
Study of Diabetes (EASD)
recommended the use of
4 RANDOM PLASMA GLUCOSE > 200 mg/dl in Patients with :
the A1C test to diagnose
CLASSIC SYMPTOMS of HYPERGLYCEMIA or HYPERGLYCEMIC CRISIS
diabetes, with a threshold
of > 6.5%, and ADA adopted
ASK-SDNC
this criterion in 2010. The diINLACIN® (DLBS-3233), THE NOVEL SENSIagnostic test should be performed using a
TIZER – AN OVERVIEW
method that is certified by the National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)
Inlacin® (DLBS-3233) is fractionated from Laand standardized or traceable to the Diabetes
gerstroemia speciosa and Cinnamomum burControl and Complications Trial (DCCT) refermanii. The bioactive fraction DLBS-3233 is
ence assay.
lagers-troemin, an ellagitannin. Inlacin® (DLBS3233) has 4 (four) unique mechanisms of acThe advantages and disadvantages of A1C
tion which can be briefly summarized in the
measurements are summarized below.
followings.
Advantages of A1C Measurement
1. AIC: picture of the average of BG level
over the preceding 2-3 months
2. Its values vary less than FPG (Fasting Plasma Glucose)
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
1. Increased phosphorylation of tyrosine:
Inlacin® decreases insulin resistance. Inlacin® (DLBS-3233) increases phosphorylation of tyrosineIRS (IRS-Ptyr)cellular
MEDICINUS
5
2.
3.
4.
5.
responses  increased insulin sensitivity
decreased insulin resistance.
PPARγ & PPARδ up regulator: Inlacin® increases GLUT-4 synthesis, number, activities.
Inlacin® (DLBS-3233) increases genes expression of PPARγ & PPARδ which results
in increased GLUT-4 synthesis, increased
PPARγ number, stimulated GLUT-4 activities (translocation, etc).
Inlacin® stimulates GLUT-4 translocation
from cytoplasm to membrane.
Inlacin® decreases TNTα which results in
decreased FFA  decreased translocation of PKCε and decreased PKCθ  decreased serine phosphorylation  and
finally Inlacin® results in decreased insulin
resistance. Inlacin® decreases translocation of PKCε and decreases PKCθ and then
suppresses serine phosphorylation, and it
causes increased phosphorylation of tyrosine, and hence, decreased insulin resistance may pursue.
Inlacin® (DLBS-3233), extracted from: Lagerstroemia speciosa & Cinnamomum burmanii.
Bioactive fraction DLBS3233 : Lagerstroemin,
an Ellagitannin.
The summarized 5 unique mechanisms of Inlacin® (DLBS-3233) can be illustrated by the
author as seen in FIGURE-1.
Based on the data of investigator’s DLBS-3233
(Release Date December 2010) and recent publications of Tjandawinata et al 2010, Nailufar et al 2011, and Tandrasasmita et al 2011,
Inlacin® (DLBS-3233) can be assumed as the
novel insulin sensitizer with metabolic-cardiovascular (MECAR) properties. Eighteen (18)
supporting findings for MECAR properties of
Inlacin® can be listed below.
1. Decreased fasting plasma glucose (FPG):
31.41%
2. Decreased prandial plasma glucose (PPG):
30.62%
3. Lowered A1C after 6 weeks of treatment:
1.13%
4. Decreased random plasma glucose:
29.64%
5. Enhanced PPARγ expression: 1.8 greater
than that of control
6. Enhanced PPARδ expression: 1.8 greater
than that of control
7. Stimulated PI3 kinase
8. Stimulated Akt Expression (esp. Akt2): 1.5
greater than control
1 ↑ INSULIN – RECEPTOR BINDING AFTERNITY
5 ↓TNFα : ↓FFA − ↓ PKC ε AND
2 ↑ TYROSINE PHOSPHORYLATION :
↓PKC θ → ↓SERINE
PHOSPHORYLATION (↓I.R.)
↓ INSULIN RESISTANCE (I.R.)
DLBS-3233
INLACIN®
THE NOVEL
INSULIN SENSITIZER
2011
4 ↑GLUT-4 SYNTHESIS AND
TRANSLOCATION FROM
CYTOPLASM TO CELL MEMBRANE
3 PPARγ & PPARδ UP REGULATOR :
↑ GLUT-4 SYNTHESIS, NUMBER,
TRANSLOCATION
FIGURE – 1. LAGERSTROEMIA SPECIOSA & CINNAMOMUM BURMANII
BIOACTIVE FRACTION DLBS3233 : LAGERSTROEMIN, AN ELLAGITANNIN
DLBS3233 Sept. 2010, Dec 2010, Tjandrawinata et al, 2010, Nailuf ar et al 2011, Tandrasasmita et al 2011
ASK-SDNC
6
MEDICINUS
(Illustrated : Tjokroprawiro 2011)
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
9. Enhanced GLUT-4 expression: 1.9 greater
than that of control
10. Stimulated glucose uptake: 20%
11. Lowered insulin plasma levels: 64.71%
12. Decreased HOMA-R after 6 weeks of treatment: 10.88%
13. Increased adiponectin expression: 1.2
greater than that of control
14. Decreased resistin expression: 80% compared to control
15. Lowered total cholesterol plasma level:
33.78%
16. Lowered LDL-cholesterol plasma level:
21.36%
17. Lowered triglyceride plasma level: 30.81%
18. Increased HDL cholesterol level: 18.20%
For practical point of view, such 18 supporting
properties of Inlacin® (DLBS-3233) with its 5
unique mechanisms of action can be illustrated in FIGURE-2.
↑ 18.20% HDL-CHOL 18
1 ↓ FPG : 31.41%
2 ↓ PPG : 30.62%
30.81% TRIGLYCERIDE 17
↓ 33.78%
3 ↓ A1C, 6 WEEKS : 1.13%
↓ 30.81%
21.36% LDL-CHOL 16
33.78% TOT.-CHOL. 15
↓ 21.36%
↓ 80% RESISTIN
EXPRESSION
14
↑ ADIPONECTIN EXPRESSION 13
1.7 GREATER THAN CONTROL
↓ 6 WEEKS : 10.88% HOMA-IR 12
4 ↓ RANDOM GLUCOSE : 29.64%
DLBS-3233
INLACIN®
THE NOVEL
INSULIN SENSITIZER
2011
↓ 64.71% INSULIN 11
↑ 20% GLUCOSE UPTAKE 10
5 ↑ PPARγ EXPRESSION
1.8 GREATER THAN CONTROL
6 ↑ PPARδ EXPRESSION
1.8 GREATER THAN CONTROL
7 ↑ P13 KINASE
8 ↑ Akt EXPRESSION
1.5 GREATER THAN CONTROL
9 ↑ GLUT-4 EXPRESSION
1.9 GREATER THAN CONTROL
LAGERSTROEMIN
INLACIN ® CAN BE ASSUMED AS THE NOVEL INSULIN SENSITIZER
WITH METABOLIC CARDIOVASCULAR (MECAR) PROPERTIES
FIGURE-2 THE 5 UNIQUE MECHANISMS OF INLACIN ® WITH 18 PROPERTIES
DLBS3233 Sept. 2010, Dec 2010, Tjandrawinata et al, 2010, Nailufar et al 2011, Tandrasasmita et al 2011
ASK-SDNC
(Illustrated : Tjokroprawiro 2011)
CONCLUSIONS
1. Inlacin® (DLBS-3233) is the novel OAD and
this drug can be included in insulin sensitizer category of the map of OAD
2. Inlacin® (DLBS-3233) has 5 unique mechanisms of action which results in 18 possible therapeutic benefits
3. Inlacin® (DLBS-3233) is more than an OAD,
and this novel OAD also shows metabolic
cardiovascular (MECAR) properties
4. In conclusion, Inlacin® can be used either
in monotherapy or in add-on-therapy for
patients with type 2 diabetes mellitus. On
the basis of its metabolic-cardiovascular
properties, this novel insulin sensitizer
can be assumed as the promising drug for
diabetic patients with vascular complications.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
REFERENCES:
1.
2.
3.
4.
5.
Investigator’s Brochure DLBS3233. Jakarta:Dexa Medica;
2010
Nailufar F, and Tjandrawinata RR. Effects of DLBS3233 an
insulin sensitizer on fructose-induced insulin resistance.
Medicinus 2011; 24(1):13
Tandrasasmita OM, Wulan DDDR, Nailufar F, et al.
DLBS3233 increases glucose uptake by mediating upregulation of PPAR and GLUT4 expression. Biomedicine
and Preventive Nutrition 2011 (In press)
Tjandrawinata R, Suastika K, Nofiarny D. DLBS-3233
extract and its low risk of hypoglycemia in normoglycemic non-obese healthy subjects: a phase-I study.
Phytotherapy Research; 2010. Available from: http://
mc.manuscriptcentral.com/ptr
Tjokroprawiro A. GalvusMet®: the Novel FDC of Vildagliptin and Metformin (Its Roles on Metabolic Cardiovascular Complications in T2DM). Proceeding s of the
SUMETSU-7, MECARSU-7, and SOBU-2 Symposium; 2011
Feb 12-13; Surabaya, Indonesia
MEDICINUS
7
Leading article
Leading article
Peran Glutamin Pada Pasien Dengan Penyakit Kritis
Hasanul Arifin
Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan
ABSTRAK
ABSTRACT
Glutamin merupakan asam amino non esensial yang
tersedia dalam jumlah yang berlimpah di dalam tubuh. Namun pada kondisi tertentu, seperti pasien
yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) dengan syok
sepsis, luka bakar luas, dan trauma berat (critically ill),
glutamin menjadi sangat esensial untuk mempertahankan fungsi metabolisme dan menjaga integritas
jaringan tubuh. Keadaan hiperkatabolisme berkepanjangan yang terjadi pada pasien dengan penyakit kritis akan meningkatkan pemecahan protein otot dan
penggunaan glutamin sebagai sumber energi tambahan untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat pada saat itu. Konsekuensinya adalah suatu
keadaan defisiensi glutamin. Defisiensi glutamin selanjutnya akan berakibat pada rapuhnya pertahanan
tubuh terhadap invasi mikroorganisme yang pada
akhirnya akan semakin memperberat kondisi pasien.
Pada pasien dengan penyakit kritis, glutamin memegang peranan penting dalam menjaga integritas mukosa usus dan sebagai aktivator sistem imun
di saluran cerna. Hal ini penting untuk mencegah
translokasi mikroorganisme dan endotoksin serta
menggiatkan sel-sel imun agar siap menghadapi
infeksi. Glutamin dibutuhkan oleh sel-sel yang aktif membelah diri seperti sel-sel imun dan enterosit.
Selain itu glutamin juga berperan sebagai prekursor
antioksidan endogen (glutation) yang dapat memproteksi jaringan dari radikal bebas yang dihasilkan pada
fase iskemik maupun fase reperfusi pasca iskemik.
Glutamine is a non essential amino acids are found in
abundant quantities in the body. However, on certain
conditions such as patients who were treated in the
Intensive Care Unit (ICU) with septic shock, extensive
burns and multiple trauma (critically ill), glutamine
would be very essential to sustain metabolic function
and maintain tissue integrity. Prolonged hypercatabolism state that occurs in critical ill patients will increase
in muscle protein breakdown and use of glutamine as
a source of additional energy to meet increases energy
demand at that time, the consequence is a state of deficiency of glutamine. Glutamine deficiency will result
in fragility of the body's defense against invasion of
microorganisms, which in turn further aggravate the
patient's condition.
In critical ill patients, glutamine plays an important
role in maintaining the integrity of intestinal mucosa
and immune system activation in the gastrointestinal tract, it is important to prevent the translocation
of microorganisms and endotoxins as well as invigorate the immune system to prepare against infection.
Glutamine is required by cells that are actively dividing, such as immune cells and enterosit. In addition,
glutamine also plays a role as a precursor of an endogenous antioxidant (gluthation) that protects tissues
from free radicals generated in ischemic phase and
post-ischemic reperfusion phase.
Keywords : Glutamine, Essential, Deficiency
Kata Kunci : Glutamin, Esensial, Defisiensi
PENDAHULUAN
Pada tahun 1930, Sir Hans Krebs merupakan
orang pertama yang menemukan metabolisme glutamin di ginjal. Ia berhasil menjelaskan tentang hubungan antara glutamat
dan glutamin, serta mengemukakan besarnya
peranan glutamin pada metabolisme tubuh.
Delapan tahun kemudian, Rose membuktikan
bahwa glutamin termasuk asam amino yang
non esensial.1
8
MEDICINUS
Penyebutan asam amino esensial dan asam
amino non esensial dalam istilah ilmu gizi sebenarnya kurang tepat dan menimbulkan kebingungan. Asam amino yang secara nutrisi
non esensial sebenarnya lebih dibutuhkan
sel daripada asam amino esensial karena pada
manusia telah terjadi evolusi penurunan kemampuan untuk membentuk asam amino
esensial. Akan tetapi, baik asam amino esen-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
sial dan non esensial, keduanya memegang
peranan penting dalam biosintesis berbagai
senyawa kimia dan proses metabolisme dalam
tubuh. Dapat diambil kesimpulan bahwa non
esensial disini bukan berarti asam amino tersebut tidak penting bagi tubuh, tetapi biosintesis asam amino tersebut dapat berasal dari
asam amino non esensial lain melalui serangkaian reaksi enzimatis.2,3
Glutamin merupakan salah satu sumber energi penting dan telah digunakan sebagai cadangan energi. Selanjutnya glutamin merupakan komponen utama pada beberapa fungsi
metabolik, termasuk diantaranya hemostasis
asam basa, glukoneogenesis, perpindahan nitrogen dan metabolisme organ tubuh.4
katnya angka kesembuhan dan berkurangnya
lama rawatan di rumah sakit.
PEMBAHASAN
Biokimiawi Glutamin
Glutamin merupakan asam amino bebas yang
sangat banyak ditubuh manusia. Glutamin
merupakan asam amino yang secara nutrisi
non esensial, mempunyai lintasan biosintesis
yang pendek. Glutamin terdiri atas 5 atom karbon dan 2 atom nitrogen, satu dari glutamat
dan yang lainnya dari ammonia.3,7,8
Glutamin adalah asam amino bebas yang kaya
Pasien-pasien dengan penyakit kritis memiliki
karakteristik berupa peningkatan stres oksidatif dan penekanan pada mekanisme pertahanan imun yang pada akhirnya akan meningkatkan resiko terjadinya sepsis, pemanjangan
masa rawatan dirumah sakit dan peningkatan
angka mortalitas. Penambahan terapi antioksidan yang juga diketahui bermanfaat sebagai
imunonutrisi merupakan terapi standar yang
dapat memengaruhi prognosis pasien menjadi lebih baik. Pada pasien-pasien dengan
penyakit kritis, peningkatan angka mortalitas pasien berhubungan dengan penurunan
konsetrasi glutamine di plasma. Selama fase
stres katabolik, konsumsi glutamin melebihi
dari persediaan yang ada, sehingga cadangan
glutamin bebas yang ada di plasma dan otot
rangka menurun secara bermakna.4,5
akan nitrogen dan didapati dalam jumlah
yang berlimpah, meliputi 20-35% asam amino
di plasma dan 60% asam amino bebas di otot.
Pada keadaan tertentu sifat non esensial dari
glutamin ini dapat berubah menjadi esensial.
Sifat esensial ini memberi pengertian bahwa
pada keadaan ini kebutuhan akan glutamin
tidak lagi tercukupi melalui biosintesis dari
asam amino non esensial endogen, tetapi
diperbolehkan asupan dari luar untuk menjamin keseimbangan nitrogen dalam tubuh.1,2,3
Masih sedikit penelitian tentang metabolisme
glutamin in vivo dan regulasi homeostasis
glutamine, terutama pada masa stres metabolik. Sedikitnya kadar glutamin di dalam tubuh
manusia berhubungan dengan prognosis
yang buruk, dimana pada pemberian glutamin
pasien-pasien sepsis yang dirawat di ICU dapat
menurunkan angka mortalitas dan morbiditas.6 Beberapa penelitian membuktikan terjadinya peningkatan penggunaan dan terjadinya defisiensi glutamin pada pasien dengan
penyakit kritis. Koreksi terhadap keadaan ini
menunjukkan hasil yang baik dengan mening-
Glutamin disintesis dalam sitosol di banyak
jaringan, tetapi dimetabolisme oleh enzim
glutaminase di mitokondria dan digunakan
dalam jumlah yang besar pada jaringan yang
tidak mensintesisnya, dan hal ini yang menjadi
kunci pentingnya glutamin dalam metabolisme. Glutamin penting untuk menjaga integritas dan fungsi metabolisme pada jaringan yang aktif seperti sel-sel pada sistem imun
tubuh yang menunjukkan ketergantungannya
terhadap glutamin.1 Biosintesis glutamin dari
glutamat dikatalisis oleh enzim glutamin sintetase, dimana nitrogen akan ditambahkan
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Gambar 1. Struktur L-Glutamine
MEDICINUS
9
Leading article
pada glutamat.2,3 Glutamin sintase adalah
suatu enzim mitokondria yang terdapat dalam
jumlah yang banyak di jaringan ginjal. Sintesis ikatan amida pada glutamin berlangsung
dengan menggunakan reaksi hidrolisis satu
ekuivalen ATP menjadi ADP dan Pi.2 Glutamin
juga dapat disintesis dari asam amino rantai
cabang seperti isoleusin, leusin, dan valin.7
Pada proses katabolisme protein dan asam
amino, alanin dan glutamin akan dipecah dari
otot rangka dan masuk ke dalam sirkulasi da-
Gambar 2.
Biosintesis L-Glutamine dari L-Glutamat yang dikatalisis
enzim glutamine sintetase
rah. Alanin merupakan pembawa nitrogen di
dalam plasma yang akan diekstraksi di hati,
sedangkan glutamin akan diektraksi di dalam
usus dan ginjal. Kedua organ ini selanjutnya
akan mengubah glutamin menjadi alanin
dalam jumlah yang bermakna. Alanin selanjutnya menjadi substrat bagi glukoneogenesis di
hati setelah mengalami transaminasi menjadi
pyruvat.3,9
PERAN GLUTAMIN
Glutamin meregulasi sintesis purine, pirimidine, dan nukleotida yang merupakan material genetik. Selain itu glutamin merupakan
substrat untuk glukoneogenesis, menstimulasi hati untuk mensintesa glikogen dan sebagai
prekursor untuk sintesis glukosamin, glutathion, dan arginin. Glutamin juga berperan
sebagai transporter atom karbon (C) dan nitrogen (N) antar organ dan antar sel, dimana
glutamin membawa nitrogen dari tempat
yang kadar amonia tinggi ke jaringan yang
membutuhkan nitrogen untuk membentuk
asam amino, nukleotida, dan urea. Glutamin
juga dapat mencegah terjadinya asidosis di
ginjal serta berperan dalam regulasi cairan
10
MEDICINUS
intraseluler di otot rangka. Glutamin juga
merupakan bahan bakar utama untuk proses
pembelahan sel seperti enterosit dan limfosit,
serta berperan dalam proteksi sel mukosa dan
meningkatkan fungsi imun.5,7,9,10
Glutamin merupakan komponen yang penting
pada pembentukan glutation dan merupakan
antioksidan yang berfungsi memproteksi jaringan dari cedera yang diakibatkan senyawa
radikal bebas, baik radikal bebas yang dihasilkan pada saat syok/iskemik maupun cedera
reperfusi pasca iskemik. Glutation juga membantu ginjal untuk mengekresikan urea dan
acid load.5,7 Kadar glutation pada pasien-pasien rawatan Intensive Care Unit (ICU) berkorelasi dengan kadar glutamin dan glutamat.
Glutamin telah dibuktikan dapat memproteksi sel enterosit melalui aktifasi Heat Shock
Protein 70 (HSP 70), sebagai prekursor arginin,
penyedia suplai adenosine triphospat dalam
sel dan memproteksi sel dengan cara mendegradasi protein-protein yang rusak.
Dari penelitian-penelitian diketahui bahwa
glutamin dapat melindungi sel-sel, jaringan
dan organ tubuh dari stres dan cidera melalui
mekanisme berikut, yaitu membatasi aktifasi
NF (nuclear factor)-κB, menjaga keseimbangan
antara sitokin pro dan anti inflamasi, menurunkan akumulasi dari neutrofil, meningkatkan integritas sel mukosa usus serta fungsi
sel imun, dan ekspresi dari Heat Shock Protein
yang ditingkatkan. Glutamin akan meningkatkan kadar glutation di jaringan, yang akan
berperan mencegah aktivasi dari NF-κB dan
meningkatkan kapasitas dari antioksidan.4,5,7
Peran glutamin pada penanganan sepsis
adalah melalui proteksi terhadap integritas sel mukosa usus sehingga perpindahan
mikroorganisme dan endotoksin ke pembuluh darah dapat dicegah. Selain itu glutamin
menggiatkan sistem imun, meningkatkan aktivitas sel limfosit untuk bersiap-siap menghadapi infeksi.1,7,9,12 Glutamin akan menstimulasi
pembentukan protein melalui sintesis Deoxy
Ribo Nucleic Acid (DNA) dan meningkatkan
penambahan tinggi dan jumlah vili mukosa
usus.9,13 Beberapa studi invitro menunjukkan
bahwa glutamin dapat menstimulasi proli-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Leading article
ferasi dari sel T limfosit dan pembentukan interleukin, serta meningkatkan fungsi monosit.5,9,14
Pemberian glutamin (conditionally essesntial
amino acid) pada pasien-pasien dengan penyakit kritis menunjukkan prognosis yang jauh
lebih baik dengan mempertahankan lapisan
usus yang fisiologis dan menurunkan frekuensi terjadinya infeksi. Mekanisme pertahanan
sel bergantung pada kadar normal glutamin
yang tersedia yang akan merespon tantangan yang datang dari luar. Peningkatan proses
metabolisme diimbangi dengan peningkatan konsumsi glutamin, sehingga dibutuhkan
tambahan suplemen glutamin pada fase ini.
Makanan biasa tidak akan memberikan kadar
glutamin yang cukup bagi tubuh terutama
pada pasien-pasien dengan penyakit kritis dan
pasien dengan kegagalan fungsi organ tubuh
multipel (MOF) di ICU.6,12,14,15
Selain meregulasi fungsi imun dan mengatur
metabolisme sel, glutamin juga menunjukkan
efek positif pada oksidasi glukosa dan pengaturan insulin pada beberapa penelitian. Pada
manusia, glutamin berperan sebagai substrat
dan stimulan dari metabolisme glukosa. Pada
pasien-pasien trauma dan dengan penyakit
kritis, pemberian suplemen glutamin secara
parenteral meningkatkan sensitifitas dari insulin dan merangsang pelepasan insulin oleh
sel β pankreas sehingga akan membantu perbaikan kadar glukosa pada pasien dengan
obesitas dan penyakit diabetes melitus tipe 2,
walaupun mekanisme kerja yang mendasarinya sampai saat ini masih belum diketahui.16
Defisiensi Glutamin
Pada dasarnya glutamin merupakan asam
amino yang non esensial, akan tetapi pada
keadaan stres yang hebat dan berkepanjangan seperti pada pasien yang mengalami trauma berat, luka bakar luas, paska operasi besar,
syok sepsis dan pasien-pasien yang di rawat di
ICU karena penyakit kritis, suplai endogen tidak lagi mencukupi kebutuhan akan glutamin
yang meningkat pada saat itu, sehingga terjadilah suatu defesiensi glutamin.1,2,14
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Otot rangka merupakan tempat sintesis dan
penyimpanan utama glutamin, kemampuan
untuk menghasilkan dan menyimpan ini menjadikan jaringan otot rangka sebagai sumber
utama glutamin di tubuh disamping otak dan
paru-paru.1,5,7 Pada keadaan normal, glutamin
disintesis dan diambil dari paru, otot rangka,
otak, dan hati untuk kemudian di bawa ke ginjal, usus, dan sel-sel imun. Sedangkan pada
keadaan trauma berat, syok sepsis, luka bakar
luas, dan penyakit kritis lainnya, arah aliran
distribusi glutamin menjadi berubah, dimana
cadangan glutamin di otot akan diambil untuk memenuhi kebutuhan di hati, ginjal, usus,
dan sel-sel imun. Glutamin akan di pindahkan
dari otot ke aliran darah splanchnic dan sistem
imun. Selain itu glutamin akan disintesis dari
asam amino bebas lain yang dilepaskan dari
pemecahan protein di otot yang selanjutnya
akan dirubah menjadi alanin sebagai substrat
pada peristiwa glukoneogenesis di hati.1
Pada keadaan luka bakar, konsumsi glukosa
yang tinggi akan menyebabkan peningkatan
eliminasi pyruvat yang hanya dapat diperantarai oleh pembentukan laktat dan transaminasi glutamat menjadi alanin.
Penggunaan glutamat ini akan menyebabkan terganggunya sintesis glutamin, dan defisiensi ini akan bertambah parah bila terjadi
Gambar 3.
Pyruvat akan diubah menjadi alanin yang diperantarai
transaminasi gugus amida dari glutamat
berkepanjangan, dimana cadangan glutamat
juga akan berkurang akibat pemecahan glikogen otot yang berlangsung terus menerus.
Pada kondisi seperti inilah glutamin menjadi
asam amino yang sangat esensial karena di
satu sisi telah terjadi peningkatan kebutuhan
akan glutamin dan pada saat yang sama terjadi defisiensi glutamin.
MEDICINUS
11
Leading article
Sel-sel yang aktif membelah seperti enterosit dan sel-sel imun sangat membutuhkan
glutamin, dimana struktur kerangka karbon
dari glutamin akan digunakan sebagai sumber
energi sedangkan nitrogen akan digunakan
pada sintesis materi genetik untuk proses regenerasi sel.7,9 Ketika mukosa dalam keadaan
utuh, mikroorganisme tidak mempunyai peluang untuk menginvasi jaringan tersebut.
Apabila terjadi defisiensi glutamin, maka akan
memicu terjadinya kerusakan mukosa dan
gangguan fungsi makrofag sehingga memudahkan invasi mikroorganisme. Hilangnya
integritas epitel ini diakibatkan rusaknya lapisan mukosa yang melapisi epitel dan hilangnya hubungan kontinuitas antar sel yang akan
mengakibatkan perpindahan bakteri dan toksin dari lumen usus ke sub epitelium.1,2
Pada pasien dengan penyakit kritis terjadi
peningkatan permeabilitas pada endotel yang
melapisi dinding usus. Hal ini mengakibatkan
mudahnya mikroorganisme dan endotoksin
untuk melintasi penghalang mekanik yang dimiliki tubuh tersebut untuk kemudian masuk
ke aliran darah. Keseluruhan proses ini pada
akhirnya akan memicu terjadinya SIRS, sepsis, dan kerusakan organ multipel yang diakibatkan oleh flora-flora normal di saluran
cerna yang hidup komensal seperti E. coli, C
albicans, P. aeruginosa, S. epidermidis, dan Enterococcus, dimana jenis ini sering dijumpai
pada kulur darah pasien-pasien sepsis di ICU.7
Pada kondisi kritis terjadi penurunan cadangan glutamin, dimana konsentrasi glutamin <
0.42 mmol/L merupakan faktor resiko menuju
suatu prognosis yang buruk.1
Kebutuhan dan Jalur Pemberian Glutamin
Lebih dari 20 tahun telah banyak dilakukan
penelitian untuk penggunaan glutamin sebagai suplemen pada pasien-pasien dengan
penyakit kritis. Dan dari hasil penelitian tersebut ditemukan bahwa manfaat pemberian
glutamin secara parenteral lebih baik daripada
pemberian secara enteral pada pasien-pasien
dengan penyakit kritis.17
Pasien geriatrik dan pasien dengan kondisi
penyakit berat yang mempunyai massa otot
yang lebih sedikit dipertimbangkan untuk
12
MEDICINUS
mendapat suplementasi glutamin secepatnya.
Pemberian glutamin enteral dapat menyokong
sel mukosa dan sistem imun di saluran cerna,
sementara pemberian parenteral diperlukan
untuk mencukupi kebutuhan sistemik.18
Sampai saat ini dosis yang dibutuhkan untuk
pasien dengan penyakit kritis masih terdapat
silang pendapat, tetapi banyak hasil penelitian
menyatakan pemberian 15-30g per hari memberikan hasil yang terbaik untuk menurunkan
angka mortalitas dan morbiditas.7,18 Pemberian
dosis tinggi glutamin secara parenteral (0,350,5gr/kgBB/hari) selama 5–7 hari menunjukkan
manfaat yang besar bila diberikan pada pasien-pasien dengan penyakit kritis.4
Sampai saat ini pertanyaan tentang manakah
rute pemberian glutamin yang terbaik, enteral atau parenteral masih sangat kontroversial, dan mayoritas studi menyebutkan bahwa
pemberian melalui jalur parenteral memberikan keuntungan bagi perubahan morfologi
dan fungsi mukosa usus. Namun beberapa
studi lain menyatakan tidak ada perubahan
yang bermakna.7,13,19,20
Akan tetapi pasien-pasien dengan luka bakar
luas dan trauma berat, pemberian glutamin
enteral juga dianjurkan selain pemberian secara parenteral, perlakuan ini berdasarkan
hasil penelitian yang secara signifikan menunjukkan penurunan angka morbiditas infeksi,
lama rawatan di ICU dan menurunkan biaya
perawatan para pasien tersebut.21,22,23 Pemberian glutamin melalui jalur enteral dinilai tidak
cukup untuk mengatasi defisiensi glutamin
yang terjadi karena absorbsi yang sampai ke
sistemik sedikit akibat penggunaan glutamin
oleh sel mukosa usus.9,13,23 Peranan Glutamin
pada Pasien Pasca Operasi Sedikit dari data
penelitian membuktikan hipotesis bahwa
suplementasi glutamin dapat menurunkan
resiko infeksi pada pasien yang menjalani
pembedahan. Sebuah riset menunjukkan keseimbangan nitrogen meningkat dengan suplementasi glutamin, angka lama rawatan dan
peningkatan permeabilitas sel mukosa usus
pasca operasi juga menurun pada pasien-pasien yang menjalani operasi kanker gastrointestinal atau obstruksi bilier yang mendapat
glutamin sebelum operasi selama kurang dari
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Leading article
1 minggu. Adapun kelemahan dari penelitian
ini adalah data yang heterogen dan observasinya yang singkat. Pada studi lain diperoleh penurunan angka lama rawatan, tetapi tidak ada
penurunan resiko infeksi dan transloksi bakteri
serta keseimbangan nitrogen pada suplementasi glutamin. Pada studi yang lebih besar
lagi, pemberian nutrisi parenteral pra operatif
menunjukkan tidak adanya perbedaan yang
bermakna pada komplikasi sepsis, durasi nutrisi parenteral, lama rawatan, kualitas hidup,
angka mortalitas, mortalitas dalam 6 bulan,
mortalitas di ICU, atau penyebab kematian diantara pasien yang mendapat nutrisi parenteral standar dan yang mendapat suplementasi
glutamin.2,10,19
KESIMPULAN
Pencapaian manfaat keluaran klinis yang baik,
didapat dengan pemberian glutamin dosis
0,35-0,5 gr/kgBB/hari selama 5–7 hari.
REFERENCES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Glutamin merupakan asam amino non-esensial yang banyak terdapat di dalam tubuh
manusia. Defisiensi kadar glutamin yang terjadi pada fase stres katabolik pada pasien-pasien dengan penyakit kritis (critically ill) menunjukkan prognosis yang buruk. Oleh karena itu
pemberian glutamine (conditionally essential
amino acid) pada pasien-pasien dengan penyakit kritis yang dirawat di ICU memberikan
manfaat yang lebih baik secara klinis sehingga dapat menurunkan angka mortalitas dan
morbiditas. Pemberian glutamin pada pasienpasien dengan penyakit kritis memengaruhi
respon terhadap inflamasi, stres oksidasi, modulasi apoptosis dan integritas lapisan usus.
Glutamin merupakan komponen penting
dalam proses pembentukan glutation yang
berfungsi sebagai antioksidan untuk memproteksi jaringan dari cedera yang disebabkan
senyawa radikal bebas, baik yang dihasilkan
pada saat syok/iskemik maupun cedera reperfusi pasca iskemik. Selain itu, glutation juga
membantu ginjal dalam mengeksresikan urea
dan acid load.
Pemberian glutamin parenteral terbukti secara
klinis lebih baik dibanding dengan pemberian secara enteral pada pasien-pasien dengan
penyakit kritis. Pada kondisi kritis terjadi penurunan cadangan glutamin, dimana konsentrasi glutamin kurang dari 0.42 mmol/L merupakan faktor resiko untuk prognosis yang buruk
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Griffiths RD. The evidence for glutamine use in the critically-ill. Proceedings of the Nutritional Society; 2001
Buchman AL. Glutamine: commercially essential or conditionally essential? A critical appraisal of the human data. Am J Clin Nutr 2001;
74:25-32
Rodwell VW. Catabolism of proteins & of amino acid nitrogen. In:
Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW, editors. Harper Illustrated Biochemstry. 26th ed. New York:Mac Graw Hill; 2000.p.237-42
Oliviera GF, Dias CM, Pelosi P, Rocco PRM. Understanding the mechanisms of glutamine action in critically ill patients. An Acad Bras Cienc
2010; 82(2):417-30
Kumar S, Kumar R, Sharma SB, Jain BK. Effect of oral glutamine administration on oxidative stress, morbidity and mortality in critically
ill surgical patients. Indian Journal of Gastroenterology 2007; 26:70-3
Tjader I, Berg A, Wernerman J. Exogenous glutamine-compensating
a shortage? Crit Care Med 2007; 35(9):553-56
.Sains K. Using nutraceuticals in critical care. Hospital Pharmacist [vol
12]. 2005 [cited 2005 January]. Available from:http://www.pharmj.
org.uk
Roth E, Oehler R, Manhart N, Exner R, Wessner B, Strassera E, et al.
Regulative potential of glutamine-relation to gluthation metabolism.
The International Journal of Applied and Basic Nutritional Sciences
2002; 18(3):217-21
Jolliet P, Pichard C, Biolo G, ChiolØro R, Grimble G, Leverve X, et al.
Enteral nutrition in intensive care patients: practical approach. Intensive Care Med 1998; 24:848-59
Zheng YM, Zhang MM, Wu XT. Glutamine dipeptide for parenteral
nutrition in abdominal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. World Journal of Gastroenterology 2006; 12(46):7537-41
Ziegler TR, Ogden LG, Singleton KD, Luo M, Fernandez-Estivariz C,
Griffith DP, et al. Parenteral glutamine increases serum heat shock
protein 70 in critically ill patients. Intensive Care Med 2005; 3:1079-86
Coeffier M, Claeyssens S, Lecleire S, Leblond J, Coquard A, Lavoinne
A, et al. Combined enteral infusion of glutamine, carbohydrates and
antioxidants modulates gut protein metabolism in humans. Am J
Clin Nutr 2008; 88:1284-90
Hulsewe K, Hameeteman W, Vainas T, Bernadette AC, Hameetemanb
W, Vainasa T, et al. Does glutamine-enriched parenteral nutrition really affect intestinal morphology and gut permeability ? Clinical Nutrition. 2004; 23:1217-25
Neu J, DeMarco V, Li Nan. Glutamin: clinical applications and mechanisms of action. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic
Care. 2002;5:69-75
De-Souza DA, Greene LJ. Intestinal permeability and systemic infections in critically ill patients : Effect of glutamine. Crit Care Med 2005;
33:1125-35
Molfino A, Logorelli F, Muscaritoli M, Cascino A, Preziosa I, Fanelli FR,
et al. Metabolic effects of glutamine on insulin sensitivity. Nutritional
Therapy & Metabolism 2010; 28(1):7-11
Bongers T, Griffiths R, McArdle A. Exogenous glutamine : The clinical
evidence. Crit Care Med 2007; 35(9):545-52
Wernerman J. Clinical Use of Glutamine Supplementation. The Journal of Nutrition 2008; 138:2040-4
Schroeder J, Alteheld B, Stehle P, Cayeux MC, Chiole´ro RL, Berger
MM. Safety and intestinal tolerance of high-dose enteral antioxidants
and glutamine peptides after upper gastrointestinal surgery. European Journal of Clinical Nutrition 2005; 59:307-10
Hall JC, Hall J, Dobb G, de Sousa R, Brennan L, McCauleyet R, et al. A
prospective randomized trial of enteral glutamine in critical illness.
Intensive Care Med 2003; 29:1710-16
Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition and Infection in the Intensive
care unit: what does the evidence show? Curr Opin Crit Care 2005;
11:461-7
Jiang ZM, Jiang H, Furst P. The impact of glutamine dipeptides on
outcome of surgical patients : systematic review of randomized controlled trials from Europe and Asia. Clinical Nutrition Supllements.
2004; 1(1):17-23
Jackson NC, Carroll PV, Russel-Jones DL, Sonksen PH, Treacher DF,
Umpleby AM. Effects of glutamine supplementation, GH, and IGF-I
on glutamine metabolism in critically ill patients. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000; 278:226-33
MEDICINUS
13
Memperbaiki resistensi
insulin melalui mekanisme:
1
Mengembalikan fosforilasi pada reseptor
insulin yang tepat yaitu tyrosine
2
Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari
sitoplasma menuju membran
3
Up regulator PPAR γ sehingga
terjadi sintesa GLUT-4 yang baru
4
INLACIN 50
Box, 5 strip @ 6 kapsul
INLACIN 100
Box, 5 strip @ 6 kapsul
Menurunkan TNF-α
Research by:
14
MEDICINUS
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Sekilas Produk
INLACIN
A. Pengantar
Saat ini, semakin banyak penggunaan tanaman herbal dalam produk obat-obatan. Kami
memperkenalkan INLACIN yang merupakan
produk hasil penelitian DLBS yang memiliki
kandungan bahan aktif bioactive fraction
DLBS3233. DLBS3233, kombinasi dari dua
herbal Indonesia yang diyakini memiliki efek
anti-diabetes. Dalam pengembangannya,
produk DLBS3233 telah dilakukan beberapa
penelitian untuk menjelaskan mekanisme
kerja, efek, dan toksikologi dari kombinasi
dua herbal tersebut yang belum diketahui
sebelumnya. Ketika dikombinasikan, kedua
herbal tersebut bekerja secara sinergis untuk
menghasilkan hasil yang lebih baik daripada
yang dicapai dengan menggunakan salah
satu herbal saja.1 Hasil penelitian yang telah
dilakukan oleh DLBS (Dexa Laboratories Biomolecular Science) juga menunjukkan bahwa
kombinasi ini mengurangi resistensi terhadap
insulin dan meningkatkan penyerapan terhadap glukosa, sehingga berpotensi mengobati
diabetes.1,2,3
DLBS3233 adalah hasil kombinasi 2 herbal
asli Indonesia yang telah terbukti memberikan efek klinis kontrol glukosa darah. Proses
pembuatan DLBS3233 adalah dengan cara
mengambil target gen atau target protein dari
bahan aktif. Target gen atau target protein
ini akan mengalami serangkaian proses yang
dinamakan TCEBS (Tandem Chemistry Expression Bioassay System), sehingga didapatkan
DLBS3233. Kombinasi dari kedua jenis bahan
ini menghasilkan efek sinergis dalam hal kontrol gula darah. Studi pra klinis menunjukkan
bahwa DLBS3233 mempunyai kemampuan
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
untuk menurunkan kadar gula darah melalui
aktivitas peningkatan ekspresi PI3 Kinase, Akt,
GLUT-4, PPAR-γ dan PPAR-δ pada mRNA yang
diteliti di sel preadiposit 3T3 Swiss Albino.
DLBS3233 juga terbukti menurunkan eks-presi
gen resistin dan meningkatkan GLUT-4 dan
adiponektin pada MRNA. Studi toksisitas akut,
subkronik, dan teratogenik juga telah dilakukan untuk mengetahui keamanan dari bioactive fraction ini.4,5,6 Hasil tersebut dikonfirmasi
dengan profil keamanan yang baik pada uji
klinis fase I.7 Studi lebih lanjut pada uji klinis
fase II menggambarkan potensi DLBS3233
dalam menurunkan kadar glukosa darah dan
resistensi terhadap insulin.8
B.1 Uji praklinis
Pengaruh berbagai konsentrasi DLBS3233
pada penyerapan glukosa, sekresi insulin dan
adiponektin jalur sinyal di pre-adiposit 3T3 Albino Swiss diperiksa dalam studi pra klinis.1,2
Hasil studi menunjukkan bahwa DLBS3233
terbukti mampu:
1. meningkatkan ekspresi gen PPAR-γ,
2. meningkatkan PI3 kinase
3. meningkatkan Akt
4. menginduksi ekspresi GLUT-4, yang berhubungan dengan jalur transduksi sinyal insulin dan resistensi insulin pada tingkat mRNA di
pre-adiposit 3T3 Swiss Albino.
B.1. 1. DLBS 3233 meningkatkan ekspresi
gen PPAR-γ
PPAR-γ (Peroxisome proliferator-activated receptors gamma) adalah anggota dari superfamili reseptor hormon nuklir, yang membantu
mengatur metabolisme lemak dengan mengaktifkan ekspresi enzim utama. PPAR-γ terutama terlibat dalam adipogenesis dan glucose
MEDICINUS
15
Sekilas Product
INLACIN
transporter-4 (GLUT4) yang menjadi perantara
untuk transpor glukosa oleh insulin. Dalam
studi ini, kemampuan DLBS3233 untuk merangsang penyerapan glukosa diperiksa oleh
gen yang meningkatkan jalur sinyal insulin.
Pengaruh DLBS3233 pada induksi ekspresi
PPAR-γ (mRNA level) dibandingkan dengan
pioglitazone dan glimepiride. Sel dalam 10
cm diameter plate diinkubasi selama 48 jam
dengan dosis DLBS3233 yang berbeda. Konsentrasi DLBS3233 yang menstimulasi peningkatan terbesar pada ekspresi PPAR-γ adalah
5 μg/ml (Gambar 1). Konsentrasi ini meningkatkan ekspresi PPAR-γ sebanyak 1,8 kali lebih
besar dari sel kontrol. Di sisi lain, administrasi
pioglitazone (0,02 μuM) ke dalam sel 3T3 meningkatkan ekspresi PPAR-γ hanya 1,5 kali lebih besar dibandingkan sel kontrol, sedangkan
Glimepiride (0,02 uμM) tidak terpengaruh.1,2
Hasil ini menunjukkan bahwa DLBS3233 mengandung senyawa aktif yang dapat bertindak
sebagai ligan untuk PPAR-γ secara langsung.
Dengan kata lain, DLBS3233 dapat mengatur
ekspresi PPAR-γ baik secara langsung maupun
tidak langsung.
Gambar 1. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen PPAR-γ
(tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit)
B.1. 2. DLBS 3233 meningkatkan ekspresi
gen PI3-kinase
Phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-kinase)
memiliki peran penting dalam memediasi aksi
biologi insulin melalui IRS-1 dan 2; studi pra
klinis DLBS3233 mengukur aktivasi PI3 kinase
sebagai aktivator insulin dalam jalur transduksi sinyal insulin. Dalam studi ini, pengaruh
DLBS3233 paKonsentrasi DLBS3233 yang
dapat menstimulasi ekspresi PI3-kinase tertinggi pada sel 3T3 adalah 5 μg/ml (Gambar 2).
16
MEDICINUS
Konsentrasi tersebut meningkatkan ekspresi
PI3-kinase 1,7 kali lebih besar dari sel kontrol.
Peningkatan tersebut bahkan lebih besar daripada yang ditunjukkan oleh 0,02 μM pioglitazone (1,25 kali kontrol). Hasil ini menunjukkan
peran DLBS3233 dalam mengaktifkan reseptor
insulin, tirosin kinase secara langsung.1,2
Gambar 2. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen PI3-kinase
(tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit)
B.1.3. DLBS3233 meningkatkan ekspresi
gen Akt
Akt, yang juga disebut protein kinase B (PKB),
adalah anggota dari famili serin/treonin spesifik protein kinase. Ada 3 gen dalam keluarga
Akt, yaitu Akt1, Akt2, dan Akt3. Akt2 merupakan molekul sinyal penting dalam jalur sinyal
insulin, yang diperlukan untuk translokasi
glucose transporter 4 (Glut4) yang diinduksi
oleh insulin ke membran plasma. Dalam studi
ini, diteliti pengaruh DLBS3233 terhadap induksi ekspresi Akt (pada tingkat mRNA) dibandingkan dengan pioglitazone. Konsentrasi
DLBS3233 yang menstimulasi peningkatan
ekspresi Akt terbesar pada sel 3T3 adalah 5 μg/
ml (Gambar 3). Konsentrasi tersebut meningkatkan ekspresi Akt 1,5 kali lebih besar dari sel
kontrol. Jumlah ini sedikit lebih besar dibandingkan pioglitazone (0,02 uM), yang meningkatkan ekspresi Akt 1,4 kali sel kontrol.
Gambar 3. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen Akt (di
tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit)
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
INLACIN
B.1.4. DLBS3233 menginduksi ekspresi gen
GLUT-4 (di tingkat mRNA)
Aktivitas DLBS3233 sebagai stimulan untuk
transportasi glukosa, dimulai dengan menganalisa ekspresi gen GLUT4 di tingkat mRNA.
Konsentrasi DLBS3233 yang menstimulasi ekspresi GLUT4 tertinggi adalah 5 μg/ml (Gambar
4). Konsentrasi tersebut meningkatkan ekspresi GLUT4 1,9 kali lipat lebih besar dari sel kontrol. Hasil ini menunjukkan bahwa DLBS3233
dapat meningkatkan ekspresi GLUT4 secara
signifikan, yang berarti meningkatkan serapan
glukosa ke dalam sel.
Selain itu, peningkatan ekspresi GLUT4 oleh
DLBS3233 dibandingkan dengan pioglitazone
Sekilas Product
dengan ada dan tidak adanya insulin (Gambar
5). Dalam konsentrasi 5 μg/ml, DLBS3233 dapat menginduksi ekspresi GLUT4 sampai 2 kali
lipat dibandingkan kontrol, melebihi pioglitazone (1,25 kali lipat) dan insulin saja (1,35 kali
lipat).
C. PROFIL PRODUK
Komposisi : Bioactive fraction DLBS3233
Indikasi: Membantu menurunkan kadar gula
darah
Dosis: 50 mg atau 100 mg per hari untuk
monoterapi maupun terapi kombinasi
Peringatan dan perhatian:
- Hanya untuk penderita diabetes yang telah
ditetapkan oleh dokter.
- Selama penggunaan konsultasikan pada
dokter secara berkala.
Efek samping:
Tidak ada laporan terjadinya efek samping.
Aman jika digunakan pada dosis
yang telah disarankan.
Gambar 4. Pengaruh DLBS3233 pada peningkatan ekspresi gen GLUT4
(tingkat mRNA) di pre-adiposit 3T3. (AU = arbitrary unit)
Kemasan: Box, 5 strip @ 6 kapsul INLACIN 50
Box, 5 strip @ 6 kapsul INLACIN 100
Gambar 5. Pengaruh
DLBS3233 dan pioglitazone dengan ada atau
tidaknya insulin pada
peningkatan ekspresi
gen GLUT4 di pre-adiposit 3T3 Swiss albino.
(AU = arbitrary unit)
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tandrasasmita OM, Wulan DD, Nailufar F, Sinambela J, Tjandrawinata RR. Glucose-lowering effect of DLBS3233 is mediated through phosphorylation of tyrosine and upregulation of PPARγ and GLUT4 expression. Int J Gen Med 2011; 4:345-387.
Nailufar F, Tandrasasmita OM, Tjandrawinata RR. DLBS3233 increases glucose uptake by mediating upregulation of PPARγ and PPARδ expression. Biomed Prev Nutr (2011) doi:10.1016/j.bionut.2010.12.002
Nailufar F, Tjandrawinata RR. Effect of DLBS3233, an insulin sensitizer, on fructose-induced insulin resistance rat. Medicinus 2011; 24(1):13-17
Sukandar, E.Y., Sigit, J.I., and Adnyana, I.K. Subchronic Toxicity of DLBS3233. Institut Teknologi Bandung, Bandung 2008. Data on file.
Sukandar, E.Y., Sigit, J.I., and Adnyana, I.K. Acute Toxicity of DLBS3233. Institut Teknologi Bandung, Bandung 2008. Data on file.
Sukandar, E.Y., Sigit, J.I., and Adnyana, I.K. Teratogenic Effect of DLBS3233. Institut Teknologi Bandung, Bandung 2008. Data on file.
Wijaya, L., Hendri, P. Nofiarny, D., Tjandrawinata, R.R. Clinical Trial Phase I of DLBS3233. Dexa Medica, Jakarta 2009. Data on file.
Wijaya, L., Hendri, P. Nofiarny, D., Tjandrawinata, R.R. Clinical Trial Phase II of DLBS3233. Dexa Medica, Jakarta 2010. Data on file.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
MEDICINUS
17
DR/Glu/003/V/11
Referensi:
1. Critical Care Nutrition Composition:
Glutamine Supplementation 2009.
(cited 2011 April 5). Available From:
http://www.criticalnutrition.com
2. Griffith RD, et al. Six month of criticalliy ill patients given
glutamine-supplemented parenteral nutrition.
Nutrition 1997;13(4);295-302
3. Package Insert. Glutiven.
PT MEDICINUS
Dexa Medica. Jakarta. 2009
18
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Sekilas Produk
GLUTIVEN
Glutamine adalah asam amino non esensial
yang berlimpah pada tubuh manusia dan salah
satu asam amino yang bisa secara langsung
melewati sawar darah otak. Pada keadaan katabolik pada cedera dan sakit, glutamine menjadi “conditionally-essential” (memerlukan
tambahan dari makanan atau supplemen).
Kekurangan glutamine mempunyai efek negatif terhadap integritas fungsional dari usus dan
menyebabkan immunosupresi.1
Glutamine merupakan asam amino non esensial yang paling banyak terdapat di dalam
darah dan di dalam pool asam amino bebas di
dalam tubuh. Glutamine disintesis oleh hampir semua jaringan di dalam tubuh, walaupun
hanya jaringan tertentu (misalnya otot rangka,
otak dan paru) yang melepaskan ke dalam
sirkulasi dengan jumlah yang signifikan.
Glutamine memegang peranan penting dalam
pintalan inter organ dari nitrogen dan karbon
dan telah terlihat sebagai energi oksidatif
utama untuk pembelahan sel seperti enterosit
dan limfosit. Sebagai tambahan, glutamine
adalah substrat penting untuk menghasilkan
ammonia oleh ginjal, yang merupakan prekursor untuk pembentukan purin dan pirimidin,
serta memegang peranan penting dalam regulasi sintesis protein.2,3
Glutamine pada dasarnya tidak larut dan tidak
stabil dalam larutan, masalah ini dapat terselesaikan dengan sintesis glutamine dipeptida
yang sangat larut dan stabil dalam larutan.
Terdapat 2 sintetik glutamine dipeptida yang
digunakan dalam nutrisi parenteral total, yaitu
L-Alanyl-Lglutamine (Ala-Gln) dan Glycyl-L-
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Glutamine (Gly-Gln). Glutamin memiliki beberapa fungsi penting diantaranya sebagai
imunomodulator, antikatabolic/anabolic, gut
mucosal barrier–protective dan antioksidan.4
PROFIL PRODUK GLUTIVEN5
Glutiven dengan indikasi sebagai suplemen
asam amino atau sediaan infus yang mengandung asam amino, untuk kondisi pasien
yang membutuhkan tambahan glutamine,
misalnya pasien pada kondisi hiperkatabolik
dan hipermetabolik. Glutiven dikontraindikasikan pada pasien; dengan gangguan ginjal
berat (bersihan kreatinin < 25ml/menit), gangguan hati berat, asidosis metabolik berat atau
riwayat hipersensitivitas terhadap zat aktif
atau eksipien.
Sampai saat ini data pemberian untuk ibu
hamil, ibu menyusui, dan anak-anak belum
tersedia, maka pemberian sediaan pada pasien dalam kelompok ini tidak dianjurkan.
Dosis dan Cara pemberian GLUTIVEN5
Glutiven diformulasi sebagai infuse IV, dengan
penambahan larutan pembawa yang sesuai.
Dosis tergantung pada beratnya kondisi katabolik dan kebutuhan asam amino. Dosis harian maksimum adalah 2 g asam amino/kg berat
badan sebaiknya tidak dilampaui pada nutrisi
parenteral. Suplai alanin dan glutamine melalui glutiven sebaiknya dipertimbangkan dengan perhitungan bahwa jumlah asam amino
yang disuplai melalui glutiven sebaiknya tidak
melebihi kira-kira 20% dari total suplai.
MEDICINUS
19
Sekilas Product
GLUTIVEN
Dosis Harian: 1,5–2,0 ml Glutiven/kg berat
badan (setara dengan 0,3–0,4g N(2)-L-AlanylL-Glutamine/kg Berat badan).
Dosis maksimum per hari: 2,0 ml Glutiven/kg
berat badan.Penyesuaian berikut ini mempengaruhi suplai asam amino melalui larutan
pembawa:
Kebutuhan asam amino 1,5 g/kg berat badan
per hari: 1,2 g asam amino+ 0,3 g N(2)-L-Alanyl-L-Glutamine per kg berat badan
Kebutuhan asam amino 2 g/kg berat badan
per hari: 1,6 g asam amino+ 0,4g N(2)-L-AlanylL-Glutamine per kg berat badan.
Kecepatan infuse bergantung pada larutan pembawa dan sebaiknya tidak melebihi
0,1g asam amino/kg berat badan per jam.
Glutiven adalah larutan infuse konsentrat
yang tidak direncanakan untuk pemberian
langsung,sebaiknya dicampur dengan larutan
pembawa asam amino yang sesuai atau sediaan infuse yang mengandung asam amino sebelum penggunaan.
Peringatan dan Perhatian5
Dianjurkan untuk memantau parameter fungsi hati pada pasien dengan gangguan hati
terkompensasi.
Interaksi obat:
Belum diketahui ada interaksi obat.5
Kesimpulan:
Glutamin merupakan asam amino yang berlimpah pada tubuh manusia namun pada
keadaan Hipermetabolik dan Hiperkatabolik,
glutamine menjadi conditionally essential
amino acids (dibutuhkan tambahan dari luar).
Glutamine memiliki beberapa fungsi penting
diantaranya sebagai imunomodulator, antikatabolik/anabolik, gut mucosal barrier–protective dan sebagai antioksidan.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
Arifin H. Peran Glutamin pada neonates. Majalah
Kedokteran Nusantara 2009; 42(1):66-71
Karinch AM, Pan M, Lin CM,Strange Rand, Souba
WW.Glutamine metabolism in Sepsis and Infection. J Nutr 2001; 131:2535S-2538S.
Parimi PS, Devapatla, Gruca LL, Amini SB, Hanson
RW, Kalhan SC. Effect of enteral Glutamine or
Glycine on whole body nitrogen kinetics in very
low birth weight infants.
Hendler SS, Rorvik D. PDR for Nutritional Supplements. 2nd ed. USA: Thompson Reuters; 2008
Package insert. Glutiven. Jakarta: PT Dexa Medica; 2009
Elektrolitserum,
osmolaritas
serum,keseimbangan cairan dan status asam
basa yang berkaitan dengan fungsi hati (alkaline
phosphatase,ALT,AST),kemungkina
n gejala hyperammonaemia harus dikontrol. Ketika mencampurkan dengan larutan
pembawa,pastikan injeksi dibawah kondisi
higienis,melalui pencampuran dan kompatibilitas. Selanjutnya obat tidak boleh ditambahkan ke dalam campuran. Glutiven tidak dapat disimpan setelah penambahan komponen
lain.
Efek samping:
Belum diketahui ada efek samping pada pemakaian yang benar.5
20 MEDICINUS
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Leading article
Leading article
New Concept In The Treatment of Premenstrual
Syndrome Using Bioactive Fraction DLBS1442
Raymond R. Tjandrawinata, Poppy Arifin and Audrey Clarissa
Dexa Laboratories of Biomolecular Sciences, Indonesia
ABSTRAK
Premenstrual syndrome (PMS), a common cyclic disorder of young and middle-aged women, is characterized by
emotional and physical symptoms that consistently occur during the luteal phase of the menstrual cycle. Women
with more severe affective symptoms are classified as having Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD). Although
the etiology of these disorders remains uncertain, research suggests that altered regulation of hormones and neurotransmitters is involved. In addition, involvement of eicosanoid prostaglandins has been implicated in its etiology.
A new treatment, the Bioactive Fraction DLBS1442, which regulates hormone receptors and prostaglandin-related
enzyme expression has been characterized and shown to be ideal for the treatment for PMS.
INTRODUCTION
Since the dawn of time, history has recorded
that women tend to feel uncomfortable prior
to the onset of menses. Women of reproductive age, unlike men of reproductive age, have
a cyclic hormonal pattern, and this pattern may
be associated with premenstrual syndrome
(PMS). As the research of PMS continues, new
evidences strongly lead to the involvement of
the endocrine system in the etiology. There
are a number of theoretical rationales for cyclic hormonal changes causing premenstrual
symptoms. PMS has come to include any of a
number of different symptoms, both physical
and emotional, which occur in a cyclic fashion
just prior to the menstrual flow.1 These symptoms should begin to abate with the menstrual flow. Individual patients may have some
symptoms and not others. Many patients have
predominantly affective symptoms with very
mild somatic symptoms, while other patients,
particularly in an outpatient general gynecologic practice, may have somatic symptoms
with few affective symptoms. It is not known
whether these different groups have similar
etiologies.
However, there presently are few data to show
that these cyclic changes actually cause PMS
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
and little evidence that patients with PMS actually have hormonal changes that are different than normal. Symptoms of PMS occur after
ovulation and are alleviated once the period
starts. Seventy percent women of menstruating age suffer from this syndrome. Many women experience one or more symptoms such as
depression, mood swings, sleeping disorders,
and pain. The imbalance of hormone which
resulted in progesterone deficiency and estrogen dominance correlates with this symptom.2
For further Braverman has nicely summarized
the pathophysiology of PMS.3
Role of Estrogen and Progesterone
Estrogens have been classified as broad regulators of mood in humans and animals. Its effects, however, are varied, with both anxiolytic
and anxiogenic actions, depending on factors
such as age and stage of the reproductive cycle. In women, reduced estrogen levels, particularly at the menopause, are associated with
depression, sleep disturbance, irritability, anxiety, panic disorders, and cognitive dysfunction.4,5 Estrogen replacement therapy in postmenopausal women is consistently reported
to improve mood, feelings of general well-
MEDICINUS
21
research
original article
being, and learning as well as increase general
activity levels.5 In contrast, an anxiogenic role
for estrogens is suggested by the significantly
higher level of depression reported in women compared with men, a sex difference that
emerges at the time of puberty.6 It has also
been found that women with severe premenstrual dysphoria developed anxiety and other
mood symptoms when treated with estradiol
in combination with leuprolide, an agonist
analog of GnRH.7
In relation to this, a clinical study was performed to measure the levels of estrogen and
progesterone in the onset of menstruation.8 In
this study the investigators measured plasma
concentration of estrogen and progesterone
during the last 6 days of the menstrual cycle in
women with premenstrual tension (PMT), and
compared with a group of healthy women.
Those women with anxiety as the main symptom had significantly higher estrogen levels
on days 5-2 before the onset of menstruation.
On days 6-4 they had lower levels of progesterone.
Estrogen-progesterone ratios were significantly higher on days 6-3 before menstruation.
The PMT group also showed increases in body
weight during the last days of the menstrual
cycle. All hormones have receptors to attach to
as its effector molecules. Estrogen binds to estrogen receptor (ER), directly stimulate tissue
proliferation and differentiation. ER is a member of a large family of nuclear transcriptional
regulators that can stimulate the expression
of several genes. ER has two isoforms, ER-ER-α
and ß, encoded by two distinct genes.9 Like
that of ER, the progesterone receptor (PR) is
also an intracellular steroid receptor that binds
progesterone.10 Both of these hormones have
receptors which become the target for medical treatment for PMS.
At the condition where estrogen and progresterone are affected by particular agents, it may
lead to a change in the activities and levels of
estrogen and progresterone resulting in the
imbalance of these hormones in the body.11
22
MEDICINUS
Role of Neurotransmitters
To understand progresterone-induced adverse mood effects, it is important to note that
progesterone which is metabolized into its derivatives, allopregnalone and pregnanolone,
act as agonists on the γ-aminobutyric acid A
(GABA-A) receptor complex in the brain.12 This
complex system works as neurotransmitter in
the CNS which inhibits the transmission of impulses between cell nerves. Recent evidence
from human and animal studies indicated that
in certain individuals all GABA-A receptor agonists can induce negative symptoms with anxiety and irritability/aggression. Those agonists
have been shown to be anxiolytic, sedative
and antiepileptic in which its effects depend
on the concentration. These different effects
of GABA-A receptor agonist may be induced
by allopregnanolone which indicated that it
has a bimodal effect on mood with an inverted
U-shaped relationship between concentration
and effect.13
Estradiol concentration also plays a significant
role in the mood-inducing effect of progesterone.14 Previous study showed that estradiol
treatment during the luteal phase may induce
more severe negative symptoms. This indicates that estradiol and progesterone when
acting together seem to induce differing responses in the CNS rather than when they act
alone. In addition, one type of estrogen which
is ER alpha is known tp regulate the signaling of neurotransmitter systems implicated in
both the etiopathogenesis and treatment of
Premenstrual Dysphoric Disorder(PMDD).15
Role of Prostaglandins in PMS
Prostaglandins (PGs) are hormone-like compounds that function as mediators of a variety
of physiological responses such as inflammation, vascular dilation, and immunity. They are
synthesized in virtually all cells of the body,
including the brain, breast, gastrointestinal tract, kidney, and reproductive tract. The
anti-inflammatory series 1 PGs are derived
from linoleic acid (LA), which is converted to
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
original article
gamma-linolenic acid (GLA), while arachidonic
acid, found in animal fats, is the precursor of
the pro inflammatory series 2 PGs and leukotrienes. Imbalances in the PG series could produce inflammation in tissues, thus stimulating
PMS.16,17 Two studies have shown that women
with PMS have abnormal serum levels of PGs
and their precursors.18 Lower levels of circulating PGE1 may sensitize reproductive tissues to
estrogens, producing a vulnerability to normal
ovarian hormone cycling.
research
Bioactive Fraction DLBS1442
As the onset of menses is nearing to appear
fluctuation of hormones produced by the ovary occur in the woman body. Specifically, up to
3 days prior to the onset of menses, estrogen
is seen to be in excess, while progesterone is
seen to be deficient.2 In addition during this
period, a number of symptoms appear which
generated the occurrence of PMS.
1.2
1
0.8
0.6
sin
re
xp
E
ld
o
F
0.4
0.2
0
Control
25 µg/ml
50 µg/ml
75 µg/ml
100 µg/ml
Concentration of DLBS1442
Figure 1.
Downregulation of estrogen receptor (ER) gene expression due to
administration of DLBS1442
Prostaglandins may be involved in some
changes that occur premenstrually. In some
women, symptoms such as cramps, nausea,
headache, and depression occur ring premenstrually can be reproduced early in the cycle
by administering whole blood samples taken
during the late luteal phase in a previous cycle.19 This suggests that some factor in the
blood (not likely prostaglandins themselves)
may stimulate prostaglandin synthesis at distant sites. Anti-prostaglandins have been helpful for some premenstrual symptoms,20 but
have not been effective agents for the affective symptoms when administered up to four
days prior to menses.17 However, significant
improvement in tension, irritability, and depression was found when mefenamic acid was
administered with the onset of premenstrual
symptoms to a group of women haying premenstrual and menstrual symptoms.21 Again,
although some patients have affective symptoms as well as cramps, nausea, and headaches premenstrually, others have one set of
symptoms more than another.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Figure 2.
Upregulation of progesterone receptor (PR) due to
administration of DLBS1442
In this current study, DLBS1442, a bioactive
fraction Phaleria macrocarpa, was investigated as a novel treatment for PMS. This agent is
produced through a high biomolecular methodology known as TCEBS (Tandem Chemisty
Experession Bioassay System). The system accommodates the strategy of inventing and developing a novel research to be highly effective and productive to reach the desire target.
In order to understand the efficacy of DLBS1442
on PMS, its effect was studied using RL 95-2,
endometrial carcinoma cell lines from which
the total RNA was isolated to observe the response of estrogen and progesterone receptor
genes. The result revealed that DLBS1442 possessed the capability to downregulate estrogen receptor-alpha gene expressions (Figure
1) and on the other hand, it upregulates progesterone receptor gene expressions (Figure
2) in a dose-dependent manner. ER gene expression is reduced significantly up to 50% in
the dose of 75 µg/ml compared to control. The
same dose of DLBS1442 showed an increment
MEDICINUS
23
research
original article
in the PR gene expression. As the ER is downregulated and PR is upregulated, the estrogen and
progresterone levels are expected to reach a better value in which they lead to a decrease in the
symptoms of PMS.
Figure 3. Downregulation of COX-2 gene expression
due to administration of DLBS1442
Figure 4. Downregulation of cPLA-2 gene expression
due to administration of DLBS1442
Acknowledgment
We thank Venni Carolina for careful reading of manuscript.
Reference
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
24
.Sondheimer SJ, Freeman EW, Scharlop B, Rickels K. Hormonal changes in premenstrual syndrome. Psychosomatic 1985;
26:803-810.
Lee JR, Hanley J, Hopkins V. What Your Doctor May Not Tell
You About PREmenopause: Balance Your Hormones and
Your Life from Thirty to Fifty. 1st ed. United States of America
(USA):Warner Books; 1999
Braverman PK. Premenstrual Syndrome and Premenstrual
Dysphoric Disorder. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20:3-12
Arpels JC. The female brain hypoestrogenic continuum from
the premenstrual syndrome to menopause. A hypothesis and
review of supporting data. J Reprod Med 1996; 41:633–639
Sherwin BB. Estrogen and cognitive functioning in women.
Proc Soc Exp Biol Med 1998; 217:17–22
Kornstein SG. Gender differences in depression: implications
for treatment J Clin Psychiatry 1997; 15:12–18
Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, Adams LF, Rubinow
DR. Differential behavioral effects of gonadal steroids in
women with and in those without premenstrual syndrome.
N Engl J Med 1998; 338:209–216
Bäckström T, Carstensen H. Estrogen and progesterone in
plasma in relation to premenstrual tension. J Steroid Biochem 1974; 5(3): 257-260.
Couse JF, Korach KS. Estrogen receptor null mice: what
have we learned and where will they lead us? Endocr Rev.
1999;20:358-417
Beato M. Gene regulation by steroid hormones. Cell 1989;
56:335-344
Locklear TD, Huang Y, Frasor J, Doyle BJ, Perez A, Gomez-Laurito J, Mahady GB. Estrogenic and progrestogenic effects of
extracts of Justicia pectoralis Jacq., an herbal medicine from
Costa Rica used for treatment of menopause and PMS. Maturitas 2010; 66:315-322
Majewska MD, Harrison NL, Schwartz RD, Barker JL, Paul SM.
Steroid hormone metabolites are barbiturate-like modulators of the GABA receptor. Science 1986; 232(4753):1004–7
Bäckström T, Andréen L, Björn I, Johansson I, Löfgren M. The
MEDICINUS
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
role of progesterone and GABA in PMS/PMDD. PMDD Ch.13
2007; 117-120
Dhar V, Murphy BE. Double-blind randomized crossover trial
of luteal phase estrogens (Premarin) in the premenstrual syndrome (PMS). Psychoneuroendocrinology 1990; 15:489–93
Huo L, Straub RE, Roca C, Schmidt PJ, Shi K, Vakkalanka R,
Weinberger DR, Rubinow DR. Risk for premenstrual dysphoric
disorder is associated with genetic variation in ESR1, the estrogen receptor alpha gene. Biol Psychiatry 2007; 62:925-933
Brush MG, Watson SJ, Horrobin DF, Manku MS. Abnormal
essential fatty acid levels in plasma of women with premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:363-6
Budoff PW. The use of prostaglandin inhibitors for the premenstrual syndrome. J Reprod Med 1983; 28:469-78
Smith S, Schiff I. The premenstrual syndrome-diagnosis and
management. Fertil Steril 1989; 52:527-43
Irwin J, Morse G, Aiddick D. Dysmenorrhea induced by autologous transfusion. Obstet Gynecol 1981; 58:286-290
Budoff PW. Zomepirac sodium in the treatment of primary
dysmenorrhea syndrome. N Engl J Med 1982; 307:714-724
Jakubowicz DL, Godard E, Dewhurst J. The treatment of premenstrual tension with mefenamic acid: Analysis of prostaglandin concentrations. Br J Obstet Gynecol 1984; 91:78-84
Tjandrawinata RR, Arifin PF, Tandrasasmita OM, Rahmi D,
Aripin A. DLBS1425, a Phaleria macrocarpa (Scheff.) Boerl.
extract confers anti proliferative and proapoptosis effects via
eicosanoid pathway
Tandrasasmita OM, Lee JS, Sung HB, Tjandrawinata RR. Induction of cellular apoptosis in human breast cancer by
DLBS1425, a Phaleria macrocarpa compound extract, via
down-regulation of PI-3 kinase/ Akt pathway. Cancer Biol
Ther 2010; 10:8, 1-11
Tjandrawinata RR, Nofiarny D, Susanto LW, Hendri P, Clarissa
A. Symptomatic treatment of premenstrual syndrome and/or
primary dysmenorrhea with DLBS1442, a bioactive extract of
Phaleria macrocarpa. Int J Gen Med 2011; 4:465-476
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Leading article
Research
Pattern And The Risk Factors That May Influence The Maternal
Mortality At Haji Hospital In Medan, Periode 2006-2007
Yusniwarti Yusad
Departemen Kependudukan Biostatistik
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
ABSTRACT
Angka kematian Ibu (AKI) melahirkan tetap tinggi di Indonesia, yakni 228/100.000 kelahiran hidup (SDKI, 2007).
Merupakan AKI tertinggi dari negara-negara se ASEAN dimana 37,4% terjadi di rumah sakit tipe C dan D. Karakteristik ibu (umur, tingkat pendidikan, masa gestasi, jumlah
anak yang pernah dilahirkan, bayi lahir mati, abortus) dan
pelayanan kesehatan (sistem rujukan) merupakan faktor
yang dapat mempengaruhi kematian ibu melahirkan di
Rumah sakit Haji Medan tahun 2007. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan pola kematian maternal, dan
menganalisis faktor resiko yang memengaruhi kematian
ibu melahirkan di RS Haji Medan periode tahun 20062007.
Metode penelitian:
deskriptif analitik dengan desain kasus kontrol. Sampel
terdiri dari 56 data responden (16 kasus dan 40 kontrol )
yang diambil secara purposive, yaitu data ibu melahirkan
yang dirawat dan tercatat lengkap dalam Rekam Medis
Rumah sakit Haji Medan tahun 2006-2007. Data dianalisa
dengan ;univariate, bivariate (Chi-square test), multivariate (logistic regression test) dan Odd’s ratio.
Hasil penelitian;
Sebagian besar responden berusia 20-35 tahun / usia tidak
beresiko( 83,9%) yang berpendidikan menengah keatas
(96,4%). Sebanyak 71,4 % responden melahirkan bayi
0-1dan ≥4 kali (paritas beresiko) dengan masa gestasi ≥
37minggu (78,6%) .Sekitar 58,9 % responden melahirkan
dengan tindakan sectio caesaria. Dari cara masuk ke rumah sakit, 58,9% ibu-ibu datang sendiri (tanpa rujukan)
ke RS.Haji Medan untuk proses melahirkan bayi. Dari hasil
analisis diperoleh
Kesimpulan;
Pola kematian ibu melahirkan di RS. Haji Medan dipengaruhi secara signifikan oleh pengetahuan ibu tentang
faktor resiko kehamilan dan persalinan . Walaupun tingkat pendidikan ibu yang meninggal melahirkan di RS Haji
Medan tahun 2006–2007cukup tinggi, namun pengetahuan mereka tentang tanda bahaya resiko kehamilan dan
persalinan masih rendah.
Saran;
1). Meningkatkan pengetahuan ibu tentang tanda-tanda
bahaya /resiko kehamilan dan persalinan dengan memberikan Komunikasi Informasi Edukasi saat berkunjunng
ke pemeriksaan antenatal. 2).Menyediakan pelayanan
kesehatan yang berkualitas dalam upaya pencegahan dan
penanggulangan kejadian komplikasi/kematian maternal.
3).Melaksanakan sistem rujukan untuk kasus-kasus emergensi kebidanan dan neonatal.
Kata kunci : Pola kematian maternal, Pengetahuan,
Sistem rujukan.
Maternal mortality rate in Indonesia remains high, which
shown 228 per 100,000 livebirths ( the highest maternal
mortality rate among the Asean countries), and 37.4%
among of that were happened in C and D hospitals. The
characteristics of mother (age, level of education ,gestation period, numbers of parity, still birth, abortion) and
health services(eg ;referral system) are some factors that
may influence the maternal mortality. The numbers of maternal mortality at Haji hospital in Medan, period 20062007 were 16 cases. The.aims of this research are describing the maternal mortality pattern and analyzing the risk
factors that influence the maternal mortality among delivered mothers in Haji hospital at 2007.
Methods
The study design is descriptive analytic and case control.
Sample consists of 56 respondents (16 cases and 40 controls) that had became the data of delivery mothers who
registered in medical records of Haji hospital at 2006-2007,
and had been selected by purposive sampling. Data were
analyzed by using univariate, bivariate (Chi-square test),
multivariate (logistic regression test) and Odds ratio.
Results
Most of respondents who has the age ranges between 2035 years were 83.9% and their education level were high
school or more (96.4%). The numbers of parity (0-1 and
>4) were 71.4% with gestation period is less than 37 weeks
(78.6%), The delivery process of sectio caesaria were 58.9%
and numbers of birth were still on 3.6%.. While in the execution of referral system still low, and 58.9% mothers
went tc the hospital by themselves (non referral system)
.There were correlations between knowledge (p=0.01<
p 0.05) OR.2.097.CI 95% and self coming or non referral
(p=0,039< p 0.05) OR 3.46 CI. 95% with maternal mortality.
The knowledge was significant impact to maternal mortality (p=0.01< p005) OR.2.097.CI 95%.
Conclusion
Maternal mortality pattern in Haji hospital were influenced by the knowledge of mothers about risk factors in
pregnancy and delivery.
It’s suggested;
1) to improve mother’s knowledge on warning signs in
pregnancy and in delivery; 2)to provide high quality of
preventive and curative services in Haji hospital Medan
and 3) to strength existence of referral system for emergency obstetric and neonatal.
Keywords : Maternal mortality pattern, Knowledge,
Referral systems.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
MEDICINUS
25
research
original article
PENDAHULUAN.
Menurut International Statistical Classification
of Disease Injuries and Causes of Death Edition X, kematian ibu adalah kematian seorang
perempuan yang terjadi selama kehamilan
sampai dengan 42 hari setelah berakhirnya
kehamilan tanpa memperhatikan lama dan
tempat terjadinya kehamilan yang disebabkan
proses kehamilan ataupun penanganan kehamilan dan bukan karena kecelakaan.3
Menurut WHO (tahun 1985); sebagai penyebab
kematian ibu hamil,bersalin dan nifas dikategorikan atas ; 1) Penyebab obstetri langsung
yaitu kematian ibu akibat komplikasi selama
kehamilan, persalinan dan nifas, seperti perdarahan, infeksi, pre eklampsia, aborsi dan
partus lama ; 2) Penyebab obstetri tidak langsung, yaitu kematian ibu hamil,bersalin dan
nifas yang sebelumnya telah menderita penyakit kardiovaskuler, diabetes, TBC. Sedangkan di negara berkembang biasanya sebagai
penyebab tidak langsung kematian ibu adalah
anemia.2
WHO tahun 1999 menyatakan bahwa hampir
600.000 ibu hamil dan bersalin meninggal
setiap tahunnya diseluruh dunia, dimana 95
persen terjadi di negara berkembang termasuk Indonesia. AKI di negara maju 27 per
100.000 kelahiran hidup.5
Assessment Safe Motherhood di Indonesia
pada tahun 1990/1991,menyatakan bahwa;
1. Kematian ibu terjadi 10 kali lebih sering
pada saat persalinan dibanding masa kehamilan.
2. Faktor yang mempengaruhi terjadinya kematian ibu adalah;:a). Derajat kesehatan
ibu ibu dan kesiapannya untuk hamil, b).
Pemeriksaan antenatal yang diperoleh. c).
Pertolongan persalinan dan perawatan
segera setelah persalinan.
3. Kualitas pelayanan antenatal masih rendah dan dukun bayi belum sepenuhnya
mampu melaksanakan deteksi risiko tinggi pada ibu,sehingga belum sepenuhnya
menjamin terdeteksinya ibu risiko tinggi
sedini mungkin.
26
MEDICINUS
4. Belum semua Rumah Sakit Kabupaten sebagai tempat rujukan primer dari puskesmas.
5. Kematian ibu, khususnya ibu bersalin, sangat berkaitan dengan kelemahan dalam
mata rantai rujukan, baik di masyarakat,
fasilitas kesehatan ,maupun di rumah
sakit.3,10
Angka Kematian Ibu juga sebagai indikator
kesejahteraan masyarakat. Semakin tinggi AKI
menunjukkan bahwa tingkat kesejahteraan
masyarakat di wilayah / tersebut masih rendah.
Faktor utama terjadinya kematian ibu sangat
berkaitan dengan aksesibilitas yang masih
terbatas, sosial ekonomi masyarakat,mutu pelayanan kesehatan maternal.9
Berdasarkan hasil estimasi Survei Demografi
Kesehatan Indonesia tahun 2002-2003, besar AKI di Indonesia 228 per 100.000 kelahiran
hidup. AKI Indonesia 3-6 kali lebih tinggi dari
AKI di negara-negara Asean. Kematian ibu
maternal di fasilitas kesehatan (rumah sakit)
menunjukkan angka yang tidak konsisten,
seharusnya mengukur AKI digunakan angka
yang berasal dari masyarakat. Hal ini sangat
sulit dilakukan untuk setiap tahun, karena
membutuhkan sumber daya sangat besar.11
AKI di Propinsi Sumatera Utara diperkirakan
sebesar 390 per 100.000 kelahiran hidup dengan penyebab utama; perdarahan (40-60%),
infeksi, pre eklampsi masing-masing 20-30%.
Sebagai penyebab tidak langsung utama anemia (44%).4
Berdasarkan hasil penelitian terhadap 12 rumah sakit pendidikan di Indonesia pada tahun
1980 diperoleh ; 37,4 % kematian ibu melahirkan terjadi di RS dengan penyebab utama kematian adalah perdarahan (38 %), infeksi (27,8
%) dan toksemia (20,4 %).1
Sementara hasil penelitian yang sama terhadap 12 RS pendidikan Indonesia di tahun 1990
menunjukkan bahwa kematian ibu di RS kelas
C dan D lebih besar dari pada kematian ibu di
RS kelas A dan B. Selanjutnya hasil penelitian
tentang peranan RS kelas C dan D sebagai
penunjang pelaksanan kesehatan rujukan ter-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
original article
masuk ibu dan anak pada tahun 1992, diperoleh hasil bahwa proporsi kematian ibu pada
RS kelas D lebih besar (6,96) per 1000 pasien
obstetri dari pada RS kelas C (2,83). Terjadinya kematian ibu melahirkan disebabkan oleh
kondisi persalinan beresiko yang merupakan
tahap lanjut dari kehamilan beresiko. Kehamilan beresiko akan tergantung pada faktor ibu
seperti keadaan sosial ekonomi, umur, paritas,
masa gestasi, dan riwayat kehamilan (abortus,
lahir mati). Keadaan tersebut diatas merupakan faktor resiko untuk terjadinya perdarahan, eklampsi, infeksi, partus macet sebagai
penyebab kematian ibu.1
TUJUAN PENELITIAN
Mengetahui gambaran pola dan faktor-faktor
resiko yang dapat memengaruhi kematian
maternal pada ibu melahirkan di Rumah Sakit
Haji Medan periode tahun 2006-2007.
Tujuan Khusus
a.Mengetahui karakteristik (umur, pendidikan,
masa gestasi, paritas, riwayat lahir mati, riwayat abortus) dan pelayanan kesehatan (cara
masuk rumah sakit, cara melahirkan, kondisi
ibu sewaktu pulang) ibu yang melahirkan di
RS Haji Medan.
b.Mengetahui besarnya resiko relatif dari
masing-masing variabel tersebut serta faktor
resiko paling dominan yang memengaruhi kematian ibu melahirkan di RS Haji Medan tersebut.
Manfaat Penelitian
Sebagai informasi di rumah sakit Haji Medan
dan Dinas kesehatan tentang faktor resiko kematian maternal yang dapat merefleksikan
kelemahan faktor tertentu dari pelayanan
kesehatan ibu sehingga dapat dievaluasi dan
melakukan peningkatan kualitas pelayanan
upaya pencegahan dan penanganan kematian
ibu tersebut.
HIPOTESIS.
1. Ada hubungan antara faktor ibu (umur,
paritas, pendidikan, masa gestasi, jumlah lahir
hidup dan lahir mati, riwayat abortus) dengan
kematian maternal.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
research
2. Ada hubungan antara faktor pelayanan kesehatan (cara masuk/rujukan, cara melahirkan,
keadaan sewaktu pulang dari rumah sakit)
dengan kematian maternal.
3. Ada pengaruh faktor ibu dan faktor pelayanan kesehatan secara bersama-sama dengan kematian maternal.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian adalah deskriptif analitik dengan desain kasus kontrol dan Odds ratio yang
berlokasi di RS Haji Medan pada bulan JanuariDesember 2007. Populasi adalah semua data
ibu melahirkan yang tercatat lengkap dalam
data RL 2.2 dan rekam medis RS. Haji Medan,
berjumlah 127. Banyaknya sampel sebesar 56
data ibu melahirkan yang diambil secara purposif, terdiri dari 16 kasus (ibu melahirkan yang
meninggal saat keluar rumah sakit) dan 40 sebagai kontrol (ibu melahirkan yang hidup saat
keluar rumah sakit). Data dianalisis dengan
menggunakan univariat, bivariat (Chi-square
test), multivariat (logistic regression test) dan
Odd’s ratio. Untuk melihat data numerik dipakai uji Kolmogorov-Smirnov, kemudian dilakukan deskripsi karakteristik menurut variabel
yang diteliti. Untuk melihat hubungan antara
faktor ibu, pelayanan kesehatan dengan kematian maternal digunakan uji Chi-square
dengan confidence interval (CI) sebesar 95%.
Kemudian dilakukan analisis multivariat dengan regresi linier ganda untuk melihat pengaruh secara bersama antara faktor ibu dan
faktor pelayanan kesehatan terhadap kematian maternal.7
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.
Rumah Sakit Haji Medan adalah salah satu dari
empat Rumah Sakit Haji di Indonesia, masuk
tipe B yang berlokasi di kota Medan, termasuk
wilayah Kabupaten Deli Serdang. Dapat dilihat bahwa sebagian besar responden (83,9%)
berusia 20-35 tahun dengan 96,4% berpendidikan menengah ke atas. Sementara 76,8%
responden memiliki paritas berisiko (<1 dan
>4) anak dan cara ibu masuk ke rumah sakit
untuk melahirkan 58,9% ibu datang sendiri ke
rumah sakit tanpa rujukan. Kondisi ini sesu-
MEDICINUS
27
research
research
originalarticle
article
original
ai dengan hasil penelitian Cholik yang menunjukkan bahwa 40% dari jumlah persalinan
yang tidak memiliki akses ke penolong persalinan, sehingga tidak dirujuk untuk memeroleh
pertolongan yang tepat.2,8
Jumlah ibu meninggal sebesar 28,6%. Sementara, hanya 25% ibu yang pulang dalam kondisi
sembuh. Berdasarkan hasil riset di 12 rumah
sakit pendidikan di Indonesia pada tahun
1980, diperoleh hasil bahwa faktor perdarahan
(38%) sebagai penyebab kematian utama, infeksi (27,8%) dan toksemia (20,4%) dari 37,4%
jumlah ibu maternal yang meninggal. Sementara hasil penelitian pada tahun 1990 di 12 rumah sakit yang sama menunjukkan bahwa kematian ibu di rumah sakit kelas C dan D lebih
besar dari jumlah kematian ibu di rumah sakit
kelas A dan B.1
Hasil penelitian pada tahun 1992 tentang peranan rumah sakit kelas C dan D sebagai penunjang pelaksana sistem kesehatan rujukan
termasuk kesehatan ibu anak diperoleh hasil
bahwa proporsi kematian ibu rumah sakit
kelas D lebih besar (6,96%) setiap 1000 pasien kebidanan dari pada rumah sakit kelas C
(2,83%).5 Kematian ibu melahirkan disebabkan
oleh kondisi persalinan berisiko yang merupakan tahap lanjut dari kehamilan berisiko yang
tergantung pada faktor ibu, sosio ekonomi,
status reproduksi, status kesehatan ibu hamil,
akses pelayanan kesehatan, perilaku tentang
pemanfaatan fasilitas kesehatan. Faktor-faktor
ini disebut faktor risiko.6
Dari tabel 1, hasil analisa bivariat adalah variabel pendidikan dengan p 0,010 (<p 0,05;
Tabel 1. Analisis Bivariat.
Rsrch Pattern
Faktor Risiko
Usia
20-35
<20 dan >35
Pendidikan
SLTA, Akad/PT
SLTP, SD, tidak sekolah
Paritas
2–3
0-1 dan >4
Masa Gestasi
> 37 minggu
< 37 minggu
Still birth
Tidak ada
Ada
Riwayat Abortus
Tidak ada
Ada
Cara melahirkan
Normal
Dengan tindakan
Cara masuk RS
Dengan rujukan
Datang sendiri
28
MEDICINUS
Kasus
Kontrol
P
14
2
33
7
0.673
14
2
39
1
0.010
6
10
8
32
0.172
11
5
33
7
0.257
15
1
39
1
0.495
15
1
39
1
0.495
13
3
11
29
0.494
6
10
13
27
0.039
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
original article
research
CI.95%) dan variabel cara masuk RS dengan p 0,039 p<0,05;CI. 95%) berhubungan dengan pola
kematian ibu melahirkan.
Rsrch Pattern
Tabel 2. Analisis
Multivariat
Variabel
Pendidikan
B
9.951
SE
40.643
Wald
0.060
P
0.001
Constant
0.931
0.795
1.371
0.242
Pada tabel 2 menunjukkan bahwa variabel
pendidikan (p 0,001 < p 0,05) berpengaruh signifikan terhadap kematian ibu melahirkan (OR
2.0967,679 ; CI 95 %).
KESIMPULAN DAN SARAN
1.
Sebagian besar responden (83,9 %)
berusia 20-35 tahun dengan tingkat pendidikan cukup tinggi (96,4% SLTA keatas)
dan 78,6% beresiko melahirkan anak,
(0-1dan >4), namun tidak berhubungan
dengan kematian maternal.
2. Walaupun responden berpendidikan
cukup tinggi, namun mereka tidak memeriksakan kehamilan, untuk mengetahui
tanda bahaya resiko kehamilan dan persalinan. Hal ini dapat dilihat dari cara masuk responden ke RS yang datang sendiri
(tanpa rujukan) dengan (OR 3,46 dengan
CI 95%). Walaupun tingkat pendidikan
ibu cukup tinggi, namun pengetahuan
mereka tentang tanda bahaya/resiko kematian maternal pola kematian maternal
masih rendah.(p 0,01< p 0,05 dan OR 2.097
CI 95% ).
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SARAN.
Chi IC, Agoestina T, dkk; ’ Kematian Ibu pada 12 RS
Pendidikan di Indonesia Dalam Sebuah studi Epidemiologi. Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia, 1981;
7(4):223-35.
Cholik. Pemanfaatan Dukun bayi Sebagai Penolong Persalinan. Jakarta:Universitas Indonesia; 2003
Departemen Kesehatan RI. Materi Ajar Modul Safe Motherhood, WHO dan Departemen Kesehatan RI (FKM-UI)
dalam Pedoman Kerja Puskesmas. Jakarta:Departemen
Kesehatan RI; 2006
Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia.
Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 2007
Hertz, Barbara and Antony R.Measham. The Safe Motherhood Initiative Proposal dalam Pola dan Faktor-faktor
yang Berhubungan Dengan Kematian Maternal Di RS
Kelas C dan D Di Indonesia. Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 1995
--------- Pusat data kesehatan, Depkes RI. Pola dan Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kematian Ibu
Melahirkan di RS kelas C dan D di Indonesia ( analisis
program). Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 1995
Sutrisna Bambang. Pengantar Metoda Epidemiologi.
Ed. I. Jakarta:Dian Rakyat; 1986
Wisnuwardhani. Kematian Maternal di Indonesia: Peran
Rumah Sakit. Diperoleh dari Seminar Sehari Kematian
dan Interfilitas; 1998; Pusat Kesehatan Maternal dan
Perinatal. Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta
---------- Survei Demografi. Kesehatan Indonesia 20022003. 2003;48-59
--------- Status Kesehatan Masyarakat Indonesia dalam
Survei Kesehatan Rumah Tangga 2004-Surkesnas. Volume 2. Jakarta:Badan Litbangkes Depkes RI;22-25
1.
Bagi RS. Haji, dapat meningkatkan pengetahuan ibu tentang tanda-tanda bahaya
/resiko kehamilan dan persalinan melalui Komunikasi Informasi Edukasi saat
melakukan pemeriksaan antenatal.
2. Menyediakan pelayanan kesehatan yang
berkualitas dalam upaya pencegahan dan
penanggulangan kejadian komplikasi/kematian maternal.
Page 1
3. Melaksanakan sistem rujukan untuk kasus-kasus darurat kebidanan
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
MEDICINUS
29
Leading article
Research
NAFLD Pada DM Tipe 2 Dengan Obesitas
Sentral Di RSUP M. Djamil (Padang)
Jazil Karimi*, Asman Manaf*, Nasrul Zubir** Syafril Syahbuddin*, Eva Decroli*
*Divisi Endokrinologi Metabolisme
**Divisi Gastrohapatologi
Departemen Kedokteran Internal
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang/RSUP M. Djamil
ABSTRAK
ABSTRACT
Latar belakang: Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)
merupakan manifestasi dari resistensi insulin pada hati,
penyebab tersering gangguan hati di negara barat, dan
merupakan salah satu indikator penyakit sistemik terkait
obesitas. NAFLD bersifat progresif, deteksi dini dan terapi
adekuat dapat mencegah penyakit hati kronik.
Tujuan: Mengetahui prevalensi dan hubungan antara
NAFLD dengan resistensi insulin pada kelompok DM Tipe
2 dengan Obesitas sentral.
Metoda Penelitian: Suatu studi cross sectional, dilaksanakan pada bulan April-Mei 2009, di Poliklinik Endokrin Metabolik RSUP M. Djamil Padang. NAFLD ditetapkan secara
USG, resistensi insulin berdasarkan HOMA-IR. Beberapa
data yang diamati antara lain usia, jenis kelamin, riwayat
obat yang dimakan dan lama nya DM, pengukuran lingkar
pinggang, tekanan darah, dan laboratorium (kadar glukosa
darah puasa, insulin, kol-HDL, Trigliserida dan kadar SGPT)
serum untuk variabel. Uji statistik menggunakan t- independen bila data terdistribusi normal, Uji Mann Whitney
bila sebaliknya, dan test korelasi di gunakan Spearman’s.
Hasil: Dari 44 pasien DM tipe 2 dengan obesitas sentral yang memenuhi kriteria inklusi, didapatkan sebanyak 32(72.7%) adalah wanita, dibandingkan 10 (62.5%)
pada kelompok kontrol. Prevalensi NAFLD pada kelompok obesitas sentral sebanyak 30(68.2%) dibandingkan
6(37.5%) pada kelompok kontrol. Rerata kadar HOMA-IR
sebesar 4.65 ± 2.79 vs 2.99 ± 2.09 (p= 0.031); rerata kadar
trigliserida 179.5 ± 87.6 mg/dl vs 135.5 ± 67.7 mg/dl (p=
0.044). Tidak didapatkan perbedaan bermakna kadar kolesterol HDL, kadar glukosa darah puasa (KGD Puasa) dan
SGPT(ALT) diantara kedua kelompok tersebut. Didapatkan
korelasi positif antara kejadian NAFLD dengan tingkat resistensi insulin (p=0.004, r= +0.369).
Kesimpulan: Prevalensi NAFLD lebih tinggi hampir 2 kali
lipat pada kelompok dengan obesitas sentral, dan terdapat hubungan positif antara kejadian NAFLD dengan
tingkat resistensi insulin. Pemakaian USG sebagai modalitas diagnosis dini NAFLD diharapkan bermamfaat dalam
upaya mencegah terjadinya penyakit hati kronik.
Background: Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) is
considered as a hepatic manifestation of insulin resistance.
It is the most frequent cause of liver damage in western
society and an indicator of systemic disease due to obesity.
NAFLD is a progressive liver disease, therefore early detection will be worthwhile to prevent chronic liver diseases.
Aim: This study aimed to evaluate the prevalence and correlation between NAFLD and insulin resistance in type 2
DM patients with central obesity.
Methods: This cross sectional study was conducted in
April-May 2009 in M. Djamil Hospital, Padang. NAFLD
was confirmed by USG of the liver, and insulin resistance
by HOMA-IR. Other patients' data recorded were age, sex,
medication taken for their T2DM and the duration of the
disease, waist circumference, blood pressure, and laboratory parameters (fasting blood glucose, fasting insulin,
HDL cholesterol, triglyceride, and SGPT levels). Independent test or Mann-Whitney test was used in the statistical
analysis. Spearman’s test was used to analyze correlation
between two variables.
Result: There were 32 (72.7%) and 10 (62.5%) women in
the Observed (T2DM with central obesity) and Control
Group (normoglycemic with central obesity), respectively.
Prevalence of NAFLD in Observed group was 30 (68.2%)
compared to only 6 (37.5 %) in Control group. Means of
HOMA-IR in Observed and Control group were 4.65 ±
2.79 and 2.99 ± 2.09 (p=0.031), respectively. While means
of triglyceride level were 179.5 ± 87.6 mg/dl and 135.5 ±
67.7 (p=0.044), respectively. HDL cholesterol, fasting blood
glucose, and SGPT levels were not significantly different
between groups. A positive and moderately strong correlation was found between NAFLD and the degree of
HOMA-IR in T2DM patients with central obesity (p= 0.004,
r = + 0.369).
Conclusion: Prevalence of NAFLD in type 2 DM with central obesity is almost 2-fold that of the Control group, and
there was a positive and moderately strong correlation
between NAFLD and insulin resistance. Using USG as first
modality for the early detection of NAFLD may contribute
to the prevention of the development of chronic liver diseases.
Kata kunci : NAFLD, Resistensi Insulin, DM Tipe 2, Obesitas sentral, Ultrasonography.
30
MEDICINUS
Key word: NAFLD, Insulin resistance, type 2 diabetes
mellitus, central obesity, USG.
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
original article
PENDAHULUAN
Perlemakan hati (fatty liver) didefinisikan sebagai kelebihan lemak dalam hati terutama
trigliserida, melebihi 5% berat hati. Keadaan
ini dapat terjadi pada peminum alkohol atau
bukan peminum alkohol­.1 Penyebab terbanyak fatty liver (FL) di Amerika Serikat adalah
Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD).2 Sedangkan obesitas juga berperan lebih besar
dalam menimbulkan akumulasi lemak di hati
dibandingkan dengan konsumsi alhokol.3
Saat ini, hanya sebagian informasi tentang patogenesis NAFLD baru sebagian yang diketahui. Terjadinya seatosis merefleksikan ketidakseimbangan antara ambilan dan sintesis asam
lemak oleh sel hati, serta ketidakseimbangan
antara oksidasi dan ekskresinya.2 Seperti halnya glukosa, asam lemak bebas yang tinggi
dalam darah kemudian diambil oleh hati sebagai sumber energi. Akan tetapi ambilan
yang berlebihan tidak mampu diimbangi oleh
oksidasi dalam mitokondria, sehingga berakibat akumulasi lemak dalam sel hati.4
Spektrum dari fatty liver diawali dari steatosis
sampai terjadi Nonalcoholic Steatohepatitis
(NASH) yaitu steatosis dengan inflamasi, nekrosis dan fibrosis.2 Prevalensi NASH ditemukan
pada sepertiga dari populasi NAFLD. Progresivitas steatohepatitis dan proses fibrosis merupakan faktor predisposisi sirosis hati. Dan sirosis
hati dapat menyebabkan kematian dalam
masa 7-10 tahun yaitu sebesar 12%-25%.5 Pada
98% NASH ditemukan keadaan resistensi insulin.6
Prevalensi NAFLD bervariasi sangat tergantung pada usia, jenis kelamin, etnis, metoda
pemeriksaan yang digunakan atau populasi
yang diteliti.6 Menurut Farrel, 2006, prevalensi
NAFLD pada populasi umum dengan menggunakan pemeriksaan USG adalah 76% pada
populasi obesitas dan 16% pada populasi tanpa obesitas.5 NAFLD yang bermula dari fase steatosis (infiltrasi lemak di hati), akan berlanjut
menjadi fase inflamasi NASH, dan dalam kurun
waktu 10 tahun, NASH akan menjadi sirosis
hati sebesar 25% dan menimbulkan kematian
12%.5 Bebe-rapa peneliti menduga bahwa
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
research
NAFLD merupakan manifestasi dari sindroma
resistensi insulin pada hati.6,7,8
Pemeriksaan noninvasif USG yang dilakukan
dengan teliti oleh operator berpengalaman
dan alat standar, layak digunakan untuk tes
penyaring guna mendeteksi perlemakan hati,
dengan sensitivitas 89% dan spesivisitas 93%
serta biaya yang relatif murah.9 USG merupakan modalitas pertama yang dapat digunakan
utk deteksi dan diagnosis penyakit perlemakan hati. Gambaran USG tampak berupa
hepatomegali dengan
peningkatan ekogenitas parenkim hati (bright liver). Gradasi biasanya sesuai dengan tingkat kadar trigliserida
darah atau kelainan fungsi hati lainnya.10 Hasil
pemeriksaan USG dapat dikelompokkan menjadi 3 tingkatan yaitu tingkat ringan, sedang
dan berat.11
Hubungan antara obesitas sentral dengan DM
Tipe 2 telah terbukti sangat berkorelasi positif,
dan peningkatan lingkar pinggang (Lp) akan
meningkatkan risiko DM Tipe 2.6,7 Resistensi
Insulin (RI) dianggap sebagai dasar terjadinya
berbagai kelainan metabolik, dimana sel lemak
pada obesitas sentral lebih mudah mengalami
lipolisis yang berakibat pada pelepasan asam
lemak bebas dalam jumlah besar ke dalam
sirkulasi.12 Pada obesitas sentral, terjadi berbagai kelainan metabolik seperti intoleransi
glukosa, hipertensi, dislipidemia dan defek
koagulasi.12,13 Sedangkan pada NAFLD, terjadi dislipidemia dengan karakteristik berupa
hipertrigliseridemia, rendahnya kadar HDLkol rendah dan tingginya kadar small dense
LDL serum.14 Hal ini berhubungan dengan
penyebab utama NAFLD, yaitu RI yang akan
merangsang lipolisis sehingga meningkatkan
asam lemak bebas.7 Penelitian tentang prevalensi NAFLD dengan menggunakan metode
noninvasif USG belum banyak dilaporkan. Diharapkan USG dapat digunakan sebagai alat
deteksi dini NAFLD sebagai upaya pencegahan terjadinya sirosis hati.
BAHAN DAN CARA PENELITIAN
Penelitian ini adalah studi cross sectional, dengan subyek penelitian adalah penderita DM
MEDICINUS
31
research
original article
tipe2 dengan obesitas sentral. Studi dilakukan
di Poliklinik Endokrin Metabolik RSUP Dr M
Djamil Padang pada April-Mei 2009. Data yang
dicatat adalah lama DM, usia, jenis kelamin, TB,
BB, Lingkar pinggang (Lp) dan tekanan darah.
Obesitas sentral ditegakkan berdasarkan kriteria WHO untuk kelompok populasi Asia, bila
Lp pria ≥ 90 cm dan wanita ≥ 80 cm. Tekanan
darah diperiksa saat pasien posisi tidur dan
disebut hipertensi jika tekanan darah ≥ 130/85
cmHg.15 Sebagai kontrol digunakan penderita
DM tipe 2 tanpa obesitas. Semua penderita
(DM dengan obesitas dan tanpa obes sebagai
kontrol) menjalani pemeriksaan USG abdomen oleh seorang konsultan hepatologis untuk mendiagnosis NAFLD. Kriteria diagnosis
NAFLD ditegakkan apabila ditemukan peningkatan ekogenitas hati (bright liver) dibandingkan korteks ginjal, kaburnya gambaran
dari diafragma dan gambaran vaskularisasi dari
hati.16 Sampel darah puasa diambil dari vena
perifer dan dikirim untuk pemeriksaan kadar
insulin dan kadar glukosa puasa, kadar Trigliserida, kolesterol HDL dan kadar SGPT. Tingkat
Homeostasis Model Assesment Insulin Resistance
(HOMA-IR ) dinilai dengan rumus FPI (uU/ml)
x FPG (mmol/L)/22.5. Dikatakan resistensi insulin bila HOMA-IR ≥ 2.5.17 Analisis statistik yang
digunakan adalah Uji t independen bila data
terdistribusi normal atau Uji Mann Whitney bila
sebaliknya. Tes Spearman untuk korelasi.
HASIL PENELITIAN
Karakteristik dasar, tidak didapatkan perbedaan bermakna pada rerata usia dan lamanya menderita DM antara kedua kelompok
(masing-masing p=0.89 dan 0.12). Rerata usia
pada kelompok DM tipe 2 dengan obesitas
sentral adalah 55.6 ± 6.4 tahun dan rerata lamanya DM 5.6 ± 6.4 tahun (tabel 1).
Lingkar pinggang (lp) dan rerata IMT pada kedua kelompok tampak berbeda bermakna
(masing-masing p=0.00). Komponen RI tekanan
darah sistolik maupun diastolik tidak menunjukkan perbedaan bermakna diantara kedua
kelompok (masing-masing P=0.43 dan 0.97).
Sebanyak 44 pasien DM tipe 2 memenuhi kriteria inklusi, sedangkan 12 subyek diekslusi
32
MEDICINUS
Tabel 1. Karakteristik data dasar kelompok DM Tipe 2
dengan obesitas sentral, dibanding kan bukan obesitas sentral sebagai kelompok kontrol
Sheet1
Variabel
Usia
Lama DM
Lingkar pinggang
- Pria
- Wanita
IMT (kg/m²)
Tekanan darah (mmHg)
- Sistolik
- Diastolik
DM Tipe 2
Non-obese
Obese
n=16
n=44
(Mean ± SD)
(Mean ± SD)
55,8 ± 7,8
55,6 ± 6,4
7,8 ± 4,7
5,6 ± 6,4
P
0,89
0,12
84,0 ± 5,3
75,1 ± 1,8
22,4 ± 2,0
97,2 ± 7,1
93,3 ± 6,6
26,9 ± 3,0
0.000
0.000
0.000
140 ± 27,8
81 ± 12,3
134 ± 22,7
81 ± 9,0
0,43
0,97
karena hasil USG menunjukkan sirosis hati. Sebagai kontrol didapatkan 16 pasien DM tipe
2 non-obes. Proporsi wanita didapatkan lebih
besar pada kedua kelompok, yaitu 32 (72.7%)
pada kelompok DM tipe 2 dengan obes dan
10 (62.5%) pada kelompok kontrol. Sementara
itu, prevalensi NAFLD berbeda pada kedua
kempok; pada kelompok DM Tipe 2 dengan
obesitas sentral sebanyak 30 (68.2 %), dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu sebesar
6 (37,5%), seperti terlihat pada tabel 2 .
Tingkat resistensi insulin (RI) dan komponen resistensi insulin serta kadar SGPT tampak pada
Tabel 2. Proporsi NAFLD berdasarkan jenis kelamin
dan prevalensi NAFLD pada kelompok DM T2 dengan
Page 1
obesitas sentral dibandinkan kelompok
kontrol
Sheet1
Variabel
Proporsi
- Pria
- Wanita
Prevalensi
DM Tipe 2
Non-obese
Obese
n=16
n=44
(Mean ± SD)
(Mean ± SD)
10 ( 62,5)
6 ( 37,5)
6 ( 37,5)
32 ( 72,7)
12 ( 27,3)
30 ( 68,2)
tabel 3, bahwa tingkat resistensi insulin HOMAIR pada kelompok DM tipe 2 dengan obesitas
sentral berbeda bermakna dibandingkan grup
kontrol (4.65 ± 2.79 vs 2.99 ± 2.09 (p = 0.031).
Demikian pula dengan rerata kadar trigliserida
yakni sebesar 179.5 ± 87.6 mg/dl vs 135.5 ± 67.7
mg/dl (p= 0.044). Sebaliknya, rerata kadar kolesterol HDL dan kadar glukosa darah puasa (KGD
Puasa) tidak menunjukkan perbedaan bermakna diantara kedua kelompok, demikian juga kadar SGPT pada kedua kelompok tidak berbeda
bermakna (24.9 ± 44 vs 20.6 ± 7.3 mg/dl, p=
0.067).
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
original article
Tabel 3. Sebaran parameter Resistensi Insulin (RI) dan
kadar SGPT pada kelompok DM Tipe 2 dengan obesitas
sentral dibanding kelompok kontrol.
Sheet1
Variabel
HOMA-IR
Kadar Trigliserida (mg/dl)
Kadar Kolesterol HDL (mg/dl)
- Pria
- Wanita
Kadar Gula Darah Puasa
(mmol/dL)
Kadar SGPT (mg/dl)
DM Tipe 2
Non-obese
Obese
n=16
n=44
(Mean ± SD)
(Mean ± SD)
2,99 ± 2,09
P
135,5 ± 67,7
4,65 ± 2,79
179,5 ± 87,6
0.031
0.044
44,8 ± 11,2
51,0 ± 11,7
38,5 ± 7,5
49,2 ± 11,9
0.651
0.751
9,1 ± 3,4
20, 6 ± 7,3
8,4 ± 2,54
24,9 ± 4,4
0.405
0.067
Pada gambar 2 terlihat bahwa dari 44 kasus
DM tipe 2 dengan obesitas sentral dimana
30 kasus(68.2%) adalah Page
NAFLD,
bila dilihat
1
dari quartil HOMA-IR didapatkan hubungan
bahwa dari 19 penderita dengan interval kadar HOMA_IR 0-2,99 didapatkan 9 (42.31 %)
NAFLD; 14 pasien dengan interval HOMA-IR
antara 3-5,99 didapatkan 11 ( 61,9%) NAFLD; 6
pasien dengan interval HOMA-IR antara 6-8,99
didapatkan 6 (100 %) NAFLD, dan 5 pasien
dengan HOMA-IR 9-12,99 didapatkan 4 (80%)
NAFLD. Secara statistik didapatkan korelasi
positif antara kejadian NAFLD dengan tingkat
resistensi insulin (r = + 0.369 ; p=0.004).
PEMBAHASAN
Penelitian ini adalah studi cross sectional yangmenggunakan kelompok kontrol. Sampel
penelitian adalah kelompok DM tipe 2 dengan obesitas sentral. Sebagai kontrol di ambil
sebanyak 16 pasien DM tipe 2 tanpa obesitas.
Sebanyak 44 pasien masuk pada kriteria inklusi setelah dilakukan pemeriksaan USG oleh
seorang Gastroenterologist senior, sedangkan
12 pasien dieksklusi karena hasil USG menunjukkan kelainan penyakit hati kronis.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
research
Pada kedua kelompok (studi dan kontrol) didapatkan bahwa proporsi wanita lebih besar, pada kelompok studi sebesar 32 wanita
(72.7%) dibanding 10 wanita (62.5% pada kelompok kontrol. Pada penelitian ini didapatkan
prevalensi NAFLD pada kelompok DM Tipe 2
dengan obesitas sentral sebesar 30 (68.2%)
dibandingkan 6 (37.5%) pada kelompok kontrol. Pada penelitian Prasanth et al. (2009),
prevalensi NAFLD pada 204 pasien DM Tipe
2 berdasarkan hasil USG didaptkan sebesar
127 (62.3%), dan setelah dilanjutkan ke biopsi
hati pada 90 kasus tersebut didapatkan hasil
87% NAFLD (62.6% steatohepatitis dan 37.3%
fibrosis), dan bila dilihat dari karakteristik antropologi tidak didapatkan perbedaan lingkar
pinggang antara kelompok NAFLD dengan
Non-NAFLD.18 Peneliti lain Ferreira, et al (2010)
melaporkan bahwa dari 78 kasus DM tipe 2 didapatkan NAFLD dengan prevalensi sebesar
42%, dan berkaitan dengan besarnya lingkar
pinggang dan IMT (p = 0.001).19 Variasi hasil
yang diperoleh dari pemeriksaan noninvasive
USG tersebut dapat disebabkan oleh berbagai
faktor, antara lain kandungan lemak dalam jaringan hati yang apabila kurang dari 30% maka
hasil USG menjadi kurang akurat. Sebaliknya,
sensitivitas dan spesivisitas USG mencapai 93%
dan 89% apabila prediksi steatosis lebih dari
30%.20
Peranan obesitas pada penelitian ini tampak
menonjol, dimana karakteristik lingkar pinggang maupun IMT berbeda sangat bermakna
antara kedua kelompok (p=0.000 dan p=0.000),
sedangkan peranan faktor lain seperti usia dan
lamanya menderita DM pada kedua kelompok
tidak berbeda secara bermakna (p=0.89 dan
p=0.116).
Berbagai penelitian mutakhir melaporkan
bahwa peningkatan berat badan, IMT dan lingkar pinggang lebih sering (were more prevalent) pada pasien NAFLD. hal ini disebabkan
oleh faktor resistensi insulin yang merupakan
faktor dominan.21,22
HOMA-IR digunakan untuk menunjukkan tingkat resistensi insulin (RI). Pada penelitian ini didapatkan rerata HOMA-IR pada kelompok DM
tipe 2 dgn obesitas sentral, menunjukkan perbedaan bermakna dengan kelompok kontrol
sebesar 4.65 ± 2.79 vs 2,99 ± 2,09 (p =0.031).
Hal ini sesuai dengan penelitian Ferreira et al.
MEDICINUS
33
research
original article
(2010) bahwa peningkatan HOMA-IR pada
kelompok NAFLD dilaporkan sebesar 66.7%
(p=0.007).19 RI berperan dalam patogenesis
NAFLD melalui 2 mekanisme; pertama, di perifer, yaitu peningkatan lipolisis berakibat ambilan berlebihan asam lemak oleh hati, kedua,
di dalam hati RI merubah metabolisme lemak
dimana asam lemak akan mengalami oksidasi esktra mitokondrial yang berakibat stres
oksidatif.23 Peningkatan partikel reaktif pada
stres oksidatif dapat meningkatkan kerusakan
mitokondria pada sel hati dan meningkatkan
oksidasi asam lemak ekstra-mitokondria, serta
merangsang makrofag (sel Kupffer) dan sekresi TNF-alfa yang terkait dengan peningkatan
RI.5 Selanjutnya progresivitas NAFLD sangat
ditentukan oleh keseimbangan peran antara
adipokin TNF-alfa dengan adiponektin. Dilaporkan bahwa pada NAFLD kadar adiponektin menurun, sedangkan TNF-alfa normal atau
sedikit meningkat.23, 24
Pada penelitian ini didapatkan korelasi positif
antara kejadian NAFLD dengan tingkat interval kadar HOMA-IR pada kelompok obesitas (p=0.004; r= +0.369) yang menunjukkan
bahwa semakin meningkatnya HOMA-IR, maka
risiko terjadinya NAFLD semakin bertambah.
Sebaliknya, pada individu dengan NAFLD, terjadi pening-katan frekuensi risiko diabetes,
dislipidemia, hipertensi dan penyakit kardiovaskuler.25
Kadar rerata trigliserida pada penelitian ini
179.5 ± 87.6 mg/dl pada kelompok DM tipe 2
dengan obesitas sentral, berbeda bermakna
dibandingkan kelompok kontrol (p=0.044). Hal
ini sama dengan hasil dari peneliti lain yang
melaporkan peningkatan bermakna kadar
trigliserida sebesar 66.7% (p=0.012).19 Peningkatan kadar trigliserida lebih sering ditemukan
pada kelompok NAFLD, hal ini dapat merefleksikan besarnya akumulasi lemak dalam
hati, tingginya tingkat resistensi insulin, dan
meningkatnya kecenderungan untuk menjadi
NASH.26 Fakta membuktikan bahwa pada pasien DM tipe 2 menunjukkan tipe dislipidemia
yang sama dengan NAFLD yaitu kadar trigliserida tinggi dan kadar kolesterol HDL rendah.27,28
Kadar rerata SGPT (ALT) pada kelompok DM
Tipe 2 dengan obesitas sentral sebesar 24.9 ±
4.4 mg/dl tidak berbeda bermakna bila dibandingkan kelompok kontrol (p=0.067). Pening-
34
MEDICINUS
katan gangguan faal hati berupa peningkatan
rasio AST/ALT pada NAFLD terkait dengan progresivitas dari simple steatosis menjadi NASH
yang ditandai adanya peningkatan derajat inflamasi sehingga risiko menjadi sirosis hati juga
meningkat.17 Pada NAFLD, peningkatan kadar
ALT (SGPT) yang ditandai ratio AST/ALT > 1 hanya di temukan pada stadium lanjut (advanced
stages).29
KESIMPULAN
Prevalensi NAFLD meningkat hampir 2 kali
pada kelompok obesitas dibandingkan dengan
DM tipe 2 tanpa obesitas dan kadar trigliserida
meningkat bermakna pada kelompok NAFLD.
Didapatkan korelasi positif bermakna antara
kejadian NAFLD dengan tingkat resistensi insulin. Selain itu, pemeriksaan USG diharapkan
bisa dijadikan sebagai modalitas pertama untuk menegakkan diagnosis dini NAFLD untuk
mencegah terjadinya sirosis hati pada penderita DM tipe 2.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sherlock S and Dooley J. Nutritional and metabolic
liver diseaseses. In: Diseases of the liver and billiary system.Sherlock S & Dooley J.11th ed. London: Blackwell
Sciences.p.423-433
Tolman KG, Fonseca V,Dalfiaz A, Tan MH. Spectrum of
liver disease in type 2 diabetes and management of
patients with diabetes and liver disease. Diabetes care
2007; 30(3):734-43
Belletani S, Saccoccio G, Masutti F. Prevalence of and
risk factors for hepatic stetosis in northern Italy. Ann Intern Med 2000; 123:117
Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Eng J med
2002; 346(16):1221-31
Farrell GC,Larte CZ. Non Alcoholic fatty liver disease:
from steatosis to cirrhosis.Hepatology 2006; 43(2):99102.
Marchesini G, Brizi M, Morselli Let al. Association of
nonalcoholic fatty liver with insulin resistance. Am J
Med 1999; 107:450-55
Chitturi S, Abeygunasekera S, Farrell GS et al. NASH
and insulin resistance:Insulin hypersecretion and specific association with the insulin resistance syndrome.
Hepatology 2002; 35:373-379
Hui JM, Hodge A, Farrell GC et al. Beyond insulin resistance in NASH: TNF alfa or adiponectin? Hepatology
2004; 40:46-54
Nusi IA. Current fatty liver : focus on diagnosis & treatment of NASH. Naskah lengkap PKB XVIII Ilmu Penyakit
Dalam FK Unair; 2003; Surabaya.p.12- 21
Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of radiological imaging in Non alcoholic fatty liver desease.
Gastroenterology 2004; 99:1316-320
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Leading article
Case Report
Diagnosis Tuberkulosis Peritoneal
Dengan Asites
Kristoforus Hendra Djaya
PPDS Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM
ABSTRAK
ABSTRACT
Infeksi Mycobacterium tuberculosa merupakan masalah besar di negara berkembang. Manifestasinya
bisa mengenai paru-paru maupun organ ekstra paru,
salah satunya adalah tuberkulosis abdominal yang
melibatkan saluran cerna, peritoneum, kelenjar limfe,
atau organ-organ intraabdominal yang solid. Gejalanya yang tidak khas dan menyerupai banyak penyakit lain sangatlah menyulitkan dalam penegakan
diagnosis. Asites adalah salah satu gejala pada TB
peritoneal, selain demam, keringat malam, penurunan berat badan dan nyeri abdomen. Banyak modalitas pemeriksaan penunjang dapat dipakai namun
kebijaksanaan dalam mencermati hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik dan laboratorium akan mampu
menegakkan diagnosis TB abdominal.
Mycobacterium tuberculosis infection is a major issue in developing countries. Manifestations could
be related to lung and extra pulmonary organs, one
of which is abdominal tuberculosis involving the gastrointestinal tract, peritoneum, lymph nodes, or solid
intra-abdominal organs. The symptoms are not typical and resemble many other diseases which make
difficulty in establishing the diagnosis. Ascites is one
of the symptoms of peritoneal tuberculosis, in addition to fever, night sweats, weight loss and abdominal
pain. Many modalities investigation can be used but
scrutinizing the results wisely of anamnesis, physical
examination and laboratory findings will be able to
diagnose the abdominal TB.
Kata Kunci : Mycobacterium tuberculosis, TB peritoneal, TB abdominal, asites
Key Words: Mycobacterium tuberculosa, peritoneal tuberculosis, abdominal tuberculosis, ascites
PENDAHULUAN
Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk
dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium
tuberculosis. Seperti yang terjadi pada tahun
1995, sekitar 9 juta pasien terjangkit Tuberkulosis (TB) dan 3 juta kematian disebabkan
karena serangan TB di seluruh dunia. Di negara
berkembang, jumlah kasus TB mencapai 95%
dan angka kematiannya telah mencapai 98%.
Dan sekitar 75% pasien TB adalah kelompok
usia yang paling produktif secara ekonomis (15
– 50 tahun).1
Sementara di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia menempati posisi ke-3 terbanyak di dunia, yaitu sekitar 10% dari jumlah
total pasien TB di di dunia. Posisi pertama dan
kedua ditempati India dan Cina. Pada tahun
2004, terdaapat 539.000 kasus baru de-ngan
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB
BTA positif terjadi sekitar 110 per 100.000 penduduk.1 Tuberkulosis abdominal, yang dapat
melibatkan saluran cerna, peritoneum, kelenjar
limfe, atau organ-organ intraabdominal yang
solid, keseluruhannya mencapai angka 12%
dari kasus TB ekstrapulmoner dan 1–3% dari
jumlah seluruh penderita tuberkulosis. Penyakit
ini menyerupai kondisi-kondisi penyakit lain,
termasuk IBD (Inflammatory Bowel Disease), keganasan, dan penyakit-penyakit infeksi lainnya.
Ilustrasi Kasus
Pasien seorang wanita, 39 tahun, datang dengan keluhan utama perut yang membesar
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pembesaran perut yang kadang terasa sakit,
disertai rasa begah, mual namun tanpa mun-
MEDICINUS
35
Case Report
original article
tah, serta dirasakan juga adanya nyeri pinggang. Tiga hari SMRS, pasien merasa demam
menggigil, namun hanya 1 hari. Pasien terkadang juga batuk. Penurunan berat badan tidak
terjadi, nafsu makan masih normal, BAB & BAK
masih normal, menstruasi lancar dengan siklus haid 28 hari sekali. Pasien memiliki riwayat
menggunakan KB spiral selama 8 tahun, namun sudah berakhir 2 tahun yang lalu. Saat ini
pasien tidak menggunakan KB spiral. Riwayat
transfusi dan penggunaan IVDU pada pasien
tidak terjadi.
Riwayat terdahulu pasien diperoleh adanya
alergi terhadap obat, namun pasien lupa nama
obat tersebut. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi saat hamil serta riwayat sakit maag.
Tetapi pasien menyangkal adanya penyakit
liver, riwayat transfusi, dan riwayat IVDU. Pada
pasien ini diperoleh adanya riwayat kontak TB,
yaitu suaminya yang pernah mendapat pengobatan OAT selama 9 bulan sekitar 4 tahun yang
lalu. Orang tua pasien memiliki hipertensi.
Saat pasien masuk bangsal, dilakukan
pemeriksaan fisik dan diperoleh kesadaran
compos mentis, tampak sakit, tekanan darah
130/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 37,4oC,
pernafasan 24x/menit, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Pasien juga tidak mengalami peningkatan tekanan vena jugularis,
dan KGB tidak teraba. Pemeriksaan jantung
dan paru memberikan hasil normal, serta tidak
terdapat kelainan pada ekstremitas. Selain itu,
abdomen pasien membuncit, tegang, mengalami nyeri jika ditekan, serta shifting dullness,
namun hepar dan limpa tidak teraba, serta bising usus normal. Venektasi, kaput medusae,
maupun spider naevy pun tidak ditemukan.
Sementara dari pemeriksaan laboratorium,
hasilnya menunjukkan Hb 11,2g/dL, Ht 36%,
leukosit 8.100/uL, Trombosit 443.000/µL, MCV
75,3 fl, MCH 23,7 pg, MCHC 31,5 g/dL, SGOT
26 μ/L, SGPT 20 μ/L, protein 7,55 g/dL, albumin 3,24 g/dL, globulin 4.31 g/dL, bilirubin
total 0,55 mg/dL, bilirubin direk 0,5 mg/dL,
bilirubin tidak langsung 0,4 mg/dL, ureum
darah 19 mg/dL, kreatinin darah 0,6 mg/dL,
gula darah sewaktu 110 mg/dL, kadar Na/K/
36
MEDICINUS
Cl 138/3,40/102 mmol/L. Sedangkan pada tes
kehamilan menunjukkan hasil yang negatif.
Sedangkan pada urinalisa diperoleh BJ 1.020,
pH 6,0, protein urine 1+, sedimen urine: epitel
2+, lekosit 3-4, eritrosit 3-4, silinder -, kristal -,
bakteri -, lain-lain - .
Dari data di atas, diagnosis yang ditegakkan
adalah asites, anemia mikrositik hipokrom,
serta hipoalbumin. Penyebab asites pun masih
belum jelas, namun diduga diagnosis diferensialnya adalah TB peritoneal, Meigg’s syndrome, atau penyakit hati kronis. Oleh karena
itu, dilakukan pemeriksaan USG abdominal,
fungsi diagnostik dengan analisis cairan asites
(analisis kimia, sitologi, gram, BTA langsung,
kultur BTA, dan TB PCR), serta perlu dilakukan
pemeriksaan HbsAg, antiHCV, LFT lengkap,
LED, rontgen toraks, serta pemeriksaan sputum BTA 3 kali, gram, kultur mikro-organisme
dan resistensi. Untuk masalah ini pada pasien
direncanakan untuk diberikan furosemide 1x2
ampul, pemasangan venflon saja, dengan pemantauan balans cairan seimbang, serta pemberian diet biasa 1700 Kal/hari.
Anemia mikrositik hipokrom dipikirkan kemungkinan akibat anemia pada penyakit kronis dengan diagnosis diferensial defisiensi besi.
Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan
pemeriksaan DPL serial, SI, TIBC, Feritin, Retikulosit, serta morfologi darah tepi.
Hipoalbumin muncul akibat adanya inflamasi
kronis, dengan diagnosis diferensial gangguan produksi, kehilangan protein dan sedikit
asupan, sehingga dilakukan pemeriksaan LED,
CRP, USG abdomen, albumin serial, kolinesterase, serta kadar protein pada pasien. Terapi
yang dilakukan adalah dengan mengatasi penyakit dasar, serta pemberian diet extra putih
telur 3 butir/hari.
Pada rontgen toraks terlihat adanya corakan
bronkovaskuler paru ramai dengan interstitial
infiltrat tersebar di kedua lapangan paru, sedangkan diafragma dan sinus dalam kondisi
baik. Kesan yang terlihat adalah bronkopneumonia dupleks dan tidak tampak efusi pleura.
Dari USG abdomen didapatkan hepatomegali
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
original article
dengan asites masif intra abdomen; penebalan dinding kandung empedu e.c. hipoalbumin dd/cholesistitis; tidak tampak massa intra
abdomen; efusi minimal di basal toraks kiri.
HbsAg negatif, Anti-HCV negatif. Alkali phosphatase & GGT normal.
Fungsi asites pro diagnostik dilakukan dua
kali, yaitu pada perut sebelah kanan, diperoleh
cairan serohemoragik kental yang tidak dapat
keluar, sehingga dilakukan pungsi kedua di perut sebelah kiri. Pada pungsi kedua, cairan kuning kehijauan berhasil dikeluarkan, lalu dikirim
ke laboratorium dalam 3 spuit sampel dalam
spuit (masing-masing 10cc dengan darah 5cc).
Pasca pungsi, pasien mendapat antibiotik cefotaxim 3x1 g IV.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan
adanya neutrofilia (hitung jenis: 0/0/83/13/4),
fungsi hati dan seromarker hepatitis dalam
batas normal (SGOT 23; SGPT 15; GGT: 17,2;
AP 71; HbsAg negatif; Anti HCV negatif ). Pada
pemeriksaan hemostasis didapatkan sedikit
pemanjangan PT (13,6; kontrol 10,4–12,6),
peningkatan ringan fibrinogen (402; normal:
200-400), peningkatan D-Dimer (400; normal <
200), sementara APTT normal (32,4; kontrol 2940,2) dan INR 1,19. Pada pemeriksaan Esbach
diperoleh bahwa proteinuria (protein urin 150;
normal < 150 mg/24 jam). Pada pemeriksaan
BTA pertama tidak ditemukan adanya BTA.
Analisis cairan asites pertama diperoleh cairan
berwarna kuning keruh dengan hasil tes Rivalta positif, jumlah sel 1000/μL dengan hitung jenis sel 50% PMN dan 50% MN. Sementara itu, kadar glukosa cairan adalah 84mg/dL,
serta tidak ditemukan kuman pada pewarnaan
gram maupun BTA. Kadar albumin cairan asites
adalah 2,76 g/dL, sedangkan kadar albumin
serum adalah 3,21 g/dL, sehingga diperoleh
Serum-Asites Albumin Gradient (SAAG) sebesar 0,45. Pada hasil biakan dan resistensi aerob
cairan asites diperoleh hasil biakan negatif.
Pasien dikonsultasikan ke bagian kandungan
dan kebidanan untuk mengevaluasi genitalia
interna dan organ-organ intraabdomen akan
adanya kemungkinan massa ginekologi. Hasil
USG menyatakan adanya perlekatan genitalia
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Case Report
interna dengan asites, sehingga disarankan untuk mengevaluasi kemungkinan peritonitis TB.
Pada assessment, terdapat cairan asites dengan SAAG < 1,1, rivalta +, peningkatan MN,
perlekatan organ intraabdomen, serta rontgen
toraks dengan kesan BP dupleks. Kemungkinan
yang terjadi adalah TB peritoneal, sehingga
perlu dilakukan mantoux test, peritoneoskopi
(pemeriksaan yang paling ideal), cek TB PCR,
pungsi cairan pleura (guided USG karena efusi
minimal) dan diperiksakan ADA, TB PCR, serta
kultur BTA asites.
Pada hari terakhir perawatan, terdapat permasalahan asites, hipoalbuminemia ringan, serta
pneumonia DD/TB. Oleh karena itu, perlu dilakukan pungsi asites pro diagnostik pada pasien, yaitu pemeriksaan PCR-TB cairan asites. Namun pasien juga meminta untuk dikeluarkan
cairan asitesnya sebanyak mungkin untuk mengurangi rasa tidak nyaman. Fungsi asites juga
diberikan pada pasien, dikeluarkan cairan asites
sebanyak 10 cc guna pemeriksaan TB PCR, kemudian dilanjutkan dengan drainase cairan
asites sebanyak 1000 cc. Setelah itu, pasien
meminta untuk dipulangkan disertai dengan
surat pernyataan. Sebelum pulang, pengukuran lingkar perut pasien dilakukan, sehingga
diperoleh hasil 92,5 cm. Pasien kemudian dipulangkan dan diberikan OAT regimen I (R/H/Z/E).
Pada hari ke-10 kepulangan pasien, pasien
datang kembali untuk melakukan kontrol dan
membaca hasil TB PCR yang menyatakan bahwa
hasilnya negatif. Namun secara klinis, diperoleh
perbaikan klinis yaitu lingkar perut pasien yang
mengecil dari 92,5 cm menjadi 76,5 cm.
Pembahasan
Pada umumnya, pasien dengan asites akan
mengeluhkan rasa kembung yang semakin
memberat, dan sesak napas yang diakibatkan
penekanan diafragma secara mekanis oleh
cairan asites. Asites dapat disebabkan oleh berbagai etiologi, seperti hipertensi portal (misalnya pada sirosis atau fibrosis hati), keganasan
(seperti pada peritoneal carcinomatosis), gagal
jantung, dan penyebab lainnya seperti infeksi.
Pendekatan awal pada pasien yang menga-
MEDICINUS
37
Case Report
original article
lami asites adalah dengan melakukan diagnosis yang terdiri dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, serta pemeriksaan cairan asites. Pada
anamnesis, pasien perlu digali secara intensif
mengenai adanya riwayat penyakit hati, sebab
sirosis adalah penyebab asites dengan intesitas yang cukup tinggi. Selain itu, riwayat konsumsi alkohol, sakit kuning, risiko hepatitis viral
(termasuk transfusi, IVDU, tato, serta riwayat
keluarga dengan penyakit liver) juga perlu ditanyakan. Pada pasien-pasien dengan asites
dimana faktor risiko maupun bukti keberadaan
sirosis (berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan laboratorium serta pencitraan) tidak
ditemukan, harus dicari kemungkinan kanker,
gagal jantung, TB, nefrogenik asites, maupun
pankreatitis. Robekan limfatik, trauma ureter,
peritonitis klamidia, sindrom nefrotik (dewasa),
SLE, miksedema, serta komplikasi HIV juga dapat menjadi penyebab lain dari asites. Algoritma penelusuran kemungkinan penyebab asites
dapat ditemukan pada diagram terlampir.5
38
erlibatan saluran cerna.10
Salah satu penelitian kontemporer terbesar
mengenai kasus peritonitis tuberkulosis yaitu
dengan mengambil sampel sejumlah 60 pasien yang diidentifikasi selama periode 12 tahun
di suatu daerah di Hong Kong. Usia rata-rata
pasien yang teridentifikasi adalah 55 tahun
dengan distribusi jenis kelamin yang merata.
Faktor risiko peritonitis TB adalah sirosis (38%),
dialisis peritoneal (CAPD) (33%), diabetes
melitus (27%), keganasan (18%), penggunaan
kortikosteroid sistemik (10%), dan AIDS (2%).
Sedangkan 12% pasien lainnya tidak memiliki
faktor risiko.3 Berdasarkan penelusuran faktor
risiko, pasien-pasien tersebut tidak memiliki
gejala sirosis dan gagal ginjal, tidak terdapat riwayat diabetes melitus, maupun riwayat penggunaan kortikosteroid sistemik.
Tuberkulosis peritoneal merupakan salah
satu situs infeksi ekstrapulmoner dari kuman
jenis Mycobacterium tuberculosis yang relatif jarang.4 Farer, et al dan Sheer, et al menyatakan bahwa hampir 12% dari kasus-kasus
TB ekstrapulmoner merupakan tuberkulosis
abdomen dan sekitar 1–3% dari total kasus
TB.6,7 Sedangkan Mandell, et al., menyatakan
bahwa 17,5% dari total pasien TB terjangkit TB
ekstrapulmoner dan 3,3% dari jumah kasus TB
ekstrapulmoner mengalami TB peritoneal.8 Penyakit ini dapat menyerupai berbagai kondisi,
termasuk IBD, keganasan, dan penyakit infeksi
lainnya.9 Begitu pula dengan HIV, dengan semakin meningkatnya insiden infeksi HIV, insiden dan tingkat keparahan TB peritoneal ini
juga semakin meningkat.10
Sementara itu, gambaran patologi TB abdominal secara umum memunyai ciri adanya ulkus
melintang, fibrosis, penebalan, striktura dinding usus, pembesaran serta pengelompokan
kelenjar limfe mesenterika. Penebalan omentum, dan tuberkel peritoneal juga dapat terjadi.10 Tuberkulosis peritoneal dapat terjadi
dalam tiga jenis, yaitu jenis basah (tipe serosa)
dengan asites, jenis kering (tipe plastik) dengan perlekatan dan teraba seperti pembengkakan abdomen yang terlokalisir, serta jenis
fibrotik dengan penebalan omental dan asites
berlokulasi, serta massa abdominal yang terdiri
dari penebalan omentum dan mesenterik.8,10,11
Pada peritonitis TB, peritoneum dipenuhi dengan tuberkel putih-kuning multipel, tebal, hiperemia, dan suram, serta omentum juga akan
ikut menebal.10 TB peritoneal yang terjadi pada
pasien ini diduga jenis basah dengan asites disertai sedikit perlekatan.
Bakteri tuberkulosis dapat mencapai saluran
cerna melalui penyebaran hematogen dari TB
paru primer atau TB paru milier, menelan sputum yang terinfeksi, atau penyebaran langsung
dari kelenjar limfe, dan organ intraabdominal
(terutama ileum terminal dan caecum). Pada
wanita infeksi dapat terjadi dari tuberkular
salpingitis atau tuba fallopii yang terinfeksi.4,10
Sepertiga kasus TB kelenjar limfe abdominal
maupun TB peritoneal dapat terjadi tanpa ket-
Manifestasi klinis dari TB peritoneal biasanya
telah muncul sejak lebih dari 4 bulan sebelum
akhirnya diagnosis dapat ditegakkan pada
sekitar 70% pasien. Pada pasien-pasien gagal
ginjal, gejala penyakit ini mulai muncul dalam
tahun pertama saat menggunakan CAPD dan
biasanya sulit dibedakan dengan peritonitis
bakterialis.4 Gambaran paling sering muncul
dari TB peritoneal adalah asites, yang terjadi
pada 93% kasus, nyeri abdomen pada 73% ka-
MEDICINUS
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
original article
sus, serta demam pada 58% kasus.4 Nyeri abdomen dengan asites juga merupakan salah
satu keluhan utama pada beberapa laporan
kasus lainnya. Tidak terdapat hasil pemeriksaan fisik yang spesifik pada sebagian besar
laporan kasus. Kebanyakan pasien mengalami
nyeri perut disertai rasa kembung yang difus.
Temuan klasik ‘doughy abdomen’ berkaitan
dengan bentuk fibroadhesive dari peritonitis
TB dan jarang ditemukan. Temuan klinis yang
sering ditemukan pada pemeriksaan fisik pasien TB peritoneal adalah nyeri tekan abdomen,
hepatomegali, dan asites.4 Manohar dalam
penelitiannya yang melibatkan 145 pasien,
mendapatkan gejala TB peritoneal paling sering yaitu asites (73%), demam dan keringat
malam (54%), turunnya berat badan (44%), dan
nyeri abdomen (36%).12 Dalam penelitian tersebut hanya didapatkan 50% subjek dengan hasil
tes mantoux positif, dan bahkan hanya 18%
yang memiliki TB pulmoner dengan koinfeksi
TB pada abdomen.12
Bukti adanya tuberkulosis lama pada rontgen
toraks hanya tampak pada 33% pasien.4 Hitung leukosit biasanya normal pada sebagian
besar pasien.4 Terdapat beberapa laporan yang
menjelaskan peningkatan konsentrasi Ca-125
pada pasien dengan peritonitis TB. Pada suatu
penelitian dengan 10 orang pasien, rata-rata
kadar Ca-125 adalah 475 U/mL, dan semakin
menurun menuju kadar normal (<35 U/mL)
dengan pengobatan. Namun demikian, kadar
serum Ca-125 dapat meningkat pada asites
akibat apapun, sehingga dapat menyebabkan
kesa-lahan dalam menegakkan diagnosa. Oleh
karena itu, serum Ca-125 tidak digunakan rutin
dalam evaluasi pasien dengan asites.4
TB peritoneal harus dipertimbangkan pada
semua pasien dengan asites limfositik yang
tidak dapat dijelaskan, dengan SAAG < 1,1 g/
dL. Diagnosis dapat menjadi sukar karena awitannya perlahan, memiliki penampilan awal
yang bervariasi, dan keluhan yang serupa juga
seringkali ditemukan pada pasien dengan
penyakit ginjal atau liver.4 Standar diagnosis
adalah pertumbuhan kuman Mycobacterium
pada kultur cairan asites atau biopsi peritoneal. Namun biopsi peritoneal biasanya harus
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Case Report
dilakukan dengan visuali-sasi langsung, karena
biopsi buta lebih rendah tingkat keberhasilannya dan lebih sering menimbulkan komplikasi
termasuk kematian. Laparaskopi lebih aman
dengan tingkat kom-plikasi 2,7% dari 4 penelitian yang melibatkan 110 pasien. Efek samping
yang mungkin terjadi adalah perforasi kolon,
perdarahan intraperitoneal, dan hematom subkutan. Biopsi peritoneal melalui minilaparatomi dapat dipilih bila laparaskopi gagal untuk
mendiagnosa.4 Diagnosis visual selama laparaskopi atau mini-laparatomi merupakan salah
satu metoda diagnostik yang baik hingga 95%
kasus. Biasanya peritoneum visera dan parietal
dipenuhi oleh nodul-nodul keputihan multipel
dan tuberkel-tuberkel. Temuan lain yaitu kelenjar limfe yang membesar, benang-benang
fibrous menyerupai ‘violin strings’, serta penebalan omentum. Biopsi terpimpin dapat memperlihatkan granuloma kaseosa hingga 100%
pasien dan hasil BTA positif pada 74% kasus.4
Pemeriksaan tuberkulin (mantoux test) positif
hanya pada sekitar 70% pasien, namun demikian, diagnosis tetap dilanjutkan walaupun hasilnya negatif.4 Pada pemeriksaan rontgen toraks,
seringkali ditemukan adanya bukti kasus TB
lama pada 20–30% pasien. Tanda-tanda TB aktif jarang ditemukan. Pemeriksaan radiologis
lain yang dapat membantu adalah USG dan CT
scan, dimana seringkali didapatkan penebalan
peritoneal dan adanya asites dengan sekatsekat halus. Satu literatur mengatakan bahwa
penemuan tersering pada CT scan adalah
kombinasi asites, lesi peritoneal, dan limfadenopati.4 Sedangkan pada USG yang seringkali
ditemukan adalah adanya cairan intraabdominal bebas atau terlokulasi, dimana cairan dapat terbatas septa sehingga menyerupai kista
ovarii; ‘club sandwich or sliced bread sign’ akibat cairan dari eksudasi usus yang meradang
terlokalisir di antara tumpukan usus; limfadenopati yang dapat diskrit atau terkonglomerasi; penebalan dinding usus.10
Analisis cairan asites dapat membantu menegakkan diagnosis. Pada mayoritas pasien
diperoleh hitung leukosit asitesnya antara
150–4000 mm3, dengan pleositosis limfositik
relatif. Namun demikian, yang menarik adalah,
MEDICINUS
39
Case Report
original article
pasien dengan CAPD dan peritonitis TB dapat memiliki respons neutrofilia dalam cairan
asitesnya. Kandungan protein cairan asites
lebih dari 3 mg/dL pada lebih dari 95% pasien
dengan peritonitis TB. Pada pasien-pasien tanpa penyakit dasar sirosis, serum-ascites albumin gradient (SAAG) kurang dari 1,1 g/dL. Namun demikian, hingga hampir separuh pasien
dengan penyakit dasar sirosis, SAAG mencapai
nilai lebih dari 1,1.4 Rasio glukosa asites-darah
adalah kurang dari 0,96.10
tas, dan akurasi diagnostik ADA pada asites
dengan TB telah dilaporkan mencapai 100%,
97%, dan 98%, bila nilai cut-off-nya ditentukan >33 U/L.4 Namun demikian, sensitivitasnya menjadi sangat rendah (hingga mencapai
30%) pada pasien dengan sirosis, akibat buruknya respon yang humoral dan yang dimediasi sel-T pada pasien sirosis, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pengukuran ADA memberikan manfaat terbesar ketika peritonitis TB
dicurigai pada pasien-pasien yang non-sirotik.4
Pemeriksaan BTA cairan asites seringkali
mengecewakan, yaitu positif hanya dalam
kurang dari 3%.10 Sedangkan pulasan langsung dengan Ziehl-Neelson menunjukkan
sensitivitas hanya sebesar hanya 0–6%.4 Pada
banyak penelitian, frekuensi positif pada hasil
kultur cairan asites memberikan hasil yang
mengecewakan, yaitu kurang dari 20%, dan
karenanya kegunaan kultur ini menjadi semakin dipertanyakan bila mempertimbangkan
waktu yang dibutuhkannya (yaitu sekitar 4–6
minggu) hingga hasilnya keluar. Penundaan
yang cukup lama ini berhubungan dengan
peningkatan angka mortalitas. Satu studi menyatakan bahwa hasil kultur dapat meningkat
hingga 83% bila 1 liter cairan asites disentrifugasi, kemudian dikultur. Namun hal ini belum
dikonfirmasi dan tidak praktis untuk dilakukan
di laboratorium.4,10
Pemilihan regimen pengobatan untuk TB peritoneal dipilih berdasarkan regimen yang sama
dengan regimen pengobatan anti-tuberkulosis
lainnya, yaitu minimal 6 bulan dengan 2 bulan
RHZE inisial.4,10 Namun demikian, banyak dokter yang memperpanjang durasi pengobatan
menjadi 12–18 bulan.10 Pemberian kortikosteroid masih kontroversial, dimana pemberian
2-3 bulan pertama pengobatan dapat menurunkan insidens komplikasi perlekatan, seperti obstruksi usus halus. Namun di sisi lainnya,
selain efikasinya yang belum jelas, pemberian
steroid ini juga berisiko terhadap terjadinya
diseminasi TB, terutama pada kasus MDR-TB.4
Demam biasanya menghilang dalam waktu 1
minggu dari pemberian OAT. Lebih dari 90%
pasien mengalami perbaikan kondisi asites
abdominalnya dalam hitungan minggu sejak
dimulainya terapi OAT.4
Pemeriksaan PCR, yang mengamplifikasi ribosomal RNA 165 mycobacterial, memberikan
harapan baru untuk deteksi cepat mycobacteria. Namun demikian, penggunaan PCR cairan
asites untuk mendeteksi peritonitis TB belum
selesai diteliti. Pada salah satu penelitian dengan 11 kasus TB abdominal menunjukkan
bahwa hasil TB PCR cairan asites positif pada
semua kasus.2,4
Berdasarkan data-data di atas, disimpulkan diagnosa kerja terakhir dari pasien ini adalah TB
peritoneum dengan asites masif, anemia, serta
hipoalbuminemia e.c penyakit kronis, serta dilakukan pemberian terapi obat anti tuberkulosis regimen I dengan rifampisin, INH, pirazinamid, etambutol, serta pemberian vitamin B6
sebagai adjuvan.
Adenosin deaminasi, yang merupakan enzim
katabolisme basa purin yang diperlukan untuk
maturasi dan diferensiasi sel-sel limfoid, telah
diajukan sebagai salah satu metode non-kultur
yang sangat berguna untuk mendeteksi peritonitis TB melalui cairan asites.4,10 ADA meningkat
pada cairan asites TB akibat stimulasi sel-T oleh
antigen mikrobakterial.10 Sensitivitas, spesifisi-
40 MEDICINUS
Mortalitas pasien-pasien dengan TB peritoneal bervariasi, yaitu antara 8–50% pada beberapa penelitian yang berbeda. Usia lanjut,
penundaan inisiasi terapi, dan adanya sirosis
sebagai penyerta, telah diasosiasikan dengan peningkatan angka mortalitas. Beberapa
pasien juga mengalami komplikasi yang berhubungan dengan perlekatan, seperti obstruksi usus.4
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
original article
Kesimpulan
Pada setiap pasien yang datang dengan keluhan asites perlu dipikirkan juga adanya kemungkinan tuberkulosis abdominal sebagai
diagnosis bandingnya, terutama di daerah endemis seperti di negara kita. Penyakit ini dapat
menyerupai berbagai kondisi sehingga mempersulit proses diagnostiknya, dan dapat mengakibatkan penundaan pemberian terapi yang
sesuai, namun demikian dengan pemeriksaan
yang teliti dan ditunjang dengan adanya berbagai modalitas pemeriksaan penunjang yang
semakin canggih akan mempercepat proses
diagnostik pasien.
Walau demikian, perlu dibuat suatu alur diagnostik serta tatalaksana TB ekstrapulmoner
pada umumnya, TB peritoneal pada khususnya,
mengingat meningkatnya insidens tuberkulosis belakangan ini, apalagi dengan meningkatnya insidens penyakit defisiensi imun seperti
AIDS.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Case Report
Aditama, T Y, et al. Pedoman nasional penanggulangan
tuberkulosis. Jakarta: DepKes RI; 2006
Uzunkoy, Ali. Harma M. Harma M. Diagnosis of abdominal tuberculosis: Experience from 11 cases and review
of the literature. World J Gastroenterol 2004; 10(24):
3647-649
Chow, KM, Chow, VC, Hung, LC, et al. Tuberculous
peritonitis-associated mortality is high among patients
waiting for the results of mycobacterial cultures of ascitic fluid samples. Clin Infec Dis 2002; 35:409
Byrnes, V. Chopra, S. Tuberculous Peritonitis. [updated
2006, November 28]. Available from: www.uptodate.
com
Runyon, B A. Diagnosis and evaluation of patients with
ascites. [updated 2006, August 21]. Available from:
www.uptodate.com
Farer LS, Lowell AM, Meador MP. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am J Epidemiol 1979;
109:5-15
Sheer TA, Coyle WJ. Gastrointestinal tuberculosis. Curr
Gastroenterol Rep 2003; 5:273-278
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mycobacterium tuberculosis. Principles and practice of infectious disease, 4th
ed. UK: Churchill Livingston; 1995
Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the
great mimicker: abdominal tuberculosis. Am J Roentgenol 1997; 168:1455-60
Sharma, M.P, Bhatia, V. Abdominal Tuberculosis. Indian J
Med Res 2004; October; 120:305-315
Suri S, et al. Computed tomography in abdominal tuberculosis. The British Journal of Radiology 1999; Jan;
72:92-98
Manohar A, et al. Symptoms and investigative findings
in 145 patients with tuberculous peritonitis diagnosed
by peritoneoscopy and biopsy over a five year period.
GutOct 1990; 31(10):1130
MEDICINUS
41
Leading article
Technology
Formulasi Dan Evaluasi Sediaan Krim Yang Mengandung
Royal Jelly (Apis mellifera ligustica)
Lungguk Hutagaol, Danik Noor Anidya
Fakultas Farmasi Universitas Pancasila
ABSTRAK
ABSTRACT
Royal jelly merupakan produk alamiah yang dihasilkan
oleh lebah madu yang mengandung berbagai nutrisi
yang dianggap dapat mencegah penuaan dini. Agar
pemakaiannya menjadi lebih praktis maka dalam
penelitian ini dibuat dalam bentuk sediaan krim m/a.
Basis krim yang digunakan adalah krim pelembab
dengan konsentrasi royal jelly 0,1%-1%; disimpan pada
suhu kamar, 40oC, dan 50oC kemudian krim dievaluasi selama 8 minggu yang meliputi penampilan fisik,
tipe krim, homogenitas, sentrifugasi, kemampuan
menyebar, viskositas dan sifat alir, pH dan distribusi
ukuran partikel. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
selama 8 minggu semua formula tetap homogen, tipe
krim yang dihasilkan tidak mengalami perubahan,
krim tidak memisah pada sentrifugasi, kemampuan
menyebar krim antara 2318,83 mm2–2807,19 mm2,
diameter rata-rata partikel antara 18,82–20,93 µm,
pH yang dihasilkan antara 6,59–7,05 dan sifat alir tiksotropik. Dari hasil analisis variansi dapat disimpulkan
bahwa kemampuan menyebar dan diameter rata-rata
partikel pada suhu kamar, 40oC, dan 50oC terdapat
perbedaan bermakna antar minggu penyimpanan
dan formula.
Royal jelly is a natural product that produced by
honey bee. It contains of many nutrient considered to
prevent early aging. In order to make more practical,
this research would be made on oil in water cream.
The cream that used for this research is moisturizing
cream with 0,1%-1% royal jelly concentration; they are
stored on ambient temperature, 40oC, and 50oC, and
has been evaluated during 8 week. The quality parameters are physical appearance, cream type, homogenity, centrifugation result, spreadability, viscosity and
flowing character, pH and the particle size. The result
showed that, during 8 weeks, all formulas were still
homogen, no change on the type of cream produced,
the cream didn't separate on centrifugation, the
spreadability were between 2318,83 mm2–2807,19
mm2 , the particle size were between 18,82–20,93 µm,
pH were 6,59–7,05 and thixotropic flowing character.
From the analysis of variance, there are significant
variances on the spreadability and particle size on
ambient temperature; 40oC, and 50oC of each weeks
of storing and each formulas.
Kata kunci : royal jelly, sediaan krim, stabilitas.
Key words: royal jelly, cream dosage forms, stability.
PENDAHULUAN
42
Salah satu bahan alami yang aman digunakan
untuk memperlambat proses penuaan dan
meningkatkan kecantikan kulit adalah royal jelly yang dihasilkan oleh lebah madu yang mengandung nutrisi yang baik untuk kulit.
vitamin C yang merupakan antioksidan dan
berperan pula dalam membantu sintesa kolagen di kulit serta kandungan mineral yaitu zinc
yang berperan dalam penyembuhan luka serta
perbaikan sel kulit.1,2,3
Nutrient yang dikandung royal jelly antara
lain vitamin B5, asam trans 10 hidroksi delta
2 dekanoat (10 HDA) suatu asam lemak jenuh
dengan gugus hidroksil yang dapat melindungi kulit dari dehidrasi dan merupakan anti
inflamasi kuat, asam amino prolin berperan
dalam melembutkan dan melembabkan kulit
sebum, kandungan gelatin merangsang pembentukan kolagen sehingga kulit terlihat lembut dan muda. Royal jelly juga mengandung
Penggunaan royal jelly secara tradisional yang
dilakukan dengan cara dioleskan di kulit dirasakan kurang praktis serta kurang nyaman.
Maka dibuatlah suatu sediaan krim yaitu sediaan semi padat yang nyaman digunakan.
sehingga banyak digunakan sebagai kosmetika.4 Krim yang digunakan dalam penelitian
ini adalah tipe minyak dalam air (m/a) dan dipilih basis krim pelembab dengan kandungan
parafin cair sebagai bahan oklusif yang dapat
MEDICINUS
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Technology
membentuk barrier untuk mencegah kehilangan air dari kulit dan memunyai efek melembutkan.
Adanya gliserin sebagai humektan yang kuat dapat meningkatkan hidrasi pada stratum corneum
dimana pada kulit yang menua dapat terjadi penurunan kadar air pada stratum corneum. Dengan
krim pelembab tipe m/a diharapkan royal jelly ini dapat bermigrasi ke dalam fase dalam maupun
fase luar krim sehingga diperoleh konsentrasi royal jelly yang menghasilkan krim yang lebih baik
dan stabil.
METODOLOGI
Bahan: Royal jelly dari Pusat Apiari Pramuka, Cibubur, Veegum, Gliserin, Trietanolamin (Dow chemical, Hongkong), Paraffin cair (Crompton), Asam stearat, Setil alkohol (Cognis, Malaysia), Isopropil
miristat, Metil paraben (Ueno, Jepang), Propil paraben, dan BHT.
Formula Krim.
1. Formula
krim dari Royal Jelly
Tech Tabel
Formulasi
Krim
Formula
Bahan (%)
Royal Jelly
Veegum
Gliserin
Trietanolamin
Parafin Cair
Asam Stearat
Isopropil miristat
Setil alkohol
Metil paraben
Propil paraben
BHT
Pewangi herbal
Air suling
Blangko
5
0,5
4,00
1,00
10,00
8,00
2,00
2,00
0,15
0,05
0,05
gs
ad 100
I
II
III
IV
V
0,1
0,5
4,00
1,00
10,00
8,00
2,00
2,00
0,15
0,05
0,05
gs
ad 100
0,3
0,5
4,00
1,00
10,00
8,00
2,00
2,00
0,15
0,05
0,05
gs
ad 100
0,5
0,5
4,00
1,00
10,00
8,00
2,00
2,00
0,15
0,05
0,05
gs
ad 100
0,8
0,5
4,00
1,00
10,00
8,00
2,00
2,00
0,15
0,05
0,05
gs
ad 100
1
0,5
4,00
1,00
10,00
8,00
2,00
2,00
0,15
0,05
0,05
gs
ad 100
Cara pembuatan krim
Veegum yang telah dikembangkan selama
24 jam ditambahkan sedikit demi sedikit ke
dalam air panas lalu digerus sampai lembut
(massa A). Metil paraben dan Propil paraben
dilarutkan dalam gliserin lalu dicampur dengan trietanolamin sebagai fase air kemudian
dipanaskan pada suhu 70oC. (massa B). Fase
minyak yaitu parafin cair, asam stearat, setil
alkohol, Isopropil miristat dan BHT dicampur
kemudian dipanaskan pada suhu 75oC (massa
C). Massa A dan B dicampur hingga homogen
lalu massa C ditambahkan sedikit demi sedikit
sambil diaduk hingga terbentuk massa krim.
Setelah dingin, royal jelly ditambahkan dengan
sejumlah kecil basis krim, diaduk sampai homogen lalu ditambahkan sisa basis krim sedikit
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
demi sedikit. Setelah itu ditambahkan pewangi
secukupnya, diaduk dan dihomogenkan dengan kecepatan 1000 rpm selama 5 menit kemudian mengevaluasi krim yang dihasilkan.
Evaluasi fisik krim dan pemeriksaan pH
Penampilan fisik krim meliputi warna dan bau,
uji tipe krim,6,7 uji homogenitas krim,7 uji pH
krim, uji kemampuan menyebar,7 uji viskositas dan uji sifat alir,6,7 uji ukuran partikel fasa
dalam.8 Pemeriksaan stabilitas krim setelah disentrifugasi pada 2500 rpm selama 15 menit.6
Analisis Data
Analisis data dilakukan terhadap kemampuan
menyebar serta ukuran partikel fase dalam
menggunakan analisis variansi (Anva) dua arah
dengan aras kepercayaan 0,05 (p=0,05).
MEDICINUS
43
Technology
HASIL PENELITIAN
Hasil pemeriksaan royal jelly memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Food Agricultural Organization (FAO). Hasil pemeriksaan eksipien memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Farmakope Indonesia edisi IV dan British Pharmacopeia 1993 vol.1.
1. Penampilan krim
Dalam tabel di atas ditunjukkan bahwa royal jelly tidak memengaruhi warna dan bau dari basis
Tabel
2. Hasil
evaluasi warna
krimJelly
royal jelly
Tech
Formulasi
Krim dan
daribau
Royal
Minggu ke-
Suhu
Penyimpanan
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Keterangan : Ps
Kp
Bw
Bk
=
=
=
=
Blangko
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bk
I
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Kp, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Kp, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Kp, Bk
MEDICINUS
IV
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Kp, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Kp, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Kp, Bk
V
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Kp, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Kp, Bk
Ps, Bw
Ps, Bk
Kp, Bk
Putih susu
Kurang putih
Berbau wangi
Bau wangi berkurang
krim yang digunakan. Sementara penyimpanan pada suhu 400C-500C semua formula
mulai menunjukkan perubahan warna
maupun bau.
2. Tipe krim: hasil penelitian menunjukkan
bahwa selama penyimpanan tipe krim tidak
berubah yaitu tipe emulsi m/a.
3. Homogenitas krim selama penyimpanan
untuk semua formula stabil atau tetap homogen.
44
Formula
II
III
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bk
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bk
Kp, Bk
Kp, Bk
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bk
Kp, Bk
Kp, Bk
Ps, Bw
Ps, Bw
Ps, Bk
Ps, Bk
Kp, Bk
Kp, Bk
4. Stabilitas setelah sentrifugasi: semua formula menunjukkan kestabilan pada penyimpanan dan sentrifugasi.
5. Stabilitas pH, berkisar antara 6,59-7,05 dan
pada penyimpanan tidak menunjukkan perubahan yang berarti.
6. Kemampuan menyebar.
Data di atas menunjukkan bahwa semakin
tinggi konsentrasi royal jelly, maka kemam-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Technology
2
Tabel 3. Hasil evaluasi
kemampuan
Tech Formulasi
Krimmenyebar
dari Royalkrim
Jellyroyal jelly (mm )
Minggu ke-
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Suhu
Penyimpanan
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Formula
Blangko
I
II
III
IV
V
2318,83
2396,26
2492,63
2505.,92
2541,52
2590,89
2391,93
2466,16
2510,35
2532,59
2636,19
2649,85
2466,16
2492,63
2528,14
2559,42
2640,74
2723,37
2323,09
2404,94
2492,63
2510,35
2545,99
2586,39
2396,26
2470,56
2519,64
2541,52
2645,29
2649,85
2470,56
2488,21
2532,59
2563,91
2645,29
2727,96
2335,93
2409,29
2497,05
2510,35
2554,94
2595,41
2404,94
2474,97
2519,24
2541,52
2645,29
2654,42
2474,97
2492,63
2537,06
2568,39
2654,42
2732,59
2353,09
2422,35
2501,48
2519,24
2559,42
2604,44
2413,64
2479,37
2523,69
2545,99
2649,85
2668,13
2479,37
2501,48
2545,99
2581,88
2672,71
2737,22
2361,69
2439,83
2505,92
2514,79
2554,94
2608,97
2409,29
2492,63
2528,14
2559,42
2654,42
2681,88
2488,21
2510,35
2554,94
2608,97
2668,13
2746,49
2365,99
2444,21
2510,35
2528,14
2563,91
2636,19
2431,08
2501,48
2537,06
2563,91
2663,55
2691,06
2501,48
2505,.92
2563,91
2613,49
2677,29
2765,10
2383,27
2444,21
2528,14
2537,06
2572,89
2645,29
2435,45
2510,35
2545,99
2572,89
2668,13
2709,48
2497,05
2514,79
2572,89
2636,19
2691,06
2779,09
2387,59
2479,38
2532,59
2541,52
2577,38
2645,29
2439,83
2514,79
2559,42
2586,39
2677,29
2732,59
2501,48
2545,99
2595,41
2640,74
2695,66
2797,80
2409,29
2488,21
2545,99
2559,42
2599,92
2654,42
2457,37
2528,14
2559,42
2590,89
2686,47
2741,86
2523,69
2550,47
2608,97
2645,29
2714,09
2807,19
puan menyebar krim semakin meningkat demikian juga pengaruh peningkatan suhu pada
penyimpanan juga meningkatkan kemampuan menyebar.
7. Viskositas
Hasil pengukuran viskositas menunjukkan bahwa semakin besar konsentrasi royal jelly yang
Tabel 4. Hasil evaluasi viskositas krim royal jelly (cp)
Tech Formulasi Krim dari Royal Jelly
Minggu ke-
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Suhu
Penyimpanan
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Formula
Blangko
I
II
III
IV
V
67.500
64.000
54.000
49.000
45.000
42.000
53.500
48.000
49.500
37.000
32.500
30.500
44.500
45.000
42.500
34.500
31.000
30.000
67.000
63.500
53.000
48.000
44.000
42.000
53.500
47.500
49.500
37.000
32.500
30.500
44.500
44.500
42.000
34.500
30.500
31.000
67.000
63.000
53.000
48.500
43.000
42.500
53.000
48.000
49.500
36.500
32.000
31.000
45.500
44.500
43.000
34.000
30.000
29.500
66.000
62.000
52.000
48.000
43.500
42.000
53.000
47.000
49.000
36.500
32.000
30.500
44.000
44.000
42.500
33.000
30.500
30.000
66.000
62.500 1
Page
52.500
48.000
43.000
41.000
52.500
47.000
49.000
36.000
31.500
31.000
45.000
43.000
42.000
33.500
29.500
29.000
63.000
62.000
50.000
47.000
42.000
41.000
52.000
47.000
47.000
36.000
31.500
31.000
44.000
42.500
42.000
32.500
29.000
28.500
61.500
60.000
49.500
45.500
40.500
40.500
52.000
46.000
46.500
36.000
35.500
30.000
43.500
43.000
41.500
33.000
29.000
27.500
59.500
58.000
48.500
43.000
39.000
39.000
55.000
45.000
45.000
34.000
29.500
28.500
43.000
44.000
41.000
33.000
28.500
28.000
60.500
51.000
47.500
43.500
40.000
38.000
51.000
42.500
42.500
35.000
30.000
27.500
43.000
41.000
41.500
33.500
27.500
27.000
MEDICINUS
45
Technology
ditambahkan maka viskositas krim semakin menurun, hal ini juga terlihat pada sediaan krim
yang disimpan pada suhu 40oC dan 50oC dimana dengan meningkatnya suhu penyimpanan
maka viskositas juga semakin menurun
8. Sifat alir
Hasil pemeriksaan sifat alir krim royal jelly dapat digambarkan dengan rheogram formula I
berikut ini:
Hasil pengamatan seluruh sediaan krim yang disimpan pada suhu kamar, 40oC, dan 50oC selama 8 minggu menunjukkan bahwa sifat alir yang dihasilkan adalah tiksotropik, dimana pada
Gambar 1. Reogram sediaan krim formula I pada suhu kamar
Gambar 2. Reogram sediaan krim formula I pada suhu 40oC
Gambar 3. Reogram sediaan krim formula I pada suhu 50oC
Keterangan: Pola reogram formula II,III,IV dan V sama dengan formula I
46
MEDICINUS
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Technology
reogram terlihat bentuk kurva menurun terdapat disebelah kiri dari kurva yang menaik yang
menunjukkan bahwa krim mempunyai konsistensi lebih rendah pada setiap harga kecepatan
geser. Jika diberikan gaya geser (beban mekanik) bangun strukturnya akan rusak dan terjadi
penurunan harga viskositas, jika sistem yang telah diberikan beban mekanik tersebut dibiarkan diam, maka akan terjadi pembangunan kembali struktur yang rusak yang diekspresikan
dengan meningkatnya viskositas sehingga akan diperoleh harga viskositas awalnya.
9. Ukuran partikel
Hasil pemeriksaan ukuran partikel fase dalam krim royal jelly digambarkan dengan distribusi
ukuran partikel formula I pada penyimpanan di suhu kamar, 40oC, 50oC
Hasil pemeriksaan diameter rata-rata partikel krim royal jelly dalam table di atas menunjukkan
Gambar 4. Kurva distribusi ukuran partikel krim formula I pada suhu kamar
Gambar 5. Kurva distibusi ukuran partikel krim formula I pada suhu 40oC
Gambar 6. Kurva distribusi ukuran partikel krim formula I pada suhu 50o C
Keterangan : Pola Kurva distribusi ukuran partikel krim formula II,III,IV dan V sama dengan formula I
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
MEDICINUS
47
Tech
Formulasi
Krim dan
daribau
Royal
Tabel
2. Hasil
evaluasi warna
krimJelly
royal jelly
Minggu ke-
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Suhu
Penyimpanan
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Kamar
40°
50°
Formula
Blangko
I
II
III
IV
V
18,50
18,91
18,83
18,82
18,94
19,18
19,38
19,01
19,06
19,37
18,75
18,91
19,37
19,67
20,01
19,88
20,03
19,57
19,00
19,16
18,96
18,81
19,19
19,13
19,65
19,06
19,19
19,35
18,95
19,11
19,55
19,35
19,90
19,97
19,99
19,59
19,11
19,22
19,03
18,98
19,21
19,18
19,66
19,38
19,22
19,39
18,98
19,31
19,77
19,57
20,05
19,43
20,12
19,78
19,06
19,24
19,05
19,00
19,18
19,23
18,90
19,55
19,36
19,51
19,31
19,41
19,84
19,78
20,13
20,13
20,14
19,78
19,15
19,31
19,07
19,08
19,24
19,24
19,73
19,49
19,36
19,54
19,33
19,34
19,90
19,76
20,04
20,13
20,37
19,76
19,14
19,36
19,11
19,21
19,34
19,25
19,71
19,62
19,38
19,58
19,44
19,63
19,98
19,78
20,19
20,17
20,54
19,75
19,23
19,40
19,07
19,32
19,34
19,37
19,69
19,57
19,40
19,59
19,36
19,68
20,02
19,93
20,30
20,35
20,56
20,54
19,34
19,52
19,12
19,41
19,36
19,25
19,84
19,70
19,46
19,81
19,43
19,82
20,25
20,11
20,46
20,46
20,67
20,62
19,44
19,56
19,17
19,63
19,51
19,44
19,92
19,80
19,54
19,99
19,75
19,83
20,43
20,49
20,79
20,58
20,93
20,71
bahwa semakin tinggi suhu penyimpanan
maka ukuran partikel semakin besar. Dengan meningkatnya suhu maka akan meningkatkan energi kinetis dari globul-globul
fase dalam sehingga kecenderungan untuk bergabung semakin besar yang pada
akhirnya akan mengakibatkan ukuran partikel semakin meningkat. Ukuran partikel
yang meningkat dapat mengakibatkan
viskositas sediaan krim semakin menurun
dan sediaan menjadi berkurang kestabilannya karena dengan viskositas yang menurun dapat menyebabkan laju creaming semakin besar.
Berdasarkan hasil pengamatan krim royal jelly,
setelah disentrifugasi dengan kecepatan 2500
rpm selama 15 menit menunjukkan bahwa semua formula krim yang disimpan pada suhu
kamar (40oC dan 50oC) selama 8 minggu tidak
menunjukkan adanya perubahan fisik atau
krim tidak mengalami creaming atau koalesensi sehingga dapat dikatakan krim tersebut
tetap stabil.
Penurunan pH krim seiring dengan peningkatan konsentrasi royal jelly dapat disebabkan
oleh sifat asam royal jelly yang mempunyai pH
4,17. Kemampuan menyebar krim semakin besar dengan bertambahnya konsentrasi royal
PEMBAHASAN
jelly dan naiknya suhu menyebabkan kemamPenampilan warna dan bau yang berubah
puan menyebar krim juga meningkat. Tingkat
pada penyimpanan suhu 40oC dan 50oC kekemampuan menyebar ini menjadi tolak ukur
kemudahan pengolesan dan menyebar
mungkinan disebabkan oleh kandungan royalPage untuk
1
secara merata pada permukaan kulit. Dari hasil
jelly terutama protein yang telah rusak akibat
analisis statistik pada aras kepercayaan 0,05
disimpan pada suhu yang lebih tinggi. Dengan
diperoleh bahwa ada perbedaan yang bermakdemikian penyimpanan disarankan pada suhu
na pada pengaruh konsentrasi royal jelly terhakamar.
48
MEDICINUS
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
dap formula maupun minggu pada penyimpanan suhu kamar, 40oC dan 50oC. Suhu yang
lebih tinggi dapat memecahkan ikatan hidrogen yang menghubungkan susunan molekulmolekul zat dari sediaan krim sehingga membuat tahanan untuk mengalir semakin kecil,
Krim royal jelly yang dihasilkan mempunyai sifat alir tiksotropik yang merupakan suatu sifat
alir yang diinginkan dalam sediaan topikal dimana mempunyai konsistensi yang tinggi ketika berada dalam wadah tetapi mudah dikeluarkan dari wadah dan dapat menyebar dengan
mudah.
Ukuran partikel/globul yang meningkat dengan meningkatnya suhu penyimpanan disebabkan meningkatnya energi kinetis dari
globul fase dalam, sehingga kecenderungan
untuk bergabung semakin besar yang pada
akhirnya akan mengakibatkan ukuran partikel
semakin meningkat. Ukuran partikel yang
meningkat dapat mengakibatkan viskositas
sediaan krim semakin menurun dan sediaan
menjadi berkurang kestabilannya karena dengan viskositas yang menurun dapat menyebabkan laju creaming semakin besar. Hasil analisis
statistik ukuran partikel pada aras kepercayaan
0,05 menunjukkan adanya perbedaan yang
bermakna terhadap lama penyimpanan maupun formula.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
American Royal Inc. Aging and the benefits of royal jelly
[serial online]. 2005 Jun [cited 2005 June 22]: [about 3
p]. Available from: URL:http://www.americanroyaljelly.
com/antiaging.html/
Broadhurst CL. Review of bee products: honey, pollen,
propolis and royal jelly. [serial online]. 2005 March [cited
2005 March 22]:[about 1 p]. Available from: URL:http://
www.herbalgram-org/.
Morsy EM. For formulation chemist only. 4th vol. New
York; 1994.p.509-11
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Farmakope Indonesia. Edisi IV. Jakarta: Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan; 1995
Ash M, Ash I. A formulary of cosmetic preparations. New
York:Chemical Publishing Co.; 1977.p.279,283
Lachman L, Lieberman HA, Kanig JL. Teori dan praktek
farmasi industri. In Siti Suyatmi, editor. 2nd vol. 2nd ed.
Jakarta:UI Press; 1989.p.1040,1076-87
Voigt R. Buku pelajaran teknologi farmasi. 4th ed. In
Soewandi, editor. Yogyakarta:Gajah Mada University
Press; 1995.p.399,438,442-43
Martin A, Swarbrick J, Cammarain A. physical pharmacy:
Physical Chemical Principles in the Pharmaceutical Sciences. London:Lea&Febiger; 1993.p.486.
Sastraatmadja R. Beberapa khasiat royal jelly. 2nd vol.
Duta Rimba; Nov-Des 1994. p.173-4.
Allen LV, Popovich NG, Ansel HC, Ansel’s pharmaceutical dosage forms and drug Delivery Systems, 8th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins; 2005.p.124,
282,286-7
Banker GS, Lieberman HA, Rieger MM. Pharmaceutical dosage forms: Disperse systems. 1st-3rd vol.
New York:Marcel Dekker; 1996, 1998.vol 1:p..53, vol
2:p.47,261, vol 3:p.1
KESIMPULAN
1. Royal jelly dari lebah madu (Apis mellifera
ligustica) dapat dibuat menjadi krim tipe
m/a dengan menggunakan basis krim pelembab.
2. Krim royal jelly yang dihasilkan stabil dengan penambahan royal jelly sampai dengan 1% pada suhu kamar dan suhu 40oC.
3. Konsentrasi royal jelly mempengaruhi sifat
fisik dan kimia krim dalam hal viskositas, kemampuan menyebar, pH dan ukuran partikel.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
MEDICINUS
49
Leading article
Medical review
Manajemen Batu Empedu
JB Suharjo B Cahyono
Bagian Penyakit Dalam RS RK Charitas, Palembang
ABSTRAK
Berdasarkan kepustakaan negara barat, 10-15% populasi dewasa menderita batu empedu, dengan angka kejadian
meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dengan jumlah wanita yang menderita batu empedu 3 kali lebih banyak menderita dibanding pria. Batu empedu terbagi atas batu kolesterol dan non kolesterol (pigmen). Lebih dari
90% batu empedu dibentuk dari kolesterol. Batu empedu terjadi karena supersaturasi kolesterol, terbentuknya inti
kolesterol dan disfungsi kandung empedu. Delapan puluh persen penderita batu empedu tidak mengalami gejala (asimptomatik). Sebagian kecil mengalami kolik bilier dan komplikasi, seperti ikterik, kolesistitis akut, pankreatitis bilier akut, dan kolangitis akut. Batu empedu asimptomatik tidak memerlukan intervensi medis. Sementara batu
empedu simptomatik memerlukan tindakan medis. Standar terapi batu empedu simptomatik adalah kolesistektomi
laparoskopi, kecuali apabila ada kontra indikasi terhadap tindakan tersebut.
Kata kunci: patogenesis pembentukan batu empedu, perjalanan dan manajemen batu empedu.
PENDAHULUAN
Di Amerika Serikat, sekitar 10-15% penduduk
dewasa menderita batu empedu, dengan
angka kejadian pada pasien wanita tiga kali
lebih banyak dari pada pria. Setiap tahun, sekitar 1 juta pasien batu empedu ditemukan dan
500.000–600.000 pasien menjalani kolesistektomi, dengan total biaya sekitar US$4 trilyun.1
Balzer dkk,2 melakukan penelitian epidemiologi untuk mengetahui seberapa banyak
populasi penderita batu empedu di Jerman. Dilaporkan bahwa dari 11.840 otopsi ditemukan
13,1% pria dan 33,7% wanita menderita batu
empedu. Faktor etnis dan genetik berperan
penting dalam pembentukan batu empedu.
Selain itu, penyakit batu empedu juga relatif
rendah Di Okinawa Jepang. Sementara itu, 89%
wanita suku Indian Pima di Arizona Selatan
yang berusia diatas 65 tahun memunyai batu
empedu.
Melalui pemeriksaan ultrasonografi, batu
empedu relatif mudah ditegakkan. Kasus demi
kasus banyak ditemukan dalam praktik klinis.
Pasien batu empedu dapat dikelola oleh dokter umum, penyakit dalam, gastroenterologist
maupun dokter bedah. Tanpa standarisasi ter-
50
MEDICINUS
api, pengelolaan pasien dengan batu empedu
akan bervariasi dan merugikan pasien.
PATOGENESIS PEMBENTUKAN BATU
Menurut Ahmed dan Ramsey,3 lebih dari 90%
batu empedu adalah batu kolesterol (komposisi kolesterol lebih dari 50%), atau bentuk campuran (20–50% memiliki unsur kolesterol) dan
10% sisanya adalah batu pigmen (unsur kalsium dominan dan kolesterol kurang dari 20%).
Berdasarkan hal tersebut, maka batu empedu
diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu batu
kolesterol dan batu non kolesterol atau batu
pigmen.
1. Batu Kolesterol Tiga hal yang memudahkan terjadinya batu kolesterol di kandung empedu yaitu supersaturasi kolesterol, pembentukan inti kolesterol dan
disfungsi kandung empedu.4
Supersaturasi kolesterol. Secara normal,
komposisi empedu terdiri atas 70% garam
empedu, 22% fosfolipid (terutama lesitin), 4%
kolesterol, 3% protein, dan 0,3% bilirubin.5
Terbentuknya batu empedu tergantung dari
keseimbangan kadar garam empedu, koles-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Medical review
terol dan lesitin. Semakin tinggi kadar kolesterol atau semakin rendah kandungan garam
empedu, akan membuat kondisi di dalam
kandung empedu jenuh akan kolesterol (supersaturasi kolesterol). Kolesterol disintesis di
hati dan diekskresikan dalam bentuk garam
empedu. Dengan meningkatnya sintesis dan
sekresi kolesterol, risiko terbentunya empedu
juga meningkat. Penurunan berat badan yang
terlalu cepat (karena hati mensintesis kolesterol lebih banyak), maka estrogen dan kontrasepsi (menurunkan sintesis garam empedu)
menyebabkan supersaturasi kolesterol.
Pembentukan inti kolesterol. Nampaknya
faktor pembentukan inti kolesterol memunyai
peran lebih besar dalam proses pembentukan
batu dibandingkan faktor supersaturasi. Kolesterol baru dapat dimetabolisme di dalam
usus dalam bentuk terlarut air. Dan empedu
memainkan peran tersebut. Kolesterol diangkut dalam bentuk misel dan vesikel. Misel
merupakan agregat yang berisi fosfolipid (terutama lesitin), garam empedu dan kolesterol.
Apabila saturasi kolesterol lebih tinggi, maka
akan diangkut dalam bentuk vesikel. Vesikel
ibarat sebuah lingkaran dua lapis. Apabila
konsentrasi kolesterol sangat banyak, dan supaya kolesterol dapat terangkut, maka vesikel
akan memperbanyak lapisan lingkarannya,
sehingga disebut sebagai vesikel berlapis-lapis (vesicles multilamellar). Pada akhirnya, di
dalam kandung empedu, pengangkut kolesterol, baik misel dan vesikel, akan bergabung
menjadi vesikel multilapis. Vesikel ini dengan
adanya protein musin akan membentuk kristal
kolesterol. Kristal kolesterol yang terfragmentasi pada akhirnya akan dilem (disatukan) oleh
protein empedu membentuk batu kolesterol.
Penurunan fungsi kandung empedu. Menurunnya kemampuan kontraksi dan kerusakan
dinding kandung empedu, memudahkan seseorang menderita batu empedu. Kontraksi kandung empedu yang melemah akan menyebabkan stasis empedu. Stasis empedu akan
membuat musin yang diproduksi di kandung
empedu terakumulasi seiring dengan lamanya
cairan empedu tertampung dalam kandung
empedu. Musin tersebut akan semakin kental
dan semakin pekat sehingga semakin menyulitkan proses pengosongan cairan empedu.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Bila daya kontraksi kandung empedu menurun
dan di dalam kandung empedu tersebut sudah
terbentuk kristal, maka kristal tersebut tidak
akan dapat dibuang keluar ke duodenum. Beberapa kondisi yang dapat mengganggu daya
kontraksi kandung empedu, yaitu hipomotilitas, parenteral total (menyebabkan aliran
empedu menjadi lambat), kehamilan, cedera
medula spinalis dan diabetes melitus.
2. Batu Pigmen
Disebut batu pigmen karena batu jenis ini
mengandung kalsium bilirubinat dalam jumlah yang lebih dominan dan mengandung kolesterol < 50%. Terdapat dua jenis batu pigmen,
yaitu batu pigmen hitam dan coklat.
Batu pigmen hitam tersusun oleh kalsium builirubinat (80%), kalsium karbonat, kalsium fosfat, glikoprotein dan sedikit kolesterol Karena
pigmen bilirubin merupakan komponen terbesar sebagai penyusun batu, maka penyakit
penyakit tertentu yang dapat meningkatkan
kadar bilirubin akan memudahkan terbentuknya batu pigmen hitam, seperti misalnya
pada penyakit anemia hemolitik dan sirosis
hati. Pada penyakit anemia hemolitik (misalnya, thalasemia, anemia sel sickle), sel darah
merah mudah pecah sehingga kadar bilirubin
darah meningkat dan akan menjadi sumber
potensial terbentuknya batu pigmen hitam.
Batu pigmen coklat lebih jarang ditemui, kira
kira proporsinya hanya 5%. Batu pigmen hitam
(disebut sebagai batu primer) hampir selalu terbentuk di kandung empedu, sedang-kan batu
pigmen coklat (disebut sebagai batu sekunder)
lebih sering terbentuk di luar kandung
empedu, seperti di duktus hepatikus, duktus
koledokus. Seseorang yang sudah menjalani
pengangkatan kandung empedu, pembentukan batu di sepanjang saluran empedu yang
disebabkan oleh batu pigmen coklat pun
masih memungkinkan. Batu pigmen coklat
terjadi karena faktor stasis (aliran lambat) dan
infeksi di sistem saluran empedu. Bakteri yang
sering menimbulkan infeksi di saluran empedu
adalah Escherichia coli dan Klebsiell spp, yang
menghasilkan glukoronidase sehingga memu-
MEDICINUS
51
Medical review
dahkan perubahan bilirubin
terkonjugasi menjadi bilirubin
yang tak terkonjugasi, yang
selanjutnya bilirubin jenis ini
mudah mengendap di saluran
empedu.5
PERJALANAN BATU EMPEDU
8
Tabel 2. Perjalanan batu empeduMedRev
bukanManajemen
berdasarkan
penelitian
Batu
Empedu kohort.
Peneliti
Peterson (1915)
Truesdell (1944)
Comfort (1948)
Lund (1960)
Ralston (1965)
Boltz (1968)
Gracie (1982)
McSherry (1985)
Friedman (1989)
Cucchiaro (1990)
Attili (1991)
Sama (1992)
Penelitian
menunjukkan
bahwa 80% pasien dengan
batu empedu tidak mengalami gejala sama sekali (silent
stone) atau asimptomatik. Dalam studi longitudinal, hanya 20% batu asimptomatik menjadi
simptomatik. Sedangkan pada studi otopsi,
sekitar 0,5% kematian berkaitan dengan komplikasi batu. Pada pasien asimptomatik, terjadi
komplikasi serius seperti kolesistitis akut (1–2%
per tahun).6 Kanker kandung empedu dengan
peluang 0,03% per tahun.7 Sebagaian kecil
batu bermigrasi ke duktus koledokus atau ke
ampula sehingga menyebabkan terjadinya
pankreatitis bilier akut.
Silent gallstones. Batu di dalam kandung
empedu umumnya tidak memerlihatkan keluhan. Berdasarkan laporan yang ditulis Ransohoff dan Gracia,8 batu empedu yang diamati
selama 1–30 tahun telah menimbulkan keluhan
dan komplikasi sebesar 11–53%. Artinya, dari
100 orang yang menderita batu empedu, 11-53
orang diantaranya akan mengalami komplikasi
akibat batu empedu selama kurun waktu 1–30
tahun. Pada penelitian Friedman (1989) yang
ditunjukkan pada tabel 1, berdasarkan pengamatan selama 16–25 tahun terhadap 123 pasien dengan batu empedu dengan tanda gejala,
hanya 23 pasien (19%) diantaranya mengalami
komplikasi. Pada suatu penelitian lain, hanya
10% dari pasien dengan batu empedu tanpa
gejala yang mengalami komplikasi, dan diantara pasien tersebut hanya 5% yang memerlukan tindakan operasi. Pasien dengan batu
empedu nampaknya dapat menolerir keluhannya selama periode tertentu yang cukup lama
dan kebanyakan tidak memerlukan tindakan
operasi.
52
MEDICINUS
Jumlah
Pasien
55
30
112
34
14
77
123
135
123
125
125
101
Lama
evaluasi
(tahun)
Tak dilaporkan
1–20
10–20
5–20
15–30
Tak dilaporkan
11–24
Tak dilaporkan
16–25
5
5–8
10
Pasien Mengalami
nyeri bilier/
Komplikasi (%)
20 (36)
11 (37)
21 (19)
18 (53)
4 (29)
12 (16)
16 (13)
14 (10)
23 (19)
14 (11)
24 (19)
17 (17)
Pasien
meninggal
0
0
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
Kolik bilier. Kolik bilier adalah keluhan paling khas bagi seseorang yang mengidap batu
empedu. Keluhan terjadi karena batu yang berada di dalam kandung empedu bermigrasi ke
tempat yang mengakibatkan penyumbatan
sesaat (sumbatan yang lama mengakibatkan
kolesistits akut) di leher kandung empedu
(Hartmann’s pouch), duktus sistikus atau ke
duktus koledokus. Sumbatan batu tersebut
akan menyebabkan peningkatan tekanan di
dalam rongga kandung empedu, yang selanjutnya akan merangsang saraf splanknik.
Regangan dinding kandung empedu dan
terangsangnya saraf splannik akan memicu
nyeri yang disebut kolok bilier. Pasien akan
mengalami sakit yang hebat di area perut sebelah kanan atas atau di daerah ulu hati, yang
dapat menjalar ke punggung bagian kanan
atau bahu kanan. Nyeri bersifat hilang timbul.
Namun sifat nyeri dapat berlangsung berjamjam dan berkurang secara perlahan. Nyeri dapat disebabkan oleh makanan yang berlemak.
Page 1
Gambar 1 . Patogenesis kolesistitis akut 9
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Medical review
Kolesistitis akut
Pankreatitis bilier akut
Sembilan puluh persen penyebab kolesistitis
akut adalah obstruksi duktus sistikus oleh batu
empedu atau lumpur empedu yang terjebak
di leher kandung empedu (gambar 1). Secara
patogenesis keluhan kolik bilier dan kolesistitis
akut sama, yaitu akibat obstruksi batu di duktus sistikus. Perbedaannya adalah obstruksi
pada kolik bilier bersifat sementara sedangkan sumbatan pada kolesistitis akut bersifat
permanen. Penyumbatan di dusktus sistikus
menyebabkan tekanan intraluminar kandung
empedu meningkat. Keadaan ini akan memicu
terlepasnya mediator inflamasi, seperti prostaglandin I2 dan E 2. Mediator inflamasi tersebut
menyebabkan kandung empedu dan dindingnya membesar, eksudasi cairan perikolesistik.
Inflamasi pada awalnya bersifat steril. Namun
dengan berjalannya waktu, mikroorganisme
seperti Enterobacteriaceae dan anaerob dapat menginfeksi kandung empedu. Dinding
empedu menjadi nekrotik, dan komplikasi lain
seperti kolesistitis gangrenosa dan emfisematosa bisa terjadi. Jika tidak didiagnosis secara cepat dan tepat, kandung empedu dapat
mengalami perforasi dan proses penyakit akan
berlanjut hingga menyebabkan terbentuknya
abses hati atau peritonitis general.9
Diagnosis kolesistitis akut ditegakkan atas
dasar keluhan dan tanda inflamasi lokal yang
berlokasi di kuadran atas kanan. Pedoman Tokyo dapat digunakan untuk menegakkan diagnostik kolesistitis akut (tabel 2). Pada pemeriksaan ultrasonografi, dapat ditemukan adanya
penebalan dinding kandung empedu, ukuran
kandung empedu, cairan perikolesistik, adanya
batu di dalam kandung empedu, serta tanda
Murphy pada saat probe USG diletakkan di
kuadran atas.
Pada tahun 1901, dilaporkan seorang pasien yang meninggal akibat pankreas mengalami perdarahan.10 Pada pemeriksaan otopsi
ditemukan sebuah batu kecil yang menyumbat
di ampula. Batu empedu merupakan penyebab
utama pankreatitis akut. Pankreatitis akut terjadi akibat batu yang menyumbat di tingkat
papila Vateri atau yang disebut sebagai pankreatitis bilier akut. Batu yang paling berbahaya dan berisiko menyebabkan sumbatan
adalah batu yang berukuran kecil (2–3mm)
atau mikrolitiasis. Batu tersebut sangat mudah
bermigrasi dari kandung empedu ke duktus
biliaris (duktus koledokus) hingga ke papila
vateri. Batu kecil yang berada di papila vateri
menyebabkan edema dan menyumbat aliran
empedu.
Tabel 2. Kriteria diagnostic kolesistitis akut menurut
pedoman Tokyo.15
MedRev Manajemen Batu Empedu
Manifestasi Klinis
Diagnosis
Keluhan dan tanda lokal
 Murphy’s sign
 Nyeri atau nyeri tekan di kuadran atas kanan
 Masa di kuadran atas kanan
Tanda sistemik
 Demam
 Leukositosis
 Peningkatan kadar CRP
Penemuan imaging
 Telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi atau
hepatobiliary scintigraphy
Adanya satu keluhan/tanda lokal, satu tanda sistemik, dan telah
dikonfirmasi dengan pemeriksaan imaging.
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Sumbatan batu tersebut menyebabkan terjadinya hipertensi di dalam duktus pankreatikus,
yang selanjutnya akan mengganggu sel asini
pankreas. Gangguan di sel asini pankreas akan
diikuti dengan pelepasan enzim pankreas,
yang selanjutnya akan merangsang sel sel
peradangan (makrofag, netrofil, sel sel endotel,
dan sebagainya) untuk mengeluarkan mediator
inflamasi (bradikinin, Platelet Activating Factor/
PAF) dan sitokin proinflammatory [TNF-alfa, interleukin (IL)-1 beta, IL-6, IL-8 dan intercellular
adhesive molecoles (ICAM 1) dan Vascular Adhesive Molecules/VCAM] sehingga menyebabkan permeabilitis vaskuler meningkat, aktivasi
sistem komplemen dan ketidakseimbangan
sistem trombo-fibrinolitik. Kondisi tersebut
pada akhirnya memicu terjadinya gangguan
mikrosirkulasi, stasis mikrosirkulasi, iskemia
dan nekrosis sel sel pankreas. Kejadian diatas
tidak saja terjadi lokal di pankreas tetapi dapat
pula terjadi di jaringan atau organ vital lainnya sehingga dapat menyebabkan komplikasi
lokal maupun sistemik.11 Diagnosis pankreatitis
bilier akut ditegakkan atas dasar keluhan klinis
dan peningkatan enzim amilase lebih besar 3
kali dari batas normal atas, serta peningkatan
enzim alanine transaminase lebih besar 3 kali
dari angka normal dalam waktu kurang dari 48
jam keluhan (nilai prediktif positif 95%).
MEDICINUS
53
Medical review
Ultrasonografi memuyai sensitivitas lebih dari
95% dalam mendeteksi adanya batu empedu.
CT scan diperlukan untuk menilai derajat kerusakan pankreas. Contrast Enhancement abdominal Computed Tomography (CECT). Pemeriksaan CECT merupakan gold standard untuk
mendiagnosis pankreatitis nekrotika akut noninvasif dengan akurasi 90%. Disamping berguna dalam diagnostik, CECT dapat digunakan
sebagai alat untuk staging dan menilai prognosis pankreatitis nekrotika akut. Berdasarkan
CECT, luas nekrosis dikelompokkan menjadi:12
- tidak ada nekrosis;
- nekrosis < 30% ( mortalitas tidak ada);
- nekrosis 30-50%;
- nekrosis > 50% (mortalitas 11-25%).
Sebaiknya, untuk mendeteksi adanya nekrosis,
CECT dilakukan pada hari keempat sampai kesepuluh karena nekrosis jarang terjadi sebelum itu.
Koledokolitiasis dan kolangitis
54
phatase, gamma glutamyl transpeptidase dan
aspartate aminotrasferase serta alanine aminotransferase. Ultrasonografi bukan menjadi
gold standard dalam menegakkan koledokolitiasis karena sensitivitasnya hanya 18–75%.
Modalitasi diagnostik memiliki akurasi lebih
tinggi adalah Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) ultrasonografi endoskopi dan Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP).
Diego Ledro melaporkan berdasarkan studi
metaanalisis sensitivitas, spesifisitas dan akurasi antara ultrasonografi endoskopi dan MRCP
tidak berbeda, masing masing berkisar 90100% vs 87–100%, 50-99% vs 75-97 %, 93-96%
vs 82-94%.14 ERCP memunyai sensitivitas lebih
dari 90% untuk mendeteksi adanya koledokolitiasis. Selain digunakan sebagai dasar diagnostik adanya batu, ERCP juga bermanfaat sebagai
terapeutik.
MANAJEMEN BATU EMPEDU
Batu yang berada di duktus koledokus atau
koledokolitiasis (choledochoilitiasis)
dapat
dibentuk di duktus tersebut sejak awal atau
karena migrasi batu dari kandung empedu. Batu
yang dibentuk sejak awal di duktus koledokus
disebut sebagai koledokolitiasis primer, yang
proporsinya tidak lebih dari 5%. Sembilan puluh lima persen koledokolitiasis terjadi karena
migrasi dari kandung empedu, yang disebut
sebagai koledokolitiasis sekunder. Namun 73%
batu tersebut akan terlepas spontan keluar ke
duodenum.13
Prinsip manajemen batu empedu didasarkan
pada ada tidaknya keluhan (asimptomatik dan
simptomatik). Batu asimptomatik tidak perlu
diintervensi karena selama pengamatan bertahun-tahun, tidak menimbulkan komplikasi. Sementara batu simptomatik yang menyebabkan
timbulnya kolik bilier dan komplikasi seperti
kolesistitis akut, pankreatitis bilier akut, ikterik
dan kolangitis akut, harus diintervensi. Prosedur standar terapi batu empedu simptomatik
adalah kolesistektomi laparoskopi.3,5,6,7
Apakah koledokolitiasis bersifat primer atau
sekunder tidak ada bedanya karena keduanya
dapat menimbulkan komplikasi kolangitis supuratif obstruktif akut. Apabila penyumbatan
bersifat parsial, maka pasien dapat mengalami gejala (kolik bilier, ikterik) atau tanpa gejala sama sekali. Apabila dijumpai adanya triage
Charcot (nyeri perut, ikterik dan demam), perlu
dicurigai adanya kolangitis. Mortalitas kolangitis sangat tinggi, dengan Escherichia coli, Klebseilla, dan Pseudomonas sebagai penyebabnya.
Secara laboratoris adanya koledokolitiasis disertai dengan peningkatan enzim alkaline phos-
Batu asimptomatik. Batu empedu tanpa keluhan tidak perlu dilakukan operasi sama sekali.
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa kolesistektomi bermanfaat sebagai pencegahan dan
memerpanjang usia hidup seseorang. Namun
demikian, pada kondisi tertentu, dimana batu
memunyai risiko berkembang menjadi kanker
kandung empedu, tindakan kolesistektomi
perlu dipertimbangkan. Apabila batu empedu
disertai dengan keadaan empedu mengalami
kalsifikasi, polip kandung empedu lebih dari 10
mm, ukuran batu lebih dari 2,5 cm atau adanya
anomali pancreaticobiliary junction, dan carrier
MEDICINUS
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Medical review
terhadap Salmonella thyposa, pasien berisiko
tinggi mengalami kanker kandung.3
Batu empedu simptomatik. Pada saat batu
empedu sudah memberikan keluhan serangan
nyeri (kolik bilier), maka risiko terjadinya serangan nyeri berulang sangat besar. Penelitian
kohort memperlihatkan bahwa 38–50% pasien batu empedu dengan keluhan kolik bilier
akan mengalami serangan ulang dalam setiap
tahunnya. Pasien yang mengalami kolik bilier
cenderung mengalami komplikasi bilier dengan estimasi 1-2% per tahun.3
Manajemen kolesistitis akut.
Koleistektomi akut ringan. Pada kolesistitis,
terapi pilihan pada akut ringan adalah kolesistektomi laparoskopi. Sementara kolesistektomi
elektif perlu direncanakan apabila kolesistektomi laparoskopi awal tidak dilakukan.
Kolesistektomi akut sedang. Kolesitektomi
laparoskopi awal atau laparotomi merupakan
alternatif terapi. Bila pasien mengalami inflamasi lokal yang serius, dan laparoskopi tidak
mungkin dilakukan, pilihannya adalah melakukan drainase perkutaneus atau operatif. Kolesistektomi elektif direncanakan kemudian setelah tanda inflamasi akut mereda.
15
Tabel 3. Derajat kolesistitis akut menurut
pedoman Tokyo
MedRev Manajemen
Batu Empedu
Derajat
Derajat 1 (Ringan)
Derajat 2 (Sedang)
Derajat 3 (Berat)
Kriteria
Kolesistitis akut yang tidak memenuhi kriteria derajat berat
Inflamasi kandung empedu ringan, tidak disfungsi organ
Ditemukan satu atau lebih hal berikut:
 Leukosit > 18.000 µL
 Teraba masa dan nyeri tekan di kuadran kanan atas
 Durasi > 72 jam
 Tanda inflamasi lokal (peritonitis bilier, abses perikolesistik,
abese hepar, kolesistitis gangrene, kolesistitis emfisimatosa
Ditemukan satu atau lebih hal berikut:
 Disfungsi kardiovaskular (hipotensi yang memerlukan
Dopamin < 5ug/kgBB/menit atau Dobutamin)
 Disfungsi neurologist (penurunan kesadaran)
 Disfungsi respirasi
 Disfungsi renal (oliguri, kreatinin>2 mg/dl)
 Disfungsi hepar (prothrombine time–INR>1,5)
 Disfungsi hematology (trombosit<100.000/µL)
Begitu kolesisitis akut ditegakkan maka terapi
medis yaitu: pasien dipuasakan, pasang infus,
antibiotik, analgesik, bersamaan dengan moni-toring hemodinamik dan pengeluaran air
seni harus dilakukan. Terapi antibiotik diberikan berdasarkan pola kuman penyebab. Cappor et al., melakukan penelitian mikroflora dari
aspirat empedu pada pasien dengan kolesistitis akut dengan batu empedu.16
Dari 53 aspirat diperoleh pola kuman E coli
(7 isolat), K pneumoniae (4 isolat), S typhi (2
isolat) Acinetobacter spp (1 isolat). Menurut
Pedoman Tokyo, kolesistitis akut dibagai menjadi 3 tingkat, yaitu derajat ringan, sedang,
dan berat (tabel 3). Sedangkan tindakan medis
yang diambil harus didasarlan atas tingkatan
tersebut.17
Kolesistitis akut berat. Dalam
keadaan ini, prioritas ditujukan
untuk menstabilkan pasien
terlebih dahulu dengan pemberian terapi suportif (ventilator, vasopresor, dsb). Drainase
kandung empedu pada pasien
yang mengalami inflamasi lokal
(misalnya em-piema) harus dilakukan segera. Apabila terjadi
peritonitis bilier, pasien perlu
menjalani kolesis-tektomi segera.
Ada dua pendapat mengenai kolesistektomi
pada pasien dengan kolesistitis akut, yakni
kolesistektomi dilakukan segera atau ditunda
2–3 bulan setelah onset penyakit. Pedoman
Tokyo dapat membantu dalam pengambilan
keputusan apakah kolesistektomi dilakukan
segera atau ditunda. Menurut pedoman tersebut, kolesistektomi perlu dilakukan segera
pada kolesistitis akut ringan. Sementara kolesistitis akut derajat sedang–berat apabila dipilih prosedur kolesis-tektomi segera disarankan
agar kolesistektomi laparoskopi dilakukan
oleh seorang ahli dan apabila dalam prosedur
tersebut ditemukan kesulitan, kolesistektomi
laparoskopi harus segera dirubah menjadi kolesistektomi laparotomi. Kolesistitis akut dengan
komplikasi, angka konversi dari kolesistektomi
laparoskopi ke laparotomi mencapai 5-30%.15
Page 1
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
MEDICINUS
55
Medical review
intraoperatif. Apabila kondisi pasien
tidak cukup baik, kolesoistektomi
laparoskopi tidak dilakukan. Alternatif tindakan yang bisa dilakukan
adalah sfingterotomi endoskopi
untuk mencegah serangan ulang.
Pada pasien dengan pankreatitis
bilier ringan kombinasi kolesistektomi laparoskopi dan ERCP selektif
memberikan hasil yang efektif dan
aman.19
Gambar 2. Diagram alur manajemen kolesistitis akut17
Pankreatitis bilier akut
Manajemen pankreatitis biler akut tergantung
derajat penyakitnya. The Atlanta, Classification
of Acute Pancreatitis menyatakan bahwa pankreatitis akut diklasifikasikan menjadi pankreatitis akut ringan dan pankreatitis akut berat. Penilaian derajat pankreatitis akut sangat penting
karena menentukan prognosis dan tindakan
yang dilakukan kemudian. Pankreatitis akut
berat dapat didefinisikan sebagai pankreatitis
akut yang disertai dengan gagal organ dan
atau dengan komplikasi lokal (pembentukan abses, nekrosis dan pseudocyst). Menurut
klasifikasi Atlanta, pankreatitis akut dikatagorikan sebagai pankreatitis akut berat apabila memenuhi beberapa kriteria dari 4 kriteria berikut
ini:
(1) Gagal organ, apabila dijumpai satu atau
lebih adanya syok (tekanan sistolik < 90 mm
Hg), insufisiensi pulmonal (PaO2 < 60 mm
Hg), gagal ginjal (kreatinin>2 mg/dl), perdarahan gastrointestinal (>500 ml/24 jam);
(2) Komplikasi lokal, seperti: psedocyst, abses
atau pankreatitis nekrotika;
(3) Kriteria Ranson, paling tidak dijumpai 3 dari
11 kriteria;
(4) APACHE II, paling tidak nilai skor > 8 (tabel
3).18
Pada pasien pankreatitis bilier akut ringan saat
kondisi fisik baik, harus menjalani operasi kolesistektomi laparoskopi dengan kolangiografi
56
MEDICINUS
Apabila pasien mengalami pankreatitis bilier akut berat dalam waktu
kurang dari 72 jam perlu dilakukan
tindakan sfingterotomi endoskopi. Setelah
kondisi pasien membaik barulah direncanakan
menjalani kolesistektomi laparoskopi. Pasien
sebaiknya dirawat di ruang HDU atau ICU. Lima
sampai tujuh hari setelah menda-patkan perawatan pemeriksaan CT scan perlu dilakukan
untuk mengetahui apakah pankreas mengalami nekrosis. Nekrosis lebih dari 30 % memerlukan tindakan necrosectomy. 20
Tabel 4. Klasifikasi pankreatitis akut berat menurut klasifikasi Atlanta18
MedRev Manajemen Batu Empedu
No
1
2
3
4
Kriteria
Keterangan
Gagal organ (bila ditemukan a. Syok (Tekanan darah sistolik<90 mmHg)
beberapa dari kriteria
b. Insufisiensi pulmonal (PaO2<60 mmHg)
di samping)
c. Gagal ginjal (kreatin serum>2 mg/dl
setelah dilakukan rehidrasi)
d. Perdarahan gastrointestinal (>500 cc/24 jam)
Komplikasi pankrearitis
a. Pseudocyst
akut lokal
b. Abses atau
c. Nekrosis pankreas akut
Kriteria Ranson
a. Pada saat masuk rumah sakit
Berat bila skor>3
- Usia>55 tahun
- Lekosit>16.000 µl
- Kadar gula darah>200 mg/dl
- Kadar LDH serum>350 mg/dl
- Kadar LDH serum>350 mg/dl
- Kadar Aspartat transaminase>250 IU/L
b. Selama 48 jam pertama
- Hematokrit>10%
- Nitrogen area (BUN) meningkat>5 mg/dl
- Kalsium<8 mg/dl
- PaO2<60 mmHg
- Defisit basa>4 mEq/L
- Sekuestrasi cairan>6 L
Skor APACHE II
Skor>8
Manajemen koledokolitiasis dan kolangitis
akut.
Begitu ditegakkan adanya koledokolitiasis,
maka batu harus segera dievakuasi karena
berisiko terjadi kolangitus supuratif akut. Batu
dikeluarkan sesudah dilakukan sfingterotomi
perendoskopik. Bila tidak dapat dikeluarkan,
dilakukan drainase bilier dengan pipa nasobilier atau stent endoprotesis, lalu diberikan anti-
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Page 1
Medical review
biotik. Bila terdapat batu di kandung empedu,
perlu dilakukan kolesistektomi laparoskopi
sesudahnya terutama untuk pasien usia muda.
Jika pasien sudah lanjut usia, batu kandung
empedu dibiarkan kecuali bila timbul masalah.
Pada batu koledokus yang besar (>15 mm),
tidak mungkin dikeluarkan dengan basket atau
balon sesudah sfingterotomi, dapat dilakukan
beberapa pilihan yaitu litotripsi mekanikal, pemasangan endoprotesis, litotripsi eletrohidrolik dan litotripsi laser.21
Penanganan kolangitis akut tergantung pada
derajatnya; ringan sedang atau berat.17 Pada
kolangitis akut ringan cukup diberikan medikamentosa (antibiotik dan terapi suportif) dan belum memerlukan tindakan drainase bilier. Pada
kolangitis akut yang tidak responsif terhadap
tindakan konservatif dianggap sebagai kolangitis akut sedang. Pada pasien ini diperlukan tindakan drainase perkutaneus atau endoskopik,
atau bahkan drainase bedah dengan T-tube.
Prosedur definitif harus dilakukan untuk mengangkat batu apabila kondisi pasien sudah stabil. Pasien kolangitis akut dengan gagal organ
dikategorikan sebagai derajat berat (grade III).
Pasien yang demikian membutuhkan terapi
suportif organ (ventilator, vasopresor). Drainase
harus dilakukan segera sebagaimana pasien
kolangitis grade II (gambar 3).
Gambar 3. Diagram alur manajemen kolangitis akut 17
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
Terapi Non Bedah
Terapi non bedah, baik yang menggunakan ursodiol atau ESWL pelarut, secara kontak diindikasikan apabila pasien dengan batu empedu
simptomatik tidak bersedia atau tidak memenuhi syarat tindakan operatif.6
Obat pelarut batu. Saat ini, ada dua jenis obat
pelarut batu, yaitu Chenodeoxycholic Acid
(CDCA) atau asam kenodeoksikolki dan Ursodeoxycholic Acid (UDCA) atau asam ursodeoksikolik.22 Cara kerja kedua obat tersebut adalah
melarutkan batu empedu dengan cara menurunkan kejenuhan kolesterol asam empedu
di dalam kandung empedu dengan jalan meningkatkan pengeluaran asam empedu dari
hati dan mengurangi pengeluaran kolesterol
di hati. Ada persyaratan yang harus dipenuhi
agar kedua jenis obat tersebut dapat memberikan efek yang menguntungkan, yaitu:
- Batu empedu berjenis batu kolesterol;
- Kandung empedu tidak mengalami disfungsi;
- Diameter batu tidak lebih dari 15mm, batu
bersifat mengapung di dalam kandung
empedu dan jumlah batu <3 buah;
- Pasien harus taat untuk mengkonsumsi
obat dalam jangka yang lama;
- Pasien tidak mempunyai ge-
jala penyakit yang berat.
May dkk (2007),23 melakukan studi
meta-analisis dengan menilai 23
hasil penelitian, yang melibatkan
1949 pasien dengan batu empedu.
Pasien yang menjadi sampel penelitian harus memenuhi persyaratan,
yaitu memiliki batu berjenis radiolusen yang telah dibuktikan melalui
kolesistografi. Keberhasilan pengobatan menggunakan CDCA, UDCA
atau kombinasi keduanya dan dinilai dengan kolesistografi atau melalui ultrasonografi. Pasien dibagi
menjadi beberapa kelompok; (1)
plasebo, (2) CDCA dosis rendah atau
tinggi (<10 mg/KgBB atau >10 mg/
KgBB/hari), (3) UDCA dosis rendah
atau tinggi (<7mg/KgBB atau >7mg/
KgBB/hari), (4) kelompok pasien
yang mendapatkan terapi kombi-
MEDICINUS
57
Medical review
nasi CDCA dan UDCA. Dalam evaluasi, setelah
pasien mendapatkan pengobatan selama lebih 6 bulan disimpulkan bahwa:
- Pasien yang memperoleh obat UDCA dosis
tinggi (>7 mg/KgBB/hari) batu terlarut secara sempurna sebesar 37,3%
- Pasien yang memperoleh obat UDCA dosis
rendah (<7 mg/KgBB/hari) batu terlarut secara sempurna sebesar 20,6%
- Pasien yang memperoleh obat CDCA dosis
tinggi (>10 mg/KgBB/hari ) batu terlarut secara sempurna sebesar 18,2%
- Pasien yang memperoleh obat kombinasi
UDCA dan CDCA batu terlarut secara sempurna sebesar 62,8%
- Batu empedu dengan ukuran <10 mm lebih mudah terlarut secara bermakna dibandingkan dengan batu yang berukuran >10
mm
Ursodiol mempunyai efek samping lebih rendah dan efeikasi lebih baik dibandingkan chenodiol. Sejak tahun 1980, di Amerika chenodiol
tak lagi banyak digunakan untuk pelarut batu,
kecuali dipakai secara kombinasi dengan ursodiol atau UDCA. Keberhasilan ursodiol dalam
menghancurkan batu empedu tidaklah sempurna, karena 50% pasien dapat mengalami
kekambuhan di kemudian hari.3
Extracorporeal shock wave lithotripsy
(ESWL). ESWL merupakan terapi non invasif,
karena tidak memerlukan pembedahan atau
memasukkan alat ke dalam tubuh pasien. Sesuai dengan namanya, extracorporeal berarti
di luar tubuh, sedangkan lithotripsy berarti
penghancuran batu. Secara harfiah, ESWL
memiliki arti penghancuran batu (empedu
atau ginjal) dengan menggunakan gelombang
kejut (shock wave) yang ditransmisi dari luar
tubuh.24
Pada umumnya gelombang kejut yang dipergunakan berkisar antara 500–1200 gelombang
kejut dalam 30–120 menit. Agar batu dapat dihancurkan maka gelombang harus diarahkan
ke batu dengan bantuan ultrasonografi. Batu
empedu yang diberi gelombang kejut diharapkan akan pecah menjadi butiran butiran kecil
yang seterusnya butiran tersebut melalui kontraksi kandung empedu akan di dorong keluar
ke duktus koledokus dan akhirnya lepas di usus
58
MEDICINUS
dua belas jari (duodenum). ESWL direkomendasikan apabila pasien memenuhi semua persyaratan dibawah ini, yaitu:
ESWL dilakukan bersama dengan pemberian
obat UDCA atau ursodiol;
Batu empedu berjumlah tunggal dan tidak
mengalami kalsifikasi dan batu mengakibatkan
timbulnya keluhan bagi pasien; dan
Pasien menolak operasi atau ada kontra indikasi operasi.
Apabila kriteria pemilihan pasien sebagaimana
sudah disebut diatas terpenuhi, maka 43% batu
akan hilang dalam tempo 2–4 bulan dan 93%
dalam tempo 18-24 bulan. Secara keseluruhan
angka kekambuhan batu empedu bisa mencapai 70%. Dalam sebuah studi analisis biaya di
Belanda yang membandingkan antara ESWL
dengan bedah terbuka atau kolesistektomi
laparoskopi, biaya ESWL hampir sama dengan
bedah terbuka dan lebih mahal dibandingkan
kolesistektomi laparoskopi.
Terapi pelarutan secara kontak. Jika upaya
pelarutan ursodiol dilakukan secara tidak
langsung, yaitu ursodiol diminum melalui mulut, maka pengobatan ini dilakukan dengan
cara memasukkan cairan pelarut langsung
ke dalam kandung empedu. Bahan pelarutnya adalah MTBE (metil terbutil etan) yang
akan melarutkan batu kolesterol dalam 1-3
hari atau dengan monooctanoin (glycerol-1monoctanoate). Kedua obat ini hanya bermanfaat bagi batu kolesterol dan digunakan oleh
pasien yang menolak operasi atau berisiko
tinggi terhadap operasi.1
Metode pelarutan secara kontak, dilakukan
dengan cara memasukkan kateter yang mirip
dengan ekor babi (pigtail catheter) dengan
bantuan alat ultrasonografi, menembus kulit
sampai hati, dan masuk ke dalam kandung
empedu. Kandung empedu diisi dengan 5–10
ml MTBE selama 5–10 menit. Keberhasilan cara
ini mencapai 90%. Metode ini mempunyai
efek samping, seperti perlukaan saat penempatan kateter, cedera di usus dua belas jari atau
radang selaput perut (peritonitis) bila MTBE
dan cairan empedu bocor keluar dari kandung
empedu. Cara ini jarang dipakai di Indonesia.
Tidak jauh berbeda dengan ursodiol dan ESWL,
metode pelarut kontak tidak menjamin bebas
Vol. 23, No.4, Edition December 2010 - February 2011
Medical review
batu selamanya, karena 70% pasien mengalami kekambuhan.1
9.
10.
Kesimpulan
Delapan puluh persen penderita batu empedu
tidak memberikan keluhan sama sekali. Pada
keadaan tersebut, pasien tidak perlu menjalani
kolesistektomi preventif. Namun pasien pada
kelompok ini harus terus dievaluasi terhadap
risiko timbulnya keluhan kolik bilier dan komplikasi akibat batu empedu. Pada saat terjadi
keluhan, yaitu kolik bilier atau terjadi komplikasi (kolesistitis akut, kolangitis, pankreatitis
bilier akut), maka direkomendasikan untuk
dilakukan kolesistektomi laparoskopi. Apabila
tindakan kolesistektomi tidak mungkin dilakukan, maka prosedur ESWL, pelarut kontak atau
pelarut batu dengan ursodiol dapat diberikan
sebagai alternatif, asalkan pasien memenuhi
persyaratan untuk mendapatkan pelarut mekanik atau kimiawi tersebut.
Kolesisitis akut, koledokolitiasis, kolangitis akut
dan pankreatitis bilier akut harus ditangani secara optimal agar tidak terjadi komplikasi lebih
lanjut. Tindakan kolesistektomi dapat dilakukan segera atau ditunda, tergantung pada derajat penyakit dan kondisi pasien.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Daftar Pustaka
23.
24.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Murshid KR. Asymptomatic gallstones: should we operate?. The Saudi J of Gastroenterol 2007; 13:57-69
Balzer K. et.al. Epidemiology of gallstone in a German
industrial town (Essen) from 1940 to 1975. Digestion.
1986; 33(4):189-97
Ahmed A., Ramsey CC., Keedde EB. Management of
gallstones and their complications. Am Fam Phys 2000;
61:1673–80
Johnston DE., Kaplan MM. Pathogenesis and treatment
of gallstones. N Engl J Med 1993; 328:412-421
Beckingham IJ. Gallstone. BMJ 2001; 322:91-94
Hussaini SH. Clinical economys review: the management of gallstone disease. Aliment Pharmacol 1996;
10:699-705
Sanders G., Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ 2007;
335:295-99
Ransohoff DF, Gracia WA. Treatment of gallstones. Ann
Intern Med 1993; 119(7):606–619
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Indar AA., Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002;
325:639-43
Fogel EL., Sherman S. Acute biliary pancreatitis: when
should the endoscopist intervene?. Gastroenterology
2003; 125:229–235
Wu XN. Current concept of pathogenesis of severe acute
pancreatitis. World J Gastroentero 2000; 6(1):32–36
Balthazar EJ. Acute pancreatitis: Asseement of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;
223:603–613
Bellow CF et.al. Management of gallstones. Am Fam
Phys 2005; 72:637–42
Diego L. Suspected choledocholithiasis: endoscopic
ultrasound or magnetic resonance cholangio-pancreatography ”a systemic review”. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19:1007-11
Strasberg SM. Acute calculous cholecystitis. N Eng J
med 2008; 358:2804-11
Cappor MR., Nair D., Rajni., Khanna G., Krishna SV., Chintamani MS., Aggarwal P. Microflora of bile aspirates in
patients with acute cholecystitis with or without cholelithiasis: a tropical experience. The Brazilian J of Infect
Dis 2008; 12:222-225
Miura FM., Takada T., Kawarada Y. Et.al. Flowcharts for
the diagnosis and treatment of acute cholangitis and
cholecystitis: Tokyo Guidelines. J hepatobiliary Pancreat
Surg 2007; 14:27-34
Vege SS., Baron TH. Management of pancreatic necrosis in severe acute pancreatic. Clin Gastroenterol and
Hepatology 2005; 3:192-196
Schwesinger WH., Page CP., Gross GW., Miller JE., Strodel
WE., Sirinek KR. Biliary pancreatitis: the era of laparoscopy cholecystectomy. Arch Surg 1998; 133:1103-06
Alexakis A., Neoptolemos JP. Algoritm the diagnosis and
treatment of acute biliary pancreatitis. Scand J of Surg
2005; 9:124-29.Nurman A. Batu Empedu. Dalam Buku
Sulaiman HA., Akbar HN., Lesmana LA., Syaifoellah Noer
HM, editor. Ajar Ilmu Penyakit Hati, ed. Pertama; 2007.
hal.161-77
Rubin RA., Kowalski TE., Mukul K., Malet PF. Ursodiol for
hepatobiliary disorders. Ann Intern Med 1994; 121(3)
:207-18
May GR., Sutherland LR., Shaffer EA. Efficacy of bile acid
therapy for gallstone dissolution: a meta-analysis of randomized trials. Alimentary Pharmacology&Therapeutics
2007; 7(2):139-148
Fan ST. Less invasive management of gallstones. Hong
Kong Practitioner 1992; 14:2017-21
Koruda MJ. Cholelithiasis. Netter’s internal medicine.
In: Marschalls SR, Andrew Greganti, editors. 2nd ed.
USA:Icon Learning System; 2005.p.271-78
Fan ST. Less invasive management of gallstones. Hong
Kong Practitioner 1992; 14:2017-21
Lalisang TJM. Kolesistektomi Laparoskopi. Dalam Buku
Sulaiman HA., Akbar HN., Lesmana LA., Syaifoellah Noer
HM, editors. Ajar Ilmu Penyakit Hati. Ed. Pertama;2007.
hal.185–190
Yankshe P. Pancreatitis, acute. [updated 2005]. Available from: http://www.emediciene.com/med
Vege SS., Baron TH. Management of pankreatitis necrosis
Alexakis A., Neoptolemos JP. Algoritm the diagnosis and
treatment of acute biliary pancreatitis.
Glenn ME et al. An annotated algorithm for the evaluation of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy
2001; 53(7):864-65.
MEDICINUS
59
Meet the expert
Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD., K-EMD, FINASM
Hobi Gunakan Singkatan Untuk Mudahkan Ingatan
saya menjadi seorang dokter. Setelah lulus
menjadi dokter, saya sendiri waktu itu tidak
pernah berpikir untuk mengambil spesialis
endokrin. Namun, atas saran dari Profesor
Sukono yang waktu itu menjadi Guru Besar
Endokrinolog di Universitas Airlangga, agar
saya mengambil spesialis Endokrin, dan
akhirnya saya pun mengikuti saran beliau
hingga lulus dengan prestasi yang membanggakan. Seusai menyelesaikan studi Endokrinolog, Profesor Sukono kembali menawarkan saya sebagai salah satu staf di divisi
Endokrin, karena kebetulan terdapat posisi
kosong di bagian tersebut. Dan tidak lama
kemudian saya kembali mengambil gelar
doktoral dibidang Endokrin Diabetes di Belanda, yang juga atas masukkan dari Profesor
Sukono.
Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD., K-EMD, FINASM
Sekilas tidak terlihat ada yang istimewa dari sosok satu ini, karena
penampilannya cenderung biasa saja. Namun, setelah berkesempatan untuk mengobrol cukup lama dengan beliau, ternyata
Guru Besar Endokrinolog Universitas Airlangga ini memiliki banyak keunikan. Redaksi Medicinus sangat bangga bisa bertemu
dengan Prof. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD., K-EMD, FINASM,
Ph.D, Kepala Pusat Nutrisi Diabetes RSUD Dr. Soetomo, dan
melakukan wawancara di ruangan kerja yang berukuran sekitar
15x15 meter dengan berbagai poster berwarna dominan favoritnya, yaitu merah dan kuning (yang menurut beliau merupakan
warna diabetes). Meskipun kerap didera kesibukan, namun beliau masih menyempatkan diri untuk bisa menerima kedatangan
redaksi Medicinus. Pria kelahiran 22 Juli 1939 ini pun berbagi cerita tentang kegiatan sehari-harinya, hobi, serta berbagai prinsip
pola hidup sehat yang diterapkannya. Dan yang makin membuat
istimewa dari sosok yang akrab disapa Prof. As ini, bahwa beliau
selalu menggunakan singkatan dalam merumuskan pola hidup
sehat ataupun beberapa isi dari slide presentasinya. Alasannya,
agar para pembaca dan pendengar di seminar mudah mengingatnya. Menarik bukan? Inilah hasil wawancara Redaksi Medicinus dengan Prof Askandar:
RM: Adakah kendala berarti selama
berkarier di dunia medis?
AT: Saya merupakan tipikal orang yang
mengikuti arus kehidupan, dalam arti saya
akan mengerjakan yang sesuai dengan batas kemampuan saya, tidak terlalu ngoyo,
tapi tidak mudah menyerah juga. Jadi, alhamdulillah, karena sikap yang seperti itulah
membuat saya selalu dimudahkan oleh Allah
SWT dalam menjalani pendidikan dan karier di dunia medis ini. Satu-satunya kendala
kecil adalah saya cukup mengalami kesulitan
dalam berkomunikasi dengan bahasa Belanda ketika saya mengambil gelar doktoral
di Belanda. Sebab menurut saya, gramatikal
dan perbendaharaan kata-kata dalam bahasa Belanda itu lebih kompleks dari bahasa
Inggris. Akhirnya, saya pun lebih banyak
berkomunikasi dengan bahasa Inggris dengan beberapa tim pengajar dan peneliti disana, dan juga saat saya harus menulis disertasi
maupun buku.
Redaksi Medicinus (RM): Hal-hal apa saja yang membuat Profesor tertarik bekecimpung di dunia medis? Apakah menjadi
guru besar merupakan cita-cita Prof. As sejak kecil?
Prof. Dr. Askandar Tjokroprawiro, SpPD., FIHA., FINASM (AT): Ketertarikan saya dengan profesi dokter mulai muncul sejak saya masih
kecil sering diajak serta oleh ayah saya saat harus membantu salah
seorang temannya yang bekerja sebagai dokter. Saya mulai melihat bahwa pekerjaan sebagai seorang dokter itu sangat menyenangkan, karena saya bisa membantu untuk menyebuhkan
orang dari berbagai penyakit dan saya juga bisa bertemu dengan
orang-orang baru sehingga bisa mendapatkan teman yang lebih
banyak lagi. Dan karena kebetulan prestasi saya di sekolah juga
cukup bagus, jadi orang tua saya sangat mendukung cita-cita
RM: Dalam hal pencapaian, prestasi apa
yang paling membanggakan baik bagi
Profesor sendiri maupun keluarga?
AT: Tidak ada yang spesial dari diri saya,
karena saya menghasilkan apa yang bisa
saya berikan sesuai dengan kemampuan
saya. Jadi semua hal yang sudah saya capai
hingga saat ini adalah prestasi terbaik bagi
saya. Saya bangga dan senang bisa berbagi
ilmu dan kemampuan saya lewat buku dan
disertasi yang saya tulis. Seperti misalnya,
ilmu mengenai program DIET B yang saya
ciptakan khusus untuk penderita diabetes
60 MEDICINUS
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
di Indonesia, agar mereka bisa menerapkannya dalam
kehidupan sehari-hari dan bisa menjadi manusia yang
sehat. Program DIET B tersebut telah dikembangkan
menjadi 21 macam diet yang tentunya disesuaikan dengan kondisi masing-masing pasien.
RM: Di tengah kesibukan pekerjaan, adakah waktu
luang untuk menyalurkan hobi Profesor?
AT: Saya sangat suka menulis, apalagi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan kesehatan endokrin, khususnya diabetes. Kapanpun dan dimanapun, jika ada
waktu luang sedikit, pasti saya gunakan untuk menulis.
Inilah buktinya, saya bisa menghasilkan berbagai tulisan dalam bentuk disertasi ataupun buku-buku yang
sudah release untuk kalangan praktisi medis maupun
untuk umum. Dalam menyelesaikan tulisan, saya juga
dibantu oleh tim, sehingga saya tidak terlalu lelah dan
kerepotan saat mengerjakannya.
RM: Apakah Profesor memiliki kegiatan favorit bersama keluarga pada saat liburan?
AT: Sebisa mungkin, jika saya sedang memiliki waktu
luang yang cukup panjang, terutama pada akhir pekan
atau hari libur, saya usahakan untuk pergi jalan-jalan
dengan keluarga. Dulu, sewaktu anak-anak masih kecil,
meskipun kami keluar rumah hanya untuk isi bensin
atau belanja makanan, tetapi anak-anak sangat senang dan menganggap liburan tersebut sangat membahagiakan, karena saya bisa berada bersama dengan
mereka. Dan bila terdapat hari libur panjang, saya dan
keluarga biasanya langsung bepergian ke luar kota atau
ke luar negeri. untuk melepas lelah dan tetap menjaga
hubungan kasih sayang dengan keluarga.
RM: Sejauh mana peran penting seorang konsultan
nutrisi diabetes dalam upaya membantu perawatan/penyembuhan bagi penderita diabetes?
AT: Sebenarnya konsultan nutrisi seperti saya ini hanya
mengingatkan dan memberikan saran serta terapi sehat bagi penderita diabetes. Selain itu, kami juga terus
memantau perkembangan pasien, apakah mereka
tetap berada di jalur yang benar (mematuhi program
terapi sehat) atau sudah mulai keluar dari jalur. Meskipun begitu, pasien pun akan bisa terdeteksi bila ada
yang keluar dari jalur, misalnya pada saat pemeriksaan,
gula darahnya kembali tinggi. Dari situ saya bisa mengetahui apakah pasien tersebut mematuhi program
terapi sehat atau tidak.
RM: Dalam hal kesehatan, bagaimana prinsip hidup
sehat ala Prof As?
AT: Prinsip hidup sehat saya cukup sederhana; cukup
gerak dan cukup makan, dengan didasarkan pada
pedoman BNI (Batasi, Nikmati, dan Imbangi). Cukup
makan disini maksudnya adalah makan apapun jenisnya boleh, asalkan harus dibatasi porsinya, jangan
berlebihan. Dengan begitu kita masih bisa menikmati
makanan tersebut, namun masih dalam porsi yang
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
cukup sehat. Selain makan, kita juga harus bisa imbangi dengan gerak. Gerak yang dimaksud tidak harus
berupa olah raga berat, cukup sit-up, push-up, atau jalan dan jogging pun sudah terhitung gerak. Meskipun
usia sudah tidak muda lagi, namun hampir setiap bangun tidur pagi, saya sempatkan untuk melakukan sit-up
selama 50 kali. Manfaat gerak itu kan untuk membakar
kalori berlebih dalam tubuh dan juga untuk menjaga
kadar oksidan dalam tubuh.
RM: Mengenai diabetes, bagaimana kondisi jumlah
penderita diabetes di Indonesia saat ini? Dan apakah penyebab utama diabetes tersebut?
AT: Jumlah penderita diabetes di Indonesia memang
setiap tahun mengalami peningkatan. Di Surabaya saja,
jumlah penderita diabetesnya sekitar 80.000 sampai
100.000 orang, dan 40.000 diantaranya berobat di Pusat Nutrisi Diabetes ini. Sementara sisanya menyebar di
berbagai rumah sakit kecil dan klinik-klinik. Penyebab
utamanya adalah perkembangan teknologi yang semakin pesat. Teknologi inilah yang membuat orang
Indonesia semakin malas untuk bergerak. Contoh,
penggunaan remote control, yang secara operasional
memang memudahkan kita untuk menyalakan perangkat elektronik tertentu. Tapi di sisi lain, gerak tubuh
semakin berkurang, sehingga otot dan kerja jantung
pun kurang terpacu. Selain hi-tech, faktor genetik juga
bisa menyebabkan seseorang terkena diabetes.
RM: Pesan sehat apa saja yang bisa Profesor sampaikan kepada pembaca agar terhindar dari penyakit diabetes?
AT: Di setiap acara seminar, simposium, ataupun ketika memberikan konsultasi kepada pasien, saya selalu
memberikan salinan lembar kuning yang berisi terapi
sehat untuk penderita diabetes. Terapi sehat tersebut
saya beri nama GULOH SISAR atau 10 Sindroma. GULOH
SISAR merupakan singkatan Gula (pantang Gula bagi
penderita DM dan kurangi konsumsi Gula bagi Non
DM), Urat [batasi konsumsi urat-uratan/JAS BUKKET
(Jeroan, Alkohol, Sarden, Burung dara, Unggas, Kaldu,
Kacang, mping, dan Tape)], Lemak [batasi konsumsi lemak/TEK-KUK-CS2 (Telor, Keju, Kepiting, Udang, Kerang,
Cumi, Susu, Santan)], Obesitas (hindari obesitas), Hipertensi (batasi konsumsi garam, ikan asin, kacang asin,
dan lain-lain yang menyebabkan hipertensi), Sigaret
(stop merokok), Inaktivitas (jangan sampai tidak beraktivitas dan lakukan latihan fisik secara rutin, +300 kcal/
hari atau jalan kaki 3km/hari atau sit-up 50-100 kali/hari),
Stress (usahakan tidur selama 6-7 jam sehari, Alkohol
(stop konsumsi alkohol), dan Regular Check-Up (usahakan melakukan regular check-up secara teratur dan
konsultasi ahli). Dan untuk penderita diabetes, dianjurkan untuk mengonsumsi makanan seperti buncis, bawang putih, teh hijau, merica, dan TKW-PJKA-BK yang
banyak mengandung antioksidan (Tomat, Kacangkacangan, Wortel, Pepaya, Jeruk, Kurma, Apel, Brokoli,
dan Kubis).
MEDICINUS
61
Medical news
Jantung Koroner? No!
Bersepeda? Yes!
Jangan pernah menyepelekan aktivitas bersepeda, sebab
selain untuk bersenang-senang, olah raga ini ternyata bisa
menurunkan risiko penyakit jantung koroner. Hal tersebut
dinyatakan oleh British Medical Association (BMA), yaitu
bersepeda sejauh 20 mil selama satu minggu, dapat mengurangi risiko jantung koroner hingga 50%. Dari hasil riset
yang dilakukan BMA terhadap 10.000 pegawai pemerintah
di Inggris, ditemukan bahwa bersepeda minimal sejauh 20
mil dalam periode satu minggu, hanya berpeluang separuh
frekuensinya terkena serangan jantung koroner dari pada
responden lainnya yang bersepeda kurang dari 20 mil pada
periode yang sama.
Di Amerika Serikat, program kesehatan Bulan Bersepeda
sudah lama dijalankan atas kerjasama pemerintah pusat
dengan Yayasan The League of American Bicyclists. Bahkan
pada tahun ini, beberapa pemerintah negara bagian sudah
banyak yang menerapkan program Bike To Work Week,
yang jatuh pada tanggal 16-20 setiap bulannya. Dalam periode satu minggu tersebut, pemerintah mengimbau kepada
masyarakat agar menggunakan sepeda ke tempat aktivitas,
seperti kantor, sekolah, pasar, dan lain-lain.
Hakikatnya, bersepeda di luar (outdoor) merupakan cara
yang baik untuk menyelaraskan diri dengan alam sehingga
Anda akan merasakan sehatnya udara bebas. Berkaitan
dengan kesehatan jantng, kegiatan bersepeda bisa membuat detak jantung Anda menjadi lebih stabil dan meningkatkan kebugaran kondisi jantung dan pembuluh darah
tubuh. Beberapa studi menunjukkan bahwa kegiatan bersepeda dapat meningkatkan kebugaran jantung dan pembuluh darah hingga 3-7%. Selain jantung, bersepeda bisa
menguatkan otot-otot di sekitar kaki dan juga membakar
kalori. Setiap jamnya, bersepeda bisa membakar lemak
hingga 300 kalori. Dan jika Anda rajin bersepeda selama
satu jam setiap hari, itu berarti 11 pon kalori Anda bisa terbakar dalam satu tahun. Melalui bersepeda, selulit Anda di
area paha dan sekitarnya pun akan berkurang. Dan setelah
bersepeda, tingkat metabolisme Anda pun akan bertambah.
Salah satu komunitas bersepeda di Amerika Serikat, The
League's Bicycle Friendly Community, merancang beberapa program bersepeda untuk memacu semangat olah
kaki tersebut kepada masyarakat. Dengan misi Lima 'E' nya,
education, enforcement, engineering, evaluation, encouragement, komunitas ini pun kerap mengadakan pertemuan
tahunan guna terus menggalakkan program bersepeda
di kalangan masyarakat. Untuk semakin memasarkan
promosinya, The League's Bicycle Friendly Community
pun merekrut atlit sepeda dunia, Lance Armstrong, untuk
menjadi anggota tetap dan brand ambassador. Dan upaya
tersebut rupanya berhasil, karena sejak keberadaan Lance
Armstrong di dalam komunitas tersebut, The League's Bicycle Friendly Community menjadi sangat populer dan dicintai oleh masyarakat Amerika Serikat dan negara-negara di
sekitarnya. Yang pasti, apapun komunitasnya, bersepeda
membawa banyak manfaat bagi tubuh, psikologis, dan energi Anda untuk tetap hidup sehat dan kuat. Selamat bersepeda!
62
MEDICINUS
Berkat Phaleria macrocarpa,
Nyeri Haid pun Reda
Bagi para wanita, siklus menstruasi adalah kondisi yang
memang harus dihadapi setiap bulannya. Tapi, bagaimana
jika rasa nyeri selalu muncul saat menjelang atau ketika
menstruasi? Pasti akan mengacaukan segala aktivitas yang
seharusnya Anda jalankan. PT Dexa Medica memahami kebutuhan para wanita tersebut, yaitu dengan meluncurkan
produk Vitafem Free Me, suplemen khusus wanita yang
dibuat untuk meredakan rasa nyeri karena haid. Dengan
ekstrak Mahkota dewa (Phaleria macrocarpa), Vitafem Free
Me hadir sebagai solusi tepat menghilangkan rasa sakit
yang kerap mengganggu aktivitas para wanita masa kini.
Acara peluncuran Vitafem Free Me ini sekaligus menunjukkan kapabilitas para peneliti muda DLBS (Dexa Laboratories Bimolecular Science) dalam melakukan riset
besar hingga menghasilkan produk kesehatan yang sangat bermanfaat. Direktur Eksekutif DLBS, Dr. Raymond R.
Tjandrawinata mengungkapkan bahwa Vitafem Free Me
ini diproduksi dengan menggunakan uji TCEBS (Tandem
Chemistry Expression Bioassay System) hingga diperoleh
fraksi DLBS1442 yang berrasal dari Phaleria macrocarpa.
“Fraksi DLBS 1442 ini telah menunjukkan hasil yang cukup
signifikan dalam mengurangi sakit di bagian perut,” tutur
Dr. Raymond. Dan karena proses produksinya dilakukan
dengan menggunakan peralatan canggih dan teknik terpadu, Vitafem Free Me disebut sebagai obat herbal modern.
Dalam acara tersebut, Direktur OTC Dexa Medica, Erwin
Trenggono, juga mengharapkan produk Vitafem Free Me
bisa menjadi produk kesehatan wanita yang sukses di
pasaran dan bisa bersaing sehat dengan produk-produk
lain sejenis. Selain penjelasan tentang proses pembuatan
Vitafem Free Me, dr. Novita Pangindo Manoppo juga hadir untuk memaparkan segala hal tentang menstruasi dan
bagaimana nyeri pre menstruasi dan saat menstruasi bisa
terjadi. “Jika tidak segera diatasi, nyeri pre menstruasi dan
pada saat menstruasi akan sangat membahayakan bagi
tubuh dan tentunya bisa mengganggu kelancaran aktivitas
kaum wanita,” jelas dr. Novita.
Setelah sesi presentasi Dr. Novita, para undangan yang
didominasi oleh kaum hawa ini pun disuguhkan tip dan
trik pertahanan diri dari Klub Self Defense Indonesia (SDI).
Ketua SDI, Joe Uno, mengatakan bahwa sebenarnya kejahatan atau kekerasan yang kerap dialami oleh wanita pada
umumnya dipicu oleh kesalahpahaman dalm proses komunikasi, baik verbal maupun non verbal. “Kasus perampokan
atau penjambretan pada wanita di tempat umum lebih
banyak dipicu oleh kesalahan komunikasi non verbal, yakni mempertujukkan benda atau hal-hal yang mendorong
munculnya niat untuk berbuat jahat.” tandas Joe. Lelaki
berkacamata ini juga menyebutkan contoh kekerasan
dalam rumah tangga, yang kebanyakan meminta korban
dari sisi wanita, bahwa kurangnya komunikasi yang lancar
ditambah penyakit ego para lelaki, bisa menjadi pemicu
terjadinya kekerasan dalam rumah tangga. Kunci utamanya
diawali dari proses komunikasi yang lancar, bisa dipahami
oleh pihak-pihak yang berinteraksi, sehingga bisa mencegah kepada situasi yang mengarah kepada kekerasan pada
wanita.
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Calendar event
JULI 2011
THE 10th HOLISTIC APPROACH IN
CARDIOVASCULAR DISEASE SYMPOSIUM
8-10 Juli 2011, Hotel Borobudur, Jakarta Pusat
Secretariat:
CP: Mumun Muhana/Jumadi Jaya
Fax: 021-31934636
KONGRES KONIKA
Theme: Current Pediatrics Challenges:
Implementing Evidence Based In Clinical Practice
8-14 Juli 2011, Grand Grand Kawanua International
City, Manado Convention Center, Manado
Secretariat:
Phone: (0431) 821652-859091/Fax: (0431) 859091
E-mail: info@konkia manado.com
Website: www.konikamanado.com
THE 7th CONGRESS OF INDONESIAN
NEUROLOGICAL ASSOCIATION (PERDOSSI)
Theme: Keep The Quality of Brain and Life
21-23Juli 2011, Grand Kawanua Convention Center,
Manado
Secretariat:
PERDOSSI Cabang Manado
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi
RSUD Prof. RD. Kandau
Jl. Tanawangko Malalyang
Manado 95262
Phone/Fax: (0431) 838279
E-mail: [email protected]
Website: www.konas7manado.com
PERTEMUAN ILMIAH ILMU PENYAKIT DALAM 2011
21-24 Juli 2011, Hotel Grand Sahid Jaya, Jakarta
Secretariat:
Phone: (021)314 2108/319 3096
Fax: (021) 314 2108/391 4830
E-mail: [email protected]
Website: www.internafkui.or.id/pit2011
THE 4th CONGRESS, THE 9th ANNUAL SCIENTIFIC
MEETING OF THE INDONESIAN SPINE SOCIETY
(ISS), THE 2nd INTERNATIONAL SOCIETY OF
MINIMAL INTERVENTION IN SPINAL SURGERY
(ISMISS)-INDONESIAN CHAPTER
Theme: Comprehensive Management of The Aging
Spine
28-30 Juli 2011, Harris Hotel, Kelapa Gading, Jakarta
Utara
Secretariat:
CP: Ny Ririn/Wedy
Kompleks Perkantoran Duta Merlin Blok C/35-36
Jl. Gajah Mada No.3-5
Vol. 24, No.3 , Edition July 2011
THE 18TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON
CRITICAL CARE AND EMERGENCY MEDICINE 2011
21-23 Juli 2011, Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali
Secretariat:
CP: Kristin
Phone: 0813 1020 5097
E-mail: [email protected]
Jakarta Pusat 10310
Phone: (021)6386 9502 atau Fax: (021) 6386 9505-06
HP: 0812 8299 66104
E-mail: : [email protected]/[email protected]
Website: www.iss-pertubesi.org
SEPTEMBER 2011
THE 6th ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF
OTOLOGIST
Theme: Evaluasi dan Penatalaksanaan Bidang
Otologi, Neurologi, THT-Komunitas
27-28 September 2011, Hotel The Hills, Padang
Secretariat:
Bagian THT, RSUD Dr. M. Djamil, Padang
Jl. P. Kemerdekaan, Padang
Departemen THT, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
RSCM Jakarta, Gedung A, Lt. 7
Jl. Diponegoro No.71
Phone: 0751-810900
Fax: 0751-37194
E-mail: [email protected]
THE 2nd CHEST TUBE MANAGEMENT TRAINING
ANNUALY
29 September-1 Oktober 2011, Hotel Gran Melia,
Jakarta Selatan
Secretariat:
CP: Andhika K. Putra
RSUD Adam Malik, Medan
HP: 08197298357
E-mail: [email protected]
Website: www.andhikadr.blogspot.com
INDONESIA WELLNESS, ANTI AGING, AND
AESTHETICS CONFERENCE 2011
Theme:
Integrative Approach of Wellness and Aging
30 September-2 Oktober 2011, Hotel Gran Melia,
Jakarta Selatan
Secretariat:
IWAAAC 2011
Jl. Kemiri No. 13, Jakarta Pusat 10350
Phone: 021-3915158
E-mail: [email protected]
MEDICINUS
63
Tips Sehat Pencegahan
Della Manik W. Cintakaweni
Medical Affairs Department
PT Dexa Medica, Jakarta
Resistensi Insulin
Resistensi insulin adalah suatu kondisi dimana tubuh
memproduksi insulin namun tidak dapat menggunakannya dengan optimal, terutama pada sel-sel otot,
lemak dan hati. Hasilnya tubuh akan memerlukan insulin lebih banyak untuk membantu glukosa masuk
ke dalam sel. Sehingga pankreas berusaha untuk
mengatasi peningkatan kebutuhan insulin dengan
lebih ba-nyak memproduksi insulin, sampai pada titik
dimana pankreas gagal mempertahankan kebutuhan
insulin dan kadar glukosa dalam darah akan berlebih,
akhir-nya terdiagnosa Diabetes Melitus (DM). Bila resistensi insulin meningkat, kemungkinan penyakit dapat
berkembang menjadi DM tipe 2 dan penyakit jantung
pun akan meningkat.
Orang-orang dengan Resistensi Insulin dan hiperglikemia yang memiliki kondisi lain yang dapat meningkatkan risiko berkembangnya Diabetes tipe 2
serta kerusakan jantung dan pembuluh darah, disebut
juga penyakit Kardiovaskular. Yang tergolong pada
kondisi ini antara lain orang yang memiliki berat badan
berlebih di sekitar pinggang, hipertensi serta kadar abnormal kolesterol dan trigliserida di dalam darah. Bila
memiliki beberapa kondisi di atas, maka bisa dikategorikan mengidap sindrom metabolik atau sindrom
Resistensi Insulin, atau yang saat ini disebut juga sindrom X.
Sindrom Metabolik didefinisikan mengalami 3 dari beberapa kondisi berikut:
- Lingkar pinggang ≥ 40 inci untuk laki-laki atau ≥ 35
inci pada perempuan.
- Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dl atau sedang menggunakan obat untuk kadar trigliserida yang tinggi.
- Kadar HDL atau kolesterol “baik” < 40 mg/dl untuk
laki-laki atau < 50 mg/dl untuk perempuan atau sedang menggunakan obat untuk kadar HDL rendah.
- Tekanan darah ≥130/85 mmHg atau sedang menggunakan obat hipertensi.
- Kadar gula darah puasa ≥100 mg/dl atau sedang
menggunakan obat untuk hiperglikemia.
Selain itu, ada pula kondisi yang disebut pre-diabetes,
yaitu suatu kondisi dimana kadar glukosa darah lebih
tinggi dari normal tapi tidak cukup tinggi untuk dapat
didiagnosa diabetes. Kondisi ini kadang disebut Impaired Fasting Glucose (IFG) atau Impaired Glucose Tolerance (IGT). Hampir semua orang dengan prediabetes
mengalami diabetes tipe 2 dalam kurun waktu 10 tahun, kecuali bila orang tersebut mampu menurunkan
5–7% berat badannya dengan merubah diet dan aktivitas tubuh. Orang dengan prediabetes juga memiliki
risiko tinggi terhadap penyakit kardiovaskular.
Resistensi insulin dan prediabetes umumnya tidak
memiliki gejala. Orang tersebut dapat mengalami
salah satu atau kedua kondisi itu selama beberapa
tahun tanpa merasakan apapun. Orang dengan resistensi insulin yang berat memiliki kulit dengan bercak
gelap, yang umumnya terjadi pada leher bagian belakang, dan area lain seperti siku, lutut, persendian dan
ketiak. Keadaan ini disebut Acanthosis nigricans. Diabe-
64
MEDICINUS
tes dan prediabetes dapat dideteksi dengan salah satu
tes berikut:
•
Tes glukosa puasa
•
Tes toleransi glukosa
•
Orang dengan hasil tes yang terindikasi memiliki
pre-diabetes harus memeriksakan kembali kadar
gula darahnya dalam 1 atau 2 tahun.
Faktor risiko untuk pre-diabetes dan diabetes tipe 2,
terutama pada orang yang overweight atau obese atau
berusia 45 tahun atau lebih antara lain:
•
Aktivitas fisik kurang.
•
Memiliki orang tua atau saudara kandung dengan
diabetes
•
Memiliki latar belakang keluarga Afrika Amerika,
Alaska, Amerika India, Asia Amerika, Hispanic, atau
Pacific Islander.
•
Melahirkan bayi dengan berat lebih dari 9 pound
(4,1 kg) atau telah didiagnosa diabetes gestasional
selama hamil.
•
Memiliki hipertensi atau sedang menggunakan
obat hipertensi.
•
Memiliki HDL atau kolesterol “baik” kurang dari 35
mg/dl atau kadar trigliserida lebih dari 250 mg/dl.
•
Menderita Polycystic Ovary Syndromme.
•
Menderita gangguan pada tes glukosa puasa atau
tes toleransi glukosa sebelumnya.
•
Memiliki kondisi lain yang berhubungan dengan
resistensi insulin, seperti obesitas berat atau Acanthosis nigricans.
•
Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular.
Aktivitas fisik dan upaya pengurangan berat badan dapat
membantu tubuh untuk merespon lebih baik terhadap
insulin. Dengan mengurangi berat badan dan aktivitas
fisik, orang dengan Resistensi Insulin atau prediabetes
dapat terhindar dari diabetes tipe 2. Selain itu, upaya
tersebut juga dapat membantu tubuhnya menggunakan insulin secara normal melalui aktivitas fisik yang
menyehatkan, bijak dalam memilih makanan, mencapai
dan mempertahankan berat badan yang sehat. Aktivitas
fisik dapat membantu sel-sel otot menggunakan energi
glukosa darah dengan membuat sel menjadi lebih sensitif terhadap insulin. Sehingga kadar glukosa darah dapat
terpelihara dan kejadian prediabetes atau diabetes tipe
2 pun dapat dicegah demi mencapai kualitas hidup yang
lebih baik.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
U.S Department of Health and Human Service. Insulin
resistance and pre-diabetes. National Diabetes Information Clearinghouse. Bethesda; 2008
American Diabetes Association. All About Insulin Resistance. 2004
Moller DE, O’Rahilly S. Syndromes of severe insulin resistance: clinical and pathophysiological features. Insulin Resistance. Massachusetts; 1993: 49-81
Moses AC, Abrahamson MJ. Therapeutic Approaches to
Insulin Resistance. Insulin Resistance. Massachusetts;
1993: 385-410
Vol. 24, No.3, Edition July 2011
Vol. 23, No.4, Edition December 2010 - February 2011
MEDICINUS
65