Osteoartritis - CME Medicinus

medical review
Osteoartritis
Lukman Zulkifli Amin
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
ABSTRAK
ABSTRACT
Osteoartiritis tidak hanya penyakit jaringan lunak
sendi, namun juga melibatkan keseluruhan sendi.
Penatalaksanaan dari masalah ini ditujukan khusus
untuk pasien tertentu dan dapat termasuk terapi
tambahan, strategi nonfarmakologis, yang khasiatnya sama dengan medikasi. Operasi dapat dilakukan untuk beberapa kasus.
Osteoarthritis not only soft tissue joint disease but
also involve the whole joint. Management for this
disease was for some condition in particular patients and include addition therapy, non-pharmacology strategy that have same results with medication. In some cases, surgery was a choice.
Kata Kunci : Osteoartritis, sendi, medikasi, non-farmakologis, operasi.
Keywords : Osteoarthritis, joint, medication, nonpharmacology, surgery.
PENDAHULUAN
Osteoartritis dianggap sebagai penyakit jaringan lunak sendi, namun sekarang melibatkan
keseluruhan sendi. Penatalaksanaan ditujukan
khusus untuk pasien tertentu dan dapat termasuk terapi tambahan, strategi nonfarmakologis,
yang khasiatnya sama dengan medikasi. Operasi dapat dilakukan untuk beberapa kasus.
Diperkirakan 46 juta penduduk Amerika telah didagnosa dokter mengalami arthritis,2
sekurangnya 27 juta telah mengalami gejala
klinis osteoarthritis (OA).3 Meskipun OA, arthritis
paling sering dianggap sebagai penyakit yang
timbul karena penuaan, penyakit ini juga sering
mengenai penduduk dewasa yang masih aktif
bekerja, menunjukkan penyebab terbesar disabilitas dan hilangnya hari kerja.
Osteoartritis dulu dianggap sebagai penyakit
jaringan sendi. Sekarang dianggap melibatkan
keseluruhan sendi. Diagnosis harus dibuat se-
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
cara klinis, karena tes laboratorium tidak banyak
membantu dan temuan radiologis sering tidak
berhubungan dengan gejala. Tujuan terapi adalah untuk mengurangi nyeri, mempertahankan dan memperbaiki fungsi dan mengurangi
progresi penyakit. Usaha yang dilakukan harus
multidisiplin dan, termasuk edukasi kepada
pasien, terapi fisik dan okupasi serta intervensi
farmakologis dan nonfarmakologis.
Pada artikel ini, dijelaskan mengenai pendekatan terkini dalam diagnosis, penatalaksanaan
OA dan berusaha mencari adanya potensi penatalaksanaan berikutnya.
Penyebab
Osteoartritis merupakan keadaan klinis terakhir yang sering muncul dari berbagai macam
proses penyakit. Dalam pandangan masa lalu,
hal ini dianggap primer jika tidak ada penyebab
MEDICINUS
53
Technology
MEDICAL
REVIEW
pemicu yang dapat diketahui atau sekunder jika
ada sumber yang mendahuluinya (contoh trauma mayor) telah diketahui. Pada kasus lainnya,
OA dianggap dianggap sebagai keadaan yang
diperantarai sebagian besar melalui tekanan
mekanis yang berlebihan yang melalui persendian.
Faktor risiko untuk OA biasanya dipisah menjadi yang berhubungan dengan perkembangan
penyakit (kejadian OA) atau progresi penyakit.
Faktor utama yang dihubungkan dengan kejadian OA adalah penuaan, trauma sebelumnya,
kecenderungan genetik dan obesitas. Untuk
progresi penyakit, kebanyakan penelitian memberi perhatian pada kedua lutut dan pinggul;
faktor utama termasuk mekanis, kekuatan otot
kuadriseps dan intraartikular dan gambaran
sumsum tulang belakang. Penelitian telah menunjukkan tidak hanya OA melibatkan seluruh
struktur sendi dan hal ini bukan hanya penyakit
degeneratif sendi, tapi juga biomekanik memiliki peranan penting pada onset penyakit dan
progresi.4,5 Temuan ini (contohnya pada orang
dengan gejala OA medial yang kelebihan beban
pada kompartemen medial,6 progresi OA lutut
dihubungkan dengan beban biomekanis, dan
beban lutut yang berubah berhubungan dengan beratnya nyeri)7 telah membantu memperbaiki pemahaman progresi penyakit dan strategi yang digunakan untuk mengubah perjalanan
penyakit.
Diagnosis
Tanda klinis
Karena tidak adanya definisi patologis atau hasil
laboratorium untuk OA, diagnosis harus dibuat
berdasarkan klinis. Gejala khas yang muncul
adalah nyeri yang melibatkan satu atau beberapa sendi dan mulai terjadi selama aktivitas. Pada
beberapa kasus, khususnya dengan terlibatnya
sendi interphalangeal (IP), pasien dapat merasakan perubahan bentuk, seperti ketinggian tulang, sebelum mengalami nyeri. Osteoarthritis
54
MEDICINUS
tidak dihubungkan dengan tanda sistemik atau
gejala inflamasi; karenanya, tidak ada kekakuan
di pagi hari yang signifikan atau lama. Osteofit,
secara klinis sebagai pembesaran tulang pada
tepi sendi, sering terjadi. Hal ini dapat menyebabkan nyeri dan eritema pada kulit yang
mendasarinya. Cairan sendi sering ada, tapi bersifat non-inflamasi.
Pada penyakit lanjut, keterlibatan sendi memiliki batasan dalam pergerakan karena beratnya
degenerasi kartilago artikular atau meniskus;
tubuh kehilangan intra-artikular dan pertumbuhan osteofit juga memiliki peranan. Paling sering melibatkan persendian termasuk IP distal, IP
proksimal dan karpo-metakarpal pertama pada
tangan; lutut; pinggul; dan tulang belakang. Sementara bahu, pergelangan dan pergelangan
kaki tampak terkecualikan, kecuali setelah trauma mayor atau cedera olahraga.
Pencitraan
Pada praktiknya, pencitraan sendi secara umum
memberikan informasi tambahan daripada informasi diagnostik. Meskipun OA memiliki gambaran radiografi yang khas, namun radiografi
juga digunakan untuk menentukan progresi
struktur atau untuk menyingkirkan penyebab
lain dari nyeri. Sebagai tambahan, tidak adanya
temuan radiografi yang khas dari OA tidak menyingkirkan diagnosis, karena kartilago gambarannya radiolusen dan perubahan tulang dapat tidak muncul pada awal penyakit.
Namun, radiografi OA diartikan dengan adanya
ruang sendi yang menyempit, yang menandakan hilangnya kartilago, osteofit dan sklerosis
tulang subkhondral. Tidak seperti artriti inflamasi, ruang sendi yang menyempit pada OA
asimetris di dalam sendi.
MRI adalah teknologi pencitraan yang ideal untuk kartilago, dan sekarang teknik yang lebih
maju dapat dipercaya dan noninvasif dengan
menghitung isi glikosaminoglikan dan hidrasi
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
Technology
MEDICAL
REVIEW
kartilago.8 Namun, ada sedikit tempat untuk
MRI dalam diagnosa rutin atau manajemen
OA. Ultrasonografi menunjukkan metoda invasif dalam menilai keutuhan kartilago dan
meniskus. Dan kegunaannya untuk memandu
arthrosentesis. Meski teknik ini belum populer
untuk evaluasi dan manajemen klinis untuk OA
di Amerika Serikat, teknik ini sudah diterima di
Eropa.9
Temuan laboratorium
Karena tidak ada hasil laboratorium rutin yang
berguna dalam diagnosa atau menajemen klinis OA, usaha yang besar telah dilakukan dalam
mencari biomarker yang dapat membantu.
Pada dasarnya, biomarker ini dapat berasal dari
serum, cairan sinovial atau urin.
Beragam petanda biologis untuk kartilago dan
metabolisme tulang dan inflamasi telah dievaluasi secara longitudinal, masing-masing dan
dalam kombinasi, dan beberapa telah menunjukkan korelasi yang masuk akal dengan progresi penyakit pada populasi pasien OA dalam
jumlah banyak.10 Saat ini, bagaimanapun, tidak
ada petanda biologis yang berguna dalam perawatan klinis pada pasien OA, setidaknya sebagian karena meskipun OA tidak secara umum
dipertimbangkan sebagai penyakit sistemik,
ada peranan beban penyakit subklinis. Karenanya, sendi yang mengalami proses degeneratif
biologis untuk tahunan (atau dekade) sebelum
menjadi simtomatis; seluruh keadaan biologis
yang berhubungan dengan sendi, simtomatis
atau tidak, akan mempengaruhi level biomarker, yang akan meningkatkan level yang dihitung secara salah.
Penatalaksanaan
Pendekatan penatalaksanaan harus ditujukan
untuk pasien secara spesifik karena OA bersifat
heterogen, melibatkan sendi yang berbeda dan
ringan beratnya penyakit. Namun, dasar dalam
pentalaksanaan OA adalah meringankan nyeri
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
dan memperbaiki fungsi dan memperlambat
progresi penyakit yang tidak berubah dalam
beberapa dekade. Strategi untuk meringankan
nyeri termasuk terapi tambahan, pendekatan
non-farmakologis yang sama baiknya seperti
medikasi. Walaupun penggunaan analgesik dan
non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
telah digunakan secara luas dan penting, terapi tambahan yang dianjurkan seperti edukasi
dan dukungan bagi pasien, menurunkan berat
badan jika pasien kelebihan berat badan, penggunaan es atau diatermi, olahraga non-traumatik, bantuan mengurangi beban, terapi fisik dan
terapi okupasi tidak boleh dilupakan.
Strategi nonfarmakologis
Edukasi dan dukungan bagi pasien
Program untuk membantu diri sendiri dapat
memperbaiki hasil keadaan OA.11 Pasien harus
diberikan informasi tentang terjadinya OA, peranan pasien terhadap penatalaksanaan penyakit dan harapan yang tepat. Kebanyakan pasien
lebih nyaman mencari sumber-sumber dari
internet, dan beragam website menyediakan
informasi yang berguna tentang OA ditujukan
untuk pembacanya. Hal ini termasuk The Arthritis Foundation (www.arthritis.org/osteoarthritisdisease-focus.php), the US National Institutes of
Health (NIH; www.niams.nih.gov/Health_info/
Osteoarthritis) dan The American College of Rheumatology.
Terapi fisik
Pasien harus diberitahukan dan dilatih untuk
melakukan olahraga nontraumatik untuk memperbaiki kemampuan bergerak. Terapi tambahan, seperti diatermi (terapi panas) dan ultrasonografi, dapat didiskusikan.
Terapi Okupasi
Hal ini sering digunakan unutk pasien yang
mengalami arthritis inflamasi untuk menyedia-
MEDICINUS
55
Technology
MEDICAL
REVIEW
kan penilaian yang dapat membantu aktivitas
sehari-hari, hal ini berguna pada OA. Terapi
okupasi dapat menilai kemampuan fungsional
pasien, menyediakan peralatan yang dapat
membantu sesuai kebutuhan dan mengajarkan
cara melindungi sendi dan kemampuan menjaga energi.
Menurunkan berat badan
Obesitas adalah faktor risiko mayor pada OA.
Menurunkan berat badan, pada prakteknya,
dapat memperbaiki fungsi sebaik mengurangi
nyeri.12
Es dan Diatermi
Untuk alasan teori, es dapat diharapkan membantu mengurangi komponen inflamasi dihubungkan dengan OA. Sama juga keadaannya,
kebanyakan pasien berpikir bahwa terapi panas
akan memberikan manfaat, mekipun bukti-buktinya tidak kuat.
Olahraga
Olahraga dan terapi memperkuat sendi akan
mengurangi nyeri pada OA, dan pasien harus
aktif melakukan program memperkuat sendi.13
Sebagaimana menurunkan berat badan, komplians jangka panjang pada pasien buruk, tapi
olahraga merupakan cara efektif untuk memotivasi pasien.
Pengobatan alternatif dan komplementer
dan suplemen nutrisi
Pada kebanyakan pasien dengan arthritis telah
mencoba pengobatan alternatif dan komplementer (CAM) untuk mengurangi nyerinya.14
Pada satu penelitian, setidaknya separuh pasien
dengan OA lutut telah digunakan sekurangnya
satu macam CAM dalam 20 minggu sebelumnya.15 Beragam penelitian telah dilaporkan memiliki beberapa manfaat dengan penggunaan
banyak CAM ini, termasuk akupunktur dan be-
56
MEDICINUS
berapa suplemen herbal, meski besarnya manfaat rendah dan tetap ada kekhawatiran bias
sistematik pada laporan ini.
Kebanyakan suplemen yang dibicarakan adalah glukosamin dan kondroitin sulfat, yang
tetap populer bahkan setelah NIH mensponsori
glucosamine/chondroitin arthritis intervention
trial (GAIT) dilaporkan tidak ada manfaat yang
signifikan dari obat-obatan ini dalam penggunaan 2 tahun baik tunggal maupun kombinasi.16
Kontroversi tetap ada tentang preparat yang
digunakan pada GAIT dan apakah sub kelompok spesifik memiliki manfaat yang signifikan.
Meskipun, pasien dalam persentase besar dengan OA melanjutkan penggunaan obat ini dan
menganggap obat ini memberi manfaat. Jika
preparat ini diolah dengan kontrol kualitas
adekuat, efek sampingnya ringan.
Terapi farmakologis
Karena tujuan utama terapi ini untuk mengurangi nyeri secara efektif dengan toksisitas yang
rendah, obat topikal sering digunakan sebelum
medikasi oral. Di Amerika Serikat, krim capsaicin
terbukti ampuh dalam penanganan nyeri OA
yang bekerja lokal dengan deplesi neurotransmiter substans P. Krim tersebut harus diberikan
dalam jangka panjang untuk mendapatkan
respon. NSAID topikal telah tersedia untuk OA
di wilayah Eropa dan Kanada untuk beberapa
waktu. Di Amerika Serikat, preparat diklofenak
topikal telah disetujui penggunaannya oleh
FDA untuk OA.
Ketika menggunakan obat topikal atau hasilnya
kurang baik, analgesik murni biasanya dibutuhkan. Asetaminofen adalah terapi farmakologis
sistemik pertama yang direkomendasikan untuk OA lutut dan pinggul oleh The American College of Rheumatology, European League Against
Rheumatism, American Academy of Orthopaedic
Surgeons dan organisasi lainnya.17
Sebuah penelitian awal menyarankan bahwa
asetaminofen dapat memberikan hasil yang
sama dengan NSAID dalam 4 minggu.18 Namun,
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
Technology
MEDICAL
REVIEW
sejumlah besar literatur yang membandingkan
asetaminofen dengan plasebo dan dengan
NSAID pada jangka lama menunjukkan asetaminofen inferior terhadap NSAID dan secara
klinis tidak superior terhadap plasebo untuk
mengurangi nyeri OA dalam jangka panjang.19,20
Analgesik murni lainnya telah menunjukkan
kefektifannya yaitu tramadol, analgesik yang
bekerja di sentral, dan analgesik opioid. Namun,
keduanya memiliki insidensi yang tinggi terhadap efek samping yang tidak bisa ditoleransi.
Meski ada kekhawatiran terhadap keamanan
dan publisitas terbaru tentang risiko kardiovaskular, NSAID dan inhibitor siklo-oksigenase-2
(COX-2) tetap menjadi terapi OA; obat ini adalah satu-satunya obat yang secara konsisten
telah menunjukkan dapat mengurangi nyeri OA
dalam jangka panjang. Pada GAIT, untuk contoh, baik glukosamin maupun kondroitin sulfat
tidak ada yang lebih baik dibandingkan plasebo,
COX-2 meringankan nyeri lebih baik dalam 2 tahun.16 Pemilihan dalam menggunakan NSAID
untuk harus didasarkan pada beberapa faktor,
seperti kecocokan dosis, kenyamanan dokter
dan pasien, dan harga. Ketika NSAID digunakan
pada pasien risiko kejadian gastrointestinalnya
meningkat, dapat ditambahkan proton pump
inhibitor atau misoprositol. Pasien yang menggunakan NSAID harus diawasi untuk toksisitas
ginjal, khususnya jika pasien lajut usia, dengan
hipertensi atau diabetes mellitus.
Terapi intra-artikular
a. Kortikosteroid
Injeksi kortikosteroid intra-artikular menunjukkan mengurangi nyeri dalam jangka pendek,
terutama pada rasa nyeri yang sangat; terapi
ini juga berguna untuk mengurangi nyeri yang
tidak responsif dengan terapi sistemik optimal.
Injeksi intra-artikular pada sendi yang sama
lebih dari 3 atau 4 kali setahun tidak dianjurkan
karena kekhawatiran efek sampingnya terhadap kartilago artikular dan struktur sendi yang
mengelilinginya.
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015
b. Hialuronan
Injeksi intra-artikular hialuronan ditujukan sebagai suplementasi viskous karena dimaksudkan untuk meningkatkan viskositas cairan sinovial pada OA untuk mengembalikan keadaan
mendekati normal. Namun, karena waktu paruh
hialuronan secara in vivo pendek, efek mengurangi nyerinya mungkin hasil dari mekanisme
yang dihubungkan dengan nonviskositas.
Beberapa hialuronan tersedia untuk penggunaan pada OA lutut. Masing-masing telah menunjukkan mengurangi rasa nyeri yang merupakan hasil dari penggunaan obat ini dalam 6
bulan atau lebih lama. Meskipun kontroversi
tetap ada mengenai batasan pengurangan rasa
nyeri yang merupakan hasil penggunaan obat
ini, obat ini agak aman dan ditoleransi baik.
Operasi
Pasien dengan gejala tidak terkontrol secara
adekuat dengan terapi medis dan dengan
derajat sedang sampai berat dan gangguan
fungsional harus dipertimbangkan menjalani
operasi, terutama pada lutut atau pinggul yang
sendinya bergejala. Implan modern mengurangi nyeri dan telah terbukti dapat tahan lama dan
memeperbaiki fungsional. Artroplasti telah terbukti memperbaiki kualitas hidup pasien dengan OA lutut dan pinggul dan merupakan satu
dari beberapa penalaksanaan yang maju dalam
30 tahun terakhir.21 Sebagai tambahan pada artroplasty, beragam prosedur digunakan pada
OA termasuk debridement artroskopi, artrodesis dan teknik penyusunan kembali sendi. Beberapa pendekatan lain pada terapi OA sedang
diteliti oleh industri farmasi dan bioteknologi
dan oleh peneliti akademik.
Terapi osteoartritis pada masa mendatang
Pendekatan terbaru pada terapi osteoarthritis
(OA) terus dicari termasuk usaha untuk mengenali Disease-Modifying OA drugs (DMOADs),
teknik memperbaiki jaringan untuk rekonstitusi kartilgo dan jaringan sendi, Sasaran terapi
MEDICINUS
57
Technology
MEDICAL
REVIEW
DMOAD termasuk langkah pada jalur degradasi
kartilago dan pada remodelling tulang yang terkena OA; sebagai contoh, beragam inhibitor aggrecanase dan protease terlibat pada degradasi
tahap awal matriks kartilago pada segala tingkatan perkembangan. Usaha untuk mengembangkan konstruksi kartilago fungsional secara
biomekanis menggunakan bera-gam teknologi
dalam membangun jaringan, sel punca mesenkim atau kondrosit autolog telah banyak diperhatikan karena aplikasi teknik ini dengan mengisolasi defek kondral22 dan karena jaringan yang
berasal dari mesenkim merupakan sasaran yang
baik untuk teknologi sel punca. Namun, seluruh
solusi jangka panjang untuk memperbaiki progresi OA mungkin perlu menggabungkan strategi aktif secara biomekanis, karena mengganti
struktur sendi yang terdegradasi hanya dengan
konstruksi fungsional saja tidak akan mencegah
disintegrasi cepat pada adanya tekanan biomekanis yang menyimpang dan sedang berlangsung.
beban pada kaki saat berjalan melalui sepatu
yan dimodifikasi,23 mengubah beban lutut medial melalui penggunaan ortotik yang dimasukkan ke dalam sepatu dan penggunaan penahan
beban pada lutut.
Di Indonesia, panduan pelayanan medik yang
diterbitkan oleh PB PAPDI (Pengurus Besar Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia) untuk
dokter spesialis penyakit dalam pada tahun
2009 memberikan panduan terapi yaitu:24
• Penyuluhan
• Proteksi sendi, terutama pada stadium akut
• Obat antiinflamasi nonsteroid, diantaranya :
sodium diklofenak 50 mg t.i.d, piroksikam 20
mg o.d, meloksikam 7,5 mg o.d, dan sebagainya
• Steroid intraartikular untuk OA inflamasi
• Fisioterapi, terapi okupasi, bila perlu diberikan ortosis
• Operasi untuk memperbaiki deformitas.
Beragam strategi biomekanis sedang diselidiki.
Hal ini termasuk usaha untuk membuta tiruan
daftar pustaka
1. Kokebie R, Block JA. Managing Osteoarthritis : Current and Future Directions.
Medical Progress 2009;36(8):409-415.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of doctordiagnosed rthritis and arthritis-attributable activity limitation-United States,
2003-2005 [published correction appears in MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2006;55:1129]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:1089-1092.
3. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States, part II. Arthritis Rheum
2008;58:26-35.
4. Herwitz DE, Sumner DR, Block JA. Bone density, dynamic joint loading and joint
degeneration a review. Cells Tissues Organs 2001; 169:201-209.
5. Shakoor N, Hurwitz DE, Block JA, et al. Asymmetric knee loading in advanced
unilateral hip osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003;48:1556-1561.
6. Baliunas AJ, Hurwitz DE, Ryals AB, et al. Increased knee joint loads during walking are present in subjects with knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage
2002;10:573-579.
7. Hurwitz DE, Ryals AR, Block JA, et al. Knee pain and joint loading in subjects with
osteoarthritis of the knee. J Orthop Res 2000;18:572-579.
8. Gray ML, Burstein D, Kim YJ, Maroudas A. 2007 Elizabeth Winston Lanier
Award Winner : magnetic resonance imaging of cartilage glycosaminoglycan
: basic principles, imaging technique, and clinical applications. J Orthop Res
2008;26:281-291.
9. Grassi W, Filippucci E, Farina A. Ultrasonography in osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 2005;34(6 Suppl 2):19-23.
10. Rousseau JC, Delmas PD. Biological markers in osteoarthritis. Nat Clin Pract
Rheumatol 2007;3:346-356.
11. Devos-Comby L, Cronan T, Roesch SC. Do exercise and self-management interventions benefit patients with osteoarthritis of the knee? A metaanalytic
review. J Rheumatol 2006;33:74-756.
12. Christensen R, Astrup A, Bliddal H, Weight loss : the treatment of choice for knee
osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20-27.
58
MEDICINUS
13. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane
Database Syst Rev 2003;(3):CD004286.
14. Quandt SA, Chen H, Grzywacz JG, et al. Use of complementaryand alternative medicine
by persons with arthritis : results of the National Health Interview Survey. Arthritis Rheum
2005;53:748-755.
15. Ramsey SD, Spencer AC, Topolski TD, et al. Use of alternative therapies by older adults with
osteoarthritis. Arthritis Rheum 2001;45:222-227.
16. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combinationfor painful knee osteoarthritis. N engl J Med 2006;354:795-808.
17. Poitras S, Avouac J, Rossignol M, et al. A critical appraisal of guidelines for the management of knee osteoarthritis using Appraisal of Guidelines Research and Evaluation criteria. Arthritis Res Ther 2007;9:R126.
18. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen
in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991;325:87-91.
19. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic
knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial
with diclofenac sodium. Arch Intern Med 2003;163:169-178.
20. Towheed TE, Judd MJ, Hocberg MC, Wells G, Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2003;(2):CD004257. [Update in Cochrane Database Syst Rev
2006;(1):CD004257.]
21. Crawford RW, Murray DW. Total hip replacement indications for surgery and risk factors for
failure. Ann Rheum Dis 1997;56:455-457.
22. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, et al. Treatment of deep cartilage defects in the knee
with autologous chondrocyte transplantation. N engl J Med 1994;331:889-895.
23. Shakoor N, Block JA. Walking barefoot decreases loading on the lower extremity joints in
knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2006;54:2923-2927.
24. Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A. Ileus Paralitik. Panduan
Pelayanan Medik. 2009; 131-32.
Vol. 28, No. 2 | Edisi Desember 2015