UTS SIMKU - Pelayanan Kesehatan dan Keperawatan Online

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DENGAN
MENGGUNAKAN ELECTRONIC MEDICAL RECORD (EMR)
DAN RADIO FREQUENCY MEDISYS (RF-MEDISYS)
GALIA WARDHA ALVITA
NPM: 1006833722
Abstrak
Sistem pendokumentasian riwayat kesehatan pasien saat ini masih banyak yang menggunakan
metode konvensional yaitu menggunakan kertas sebagai catatan, metode konvensional ini
kebanyakan memberikan kesalahan, kurang praktis dan memerlukan waktu yang lebih panjang
bahkan ketika pasien membutuhkan data riwayat kesehatannya untuk berobat ke tempat lain hal
ini sulit untuk diidentifikasi. Oleh sebab itu diperlukan sebuah catatan medis berbasis elektronik
(EMR system), RF-MediSys untuk memudahkan dalam pendokumentasian riwayat kesehatan
pasien, serta memudahkan pasien dan tenaga medis lain untuk mengidentifikasi riwayat
kesehatan pasien, hal ini dapat diakses melalui kartu “pintar medis” yang dibawa oleh setiap
pasien
Untuk mendukung berjalannya proses pendokumentasian berbasis teknologi computer dan radio
tersebut dibutuhkan dukungan dari semua pihak yang ada di suatu institusi pelayanan kesehatan
seperti rumah sakit ataupun pemerintah yaitu dengan adanya kebijakan, perangkat lunak dan
pelatihan-pelatihan sehingga mempermudah dalam melakukan pendokumentasian catatan
kesehatan secara elektronik dan mengidentifikasi riwayat kesehatan pasien di semua tempat
pelayanan kesehatan
Kata kunci: Dokumentasi, Keperawatan, Elektronik Medical Record, Radio Frequency
Identification
A. Latar Belakang
Perkembangan teknologi informasi di jaman sekarang berkembang sangat cepat dan terus
berubah dan menjadi semakin kompleks. Pada saat ini sangat penting untuk memastikan
bahwa perawatan pasien memiliki kualitas yang lebih tinggi. Salah satu cara untuk
meningkatkan kualitas perawatan pasien adalah dengan mengitegrasikan teknologi
informasi kedalam pelayanan kesehatan. Tantangan terbesar adalah masih banyaknya
penerapan dokumentasi berbasis kertas catatan medis dimana dalam pelaksanaannya
memiliki banyak kekurangan, memakan waktu dan tenaga lebih banyak, kesalahan dalam
penulisan lebih besar serta sering kali terjadi kesulitan dalam pengambilan ulang catatancatatan tersebut dan berbagi informasi riwayat kesehatan pasien dengan tenaga medis lain
karena catatan dapat dengan mudah salah tempat.
Pasien dalam berkunjung ke palayanan kesehatan tidak hanya pada satu tempat dalam hidup
mereka, mereka akan berkunjung ke tempat pelayanan medis lainnya dan pasien tidak akan
mungkin untuk mampu mengingat semua riwayat kesehatannya, rezim pengobatan
sebelumnyanya selama mereka berkonsultasi ke tenaga kesehatan baru. Jika data riwayat
kesehatan masa lalu kurang akurat dan lengkap maka akan berpengaruh pada perawatan
yang diberikan ke pasien tersebut. Misalnya informasi tentang alergi suatu makanan yang
dimiliki pasien akan sulit untuk diakses sehingga intervensi yang diberikan oleh perawat
akan terjadi kesalahan.
Saat ini telah dikembangkan penggabungan frekuensi radio dengan system catatan medis
elektronik, Radio Frequency Identification dan sebuah kartu RFID dasar medis (dikenal
sebagai RF-MediCard) ditambah dengan paket perangkat lunak melalui internet untuk
mengelola semua informasi medis pasien pemegang kartu. System ini sangat mendukung
pemberian perawatan kesehatan secara tepat dan cepat apalagi bagi pasien yang tidak bisa
berkomunikasi dengan tempat pelayanan kesehatan sebelumnya dan harus pindah ke tempat
pelayanan lainnya.
Pada tahun 2011 Jacky S.L dkk dari hongkong melakukan evaluasi ketepatan penggunaan
RF-MediCard untuk melacak penuh catatan medis pemegang kartu tanpa terkendala waktu
dan tempat hasilnya evaluasi tersebut bahwa system RF-Medicard sangat baik untuk
diaplikasikan dalam pendokumentasian dan berrbagi informasi medis karena mampu
mengurangi kesalahan manusia dalam pencatatan serta meningkatkan visibilitas proses
medis. RF-MediCard mewujudkan sebuah teknologi yang berkembang yang memungkinkan
pelayanan kesehatan untuk memantau dan mengontrol berbagi riwayat kesehatan pasien
secara real time. Meskipun penerapan teknologi ini kedalam pelayanan kesehatan masih
dalam masa pertumbuhan, namun potensinya cukup besar untuk meningkatkan keselamatan
pasien dan meningkatkan pelayanan medis di jaman sekarang.
B. Kajian Literatur
1. Konsep Dokumentasi Keperawatan
Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang
pelaksanaan mutu asuhan keperawatan, Pengertian dokumentasi keperawatan adalah
pelaporan komunikasi baik secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk
menyampaikan informasi kepada orang lain (Kozier,E. 1990). Selain itu dokumentasi
keperawatan merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh
seorang perawat kepada pasiennya. Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka
bukti secara profesional dan legal dapat dipertanggung jawabkan.
Dokumentasi keperawatan merupakan komponen penting dalam praktik keperawatan
karena mencerminkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dan salah satu
alat komunikasi antarprofesi yang menjelasakan tentang catatan kesehatan pasien.
Dalam dokumentasi alat yang digunakan bisa berupa kertas, elektronik, audio atau
visual. (Documentation, Revised 2008)
Perawat mengumpulkan data dari berbagai sumber, mereka menganalisis dan
mengintegrasikan untuk merumuskan rencana asuhan keperawatan, melaksanakan
keputusan perawatan, mengevaluasi respon pasien, dan mengkomunikasikan informasi
kepada tim perawatan kesehatan lain. Salah satu cara dimana informasi disampaikan
adalah melalui catatan medis pasien, yang merupakan dokumen hukum. Catatan medis
pasien tidak hanya digunakan untuk memverifikasi perawatan yang diberikan, tetapi
untuk menyampaikan
kualitas pelayanan, menjamin kelangsungan perawatan,
menunjukkan kepatuhan terhadap peraturan dan kebijakan, memberikan bukti di
pengadilan hukum, dan menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan.
Dokumentasi keperawatan harus sesuai dengan standar yang ditetapkan melalui
organisasi akreditasi dan lisensi. (Heleena Laitinen, 2009)
Prinsip Dokumentasi
Agar efektif, dokumentasi harus sistematis, tepat waktu, dan akurat dan memberikan
informasi yang jelas tentang asuhan keperawatan yang telah diberikan. Standar dan
pedoman untuk dokumentasi berbeda di antara fasilitas perawatan kesehatan dan pada
pasien tertentu, tetapi ada prinsip-prinsip dasar yang mendasari dokumentasi:
 Dalam dokumentasi harus dicantumkan tanggal dan waktu setiap kegiatan.
 Dalam penggunaan istilah-istilah
harus dalam bahasa baku yang disetujui dan
dimengerti orang banya
 Ketepatan waktu sehingga setiap selesai melakukan tidakan ke pasien harus segera
didokumentasikan
 Dokumen bersifat obyektif
 Memastikan bahwa dokumentasi lengkap, ringkas, dan akurat
 Catatan pasien adalah hukum
 Dokumentasi harus mengalir sehingga orang yang membaca dapat menangkap
gambaran nyata apa yang terjadi.
2. Konsep Electronic Medical Record (EMR)
Salah satu perubahan yang paling besar dalam dokumentasi yaitu dengan menggunakan
sistem komputerisasi. Hal ini diperlukan untuk pemberian perawatan kesehatan yang
aman dan efektif. Sebagai contoh, sejarah pengobatan pasien mudah diakses di seluruh
sistem perawatan kesehatan dan perubahan masing-masing dapat diperbarui secara cepat.
Elektronik Medical Record menurunkan waktu pencatatan dan biaya, mengurangi
kesalahan, meningkatkan komunikasi antara
menyediakan
penggunaan
akses
yang
terminologi,
lebih
yang
baik.
penyedia layanan kesehatan dan
Keuntungan
mempromosikan
lain
untuk
komunikasi
yang
EMR
lebih
adalah
baik
antara penyedia layanan kesehatan. Seperti, EMR memungkinkan riwayat pengobatan
pasien dapat diakses di seluruh sistem perawatan kesehatan.. Hak privasi dan kerahasiaan
perlu ditangani melalui kebijakan institusional khusus untuk EMR. Keamanan dapat
dipantau dengan menetapkan elektronik log-in nama kepada setiap pengguna
dan terdapat jejak audit. Dokumentasi perawatan pada EMRs menyediakan menu dan
frase sehingga memudahkan perawat untuk memilih dokumen dalam format standar.
Perawat
dapat
dengan
mudah
menguraikan
masalah
atau
memperjelas
pendokumentasian di bagian menu dari format tersebut. Di dalam perangkat lunak
tersebut telah dikembangkan Nursing Information System (NIS) yang memungkinkan
perawat untuk memilih dan merekam tindakan keperawatan dalam EMR. Sistem ini
berisi sebagian besar komponen dari proses keperawatan dan telah sesuai dengan
Standar Komisi Documentation serta prinsip-prinsip dokumentasi. Dalam EMR setelah
data dimasukkan, akan muncul pertanyaan-pertanyaan dan saran menyangkut data yang
telah dimasukkan. Sistem ini juga akan memberikan alternatif diagnosas keperawatan
untuk pembuatan rencana perawatan selanjutnya berdasarkan data penilaian yang telah
dimasukkan. Keuntungan lain dari EMR adalah kemampuan untuk mengambil informasi
cepat dan mudah seperti catatan klinik, hasil laboratorium, hasil konsultasi, dan hasil
diagnostik.
EMR
menggunakan
terminologi
dan
dokumentasi
terbaca,
yang
meningkatkan komunikasi antara penyedia layanan kesehatan. Kerugiannya adalah
bahwa tidak semua penyedia layanan kesehatan merasa nyaman dengan teknologi
komputer ini dan pelatihan yang ekstensif mungkin diperlukan; kurangnya keamanan
langkah-langkah dapat mengancam kerahasiaan pasien, dan biaya untuk system ini
mahal.
3. Konsep Radio Frequancy-MediSys
RF-MediSys merupakan penggabungan Electronic Medical Record (EMR) dengan
frekuensi Radio. Dimana sebuah kartu dasar medis ditambahkan ke dalam perangkat
lunak dan dihubungkan melalaui internet. RF-MediSys menggunakan teknologi RFID
dan industri penomoran standar (disebut Electronic Product Code [EPC]). Data pasien
disimpan di dalam kartu dasar medis secara konsisten. RF-MediCard tidak hanya
menjamin kerahasiaan data pasien tetapi juga memiliki kemampuan merekam informasi
medis yang sederhana.
Desain RF-MediCard
Setiap pasien memegang kartu dasar medis secara pribadi yang menyimpan berbagai
informasi dan riwayat kesehatan pasien. Fungsi RF-MediCard adalah untuk menyimpan
informasi medis dasar (misalnya alergi obat, besar atau penyakit kronis, riwayat medis,
jenis darah, dll), ketika pasien menunjukkan kartu tersebut maka akses data akan keluar
dengan cepat dan mudah. Hal ini sangat berguna bagi pasien ketika berada pada tempat
pelayanan medis lain yang tidak memiliki rekam medik sebelumnya. Seluruh
pengobatan dan riwayat perawatan dapat di upload ke database pusat dan diperbaharui
sesuai kondisi pasien terbaru. Jadi, tenaga kesehatan dapat membuka terlebih dahulu
riwayat kesehatan pasien menggunakan kartu yang dibawa pasien sebelum mereka
melakukan tindakan apapun. Desain RF-MediCard digambarkan pada Gambar 1.
Gambar 1: desain RF MediCard
Pada dasarnya, RFID tertanam di RF-MediCard dan terdapat code yang dicetak di
bagian depan. Barcode, menyimpan kode unik yang sama dengan RFID. Barcode akan
digunakan ketika RFID tidak bekerja dengan benar. Dengan menghadirkan RFMediCard ke pembaca RFID, semua informasi yang tersimpan dalam kartu dapat
diambil dan digunakan di RF-MediSys.
Susunan Sistem RF-MediSys
Sistem RF-MediSys terdiri dari enam modul, yaitu Modul Pendaftaran RFID,
Representasi Pengetahuan Modul, Modul Diagnosa Medis, Modul Resep, Risiko Modul
Surveilans dan Jasa Informasi Modul (Lihat Gambar 2).
Gambar 2: Susunan RF-MediSys
a. Modul Pendaftaran RFID
Awal pasien masuk klinik dilakukan pendaftaran dengan menunjukkan kartu RFID.
Pendaftaran Modul ini digunakan untuk memverifikasi dan mengumpulkan
informasi yang digunakan untuk melanjutkan ke dalam modul lain. Jika kartu itu
asli, informasi pasien dan jadwal perawatan akan ditampilkan. Melalui user-friendly
interface, pasien dapat melihat jadwal tenaga medis dan nyaman membuat janji
dengan mereka.
b. Modul Representasi Pengetahuan
Modul ini dirancang untuk memberikan pengetahuan tentang riwayat kesehatan
pasien sebagai pertimbangan tenaga medis dalam melakukan diagnosa. Dalam setiap
proses diagnostik, tenaga medis dapat mengambil informasi riwayat kesehatan
pasien masa lalu seperti; riwayat pengobatan, informasi kondisi pasien, rekam
medic, gejala yang pernah dirasakan dll,
yang disimpan dalam RF-MediCard
sehingga catatan ini akan lebih kaya memberikan informasi untuk memahami dan
mengobati pasien.
c. Modul Diagnosa Medis
Modul Diagnosa Medis dirancang agar tenaga medis dengan mudah dapat
berkomunikasi dengan RF-MediSys melalui perangkat lunak yang kompatibel
dengan Extensible Markup Language (XML) dan internet. Informasi medis yang ada
dalam RF-MediCard dapat mempercepat proses diagnostik medis sehingga
meningkatkan efisiensi resep medis dan proses pengolahan.
d. Modul Penentuan Terapi
Hasil diagnosa pada Modul Diagnosa Medis memberikan masukan dalam penentuan
Terapi. Modul ini dirancang untuk memfasilitasi pemilihan terapi (pemilihan obat
yang cocok atau merekomendasikan tes tambahan). Dalam pemilihan obat
menggunakan Penalaran Berbasis Kasus (CBR), teknik ini menggunakan kasus
sebelumnya sebagai acuan untuk mengambil keputusan pemberian resep dengan
pertimbangan kasus yang sama dan memiliki efek yang bagus bagi pasien.
e. Modul Surveilans Risiko
Modul ini digunakan untuk memantau proses kesehatan sehingga dapat memastikan
apakah prosedur medis yang diberikan benar diterapkan pada pasien yang tepat.
setiap perawatan yang diberikan kepada pasien, harus di dokumentasikan dan
ditandai ke dalam RF-MediCard.
f. Modul Layanan Informasi
Modul ini berisi sistem database sehingga semua informasi dari RFMediSys
sistem tetap terjaga kerahasiaan dan kemurniannya. Tenaga medis dapat mengambil
data pasien dari modul ini dan mengubahnya menjadi informasi yang berguna
database menyimpan jenis informasi yang berbeda melayani
C. Kesimpulan Dan Rekomendasi
Dokumentasi keperawatan merupakan hal yang sangat penting dalam proses keperawatan
karena merupakan bukti setiap tindakan yang telah diberikan kepada pasien. Dokumentasi
keperawatan memiliki aspek hukum bagi pasien serta mampu melindungi pasien dan
perawat dari kemungkinan - kemungkinan yang menyangkut aspek hukum. Mengingat
pentingnya dokumentasi dalam keperawatan maka hal ini harus dilakukan oleh seorang
perawat. Untuk mempermudah dalam pendokumentasian saat ini telah berkembang sistem
dokumentasi berbasis komputer menggunakan elektronik sebagai pencatatan rekam medis
pasien. Rekam medis yang telah terdata di komputer tersebut kemudian dihubungkan lewat
system radio dan internet sehingga mudah diakses kembali oleh pasien maupun tenaga
kesehatan di tempat pelayanan kesehatan lain. Dengan adanya sistem radio rekam medis
elektronik pasien dapat melakukan pengobatan atau kontrol kesehatan di tempat pelayanan
medis lainnya tanpa harus dikaji ulang karena data dengan mudah diakses melalui kartu
medis elektronik yang dapat dibawa kemana saja.
Melihat banyaknya keutungan dan kemudahan yang ditawarkan oleh kemajuan teknologi
tersebut sangatlah baik untuk diterapkan di Indonesia, Kemungkinan penerapan
pendokumentasian keperawatan dengan pencatatan medis elektronik serta sistem Radio
Frequancy-MediSys
sangat memungkinkan dilakukan, tetapi perlu dukungan dan
komitment dari semua pihak yang terkait di unit pelayanan kesehatan dan keperawatan
untuk penerapanya, baik dari segi biaya, pengadaan sarana prasarana maupun pelatihanpelatihan.
DAFTAR PUSTAKA
Crawford, Albert. (2010). Comparison of GE centricity Elektronic Medical Resord database and
National Ambulatory Medical care survey Findings on the Prevalence of Major Conditions in
the United State. Population Health Management Journal. Vol 13 no 03
Documentation, revised. (2008). Practice Standart Documentation. College of Nurse of Ontano
Furukawa, Michael.(2011). Electronic Medical Records and Efficiency and Productivity During
Office Visit. The American Journal of Managed Care. Vol 17 no 04
Jackson, stewart. (2007). The Elektronik Patient Record. London: The Stationary Office limited.
Kaenam, Gail. (2010). Documentation and the Nurse Care Paning Prosess, Patient Safety and
Quality: AnEvidence-Based. Handbook For Nurse. Chapter 34
Kelley.Tiffany. (2011). Electronic Nursing documentation as a Strategy to Improve Quality of
Patien Care. Journal of Nursing Scholarship. Vol 43 no 02
Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth
edition.Addison Wesley. California
Laitinen, Heleena. (2009). Patient-Focused nursing Documentation Expressed by nurses. Journal
of Clinical nursing. Vol 19
Plate, Brett. (2010). Assessing the accuracy of Drug Profiles in an Electronic Medical Record
System of a Washington State Hospital. The American Journal of Manage Care. Vol 16 no 10
Ting, Jacky. (2011). RF-Medisys: a Radio Frequency Indentification Based Electronic Medical
Record System for Improving Medical Information Accessibility and Service at Point of
Improving Medical Information Accessibility and services at Point of Care. Health Information
Manajement Journal. Vol 40. No 01
http://www.cno.org/Global/docs/prac/41001_documentation.pdf
http://www.ahrq.gov/qual/nurseshdbk/docs/KeenanG_DNCPP.pdf