Hubungan Antara Intervensi Keperawatan Dan Dokumentasi

59
HUBUNGAN ANTARA INTERVENSI KEPERAWATAN DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Sugeng Mashudi1, Supatmi2, Isnur Laili3
Bagian Keperawatan Komunitas, 2Bagian Keperawatan Maternitas
Fakultas Ilmu Kesehatan UMSurabaya
3
Perawat RSUD Pamekasan
1
Abstract
Documentation has an important role in the nursing process. One of the things
which should be documented in the nursing process is the direct nursing care to the
patient.
The treatment of this study is analyzing the correlation between direct nursing
interventions with the nursing care documentation. The research design uses
observational analytical inferential hypothesis. Out of the entire 15 nurses in the inpatient ward of District General Hospital (RSUD) Pamekasan, 9 were taken as
respondents by using simple random sampling.
All the data was gathered using observation sheets, an then analyzed by using
sperman rank statistics test with the significance degree α ≤ 0,05.
The result of the statistics research show the value (r) of -0,800 and the value (p)
of 0,010. the (r) value demonstrates the degree of the correlation between the
correlations between direct nursing interventions to the client with the nursing care
documentation belongs to the high category. The negative (r) value demonstrates the
reverse correlation, meaning that if the direct nursing intervention increases, then
documentation decreases. The (p) value = 0.010 < α 0,005, which means there is
significant correlation between the amount of direct nursing intervention with the nursing
care documentation.
The time of the nurse to do direct nursing intervention belong to average to high
category. And the documentation. Of nursing intervention belong to adequate category.
This is caused by the high level of mobility, the unbalance ratio of nurse and patient and
the absence of a clear job description as well. Therefore, there should be further
quantity-based research on the direct nursing intervention ( the human resources and the
treatment).
Key words : Direct nursing, Documentation, Time.
LATAR BELAKANG
Semakin
meningkatnya
pendidikan, situasi dan informasi yang bisa
diperoleh masyarakat dengan cepat dan
akurat maka masyarakat saat ini juga
menuntut kualitas pelayanan kesehatan.
Untuk menghadapi tuntutan masyarakat
tersebut bidang keperawatan dituntut untuk
semakin sadar akan kedudukan, peran,
fungsi dan tanggung jawabnya sehingga
kualitas tenaga keperawatan dan kualitas
keperawatan
dapat
ditingkatkan
(Nursalam, 2007 ). Untuk melihat kualitas
asuhan keperawatan juga dapat diketahui
dari penulisan dokumentasi asuhan
keperawatan
(Nursalam,
2001).
Dokumentasi keperawatan yang baik dan
sesuai dengan standar meningkatkan
kualitas pelayanan yang dinikmati oleh
klien, dan kualitas perawatan kesehatan
meningkat ketika tindakan perawatan dan
staf cukup berimbang. Salah satu tindakan
yang dilakukan perawat kepada pasien
adalah tindakan perawatan langsung,
dimana tindakan perawatan secara
langsung pada klien merupakan semua
kegiatan yang mungkin dilaksanakan oleh
seoarang perawat terhadap pasien,
misalnya menerima pasien, anamnese
pasien, mengukur tanda vital, menolong
BAB/BAK, merawat luka, mengganti
balutan, mengangkat jahitan, kompres,
60
memberi
suntikan/obat/imunisasi,
penyuluhan kesehatan (Ilyas, 2000 ).
Dari analisa situasi pada ruang
inap interna di RSUD Pamekasan tempat
yang akan dilakukan penelitian didapatkan
bahwa jumlah pasien bulan september
2009 sebanyak ( 270 orang ) dan pada
bulan oktober 2009 sebayak ( 345 orang ),
dari semua pasien yang ada jika
dikelompokkan kasusnya rata-rata tiap
bulannya ada ( 50 sampai 55 kasus ).
Jumlah tenaga/perawat pelaksana yang ada
diruang inap interna sebanyak (16 orang)
terdiri dari laki-laki (10 orang), perempuan
(6 orang). Perawat jaga tiap shif 3 orang,
Padahal ruangan tersebut mempunyai
tingkat mobilitas yang tinggi dengan
Jumlah tempat tidur 43, BOR/hari rata-rata
88,4%, jumlah pasien yang membutuhkan
bantuan minimal 25 orang, parsial 8 orang,
total 5 orang. Dengan analisa tersebut
kalau didasarkan pada penetapan tenaga
keperawatan menurut (Ratna, 2006) sesuai
klasifikasi klien minimal (pagi 0,17, siang
0,14, malam 0,07), parsial ( pagi 0,27,
siang 0,15, malam 0,10 ), total ( pagi 0,36,
siang 0,30, malam 0,20 ) tentunya ada
ketidakseimbangan antara jumlah perawat
jaga dengan jumlah pasien yang harus
dilayani, secara otomatis juga akan
meningkatkan kegiatan perawat dalam
memberikan tindakan perawatan langsung,
yang juga akan berefek pada penulisan
dokumentasinya. Misalnya ditemukannya
oleh peneliti adanya tindakan yang belum
waktunya dikerjakan tetapi oleh petugas
ruang
tersebut
sudah
diparaf/ditandatangani, selain itu juga
ditemukan adanya tindakan yang sudah
dikerjakan tetapi pada rekam medik belum
tertulis dengan baik (Sumber data primer,
2009). Tujuan penelitian ini adalah
mengetahui hubungan antara tindakan
keperawatan
langsung
dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan
pada klien di ruang inap interna RSUD
Pamekasan.
METODE
Desain penelitian ini adalah
croseksional,dengan
jumlah populasi
sebanyak 16 perawat di RSUD pamekasan.
Teknik pengambilan sampel menggunakan
simple randomsampling didapatkan 9
perawat. Dengan instrumen penelitian
ceklist di dapatkan data
tindakan
keperawatan langsung dan dokumentasi
implementasi keperawatan. Analisis data
menggunakan uji statistik sperman rang
test untuk mengetahui hubungan antar
variabel. Variabel independen penelitian
ini adalah tindakan kerawatan langsung
dan
variabel
dependen
adalah
pendokumentasi anasuhan keperawatan.
HASIL PENELITIAN
Tabel 1. Tabulasi Silang Antara Lama Tindakan Kerawatan Langsung Dengan
Pendokumentasian Implementasi Asuhan Keperawatan Diruang Rawat Inap
RSUD Pamekasan Pada Tanggal 11 - 25 Januari 2010
Tindakan
perawatan
langsung
Cukup
Tinggi
Total
Penulisan dokumentasi
implementasi ASKEP
Kurang
Cukup
jumlah
jumlah
4
4
1
4
5
Sperman rank (Rho) r = - 0,800
Tabel di atas
menunjukkan
adanya hubungan yang kuat antara lama
tindakan perawatan langsung dengan
Total
jumlah
4
5
9
p = 0,01
%
44,4
55,6
100
pendokumentasian impelementasi asuhan
keperawatan. Berdasarkan hasil analisa
dengan sperman rank (rho) diperoleh hasil
61
data dimana nilai koefisien korelasi ( r )
sebesar (- 0,800) dan nilai p = 0,01.
Dengan melihat p maka dapat disimpulkan
bahwa ada hubungan antara tindakan
keperawatan
langsung
dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan
pada klien, atau dengan kata lain nilai p =
0,01 kurang dari α = 0,05, maka Hi
diterima. Nilai (r) menunjukkan hubungan
antara tindakan
keperawatan dengan
pendokumentasian anasuhan keperawatan
langsung pada klien
adalah masuk
kategori sangat tinggi. nilai (r) yang
negatif menunujukkan hubungan terbalik
artinya apabila tindakan perawatan
langsung
meningkat
maka
pendokumentasian berkurang.
PEMBAHASAN
Tindakan Kerawatan Langsung
Sesuai dengan tujuan khusus dari
penelitian ini, yaitu mengidentifikasi
tindakan perwatan langsung
maka
dilakukan observasi pekerjaan atau lama
tindakan perawatan langsung
dimana
setiap perawat di lakukan dua kali
observasi, yang kemudian dilakukan
penghitungan yang didapatkan hasil ratarata dari lama tindakan perawat dalam
memberikan tindakan perawatan langsung
pada klien di ruang rawat inap interna
RSUD pamekasan, bahwa jumlah waktu
yang digunakan perawat untuk tindakan
perawatan langsung dalam tingkat sedang
dan berat. Perawat dengan jumlah waktu
berkategori tinggi sebanyak 5 orang
(55,6%) perawat dengan jumlah waktu
berkategori sedang sebanyak 4 orang
(44,4%).
Kondisi tersebut kemungkinan
disebabkan oleh tingginya kegiatan
tindakan perawatan langsung yang harus
diselesaikan.
Tingginya
kegiatan
perawatan
langsung
tersebut
bisa
disebabkan oleh ketidak sesuaian antara
jumlah tenaga dengan jumlah pasien, hal
ini akan menyebabkan kualitas pelayanan
menurun. kualitas kesehatan meningkat
ketika tindakan perawatan dan staf cukup
berimbang (Ilyas, 2000). Selain hal
tersebut belum jelasnya job description
juga mempengaruhi hasil diatas. Job
description yang jelas akan memberikan
gambaran yang rinci dari tugas dan
tanggung jawabnya perawat (Aditama,
2003).
Ruang rawat inap interna RSUD
Pamekasan memiliki jumlah tenaga
perawat pelaksana sebanyak 15 orang.
Perawat jaga tiap shif 3 orang. Semua
perawat yang rata-tata berpendidikan D-III
keperawatan, yang mana kegiatan sehariharinya melakukan tindakan observasi
tanda-tanda
vital,
perawatan
luka,
perawatan
pernafasan,
manegemen
pengobatan dan cairan, managemen pasien
( izin masuk, pelepasan, pemindahan ),
tindakan
keamanan,
komunikasi,
pengkajian dan lain-lain (Gilles 1996).
Tindakan perawatan meningkat disebabkan
oleh ketidak seimbangan rasio antara
perawat dan pasien menurut penelitian
yang dilakukan Douglas yang dikutip dari
Nursalam (2003), menentukan klasifikasi
derajat ketergantungan pasien menjadi 3
yaitu : minimal care, partial care dan total
care dari klasifikasi tersebut ditentukan
jumlah perawat berdasarkan tingkat
ketergantungan pasien setiap shift jaga.
Seharusnya jika saat penelitian
rata-rata pasien yang dirawat sebanyak 3538 pasien, dengan klasifikasi sebagai
berikut : total care 5 pasien, parsial care 8
pasien dan minimal care 25 pasien, maka
dibutuhkan perawat sebanyak 8 perawat
pada shift pagi, 6 perawat pada shif siang
dan 4 perawat pada shif malam. Jika
ditambah tenaga yang libur 5 orang, 1
kepala ruangan dan 3 PP, maka jumlah
tenaga yang dibutuhkan pada ruangan
tersebut sebanyak 27 orang. Dari data
tersebut dapat dilihat tindakan perawatan
secara kuantitas tidak seimbang dari segi
rasio perawat dengan pasien. Dari
penghitungan diatas dapat diambil
kesimpulkan bahwa diruangan tersebut
terjadi ketidak seimbangan rasio perawat
dengan pasien, hal ini akan berakibat
fungsi perawat sebagai pemberi pelayanan
kurang optimal.
Pendokumentasian Askep
Dalam mengidentifikasi penulisan
dokumentasi
implementasi
asuhan
keperawatan pada rekam medis di ruang
rawat ianap interna RSUD Pamekasan
62
didapatkan dari hasil dua kali observasi
terhadap 9 responden yang kemudian
dihitung
ratarata
dimana
pendokumentasian asuhan keperawatan
masuk kategori cukup 5 orang (55,6%),
kurang (44,4%).
Sembilan responden yang semuanya
rata-rata D-III keperawatan memberikan
kotribusi terhadap hasil tersebut diatas,
karena semakin tinggi tingkat pendidikan
sesorang makin mudah orang itu menerima
informasi
sehingga
makin
banyak
pengetahuan
yang
dimilikinya
(Kuncoroningrat, 1997 dikutip oleh
Nursalam 2001). Tapi ternyata perawat
dengan pengetahuan yang cukup mengenai
pengetahuan pendokumentasian asuhan
keperawatan masih belum maksimal dalam
melakukan pendokumentasian asuhan
keperawatan. Dokumentasi yang baik akan
mampu mencegah tumpang tindih tindakan
keperawatan karena dokumentasi tindakan
keperawatan merupakan suatu alat
komunikasi antar tenaga keperawatan
(Nursalam, 2001).
Dari data diatas menunjukkan
bahwa sebagian perawat belum mampu
mendokumentasikan perawatan langsung
sesuai standar. Dari hasil observasi yang
dilihat oleh peneliti sebagian responden
tidak menulis secara langsung setelah
tindakan dilakukan, kadang ada yang lupa
menanda tangani penulisan yang telah
dilakukan, dan sebagian besar responden
tidak menuliskan respon klien setelah
responden melakukan tindakan perawatan
langsung. padahal pengkajian ulang dan
evaluasi respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan tindakan medis dapat
sebagai petunjuk dan kesinambungan
dalam proses keperawatan, dan dapat
sebagai petunjuk adanya perubahan dari
setiap tahap (Nursalam 2001).
Hubungan Tindakan Perawatan
Langsung Dengan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
Dari data yang telah terkumpul
dari ruang rawat inap interna RSUD
Pamekasan akan di uraikan hubungan
antara tindakan kerawatan langsung
dengan
pendokumentasi
asuhan
keperawatan
dilakukan
dengan
pengolahan dihitung dengan “Spearman
Rho” menggunakan program SPSS for
windows dengan derajat kemaknaan α =
0,05. Dihasilkan data dimana nilai
koefisien korelasi (r) sebesar (-0,800) dan
nilai (p) sebesar (0,010). Nilai (r)
menunjukkan derajat hubungan antara
tindakan perawatan langsung dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan
pada klien adalah masuk kategori sangat
tinggi, nilai (r) yang negatif menunjukkan
hubungan terbalik artinya apabila tindakan
perawatan langsung meningkat maka
pendokumentasian berkurang. Dengan
melihat nilai p maka dapat disimpulkan
bahwa ada hubungan antara tindakan
perawatan
langsung
dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan
atau dengan kata lain nilai p = 0,010
kurang dari α = 0,05, maka Hi diterima.
artinya ada hubungan antara tindakan
perawatan
langsung
dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan.
Dikutip dari (Arijani 2007)“
Indonesian Psychiatric Quarterly”. (1998)
mengatakan semakin tinggi beban kerja
yang membutuhkan energi, waktu dan
pikiran semakin meningkatkan tingkat
stess yang berkaitan pada hasil kerja yang
optimal. Didukung oleh pernyataan Asaad
2001, dikutip dari (Arijani 2007) bahwa
beban kerja tinggi dapat mempengaruhi
secara fisik dan mental yang akan
memperngaruhi hasil kerja. Menurut
Hendro P. 2001 bahwa pendokumentasian
asuhan keperawatan dipengaruhi oleh
beban kerja, dikutip dari (Arijani 2007).
Dari uji statistik didapatkan
hubungan yang signifikan antara lama
waktu tindakan perawatan langsung
dengan pendokumentasian implementasi
asuhan keperawatan. Dengan kata lain
semakin tinggi waktu yang digunakan
untuk tindakan perawatan langsung pada
klien
semakin
kurang
dalam
pendokumentasian implementasi asuhan
keperawatan. Hal ini dipengaruhi oleh
beberapa faktor diantaranya rasio tenaga
perawat pelaksana yang tidak seimbang
dengan jumlah pasien sehingga tingkat
mobilitas tindakan perawatan langsung jadi
tinggi yang menyebabkan kurangnya
waktu
untuk
melaksanakan
63
pendokumentasian. Belum adanya job
description yang jelas juga mempengaruhi
hasil diatas. Kurangnya motivasi dari
penanggung
jawab
ruangan
untuk
memotivasi perawat pelaksana dalam
melakukan pendokumentasian. Sebab jika
dilihat dari segi pengetahuan, perawat
pelaksana yang merupakan sasaran
penelitian ini merupakan perawat dengan
latar
belakang
pendidikan
DIII
keperawatan yang telah tahu tentang
dokumentasi asuhan keperawatan. Menurut
peneliti dengan tingkat mobilitas yang
tinggi mengakibatkan adanya poin yang
ada
dalam
penulisan
dokumentasi
implementasi asuhan keperawatan yang
belum sempat terisi.
SIMPULAN DAN SARAN
Waktu perawat untuk melakukan
tindakan perawatan langsung di ruang inap
interna RSUD Pamekasan masuk kategori
sedang sampai berat. Pendokumentasian
tindakan keperawatan langsung di ruang
rawat inap interna RSUD Pamekasan
masuk dalam kategori cukup. Adanya
hubungan yang
kuat antara tindakan
keerawatan
langsung
dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan
pada klien, dimana apabila semakin
banyak waktu yang digunakan untuk
perawatan langsung semakin banyak maka
pendokumentasian semakin terabaikan.
Perlu ditinjau ulang kembali
kebutuhan tenaga perawat di ruang rawat
inap interna RSUD Pamekasan, oleh
kepala bidang keperawatan
dengan
menghitung jumlah tenaga perawat
pelaksana. Perawat perlu diberi motivasi,
reward dan dukungan dengan mengadakan
kesepakatan secara intern dari kepala
ruangan baik secara internal maupun
eksternal dan kepala bidang keperawatan
dalam membuat dokumentasi asuhan
keperawatan yang baik dan benar. Tim
komite keperawatan perlu meninjau ulang
format dokumentasi asuhan keperawatan
untuk ruangan dengan mobilitas tinggi,
yang tidak memerlukan banyak waktu
dengan cara PIE yang telah di uji cobakan,
cek list atau sistem komputerisasi. Perlu
dilakukan
peningkatan
kemampuan
perawat mengenai dokumentasi. Perlu
dibuat uraian tugas (job description) dan
mensosialisasikannya kepada perawat yang
kemudian diikuti dengan supervisi ketat
dan kontinyu agar sesuai dengan tujuan.
Perlu dilakukan supervisi oleh kepala
ruangan melalui pengamatan langsung
dengan dibantu suatu darfar isian chek list
yang telah dipersiapkan sesuai dengan
sasaran pengamatan yang bersifat pokok
dan strategis saja selective supervision
serta menggunakan pebdekatan secara
edukatif dan suportif bukan kekuasaan atau
otoriter. Perlu dilakukan penelitian lebih
lanjut mengenai
tindakan kerawatan
langsung berdasarkan kuantitas (tenaga
dan tindakan).
DAFTAR PUSTAKA
Allen, Carol Vestal, (1998), Memahami
Proses
Keperawatan
dengan
pendekatan latihan; alih bahasa
Cristantie Efendy, EGC, Jakarta.
Arijani, Vera D, (2007), Hubungan Beban
Kerja
Perawat
Dengan
Kelengkapan
Penulisan
Dokumentasi
Asuhan
Keperawatan Di Ruang Rawat
Inap Marwah RSU Haji Surabaya,
Skripsi tidak dipulikasikan, PSIKFIK. UNMUH Surabaya.
CRBNC,(2007) Nursing Documentation,
https://www.crnbc.ca/downloads/1
51.pdf, 28 januari 2010
Efendy, Nasrul, (1995), Pengantar
Proses
Keperawatan,
EGC,
Jakarta.
Gillies, D.A, (1989), Nursing Management
a System Approach, W.B.Soundere
Company, Philadelphia.
FIK UMS, (2009), Pedoman Penyusunan
Tugas
Akhir
(Karya
Tulis
Ilmiah/Skripsi), UM Surabaya.
Guidelines, (2003), The Basic Care
Process,
http://www.michigan.gov/documen
ts/cis_bhs_fhs_fall_process_37041
_7.pdf. Tanggal akses 28 januari
2010
Hidayat, A. Azis Alimul, (2007), Metode
Penelitian Keperawatan Dan
Tehnik Analisis Data, Salemba
Medika, Jakarta.
64
_____ (2007), Riset Keperawatan dan
Teknik Penulisan Ilmiah (Edisi 2)
Salemba Medika, Jakarta.
Ilyas, Yaslis, (2000), Perencanaan SDM
Rumah Sakit ; Teoti, metode dan
Formula, Pusat Kajian Ekonomi
Kesehatan FKM UI Depok.
Joko Suwito, (2001), Penghitungan Jasa
Asuhan Keperawatan, makalah
disajikan
dalam
Pelatihan
Kepemimipinan dan Manajemen
Keperawatan Angkatan III, PPNI,
Surabaya, 11-17 Maret 2001.
Mansur, Ali M, (2004) hubungan beban
kerja perawat dengan kualitas
dokumentasi
tindakan
keperawatan di ruang 25 dan 28
RSUD DR.saiful anwar malang,
Skripsi tidak dipulikasikan, PSIKFK UB, Malang.
Nur, Mohammad, (2004), Hubungan
Faktor-Faktor Internal Perawat
Dengan
Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan Di RSUD
DR. Saiful Anwar Malang, skripsi
tidak dipublikasikan, PSIK-FK
UB, Malang.
Nursalam Dan Siti Pariani, (2000),
Pendekatan Praktis Metodologi
Riset Keperawatan, CV. Sugeng
Seto, Jakarta.
Nursalam, (2001), Proses Dokumentasi
Keperawatan, Salemba Medika, Jakarta.
_______ (2002), Manajemen Keperawatan
Aplikasi
Dalam
Praktek
Keperawatan
Profesional,
Salemba Medika, Jakarta.
_______ (2003), Konsep Dan Penerapan
Metode
Penelitian
Ilmu
Keperawatan Pedoman Skripsi
Dan Instrumen Ilmu Keperawatan,
Salemba Medika, Jakarta.
_______ (2007) Proses Dokumentasai
Keperawatan (edisi 2), Salemba
Medika, Jakarta.
PPNI. Tim Departemen Kesehatan RI.
1994, PPNI, Jakarta.
Sitorus, Ratna dan Yulia, (2006) Model
Praktek Keperawatan Profesional
di Rumah Sakit, EGC, Jakarta.
Sugiarto, dkk, (2001), Tehnik Sampling,
Gramedia Pustaka Utama, Jakarta
Sumlin, Robert, (2008), nursing
documentation standards,
http://upcoming.yahoo.com/group/
topic/58849. Tanggal akses 28
januari 2010
Tarwoto, Wartonah, (2005), Kebutuhan
dasar Manusia. Salemba Medika, Jakarta
Tyo,
(2009),
analisa-dokumentasikeperawatan-pada.html,
http://www.kuliahkeperawatan.co.cc, tanggal akses 4
januari 2010.
Wilkinson, Judit M, (2007), Buku Saku
Diagnosis Keperawatan Dengan
Intervensi (NIC) Dan Kriteria
Hasil (NOC) (edisi 7), EGC,
Jakarta