LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN KLINIK RONA HUSADA PERIODE TANGGAL 04 JANUARI 2020 Oleh : NAMA : HANIB MIFTAKUL JANAH NIM : 192303101059 PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER LAPORAN PENDAHULUAN 1. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia Rasa Aman & Nyaman A. Definisi Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006). Kebutuhan akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, retmal dan bakteriologis. Kebutuhan akan ke aman terkait dengan konteks fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Ancaman itu bisa nyata atau hanya imajinasi (misalnya: penyakit, nyeri, cemas, dan sebagainya). Dalam konteks hubungan interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami, tingkah laku yang konsisten dengan orang lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya. Ketidaktahuan akan sesuatu kadang membuat perasaan cemas dan tidak aman (Asmadi, 2005). Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2005) mengungkapkan kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu: 1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh. 2. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial. 3. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan). 4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya. B. Keseimbangan /Nilai Normal Metode pengukuran skala nyeri meliputi Numeric Rating Scale (NRS),Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analog Scale (VAS), dan Wong Baker FACES Pain Rating Scale adalah sebagai berikut : 1) Numeric Rating Scale (NRS) Numeric Rating Scale (NRS)ini didasari pada skalaangka 1-10 untuk menggambarkan kualitas nyeri yang dirasakan pasien. Skala numerik dari 0 hingga 10, nol (0) merupakan keadaan bebas nyeri, sedangkan angka sepuluh (10) suatu nyeri yang sangat berat. 2) Verbal Rating Scale (VRS) Skala ini menggunakan dua ujung yang sama, skala verbal menggunakan katakata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Gambar 2.2 VerbalRating Scale ( V R S) 3) Visual Analog Scale (VAS) Visual Analog Scale (VAS) memiliki rentang nyeri berupa garis panjang 10 cm, tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan deskriptif. Ujung satu berupa pernyataan tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain berupa rasa nyeri berat, skala nyeri ini dibuat vertikal atau horizontal. 4) Wong Baker FACES Pain Rating Scale Skala nyeri ini mudah untuk dilakukan karena hanya dengan melihat ekspresi wajah pasien pada saat bertatap muka tanpa kita menanyakan keluhannya. Skala ini menunjukkan serangkaian wajah mulai dari wajah gembira pada 0, tidak ada sakit sampai wajah meringgis di skala 10 yang menggambarkan sakit terburuk. C. Organ Pengatur D. Ketidakseimbangan dan Jenis-jenisnya Jenis dasar risiko terhadap keamanan klien di dalam lingkungan pelayanan kesehatan adalah jatuh, kecelakaan yang disebabkan oleh klien, kecelakaan yang disebabkan oleh prosedur, dan kecelakaan yang disebabkan oleh penggunaan alat. (Potter & Perry, 2005). 1. Jatuh Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan yang dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Risiko jatuh lebih besar dialami oleh klien lansia. Selain usia, riwayat jatuh terdahulu, masalah pasa sikap berjalan dan mobilisasi, hipotensi postural, perubahan sensorik, disfungsi saluran dan kandung kemih, dan beberapa kategori diagnose tertentu seperti kanker, penyakit kardiovaskuler, neurologi, dan penggunaan obatobatan dan interaksi obat juga dapat menyebabkan jatuh modifikasi dalam lingkungan pelayanan kesehatan dengan mudah mengurangi risiko jatuh. 2. Kecelakaan yang disebabkan klien Kecelakaan yang disebabkan klien adalah kecelakaan sealin jatuh dimana klien menjadi faktor penyebab yang utama. Contoh kecelakaan yang disebabkan klien antara lain luka, cedera, dan luka bakar yang disebabkan oleh diri sendiri, menelan atau menyuntikkan substansi asing, memotong atau membakar diri, dan jari yang kejepit pada laci atau pintu. 3. Kecelakaan yang disebabkan prosedur Kecelakaan yang disebabkan prosedur terjadi selama terapi. Hal ini meliputi kesalahan pemberian medikasi dan cairan, penggunaan peralatan eksternal yang tidak tepat, kecelakaan karena cara melaksanaka prosedur yang tiak tepat, seperti saat menggantikan balutan. 4. Kecelakaan yang disebabkan peralatan Kecelakaan yang disebabkan peralatan terjadi karena alat yang digunakan tida berfungsi, rusak, atau salah digunakan, atau disebabkan karena bahaya akibat listrik. Menurut (Mardella, Ester, Riskiyah, & Mulyaningrum, 2013) Gangguan rasa nyaman dapat dibagi menjadi 3 yaitu: 1. Nyeri Akut Nyeri akut merupakan keadaan seseorang mengeluh ketidaknyamanan dan merasakan sensasi yang tidak nyaman, tidak menyenangkan selama 1 detik sampai dengan kurang dari enam bulan. 2. Nyeri kronis Nyeri kronis adalah keadaan individu mengeluh tidak nyaman dengan adanya sensasi nyeri yang dirasakan dalam kurun waktu yang lebih dari enam bulan. 3. Mual Mual merupakan keadaan pada saat individu mengalami sensai yang tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan, area epigastrium atau pada seluruh bagian perut yang bisa saja menimbulkan muntah atau tidak. E. Faktor Yang Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanan 1. Emosi Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan. 2. Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya risiko injury. 3. Gangguan persepsi sensory Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan. 4. Keadaan imunitas Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit. 5. Tingkat kesadaran Pada pasien koma, respons akan menurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur. 6. Informasi atau komunikasi 7. Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan. 8. Gangguan tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya. 9. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok. 10. Status nutrisi Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat berisiko terhadap penyakit tertentu. 11. Usia Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri. 12. Jenis kelamin Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya. 13. Kebudayaan Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai. F. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara lengkap dan menyeluruh. 1) Ukur suhu tubuh, tekanan darah, nadi, serta tinggi dan berat badan pada setiap pemeriksaan. 2) Amati seluruh tubuh pasien untuk melihat keberadaan lesi kulit, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas tusukan jarum, perubahan warna dan ada tidaknya oedema. 3) Lakukan pemeriksaan status mental untuk mengetahui orientasi pasien, memori, komprehensi, kognisi dan emosi pasien terutama sebagai akibat dari nyeri. 4) Pemeriksaan sendi selalu lakukan pemeriksaan di kedua sisi pasien apabila kemungkinan untuk mendeteksi adanya asimetri. Lakukan palpasi untuk mengetahui area spesifik dari nyeri. 5) Pemeriksaan sensorik, menggunakan diagram tubuh sebagai alat bantu dalam menilai nyeri terutama untuk menentukan letak dan etiologi nyeri. G. Penatalaksanaan 1. Penanganan nyeri farmakologis a. Analgesik narkotik Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan kodein. Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan karena obat ini mengaktifkan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat. Namun penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat pernapasan di medulla batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur terhadap perubahan dalam status pernapasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016). b) Analgesik non narkotik Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen selain memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik. Obat golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan menghambat produksi prostalglandin dari jaringan yang mengalami atau inflamasi. 2. Penanganan nyeri non farmakologis a) Distraksi Distraksi adalah memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain nyeri, atau dapat diartikan lain bahwa distraksi adalah suatu tindakan pengalihan perhatian pasien ke hal-hal di luar nyeri. b) Relaksasi Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik dari ketegangan dan stres sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Teknik relaksasi yang sederhana terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi lambat, berirama. Pasien dapat memejamkan matanya dan bernapas dengan perlahan dan nyaman. c) Imajinasi terbimbing Imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu. Tindakan ini membutuhkan konsentrasi yang cukup. II. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Kebutuhan Dasar A. Pengkajian 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan Fisik Pada kebutuhan keamanan, pengkajian menunjukkan pengelompokan data yang mengidentifikasi klien mempunyai risiko keamanan yang aktual atau potensial. Sedangkan pengkajian pada masalah nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas dan waktu serangan. Pengakajian dapat dilakukan dengan cara PQRST yaitu: Pemacu, yaitu faktor yang mempengaruhi gawat/ringannya nyeri Quality, dari nyeri, seperti rasa tajam, tumpul atau tersayat Region, yaitu daerah perjalanan nyeri Severity, adalah keparahan atau intensitas nyeri Time, lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri. 3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rontgent, USG, dll) B. Diagnosa Keperawatan Utama 1. Definisi/Pengertian Nyeri akut: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan(international association for the study of pain) ;awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang dari 3 bulan. 2. Batasan Karakteristik - Perubahan selera makan - Perubahan pada parameter fisiologis - Diaforesis - Perilaku distraksi - Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya. - Perilaku ekspresi - Ekspresi wajah nyeri - Sikap tubuh melindungi - Putus asa - Fokus menyempit - Sikap melindungi area nyeri - Perilaku protektif - Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas - Dilatasi pupil - Fokus pada diri sendiri - Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri - Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan instrumen nyeri 3. Faktor Yang Berhubungan - Agens cedera biologis - Agens cedera kimiawi - Agens cedera fisik C. Planning/Rencana Tindakan Keperawatan 1. Tujuan dan Kriteria hasil a. Nyeri terkontrol b. Tingkat nyeri dipantau secara reguler c. Efek samping obat terpantau d. Mengambil tindakan mengambil tindakan untuk mengurangi nyeri. e. Mengambil tindakan untuk memberikan kenyamanan f. Manajemen nyeri sesuai dengan keyakinan budaya. 2. Intervensi dan Rasional Manajemen nyeri: a. lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi , karakteristik,onset/durasi, frekuensi dan kualitas ,intensitas serta apa yang mengurangi nyeri dan faktor yang memicu. b. Identifikasi intensitas nyeri selama pergerakan misalnya aktivitas yang diperlukan untuk pemulihan (batuk dan nafas dalam ambulasi, transfer ke kursi) c. Eksplorasi pengetahuan dan kepercayaan mengenai nyeri, meliputi pengaruh budaya. d. Monitor nyeri menggunakan alat pengukur yang valid dan reliabel sesuai usia dan kemampuan berkomunikasi. e. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif. f. Tanyakan pasien terkait dengan tingkat nyeri yang tetap nyaman dan fungsi yang usaha untuk menjaga nyeri pada level yang lebih rendah ah daripada nyeri yang terindentifikasi. g. Yakinkan bahwa pasien menerima perawatan analgesik yang tepat sebelum nyeri menjadi lebih parah atau sebelum aktifitas yang akan memicu nyeri. h. Pilih dan implementasikan pilihan intervensi yang sesuai dengan keuntungan dan risiko yang diinginkan pasien ( misalnya nya farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal) untuk memfasilitas menurunnya nyeri dengan tepat. D. Masalah Keperawatan Lain Yang Bisa Terjadi DAFTAR PUSTAKA Kasiati dan Ni Wayan Dwi Rosmalawati.2016.Kebutuhan Dasar Manusia I. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Butcher, Howard K. 2018. Nursing Intervention Classification (NIC). Yogyakarta :Mocomedia. Moorhead, Sue. 2018. Nursing Outcomes Classification (NOC). Yogyakarta :Mocomedia. .2017. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta:Buku Kedokteran EGC. Atifah, N. (2020). STUDI DOKUMENTASI GAMBARAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN (NYERI) PADA PASIEN DENGAN KANKER SERVIKS. Akademi Keperawatan YKY Yogyakarta.
