BAB III KASUS PASIEN I. Identitas Nama : Tn. S. T No RM : 09-91-87 Umur : 49 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Desa Buluwatu, kec Sumalata, Gorontalo Tanggal masuk RS : 10-03-2015 II. Anamnesis Keluhan utama : Luka pada tungkai bawah kanan Riwayat penyakit sekarang : Terdapat luka pada tungkai bawah kanan disertai bengkak tungkai bawah kanan akibat kecelakaan lalu lintas 9 jam yang lalu. Pasien tertabrak mobil dari samping kemudian kaki kanan pasien terlindas dengan ban mobil. Mual (-), muntah (-), nyeri pada kaki dan sulit bergerak pada kaki kanan. Pasien sudah mendapatkan tindakan pencegahan serta resusitasi di puskesmas kemudian di rujuk ke Rs D 3 jam setelah kecelakaan. Riwayat penyakit dahulu Riwayat pingsan Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayar operasi : disangkal : (-) 16 Riwayat asma : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat kebiasaan Riwayat merokok : (-) Riwayat konsumsi alkohol : (-) III. PEMERIKSAAN FISIK A. General Survey 1. Kesadaran : Composmentis GCS E4V5M6 2. Vital sign : TD 90/70 mmHg, HR 98 x/menit, RR 22x/menit 3. Kulit :sawo matang, pucat (+), ikterik (-), petekie (-), turgor baik 4. Kepala :mesocephal, jejas (-) 5. Mata :pupil (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), conjunctiva pucat (+/+), conjunctiva bleeding (-/-) 6. Telinga :sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-) 7. Hidung :bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-) 8. Mulut :maloklusi (-),gigi tanggal (-), sianosis (-), gusi berdarah (-) 9. Leher : benjolan (-) 10. Thoraks : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar Jantung Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) 17 Pulmo Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : fremitus raba dinding dada kanan = kiri, krepitasi (-/-) Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) 11. Abdomen Inspeksi : distended (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-) 12. Genitourinaria: BAK darah (-), BAK nanah (-) 13. Ekstremitas B. : akral dingin (-/-) oedem (+) Status lokalis regio cruris dextra Luka robek tak beraturan sepanjang tungkai bawah ukuran ± 30 x 15 cm, muscle expose, bone expose, perikal striping (+). Kaki dan pergelangan kaki susah di gerakkan di karenakan sakit Sensilibiias : Jari I-III (+) CRT : Jari I : 4 detik Jari III : 10 detik IV. ASSESSMENT IRD Susp fraktur comminute terbuka tibia fibula dextra VL a/r antebrachii bagian dorsal V. Tatalaksana IRD - O2 2-4 L/menit - Resusitasi IVFD RL guyur (2 kolf) Nacl guyur (2 kolf) 18 - Ketorolac 3% drips/ 8jam - Ceftriaxone 1gr/12jam/iv - Ranitidine 1 amp/12jam/iv - Tetagam im di Rs D - Asam tranexamat 1 amp/8 jam/iv - Transfusi darah 3 unit - Pasang kateter Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 – 03 - 2015 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Hemoglobin 5,7 g/dl 13,5-17,5 Hematokrit 18,0 % 33-45 Leukosit 19,6 Ribu/ul 4,5-11 Trombosit 146 Ribu/ul 150-450 CT 3’50” Menit 1-6 BT 7’40” Menit 5-15 Perkembangan TTV dan urin TD Nadi RR GCS Urin Output 00.30 90/70 98 x/mnt Lemah, dalam 22 15 50cc 01.30 90/70 95x/mnt Kuat 20 15 70cc 02.30 100/70 96x/mnt Kuat 20 15 110cc 19 Pasien masuk ke ICU Ku: lemah Kes: cm (GCS E4V5M6), dengan O2 nasal 3L/menit, head up300 , TD 80/pp; Nadi 100x/menit; suhu badan 360C, RR 16x/menit, kemudian di loading cairan RL 1 kolf TD 90/pp. IVFD 2 line: Di berikan raivas 0,05 mikro TD 120/80; Nadi 80x/menit; RR 16x/menit; Suhu Badan 36,50C. Terapi O2 3-4 L/menit RL dan RL+petidine Meropenem 1gr/12jam/iv Ranitidine 1amp/12jam/iv Fosmycin 2gr/12jam/iv Ketorolac 3% / 8jam/drips Raivas 2,2cc/jam Cairan 10/3/15 RL 17.00 Transfusi TD 3% darah Nadi GCS 1gr/12jam 2gr/12jam /8jam - - 80/pp 100 15 1gr/12jam 2gr/12jam /8jam 3,2cc/jam - 90/pp 100 15 1gr/12jam 2gr/12jam /8jam 3,2cc/jam + 120/70 80 15 1gr/12jam 2gr/12jam /8jam 3,2cc/jam - 130/80 95 15 1gr/12jam 2gr/12jam /8jam Stop 130/80 RL+petidine 10/3/15 RL 19.00 Ketorolac Raivas RL+petidine 10/3/15 RL 18.00 Meropenem Fosmysin RL+petidine 11/3/15 RL RL+petidine 11/3/15 RL - RL+petidine 20 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 – 03 - 2015 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Hemoglobin 9,4 g/dl 13,5-17,5 Hematokrit 28,1 % 33-45 Leukosit 15,8 Ribu/ul 4,5-11 Trombosit 160 Ribu/ul 150-450 Natrium darah 133 mmol/L 136-145 Kalium darah 3,6 mmol/L 3,7-5,4 Chlorida darah 105 mmol/L 98-106 GDP 152 mg/dl 70-110 21 BAB IV PEMBAHASAN Perjalanan diagnosis pada pasien : Pasien masuk IRD didiagnosis: - Susp fraktur comminute terbuka tibia fibula dextra - VL a/r antebrachii bagian dorsal ( Luka robek tak beraturan sepanjang tungkai bawah ukuran ± 30 x 15 cm, muscle expose, bone expose, perikal striping (+). Kaki dan pergelangan kaki susah di gerakkan di karenakan sakit) Kemudian pasien masuk ICU dengan diagnosis : Syok Hipovolemik (TD 90/70 mmHg, HR 98 x/menit, RR 22x/menit, akral dingin) Diagnosis setelah operasi : • Fraktur lower end of Femur gr IIIb • Fraktur upper end of Tibia ge IIIb • Fraktur segmental Tibia Fibula gr IIIb • Laceration multiple muscle and tendon lower leg • Anemia post Hemoragic • Perjalanan tatalaksana pasien : 1. Posisi tubuh Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita telentang dengan kaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah balik ke jantung lebih besar dan tekanan darah menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi lebih sukar bernafas atau penderita menjadi kesakitan segera turunkan kakinya kembali. Pada pasien posisi yang dilakukan adalah posisi terlentang 22 2. Primary survey - ABCDE(airway, breathing, circulation,disability,exposure) Pemberian oksigen, pemeriksaan nadi, GCS, dan pemerikasaan seluruh tubuh untuk melihat jika terdapat luka - Pemasangan kateter Kateterisasi kandung kemih memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin. Pada pasien di lakukan poin-poin diatas 3. Resusitasi cairan Beri infuse dengan cairan kristaloid, koloid atau darah. Tujuan untuk memulikan curah jantung dan perfusi jaringan secepat mungkin. Cairan kristaloid yang dapat diberikan : Ringer Lactat Ringer Asetat Glukosa 5%,10% NaCl 0,9% Pada pasien ini di berikan cairan Ringer Lactat dan Nacl 0,9% serta darah 23 BAB V KESIMPULAN Kehilangan cairan terjadi setiap saat dan mutlak diganti agar metabolisme tubuh dapat berlangsung normal. Keseimbangan air ini dikelola dengan pengaturan masukkan dan pengeluaran. Air tubuh terdapat di dalam sel (intrasel) dan di luar sel (ekstrasel). Cairan extraselular meliputi cairan interstisial dan plasma yang mempunyai komposisi sama. Kehilangan cairan normal berlangsung akibat pemakaian energi yang dapat dibagi menjadi tiga kategori Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. yaitu kehilangan cairan insensibel, produksi urin serta kehilangan cairan melalui tinja. Secara fisiologis, syok hipovolemik dibagi menjadi 4 fase, fase insial, fase kompensasi, fase progresif, dan fase refraktor. Derajat syok hipovolemik dibagi menjadi 4 kelas berdasarkan jumlah darah yang hilang. Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk memperbaiki perfusi jaringan, memperbaiki oksigenasi tubuh, dan mempertahankan suhu tubuh. Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi ABC. Primary survey meliputi : airway, breathing, circulation, disability, dan exposure. Secondary survey meliputi pengkajian fisik. Sedangkan tersier survey dilakukan selain pengkajian primary dan secondary survey, misalnya terapi atau resusitasi cairan. Manajemen resusitasi cairan sangat penting. Untuk mempertahankan keseimbangan cairan maka input cairan harus sama untuk mengganti cairan yang hilang. Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit, dan kelainan metabolik yang ada. Tujuan dari terapi cairan dibagi atas resusitasi untuk mengganti kehilangan cairan akut dan rumatan untuk mengganti kebutuhan harian. Komplikasi yang dapat ditimbulkan akibat syok hipovolemik adalah kegagalan multi organ, sindrom distress pernafasan, dan DIC. 24 DAFTAR PUSTAKA 1. Garner K. Management of Hypovolemic Shock in the Trauma Patient. 2013 2. Butler A. Shock – Recognition, Pathophysiology, and Treatment. 2010. Available at : http://www.dcavm.org/10oct.html. Accessed on July 3th, 2013. 3. Kolecki P. Hypovolemic Shock. 2012. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/760145-overview#a0104. Accessed on July 3th, 2013. 4. Maier RV. Pendekatan Pada Pasien Dengan Syok. Dalam: Fauci AS, TR Harrison, eds. Harrison 's Prinsip Kedokteran Internal . 17 ed. New York, NY: McGraw Hill, 2008: chap 264. 5. Purwadianto A, Sampurna B. Kedaruratan Medik. Binarupa Aksara. Jakarta. 2011; 47-53. 6. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2009; 133-140.. 7. Spaniol JR, AR Knight, Zebley JL, Anderson D, JD Pierce. Resusitasi Cairan Terapi Untuk Syok Hemoragik. J Trauma Nurs . 2007; 14:152-156. 25
