Patien Safety - Akper Bethesda Tomohon

Patien Safety
Ns. Meilita Enggune, S.Kep.,M.Kep
DEFINISI DALAM
PATIENT SAFETY
1. Keselamatan / Safety :
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard / bahaya :
Adalah suatu “keadaan, perubahan atau
tindakan” yg dapat meningkatkan risiko
pada pasien
DEFINISI DALAM
PATIENT SAFETY
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari harm / cedera yg tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm
yg potensial akan terjadi )penyakit, cedra
fisik / sosial/ psikologis, cacad, kematian,
dll), terkait dengan pelayanan kesehatan
4. Keselamatan pasien RS / Hospital Pateint
Safety
DEFINISI DALAM
PATIENT SAFETY
4. Keselamatan pasien RS / Hospital Patient
Safety.
Suatu sistim dimana rumah sakit membuat
asuha pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
- Asesmen risiko
- Identifikasi dan pengelolaan hal yg berhubungan dengan risiko pasien
- Pelaporan dan analisis insiden
- Kemampuan belajar dari insiden & tindak
lanjutnya untuk meminimalkan terjadinya risiko.
DEFINISI DALAM
PATIENT SAFETY
5. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) /
Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yg dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm / cedera yg tidak seharusnya terjadi.
DEFINISI DALAM
PATIENT SAFETY
6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) /
Adverse Event
Suatu insiden yg mengakibatkan harm / cedera
pd pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yg seharusnya
diambil, dan bukan krn penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan edis yg
tidak dapat dicegah
DEFINISI DALAM
PATIENT SAFETY
7. Kejadian Sentinel
Suatu insiden yang mengakibatkan kematian
pasien
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu insiden yg tidak menyebabkan cedera pd
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yg
seharusnya diambil (omission), dapat terjadi
karena “keberuntungan”
Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di RS.
4. Terlaksananya program2 pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
DepKes RI, 2006
SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
 9 SOLUSI 
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk
Pencegahan Infeksi Nosokomial.
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names).
- NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab paling sering
kesalahan obat
- Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk kurangi
risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yg
dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.
2. Pastikan Identifikasi Pasien.
- Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke salah obat,
transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru orang ;
penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb.
- Rekomendasi : pada metode utk verifikasi thd identitas pasien
- Keterlibatan pasien dalam proses ini
- Standardisasi metode identifikasi
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.
- Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien
- Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayanan
- Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk tepat, cedera pasien.
- Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol untuk informasi yg
bersifat kritis
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
- Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah
- Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada informasi / informasinya tidak benar.
- Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi
- Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada sisi yang akan
dibedah, prosedur “Time out” sesaat sebelum mulai pembedahan
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
- obat-obatan, biologics, vaksin, media kontras memiliki profil risiko
- cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah berbahaya.
- Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah
- Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg spesifik.
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
- Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan.
- Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu proses yg didesain
utk cegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.
- Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap & akurat dari seluruh
medikasi yang sedang diterima pasien (home medication list), dan
komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yg berikut dimana pasien
akan ditransfer atau dilepaskan.
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
-Slang, kateter, & spuit (syringe) yg digunakan hrs didesain agar mencegah
kemungkinan terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang yg salah,
pemberian medikasi / cairan melalui jalur yang keliru.
- Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila sdg mngerjakan
pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yg benar), &
bilamana menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan sambungan
& slang yg benar).
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
- Penyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik
- Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan periodik ttg prinsipprinsip pengendalian infeksi, edukasi terhadap pasien & keluarga ttg
penularan infeksi melalui darah; dan praktek jarum sekali pakai yg aman.
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk
Pencegahan Infeksi Nosokomial.
- Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi
yg diperoleh di RS2
- Kebersihan Tangan yg efektif = prevensi primer utk hindari masalah ini.
- Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan cairan alcoholbased hand-rubs, tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan
staf ttg teknik kebersihan tangan yg benar; petunjuk mengingatkan
penggunaan tangan bersih di tempat kerja; & pemantauan kepatuhan
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
 Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
 Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
 Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
 Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
 Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI
PASIEN
Standar SKP I
Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien.
Salah
memberi
obat
Salah
identifikasi
Salah
tindakan
Salah
Tranfusi
Salah
hasil
lab/PA
Pasien Cedera
Citra buruk
Tuntutan
KETELITIAN IDENTIFIKASI
DISEMUA LINI PELAYANAN
CARA IDENTIFIKASI PASIEN
 Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara
untuk mengidentifikasi pasien:
 nama pasien
 nomor rekam medis
 tanggal lahir
 Dilarang identifikasi dg nomor kamar
pasien atau lokasi
 Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur agar dapat memastikan semua
kemungkinan situasi dapat diidentifikasi
contoh: pasien koma tanpa identitas,
pasien jiwa,
GELANG PASIEN
Biru: Laki Laki
Pink: Perempuan
Merah: Alergi
Kuning: Risiko Jatuh
19
SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH
PETUGAS
 Jelaskan manfaat gelang pasien
 Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,
melepas, menutupi gelang .dll
 Minta pasien utuk mengingatkan petugas bila
akan melakukan tindakan atau memberi obat
tidak melihat gelang
PETUGAS HARUS MELAKUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:
 pemberian obat
 pemberian darah / produk darah
 pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis
 Sebelum memberikan
pengobatan
 Sebelum memberikan tindakan
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
Standar SKP.II.
 Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.
Maksud dan Tujuan SKP II
 Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan
menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien :
 Komunikasi efektif
1.
2.
3.
4.
5.
tepat waktu
akurat
lengkap
jelas
dipahami oleh pihak-pihak terkait
 Bentuk Komunikasi:
 Elektronik
 Lisan
 tertulis
Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan
Terjadi pada saat:
 Perintah diberikan secara lisan
 Perintah diberikan melalui
telpon
 Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis.
Perintah Lisan/Lewat Telepon
 Write back
 Read
Back/spelling
 Reconfirm
SASARAN III : PENINGKATAN
KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Standar SKP.III.
 Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memperbaiki
keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Maksud dan Tujuan SKP 3
 Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
 Obat yg Perlu diwaspadai :
1. NORUM/ LASA.
2. Elektrolit konsentrat
 Kesalahan bisa terjadi Secara tidak sengaja. Pada
keadaan gawat darurat
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
 hidraALAzine
 hidrOXYzine
 ceREBYx
 ceLEBRex
 vinBLASTine
 vinCRIStine
 chlorproPAMIDE
 chlorproMAZINE
 glipiZIde
 glYBURIde
 DAUNOrubicine
 dOXOrubicine
Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL
Look Alike Sound Alike
Look alike
Elektrolit Konsentrat :
1. Kalium Klorida
2meq/Ml AtauYang
Lebih Pekat
2. Kalium Fosfat,
Natrium Klorida
Lebih Pekat Dari
0.9%
3. Magnesium Sulfat
=50% Atau Lebih
Pekat
Langkah langkah>>>
Cara untuk mengurangi atau mengeliminasi KTD:
 Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu
diwaspadai
 Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke
farmasi.
 RS punya Kebijakan dan/atau prosedur
 Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data
yang ada di rumah sakit
 identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit
konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi
 pemberian label secara benar pada elektrolit
 penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi
akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja /
kurang hati-hati.
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPATLOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPATPASIEN OPERASI
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPATPROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI
Standar SKP.IV.
 Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memastikan
tepat-lokasi, tepatprosedur, dan
tepat- pasien.
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPATPROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI
Standar SKP.IV.
 Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memastikan
tepat-lokasi, tepatprosedur, dan
tepat- pasien.
National Practitioner Data Bank; WSPE,
wrong-side/wrong site, wrong-procedure,
and wrong-patient adverse event
Maksud dan Tujuan SKP IV
Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah Pasien Pada Operasi, Adalah
Sesuatu Yang Mengkhawatirkan Dan Tidak Jarang Terjadi Di
Rumah Sakit, Penyebabnya :
1. Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anggota Tim Bedah
Kurang/Tidak Melibatkan Pasien Di Dalam Penandaan
Lokasi (Site Marking)
Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi
Asesmen Pasien Yang Tidak Adekuat
Penelaahan Ulang Catatan Medis Tidak Adekuat
Budaya Yang Tidak Mendukung Komunikasi Terbuka
Antar Anggota Tim Bedah
Resep Yang Tidak Terbaca (Illegible Handwriting)
Pemakaian Singkatan
Penandaan Lokasi Operasi
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
2.
3.
4.
5.
6.
7.
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multipel level (tulang belakang)
Perlu melibatkan pasien
Tak mudah luntur terkena air.
Mudah dikenali
Digunakan secara konsisten di RS
dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat
VERIFIKASI PRAOPERATIF :
1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dan dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant 2
implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1.
2.
3.
memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai ceklis agar praktis
TIME OUT
Sebelum Induksi Anestesi:
Apakah……
1. Identifikasi pasien, prosedur, informed
2.
3.
4.
5.
6.
7.
concent sudah dicek ?
Sisi operasi sudah ditandai ?
Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
Allergi ?
Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau
aspirasi
Risiko kehilangandarah >= 500ml
Sebelum Insisi Kulit (Timeout):Apakah …….
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi
incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60
menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost
?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?
1.
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?
Sebelum Pasien Meninggalkan
Kamar Operasi
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
bersama dr dan anestesid
1. Nama prosedur,
2. Instrumen, gas verband, jarum lengkap
3. Speciment telah di beri label dengan PID tepat
4. Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
2. Dokter kpd perawat dan anestesi, apa yang
harus diperhatikan dalam recovery dan
manajemen pasien
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO
INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP.V.
 Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP.V.
 PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi ):
 tantangan terbesar dalam yan kes
 peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
terkait yan kes
 keprihatinan besar bagi pasien maupun para
profesional pelayanan kesehatan.
 Infeksi dijumpai dalam semua bentuk yan kes
termasuk: UTI,blood stream infections dan VAP
 Pokok pokok eliminasi : cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat  pakai Pedoman hand
hygiene dari WHO
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety
54
SASARAN VI :
PENGURANGAN RISIKO PASIEN
JATUH
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN
JATUH
Standar SKP.VI.
 Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
mengurangi risiko
pasien dari cedera
karena jatuh.
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing Company, New
York. 2009.
Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat
tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan
dan terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
Contoh Langkah Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di
daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur,
posisi bedside rel dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan
bantuan yang dibutuhkan dengan
TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka &
adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas
tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi
yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis
akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada
tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan
ROOT CASE ANALYSIS
(RCA)
Untuk apa RCA ?
 Program RCA adalah bagian dari Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Berdampingan dengan “Laporan Kejadian”,
pendidikan keselamatan pasien dan pelatihan
dalam rangka strategi manajemen resiko
organisasi.
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian
sentinel.
Elemen Penilaian PMKP.6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel
2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap
semua kejadian yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan RS.
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan
hasil RCA
RCA is a learning process
PENYEBAB
(FAKTOR
KONTRIBUTOR)
INVESTIGASI
ANALISIS
IMMEDIATE CAUSE
ROOT CASE
SOLUSI
PEMBELAJARAN
IMPROVE
“ALUR MANAGEMEN RESIKO”
IDENTIFIKASI RESIKO
GRADING RESIKO
INVESTIGASI & ANALISIS
RESIKO
EVALUASI RESIKO
KELOLA RESIKO
ELIMINASI
RESIKO
ELIMINASI
RESIKO
ELIMINASI
RESIKO
ELIMINASI
RESIKO
RCA
1. MENGELOLA TIM
2. MENETAPKAN MASALAH
3. MENGKAJI MASALAH
4. MENENTUKAN APA YAG TERJADI
5. MELAKUKAN RCA (5 MENGAPA)
6. PENINGKATAN
LAPORAN RCA
 URAIAN TENTANG
DIDAPAT DGN TEKNIK
5. UPAYA PENANGULANGAN RESIKO
HAZARD-BARIER-TARGET ANALISIS
4. RESIKO-AKAR MASALAH
DIAGRAM ANALISIS KAUSAL
3. CRITICAL EVENT (PRIMARY EFFECT)
PEMETAAN KEJADIAN
2. INVESTIGASI EVENT/PERISTIWA
WAWANCARA
1. RUMUSAN MASALAH
INCIDENT REPORT
RENCANA TINDAK LANJUT(RTL)
KEGIATAN
AGUSTUS
MING 4
MELAPOR KE
PIMPINAN/
DIREKTUR
SOSIALISASI
USULAN
REVISI TIM
PASIEN
SAFETY
-IDENTIFIKASI
RESIKO PS
DISETIAP
UNIT/RU/BGN
-MASUKAN
DALAM BUKU
REGISTER
PELAPORAN
KASUS JIKA
ADA
KEJADIAN
SEPTEMBER
MING 1-2
MING 3-4
OKTOBER
NOVEMBER-DESEMBER
Remember
Think
Patient Safety
First !