PANDUAN PRAKTIK KLINIS BEDAH SARAF CEDERA OTAK RINGAN 1. 2. No.ICD-10 Pengertian (Defenisi) 3. Anamnesa 4. Pemeriksaan Fisik S06.0 Cedera Otak Ringan adalah cedera otak yang diklasifikasikan berdasarkan tingkat kesadaran yang diukur dengan menggunakan skala GCS (Glasgow Coma Scale) 13-15 yang diukur setelah 30 menit setelah trauma. – Identitas pasien: Nama, Umur, Jenis kelamin, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat – Keluhan utama: nyeri kepala (PQRST), penurunan kesadaran (13-14), kejang, vertigo – Mekanisma trauma – Waktu kejadian dan perjalanan trauma kepala – Riwayat pernah pingsan > 15 menit atau sadar kembali setelah trauma – Amnesia retrograde atau antegrade – Riwayat mabuk, alkohol, narkotika – Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi diabetes melitus dan gangguan faal pembekuan darah – Riwayat allergi obat. Primary Survey Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan perbaiki A. Airway Patensi saluran Obstruksi ? napas ? Suara tambahan ? B. Breathing Apakah oksigenasi Laju dan dalam Efektif…. ? gerakan dada Patensi udara masuk Sianosis C. Circulation Apakah perfusi Laju dan volume Adekuat …..? kuat angkat Warna kulit Capilarry return Perdarahan aktif Tekanan darah Produksi urine 1 jam pertama D. Disability Apakah ada Tingkat kesadaran ( status neurologis kecacatan atau menggunakan ) defisit neurologis sistem GCS …? atau AVPU. Pupil (besar, bentuk, reflek cahaya, bandingkan kanankiri) Defisit neurologis lain (Hemiparesis, paresis wajah, dan lain-lain) E. Exposure Explorasi jejas dan Jejas, deformitas, (buka seluruh kemungkinan dan pakaian dan cedera organ keterbatasan pakaikan selimut) lain… ? gerakan ekstremitas. 1 Secondary Survey Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta pemeriksaan khusus untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode: – Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau, – Per organ B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone) Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak dan tulang belakang adalah: 1. Pemeriksaan kepala Mencari gejala dan tanda : a) Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka tembus dan benda asing (peluru, benda tajam, dan lain-lain). b) Tanda patah tulang dasar tengkorak : ekimosis periorbita (brill hematoma), ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius. c) Tanda patah tulang wajah meliputi: fraktur maxilla (Lefort I - III), fraktur rima orbita, fraktur zygoma, fraktur mandibula d) Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata. e) Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan dengan diseksi karotis 2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang. Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan autonomik. 5. Pemeriksaan Penunjang 3.Pemeriksaan Status Neurologis Pemeriksaan status neurologis terdiri dari : a) Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS) yang dinilai setelah stabilisasi primary survey ABC tercapai. Klasifikasikan cedera otak ringan jika GCS paska resusitasi stabilisasi ABC adalah skor GCS 13 – 15 b) Saraf kranial, terutama: Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek konsensuil dan bandingkan kanankiri Saraf VII : Tanda-tanda lesi saraf VII perifer. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal detachment. c) Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda lateralisasi. d) Autonomik: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek tendon, reflek patologis dan tonus spingter ani. No Pemeriksaan Rekomendasi GR Ref Laboratorium 1 Darah rutin Jika disertai trauma multiorgan darah rutin dapat dilakukan secara serial 2 Cross Match Jika potensial akan dilakukan tindakan pembedahan 2 3 Khusus jika ditemukan riwayat 1. Faal Hemostasis : penggunaan obat anti koagulasi 2. KGD jika riwayat DM type 2 3. Faal hati jika riwayat hepatitis 4. Faal ginjal jika riwayat penyakit ginjal Radiologi 1. CT Scan 2 CT Scan direkomendasikan pada pasien dengan COR. CT Scan dipilih untuk evaluasi di IGD. Pada beberapa literatur disebutkan, kelainan CT Scan pada 5% pasien dengan GCS 15 dan 30% pada pasien dengan GCS 13. Insiden kelainan CT Scan pada COR yang membutuhkan tindakan bedah 1%. CT Scan dikerjakan pada pasien COR dengan salah satu kelainan berikut: - GCS <15 2 jam setelah cedera - curiga fraktur tulang kepala terbuka atau impresi - tanda FBC: hemotimpanum, racoon eyes, Battle’s sign, atau kebocoran LCS - dua atau lebih episode muntah saat observasi - usia 65 tahun atau lebih - lupa ingatan sebelum kejadian 30 menit atau lebih - mekanisme terjadinya cedera CT Scan serial jika ditemukan deteriorasi neurologis dan perkiraan evolusi hematom intrakranial MRI lebih sensitif untuk menunjukkan area perdarahan kecil kontusional, cedera aksonal, dan perdarahan kecil ekstra aksial. MRI 3 1B 2,4,9, 10 1B 1B 4,8 3 6. 7. 8. Diagnosa Banding Kriteria Diagnosa Manajemen X Ray tulang belakang (sesuai level) Pada pasien COR, didapatkan sebanyak 15% kelainan MRI yang pada CT Scan-nya normal. Jika pasien mengeluhkan nyeri sepanjang tulang belakang dan disertai defisit neurologis. Level ditentukan pemeriksaan sensorik dan motorik - Intoksikasi alkohol - Stroke (Iskemik atau Perdarahan) 1. Anamnesis sesuai diatas 2. Pemeriksaan klinis sesuai diatas 3. Pemeriksaan imaging No 1 Terapi Pembedahan 2 Konservatif Observasional Prosedur bila didapatkan lesi intrakranial dengan indikasi untuk dilakukan operasi (perdarahan epidural, perdarahan subdural, perdarahan intraserebral) Rekomendasi indikasi dirawat jika 1. GCS <15 2. CT Scan abnormal: perdarahan intrakranial, edema serebri 3. kejang 4. kelainan parameter perdarahan dengan pemakaian antikoagulasi. Prosedur perawatan dan pengobatan yang diperhatikan : - Head Up 30o - Terapi cairan secukupnya (normal saline) untuk resusitasi korban dengan target normovolemia, atasi hipotensi yang terjadi dan berikan transfusi darah jika Hb kurang dari 10 gr/dl. - Periksa dan obeservasi rutin tanda vital, adanya cedera di bagian anggota 4 GR 1B Ref 3,7,12 1B 3,7,12 2B 1B 2B 2B - - - - - - 5 tubuh lain, GCS dan pemeriksaan batang otak secara rutin periodik. Berikan obatobatan analgetik (misal: acetaminophen, ibuprofen untuk nyeri ringan dan sedang) bila didapatkan keluhan nyeri pada penderita. Berikan obatobatan anti muntah (misal: metoclopramide atau ondansentron) dan anti ulkus gastritis H2 bloker (misal: ranitidin atau omeprazole) jika penderita muntah Berikan cairan hipertonik (Mannitol 20%), bila tampak edema atau cedera yang tidak operable pada CT Scan. Mannitol dapat diberikan sebagai bolus 0,5 – 1 g/kg. BB pada keadaan tertentu, atau dosis kecil berulang, misalnya (4-6) x 0,25 g/kgBB manitol 20% dalam 24 jam. Penghentian Mannitol secara gradual. Berikan Phenytoin (PHT) profilaksis pada pasien dengan resiko tinggi kejang dengan dosis 300 mg/hari atau 5-10 mg / kg BB/hari selama 10 hari. Bila telah terjadi kejang, PHT diberikan sebagai 1B 1B terapi. 9. Prognosa 10. Edukasi 11. Kepustakaan Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam Ad Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad bonam Prognosis dipengaruhi: - Usia - Status Neurologis awal - Jarak antara trauma dan tindakan bedah - Edema cerebri - Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid. - Faktor ekstrakranial : Multitrauma, Gangguan elektrolit dan lain-lain Penjelasan kepada pasien dan keluarganya: - Tentang diagnosis penyakit dan sifat penyakit yang merupakan suatu proses yang memerlukan observasi klinis. - Risiko dan komplikasi selama observasi, kemungkinan CT Scan serial serta tatalaksananya - Perkiraan harapan dengan ketentuan edukasi ulang terhadap kondisi pasien saat observasi dan paska bedah 1. Practice parameter: the management of concussion in sports (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee. Neurology 1997; 48:581 2. Stein SC, Ross SE. The value of computed tomographic scans in patients with lowrisk head injuries.Neurosurgery 1990; 26:638 3. Servadei F, Teasdale G, Merry G, Neurotraumatology Committee of the World Federation of Neurosurgical Societies. Defining acute mild head injury in adults: a proposal based on prognostic factors, diagnosis, and management. J Neurotrauma 2001; 18:657 4. Uchino Y, Okimura Y, Tanaka M, et al. Computed tomography and magnetic resonanceimaging of mild head injury is it appropriate to classify patients with Glasgow Coma Scale score of 13 to 15 as "mild injury"? Acta Neurochir (Wien) 2001; 143:1031 5. Culotta VP, Sementilli ME, Gerold K, Watts CC. Clinicopathological heterogeneity in the classification of mild head injury. Neurosurgery 1996; 38:245 6. Dacey RG Jr, Alves WM, Rimel RW, et al. Neurosurgical complications after apparently minor head injury. Assessment of risk in a series of 610 patients. J Neurosurg 1986; 65:203. 7. The management of minor closed head injury in children. Committee on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics. Commission on Clinical Policies and Research, American Academy of Family Physicians. Pediatrics 1999; 104:1407 8. Hughes DG, Jackson A, Mason DL, et al. Abnormalities on magnetic resonance imaging seen acutely following mild traumatic brain injury: correlation with neuropsychological tests and delayed recovery. Neuroradiology 2004; 46:550. 9. Borg J, Holm L, Cassidy JD, et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med 2004; :61. 10. Atzema C, Mower WR, Hoffman JR, et al. Defining "therapeutically inconsequential" head computed tomographic findings in patients with blunt head trauma. Ann 6 Emerg Med 2004; 44:47. 11. Nishijima DK, Offerman SR, Ballard DW, et al. Immediate and delayed traumatic intracranial hemorrhage in patients with head trauma and preinjury warfarin or clopidogrel use. Ann Emerg Med 2012; 59:460. 12. Menditto VG, Lucci M, Polonara S, et al. Management of minor head injury in patients receiving oral anticoagulant therapy: a prospective study of a 24 hour observation protocol. Ann Emerg Med 2012; 59:451. 13. Jiang L, Ma Y, Jiang S, Ye L, Zheng Z, Xu Y, et al. Comparison of whole-body computed tomography vs selective radiological imaging on outcomes in major trauma patients: a meta analysis. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2014, 22:54. 7
