Referat FISTULA PREAURIKULAR Oleh: Rahmi Zagita Noerilita NIM 1808436212 Pembimbing: dr. Ariman Syukri, Sp.THT-KL KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2019 0 FISTULA PREAURIKULAR I. Definisi Fistula preaurikular merupakan malformasi kongenital jinak pada jaringan lunak preaurikular yang terjadi akibat gangguan penyatuan dan penutupan arkus brakhialis pertama dan kedua dari hillocks of His. Fistula dapat ditemukan di depan tragus yang pada keadaan tenang berbentuk bulat atau lonjong, dengan ukuran seujung pensil. Dari muara fistula sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebasea.1,2 II. Anatomi Secara garis besar, telinga dibagi menjadi 3 bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Telinga luar dimulai dari daun telinga (aurikula/pinna), meatus akustikus eksterna, hingga membran timpani bagian luar. Telinga tengah meliputi kavum timpani yang di dalamnya terdapat ossikula auditorik. Telinga dalam terdiri dari labirin koklea dan labirin vestibularis.3 Gambar 1. Potongan coronal telinga. Telinga terbagi menjadi 3 bagian yaitu: (1) telinga luar terdiri atas aurikula dan meatus akustikus eksterna, (2) telinga tengah yang terdiri dari cavum timpani dan ossikula auditorik, dan (3) telinga dalam yang terdiri dari labirin cochlear dan labirin vestibular.3 1 Aurikula/pinna Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar. Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri dari jaringan lemak dan jaringan fibrosa.3 Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yang datar. Tepi daun telinga yang melengkung disebut heliks. Pada bagian posterosuperiornya terdapat tonjolan kecil yang disebut tuberkulum telinga (Darwin tubercle). Pada bagian anterior heliks terdapat lengkungan yang disebut antiheliks. Bagian superior antiheliks membentuk dua buah krura antiheliks, dan bagian di kedua krura ini disebut fossa triangularis. Di atas kedua krura ini terdapat fossa skafa.3 Di depan antiheliks terdapat konka, yang terdiri atas dua bagian, yaitu simba konka yang merupakan bagian antero-superior konka yang ditutupi oleh krus helicis, dan kavum konka yang terletak di bawahnya berseberangan dengan konka dan di bawah krus helicis terdapat tonjolan kecil berbentuk segi tiga tumpul yang disebut tragus. Bagian di seberang tragus dan terletak pada batas bawah antiheliks disebut antitragus. Tragus dan antitragus dipisahkan oleh celah intertragus. Lobulus merupakan bagian daun telinga yang terletak di bawah antiheliks yang tidak mempunyai tulang rawan dan terdiri dari jaringan ikat dan jaringan lemak. Di permukaan posterior daun telinga terdapat juga tonjolan dan cekungan yang namanya sesuai dengan anatomi yang membentuknya, yaitu sulkus heliks, sulkus krus helicis, fossa antiheliks, eminensia konka dan eminensia skafa.3 Rangka tulang rawan daun telinga dibentuk oleh lempengan fibrokartilago elastik. Tulang rawan tidak terbentuk pada lobulus dan bagian daun telinga diantara krus helicis dan tulang rawan daun telinga ini ditutupi oleh kulit dan dihubungkan dengan struktur di sekitarnya oleh ligamentum dan otot-otot. Tulang rawan daun telinga berhubungan dengan tulang rawan liang telinga melalui bagian yang disebut isthmus pada permukaan posterior dimana perlekatannya tidak terlalu erat karena ada lapisan lemak subdermis yang tipis. Kulit daun telinga ditutupi oleh rambut-rambut halus yang mempunyai kelenjar sebasea pada akarnya. Kelenjar ini banyak terdapat di konka dan fossa skafa.3 2 Ligamentum daun telinga terdiri dari ligamentum ekstrinsik dan intrinsik. Ligamentum ekstrinsik menghubungkan tulang rawan daun telinga dan tulang temporal. Ligamentum intrinsik berukuran kecil dan menghubungkan bagianbagian daun telinga satu sama lain.3 Otot daun telinga terdiri dari 3 buah otot ekstrinsik dan enam buah otot intrinsik. Otot ekstrinsik terdiri dari M. aurikularis anterior, M. aurikularis superior dan M. aurikularis posterior. Otot-otot ini menghubungkan daun telinga dengan tulang tengkorak dan kulit kepala. Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa orang tertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk menggerakan daun telinganya ke atas dan ke bawah dengan menggerakkan otototot ini. Otot intrinsik terdiri dari M. heliksis mayor, M. heliksis minor, M. tragikus, M. antitragus, M. obliqus aurikularis dan M. transversus aurikularis. Otot-otot ini menghubungkan bagian-bagian daun telinga.3 Persarafan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalis yaitu: N. aurikularis magnus bersama dengan cabang kutaneus N. fasialis mempersarafi permukaan anterior dan posterior. Nervus oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posterior daun telinga. Nervus aurikulotemporalis merupakan cabang N. mandibularis memberikan persarafan daerah tragus, krus helicis dan bagian atas heliks.3 Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu dapat menentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian luar, serta menentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga, di samping itu dapat mencegah air masuk ke dalam liang telinga.3 Gambar 2. Aurikula2 3 Meatus akustikus eksterna Liang telinga yang sering disebut meatus, merupakan suatu struktur berbentuk “S“ yang panjangnya kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga sampai membran timpani. Oleh karena kedudukan membran timpani miring menyebabkan liang telinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari dinding anterior inferior. Bagian lateral liang telinga adalah tulang rawan yang meluas kira-kira setengah panjang liang telinga. Bagian tulang rawan liang telinga sedikit mengarah ke atas dan ke belakang dan bagian tulang sedikit ke bawah dan ke depan. Penarikan daun telinga ke arah belakang atas luar, akan membuat liang telinga cenderung lurus sehingga memungkinkan terlihatnya membran timpani pada kebanyakan liang telinga. Dinding depan, dasar dan sebagian dinding belakang dari liang telinga dibentuk oleh tulang rawan. Ujung sebelah dalam dari jalur ini melekat erat dengan permukaan luar yang kasar dari bagian tulang liang telinga. Bagian superior dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padat yang berlanjut dengan periosteum dari bagian tulang liang telinga.3 Liang telinga bagian tulang rawan sangat lentur dan fleksibel sebagian akibat adanya dua atau tiga celah tegak lurus dari santorini pada dinding tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang ada bagian daerah cembung yang bervariasi dari dinding anterior dan inferior tepat di medial persambungan antara bagian tulang dan disebut isthmus. Sesudah isthmus, dasar liang telinga menurun tajam ke bawah dan kemudian naik ke atas ke arah persambungan pinggir inferior anulus timpanikus, membentuk lekukan yang disebut recensus tympanicus inferior. Sudut yang dibentuk dinding anterior dengan membran timpani juga memiliki kepentingan klinis, dimana daerah ini dapat menjadi tempat penumpukan keratin atau serumen yang nantinya dapat bertindak sebagai sumber infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnnya juga mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telinga ke arah medial berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar parotis.3 Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar parotis. Dehisensi pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini) memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga ke dalam parotis dan sebaliknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang membentuk 4 lempengan tulang berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liang telinga dari epitimpani. Dinding superior liang telinga bagian tulang, di sebelah medial terpisah dari epitimpani oleh lempengan tulang baji ke arah lateral suatu lempengan tulang yang lebih tebal memisahkan liang telinga dari fossa kranii medial. Dinding posterior liang telinga bagian tulang terpisah dari sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis.3 Bentuk dari daun telinga dan liang telinga menyebabkan benda asing, serangga dan air sulit memasuki liang telinga bagian tulang dan mencapai membran timpani. Orifisium dan liang telinga yang kecil dari tumpang tindih antara tragus dan antitragus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang telinga dan trauma membran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh tumpukan massa serumen yang menolak air, yang mengisi sebagian liang telinga bagian tulang rawan tepat di medial orifisium liang telinga. Garis pertahanan ketiga yaitu bagian tulang rawan dan bagian tulang liang telinga, hal ini karena dinding liang telinga yang cembung. Penyempitan ini membuat serumen menumpuk atau benda asing sulit memasuki lumen liang telinga bagian tulang dan membran timpani.3 III. Embriologi Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus brakhial 1 dan 2 pada minggu keenam kehamilan. Arkus brakhial adalah struktur mesoderm yang dibungkus oleh ektoderm dan mengelilingi endoderm. Arkus-arkus ini terpisah satu dengan lainnya oleh celah brakhial ektoderm ke arah luar dan oleh kantong faringeal endoderm ke arah dalam. Arkus brakhial 1 dan 2 masing-masing membentuk tiga tonjolan (hillocks); struktur ini disebut hillocks of His. Tiga hillocks muncul dari tepi bawah arkus brakhial 1 dan 3 lagi dari batas atas arkus brakhial kedua. Hillocks ini seharusnya bergabung selama beberapa minggu kemudian pada masa embriogenesis.4-6 5 Gambar 3. Embriologi aurikula7 IV. Etiopatogenesis Fistula preaurikular terbentuk akibat gangguan penyatuan dan penutupan arkus brakhialis pertama dan kedua dari hillocks of His. Pada usia janin 4 minggu arkus brakhialis tampak di permukaan janin. Setelah minggu ke enam, hyoid dan arkus mandibular menyatu dan melintas di bawah kedudukan kanalis aurikularis eksterna, lalu kemudian menutup. Daerah penyatuan terletak di leher pada regio submandibular. Gangguan penutupan celah tersebut menyebabkan fistula preaurikular kongenital, sehingga pada umumnya muara fistula terletak pada krus helicis, sebagian yang lain meluas dari pinggir bawah heliks ke sudut mulut. Fistula ini juga bisa terbuka ke atas pada dasar meatus akustikus eksternus dan di bagian pinggir depan bawah dari M. sternokleidomastoideus pada daerah belakang sudut rahang bawah.4-6 Fistula preaurikular biasanya sempit, panjangnya bervariasi (biasanya pendek) dan salurannya biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan pada lateral, superior dan posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada hampir semua kasus, salurannya terhubung ke perikondrium dari kartilago daun telinga. Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.6 Fistula ini sering menjadi infeksi dan bakteri yang menyebabkan infeksi ini adalah Staphylococcus epidermidis (31%), Staphylococcus aureus (31%), Streptococcus viridians (15%), Peptococcus sp. (15%), dan Proteus sp. (8%).4 6 Epidemiologi V. Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 0.1-0,9% dan insidensinya di kota New York sekitar 0,23%. Di Taiwan, insidensinya sekitar 1,6-2,5%; di Skotlandia sekitar 0,06% dan di Hungaria sekitar 0,47%. Di beberapa bagian Asia dan Afrika, insidensinya sekitar 4-10%. Insidensi fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah 0-0,6% dan insidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan ini. Fistula preaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir.5 VI. Klasifikasi Congdon et. al8 mengklasifikasikan fistula preaurikular berdasarkan letak muara fistula sebagai berikut: a. Preauricular type b. Marginal helicine type c. Crural type d. Posterior helicine type e. Post auricular type f. Helicon-lobular type g. Central lobular type Gambar 4. Klasifikasi fistula preaurikular8 7 VII. Manifestasi klinik Kelainan ini biasanya asimtomatik. Penderita dengan fistula preaurikular kongenital pada umumnya datang ke dokter setelah terjadi obstruksi dan infeksi fistel ini, baik infeksi yang pertama atau pun infeksi yang berulang dengan keluhan-keluhan rasa sakit dan bengkak di depan telinga serta demam. Penyebab infeksi tersering adalah manipulasi penderita terhadap muara fistula karena timbulnya rasa gatal atau keluarnya sekret. Sekret yang tidak dapat dikeluarkan juga merupakan media yang baik untuk perkembangan bakteri sehingga akan timbul suatu infeksi dan selanjutnya menjadi abses. Dapat pula terjadi pioderma atau selulitis fasial.2,4-6 Gambar 5. Fistula preaurikular terinfeksi6 VIII. Diagnosis Anamnesis Kebanyakan orang dengan kelainan ini biasanya asimtomatik. Hanya sepertiga orang menyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien, suatu lesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka mencari pertolongan medis.5 Beberapa pasien fistula preaurikular datang dengan drainase kronik yang intermitten berupa material purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula 8 ini menjadi mudah mengalami infeksi. Sekali mengalami infeksi, fistula ini sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang rekuren. Pasien mungkin datang dengan selulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada bagian depan telinga. Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui sumber primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak tertangani. Perkembangan dari adanya infeksi, lesinya mungkin dapat berkembang menjadi jaringan skar.4,5 Pemeriksaan fisik Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil dekat tepi anterior heliks bagian ascending. Jika fistula ini mengalami infeksi yang aktif dapat ditemukan adanya tanda-tanda radang yang biasanya disertai pengeluaran sekret, dan dapat meninggalkan gejala sisa berupa jaringan parut (scar). Pada pemeriksaan fisik dapat pula ditemukan fistula branchiogenik dan atau penurunan pendengaran.5 Choi et al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area postaurikula memperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%) daripada area preaurikular (2.2%).5 Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang biasa dilakukan adalah kultur pus yang berasal dari fistula. Pemeriksaan kultur ini digunakan untuk mengetahui jenis mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran fistula, sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang sesuai.5 Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk mengetahui bentuk dari saluran fistula. Fistulografi digunakan untuk melihat bentuk dan sejauh mana saluran fistula ini. Sedangkan ultrasonograpi dapat digunakan untuk mengetahui hubungan antara saluran fistula dengan arteri temporal superfsial, krus anterior heliks, dan tragus.5 9 Gambaran histologi Pada pemeriksaan makroskopis, fistula preaurikular terdiri dari struktur tubular yang sederhana atau gambaran melingkar yang memiliki dinding yang tipis dan berkilau, atau putih dan menebal. Saluran fistula dapat melingkar atau dapat berliku-liku, dan lumennya berisi debris. Fistula preaurikular sering penuh dengan keratin dan dikelilingi oleh jaringan ikat longgar. Secara mikroskopis, duktus dari fistula dikelilingi oleh epitel skuamosa berlapis dan mengandung banyak kista di sepanjang salurannya. Jaringan ikat yang mengelilingi duktus dapat mengandung folikel rambut; kelenjar sebasea dan kelenjar keringat; dan jaringan inflamasi, diantaranya limfosit, sel plasma dan lekosit polimorfonuklear.4,5 IX. Diagnosis banding Diagnosis banding dari fistula preaurikular adalah: 1) Karsinoma sel basal Karsinoma sel basal adalah keganasan yang berasal dari sel pluripotensial pada lapisan basal dari epidermis atau folikel. Faktor resiko yang paling sering menyebabkan basal sel karsinoma adalah paparan sinar matahari. Daerah Predileksi pada daerah kepala dan leher. Gambaran lesi biasanya muncul sebagai papul berwarna merah atau pink yang perlahan membesar.9 Gambar 6. Papul berwarna merah muda translusen disertai telangiektasis dan erosi krusta.9 2) Kista inklusi epidermal Kista inklusi epidermal adalah kista kutaneus yang paling sering terjadi. Kista ini dapat terjadi di badan, dan paling sering terjadi di wajah, kepala, leher, dan punggung. Kista inklusi epidermal berasal dari proliferasi dari sel epidermal. 10 Gambaran umum kista inklusi epidermal berupa benjolan berwarna kekuningan, berbentuk nodul dengan berbagai ukuran. Dan memiliki pori di bagian sentralnya.10 Gambar 7. Kista epidermoid yang besar dengan punctum prominen.10 3) First branchial cleft cyst First branchial cleft cyst harus dibedakan dari fistula preaurikular, dimana kelainan ini lebih sering berhubungan dengan meatus akustikus eksterna, membran timpani atau angulus mandibularis.11 4) Trauma12 5) Massa kelenjar parotis13 X. Penatalaksanaan Penatalaksanaan fistula preaurikular kongenital ini tidak diperlukan kecuali pencegahan terjadinya infeksi yaitu menghindari manipulasi dan membersihkan muara dari sumbatan dengan alkohol atau cairan antiseptik lainnya secara rutin. Pada kasus dengan infeksi biasanya dapat diberikan antibiotik dan kompres hangat.4-6 Pembedahan fistula adalah dengan diseksi dan eksisi komplit dari fistula dan salurannya, hanya dilakukan pada infeksi yang berulang oleh karena sulitnya mengeluarkan fistula secara lengkap. Kesukaran pembedahan disebabkan oleh adanya percabangan fistula sehingga sulit untuk menentukan luas keseluruhan saluran tersebut. Selama eksisi pembedahan, harus diingat bahwa salurannya dapat berkelok-kelok dengan cabang-cabangnya di subkutaneus. Diseksi sampai ke periosteum dari tulang temporal biasanya dibutuhkan, dan semua cabang- 11 cabang dari salurannya harus diangkat untuk mencegah infeksi yang berulang. Pengangkatan yang tidak lengkap menimbulkan sinus yang mengeluarkan cairan sehingga membutuhkan pengangkatan yang lebih sulit dan lebih radikal. Untuk membantu pembedahan dapat disuntikkan larutan methylen blue ke dalam saluran sebelum operasi sehingga jaringan yang berwarna bisa digunakan sebagai petunjuk panjang dan luasnya fistula. Harus diketahui bahwa zat warna tersebut mungkin tidak memasuki seluruh cabang-cabang yang lebih kecil sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk mencari saluran-saluran kecil yang tidak terwarnai. 4-6,10,13 Gambar 8. Eksisi fistula preaurikular.6 Cara lain adalah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan zat kontras ke dalam muara fistula, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik. Pada pemeriksaan fistulografi tidak dapat menggambarkan jalur traktus yang sebenarnya karena infeksi yang berulang menimbulkan tersumbatnya traktus oleh jaringan fibrosis. Pembedahan dilakukan apabila inflamasi sudah membaik.4 Sewaktu pembedahan, eksisi komplit harus diingat bahwa bahaya terkenanya kelenjar parotis atau nervus fasialis. Keduanya harus benar-benar diidentifikasi. Pada beberapa penderita kelainan ini, salurannya dapat berjalan di medial atau lateral dari nervus fasialis, oleh karena itu nervus fasialis harus dikenali pada 12 waktu diseksi. Atau juga salurannya sering berjalan di antara cabang nervus fasialis dan harus dieksplorasi dengan sangat hati-hati sewaktu pembedahan. Sebelum melakukan pembedahan, sangat penting untuk mengetahui letak anatomi perjalanan nervus fasialis, terutama setelah keluar dari foramen stilomastoideus.4,13 Gambar 9. Eksisi fistula preaurikular.14 13 XI. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada fistula preaurikular adalah :4,5 1) Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses. 2) Infeksi dan ulserasi dapat terjadi pada bagian yang jauh dari tempat yang terbuka. 3) Kekambuhan post operasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi saluran fistula. Beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya kekambuhan setelah operasi adalah usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi, operasi dengan menggunakan anestesi lokal, pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula, infeksi yang aktif pada saat operasi, drainase abses sebelum operasi, kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi, kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula atau kegagalan untuk mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya yang dekat dengan fistula.4 XII. Prognosis Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik. Jika fistula preaurikular ini ditangani dengan tepat, maka hasilnya akan memuaskan dan kecil kemungkinan untuk residif.12 14 DAFTAR PUSTAKA 1. Chami RG, Apesos J. Treatment of asymptomatic preauricular sinuses: challenging conventional wisdom. Ann Plast Surg. 1989;23:406-11. 2. Hafil AF, Sosialisman, Helmi. Kelainan telinga luar. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku ajar ilmu kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. Edisi ke-7. Jakarta: Balai penerbit FK UI; 2012. h. 50. 3. Voll M, Wesker K. Ear and vestibular apparatus. Dalam: Voll M, Wesker K. Atlas of anatomy head and neuroanatomy. Stutgart: Thieme publishing group; 2007. h. 140-3. 4. Mardhiah A. Fistula preaurikular kongenital. Majalah Kedokteran Nusantara. 2005 Desember. [diakses tanggal 16 Desember 2019]. Tersedia di: https://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15598/1/mkn-des2005%20%2810%29.pdf. 5. Scheinfeld NS. Preauricular Sinuses. 2010. [diakses tanggal 16 Desember 2019]. Tersedia di: https://emedicine.medscape.com/article/1118768- overview. 6. Weerda H. Abnormalities. Dalam: Weerda H. Surgery of the auricle. Stutgart: Thieme publishing group; 2007. h. 106-17. 7. Ozeki H. Development of the auricle and external auditory canal. Adv Otorhinolaryngol. 2014;75:30-5. 8. Congdon ED, Rowhanavongse S, Vara-Misara P. Human congenital auricular and juta-auricular fossae, sinuses and scars (including the so-called aural and auricular fistulae) and the bearing of their anatomy upon the theories of their genesis. Am J Anat. 1932;51:439-63. 9. Ramsey ML. Basal Cell Carcinoma. 2010. [diakses tanggal 17 Desember 2019]. Tersedia di: https://emedicine.medscape.com/article/1100003- overview. 10. Hanson LJ. Epidermal Inclusion Cyst. 2010. [diakses tanggal 17 Desember 2019]. Tersedia di: https://emedicine.medscape.com/article/1061582- overview. 15 11. Currie AR, King WWK, Vlantis AC, Li AKC. Pitfalls in the management of preauricular sinuses. Br J Surg. 1996;83:1722-4. 12. Ostrower S. Preauricular cysts, pits and fissures. 2018. [diakses tanggal 18 Desember 2019]. Tersedia di: https://emedicine.medscape.com/article/845288-overview. 13. Bluestone CD, Rosenfeld RM. Preauricular pit or fistula. Dalam: Bluestone CD, Rosenfeld RM. Surgical atlas of pediatric otolaryngology. Ontario: BC decker Inc; 2002. h. 502-3. 14. Bozan N, Sakin YF, Gozen A, Ferhat Bozkus. The preauricular sinus/cyst: a case report. 2016;23:353-4. 16
