BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Sendi Bahu Bahu merupakan persendian yang terjadi antara caput humeri dengan cavitas glenoidalis, struktur anatomi ini memeiliki Range of Movement (ROM) yang luas sehingga memungkinkan kita untuk berinteraksi dengan lingkungan sekitar. (Snell, 1997) Secara anatomi sendi bahu merupakan sendi peluru (ball and socket joint) yang terdiri atas bonggol sendi dan mangkuk sendi. Cavitas sendi bahu sangat dangkal, sehingga memungkinkan seseorang dapat menggerakkan lengannya secara leluasa dan melaksanakan aktifitas seharihari. Namun struktur yang demikian akan menimbulkan ketidakstabilan sendi bahu dan ketidakstabilan ini sering menimbulkan gangguan pada bahu. Sendi bahu merupakan sendi yang komplek pada tubuh manusia dibentuk oleh tulang-tulang yaitu : scapula (shoulder blade), clavicula (collar bone), humerus (upper arm bone), dan sternum. Daerah persendian bahu mencakup empat sendi, yaitu sendi sternoclavicular, sendi glenohumeral, sendi acromioclavicular, sendi scapulothoracal. Empat sendi tersebut bekerjasama secara secara sinkron. Pada sendi glenohumeralsangat luas lingkup geraknya karena caput humeri tidak masuk ke dalam mangkok karena fossa glenoidalis dangkal (Sidharta, 1984). 4 5 Gambar 1. Anatomi sendi bahu Berbeda dngan cara berpikir murni anatomis tentang gelang bahu, maka bila dipandang dari sudut klinis praktis gelang bahu ada 5 fungsi persendian yang kompleks, yaitu: a. Sendi Glenohumerale Sendi glenohumeral dibentuk oleh caput humeri yang bulat dan cavitas glenoidalisscapula yang dangkal dan berbentuk buah per. Permukaan sendi meliputi oleh rawan hyaline, dan cavitas glenoidalis diperdalam oleh adanya labrum glenoidale (Snell, 1997). Dibentuk oleh caput humerrus dengan cavitas glenoidalisscapulae, yang diperluas dengan adanya cartilago pada tepi cavitas glenoidalis, sehingga rongga sendi menjadi lebih dalam. Kapsul sendi longgar sehingga memungkinkan gerakan dengan jarak gerak yang lebih luas. Proteksi terhadap sendi tersebut diselenggarakan oleh acromion, procecus coracoideus, dan ligamen-ligamen. Tegangan otot diperlukan untuk mempertahankan agar caput humerus selalu dipelihara pada cavitas glenoidalisnya. Ligamen-ligamen yang memperkuat sendi glenohumeral antara lain ligamenglenoidalis, ligamenhumeral tranversum, ligamencoraco humeral 6 dan ligamencoracoacromiale, serta kapsul sendi melekat pada cavitas glenoidalis dan collum anatomicum humeri (Snell, 1997). Gerakan arthrokinematika pada sendi gleno humeralyaitu : (1) gerakan fleksi terjadi rollingcaput humeri ke anterior, sliding ke posterior (2) gerakan abduksi terjadi rollingcaput humeri ke cranio posterior, sliding ke caudo ventral (3) gerakan eksternal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke dorso lateral, sliding ke ventro medial (4) gerakan internal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke ventro medial dan sliding ke dorso lateral (Kapanji, 1982). b. Sendi sterno claviculare Dibentuk oleh extremitas glenoidalis clavikula, dengan incisura clavicularis sterni. Menurut bentuknya termasuk articulation sellaris, tetapi fungsionalnya glubiodea. Diantar kedua facies articularisnya ada suatu discus articularis sehingga lebih dapat menyesuikan kedua facies articularisnya dan sebagai cavum srticulare. Capsula articularis luas,sehingga kemungkinan gerakan luas. Gerak osteokinematika yang terjadi adalah gerak elevasi 45° dan gerak depresi 70°, serta protraksi 30° dan retraksi 30°. Sedangkan gerak osteokinematikanya meliputi: (1) gerak protraksi terjadi roll clavicula kearah ventral dan slide kearah ventral, (2) gerak retraksi terjadi roll clavicula kerah dorsal dan slide kearah dorsal, (3) gerak elevasi terjadi roll kearah cranial dan slide kearah caudal, gerak fleksi shoulder 10° (sampai fleksi 90°) terjadi gerak elevasi berkisasr 4°, (4) gerak depresi terjadi roll ke arah caudal dan slide clavicula kearah cranial. c. Sendi acromioclaviculare Dibentuk oleh extremitas acromialisclavicula dengan tepi medial dari acromion scapulae. Facies articularisnya kecil dan rata dan dilapisi oleh fibro cartilago. Diantara facies articularis ada discus artucularis. 7 Secara morfologis termasuk ariculatio ellipsoidea, karena facies articularisnya sempit, dengan ligamentum yang longgar. Gerak osteokinematika sendi acromio clavicularis selalu berkaitan dengan gerak pada sendi scapulothoracalis saat elevasi diatas kepala maka terjadi rotasi clavicula mengitari sumbu panjangnya. Rotasi ini menyebabkan elevasi clavicula, elevasi tersebut pada sendi sterno clavicularis kemudian 30% berikutnya pada rotasi clavicula. d. Sendi subacromiale Sendi subacromiale berada diantara arcus acromioclaviculare yang berada di sebelah cranial dari caput serta tuberositas humeri yang ada di sebeleh caudal, dangan bursa subacromiale yang besar bertindak sebagai rongga sendi. e. Sendi scapulo thoracic Sendi scapulo thoracic bukan sendi yang sebenarnya, hanya berupa pergerakan scapula terhadap dinding thorax (Sri surini, dkk, 2002). Gerak osteokinematika sendi ini meliputi gerakan kerah medial lateral yang dalam klinis disebut down ward-up wardrotasi juga gerak kerah cranial-caudal yang dikenal dengan gerak elevasi-depresi. Join play movement adalah istilah yang digunakan pada Manipulative therapy untuk menggambarkan apa yang terjadi didalam sendi ketika dilakukan gerakan translasi, gerakan-gerakan tersebut dilakukan secara pasif oleh terapis pada saat pemeriksaan maupun terapi. Ada 3 macam joint play movement: (1). Traction/traksi, (2). Compression/ kompresi, (3). Gliding. 1) Gliding Gliding yaitu gerakan permukaan sendi dimana hanya ada satu titik kontak pada satu permukaan sendi yang selalu kontak dengan titik kontak yang baru (selalu berubah) pada permukaan sendi laannya. Arah gliding permukaan sendi sesuai dengan hukum konkaf konvek yaitu : jika permukaan sendi konkaf, maka arah gliding berlawanan dengan gerakan tulang. Sedangkan bila permukaan sendi konvek maka arah gliding searah 8 dengan gerakan tulang. Untuk sendi bahu arah gliding berlawanan dengan arah gerakan tulang, karena pertmukaan sendi konfek bergerak peda permukaan sendi konkaf (caput humei dengan cavitas glenoidal). 2) Traksi Traksi adalah gerakan translasi tulang yang arah geraknya tegak lurus dan menjauhi bidang terapi sehimgga terjadi peregangan sendi, biasanya dapat mengurangi nyeri pada sendi. 3) Kompresi Kompresi adalah gerakan translasi tulang yang arahnyategak lurus tetapi kedua pernukaan sendi saling mendekati, biasanya akan menimbulkan nyeri (Mudatsir, 2007). 2.2 Frozen Shoulder 2.2.1 Definisi Frozen Shoulder Frozen shoulder merupakan gangguan pada sendi bahu yang menimbulkan nyeri dan keterbatasan luas gerak sendi (LGS). Adanya rasa nyeri dapat mengganggu penderita dalam melakukan aktifitas. Biasanya nyeri ini akan timbul saat melakukan aktifitas, seperti : mengangkat tangan ke atas waktu menyisir rambut, menggosok punggung sewaktu mandi, menulis dipapan tulis, mengambil sesuatu dari saku belakang celana, mengambil atau menaruh sesuatu di atas dan kesulitan saat memakai atau melepas baju. Hal ini akan menyebabkan pasien enggan menggerakkan sendi bahunya yang akhirnya dapat memperberat kondisi yang ada sehingga dapat menimbulkan gangguan dalam gerak dan aktifitas fungsional keseharian (Wiratno, 1988). Frozen shoulder merupakan istilah yang merupakan wadah untuk semua gangguan pada sendi bahu yang menimbulkan nyeri dan pembatasan lingkup gerak sendi baik aktif maupun pasif akibat capsulitis adhesive yang disebabkan adanya perlengketan kapsul sendi, yang sebenarnya lebih tepat untuk menggolongkannya dalam kelompok periarthrits (Sidharta, 1984). 9 Dalam pendapat yang lain frozen shoulder adalah penyakut kronis dengan gejala khas berupa nyeri bahu dan pembatasan lingkup gerak sendi bahu yang dapat mengakibatkan gangguan aktivitas kerja sehari-hari (AAOS, 2000). Istilah frozen shouder hanya digunakan untuk penyakit yang sudah diketahui dengan baik yang ditandai dengan nyeri dan kekakuan progresif bahu yang berlangsung 18 bulan. Proses peradangan dari tendonitis kronis tapi perubahan-perubahan peradangan kemudian menyebar melibatkan seluruh cuff dan capsul (Appley, 1993). 2.2.2 Klasifikasi Frozen Shoulder 1. Primer/ idiopetik frozen shoulder Yaitu frozen shoulder yang tidak diketahui penyebabnya. Frozen shoulder lebih banyak terjadi pada wanita dari pada pria dan biasanya terjadi usia lebih dari 41 tahun. Biasanya terjadi pada lengan yang tidak digunakan dan lebih memungkinkan terjadi pada orang-orang yang melakukan pekerjaan dengan gerakan bahu yang lama dan berulang. 2. Sekunder frozen shoulder Yaitu frozen shoulder yang diikuti trauma yang berarati pada bahu misal fraktur, dislokasi, luka baker yang berat, meskipun cedera ini mungkin sudah terjadi beberapa tahun sebelumnya. 2.2.3 Etiologi Frozen Shoulder Penyebab frozen shoulder tidak diketahui, diduga penyakit ini merupakan respon auto immobilisasi terhadap hasil – hasil rusaknya jaringan lokal. Meskipun penyebab utamanya idiopatik, banyak yang menjadi predisposisi frozen shoulder, selain dugaan adanya respon auto immobilisasi seperti yang dijelaskan di atas ada juga faktor predisposisi lainnya yaitu usia, trauma berulang (repetitive injury), diabetes mellitus, 10 kelumpuhan, pasca operasi payudara atau dada dan infark miokardia, dari dalam sendi glenohumeral (tendonitis bicipitalis, infalamasi rotator cuff, fracture) atau kelainan ekstra articular (cervical spondylisis, angina pectoris) (Djohan, 2004; David, 2009). 2.2.4 Patofisiologi Kapsul sendi terdiri dari selaput penutup fibrosa padat, suatu lapisan dalamnya terbentuk dari jaringan penyambung berpembuluh darah banyak dan sinovium, yang berbentuk suatu kantong yang melapisi seluruh sendi, dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi, sinovium tidak meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat sehingga memungkinkan gerakan secara penuh. Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovium normalnya bening, tidak membeku, tidak berwarna. Jumlah yang di permukaan sendi relative kecil (1-3 ml). Cairan sinovium juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi. Capsulitis adhesiva merupakan kelanjutan dari lesi rotator cuff, karena terjadi peradangan atau degenerasi yang meluas ke sekitar dan ke dalam kapsul sendi dan mengakibatkan terjadinya reaksi fibrous. Adanya reaksi fibrous dapat diperburuk akibat terlalu lama membiarkan lengan dalam posisi impingement yang terlalu lama (Appley, 1993). Pada frozen shoulder terdapat perubahan patologi pada kapsul artikularis glenohumeral yaitu perubahan pada kapsul sendi bagian anterior superior mengalami synovitis, kontraktur ligamen coracohumeral, dan penebalan pada ligamen superior glenohumeral, pada kapsul sendi bagian anterior inferior mengalami penebalan pada ligamen inferior glenohumeral dan perlengketan pada ressesus axilaris, sedangkan pada kapsul sendi bagian posterior terjadi kontraktur, sehingga khas pada kasus ini rotasi internal paling bebas, abduksi terbatas dan rotasi eksternal 11 paling terbatas atau biasa disebut pola kapsuler (Donatelli et al, 1999; Soeharyono, 2004). Nyeri yang ditimbulkan oleh frozen shoulder dan spasme cervico thoracal akibat frozen shoulder dapat menyebabkan terbentuknya vicious circle of reflexes yang mengakibatkan medulla spinalis membangkitkan aktifitas efferent sistem simpatis sehingga dapat menyebabkan spasme pada pembuluh darah kapiler akan kekurangan cairan sehingga jaringan otot dan kulit menjadi kurang nutrisi. Pengaruh refleks sistem simpatik pada otot pada tahap awal menunjukkan adanya peningkatan suhu, aliran darah, gangguan metabolisme energi phospat tinggi dan pengurangan konsumsi oksigen pada tahap akhir penyakit nonspesifik dan abnormalitas histologi dapat terjadi (David, 2009). Adapun beberapa teori yang dikemukakan American Academy of Orthopedic Surgeon tahun 2000 mengenai frozen shoulder, teori tersebut adalah : a. Teori hormonal. Pada umumnya frozen shoulder terjadi 60% pada wanita bersamaan dengan datangnya menopause. b. Teori genetik. Beberapa studi mempunyai komponen genetik dari frozen shoulder, contohnya ada beberapa kasus dimana kembar identik pasti menderita pada saat yang sama. c. Teori auto immuno. Diduga penyakit ini merupakan respon auto immuno terhadap hasilhasil rusaknya jaringan lokal. d. Teori postur. Banyak studi yang belum diyakini bahwa berdiri lama dan berpostur tegap menyebabkan pemendekan pada salah satu ligamen bahu. 12 Menurut Kisner (1996) frozen shoulder dibagi dalam 3 tahapan, yaitu : a. Pain (Freezing) Ditandai dengan adanya nyeri hebat bahkan saat istirahat, gerak sendi bahu menjadi terbatas selama 2-3 minggu dan masa akut ini berakhir ampai 10- 36 minggu. b. Stiffness (Frozen) Ditandai dengan rasa nyeri saat bergerak, kekakuan atau perlengketan yang nyata dan keterbatasan gerak dari glenohumeral yang di ikuti oleh keterbatasan gerak scapula. Fase ini berakhir 4-12 bulan. c. Recovery (Thawing) Pada fase ini tidak ditemukan adanya rasa nyeri dan tidak ada synovitis tetapi terdapat keterbatasan gerak karena perlengketan yang nyata. Fase ini berakhir 6-24 bulan atau lebih. 2.2.5 Gejala Klinis 1. Nyeri Pasien berumur 40-60 tahun, dapat memiliki riwayat trauma, seringkali ringan, diikuti sakit pada bahu dan lengan nyeri secara berangsur-angsur bertambah berat dan pasien sering tidak dapat tidur pada sisi yang terkena. Setelah beberapa lama nyeri berkurang, tetapi sementara itu kekakuan semakin terjadi, berlanjut terus selama 6-12 bulan setelah nyeri menghilang. Secara berangsur-angsur pasien dapat bergerak kembali, tetapi tidak lagi normal (Appley,1993). 2. Keterbatasan Lingkup gerak sendi (LGS) Capsulitis adhesive ditandai dengan adanya keterbatasan luas gerak sendi glenohumeral yang nyata, baik gerakan aktif maupun pasif. Ini adalah suatu gambaran klinis yang dapat menyertai infark myokard, 13 diabetes melitus, fraktur immobilisasi berkepanjangan atau redikulitis cervicalis. Keadaan ini biasanya unilateral, terjadi pada usia antara 45–60 tahun dan lebih sering pada wanita. Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus. Bila terjadi pada malam hari sering sampai mengganggu tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi), sehingga penderita akan melakukan dengan mengangkat bahunya (srugging) (Heru P Kuntono,2004). 3. Penurunan Kekuatan otot dan Atropi otot Pada pemeriksaan fisik didsapat adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi) karena penurunan kekuatan otot. Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus, bila terjadi pada malam hari sering menggangu tidur. Pada pemeriksaan didapatkan adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi), sehingga penderita akan melakukandengan mengangkat bahunya (srugging). Juga dapat dijumpai adanya atropi bahu (dalam berbagaoi tingkatan). Sedangkan pemeriksaan neurologik biasanya dalam batas normal (Heru P Kuntono, 2004). 4. Gangguan aktifitas fungsional Dengan adanya beberapa tanda dan gejala klinis yang ditemukan pada penderita frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva seperti adanya nyeri, keterbatasan LGS, penurunan kekuatan otot dan atropi maka secara langsung akan mempengaruhi (mengganggu) aktifitas fungsional yang dijalaninya 2.2.6 Diagnosis 1. Anamnesis Pada penderita “ frozen shoulder “ didapatkan keluhan nyeri di bagian depan dan samping bahu ,sehingga penderita tidak dapat menyisir rambut maupun keluhan keterbatasan gerak lainnya. 14 2. Pemeriksaan fisik Frozen shoulder “ merupakan gangguan pada kapsul sendi ,maka gerakan aktif maupun pasif terbatas dan nyeri. Nyeri dapat menjalar ke leher , lengan atas dan punggung, perlu dilihat faktor pencetus timbulnya nyeri. Gerakan pasif dan aktif terbatas, pertama – tama pada gerakan elevasi dan rotasi interna lengan, tetapi kemudian untuk semua gerakan sendi bahu (Sidharta, 1984). Tes Appley scratch merupakan tes yang berguna untuk mengevaluasi lingkup gerak sendi aktif pasien. Pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis scapula dengan tangan sisi kontra lateral melewati belakang kepala (Woodward dan Best, 2005). Gambar 2. Appley scratch test Pada Frozen shoulder pasien tidak dapat melakukan gerakan ini. Bila sendi dapat bergerak penuh pada bidang geraknya secara pasif, tetapi terbatas pada gerak aktif, maka kemungkinan kelemahan otot bahu sebagai penyebab keterbatasan (Mancini, 1985). 15 2.2.7 Visual Analogue Scale (VAS) Visual Analogue Scale (VAS) adalah skala unidimensional nyeri yang biasa digunakan untuk mengukur komponen sensorik dari rasa sakit. Jenis pengukuran yang paling umum digunakan terdiri dari garis horizontal mulai dari “ tidak ada rasa sakit “ sampai “tak tertahankan /“ di mana subyek diminta untuk membuat tanda mewakili level mereka dianggap sakit intensitas. Skala mencetak dengan mengukur jarak dari tidak ada nyeri sampai ujung titik yang ditandai pasien . Meskipun VAS paling sulit umumnya digunakan dan diterapkan dalam praktek klinis, VAS sering dianjurkan dalam penelitian terapan karena kepekaan lebih besar dan ketahanan yang statistik. (Wowers & Lowe, 1990) Beberapa faktor dapat menjelaskan variabilitas ini, termasuk kombinasi faktor fisik, fisiologis dan psikososial . Variabilitas ini, namun, juga mungkin karena variasi dalam penggunaan skala yang dihasilkan dari sifat-sifat skala rating itu sendiri. Variasi tersebut memungkinkan terdapat bias respon umum untuk besarnya skala prosedur, seperti perubahan dalam respon kriteria atau interpretasi skala besarnya . Pada kenyataannya, patokan poin, “tidak ada nyeri” dan “nyeri sangat hebat”, dari VAS dapat memunculkan bias respon. Sebagai contoh, ketika sekelompok pasien dengan rasa sakit kronis diminta untuk menggunakan istilah-istilah mereka sendiri untuk menunjukkan makna patokan poin pada skala nyeri, pasien mengira end point “tidak ada nyeri” sebagai “normal nyeri” (Kemp et all., 2012). VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter, 2005). 16 Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005). Secara Operasional VAS biasanya adalah garis horizontal, 100 mm panjang, berlabuh oleh kata Deskriptor di setiap akhir, seperti digambarkan dalam gambar 3. Pasien menandai pada baris titik bahwa mereka merasa mewakili persepsi mereka tentang keadaan saat ini. Skor VAS ditentukan dengan mengukur di milimeter dari ujung kiri baris ke titik yang menandai pasien. (Wewers & Lowe, 1990). Gambar 3. Contoh garis horizontal VAS 2.2.8 Tatalaksana Frozen shoulder biasanya akan sembuh dengan sendiriya namun akan memakan waktu yang lama, kadang hingga 2-3 tahun. Pengobatan untuk mengontrol nyeri dan memulihkan pergerakan. 17 Edukasi yang baik kepada pasien dapat membantu mengurangi rasa frustasi dan memberikan semangat. Suatu penjelasan bahwa kondisi tersebut akan secara spontan teratasi dan kekakuan akan menghilang seiring waktu terbukti membantu psikologi pasien. Namun perlu juga diingatkan bahwa cakupan gerak bahu tidak akan dapat pulih sepenuhnya. 2.2.8.1 Terapi Medikamentosa Beberapa peneliti telah melaporkan adanya komponen inflamasi pada frozen shoulder syndrome. Oleh karena itu, penggunaan obat-obat nonsteroid dalam tahap pengobatan awal frozen shoulder dianjurkan. Pemberian obat-obatan nonsteroid dapat mengurangi peradangan dan nyeri dan pasien lebih mampu mentolerir terapi fisik yang agresif. Sebelum pasien yang diresepkan obat, sebaiknya dilakukan anamsesis terlebih dahulu apakah pasien kontraindikasi terhadap obat-obatan nonsteroid 2.2.8.2 Terapi Panas Efek terapi dari pemberian panas lokal, baik dangkal maupun dalam, terjadi oleh adanya produksi atau perpindahan panas. Pada umumnya reaksi fisiologis yang dapat diterima sebagai dasar aplikasi terapi panas adalah bahwa panas akan meningkatkan viskoelastik jaringan kolagen dan mengurangi kekakuan sendi. Panas mengurangi rasa nyeri dengan jalan meningkatkan nilai ambang nyeri serabut-serabut saraf. Efek lain adalah memperbaiki spasme otot, meningkatkan aliran darah, juga membantu resolusi infiltrat radang, edema, dan efek eksudasi (Goldfried, 2008). Modalitas lain yang digunakan adalah short wave diathermy. Disini digunakan arus listrik dengan frekuensi tinggi dengan panjang gelombang 11m yang diubah menjadi panas sewaktu melewati jaringan.Pada umumnya pemanasan ini paling banyak diserap jaringan dibawah kulit dan otot yang terletak di permukaan (Goldfried, 2008). Beberapa penulis menganjurkan pemanasan dilakukan bersamaan dengan peregangan, dimana efek pemanasan meningkatkan sirkulasi yang bermanfaat sebagai analgesik.Terapi panas dangkal menghasilkan panas yang tertinggi pada permukaan tubuh namun penetrasinya kedalam 18 jaringan hanya beberapa milimeter. Pada terapi panas dalam, panas diproduksi secara konversi dari energi listrik atau suara ke energi panas didalam jaringan tubuh. Panas yang terjadi masuk kejaringan tubuh kita yang lebih dalam, tidak hanya sampai jaringan dibawah kulit (subkutan). Golongan ini yang sering disebut diatermi, terdiri dari: Diatermi gelombang pendek (shortwave diathermy = SWD) Diatermi gelombang mikro (microwave diathermy = MWD) Diatermi ultrasound (utrasound diathermy = USD) 1. Ultrasound Diathermy (USD) Pada Capsulitis adhesive, modalitas yang sering digunakan adalah ultrasound diathermy (US) yang merupakan gelombang suara dengan frekuensi diatas 17.000 Hz dengan daya tembus yang paling dalam diantara diatermi yang lain. Gelombang suara ini selain memberikan efek panas/ termal, juga ada efek nontermal/ mekanik/ mikromasase, oleh karena itu banyak digunakan pada kasus perlekatan jaringan. Frekuensi yang dipakai untuk terapi adalah 0,8 dan 1 MHz. Dosis terapi 0,5-4 watt/cm2, lama pemberian 5-10 menit, diberikan setiap hari atau 2 hari sekali. US memerlukan media sebagai penghantarannya dan tidak bisa melalui daerah hampa udara. Menurut penelitian, medium kontak yang paling ideal adalah gel. (Goldfried, 2008) Ultrasound merupakan deep heat modality, yang telah digunakan selama lebih dari 60 tahun di klinik, tetapi efek dari US dalam menurunkan rasa nyeri masih dipertanyakan. Ultrasound efektif dalam meningkatkan ROM bahu periarthritic. Ekstensibilatas kolagen dan tendon meningkat seiring dengan meningkatnya suhu. Sehingga peregangan harus dimulai selama pemanasan dan teruskan hingga jaringan kembali seperti semula (Lippincott Williams & Wilkins, 2005) Efek US pada Capsulitis adhesive : Meningkatkan aliran darah Meningkatkan metabolisme jaringan 19 Mengurangi spasme otot Mengurangi perlekatan jaringan Meningkatkan ekstensibilitas jaringan. 2. Microwave Diathermy (MWD) Microwave diathermy (MWD) modalitas yang menggunakan energi elektromagnetik dalam rentang frekuensi microwave (300 MHz sampai 300 GHz) dan disetujui oleh seluruh dunia digunakan pada frekuensi 2450 MHz untuk tujuan terapeutik. Perangkat microwave diathermy bekerja dengan cara menghasilkan radiasi microwave melalui kabel coaxial dan antena kemudian akan dipancarkan ke daerah yang akan diobati. Antena yang tergabung dalam aplikator yang memiliki fungsi mengarahkan radiasi terhadap area yang akan diobati. Radiasi gelombang mikro tersebut yang akan diserap dalam tubuh, kemudian akan meningkatkan aliran darah dalam jaringan melalui pelebaran pembuluh darah. Hal ini meningkatkan tekanan kapiler, permeabilitas membran sel, dan tingkat metabolisme, menyebabkan transfer nutris lebih cepat dari darah melintasi membran sel. Tindakan ini dapat mengurangi rasa sakit dan mempercepat proses penyembuhan lebih cepat. (Goats, 1990) Efek MWD pada Capsulitis adhesive : Meningkatkan aliran darah Meredakan nyeri Mengurangi spasme otot Engurangi inflamasi 2.2.8.3 Terapi Latihan Terapi latihan yang dimaksudkan adalah latihan khas (specific exercises). Tujuan pokok terapi latihan pada nyeri bahu adalah : a. Mengurangi sakit dan spasme otot 20 b. Memelihara fungsi sendi bahu c. Menghilangkan gangguan fungsi sendi bahu yang terjadi atau meningkatkan fungsi sendi semaksimal mungkin. (Thomson, 2001; Djohan, 2004). Bagian yang terpenting dari terapi frozen shoulder. Pada awalnya latihan gerak dilakukan secara pasif terutama bila rasa nyeri begitu berat. Setelah nyeri berkurang latihan dapat dimulai dengan aktif dibantu. Rasa nyeri yang timbul pada waktu sendi digerakkan baik secara pasif maupun aktif menentukan saat dimulainya latihan gerak. Bila selama latihan pasif timbul rasa nyeri sebelum akhir pergerakan sendi diduga masih fase akut sehingga latihan gerakan aktif tidak diperbolehkan. Bila rasa nyeri terdapat pada akhir gerakan yang terbatas, berarti masa akut sudah berkurang dan latihan secara aktif boleh dilakukan. Pada latihan gerak yang menimbulkan/ menambah rasa nyeri, maka latihan harus ditunda karena rasa nyeri yang ditimbulkan akan menurunkan lingkup gerak sendi. Tetapi bila gerakan pada latihan tidak menambah rasa nyeri maka kemungkinan besar terapi latihan gerak akan berhasil dengan baik. Latihan gerak dengan menggunakan alat seperti shoulder wheel , overhead pulleys, finger ladder, dan tongkat merupakan terapi standar untuk penderita frozen shoulder (Goldfried, 2008). 1. Latihan Codman ( Pendulum ) Gravitasi menyebabkan traksi pada sendi dan tendo dari otot lengan. Codman memperkenalkan latihan untuk sendi bahu dengan menggunakan gravitasi . Bila penderita melakukan gerak abduksi pada saat berdiri tegak akan timbul rasa nyeri hebat. Tetapi bila dilakukan dengan pengaruh dari gravitasi dan otot supraspinatus relaksasi, maka gerakan tersebut terjadi tanpa disertai rasa nyeri . Pada gerakan pendulum penderita membungkuk kedepan, lengan yang terkena tergantung bebas tanpa atau dengan beban. Tubuh dapat ditopang dengan meletakkan lengan satunya diatas meja atau bangku, lengan digerakkan ke depan dan ke 21 belakang pada bidang sagital ( fleksi – ekstensi Makin lama makin jauh gerakannya, kemudian gerakan kesamping, dilanjutkan gerakan lingkar ( sirkuler ) searah maupun berlawanan arah dengan jarum jam. Pemberian beban pada latihan pendulum akan menyebabkan otot memanjang dan dapat menimbulkan relaksasi pada otot bahu (Goldfried, 2008). 2. Latihan dengan Menggunakan Tongkat. Latihan dengan tongkat dapat berupa gerakan fleksi, abduksi, adduksi, dan rotasi. Gerakan dapat dilakukan dalam posisi berdiri, duduk ataupun berbaring. Cara latihan : tongkat dipegang dengan kedua tangan di depan tubuh. Untuk fleksi bahu posisi tongkat. Untuk horizontal abduksi dan adduksi, tongkat diangkat sampai sendi bahu fleksi 90 0 . Siku tetap ekstensi, tangan yang sehat dipakai untuk mendorong sisi yang sakit selebar mungkin secara perlahan – lahan. Dengan tongkat diletakkan dibelakang punggung dapat dilaksanakan rotasi eksternal atau rotasi internal. Pada saat terasa peregangan, posisi dipertahankan selama 3 hitungan, dan peregangan dapat diulang 3 sampai 5 kali (Goldfried, 2008). 3. Latihan Finger Ladder Finger ladder adalah alat bantu yang dapat memberikan bantuan secara obyektif sehingga penderita mempunyai motivasi yang kuat untuk melakukan latihan lingkup gerak sendi dengan penuh. Perlu diperhatikan agar penderita berlatih dengan posisi yang benar, jangan sampai penderita memiringkan tubuhnya, berjinjit maupun melakukan elevasi skapula. Gerakan yang dapat dilakukan adalah fleksi dan abduksi. Penderita berdiri menghadap dinding dengan ujung jari – jari tangan sisi yang terkena menyentuh dinding. Lengan bergerak keatas dengan menggerakkan jari – jari tersebut ( untuk fleksi bahu ). Untuk gerakan abduksi dikerjakan dengan samping badan menghadap dinding (Goldfried, 2008). 4. Latihan dengan Over Head Pulleys ( Katrol ) 22 Bila diajarkan dengan benar , sistem katrol sangat efektif untuk membantu mencapai lingkup gerak sendi bahu dengan penuh. Peralatan dua buah katrol digantungkan pada tiang dengan seutas tali dihubungkan dengan kedua katrol tersebut. Kedua ujung tali diberi alat agar tangan dapat menggenggam dengan baik. Posisi penderita bisa duduk, berdiri atau berbaring telentang dengan bahu terletak dibawah katrol tersebut. Dengan menarik tali pada salah satu sisi tali yang lain akan terangkat. Sendi siku diusahakan tetap dalam posisi ekstensi dan penderita tidak boleh mengangkat bahu maupun mengangkat tubuh. Gerakan dilakukan perlahan-lahan (Goldfried, 2008). 5. Latihan dengan Shoulder Wheel Dengan instruksi yang benar shoulder wheel dapat dipergunakan untuk memberi motivasi pada penderita untuk melakukan latihan lingkup gerak sendi bahu secara aktif. Cara penggunaan alat : penderita berdiri sedemikian rupa sehingga aksis dari sendi bahu sama dengan aksis roda pemutar sehingga gerak lengan sesuai dengan gerak putaran roda.Penderita tidak diharuskan menggerakkan roda secara penuh, tetapi gerakan hanya dilakukan sebesar kemampuan gerakan sendi bahunya. Harus pula diperhatikan pada waktu melakukan gerakan endorotasi maupun eksorotasi bahu dalam posisi abduksi 90 0 dan siku fleksi 90 0. Dengan meletakkan siku pada aksis roda maka gerakan dapat dilakukan sampai pada keterbatasan lingkup gerak sendi (Goldfried, 2008). 2.2.9 Komplikasi Komplikasi dominan timbul dari frozen shoulder adalah kekakuan bahu atau nyeri. Beberapa laporan telah menunjukkan bahwa sebagian besar pasien mengalami rasa sakit dan atau kekakuan hingga 3 tahun setelah pengobatan konservatif. Selain itu, fraktur humerus, ruptur tendon 23 biseps, dan tendon subscapularis juga telah dilaporkan pada pasien yang dilakukan manipulasi bahu 2.2.10 Prognosis Apabila dilakukan tindakan sendiri mungkin secara tepat maka prognosis gerak dan fungsi dari kasus frozen shoulder adalah baik. Penderita sebaiknya diberitahu bahwa akan dapat menggerakkan bahu kembali tanpa rasa nyeri tetapi memerlukan waktu beberapa bulan (Setiawan,1991). 2.3 Usia tua Jenis kelamin Pekerjaan Kerangka Teori Perubahan patologis pada struktur kapsul artikularis glenohumeral Idiopatik Trauma Imobilisasi Disuse Penyekit kronis Penyekit tiroid Penyakit autoimun 24 . Pemeriksaan Visual Analoque Scale Nyeri Spasme otot Pemeriksaan geniometri test Pemberian terapi latihan Vasospasme pembuluh darah Vasospasme pembuluh darah Lingkup gerak sendi bahu terbatas Imbalance antara aggressive fibrosis dan hilangnya remodeling kolagen yang normal Reaksi fibrous Frozen Shoulder Hipoksia jaringan
