LAPORAN KASUS PSORIASIS VULGARIS Henni Pusvera, S.Ked Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Raden Mattaher Jambi Fakultas Kedokteran Ilmu Kesehatan Universitas Jambi 1. PENDAHULUAN Psoriasis adalah penyakit kulit kronik residif dengan lesi yang khas berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas, ditutupi oleh skuama yang tebal berlapis-lapis berwarna putih mengkilap serta transparan, disertai fenomen tetesan lilin, Auspitz dan Kobner, Psoriasis ini juga disebut dengan psoriasis vulgaris.1,2 Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula bangsa indian di Amerika.1,2 Di Indonesia, jumlahnya belum diketahui pasti. Namun, data dari sepuluh rumah sakit pusat di seluruh Indonesia tahun 2008 menyebutkan pasien psoriasis mencapai 0,9%.3 Tempat prediksi pada Scalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut dan daerah lumbosakral.1,2 Etiopatogenesis psoriasis hingga saat ini belum diketahui Penyebab psoriasis hingga saat ini tidak diketahui, terdapat predisposisi genetik tetapi secara pasti cara diturunkan tidak diketahui.1,4,5 Psoriasis ini bisa juga disebabkan oleh faktor imunologik yang mengakibatkan terjadinya proliferasi epidermis diawalin dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogenoleh sel langerhans.1,2,3 biasa juga disebabkan oleh stres psikik, infeksi fokal, trauma, endokrin, gangguan metabolik, obat, juga alkohol dan merokok. Variasi klinis pada psoriasi ini adalah lesi sangat khas, sering disebut dengan plak karena terdapat peninggian pada kulit yang berwarna merah dan berbatas tegas. Diatas plak tersebut terdapat skuama yang berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular atau plakat, dapat berkonfluensi.1,2,3 Diagnosis psoriasis vulgaris didasarkan gambaran klinis, dan pemeriksaan yang khas pada psoriasis diantaranya fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik), psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan pada kuku yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan – lekukan miliar.1,2,3,4 Penatalaksaan secara umum perlu diberikan pengobatan sistemik seperti Kortikosteroid, obat sitostatik, levodopa, DDS, Etretinat dan Siklosporin. Pengobatan topikal biasa diberikan preparat tar, kortikosteroid topikal, ditranol, pengobatan dengan penyinaran, calcipotriol, tazaroten, dan emolien.1,2,3,4 2. KASUS Identitas Pasien Nama : Tn. Rafsian Zahni Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 20 tahun Pekerjaan :- Alamat : Jln. D. Purbo RT 21 kec. Pematang sulur. Status Pernikahan : Belum menikah Suku Bangsa : Melayu Hobi : Olahraga Tanggal Berobat : 11 Oktober 2013 Autoanamnesis (Tanggal 11 Oktober 2013) Keluhan Utama : Bercak Kemerahan yang meninggi pada kulit yang disertai rasa gatal dan bersisik tebal, berlapis- lapis berwarna putih pada punggung, kedua lengan, siku, kedua tungkai sejak ± 2 bulan yang lalu. Keluhan Tambahan : - Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak ± 3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan timbulnya bercak – bercak kemerahan pada kulit yang disertai rasa gatal di punggung, kedua lengan, siku dan kedua tungkai. Awalnya pertama kali pasien mengeluhkan bercak kemerahan sebesar uang koin 100 rupiah yang terdapat pada kedua lengan nya lama kelamaan bercak tersebut semakin gatal, lama kelamaan bercak – bercak tersebut membesar sehingga membentuk bercak – bercak kemerahan yang meninggi dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih dan tidak berminyak. Jika bercak – bercak kemerahan terasa gatal pasien mengaruk nya dan mengakibatkan jadi mengelupas. Bila keringatan dan pada malam hari terasa lebih gatal sehingga menggaruknya sampai berdarah, kemudian pasien berobat ke poli kulit Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher dan diberikan obat dan salep. ± 2 bulan yang lalu pasien merasa keluhan tersebut berkurang sehingga pasien tidak pernah berobat lagi dan tidak mengambil obat lagi, kemudian lama kelamaan muncul kembali bercak – bercak kemerahan disertai dengan gatal dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih sepertih serpihan ketombe jika di garuk, dan makin meluas ke bagian punggung bercak – bercak kemerahan yang sedikit meninggi yang terasa gatal dan mulai terdapat di kedua tungkai pasien, Pasien tidak demam sebelumnya. Akhirakhir ini pasien mengeluh sedang banyak pikiran. Pasin perokok aktif dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan akhirnya pasien memutuskan kembali untuk berobat ke poliklinik Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher kembali. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya ± 3 bulan yang lalu. Tidak ada riwayat diabetes. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti Pasien. Pemeriksan Fisik (Tanggal 11 Oktober 2013) Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Kompos Mentis Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/70 mmHg Nadi : 78x/i Pernafasan : 20x/i Suhu : Afebris Kepala : Bentuk : Normochepali Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Pupil isokor kiri kanan Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-) Mulut : Bibir kering (-), dinding faring hiperemis (-) Telinga : Normal, tanda radang (-) Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) Thoraks : Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas kedua dada Simetris, lesi kulit (-) Palpasi : Vokal fremitus (+/+) simetris Perkusi : Sonor dikedua paru Auskultasi : - Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) - Paru : SN vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen : Inspeksi : Datar, tampak lesi kulit Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas Superior : akral hangat, oedem (-), sianosis (-) Ekstermitas Inferior : akral hangat, oedem (-), sianosis (-) Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan secara langsung Status Dermatologis 1. Regio scapularis, vertebralis skuama Plak eritematosa Makula hipopigmentasi Gambar 1. Regio Scapularis,vertebralis Tampak plak eritematosa, ukuran 2-5 cm, multiple, anular dan reguler, sirkumkrip, disertai dengan skuama berlapis – lapis (psoriasiformis). Tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-2cm, anular, regular, sirkumkrip. 2. Regio antebrachii dextra Plak eritematosa Makula hipopigmentasi Gambar 2. Regio antebrachii dextra Tampak plak eritematosa, , ukuran θ 1,5-3 cm, multiple, anular, regular, sirkumskrip, disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya (psoriasiformis). Tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,7-2,5 cm, multiple, anular, regular dan sirkumskrip. 3. Regio antebrachii sinistra skuama Makula hipopigmentasi Plak eritematosa Gambar 3. Regio antebrachii sinistra Tampak plak eritematosa, ukuran θ 2 - 2,5 cm, multiple, anular, regular, sirkumskrip, disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya (psoriasiformis). Tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-3 cm, anular, multiple, regular dan sirkumskrip. 4. Regio cruris Plak eritematosa Gambar 4. Regio cruris dextra Tampak plak eritematosa, ukuran θ 2 - 4 cm, anular, multiple, regular, sirkumskrip disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya (psoriaformis). 5. Regio cruris sinistra skuama Plak eritematosa Gambar 5. Regio cruris sinistra Tampak plak eritematosa, ukuran θ 2 - 5 cm, anular, multiple, regular, sirkumskrip disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya (psoriasiformis). Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Anjuran yang disarankan: 1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium disini tujuannya untu menyingkirkan diagnosa banding. Misalnya KOH 10% untuk menyikirkan diagnosis dermatofitosis. Caranya diambil kerokan di bagian yang terkena kemudian diteteskan KOH 10% dan dilihat diatas miskoskop pembesaran mulai dari 10x kemudian 40x dan dilihat akan terlihat hifa dan spora terlihat gambaran hifa sebagai dua garis sejajar terbagi oleh sekat dan bercabang maupun spora berderet (artrospora) pada Tinea (Dermatofitosis) dan terlihat campuran hifa pendek dan spora spora bulat yang dapat berkelompok ( gambaran Meat ball and spagheti) pada Pitiriasis Versikolor (panu), pada psoriasis tidak terlihat gambaran hifa. 2. Pemeriksan tetes lilin Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat dengan pinggir gelas alas. 3. Pemeriksan Auspitz Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkanoleh papilomatous. Cara mengerjakannya demukian : skuama yang berlapis-lapis dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik, melainkan perdarahan yang merata. 4. Pemeriksan kobner Fenomena Kobner trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya oleh garukansehingga menimbulkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis. Timbulkira-kira setelah 3 minggu.1,2,4,5 2. Pemeriksaan Histopatologi1,2,3,4 Pemeriksaan histopatologi, yaitu dengan cara mengambil potongan jaringan yang akan diperiksa. Jaringan yang sudah dipotong difiksasi dengan larutan fiksasi seperti formalin 10% supaya sel menjadi keras dan sel-selnya mati. Pewarnaan dilakukan dengan Hematosilin Eosin (HE) atau dengan orselin dan giemsa Psoriasis memberikan gambaran histopatologi, yaitu perpanjangan (akantosis) reteridges dengan bentuk clubike, perpanjangan papila dermis, lapisan sel granuler menghilang, parakeratosis, mikro abses munro (kumpulan netrofil leukosit polimorfonuklear yang menyerupai pustul spongiform kecil) dalam stratum korneum, penebalan suprapapiler epidermis (menyebabkan tanda Auspitz), dilatasi kapiler papila dermis dan pembuluh darah berkelok-kelok, infiltrat inflamasi limfohistiositik ringan sampai sedang dalam papila dermis atas.1,2,5,6 Resume Tn. R laki-laki berumur 20 tahun, mengeluh timbulnya bercak – bercak kemerahan pada kulit yang disertai rasa gatal di punggung, kedua lengan, siku dan kedua tungkai. Awalnya pertama kali pasien mengeluhkan bercak kemerahan sebesar uang koin yang terdapat pada kedua tangan nya lama kelamaan bercak tersebut semakin gatal, lama kelamaan bercak – bercak tersebut membesar sehingga membentuk bercak – bercak kemerahan yang meninggi dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih dan tidak berminyak. Jika bercak – bercak kemerahan terasa gatal pasien mengaruk nya dan mengakibatkan jadi mengelupas. Bila keringatan dan pada malam hari terasa lebih gatal sehingga menggaruknya sampai berdarah, kemudian pasien berobat ke poli kulit Rumah Sakit Umum Daerah Raden Matter dan diberikan obat dan salep. ± 2 bulan yang lalu pasien merasa keluhan tersebut berkurang sehingga pasien tidak pernah berobat lagi dan tidak mengambil obat lagi, kemudian lama kelamaan muncul kembali bercak – bercak kemerahan disertai dengan gatal dan bersisik tebal dan berlapis berwarna putih sepertih serpihan ketombe jika di garuk, dan makin meluas ke bagian punggung bercak – bercak kemerahan yang sedikit meninggi yang terasa gatal dan mulai terdapat di kedua tungkai pasien, Pasien tidak demam sebelumnya. Akhirakhir ini pasien mengeluh sedang banyak pikiran. Pasin perokok aktif dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan akhirnya pasien memutuskan kembali untuk berobat ke poliklinik Rumah Sakit Umum Daerah Raden Matter kembali. Pernah mengalamin penyakit yang sama, tidak ada riwayat DM, keluarga tidak ada penyakit seperti pasien. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien ini meliputi pemeriksaan secara umum dan pemeriksaan dermatologis. Pada pasien ini, secara umum tidak ada kelainan. Pada status dermatologis, efloresensi terdapat pada regio scapularis, veterbre ; tampak plak eritematosa, ukuran 2-5 cm, jumlah multiple, bentuk anular dan reguler, sirkumkrip, disertai dengan skuama berlapis – lapis, tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-2cm, anular, regular, sirkumkrip. Pada regio antebrachii dextra tampak plak eritematosa, ukuran θ 1,5-3 cm, anular, multiple, regular disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya, tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,7-2,5 cm, anular, multiple, regular dan sirkumskrip. Pada regio antebrachii sinistra terdapat Tampak plak eritematosa, ukuran θ 2 - 2,5 cm, anular, multiple, regular disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya, tampak makula hipopigmentasi, ukuran 0,5-3 cm, anular, multiple, regular dan sirkumskrip. Pada regio cruris dextra tampak plak eritematosa, ukuran θ 2 - 4 cm, anular, multiple, regular disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya. Pada regio cruris sinistra tampak plak eritematosa, ukuran θ 2 - 5 cm, anular, multiple, regular disertai dengan skuama berlapis - lapis diatasnya. Diagnosis Banding 1. Psoariasis vulgaris 2. Tinea coporis 3. Ptiriasis rosea 4. Liken simplek kronik 5. Parapsoriasis Diagnosis Kerja Psoriasis vulgaris Penatalaksanaan Umum Penatalaksanaan umum yaitu dengan memberikan edukasi kepada pasien, seperti:1,2,5,7 - menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaannya. - Membersihkan serta memotong kuku. - mencegah garukan dan gosokan - cukup istirahat - menghindari faktor pencetus. - minum obat dan kontrol ke dokter secara teratur Khusus Penatalaksanaan khusus yaitu dengan memberikasn farmakologi, berupa: - Sistemik: metilprednisolon 3 x 4 mg per hari 7 hari cetirizine 1 x10 mg tablet per hari selama 7 hari jika gatal Topikal: Betamethason dipropionat 0.05% salep yang di oleh tipis – tipis pada lesi yang diberikan 2 kali sehari terutama pada pagi dan malam hari. Prognosis Quo Ad vitam : Bonam Quo Ad functionam : Bonam Quo Ad sanationam : Bonam 3. PEMBAHASAN Psoriasis Vulgaris merupakan penyakit autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai dengan fenomenon tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.1,2 Pada Pasien ini didapatkan dari anamnesis terdapat bercak – bercak kemerahan yang meninggi yang disertai sisik tebal dan berlapis – lapis, dan pasien juga pernah mengalamin penyakit yang sama jadi kemungkinan penyakit pasien ini bersifat residif, dari hasil pemeriksaan penunjang nya dilakukan fenomena tetesan lilin dengan menggoreskan penggaris pada lesi primer lalu tampak skuama putih seperti lilin yang digores, pemeriksaan auspitz dengan cara lesi primer dikerok dengan penggaris , hingga skuama berlapis – lapis tersebut habis lalu akan tampak bintik – bintik perdarahan, dan tidak dilakukan pemeriksan Kobner. Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, auspitz dan kobner (isomorfik) kedua fenomena yang disebutkan lebih dahulu dianggap khas, sedangkan fenomena kobner tidak khas, hanya kira – kira 47 % yang positif dan didapatkan pula penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenils. Secara epidemiologi dua kelompok usia yang terbanyak adalah pada usia antara 20 – 30 tahun dan yang lebih sedikit pada usia antara 50 – 60 tahun.8 Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Faktor-faktor lain yang diduga menimbulkan penyakit ini antara lain genetik, imunologik, dan beberapa faktor pencetus lainnya seperti stres psikik, infeksi lokal, truma, gangguan metabolik, obat, juga alkohol dan merokok.2,3,4Pada kasus ini usia Tn.R 20 tahun merupakan faktor dalam insiden tertinggi dan dari anmnesis didapatkan bahwa Tn. R mengeluhkan banyak pikiran dan merupakan perokok aktif ini bisa menjadi faktor pencetus terjadinya psoriasis vulgaris. Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami oleh pasien, berdasarkan teori faktor genetik dan imunologik turut berperan dalam etipatogenesis psoriasis. Bila orang tua tidak menderita psoriasis resiko menederita 12%, sedangkan jika salah satu menderita psoriasis resiko mencapai 34 – 39%. Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Pasien mengaku pernah berobat 3 bulan yang lalu kemudian pasien tidak mengambil obat lagi dan penyakit nya kambuh lagi , hal ini terjadi kerena sifat penyakit psoriasis yang residif. Psoriasis Vulgaris mengeluh adanya bercak kemerahan yang menonjol pada kulit dengan pinggiran merah, tertutup dengan sisik keperakan, dengan ukuran yang bervariasi, makin melebar, bisa pecah dan menimbulkan nyeri, bisa juga timbul gatalgatal.3 Pada stadium penyembuhannya sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pingir.2,6 Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika (mica-like scale), serta transparan. Plak eritematous yang tebal menandakan adanya hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, pelebaran pembuluh darah dan inflamasi.2,6,8 Besar kelainan bervariasi dari milier, lentikular, numular, sampai plakat, dan berkonfluensi. Pada kasus ini didapatkan dari pemeriksaan hanya di temukan plak eritematosa multiple dengan ukuran numular disertai dengan skuama yang berlapis – lapis (psoriaformis) jadi pada kasus ini sesuai dan didapatkan juga hipopigmentasi multiple dengan ukuran numular disebabkan krn penyembuhan dari plak eritematosa dari psoriasis vulgaris dalam teori nya seharusnya tahap penyembuhannya eritema yang ditengahnya harusnya menghilang dan hanya dipinggir saja. Tempat predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut, lumbosakral), daerah intertigo (lipat paha, perineum, aksila), skalp, perbatasan skalp dengan muka, telapak kaki dan tangan, tungkai atas dan bawah, umbilikus, serta kuku.1,2,5,6 Pada pasien ini hanya terdapat di punggung, kedua lengan atas dan bawah, kedua tungkai atas bawah berarti sesuai dengan tempat predikleksi psoriasis. Gambar 6. Daerah Predileksi Psoriasis vulgaris Penilaian luasnya area yang terkena dengan derajat keparahan eritema, desquamasi dan indurasi dapat dilakukan dengan menggunaka Skor Psoriasis area severity index (PASI). Untuk perhitungan PASI, empat area utama yang di nilai adalah kepala, badan, extremitas atas dan ekstremitas bawah. Psoriasis Area and Severity Index, terdiri atas 4 bagian ( P / Presentase ) : 1. 2. 3. 4. Kaki ( 40% = 0. 4 ) Badan ( 30% = 0.3 ) Lengan ( 20% = 0.2 ) Kepala ( 10% = 0.1 ) AREA : Setiap Area tubuh, dihitung persentasi daerah yg terkena , skor 0 – 6 Persentase Cakupan Area yang Terkena = Skor / Nilai ( A ) 0%=0 < 10 % = 1 10 – 29 % = 2 30 % – 49 % = 3 50 % – 69 % = 4 70 % – 89 % = 5 90 % – 100 % = 6 Jadi Tn. R yang terkena : 1. kepala terkena sekitar70-89% % Skor pada kepala : Akepala adalah : 0 2. Lengan terkena sekitar 50-69% skor pada lengan : Alengan adalah : 4 3. Badan terkena sekitar 50-69% skor pada badan : Abadan adalah : 4 4. kaki terkena sekitar 50-69% skor pada kaki : Akaki adalah : 4 KEPARAHAN Dihitung berdasar 3 parameter : Eritema ( E ) Scaling ( S ) Indurasi ( I ) Setiap parameter ini dihitung berdasarkan tingkat keparahan Non = 0 Ringan = 1 Sedang = 2 Berat = 3 Amat Berat = 4 Total PASI di hitung dr penjumlahan : 1. Kepala : (E.kepala+S.kepala+I.kepala) x A.kepala x 0.1 = Total kepala = >(0.1) x 0 x (3+3+1) = 0 2. Lengan : (E.lengan+S.lengan+I.lengan) x A.lengan x 0.2 = Total lengan =>(0.2) x 4 x (2+1+1) = 3,2 3. Badan : (E.badan+S.badan+I.badan) x A.body x 0.3 = Totalbadan = >(0.3) x 4 x (3+3+1) = 8,4 4. Kaki : (E.kaki+S.kaki+I.kaki) x A.kaki x 0.4 = Totalkaki =>(0.4) x 4 x (2+2+1) =8 PENILAIAN PASI PASI< 7 Ringan PASI 7 – 12 Sedang PASI > 12 Berat “Jadi total PASI pada Tn. R adalah 19,6 berat” Penilaian beradasarkan PASI bersifat subjektif, karena tidak ada standar pengukuran yg pasti, jenis plaque atau eritema bisa berubah, sehingga sulit menginterpretasikannya. Pasien mengaku merasa gatal dan mengaruk sampai mengakibatkan terkelupas. Gatal dalam prosiasi ini ada lah sifat nya kronik, mekanisme yang mendasari berbagai jenis pruritus kronis yang kompleks. Sejumlah mediator yang terlibat dalam sensasi gatal Sinyal gatal ditularkan terutama oleh kecil, gatal merupakan selektif serat C yang bermylin berasal di kulit kemudian akan memicu histamin neuron - neuron dan dipicu non histamin mungkin terlibat. Mereka membentuk sinaps dengan neuron sekunder yang menyeberang ke traktus spinotalamikus kontralateral dan naik ke beberapa daerah otak yang terlibat dalam sensasi , proses evaluatif , emosi , penghargaan , dan memori. Daerah ini akan di hantar kan sebagai respon dari nyeri. Pasien dengan gatal kronis sering memiliki perifer serta hypersensitivitas saraf pusat. Dalam keadaan ini, saraf gatal peka bereaksi berlebihan terhadap rangsangan berbahaya yang biasanya menghambat gatal, seperti panas dan menggaruk . Diagnosa banding pada kasus ini yaitu psoariasis vulgaris adalah tinea coporis, ptiriasis rosea, liken simplek kronis, parapsoriasis. Tinea Coporis Tinea coporis adalah infeksi dermatofita superfisial yang ditandai oleh baik lesi inflamsi maupun non inflamasi pada glabrous skin ( kulit tubuh yang tidak berambut) seperti muka, leher, badan, lengan, tungkai dan gluteal. Kelainan klinis merupakan lesi bulat atau lonjong, terpisah satu dengan yang lain, berbats tegas terdiri atas eritema, skuama, kadang – kadang dengan vesikel dan papul di tepi, dapat pla terlihat sebagai lesi dengan pinggir yang polisiklik. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang, kadang – kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan pada permulaan penederita merasa sangat gatal, akan tetapi kelainan yang menahun tidak menimbulkan keluhan pada penderita. Pemeriksaan sediaan langsung KOH diperoleh positif.1,2,5,6 Pada kasus ini tempat predileksi dari tinea coporis sama dengan psoriasis, pada psoriasis didapatkan plak eritema dengan skuama yang tebal, kasar dan berlapis – lapis sedangkan pada tinea coporis hanya terdapat eritema dengan skuama yang halus untuk menyikirkan diagnosis banding dilakukan pada psoriasis fenomena tetesan lilin, auspitz, kobner sedangkan untuk tinea coporis di lakukan pemeriksan dengan KOH 10%. Ptiriasis rosea Ptiriasis rosea adalah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, dimulai dengan sebuah lesi insial berbentuk eritema dan skuama halus, kemudian disusul oleh lesi – lesi yang lebih kecil dibadan, lengan dan paha atas dan dilipatan kulit biasanya sembuh dalam waktu 3 – 8 minggu. Tempat predileksi pada daerah yang tertutup seperti daerah dada, punggung, lengan atas dan paha. Penderita mengeluh kan gatal ringan dan lesi nya umumnya eritema yang berbentuk oval dan anular dengan skuama halus dipinggir, gambaran yang khas yang membedkan dengan psoriasis vulgaris adalah lesi yang tersusun sejajar dengan kosta, sehingga menyerupai pohon cemara terbalik.1,2,5,6 pada kasus ini ruam nya sama eritema dengan skuama yang halus dan bisa tebal jika sering terjadi gesekan atau tekanan, tempat predileksi nya hampir sama dengan psoriasis vulgaris, hanya yang mebedakan nya adalah pada psoriasis skuama yang berlapis – lapis dan tedapat fenomena tetesan lilin dan auspitz dan kobner sedang kan pada ptriasis rosea ruam nya skuama nya halus dan biasanya menyerupai seperti pohon cemara terbalik dan terdapat papul – papul milier. Liken Simplek Kronis Liken Simplek kronis atau juga dikenal dengan Neurodermatitis sirkumkripta merupakan suatu peradangan kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak menonjol (likenifisikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu hitungan minggu sampai bertahuntahun. Keluhan utama yang dirasakan pasien dapat berupa gatal dan seringkali bersifat paroxismal. Untuk membedakan dengan psoriasis vulgaris biasanya dari lesiny tunggal pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagan tengah berskuama dan menebal, terdapat likenifikasi dan ekskoriasi, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas.1,2,5,6 Parapsoriasis Parapsoriasis merupakan penyakit kulit yang blum diketahui penyebabnya, tempat predikleksi nya badan, lengan atas dan paha, tidak terdapat pada kulit kepala, muka dan tangan. Biasanya pasien mengeluhkan eritema dan skuama dapat hemoragik sedangkan pada pasien psoriasis didapatkan skuama yang berlapis – lapis dan tebal, kadang – kadang berkonfluensi dan umumnya simetrik.1,2,5,6 Penatalaksanaan dari psoriasis vulgaris secara primer adalah menghindari pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topical atau intralesional, obat sitostatik, levodopa, DDS, Etretinat, Siklosporin, dan pemberian obat topikal seperti preparat tar, kortikosteroid, ditranol, pengobatan dengan penyinaran, calcipotriol, tazaroten, emolien. 1. Pengobatan sistemik Kortikosteroid Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, pada kortikosteroid ada yang kerja singkat, sedang dan kerja lama. Pada psorisis bisa diberika prednison dengan dosis ekuivalen 30 mg per hari, setelah membaik dosis diturunkan perlahan – lahan, kemudian bisa diberika dosis pemeliharan, bisa juga diberikan metilprednisolon dengan dosis mulai dari 4 mg – 48 mg perhari, dosis tunggal/ terbagi. Obat sitostatik Obat yang digunakan adalah metotreksat, mekanisme kerja obat ini yang spesifik dalam menghambat terjadi inflamasi dan tidak menimbulkan efek samping seperti obat-obat golongna NSAID. Dosis mulai dari 3 x 2,5mg dengan interval 12 jam dalam seminggi dengan dosis total 7,5 mg, jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 mg – 5 mg per minggu. Levodopa Obat ini di pakai untuk parkinson , diantara nya penderita parkinson sekaligus psoriasis, dengan dosis 2 x 250 mg – 3 x 500 mg, efek samping nya berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi dan gangguan psikis. DDS (Diaminodifenilsulfon) Dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa tipe barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek samping nya anemia hemolitik, methemoglobinemia dan agranulositosis. Etretinat dan asitretin Etretinat merupakan retinoid aromatik, digunakan bagi psoriasis yang sukar di sembuhkan dengan obat – obat lain menginggat efek sampingnya. Pada psoriasis obat tersebut mengurangin proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosis pada bulan pertama diberikan 1mg/kgBB, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikan menjadi 1 ½ mg/kbb. Asitretin merupakan metabolik aktif etetinat yang utama. Kelebihannya hanya waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. Siklosporin Efeknya ialah imunosupresif, dosis nya 6 mg/kgbb sehari, bersifat nefrototoksik dan hepatotoksik, hasil pengobtan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi ke kambuhan. 2. Pengobatan topikal Kortikosteroid1,2,3.5,6,10,11 Kortikosteroid Topikal, sampai saat ini masih merupakan pilihan pengobatan. Pemberiannya akan lebih efektif jika diaplikasikan kemudian dibalut dengan perban oklusif kering. Yang menjadi pilihan adalah kortikosteroid dengan potensi tinggi seperti Clobetassol Propionat, Diflorasone Diasetat, atau bethamethason dipropionat 0,05%, Fluocinolone 0.01% atau 0.025%, hidrokortison valerat 0,2%, triamcinolone, fluocionida. - Clobetasol Topical steroid super poten kelas I, dengan menekan mitosis dan menambah sintesi protein yang mengurangi inflamasi dan menyebabkan vasokontriksi.2 - Betametahasone dipropionate cream 0,05% Merupakan anti inflamasi kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi sel leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler.2 - Triamcinolone 0,025%, 0,1%, 0,5% atau ointment Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Pemberian kortikosteroid berupa Triamcinolone secara intralesi, biasanya sangat efektif (3mg/ml). Namun harus sangat diperhatikan karena pada konsentrasi tinggi dapat menyebabkan atropi.2 - Fluocinolone 0.01% atau 0.025% Topical kosrtikosteroid potensi tinggi yang mengahmbat proliferasi sel . mempunyai sifat imunosupresif dan anti inflamasi.2 Preparat Ter1,2,3,8 Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang.Preparat ter berguna pada keadaan-keadaan: 1. Bila psoriasis telah resisten terhadap steroid topikal sejak awal atau takhifilaksis oleh karena pemakaian pada lesi luas. 2. Lesi yang melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid topikal kurang bijaksana. 3. Bila obat-obat oral merupakan kontra indikasi oleh karena terdapat penyakit sistemik. Ter dari kayu dan batubara yang efektif untuk psoriasis, dimana ter batubara lebih efektif dari pada ter kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga jauh lebih besar. Pada psoriasis yang menahun lebih baik digunakan ter yang beasal dari batubara, sebaliknya psoriasis akut dipilih ter dari kayu. Preparat tar seperti liquor carbonis detergent 2-5% dalam salep dipakai untuk pengobatan psoriasis yang kronis. Diduga mempunyai efek yang menghambat proliferasi keratinosit. Efeknya akan meningkat bila dikombinasi dengan asam salisilat 2-5%, akan efektif jika diaplikasikan pada daerah-daerah yang optimal misalnya lengan, dan kaki. Asam salisilat merupakan zat keratolitik yang tertua yang dikenal dalam pengobatan topikal, efeknya ialah mengurangi proliferasi epitel dan menormalisasi keratinisasi yang terganggu. Konsentrasi rendah (1-2%) mempunyai efek keratoplastik yaitu menunjang pembentukan keratin yang baru, konsentrasi tinggi 3 -20% bersifat keratolitik dan dipake untuk keadaan dermatosis yang hiperkeratotik. Pada kasus ini asam salisiat diberikan hanya 3%, efek desmolitik asam salisilat ini terbukti meningkatkan penetrasi kortikosteroid topikal. Antihistamin1,2,3,4,6,8 Pemberian antihistamin oral secara luas digunakan untuk mengurangi keluhan pruritus dengan memblokir efek pelepasan anti histamine secara endogen.namun peran dan keuntungannya dalam mengatasi pruritus lokal sangat rendah. Beberapa obat antihistamin lainnya yaitu:2 - dipenhidramin,untuk mengurangi gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamine - Loratadine merupakan suatu antihistamin trisiklik yang bekerja cukup lama (Long acting), mempunyai selektivitas tinggi pada reseptor histamin - H1 perifer dan tidak menimbulkan efek sedasi atau antikolinergik. - chlorpheniramine, bekerja sama dengan histamin atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori - Hidroxyzine, reseptor H1 antagonis di perifer. Dapat menekan aktiviras histamine diregio subkortikal sistem saraf pusat . - Klonazepam, untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptorreseptor di SSP, termasuk system limbic dan pembentukan reticular. Efeknya bisa dimediasi melalui reseptor GABA. - Cetirizin HCl adalah antihistamin antagonis H1 generasi kedua, terbukti lebih nyaman dan menguntungkan karena tidak menimbulkan efek mengantuk sehingga tidak mengganggu aktifitas pasien. Ditranol (antralin) Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2 – 0,8 % dalam pasta, salep atau krim. Lama pemakaian hanya ¼ - ½ jam sehari sekali untuk mencegah iritasi, penyembuhan dalam 3 minggu. Tazaroten Merupakan derivat vitamin A, misalnya etretinat atau acitretin. Mempunyai efek menghentikan diferensiasi dan proliferasi keratinosit dan bersifat anti inflamasi, dengan menghambat fungsi netrofil. Dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa generalisata ataupun lokalisata, dan eritroderma psoriatik.2,6 Tazaroten tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0.05 % dan 0,1%. Bila dikombinasikan dengan steroid topical potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangin iritasi. Pengobatan dengan sinar Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapt diukur dan jika berlebihan maka akan memperparah psoriasis. Karena itu, digunakan sinar ulraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA.2 Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman.2,5,6,9,10,11 Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka degan UVA akan terjadi efek sinergik. Diberikan 0,6 mg/kgbb secara oral 2 jam sebelum penyinaran ultraviolet. Dilakukan 2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali pengobatan. Selanjutnya dilakukan pengobatan rumatan (maintenance) tiap 2 bulan.1,2 Pada kasus ini tatalaksana meliputi tatalaksana umum dan khusus. Penatalaksanaan umum yaitu dengan memberikan edukasi kepada pasien, seperti:1,2,6 - menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaannya - hindari stres dan kelelahan. - mencegah garukan dan gosokan - cukup istirahat - menghindari faktor pencetus. Penatalaksanaan khusus pada kasus ini yaitu dengan memberikan farmakologi, berupa: - Sistemik: 1. Cetirizin HCl 1 x 10 mg jika gatal. Alasan Pada pasien ini diberikan antihistamin antagonis H1 generasi kedua, terbukti lebih nyaman dan menguntungkan karena tidak menimbulkan efek mengantuk sehingga tidak mengganggu aktifitas pasien, juga tidak menimbulkan jantung berdebar dan penggunaannya cukup satu kali sehari. Selain itu, obat ini aman diberikan dalam jangka panjang, mengingat obat ini hanya diberikan jika diperlukan saja. Efektifitas cetirizin HCl lebih baik jika dibandingkan dengan antihistamin generasi kedua lain yaitu loratadin dalam hal menurunkan kemerahan pada kulit. 2. Metilprednisolon 3 x 4 mg selama 7 hari. Metilprednisolon adalah glukokortioid turunan prednisolon yang mempunyai efek kerja dan penggunaan yang sama seperti senyawa induknya. Metilprednisolon tidak mempunyai aktivitas retensi natrium seperti glukokortikoid yang lain. Dosis metilprednisolon 4 – 48 mg perhari dengan pemberian 3x4mg/hari diharapkan dapat mengurangi efek inflamasi yang dapat menimbulkan rasa gatal pada pasien ini, efek samping nya biasanya terlihat pada pemberian jangka panjang atau pemberian dalam dosis besar, misalnya gangguan elektrolit dan cairan tubuh, kelemahan otot, resistensi terhadap infeksi menurun, gangguan penyembuhan luka, meningkatnya tekanan darah, katarak, gaangguan pertumbuhan pada anak-anak, insufisiensi adrenal, cushing syndrome, osteoporosis, tukak lambung. Topikal: - Salep Betametason dipropionat 0,05% yang dioleskan tipis-tipis pada lesi yang diberikan 2 kali sehari terutama pada pagi dan malam hari. Kerja steroid topikal pada psoriasis diketahui melalui beberapa cara, yaitu: 1. Vasokonstriksi untuk mengurangi eritema. 2. Menurunkan turnover sel dengan memperlambat proliferasi seluler. 3. Efek anti inflamasi, dimana diketahui pada psoriasis, leukosit memegang peranan dan steroid topikal dapat menurunkan inflamasi. Alasan pemilihan Betametason dipropionat 0,05% karena obat ini merupakan anti inflamasi kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi sel leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Pada Tn. R ini umumnya tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronis dan residif. Komplikasinya menimbulkan arthitis psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis eritroderma, secara umum prognosis dari kasus Tn. R ini adalah baik. 1,2 Diskusi 1. Mengapa diagnosa bandingnya dengan Liken Simplek Kronik ? bagaimana cara menyingkirkan diangnosa bandingnya? Jawab : Liken Simplek kronis atau juga dikenal dengan Neurodermatitis sirkumkripta merupakan suatu peradangan kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak menonjol (likenifisikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan pruritogenik. Untu menyingkirkan diagnosa bandingnya dalam psoriasis skuama nya berlapis – lapis dan transparan, dan harus dilakukan fenomena tetesan lilin, auspitz. 2. Tujuan di tanyakan pasien banyak pikiran untuk apa? Jawab : Kerena sesuai dengan etiopatogenesis dari psoriasis vulgaris dimana salah satu nya adalah faktor genetik, imunologik dan faktor pencetus lain nya seperti stess psikik, infeksi lokal, trauma, gangguan metabolik, obat, juga alkohol atau merokok. Salah satu faktor pencetus dari Tn. R ini adalah stres dan merokok. 3. Apakah perlu diberikan anti histamin pada pasien ini ? Jawab : Dalam patogenesis nya pruritus yang disebabkan oleh mekanisme yang mendasari berbagai jenis pruritus kronis yang kompleks. Sejumlah mediator yang terlibat dalam sensasi gatal Sinyal gatal dihantarkan ke selektif serat C yang bermylin berasal di kulit kemudian akan memicu histamin neuron - neuron dan non histamin mungkin terlibat. Mereka membentuk sinaps dengan neuron sekunder yang menyeberang ke traktus spinotalamikus kontralateral dan naik ke beberapa daerah otak yang terlibat dalam sensasi , proses evaluatif , emosi , penghargaan , dan memori, daerah ini akan di hantar kan sebagai respon dari nyeri, gatal sehingga memiliki perifer serta hypersensitivitas saraf pusat. Dalam keadaan ini, saraf gatal peka bereaksi berlebihan terhadap rangsangan berbahaya yang biasanya menghambat gatal, seperti panas dan menggaruk . Jadi dalam kasus ini diberikan antihistamin H1 bermanfaat mengobatin reaksi hipersensitifitas, sehingga antagonis H1 dapat merangsang maupun menghambat SSP. Anti histamin antagonis H1 generasi pertam menimbulkan efek samping sedasi dan mempunyai senyawa koligenik dan adregenik yang tidak diinginkan, jadi pada pasien ini diberikan antihistamin cetirizin HCL 10 mg kerena lebih nyaman dan tidak menyebabkan mengantuk sehingga tidak mengganggu aktifitas pasien. TUGAS 1. Skor PASI Definisi Suatu indeks untuk mengukur derajat keparahan psoriasis yang berelemenkan tingkat keparahan lesi dan area yang dipengaruhi dengan rentang skor 0 (tanpa penyakit) hingga 72 (penyakit derajat terberat/maksimal). Kalkulasi Untuk menghitung Skor PASI, terlebih dahulu harus diketahui pembagian area tubuh untuk kepentingan ini. Area tubuh dibagi menjadi: Kepala (H) --> 10% Lengan (A) --> 20% Trunkus (T) --> 30% Tungkai (L) --> 40% Kemudian perlu diketahui pula persentase yang mempresentasikan derajat: 0% --> derajat 0 < 10% --> derajat 1 10-29% --> derajat 2 30-49% --> derajat 3 50-69% --> derajat 4 70-89% --> derajat 5 90-100%--> derajat 6 Untuk setiap area, dilihat tanda klinis berupa Eritem (kemerahan), Indurasi (ketebalan), dan Deskuamasi (scale). Keparahan mulai dari 0-4 (tidak adaberat) Formula: Formula PASI ialah sebagai berikut: PASI score = 0.1 Ah (Eh + Ih + Dh) +0.2 Au (Eu + Iu + Du) + 0.3At (Et + It + Dt) + 0.4 Al ( El + Il + Dl) 2. Perbedaan akut dan kronik Akut Kronis Durasi Singkat (harian) Lama (mingguan atau bulanan) Awitan Akut Tersembunyi Spesifitas Spesifik Non spesifik Sel radang Neutrofil, makrofag Limfosit, sel plasma, makrofag, fibroblas Perubahan Vasodilatasi aktif, Pembentukan pembuluh darah vaskular peningkatan baru (jaringan granulasi) permeabilitas Eksudasi cairan + - + - dan edema Tanda Inflamasi Nekrosis - (biasa) + (terus menerus) jaringan + (radang supuratif dan nekrotikan) Fibrosis - + (kolagen) Respon hospes Faktor operatf plasma: Respon komplemen, imun, fagositosis, perbaikan immunoglobulin, properdin, dsb, neutrofil, fagositosis non imun Manifestasi Demam, seringkali tinggi Demam berderajat rendah, berat sistemik badan turun, anemia Perubahan Leukositosis darah perifer limfositosis virus) neutrofil; Sering tidak terjadi; perubahan (infeksi sel darah peningkatan plasma putih bervariasi, immunoglobulin
