Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse RSUD SUNGAI BAHAR
advertisement
NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tgl Lahir : Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse RSUD SUNGAI BAHAR Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :................. Ruang Rawat :......................................... PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA No. PENGKAJIAN SKALA Skoring 1 Saat Masuk 1 Riwayat jatuh: apakah pasien Tidak 0 . pernah jatuh Ya 2 dalam 3 bulan terakhir? 5 2 Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0 . memiliki Ya 1 lebih dari satu penyakit? 5 3 Alat Bantu jalan: . - Bed rest/ dibantu perawat 0 - Kruk/ tongkat/ walker 1 Skoring 2 Tgl Skoring Tgl 5 - Berpegangan pada benda-benda 3 di sekitar 0 4 Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 . pasien Ya 2 terpasang infus? 0 5 Gaya berjalan/ cara berpindah: . - Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0 dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) 1 0 - Gangguan/ tidak normal 2 (pincang/ diseret) 0 6 Status Mental . - Pasien menyadari kondisi dirinya 0 - Pasien mengalami keterbatasan 1 daya ingat 5 Total Nilai Paraf & Nama Petugas yang Menilai BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS) Keterangan: Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Risiko tinggi ≥ 51 NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tgl Lahir : Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi Formulir Pengkajian Resiko Jatuh untuk Pediatri RSUD SUNGAI BAHAR Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :................. Ruang Rawat :......................................... SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI Parameter Usia Jenis kelamin Kriteria Nilai < 3 tahun 4 3 – 7 tahun 3 7 – 13 tahun 2 ≥ 13 tahun 1 Laki-laki 2 Perempuan 1 Skor Diagnosis - Diagnosis neurologi 4 - Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3 dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) - Gangguan perilaku / psikiatri 2 - Diagnosis lainnya 1 Gangguan - Tidak menyadari kognitif - Lupa akan adanya keterbatasan 2 - Orientasi 1 - Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat Faktor lingkungan keterbatasan dirinya baik terhadap diri sendiri 3 4 tidur dewasa - 3 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot Rumah - Pasien diletakkan di tempat tidur 2 - Area di luar rumah sakit 1 Respons terhadap: - Dalam 24 jam 3 1. Pembedahan/ sedasi / - Dalam 48 jam 2 - > 48 jam atau tidak menjalani 1 Anestesi pembedahan/sedasi/anestesi - 2. Penggunaan medikamentosa Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, 3 barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose - Penggunaan salah satu obat di atas 2 - Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1 medikasi Skor asesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23) • Skor 7-11: risiko rendah • Skor ≥ 12: risiko tinggi NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tgl Lahir : Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Pada Lansia ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SC RSUD SUNGAI BAHAR Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :................. Ruang Rawat :......................................... Tanggal : Nama : No.Rekam Medik : Parameter Riwayat jatuh Skrining Apakah pasien datang ke Jawaban Keterangan Ya / Tidak Salah satu jawaban Rumah sakit karena jatuh? Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 Bulan terakhir ini? ya = 6 Ya/ tidak Skor Status mental Apakah pasien delirium? Ya/ tidak (tidak dapat membuat Salah satu jawaban ya = 14 keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya Ingat) Apakah pasien disorientasi? Ya/ tidak (salah menyebutkan waktu, Tempat, atau orang) Apakah pasien mengalami Ya/ tidak Agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/ tidak Kacamata? Apakah pasien mengeluh Salah satu jawaban ya = 1 Ya/ tidak Adanya penglihatan buram? Apakah pasien mempunyai Ya/ tidak glaukoma, katarak, atau Degenerasi makula? Kebiasaan Apakah terdapat perubahan berkemih perilaku berkemih? Ya/ tidak Ya = 2 (frekuensi, urgensi, Inkontinensia, nokturia) Transfer (dari Mandiri (boleh 0 tempat tidur ke menggunakan transfer dan kursi dan kembali Alat bantu jalan) mobilitas. ke tempat tidur) Jumlahkan nilai Jika nilai total 03, maka skor = 0. Jika nilai total 46, maka skor = 7 Memerlukan sedikit bantuan 1 (1 orang) / dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang 2 Nyata (2 orang) Tidak dapat duduk dengan 3 seimbang, perlu bantuan total Mobilitas Mandiri (boleh 0 menggunakan Alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 Orang (verbal / fisik) 1 Total skor Keterangan skor: 0-5= risiko rendah 6-16 = risiko sedang Menggunakan kursi roda 2 Imobilisasi 3
