Ijin Kerja Panas.xlsx

No. : HWP
IZIN KERJA PANAS
Kelanjutan dari Izin Kejadian
Lapangan :
Peralatan :
Nomor identitas :
Perusahaan / yang berwenang :
Perwakilan / Mandor:
Jumlah Pekerja:
Izin kerja diminta untuk :
Tgl
Lampiran
Bulan
Tahun
Perkiraan durasi :
(beri tanda pada bila diminta )
( Hari )
Tata cara khusus
Persiapan Pekerjaan:
Gambar, denah
Tata cara isolasi (listrik, proses, mekanis) Perlengkapan alat :
Pemohon (nama, posisi) :
Study penilaian risiko
PERMINTAAN
(Pemeriksaan sebelum pengesahaan)
KEADAAN YG MEMBAHAYAKAN
Api terbuka, percikan (pengelasan, alat
potongan gas, blasting, …)
Ruang tertutup
Kerja di pembuangan
Pemasangan di dalam air (pipa,…)
Listrik statis
Bahan mudah terbakar
Penggalian (instalasi bawah tanah)
Ada pekerjaan di dekat / atas‐nya
Radiasi radio aktif
Gas (daerah berbahaya, bekerja didalam
bejana atau tangki, …)
Cairan hydrocarbon (minyak,
kondesat)
Kondisi cuaca (pengelihatan, petir, angin, …)
Kerja di ketinggian
Temperatur tinggi
Penurunan alat pengaman
Kerja malam
Tranportasi darat
Bahan beracun/ kolosif
Peralatan bergerak / permulaan yang tidak tekontrol
Operasi di atas air
Transportasi laut
Cairan / gas bertekanan
Pengangakatan manual / alat angkat
Operasi di dalam air
Mesin bensin
Listrik
Bahaya‐bahaya lain komentar ……………………………...………..
Pengangkatan benda berat
Bercampur dengan lain izin kerja no Isolasi kerangan tunggal
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Bercampur dengan lain pekerjaan yang sedang berlangsung : ………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PENCEGAHAN (Beri tanda pada apabila diperlukan) Periksa untuk penerapannya sebelum mulai bekerja
Proses diisolasi
Dialirkan ketempat aman
APD bahan kimia
Kapal pemadam kebakaran
Peralatandisekat/disumbat
Izin ruang tertup
Masker gas / debu
Perintang minyak digelar
Listrik diisolasi
Izin penggalian
Harness / tali pengaman
Kapal ditempat
Bahaya Mekanis diisolas
Alat pengaman dimatikan
Kacamata
Peralatan penyelamatan
Peralatan tanpa tekanan
Operator ditempat
Pelindung telinga
Peralatan komunikasi
(Radio, phone, MAC)
Peralatan dikuras
Tanda peringatan/pagar larangan
Baju Pelampung
Peralatan bebas dari gas
Tambahan lampu penerangan
Perancah
Peralatan diberi ventilas
Pengetesan gas terus menerus
Tabir air / semprotan air
Peralatan diisi air
Alat pernapasan bertekanan
Selang pemasam kebakaran
Pengetesan gas sebelum mula
Alat pemadam api powder/CO2
Proteksi percikan api / pasir
PERSIAPAN
Alat anti percikan
Pertahanan / bonding
Alat pengaman dimesin
Rapat sebelum kerja
Permintaan tambahan tindakan pengamanan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Izin penggalian ………………………..………………………...……………...…………………………….. Izin Masuk Ruang Tertutup ……………...………………………………………………….…………………………………
Izin pengisolasian listrik ……………………………….…………………………………………………….. lain‐lain …………………………………..………………...………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN
Perwakilan wewenang pelaksana yang ditunjuk (nama,posisi)
Perwakilan wewenang operasi yang ditunjuk (nama,posisi)
Diperiksa oleh wewenang Pelaksana
Diperiksa oleh Koordinator HSE
Disetujui oleh wewenang Operasi
Nama :
Nama :
Nama:
Tgl :
Tgl :
Tgl :
Tanda tangan :
Tanda tangan :
Tanda tangan :
Salinan Kuning : Wewenang Operasi
Salinan Biru : Control Room
Distribusi
PENGUKURAN GAS
(Dalam hal pengukuran secara periodik, hasil pengukuran gas harus dilapirkan di formulir terpisah)
Hanya gas tester yang telah disahkan dan dikalibrasi yang boleh melakukan pengukuran ga
GANGGUAN
PELAKSANAAN
Tanggal
Waktu
%LEL
2%
Lain‐lain (toxic,...)
Nama
Tanda tangan
VALIDASI DILAPANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa tindakan pencegahan yang
diperlukan telah dipenuhi dan pekerjaan dapat mulai dilaksanakan
pemberitahuan telah diberikan kepada shift supervisor / operator panel.
Wewenang operasi / yg ditunjuk
Tanggal
waktu
Nama
Tanda tangan
Saya menerima persyaratan dari izin kerja ini dan menyatakan bahwa persyaratan
tersebut akan tetap dilaksanakan selama pekerjaan berlangsung.
DIHENTIKAN SEMENTARA
Saya menyatakan bahwa pekerjaan yang tercantum pada izin kerja ini telah saya hentikan untuk
sementara dan saya telah memberitahukan pemberhentian ini kepada supervisor / operator
panel.
Saya menyatakan bahwa pekerjaan yang tercantum pada izin kerja yang telah diberhentikan untuk sementara ini, bisa dimulai kembali setelah saya memeriksa kondisi sekitarnya dan telah melaksanakan pencegahan‐pencegahan yang diminta.
Wewenang pelaksana / yg ditunjuk
Nama
tanda tangan
ALASAN Tanggal
Waktu
Tanda tangan
Tanggal
waktu
Pengawas kontractor
Nama
Tanda tangan
WEWENANG OPERASI
Nama
Tanda tangan
SELESAI PEKERJAAN
SELESAI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa pekerjaan yang tercantum pada izin kerja ini adalah :
Tidak terselesaikan dan secara tegas di hentikan
langkah‐langkah yang harus diambil sebelum instalasi dapat kembali bekerj
Selesai dan diperiksa , bahwa tindakan pencegahan khusus (isolasi,...) telah diamb
kembali, bahwa lokasi kerja ditinggalkan dalam kedaan aman dan bahwa instalas
kembali beroperasi secara norma
Belum selesai dan dilanjutkan dengan izin kerja lain
………………………………………...…….
………………………………………………………………………..………………………………………………..
Tanggal
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Waktu
Nama
Tanda tangan
WEWENANG PELAKSANA
WEWENANG OPERASI
Diisi setelah selesai
Salinan putih : Safety & enviroment superitendent Lapangan
Salinan kuning : Wewenang operasi