Formulir Pendaftaran

Lampiran I
Pengumuman Nomor
Tanggal
: 0 2/ TIMSEL.BPKN/PENG/6/2016
: 14 Juni 2016
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
Berwarna
3x4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap
NIP
Nomor Induk Kependudukan
Jenis Kelamin
Tempat,
Tanggal
Lahir/
Umum
TMT CPNS/ Masa Kerja
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT
Jabatan/ Eselon
Agama
Status Perkawinan
Alamat Rumah
NPWP
Nomor Telepon/HP
Alamat Email
1
II.
III.
IV.
RIWAYAT JABATAN
NO
JABATAN
UNIT KERJA
NOMOR SK
TGL SK
TMT
1
2
3
4
5
6
RIWAYAT KEPANGKATAN
NO
PANGKAT
GOL RUANG
TMT GOL
NO SK
TGL SK
1
2
3
4
5
6
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN UMUM DI DALAM DAN LUAR NEGERI
NO
PENDIDIKAN
SEKOLAH/
JURUSAN
AKADEMI/
NO
TGL
IJAZAH
IJAZAH
5
6
PERGURUAN TINGGI
1
2
3
4
2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN STRUKTURAL
NO
PENDIDIKAN DAN
INSTANSI
PELATIHAN JABATAN
PENYELENGGARA
NO
TGL
SERTIFIKAT SERTIFIKAT
STRUKTURAL
1
2
3
2
4
5
3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN FUNGSIONAL
NO
PENDIDIKAN DAN
INSTANSI
NO
PELATIHAN JABATAN
PENYELENGGARA
TGL
SERTIFIKAT SERTIFIKAT
STRUKTURAL
1
2
3
4
5
NO
TGL
4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKNIS
NO
PENDIDIKAN DAN
INSTANSI
PELATIHAN JABATAN
PENYELENGGARA
SERTIFIKAT SERTIFIKAT
STRUKTURAL
1
V.
2
3
4
5
PENGALAMAN
1. SIMPOSIUM/ SEMINAR/ LOKAKARYA/ WORKSHOP/ PENGALAMAN
LAIN
NO
1
NAMA KEGIATAN
KEDUDUKAN/
TGL
INSTANSI
PERAN
KEGIATAN
PENYELENGGARA
3
4
5
2
3
2. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
VI.
NO
NAMA NEGARA
TUJUAN
TAHUN
LAMA
1
2
3
4
5
TAHUN
INSTANSI/
NO
SATYALANCANA/
NEGARA
SERTIFIKAT
PENGHORMATAN
PEMBERI
TANDA JASA / KEHORMATAN
NO
1
VII.
VIII.
NAMA BINTANG/
2
3
4
5
DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA
NO
TAHUN
NILAI PRESTASI KERJA
KETERANGAN
1
2
3
4
HUKUMAN DISIPLIN
NO
JENIS HUKUMAN
TAHUN
NO
TANGGAL
3
4
5
DISIPLIN
1
2
4
IX.
KETERANGAN KELUARGA
1. ISTRI/ SUAMI
NO
NAMA
1
2
LAHIR/
TANGGAL
UMUR
PERNIKAHAN
3
4
PEKERJAAN KETERANGAN
5
6
2. ANAK
NO
NAMA
JENIS
TGL
KELAMIN
LAHIR/
PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1
2
3
4
5
6
3. ORANG TUA KANDUNG
NO
NAMA
TGL LAHIR/
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
UMUR
1
2
3
*) kosongkan yang tidak perlu
5
Lampiran II
Pengumuman Nomor
Tanggal
er
: 0 2/ TIMSEL.BPKN/PENG/6/2016
: 14 Juni 2016
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP/Nomor Induk Kependudukan
Jabatan
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat
:
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak memiliki
afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik dan tidak pernah menjadi
calon anggota legislatif dari partai politik.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Calon Anggota Badan Perlindungan
Konsumen Nasional Periode 2016-2019.
...................,
...................................
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,00 & ttd
...........................................
Nama
6
Lampiran III
Pengumuman Nomor
Tanggal
2015
: 0 2/ TIMSEL.BPKN/PENG/6/2016
: 14 Juni 2016
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP/Nomor Induk Kependudukan
Jabatan
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat
:
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya apabila
diterima menjadi Anggota Badan Perlindungan Konsumen Nasional Periode
2016-2019 menyatakan sebagai berikut:
1. Berperan secara proaktif dalam 5. Tidak meminta atau menerima
upaya
pencegahan
dan
pemberian secara langsung atau
pemberantasan Korupsi, Kolusi,
tidak langsung berupa suap,
Nepotisme serta tidak melibatkan
hadiah, bantuan, atau bentuk
diri dalam perbuatan tercela;
lainnya yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2. Menghindari
pertentangan
kepentingan (conflict of interest) 6. Memberi contoh dalam kepatuhan
dalam pelaksanaan tugas;
terhadap peraturan perundangundangan dalam melaksanakan
3. Bersikap
transparan,
jujur,
tugas di lingkungan kerja saya
obyektif, dan akuntabel dalam
secara konsisten;
melaksanakan tugas;
4. Akan
bekerja
keras
dan 7. Bila saya melanggar hal-hal
tersebut
diatas,
saya
siap
menyediakan
waktu
secara
menghadapi
konsekuensinya
penuh dalam
melaksanakan
tugas sebagai Anggota Badan
Perlindungan
Konsumen
Nasional;
...................,
...................................
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,00 & ttd
...........................................
Nama
7
8