Surat Pernyataan Orang Tua

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama Lengkap (Orang Tua) : ___________________________________________________
Nomor Induk Kependudukan : ___________________________________________________
Tempat/ Tgl.Lahir
: ___________________________________________________
No. Tlp/ Hp
: ___________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
Bersama ini telah memberikan izin kepada:
Nama Lengkap (Peserta) : ___________________________________________________
Nomor Induk Kependudukan : ___________________________________________________
Tempat/ Tgl.Lahir
: ___________________________________________________
No. Tlp/ Hp
: ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
Untuk berpartisipasi sebagai peserta kegiatan Fun Run & Fun Walk Adira Langkah Untuk
Negeri 2017 yang akan berlangsung di kota _______________________, pada tanggal
___,_______________2017. Demikian surat izin saya sampaikan kepada pihak penyelenggara
dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
___, _____________ 2017
Yang membuat pernyataan
Orang Tua
( )