Pada foto polos dada dapat mengukur rasio CT / T yang menjadi

BAB I
PENDAHULUAN
Gangguan pada sistem pernapasan merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas. Hal ini dapat disebabkan oleh karena kelainan paru bawaan maupun didapat.
Infeksi pada saluran pernapasan sering terjadi dibandingkan dengan infeksi pada sistem
organ tubuh lain. Opasitas di paru-paru dapat disebabkan oleh pneumonia, atelektasis,
neoplasma maupun cairan. Opasitas kadang sulit di bedakan, bahkan dua proses dapat saling
berdampingan. Atelektasis sebenarnya bukan merupakan suatu penyakit, tetapi ada
kaitannya dengan penyakit parenkim paru. 1
Istilah atelektasis berasal dari bahasa yunani, ateles dan ektasis, yang berarti
pengembangan tidak sempurna.2,3,4Atelektasis merupakan suatu keadaan dimana sebagian
atau seluruh paru tidak dapat berkembang secara sempurna, hal ini mengakibatkan udara
dalam alveoli akan berkurang atau menghilang sama sekali pada bagian yang tidak
berkembang tersebut atau sering juga disebut kolaps paru (lung collaps). Kolaps terjadi
akibat penyumbatan saluran udara (bronkus maupun bronkiolus ) atau akibat pernafasan
yang sangat dangkal. Kolaps ini dapat meliputi sub segmen paru atau seluruh paru.2,4
Atelektasis dapat mempengaruhi semua atau bagian dari paru-paru, dan itu adalah
salah satu kelainan radiografi yang paling umum ditemukan. Mengenali adanya atelektasis
pada rontgen dada adalah penting karena dapat mengetahui patologi buruk yang
mendasarinya. Beberapa jenis atelektasis banyak dijelaskan dan masing-masing memiliki
pola radiografi yang unik. Atelektasis dapat dikategorikan secara fisiologis sebagai
atelektasis obstruktif dan nonobstruktif .2,3
Atelektasis dapat terjadi pada wanita atau pria dan dapat terjadi pada semua ras.
Atelektasis lebih sering terjadi pada anak yang lebih muda dari pada anak yang lebih tua dan
remaja. Stenosis dengan penyumbatan efektif dari suatu bronkus lobar mengakibatkan
atelektasis (kolaps) dari suatu lobus, dan radiograf akan menunjukkan suatu bayangan yang
opaq dengan tanda pengempisan lobus.2
1
Alasan pemilihan kasus adalah adanya foto polos thorax yang di expertise sebagai
thymus prominent dan tidak sesuai dengan pemeriksaan klinis. Setelah dilakukan analisa
ulang pada foto polos thorax secara radiologis di jumpai adanya gambaran atelektasis paru.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk
melaporkan dan menganalisa kembali gambaran atelektasis pada foto polos thorax yang di
kelirukan dengan thymus prominent karena kedua diagnosis ini memiliki penatalaksanaan
yang berbeda sehingga penegakan diagnosis harus tepat agar dapat membantu klinisi
mempercepat penatalaksanaan guna mencegah komplikasi yang lebih lanjut.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. ATELEKTASIS
II.1 DEFINISI
Atelektasis adalah keadaan ketika sebagian atau seluruh paru mengempis atau tidak
mengandung udara. Tidak adanya udara didalam paru terjadi karena seluruh pernafasan
tersumbat sehingga udara dari bronkus tidak dapat masuk kedalam alveolus, sedangkan
udara yang sebelumnya berada di alveolus diserap habis oleh dinding alveolus yang banyak
mengandung kapiler darah.3,5
II.2 ANATOMI
Bagian dari sistem pernapasan meliputi alveoli, trachea, diapragma, bronchus, dan
bronchioles. Trachea atau batang tenggorokan berupa pipa tempat keluar masuknya udara.
Udara yang dihirup dari hidung dan mulut akan ditarik ke trachea menuju paru-paru.
Bronchus merupakan batang yang menghubungkan paru-paru kanan dan kiri dengan trachea.
Udara dari trachea akan di bawa ke paru-paru lewat batang ini. Bronchioles merupakan
cabang-cabang dari bronchus berupa tabung-tabung kecil yang akan membawa oksigen
lebih jauh ke dalam paru-paru. Alveoli merupakan ujung dari bronchioles yang jumlahnya
sekitar 600 juta pada paru-paru manusia dewasa. Asinus terdiri dari bronkhiolus dan
respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya.
Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveolaris dan saccus alveolaris terminalis
merupakan akhir paru-paru, asinus atau kadang disebut lobulus primer memiliki tangan kirakira 0,5 s/d 1,0 cm.6
Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai saccus alveolaris.
Alveolus merupakan tempat pertukaran gas dan dipisahkan oleh dinding yang dinamakan
pori-pori kohn. Alveoli terdiri dari membran alveolar dan ruang interstisial. Membran
alveolar terdiri dari small alveolar cell dengan ekstensi ektoplasmik ke arah rongga alveoli,
large alveolar cell mengandung inclusion bodies yang menghasilkan surfactant, dan
3
anastomosing capillary yang merupakan system vena dan arteri yang saling berhubungan
langsung, ini terdiri dari : sel endotel, aliran darah dalam rongga endotel.6
Sedangkan ruang interstitial merupakan ruangan yang dibentuk oleh endotel kapiler, epitel
alveoli, saluran limfe, jaringan kolagen dan sedikit serum. Pada aveoli ini oksigen akan di
difusi menjadi karbondioksida yang diambil dari dalam darah. Jika dibentangkan luas
permukaannya ± 90 m2.6
Dengan adanya fissure, paru-paru dapat dibagi menjadi beberapa lobus. Letak incisura
dan lobus dapat digunakan untuk menentukan diagnosis. Pada paru-paru kiri terdapat
incisura obligue. Incisura ini membagi paru-paru kiri atas menjadi dua lobus yaitu lobus
superior dan lobus inferior. Lobus superior adalah bagian paru-paru yang terletak di atas dan
sebagian di depan incisura sedangkan lobus inferior adalah bagian paru-paru yang terletak di
belakang dan di bawah incisura.6
Paru-paru kanan memiliki dua incisura yaitu incisura obligue dan incisura interlobularies
sekunder. Incisura obligue (interlobularies primer) mulai daerah atas dan ke belakang
sampai ke hilus setinggi vertebra thoracalis ke-4 terus ke bawah dan ke depan searah dengan
iga ke-6 sampai line aksilaris media ke ruang interkostal ke-6 memotong margo inferior
setinggi artikulasi iga ke-6 dan kembali ke hilus. Insisura interlobularies sekunder mulai
insisura obligue pada aksilaris media berjalan horizontal memotong margo anterior pada
artikulasio kosta kondralis keenam terus ke hilus. Insisura obligue memisahkan lobus
inferior dari lobus medius dan lobus posterior. Insisura horizontal memisahkan lobus medius
dari lobus superior.6
Paru-paru kanan terbagi menjadi 3 lobus yaitu lobus superior
terdiri dari segmen
anterior, segmen superior dan segmen anterior, lobus medius terdiri dari segmen lateral dan
segmen medial serta lobus inferior terdiri segmen superior, segmen mediobasal, segmen
aterobasal, segmen laterobasal dan segmen posteriobasal. Sedangkan paru-paru kiri terbagi
menjadi 2 lobus yaitu lobus superior terdiri dari segmen apikoposterior, segmen anterior,
segmen superior dan segmen inferior serta lobus inferior terdiri dari segmen superior,
segmen anteriomediobasal, segmen lateralbasal dan segmen laterobasal. 6
4
II.3 TIPE
Berdasarkan patofisiologi ateletasis dibagi menjadi atelektasis obstruktif dan nonobstruktif. Atelektasis obstruktif disebut juga dengan atelaktasis resorptiv. Atelektasis non
obstruktif terdiri dari relaxation atelektasis (passive atelectasis), compressive atelectasis,
adhesive atelektasis, cicatrization atelectasis.3
Untuk tujuan deskriptif
atelektasis dapat dibagi menjadi tipe segmental, lobar,
subsegmental, platelike, linier atau discoid.7
II.4 ETIOLOGI
Ateleksasis dapat disebabkan oleh berbagai macam kelainan disekitar paru, yaitu 1.
Penyumbatan/obstruksi pada bronkus. Penyumbatan dapat terjadi secara intrinsik (tumor
pada bronkus, benda asing, cairan sekresi yang massif) ataupun penyumbatan pada bronkus
akibat penekanan dari luar bronkus (tumor di sekitar bronkus,ataupun pembesaran kelenjar
limfe). 2. Tekanan ekstra pulmoner. Biasa diakibatkan oleh karena pneumothoraks, adanya
cairan pleura, peninggian diafragma, herniasi organ abdomen ke rongga thoraks, dan tumor
intra thoraks tapi ekstra-pulmoner (tumor mediastinum). 3. Paralisis atau paresis gerakan
pernafasan. Hal ini akan menyebabkan perkembangan paru yang tidak sempurna, misalnya
pada kasus poliomyelitis, dan kelainan neurological lainnya. Gerak napas yang terganggu
akan mempengaruhi kelancaran pengeluaran sekret dalam bronkus dan akhirnya akan
memperberat keadaan atelektasis. 4. Hambatan gerakan pernafasan oleh kelainan pleura atau
trauma thoraks yang menahan rasa sakit. Keadaan ini juga akan menghambat pengeluaran
sekret bronkus yang dapat menyebabkan atelektasis yang lebih berat. 5. Adhesif atelektasis.
Hal ini merujuk pada atelektasis non-obstruktif, dapat terjadi apabila permukaan luminal
dinding alveoli melekat satu dengan lain. Merupakan komponen penting pada khususnya
respiratory distress syndrome pada bayi baru lahir (HMD), dan emboli paru, namun dapat
pula terjadi akibat pneumonitis akibat radiasi. 6. Sikatriks atelektasis merupakan akibat
utama dari fibrosis dan pembentukan jaringan parut (infiltrasi) di dalam ruang intraalveolar
dan intertisialis (pneumonitis intertisialis), umumnya berhubungan dengan tuberkulosis
paru.2,3,7,8 Rounded atelektasis merupakan bentuk yang tidak biasa dari kolaps paru,
biasanya terjadi berdekatan dengan bekas luka pada pleura dan dapat keliru dengan kanker
5
paru-paru. Kebanyakan pasien dengan rounded atelektasis memiliki riwayat paparan asbes.
Namun, TBC, infark paru, sindrom postpericardiotomy, keganasan, dan gagal jantung
semuanya terlibat dalam pembentukannya.9
II.5 PATOFISIOLOGI
Atelektasis obstruktif berhubungan dengan obstruksi bronkus, kapiler darah akan
mengabsorbsi udara di sekitar alveolus, dan menyebabkan retraksi paru dan akan terjadi
kolaps dalam beberapa jam. Pada stadium awal, darah melakukan perfusi paru tanpa udara,
hal ini mengakibatkan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi sehingga arterial mengalami
hipoksemia. Jaringan hipoksia hasil dari transudasi cairan ke dalam alveoli menyebabkan
edema paru, yang mencegah atelektasis komplit. Ketika paru-paru kehilangan udara,
bentuknya akan menjadi kaku dan mengakibatkan dyspnea, jika obstruksi berlanjut dapat
mengakibatkan fibrosis dan bronkhiektasis.2,3
Pada atelektasis non-obstruktif
penyebab utama yaitu oleh karena tidak adanya
hubungan antara pleura viseralis dan pleura parietalis. Efusi pleura maupun pneumothorax
menyebabkan atelektasis pasif. Efusi pleura yang mengenai lobus bawah lebih sering
dibanding dengan pneumothorax yang sering menyebabkan kolaps pada lobus atas.
Atelektasis adhesive lebih sering dihubungkan dengan kurangnya surfaktan. Surfaktan
mengandung phispolipid dipalmitoy phosphatidyicholine, yang mencegah kolaps paru
dengan mengurangi tegangan permukaan alveoli. Berkurang atau tidaknya produksi
surfaktan biasanya terjadi pada ARDS, pneumonitis radiasi, ataupun akibat trauma paru
sehingga alveoli tidak stabil dan kolaps. Kerusakan parenkim paru pun dapat menyebabkan
atelektasis sikatrik yang membuat tarikan tarikan yang bila terlalu banyak membuat paru
kolaps, sedangkan replacement atelektasis dapat disebabkan oleh tumor seperti
bronchialveolar carcinoma.2,3
Platlike atelektasis (Focal atelectasis) disebut juga discoid atau subsegmental
atelektasis, tipe ini sering ditemukan pada penderita obstruksi bronkus dan didapatkan pada
keadaan hipoventilasi, emboli paru, infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan
horizontal atau “platlike”. Atelektasis minimal dapat terjadi karena ventilasi regional yang
6
tidak adekuat dan abnormalitas formasi surfaktan akibat hipoksia, iskemia, hiperoxia, dan
ekspos berbagai toksin.2,3
Atelektasis merupakan komplikasi yang umum terjadi pada pasien yang melakukan
anestesi ataupun bedah yang dapat menyebabkan atelektasis karena disfungsi dari diafragma
dan berkurangnya aktivitas suarfactan. Atelektasis ini biasanya pada bagian basal paru
ataupun segmen tertentu.3,8
II. 6 DIAGNOSIS
Gambaran klinis sebagian besar berhubungan dengan kelainan yang mendasarinya,
sebagian tampak seperti keadaan normal, namun pada sejumlah kasus, terutama kasus akut
dapat berupa batuk non produktif, nyeri dada, sesak napas, sianosis, hipotensi, takikardi,
demam dan syok.3,5,10
Pada inspeksi tampak cekungan atau bagian yang tertinggal pada daerah yang sakit,
palpasi terdapat penurunan fremitus, trakea, dan jantung mengalami shift ke daerah yang
sakit, pada perkusi suara lebih redup dan pada auskultasi ditemukan menghilangnya bunyi
nafas. 3
Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah foto thorax, CT-Scan dan MRI.
Foto Thorax merupakan jenis pemeriksaan yang paling banyak dilakukan pada anak-anak
sehingga interpretasi yang benar menjadi sangat penting untuk diagnosis yang tepat dan
menghindari pengobatan yang tidak di perlukan akibat tehnik radiografi dan variasi normal.
Yang paling umum dilakukan dengan posisi PA dan Lateral. Foto thorax posisi lateral
bertujuan untuk melihat letak atelektasis, apakah anterior ataukah posterior agar
mempermudah mengetahui lobus paru bagian mana yang mengalami kolaps. Foto thorax
dapat mendiagnosis platelike atelektasis, post operative atelektasis, dan rounded atelektasis
yang mengikuti jalannya ateletasis tersebut, dan juga untuk menentukan apakah penanganan
seperti chest fisioterapi memberikan hasil yang baik atau tidak.11,12
Pada foto polos thorax dan CT scan dapat menunjukkan direct sign maupun indirect
sign dari suatu lobar atelektasis. Foto polos thorax memiliki sensitivitas tinggi ketika tandatanda langsung (direct sign) atelektasis dapat di deteksi dan tanda-tanda tidak langsung
7
(indirect sign) dapat menguatkan diagnosis atelektasis. Tanda tanda langsung atelektasis : 1.
Pergeseran dari fissure interlobar. Fissura minor pada RUL kolaps biasanya cembung pada
aspek superior dan bisa juga cekung karena adanya lesi massa yang mendasarinya sehingga
tampak gambaran Golden S sign atau S sign of Golden. 2. Peningktan dentitas/opasitas dari
collaps paru. 3
Tanda-tanda indirect berupa 1. displascement hilum, 2. mediastinum bergeser ke sisi
yang kolaps, 3. loss volume pada hemithorax
ipsilateral, 4. elevasi dari diafragma
ipsilateral.Tenting dari pleura diafragma di sebut juga juxta phrenic peak sign, suatu tanda
yang dapat membantu adanya RUL atelektasis, 5. kompensasi hiperlusensi pada lobus yang
tersisa. 6. Sillhoute dari diafragma dan batas jantung.
Namun ada beberapa kasus pada temuan radiografi dada yang tidak diagnostic
misalnya adanya cairan pleura bersamaan dengan massa paru yang besar. Dalam kasus
tersebut dibutuhkan CT Scan untuk pencitraan selanjutnya. Modalitas ini juga berguna untuk
mengevaluasi mediastinum, dinding dada, hilus, pleura dan kondisi parenkim paru
sekitarnya. Ketika ada opasitas di basal hemithorax dan tanda-tanda ateletasis tidak begitu
jelas maka CT scan thorax sangat membantu untuk menentukan opasitas tersebut suatu
cairan efusi atau atelektasis.
Pemeriksaan CT scan secara akurat menggambarkan proses penyakit pada saluran
udara kecil dan kadang-kadang dapat mendiagnosis secara spesifik beberapa kemungkinan
klinis yang relevan. Pada pasien dengan asma pada gambaran CT scan dapat menunjukkan
penebalan dinding saluran nafas, adanya plug pada saluran udara besar maupun kecil,
atelektasis subsegmental dan air trapping sedangkan emfisema jarang terlihat bahkan pada
pasien asma berat sekalipun.13
Pemeriksaan CT Scan adalah modalitas tambahan yang membantu mengidentifikasi
dan melokalisir lesi obstruksi bronchial. Korelasi dengan foto polos dada membantu
evaluasi pemeriksaan yang cermat pada mediastinum, hilum dan pleura.14
II.7 PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan adalah untuk mengeluarkan dahak dari paru-paru dan kembali
mengembangkan jaringan paru yang terkena. Tindakan yang biasa dilakukan adalah
8
berbaring pada sisi paru-paru yang sehat sehingga paru-paru yang terkena kembali bisa
mengembang, menghilangkan penyumbatan baik melalui bronkoskopi maupun prosedur
lainnya, latihan menarik nafas dalam( spirometri insentif ), perkusi (menepuk-nepuk) dada
untuk mengencerkan dahak, postural drainase, antibiotik diberikan untuk semua infeksi,
pengobatan tumor atau keadaan lainnya, pada kasus tertentu apabila infeksinya bersifat
menetap atau berulang, menyulitkan atau menyebabkan perdarahan, maka biasanya bagian
paru- paru yang terkena mungkin perlu diangkat, setelah penyumbatan dihilangkan secara
bertahap biasanya paru-paru yang mengempis akan kembali mengembang dengan atau tanpa
pembentukan jaringan parut ataupun kerusakan lainnya. 4
II.8 PENCEGAHAN
Ada beberapa cara yang bisa dilakukan untuk mencegah terjadinya atelektasis yaitu
1. Setelah menjalani pembedahan, penderita harus didorong untuk bernafas dalam, batuk
teratur dan kembali melakukan aktivitas secepat mungkin, 2. Seseorang dengan kelainan
dada atau keadaan neurologis yang menyebabkan pernafasan dangkal dalam jangka lama,
mungkin akan lebih baik bila menggunakan alat bantu mekanis untuk membantu pernafasan.
Mesin ini akan menghasilkan tekanan terus-menerus ke paru-paru, sehingga meskipun pada
akhir dari suatu pernafasan, saluran pernafasan tidak dapat menciut. 2,3
II.9 PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada penyebab, umur, komplikasi yang terjadi dan managemen
terhadap penyakit. Umumnya baik pada atelektasis post operasi dan buruk pada kanker
tingkat lanjut.2,15 Pada orang dewasa bila atelektasis terjadi pada sebagian kecil lapangan
paru biasanya dapat mengancam jiwa. Sebagai kompensasi bagian paru yang masih
berfungsi dengan baik akan menyediakan oksigen yang cukup untuk seluruh tubuh.2,15
Atelektasis yang besar akan berbahaya, terutama pada bayi,anak kecil, atau pada mereka
yang mempunyai penyakit paru. Biasanya terjadi perbaikan secara bertahap bila obstruksi
telah dihilangkan. Bagaimana pun juga, pemulihan akan meninggalkan bekas parut
(fibrosis).2
9
II.10
KOMPLIKASI
Pnemonia bisa diakibatkan oleh berkurangnya oksigen dan kemampuan paru untuk
mengembang sehingga secret mudah tertinggal dalam alveolus dan mempermudah
menempelnya kuman dan mengakibatkan terjadinya peradangan pada paru.
Hypoxemia dan gagal napas bila keadaan atelektasis dimana paru tidak mengembang
dalam waktu yang cukup lama dan tidak terjadi perfusi ke jaringan sekitar yang cukup maka
dapat terjadi hypoxemia hingga gagal napas. Bila paru yang masih sehat tidak dapat
melakukan kompensasi dan keadaan hipoksia mudah terjadi pada obstruksi bronkus. 3
Sepsis dapat terjadi bila penyebab atelektasis itu sendiri adalah suatu proses infeksi,
dan bila keadaan terus berlanjut tanpa diobati maka mudah terjadi sepsis karena banyak
pembuluh darah di paru, namun bila keadaan segera ditangani keadaan sepsis jarang terjadi.
Bronkiektasis terjadi ketika paru-paru kehilangan udara, bentuknya akan menjadi
kaku dan mengakibatkan dyspnea, jika obstruksi berlanjut dapat mengakibatkan fibrosis dan
bronkiektasis.3
II.11 DIAGNOSIS BANDING
Opasitas di paru-paru dapat disebabkan oleh konsolidasi pneumonia, atelektasis,
neoplasma maupun terkumpulnya cairan. Kadang-kadang opasitas ini sulit dibedakan,
bahkan dua proses dapat saling berdampingan. Pneumonia lobaris dapat mengaburkan
(silluet) mediastinum dan meniru gambaran atelektasis tetapi tidak ada pergeseran fissure
interlobar maupun mediastinum.7
Umumnya massa di paru-paru anak sebenarnya merupakan sebuah pseudomassa
yang disebabkan oleh rounded pneumonia. Opasitas begitu sempurna membulat yang mirip
dengan neoplasma, tindak lanjutnya adalah dilakukan foto evaluasi setelah 15 hari untuk
melihat apakah massa menghilang atau tidak.7
Neoplasma paru primer pada anak-anak jarang terjadi dan yang banyak terjadi adalah
ekstensi dari struktur mediastinum atau disebabkan oleh kelainan pada diafragma dan di luar
paru. Pada kasus, diagnosis di kelirukan dengan thymus prominent yang memberikan
gambaran opasitas di lobus superior pulmo kanan.
10
III. THYMUS PROMINENT
III.1 Definisi
Thymus merupakan organ limfoepitelial yang terletak di mediastinum anterior yang
berperan banyak pada pengembangan dan pematangan sistem imun pada masa kanak-kanan.
Thymus biasanya prominent pada bayi baru lahir dan dapat terjadi peningkatan ukuran
selama beberapa bulan pertama kehidupan.1,16
III.2 Anatomi
Thymus terletak di mediastinum anterior menutupi pericardium, arcus aorta, vena
innominata kiri dan trachea. Thymus dapat meluas ke superior di pole bawah trachea dan
secara inferior ke diafragma. Thymus melekat pada thyroid oleh ligamentum thyrothymic.16
Thymus memiliki lobus yang di bungkus oleh suatu kapsul jaringan ikat yaitu tempat
trabekula berasal. Trabekula masuk ke dalam organ dan membagi kelenjar timus menjadi
banyak lobulus yang tidak utuh. Setiap lobulus terdiri dari kortex yang terpulas gelap dan
medulla terpulas terang. Karena lobulus tidak utuh, medulla memperlihatkan
kontinuitas d i a n t a r a lobulus yang berdekatan. Pembuluh darah masuk kedalam
kelenjar timus melalui kapsul jaringan ikat dan trabekula. Korteks setiap lobulus
mengandung limfosit yang tersusun padat yang tidak membentuk nodulus limfoid.17
Morfologi thymus sangat bervariasi bahkan dalam kelompok usia yang sama.
Misalnya, pada orang dewasa muda, biasanya bilobed dan berbentuk V, dengan dua proses
kecil memperluas ke leher, namun juga dapat unilobed, trilobed, atau berbentuk seperti X
atau V terbalik. Ukuran timus bervariasi juga. Sebuah penelitian terbaru dari 136 spesimen
thymus dari korban sehat dengan kematian mendadak menyimpulkan bahwa timus mencapai
ukuran maksimumnya selama beberapa bulan pertama kehidupan dan tidak tumbuh lebih
besar lagi di luar pubertas. Berat thymus dapat mencapai 5 g sampai 50 g sepanjang hidup
seseorang, dengan sedikit peningkatan berat badan selama dekade pertama kehidupan dan
penurunan bertahap sesudahnya.16,17,18
11
III.3 Temuan Radiologi
III.3.1 Foto polos thorax
Pada radiografi dada frontal bayi dan anak-anak, timus mencolok besar tapi sulit
untuk membedakan dari siluet jantung. Thymus biasanya memiliki batas halus dan tetap
terlihat pada radiografi sampai usia 3 tahun. Thymus memberikan gambaran seperti
gelombang (wave thymic sign) diciptakan oleh tekanan refleksi anterior dari tulang rusuk.
Sedangkan thymic sail sign berupa gambaran seperti layar bentuk segitiga, lobus kanan
timus sedikit cembung dengan basis dipisahkan tajam oleh fisura minor dan terlihat pada
sekitar 5 % anak-anak .16,17
Pada foto polos dada dapat mengukur rasio CT / T yang menjadi indikator untuk
membantu memprediksi kelangsungan hidup pada bayi prematur dengan berat lebih dari
1030 gr. CT / T dihitung sebagai rasio dari bayangan cardiothymic di carina dibagi dengan
lebar thorax dari sudut kostofrenikus. Ratio CT/T ditentukan dalam waktu 24 jam setelah
melahirkan.19
III.3.2 Ultrasonografi
Tymus adalah organ mudah terlihat pada sonografi pada periode kanak-kanak karena
sonografi memiliki beberapa keuntungan seperti ketersediaannya cukup, kurangnya radiasi
pengion, tanpa injeksi bahan kontras dan sedasi serta dapat digunakan untuk mengevaluasi
timus dengan mudah. Timus yang normal kadang-kadang memiliki penampilan
membingungkan pada radiografi dada polos. Umumnya masalah yang dihadapi adalah
normal tetapi timus menonjol meniru massa mediastinum atau pneumonia lobus atas atau
atelektasis. Ultrasonografi memberikan informasi berharga tentang parameter morfometrik
di samping morfologi sifat seperti echogenitas, bentuk, ekstensi, dan kontur thymus.18,20
Pada gambaran ultrasonografi, timus pada bayi mungkin memiliki beberapa
echogenitas linear atau bercabang. Dalam sebuah penelitian terhadap 56 bayi (usia 0-10
bulan), echogenitas timus adalah homogen dan mirip echogenitas pada hati dan limpa pada
42 bayi ( 75 % ) dan 14 bayi ( 25 % ) echogenitasnya sedikit kurang homogen dibanding
hati atau limpa.18,20
12
Warna aliran pada ultrasound menunjukkan bahwa timus normal hypovascular atau
hampir avaskular. Pada anak-anak, pola gema thymus muncul sebagai campuran jaringan
limfoid dan lemak. Komponen leher timus, yang kadang-kadang terdeteksi dengan
ultrasonografi, menunjukkan fokus hyperechoic yang berbeda yang menyerupai starry sky.
Thymus ini sangat lentur dan tidak menyebabkan kompresi atau perpindahan dari struktur
yang berdekatan. Temuan ini dapat menjadi bagian penting dari pemeriksaan sonografi realtime karena denyutan jantung dan gerakan pernapasan mempengaruhi bentuk dari timus.
Sebaliknya, tumor padat atau proses infiltratif difus kurang lunak dan lebih kaku.18
III.3.3 Computed Tomography
Biasanya, thymus terlihat di CT dan mengisi ruang perivaskular sepanjang 2 dekade
pertama kehidupan. Pada anak-anak muda kurang dari 5 tahun, biasanya berbentuk
segiempat dengan batas cembung. Seiring dengan pertumbuhan, thymus secara bertahap
menjadi segitiga dengan batas lurus atau cekung.20
III.3.4 MRI
Pada pencitraan MRI, thymus tampak homogen dengan intensitas sinyal yang lebih
besar dibanding otot pada gambar T1-weighted dan intensitas dekat dengan lemak pada
sinyal gambar T2- weighted.20
III.3.5 Positron Emission Tomography
Sebuah thymus yang normal mungkin hampir tidak terlihat pada PET scan. Namun,
mungkin menunjukkan mencolok.20
13
BAB III
LAPORAN KASUS
Seorang anak laki-laki usia 7 tahun 6 bulan rujukan dari RS PR dengan keluhan
utama batuk dan sesak napas. Dua hari SMRS anak mulai demam nglemeng dari sore dan
diminumkan bodrexin tablet, demam sempat turun, malamnya anak mulai pilek dan batuk
tapi tidak sesak. BAB maupun BAK normal, makan minum mau. Hari masuk rumah sakit
anak batuk grok-grok, pilek, sesak nafas dan demam. Anak kemudian dibawa berobat ke
bidan dan mendapat obat amoxicillin syrup dan puyer batuk pilek tetapi siangnya anak
bertambah sesak dan dibawa orang tua ke RS PR, anak diuapkan 1x di UGD, sesak napas
tidak berkurang namun saat itu disuruh pulang oleh pihak RS. Saat malam harinya karena
sesak bertambah, anak dibawa kembali ke RS PR dan diuapkan 2x, dipasang infus dan
dipasang selang oksigen. Karena tidak ada perbaikan anak dirujuk ke RSS.
Di IGD RSS, anak datang tampak sesak napas, anak masih dapat berbicara kalimat
tanpa terputus. Keadaan umum tampak lemah, tampak sesak napas, kesadaran compos
mentis. Pada pemeriksaan fisik tanda vital HR 128x/mnt, RR 56x/mnt, T 37,5OC. SpO2:
92% (room air) BB: 20 kg TB: 120 cm, LK: 52 cm LD: 56 cm Leher: Lnn tidak teraba.
Dada: Simetris, Ketinggalan Gerak (-), Retraksi subcostal, intercostal, suprasternal
(minimal). Jantung: S1 tunggal, S2 Split tidak konstan, bising (-). Pemeriksaan fisik jantung
dalam batas normal. Pada pemeriksaan paru-paru ekspirasi memanjang, Vesikuler (+/+)
normal, Ronki(+/+), wheezing (+/+), krepitasi (+/+). Kesan pada paru-paru didapatkan tanda
adanya infiltrat di kedua lapangan paru. Abdomen: Supel, BU (+) normal, T/E normal.
Kepala : nafas cuping hidung (+/+), head nodding (-/-), sianosis (-).
Terdapat riwayat asma yang diturunkan dalam keluarga yaitu ayah dan pamannya.
Riwayat kehamilan dan persalinan baik. Riwayat kualitas dan kuantitas makanan tidak baik
dimana pada usia 0 – 3 bln sudah mendapat ASI dan susu formula. Riwayat perkembangan
motorik kasar, halus, bahasa dan sosial tidak sesuai dengan usia. Riwayat imunisasi lengkap
menurut PPI.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil hemoglobin 13,5g/Dl, hematokrit
38,8%, jumlah eritosit 5.340.000/Ul, MCV 80,3, MCH 27.2, MCHC 33,9, jumlah trombosit
14
292.000 /Ul, Jumlah leukosit 18.500/Ul, Eosinofil 0,6%, Basofil 0,1%, Neutrofil 84,8%,
Limfosit 7,7%, Monosit 6,8%.
Pemeriksaan radiologis yang dilakukan adalah foto thorax proyeksi AP dan lateral
view, posisi supine, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup dengan hasil tampak corakan
bronchovaskuler normal, tampak opasitas homogen, bentuk segitiga di suprahiler pulmo
dextra, tak tampak penebalan pleural space bilateral, kedua diafragma licin, Cor, CTR <
056, retrosternal space dan retrocardial space terbuka, sistema tulang yang tervisualisasi
intak. Dikesankan sebagai pulmo tak tampak kelainan, besar cor normal dan thymus
prominent. Kemudian hasil foto thorax tersebut di konsultasikan ulang kepada Ahli
Radiologi Anak dan setelah di analisis ulang di temukan adanya gambaran atelektasis di
lobus superior pulmo dextra.
15
BAB IV
PEMBAHASAN
Foto thorax merupakan salah satu dari pencitraan paru yang sangat praktis dan
ekonomis serta mudah dikerjakan untuk membantu melihat kelainan dalam rongga thorax,
yang secara anamnnese dan temuan fisik diagnostik bisa serupa, sehingga sulit untuk
penegakkan diagnosis tanpa bantuan sarana penunjang.
Foto thorax masih merupakan pemeriksaan dasar untuk mengevaluasi kelainan pada
rongga thorax, di perlukan proyeksi anteroposterior (AP)-view atau posterioanterior (PA)view dan lateral-view untuk mendapatkan hasil intepretasi yang lebih informatif. 2,3
Sangat penting mengetahui anatomi saluran pernafasan untuk bisa memahami hasil
pencitraan dan patofisiologi terjadinya kelainan. Fungsi pokok dari paru adalah untuk
pertukaran udara, yang terjadi di airspace, terutama di alveoli. Dimulai dari udara luar yang
masuk melalui airway dengan cabang-cabangnya hingga mencapai alveoli, dan kemudian
terjadi pertukaran 02 dan CO2 di kapilar alveoli, dan siatem pembuluh darah dan saluran
limfe yang terfiksasi dalam jaringan penyangga, interstitiel, maka kelainan bisa
dikelompokkan dalam kelompok airway, airspace dan interstitiel. 2,3,6,11
Pada foto thorax akan tampak gambaran lusen lebih prominen, yaitu udara dalam
sistem alveoli, dibanding gambaran semiopak, representasi jaringan penyangga. Sehingga
kelainan yang merupakan penambahan opasitas di alveoli akan lebih cepat terdeteksi pada
foto thorax dibanding penambahan lusensi. 12
Gangguan aerasi paru, baik karena sumbatan di airway dari luar maupun dari dalam
lumennya akan terjadi mekanisme stop valve, udara tak bisa masuk ke distal sumbatan saat
inspirasi, maupun mekanisme check valve, udara bisa masuk ke distal sumbatan saat
inspirasi dan tak bisa keluar melewati sumbatan saat ekpirasi, akan memberikan gambaran
yang sangat berbeda pada foto thorax.
Pada mekanisme stop valve, maka akan terjadi proses penyerapan udara di distal
sumbatan sehingga terjadi atelektasis, yang tampak sebagai peningkatan densitas atau
opasitas pada foto paru, selain pengurangan volume paru yang mengalami atelektasis,
16
sehingga menyebabkan tarikan organ sekitarnya. Gambaran sebaliknya akan tampak pada
mekanisme check valve. 11,15,18
Gambaran atelektase bisa terjadi antara lain akibat sumbatan oleh lendir maupun
kesalahan pemasangan endotracheal tube (ET), yang masuk ke salah satu bronchus utama,
yang dikenal dengan atelektase obstruktiv atau resorptiv. Atelektase tipe ini merupakan tipe
atelektase yang paling sering.4,15,18
Pemeriksaan thorax foto pada penderita asma juga dimaksudkan untuk melihat
komplikasi antara lain atelektasis, emphysema obstruktive, “airblock phenomenom”
(pneumomediastinum, pneumothorax) dan pneumonia. Atelektasis dari emphysema
obstruktive dikaitkan dengan terjadinya penyumbatan oleh secret mucosal dan karena
spasme bronchus atau disebabkan infeksi virus. Airblock phenomenon disebabkan
airtrapping saat terjadi serangan asma.15
Tymus tampak prominent pada bayi baru lahir dan terjadi peningkatan ukuran selama
beberapa bulan pertama kehidupan. Secara radiologis gambaran tymus mirip layar (“sail
sign”). Margin thymus bergelombang (“thymic wave”) karena lekukan yang disebabkan
oleh tekanan kosta anterior pada tymus. Tymus prominent menandakan bayi sehat,
sementara situasi stres (infeksi, dll) menyebabkan thymus atrofi. Tymus menurun dalam
ukuran pada usia 1-3 tahun. Pada usia 4 tahun hanya dapat dilihat pada CXR dari 2% pasien,
tetapi biasanya masih terlihat pada CT dada pada pasien kurang dari 20 tahun. Perubahan
tymus dalam ukuran dan bentuk terjadi selama inspirasi dan ekspirasi dengan peningkatan
relatif diameter thymus transversal selama ekspirasi yang kembali normal pada saat
inspirasi.20
Pada CT Scan tymus muncul sebagai struktur segitiga bilobed yang terletak di
mediastinum anterior, paling sering anterior aorta ascendens proximal, tract outflow
pulmonary dan distal vena cava superior sebelum masuk ke atrium kanan. Membedakan
tymus dari struktur mediastinum lainnya seperti kelenjar getah bening atau sinus superior
dari pericardium mungkin sulit sehingga penting menjadi familier terhadap lokasi, bentuk
dan ukuran tymus normal.17
Ukuran tymus normal banyak di pelajari di CT dan MRI, rata-rata tymus normal
menurun dengan bertambahnya usia dari 1,1cm (standar deviasi 0,4cm) untuk kelompok
17
usia 6-19 tahun sampai 0,5cm (standar deviasi 0,27cm) untuk pasien diatas usia 50 tahun.
Ketebalam maksimum adalah 1,8cm pada pasien usia 20 tahun dan 1,3 cm apada usia
kurang dari 20 tahun. Namun ketebalan pada MRI lebih besar (15-20mm antara usia 20
tahun dan 70 tahun) mungkin karena deteksi yang lebih baik pada jaringan lemak dan
margin tymus pada modalitas ini.17
Pada awalnya hasil foto polos thorax pasien ini di interpretasikan sebagai tymus
prominent tetapi setelah di konfirmasi ulang dan di analisis kembali tidak tampak adanya
gambaran thymus yang prominent secara radiologis. Hasil analisis ditemukan adanya
opasitas bentuk segitiga di lobus paru kanan atas dengan pergeseran fissure interlobular,
displacement hilum dan tenting dari pleura diafragma kanan yang di sebut juxta phrenic
peak sign, suatu tanda yang dapat membantu adanya RUL atelektasis.
18
BAB V
KESIMPULAN
Telah dilaporkan seorang anak laki-laki usia 6 tahun 7 bulan dengan keluhan batuk
dan sesak napas dan riwayat asma yang diturunkan dari ayahnya.
Tymus menunjukkan perubahan yang unik dari waktu ke waktu sehingga penting
bagi ahli radiologi memahami secara komprehensif entitas tymus dan harus lebih familier
mengenai bentuk, lokasi dan ukuran thymus normal sehingga peran radiologi akan lebih
optimal, khususnya dalam membantu menegakkan diagnosis.
Pada pasien asma kemungkinan penyebab terjadinya atelektasis adalah mucous plaque
sehingga terjadi obstruksi pada saluran pernapasan yang dikenal dengan obstructive
atelectasis dan merupakan tipe atelektasis yang paling sering terjadi.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Haller J.O, Slovis T.L, Joshi, A. Chest Examinations In Children, In : Pediatric
Radiology. 3rd ed. Spinger-Verlag Heidelberg New York. 2005; 25 – 62.
2. Sharma.Lobar
Atelectasis
Imaging.
Available
from
http://emedicine.medscape.com. Last update: May 27, 2011. Accesed on
September 19, 2013.
3. Madappa T. Atelectasis. Available from http://emedicine.medscape.com. Last
update: Mar 30, 2012. Accesed on Oktober 21,2013.
4. Hammon W and Martin RJ. Chest Physical Therapy For Acute Atelectasis : A
Report On Its Effectiveness. PHYS THER. 1981; 61: 217-220
5. Anonyms. Atelectasis. Available from www.mayoclinic.com. Accesed on
November 11, 2013.
6. Mendoza J. Lung Anatomy. Available from http://emedicine.medscape.com.
Last update: Feb 20, 2013. Accesed on October 12, 2013.
7. Woodring JH, Reed JC. Types and mechanisms of Pulmonary Atelectasis. J
Thorac Imaging. 1996 Spring;11(2):92-108
8. Duggan M, Kovonagh B.P. Pulmonary Atelectasis : A Pathogenic Peroperative
Entity. Anesthesiology. 2005;102:838-854.
9. Teel GS, Engeler CE, Tashijian JH, Ducret RP. Imaging of Small Airways
Disease. Radiographics. 1996; 16 : 27-41
10. Raman TS, Mathew S, Ravikumar, Garcha PS. Atelectasis in Children. Indian
Pediatrics.1998;35(5):439-35.
11. Arthur Rosemary. Interpretation of The Paediatric chest X-ray. Current
Paediatric. 2003;13:438-447.
12. Delrue L et..all. Difficulties In The Interpretation of Chest Radiographic. Medical
Radiology.2011;12 :27-49
13. Teel GS, Engeler CE, Tashijian JH, Ducret RP. Imaging of Small Airways
Disease. Radiographics. 1996; 16 : 27-41
20
14. Haroon A et all. Differential Diagnosis of Non-Segmental Consolidation, J
Pulmon Resp Med. 2013: 1-6.doi : 10.4172/2161-105X.58-001.
15. Ashizawa K, et all.Lobar Atelectasis : Diagnosis Pitfalls On Chest Radiography.
The British Journal of Radiology. 2001; 74 : 89-97
16. Nasseri F, Eftekhari F. Clinical and Radiologic Review of The Normal and
Abnormal Thymus : Pearls and Pitfalls. Radiographics.2010; 30 : 413 – 428.
17. Nishino et all. The Thymus : A Comprehensive Review. Radiographic.2006; 26:
335-48
18. Kim OH, Kim WS, Kim MF, Fung FY, Suh FH. US In The Diagnosis of
pediatric Chest Disease. Radiographic. 2000;20:653-671
19. Tooke, et all. Thimic Size at Birth In Preterm Infants With Severe Respiratory
Distress Syndrome Can be Used to Predict the Likelihood of Survival : A
Retrospective Cohort Studi. SA Journal of Child Health. 2010 ; 4 : 50 – 53.
20. Woodring JH. Determining The Cause of Pulmonary Atelectasis : A comparison
On Plain Radiographic and CT. AJR.1988;150:757-63.
21
LAMPIRAN
Gambar 1. (A). Anatomi lokasi struktur pernapasan dalam tubuh. (B) Tampilan yang
diperbesar dari saluran napas, alveoli (kantung udara), dan kapiler (pembuluh darah
kecil). (C) adalah pandangan close up pertukaran gas antara kapiler dan alveoli. CO2
= karbon dioksida dan O2 = oksigen.
Paru-paru kanan :
1. Lobus superior
- Segmen anterior
- Segmen superior
- Segmen anterior
2. Lobus medius
- Segmen lateral
- Segmen medial
3. Lobus inferior
- Segmen superior
- Segmen mediobasal
- Segmen anterobasal
- Segmen laterobasal
- Segmen posteriobasal
Paru-paru kiri :
1. Lobus superior
- Segmen apikoposterior
- Segmen anterior
- Segmen superior
- Segmen inferior
2. Lobus inferior
- Segmen superior
- Segmen anteriomediobasal
- Segmen Posterior
- Segmen laterobasal.
Gambar 2. Segmen-segmen Paru
22
Gambar 3. Anatomi thymus
Gambar 4. Foto thorax AP dan Lateral view, supine, asimetris, inspirasi dan kondisi
cukup. Tampak perselubungan semiopak homogen di proyeksi pulmo dextra lobus
superior, bentuk segitiga, batas tegas, air bronchogram (-) dengan fissura minor
bergeser ke arah cranial. Airway intak , tak terdeviasi. Kedua pleural space tak
menebal. Tampak diafragma dextra tenting, juxta phrenic peak sign (+) dan sinistra
licin. Cor, konfigurasi normal. Retrocardial space dan retrosternal space terbuka.
Sistema tulang yang tervisualisasi intak. KESAN : Atelektasis lobus superior pulmo
dextra.
23
Gambar. 5.
Gambar 6. Thymus normal-Sail sign Appearance.
24
Gambar 7.
Gambar 8. Lobar Kolaps. (a).Kolaps lobus kanan atas. (b). Kolaps lobus medius
kanan. (c). Kolaps Lobus bawah kanan. (d). Kolaps lobus kiri atas. (e). Kolaps lobus
kiri bawah.
25
A
B
C
D
E
Gambar 9. A. Menunjukkan Kolaps lobus kanan atas dengan elevasi fisura minor
(panah). B,C. Menunjukkan mengaburkan hak batas jantung, kolaps lobus tengah,
dan pergeseran mediastinum ke arah kanan. Foto lateral yang menunjukkan kolaps
berbentuk baji di atas jantung. D,E. Kolaps lobus kanan lebih rendah. Batas jantung
kanan masih terlihat tetapi pada film lateral, opasitas berada di posterior dan fisura
mayor ter-deppresed ke posterior (Panah). Margin jantung normal.
26