Kepmen ESDM 1806 K 30 MEM 2018 (1) Pedoman Pelaksanaan Pelaporan Pertambangan002
advertisement
KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN, EVALUASI, PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA, SERTA LAPORAN PADA KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk memberikan pedoman pelaksanaan dalam penyusunan, evaluasi, persetujuan rencana kerja dan anggaran biaya serta laporan, dan untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 22 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2018, perlu menetapkan Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral tentang Pedoman Pelaksanaan Penyusunan, Evaluasi, Persetujuan Rencana Kerja, dan Anggaran Biaya serta Laporan pada Pertambangan Mineral dan Batubara. Kegiatan Usaha -2Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 49); 2. Undang-Undang Perlindungan Nomor dan 32 Tahun Pengelolaan 2009 tentang Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 3. Undang-Undang Pemerintahan Nomor Daerah 23 Tahun (Lembaran 2014 Negara tentang Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5111) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 tentang perubahan Kelima atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 28, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6186); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pengelolaan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 85, Tambahan Indonesia Nomor 5142); Lembaran Negara Republik -36. Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 132) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 105 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 289); 7. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 13 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 782); 8. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 295) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 22 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 528); MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI MINERAL TENTANG ENERGI DAN PEDOMAN SUMBER DAYA PELAKSANAAN PENYUSUNAN, EVALUASI, PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA SERTA LAPORAN PADA KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA. -4KESATU : Menetapkan Pedoman Pelaksanaan Penyusunan, Evaluasi, Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya serta Laporan (RKAB) pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara, yang terdiri atas: a. format penyusunan RKAB; b. tata cara evaluasi dan persetujuan RKAB; c. format penyusunan laporan berkala, laporan akhir dan laporan khusus; d. tata cara evaluasi laporan berkala, laporan akhir, dan laporan khusus; KEDUA e. format persetujuan RKAB; dan f. format persetujuan laporan akhir. : Format penyusunan RKAB sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU huruf a terdiri atas: a. Format Penyusunan RKAB untuk IUP Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran I; b. Format Penyusunan RKAB untuk IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi, tercantum dalam Lampiran II; c. Format Penyusunan RKAB untuk IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian, tercantum dalam Lampiran III, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. KETIGA : Tata cara evaluasi dan persetujuan RKAB sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU huruf b terdiri atas: a. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan RKAB untuk IUP Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran IV; b. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan RKAB untuk IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi, tercantum dalam Lampiran V; c. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan RKAB untuk IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian, tercantum dalam Lampiran VI, -5yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. KEEMPAT : Format penyusunan laporan berkala dan tata cara evaluasi laporan berkala sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU huruf c dan huruf d terdiri atas: a. Format Laporan Berkala untuk IUP Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran VII; b. Format Laporan Berkala untuk IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi, tercantum dalam Lampiran VIII; c. Format Laporan Berkala untuk IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian, tercantum dalam Lampiran IX; d. Format Laporan Berkala untuk IUP Operasi Produksi khusus untuk pengangkutan dan penjualan, tercantum dalam Lampiran X; dan e. Tata Cara Evaluasi Laporan Berkala untuk pemegang IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi Produksi, IUPK Operasi Produksi, IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan atau pemurnian, tercantum dalam Lampiran XI, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. KELIMA : Format penyusunan laporan akhir dan tata cara evaluasi laporan akhir sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU huruf c dan huruf d terdiri atas: a. Format Laporan Akhir Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran XII; b. Format Laporan Akhir Studi Kelayakan, tercantum dalam Lampiran XIII; c. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan Laporan Akhir Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran XIV; dan d. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan Laporan Akhir Studi Kelayakan, tercantum dalam Lampiran XV, -6yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. KEENAM : Format penyusunan laporan khusus dan tata cara evaluasi laporan khusus sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu huruf c dan huruf d terdiri atas: a. Format Laporan Khusus, tercantum dalam Lampiran XVI; dan b. Tata Cara Evaluasi Laporan Khusus, tercantum dalam Lampiran XVII, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. KETUJUH : Format persetujuan RKAB Tahunan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu huruf e terdiri atas: a. Format Persetujuan Eksplorasi atau RKAB IUPK Tahunan Eksplorasi untuk tercantum IUP dalam Lampiran XVIII; b. Format Persetujuan RKAB Tahunan untuk IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi tercantum dalam Lampiran XIX; dan c. Format Persetujuan RKAB Tahunan untuk IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian tercantum dalam Lampiran XX, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. KEDELAPAN : format persetujuan laporan akhir sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu huruf f terdiri atas: a. Format Persetujuan Laporan Akhir Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran XXI; b. Format Persetujuan Akhir Laporan Studi Kelayakan, tercantum dalam Lampiran XXII; c. Format Persetujuan Laporan Akhir Pemasangan Tanda Batas, tercantum dalam Lampiran XXIII; d. Format Persetujuan Laporan Akhir Produksi, tercantum dalam Lampiran XXIV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. -7KESEMBILAN : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 April 2018 13 MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. IGNASIUS JONAN Tembusan: 1. Menteri Dalam Negeri 2. Wakil Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral 3. Gubernur seluruh Indonesia 4. Sekretaris Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral 5. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara 6. Inspektur Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral -8LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018 TANGGAL : 30 April 2018 FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI IA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL LOGAM FORMAT KETERANGAN RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil perusahaan, peta kesampaian daerah, bagan struktur organisasi (head office dan site) mulai dari pengurus perusahaan (management) hingga tingkat pelaksana 1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik 1 BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi REALISASI RKAB TAHUN N-1 pada SERTA RKAB TAHUN N 2.1. tahun sebelumnya N-1 Rencana Tahun N Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai N-1 Tahun format 2.1.1. disusun sesuai dengan matrik 2a dan -92.1.2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan format 2.1.2. disusun sesuai dengan matrik 2b termasuk pembiayaannya Rencana Tahun N 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. Biaya format 2.1.3. disusun sesuai dengan Eksplorasi matrik 2c Daftar Peralatan format 2.1.4. disusun sesuai dengan Eksplorasi matrik 3 Hasil Estimasi Sumber Daya format 2.1.4. disusun sesuai dengan dan Cadangan matrik 4 *) 2.1.6. Pernyataan Competent Person 2.2. format 2.1.6. disusun sesuai dengan matrik 5 Perlindungan Lingkungan 2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 6a dan 6b Pemantauan Lingkungan 2.2.2. 2.2.3. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan Lingkungan matrik 7 dan 8 Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 9 Pemantauan Lingkungan 2.3. Keselamatan Pertambangan 2.3.1. Rencana format 2.3.1. disusun sesuai dengan Pengujian matrik 10a Kelayakan Penggunaan Peralatan - 10 dan/atau Instalasi Tahun N 2.3.2. Rencana dan format 2.3.2. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 10b Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.4. Standarisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.4.1. Standardisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan matrik 11a 2.4.2. Usaha Jasa format 2.4.2. disusun sesuai dengan Pertambangan 2.5. Tenaga Kerja matrik 11b dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 12 Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK 2.5.2 Rencana dan format 2.5.2. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 13a Pelatihan Tenaga Kerja 2.5.3 Rencana format 2.5.3. disusun sesuai dengan Penggunaan matrik 13b Tenaga Kerja Asing 2.6. Angka Pengenal format 2.6. disusun sesuai dengan Importir Produsen (API-P) matrik 14 - 11 2.7. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.7.1. Keuangan format 2.7.1. disusun sesuai dengan matrik 15, 16, 17, 19, 20 2.7.2. BAB III Penerimaan format 2.7.2 disusun sesuai dengan Negara matrik 18 RENCANA STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai dengan TAHUN matrik 21 LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus representatif 1. SK Tahapan Kegiatan; dan informatif menggambarkan keadaan 2. Peta Geologi dan Sebaran Bahan Galian (modeling ore body); 3. Peta lokasi sumur/parit uji dan pengeboran; 4. Penampang geologi, sumur uji, parit uji dan penampang bor; 5. Daftar hasil analisa conto; 6. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-1; 7. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N; 8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N1; 9. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N; dan 10. Peta Rencana Pemantauan Lingkungan Tahun N dan Realisasi Tahun N-1. keterangan: *) Disesuaikan dengan tahap kegiatan yang sebenarnya. - 12 Matrik 1. Legalitas No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP/IUPK 4. Kode WIUP/WIUPK 5. Komoditas Mineral Logam 6. Jangka Waktu IUP/IUPK 7. Kepala Teknik Tambang 8. Luas Wilayah IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun) Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan HK *) 9. HL **) HP ***) Hutan (ha) Total Luas Wilayah IUP/IUPK ha 10. Luas Project Area ****) ha 11. Ijin Pinjam Pakai Hutan (IPPKH) *****) 12. Pemegang Saham Kawasan No. … Tanggal … Luas ... Jangka mulai ... s.d ... Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun) ha 1. … : … % 2. … : … % 13. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: Pengurus 1. … 2. … Komisaris: 1. … 2. … Keterangan: *) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan **) Hutan Lindung ***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) - 13 ****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan *****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait - 14 - Matrik 2a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1 Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi PT … *) Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi Blok/Prospek Studi Indraja Nama Status Eksplorasi Luas (Ha) Jenis 1 2 3 4 Luas (Ha) 5 Pemetaan Jenis 6 Luas (Ha) 7 Survei Geofisika Survei Geokimia Sumur Uji Jenis Jumlah Luas (Ha) Jenis Luas (Ha) Kedalaman 8 9 10 11 12 Kedalaman (m) Luas (Ha) 13 14 Penjelasan matrik: 1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi. 2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain: a) Reconnaissance (penyelidikan umum) b) Target definition (eksplorasi awal) c) Target testing (eksplorasi lanjut) d) Advance target (eksplorasi detil) e) Concept reserve definition (cadangan konseptual) f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan) g) Feasibility study (studi kelayakan) h) Konstruksi-operasi. 3. Luas masing-masing blok/prospek. Parit Uji Pengeboran Analisis Conto Spasi (m) Jumlah Kedalaman (m) Luas (Ha) (titik) (m) Jenis Analisa Jenis Conto Jumlah 15 16 17 18 19 20 21 22 - 15 - 4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya. 5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja. 6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya. 7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan. 8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip sample, soil sample, dan sebagainya. 9. Jumlah titik pengambilan conto. 10. Luasan wilayah pengambilan conto. 11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan sebagainya. 12. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika. 13. Total kedalaman sumur uji. 14. Total luas bukaan sumur uji. 15. Total kedalaman parit uji. 16. Total luas bukaan parit uji. 17. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil. 18. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran. 19. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran. 20. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya. - 16 - 21. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor. 22. Jumlah conto untuk masing-masing analisis. Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru. Keterangan: *) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1 - 17 - Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Lokasi Kegiatan Kegiatan 1 2 Satuan *) 3 Studi Indraja Pemetaan - Topografi ha - Geologi lokal ha Survei Blok/Prospek Geokimia Survei Geofisika Pengeboran Open Hole - Jumlah titik - Kedalaman m - Spasi Pengeboran m Pengeboran Coring Biaya/Satuan (Rp/$ per Satuan) 4 Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA 5 6 7 8 9 10 - 18 - - Jumlah titik - Kedalaman m - Spasi Pengeboran m Sumur Uji m Parit Uji m Analisa Conto **) sampel Analisa Geoteknik sampel Analisa Metalurgi sampel Hidrologi dan Hidrogeologi sampel Penyusunan laporan lengkap eksplorasi Penyusunan Laporan Studi Kelayakan Kajian Lingkungan - 19 - Kegiatan teknis dan non teknis yang terkait kegiatan eksplorasi ***) TOTAL BIAYA EKSPLORASI Penjelasan matrik: 1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5) 2. Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7) 3. Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9) Keterangan: *) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan **) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan. ***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan. - 20 - Matrik 2c. Biaya Eksplorasi Keterangan *) Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/ US$) Biaya Langsung, terdiri dari: 1. Pemetaan regional 2. Pemetaan detil 3. dst Biaya Tidak Langsung, terdiri dari: 1. Gaji 2. Administrasi 3. dst Keterangan: *) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) - 21 Matrik 3. Daftar Peralatan Eksplorasi Tahun N-1 dan N Tahun N-1 Jenis Peralatan No. 1 Tipe Jumlah PA MA UA Unit (%) (%) EU (%) (%) 2 Rencana Tahun N Produktivitas Jumlah PA MA UA (m/jam) UNIT (%) (%) 3 EU Produktivitas (%) (%) (m/jam) 4 1. 2. ... Penjelasan matrik: 1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi. 2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi. 3. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan yang digunakan pada tahun berjalan. 4. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya. Catatan: Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya. - 22 Matrik 4. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan a. Sumber Daya Sumber Daya Tahun N-1 Tereka No. Nama Jenis Blok/ Material Prospek **) Kadar ***) Tertunjuk Logam ***) Tonase Kadar ***) Terukur Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Competent Person Luas (Ha) 1 N Total Sumber Daya Tahun N *) Tereka No. 1 N Total Nama Jenis Blok/ Material Prospek **) Kadar ***) Tertunjuk Logam ***) Tonase Kadar ***) Terukur Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Competent Person Luas (Ha) - 23 Keterangan: *) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena: a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan. **) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida ***) jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada b. Cadangan Cadangan Tahun N-1 No. 1 N Total Nama Jenis Blok/ Material Prospek **) Terkira Kadar ***) Tonase Terbukti Logam ***) Unsur Unsur Unsur Unsur 1 2 1 2 Kadar ***) Tonase Logam ***) Unsur Unsur Unsur Unsur 1 2 1 2 Competent Person Luas (Ha) - 24 Cadangan Tahun N *) Terkira No. Nama Jenis Blok/ Material Prospek **) Terbukti Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur 1 2 1 2 1 2 1 2 Competent Person Luas (Ha) 1 N Total Penjelasan Matrik: Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri. Keterangan: *) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena: a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi **) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida ***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada. - 25 Matrik 5. Pernyataan Competent Person PERNYATAAN COMPETENT PERSON Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa: 1. Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan; 2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... (diisi dengan standar yang digunakan); dan 3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini. No. Nama Kategori Competent Person *) 1 2 Komoditas Tanda tangan 3 4 1. 2. … Penjelasan Matrik: 1. nama competent person 2. kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan) * 3. komoditas Bahan Galian 4. tanda tangan Competent Person Keterangan: *) sesuai dengan tahap kegiatan - 26 Matrik 6a. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Uraian Kegiatan 1 I. Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per triwulan) 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur b. Pemberian tawas c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) 2. Pengelolaan kualitas udara Penyiraman jalan eksplorasi 3. Pengelolaan kualitas tanah a. Pemupukan b. Pemberian kapur pertanian 4. Pengelolaan limbah B3 a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 2 3 4 5 6 7 8 9 - 27 - Uraian Kegiatan 1 limbah B3 yang berizin) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Kualitas udara 3. Kualitas tanah 4. Limbah B3 5. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) 6. Flora dan fauna, biota perairan Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup. Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 2 3 4 5 6 7 8 9 - 28 Matrik 6b. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N Rencana Rencana Reklamasi Uraian Kegiatan Dalam Rencana Realisasi Dokumen RKAB RKAB Rencana 1 1 Pengelolaan kualitas air laut (mis: analisis kualitas air laut, pengelolaan kualitas air laut, dll) Penanggulangan 2 terhadap abrasi dan/atau pendangkalan pantai (mis: pembuatan 2 Reklamasi s.d. Tahun N- Reklamasi Tahun N-1 Kumulatif Tahun N-1 Tahun 1 (ha) N-1 3 4 5 Kegiatan Dalam Rencana RKAB Tahun N Dokumen Total Rencana Rencana Tahun N (ha) Reklamasi Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III 6 7 8 9 Tri. IV 10 11 = (7+8+9+10) - 29 bangunan pencegah abrasi pantai, dll) 3 Perlindungan keanekaragaman hayati (mis: pembuatan atau pemasangan fish shelter, transplantasi terumbu karang, dll) Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 30 Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) No. Parameter 1. Parameter 1 2. Parameter 2 Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul … Penjelasan matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Agu Sep Okt Nov Des - 31 Matrik 8. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N-1 Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) No. 1. Parameter Satuan Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Baku Mutu Lingkungan (BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Parameter 1 … Pemantauan Biota (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) No. 1. Parameter Indeks Keanekaragaman Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Biota 1 … Penjelasan matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Sep Okt Nov Des - 32 Matrik 9. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Rencana Realisasi Rencana 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan a. Pembongkaran fasilitas penunjang eksplorasi (jika ada) b. Penataan lahan c. Penghijauan, meliputi: 1) Penanaman 2) Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, penyulaman, dll) 3) Pembelian tanaman d. Pengelolaan Kualitas Kualitas Air 2 3 4 Tri. III Realisasi Rencana 5 6 Tri. IV TOTAL Realisasi Rencana Realisasi Rencana 7 8 9 10 Tri. Tri. Tri. Tri. Realisasi I II III IV 11 12 13 14 15 TOTAL 16 - 33 e. Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap & Maintenance kolam pengendap f. Pengelolaan Limbah B3 2. Biaya Pemantauan Lingkungan TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup. - 34 Matrik 10a. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah 1. ... Matrik 10b. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Program Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N dan Biaya Tahun N-1 (USD) /Kali/ Rencana Realisasi Program 2 Realisasi 1 Rencana Orang 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total 15 (USD) IV Biaya (IDR)/ III Program II (USD) I Biaya (IDR)/ Triwulan Program Triwulan (USD) Triwulan Biaya (IDR)/ Triwulan Program (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ Kegiatan Program Keselamatan Pertambangan Biaya (Buah/ (USD) Program dan Biaya Biaya (IDR)/ Satuan 16 - 35 A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan 1. Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi b. Pertemuan c. Kampanye d. e. Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan f. Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan i. j. k. Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Safety Patrol 2. Kesehatan Kerja Pertambangan a. Pemeriksaan kesehatan awal b. Pemeriksaan kesehatan berkala - 36 c. Pemeriksaan kesehatan khusus d. Pemeriksaan kesehatan akhir e. f. Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan g. makanan/minuman, dan gizi pekerja h. Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja i. Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan m. Penyediaan Obat-obatan dan P3K 3. Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. Pengendalian pencahayaan - 37 e. Pengendalian kualitas udara kerja f. Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia h. Pengendalian faktor biologi i. Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan 4. Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. Audit Internal SMKP Minerba c. Audit Eksternal SMKP Minerba B. Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan 1. perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 2. Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi 3. Pengujian kelayakan pengunaan - 38 sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan; 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 39 Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN Standar Nasional Indonesia No. Standar Internasional Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi *) No. Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … keterangan: *) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No. SOP *) 1. Eksplorasi 2. Lingkungan Pertambangan Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N ... Total keterangan: *) hanya terkait SOP bidang keteknikan - 40 Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa 1 IUJP Jasa Non Inti 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Tgl Berakhir 4 Penerimaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi (Rp) 10 Negara 11 12 Daerah 13 Lokal 14 Nasional Impor 15 16 Lokal 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 1. 2. ... Jumlah B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa 1 IUJP Jasa Non Inti 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Penerimaan (Rp) 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Tgl Berakhir Pembelanjaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi (Rp) 10 Negara 11 12 Daerah 13 Lokal 14 Nasional 15 Impor 16 Lokal 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 41 1. 2. ... Jumlah C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa 1 IUJP Jasa Non Inti 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Penerimaan (Rp) 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Tgl Berakhir Pembelanjaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi (Rp) 10 Negara 11 12 Daerah 13 Lokal 14 Nasional 15 Impor 16 1. 2. ... Jumlah Penjelasan matrik: Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N: Lokal 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 42 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1/N; 11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; - 43 19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; Jabatan 21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1): 1. Perusahaan 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; : realisasi nilai kontrak tahun ke-N; - 44 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15 Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 45 Matrik 12. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Perusahaan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Perusahaan Pemegang IUP/IUPK Jumlah Tenaga Kerja Klasifikasi No. TKI Jabatan Lokal 1. Manajemen 2. Profesional 3. Teknisi 4. Administrasi 5. Terampil 6. Tidak Terampil TOTAL Non Lokal Jumlah TKI Kualifikasi Perizinan Tenaga Kerja TKA Jumlah Tenaga Kerja TKI (Latar Dan TKA Jenjang Pendidikan) (RPTKA) Lokal Non Lokal Jumlah TKI Kualifikasi Perizinan Tenaga Kerja TKA (Latar Dan TKA Jenjang Pendidikan) (RPTKA) - 46 Perusahaan Rencana Tahun N Perusahaan Pemegang IUP/IUPK Jumlah Tenaga Kerja No Klasifikasi Jabatan TKI Lokal 1. Manajemen 2. Profesional 3. Teknisi 4. Administrasi 5. Terampil 6. Tidak Terampil Non Lokal Jumlah TKI Kualifikasi Tenaga Kerja TKA (Latar Dan Jenjang Pendidikan) Perizinan TKA (RPTKA) TOTAL Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Klasifikasi Jabatan: 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain - 47 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain - 48 Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Perusahaan No. Rencana Tahun N-1 Nama Pelatihan Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. 2. ... Total Perusahaan No. Realisasi Tahun N-1 Nama Pelatihan Jumlah Biaya Pelatihan Peserta 1. 2. ... Total Perusahaan Rencana Tahun N Jumlah No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan Peserta 1 2 ... Total - 49 Matrik 13b. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing No. Jabatan Status Jumlah TKA Jangka Waktu Penggunaan Lokasi Kerja 1 2 3 4 5 6 ... Baru/ Perpanjangan ... Bulan Prov. ... dan Prov. ... 1. ... Komitmen Penggantian ... Tahun ... Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain: 1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi; 2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk; 3. Program transfer teknologi dan keahlian; 4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir); 5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan 6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah. - 50 Matrik 14. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) PT … Tahun … Keterangan A Identitas Perusahaan 1 Nama Perusahaan 2 Alamat Kantor 3 Nomor Telepon 4 Nomor Faksimili 5 Nomor Akta Notaris/Perubahan 6 Nomor SIUP 7 Nomor TDP 8 NPWP Perusahaan 9 Nama Penanggung Jawab 10 Nomor SKDP 11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM 12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir 13 Jenis Kegiatan B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan 1 Identitas Pengurus Keterangan: *) Coret yang tidak perlu **) Diisi bila pengajuan perubahan API-P Awal Perubahan (jika untuk perubahan)**) - 51 Matrik 15. Laporan Neraca Keuangan (Rp/US$) Asumsi Nilai Kurs: Tahun (N-1) No Uraian NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beban ditangguhkan Properti Pertambangan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Provisi untuk reklamasi dan penutupan tambang Hutang Leasing Hutang afiliasi Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Rencana Realisasi Tahun (N) Prakiraan Realisasi Rencana - 52 Laba ditahan Lain-lain Ekuitas Jumlah Kewajiban Dan Ekuitas Penjelasan matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 53 Matrik 16. Laporan Laba Rugi (Rp/US$) Tahun (N-1) No Uraian Produksi Penjualan tonase Harga Jual/Ton A B Penjualan Harga Pokok Penjualan C Laba kotor D Beban Beban Beban Beban Operasi: Penjualan Umum lain-lain Jumlah Beban Operasi E Laba Operasi F Pendapatan/(beban) lainlain: Beban bunga Pendapatan bunga Beban lain-lain Satuan Ton Ton US$ Tahun (N) Rencana Analisis Vertikal Realisasi Analisis Vertikal Prakiraan Realisasi Analisis Vertikal Rencana 1 2 3 4 5 6 7 % Prakiraan Terhadap Analisis Rencana Vertikal Tahun (N-1) 8 9 = 5/1 % Rencana Tahun (N) Terhadap Rencana Tahun (N1) 10 = 7/1 - 54 - G Rugi/laba selisih kurs bersih Jumlah pendapatan/(beban) lainlain Laba sebelum Pajak H Biaya Pajak Penghasilan I Laba Bersih Penjelasan matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 55 Matrik 17. Laporan Arus Kas (Rp/US$)*) Uraian Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - Pengurangan (Penambahan) Persediaan - Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka - Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain - Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar - Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka - Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Tahun (N-1) Rencana Realisasi Tahun (n) Prakiraan Realisasi Rencana - 56 Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham - Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi - Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan Kenaikan (Penurunan) Netto Kas Dan Bank Kas Dan Bank Awal Tahun Kas Dan Bank Akhir Tahun Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 57 Matrik 18. Penerimaan Negara (Rp/US$) Tahun (N-1) No Uraian Penerimaan Negara a Pajak PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b Non Pajak Dead Rent Royalti SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak Jumlah Penerimaan Negara Tahun (N) Rencana Realisasi Prakiraan Realisasi 1 2 3 Rencana % Prakiraan Terhadap Rencana Tahun (N-1) % Rencana Tahun (N) Thdp Rencana Tahun (N-1) 4 5 = 3/1 6 = 4/1 - 58 Penjelasan Matrik: 1. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) 2. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan Matrik 19. Laporan Investasi (Rp/US$) No Uraian Kegiatan Investasi 2 Akuisisi Saham Belanja Modal (CAPEX) 3 ... 1 Tahun (N-1) Tahun (N) Rencana Realisasi Prakiraan Rencana % Prakiraan Terhadap Rencana Tahun (N-1) 1 2 3 4 5 = 3/1 Total Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) % Rencana Tahun (N) Terhadap Rencana Tahun (N-1) 6 = 4/1 - 59 Matrik 20. Sumber Pembiayaan Rencana tahun KETERANGAN N-1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N Rp/USD Rp/USD Rp/USD SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri Matrik 20. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman Dalam No. Pinjaman Negeri (Penjelasan) 1 Luar Negeri (Penjelasan) Keterangan Maksud dan Hanya untuk Tujuan operasional dan pengembangan kegiatan pertambangan 2 Sumber Bank/Pihak lain Penjelasan asal pemberi pinjaman 3 Jenis dan Menyampaikan jenis Mekanisme dan mekanisme penyelesaian pinjaman 4 Besar Bunga Pinjaman dari bank sesuai bunga Bank Pinjaman dari Afiliasi/Pihak lain harus dibawah bunga Bank 5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan tidak melebihi jangka - 60 waktu IUP dan IUPK 6 Proyeksi jangka Rencana produksi panjang terkait sesuai FS dan simulasi operasi dan pengaruh terhadap finansial arus kas perusahaan (dilampirkan) 7 Surat pernyataan Surat Pernyataan tidak menjaminkan IUP atau IUPK dan/atau komoditas tambangnya Surat pernyataan bahwa penyelesaian menjadi tanggung jawab perusahaan dan Menyampaikan Kontrak Perjanjian Pinjaman Matrik 21. Rencana Strategis Lima Tahun Tahun (... -...) No Kegiatan 1. Kegiatan Eksplorasi a. Eksplorasi Awal b. c. Lokasi (nama prospek) Biaya (Rp/USD) Eksplorasi Detil Lokasi (nama prospek) Biaya (Rp/USD) Pre-studi kelayakan/studi kelayakan Lokasi (nama prospek) Biaya (Rp/USD) Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun I II III IV V - 61 - 2. Lingkungan Total Luas Bukaan Lahan 3. Tenaga Kerja Lokal Nasional Asing 4. 5. Investasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri (Domestik) Penjelasan matrik: 1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan 2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana Reklamasi periode selanjutnya. - 62 IB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM FORMAT KETERANGAN RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil perusahaan, peta kesampaian daerah, bagan struktur organisasi (head office dan site) mulai dari pengurus perusahaan (management) hingga tingkat pelaksana 1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik 1 BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi REALISASI RKAB TAHUN N-1 pada SERTA RKAB TAHUN N Rencana Tahun N 2.1. tahun sebelumnya N-1 Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rekapitulasi format 2.1.1. disusun sesuai dengan Kegiatan matrik 2a Eksplorasi sampai Tahun N1 2.1.2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N format 2.1.2. disusun sesuai dengan matrik 2b termasuk pembiayaannya dan - 63 2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3. disusun sesuai dengan matrik 2c 2.1.4. 2.1.5. Daftar Peralatan format 2.1.4. disusun sesuai dengan Eksplorasi matrik 3 Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan *) 2.1.6. Pernyataan matrik 4 format 2.1.6. disusun sesuai dengan Competent matrik 5 Person 2.2. format 2.1.5. disusun sesuai dengan Perlindungan Lingkungan 2.2.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.2.1. disusun sesuai dengan Pemantauan matrik 6 Lingkungan 2.2.2. 2.2.3. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan Lingkungan matrik 7 Biaya Pengelolaan dan format 2.2.3. disusun sesuai dengan Pemantauan matrik 8 Lingkungan 2.3. Keselamatan Pertambangan 2.3.1. Rencana format 2.3.3. disusun sesuai dengan Pengujian matrik 9a Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N 2.3.2. Rencana dan format 2.3.5. disusun sesuai dengan Realisasi Program Biaya Keselamatan matrik 9b dan - 64 Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.4. Standarisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.4.1. Rencana dan format 2.4.1. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 10a Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.4.2. Rencana dan format 2.4.2. disusun sesuai dengan matrik 10b Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.5. Tenaga Kerja Pengembangan dan Sumber Daya Manusia 2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 11 Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.5.2 Rencana dan format 2.5.2. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 12a Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Tahun N Rencana - 65 2.5.3 Rencana format 2.5.3. disusun sesuai dengan Penggunaan Tenaga matrik 12b Kerja Asing 2.6. Angka Pengenal Importir format 2.6. disusun sesuai dengan Produsen (API-P) 2.7. matrik 13 Keuangan dan Penerimaan Negara 2.7.1. Rencana dan format 2.7.1. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 14, 15, 16, 18, 19 Keuangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.7.2. BAB III RENCANA Penerimaan format 2.7.2 disusun sesuai dengan Negara matrik 17 STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai dengan TAHUN matrik 20 LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus representatif 1. SK Tahapan Kegiatan; dan informatif menggambarkan keadaan 2. Peta Geologi dan Sebaran Bahan Galian; 3. Peta lokasi sumur/parit uji dan pemboran; 4. Penampang geologi, sumur uji, parit uji dan penampang bor; 5. Daftar hasil analisis conto; 6. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-1; 7. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N; 8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1; 9. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N; dan 10. Peta Rencana Pemantauan Lingkungan Tahun N dan Realisasi yang sebenarnya. - 66 Tahun N-1. keterangan: *) Disesuaikan dengan tahap kegiatan **) Jika dilakukan Matrik 1. Legalitas No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP/IUPK 4. Kode WIUP/WIUPK Komoditas Mineral Bukan 5. Logam 6. Jangka Waktu IUP/IUPK 7. Kepala Teknik Tambang 8. Luas Wilayah IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun) Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan HK *) 9. HL **) HP ***) Hutan (ha) Total Luas Wilayah IUP/IUPK ha 10. Luas Project Area ****) ha 11. Ijin Pinjam Pakai Hutan (IPPKH) *****) Kawasan No. Tanggal … … Luas 12. Pemegang Saham Jangka mulai ... s.d ... Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun) 1. … : … % 2. … : … % 13. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: Pengurus ha 1. … - 67 2. … Komisaris: 1. … 2. … Keterangan: *) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan **) Hutan Lindung ***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) ****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan *****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait - 68 Matrik 2a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1 Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi PT ... *) Blok/Prospek Pemetaan Survei Geokimia Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi Survei Geofisika Sumur Uji Parit Uji **) Pengeboran Analisis Conto Nama Status Eks. Luas (Ha) Jenis Luas (Ha) Jenis Jumlah Luas (Ha) Jenis Luas (Ha) Kedalaman (m) Luas (Ha) Kedalaman (m) Luas (Ha) Spasi (m) Jumlah (titik) Kedalaman (m) Jenis Analisa Jenis Conto Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Penjelasan matrik: 1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi; 2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain: a) Reconnaissance (penyelidikan umum) b) Target definition (eksplorasi awal) c) Target testing (eksplorasi lanjut) d) Advance target (eksplorasi detil) e) Concept reserve definition (cadangan konseptual) f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan) g) Feasibility study (studi kelayakan) h) Konstruksi-operasi. 3. Luas masing-masing blok/prospek; - 69 4. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya; 5. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan; 6. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip sample, soil sample, dan sebagainya; 7. Jumlah titik pengambilan conto; 8. Luasan wilayah pengambilan conto; 9. Metode survei geofisika **) yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan sebagainya; 10. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika; 11. Total kedalaman sumur uji; 12. Total luas bukaan sumur uji; 13. Total kedalaman parit uji; 14. Total luas bukaan parit uji; 15. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil; 16. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran; 17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran; 18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya; 19. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan 20. Jumlah conto untuk masing-masing analisis. Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru. - 70 Keterangan: *) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1 **) Jika dilakukan. Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N LOKASI KEGIATAN KEGIATAN SATUAN* (Rp/$ per Satuan) 1 2 3 Pemetaan - Topografi ha - Geologi Lokal ha Survei Geokimia ha Survei Geofisika **) Blok/Prospek BIAYA/SATUAN ha/jumlah Pengeboran Open Hole - Jumlah - Kedalaman titik m 4 RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1 RENCANA TAHUN N KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA 5 6 7 8 9 10 - 71 - - Spasi Pengeboran m Pengeboran Coring - Jumlah titik - Kedalaman m - Spasi Pengeboran m Sumur Uji m Parit Uji m Analisa Conto*** sampel Analisa Geoteknik sampel Hidrologi dan Hidrogeologi Penyusunan laporan lengkap eksplorasi Penyusunan Laporan Studi Kelayakan sampel - 72 - Kajian Lingkungan Kegiatan teknis dan non teknis yang terkait kegiatan eksplorasi ****) TOTAL BIAYA EKSPLORASI Penjelasan matrik: 1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5) 2. Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7) 3. Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9) Keterangan: *) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan **) Jika dilakukan. ***) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan. ****) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan. - 73 Matrik 2c. Biaya Eksplorasi Rencana N-1 (Rp/US$) Keterangan *) Realisasi N-1 (Rp/US$) Rencana N (Rp/ US$) Biaya Langsung, terdiri dari: 1. Pemetaan regional 2. Pemetaan detil 3. dst. Biaya Tidak Langsung, terdiri dari: 1. Gaji 2. Administrasi 3. dst. Keterangan: *) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi). Matrik 3. Daftar Peralatan Eksplorasi Tahun N-1 dan N TAHUN N-1 NO. JENIS PERALATAN 1 1. 2. TIPE 2 JUMLAH PA MA UA UNIT (%) (%) EU PRODUKTIVITAS JUMLAH (%) (%) 3 RENCANA TAHUN N (m/jam) UNIT PA MA UA (%) (%) EU PRODUKTIVITAS (%) (%) 4 (m/jam) - 74 ... Penjelasan matrik: 1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi. 2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi. 3. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan yang digunakan pada tahun berjalan. 4. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya. Catatan: Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya. - 75 Matrik 4. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan A. Sumber Daya Sumber Daya Tahun N-1 Tereka No. Nama Blok/ Prospek Jenis Material **) Tertunjuk Kadar ***) Tonase Terukur Kadar ***) Tonase Unsur 1 Unsur 2 Kadar ***) Tonase Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Competent Person Luas (Ha) Unsur 2 1 ... Total Sumber Daya Tahun N *) Tereka No. Nama Blok/ Prospek Jenis Material **) Kadar ***) Tonase Terukur Kadar ***) Tonase Unsur 1 1 ... Total Tertunjuk Unsur 2 Kadar ***) Tonase Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Competent Person Luas (Ha) - 76 Keterangan: *) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena: **) a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. ***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada B. Cadangan Cadangan Tahun N-1 Nama No. Blok/ Prospek Terkira Competent **) Tonase Kadar ***) Unsur 1 1 ... Total Terbukti Jenis Material Unsur 2 Tonase Kadar ***) Unsur 1 Unsur 2 Person Luas (Ha) - 77 Cadangan Tahun N *) Terkira Nama Blok/ Prospek No. Terbukti Jenis Material **) Tonase Kadar ***) Unsur 1 Unsur 2 Tonase Kadar ***) Unsur 1 Competent Person Unsur 2 1 ... Total Penjelasan Matrik: Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri Keterangan: *) **) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena: a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi. Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. ***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada Luas (Ha) - 78 Matrik 5. Pernyataan Competent Person Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa: 1. Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan; 2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... (diisi dengan standar yang digunakan); dan 3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini. No. Nama Kategori Competent Person *) 1 2 Komoditas Tanda tangan 3 4 1. … Penjelasan Matrik: 1. Nama Competent Person 2. Kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *) 3. Komoditas Bahan Galian 4. Tanda tangan Competent Person Keterangan: *) Sesuai dengan tahap kegiatan - 79 Matrik 6. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Uraian Kegiatan 1 I Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per triwulan) 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur b. Pemberian tawas c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup. Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 2 3 4 5 6 7 8 9 - 80 Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Baku Mutu No. Parameter Satuan Lingkungan Jan Feb Mar Apr Mei (BML) 1. Parameter 1 ... Penjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des - 81 Matrik 8. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Rencana Realisasi Rencana 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan a. Pembongkaran fasilitas penunjang eksplorasi (jika ada) b. Penataan lahan c. Penghijauan, meliputi: 1) Penanaman 2) Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, penyulaman, dll) 3) Pembelian tanaman d. Pengelolaan Kualitas Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) 2 3 4 Tri. III Realisasi Rencana 5 6 Tri. IV (IDR)/(USD) TOTAL Realisasi Rencana Realisasi Rencana 7 8 9 10 Tri. Realisasi I 11 12 Tri. II 13 Tri. Tri. III IV 14 15 TOTAL 16 - 82 Kualitas Air e. Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap & Maintenance kolam pengendap f. Pengelolaan Limbah B3 2. Biaya Pemantauan Lingkungan TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup. - 83 Matrik 9a. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah 1 2 3 4 1. ... Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N b. Pertemuan c. Kampanye Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Total Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan IV Program Triwulan III Realisasi Triwulan II Rencana 2 Triwulan I Realisasi 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja A. Pertambangan 1. Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun N-1 Biaya Program (IDR)/ (USD) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 - 84 - f. Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Safety Patrol d. e. i. j. k. 2. Kesehatan Kerja Pertambangan a. Pemeriksaan kesehatan awal b. Pemeriksaan kesehatan berkala c. Pemeriksaan kesehatan khusus d. i. Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan e. f. g. h. - 85 k. Kampanye l. Pelaporan Penyediaan Obat-obatan dan m. P3K 3. Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. f. Pengendalian pencahayaan Pengendalian kualitas udara kerja Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia e. h. Pengendalian faktor biologi Pengelolaan kebersihan i. lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan 4. Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. Audit Internal SMKP Minerba c. Audit Eksternal SMKP Minerba B. Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan 1. perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan - 86 pertambangan Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan 3. sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 4. Kompetensi tenaga teknik 2. 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 87 Matrik 10a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN Standar Nasional Indonesia No. Standar Internasional Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi*) No. Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … Keterangan: *) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No. SOP *) 1. Eksplorasi 2. Lingkungan Pertambangan Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N ... Total keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan - 88 Matrik 10b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP Jasa Non Inti 1 No. Izin 2 Tgl Terbit 3 Bidang Usaha 5 Masa Kontrak 6 Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Tgl Berakhir 4 Penerimaan (Rp) 7 Nilai (Rp) 8 9 Asing Realisasi (Rp) 10 Negara 11 12 Daerah 13 Lokal 14 Nasional Impor 15 16 Lokal 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 1. 2. ... Jumlah B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusaha an Jasa 1 IUJP Jasa Non Inti 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Penerimaan (Rp) 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional Investasi (Rp) Kegiatan Tgl Berakhir Pembelanjaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi (Rp) 10 Negara 11 12 Daerah 13 Lokal 14 Nasional 15 Impor 16 Lokal 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 89 1. 2. ... Jumlah C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa 1 IUJP Jasa Non Inti 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Penerimaan (Rp) 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Tgl Berakhir Pembelanjaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi (Rp) 10 Negara 11 12 Daerah 13 Lokal 14 Nasional 15 Impor 16 1. 2. ... Jumlah Penjelasan matrik: Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N: Lokal 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 90 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/ IUPK sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1/N; 12. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; - 91 19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; 21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1): 1. Perusahaan 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam izin; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; : realisasi nilai kontrak tahun ke-N; - 92 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 93 Matrik 11. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1 PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA N0. KERJA KLASIFIKASI JABATAN TKI LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL TOTAL TENAGA NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA JENJANG PENDIDIKAN) JUMLAH TENAGA KERJA (RPTKA) TENAGA KERJA TKI (LATAR DAN TKA KUALIFIKASI LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 94 PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK JUMLAH TENAGA KERJA NO KLASIFIKASI TKI JABATAN LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL NON LOKAL JUMLAH TKI KUALIFIKASI TENAGA KERJA TKA (LATAR DAN JENJANG PENDIDIKAN) PERIZINAN TKA (RPTKA) TOTAL Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Klasifikasi Jabatan : 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain - 95 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain - 96 Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN No. RENCANA TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. ... Total PERUSAHAAN No. REALISASI TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Biaya Pelatihan Peserta 1. ... Total PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N Jumlah NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan Peserta 1 ... Total - 97 Matrik 12b. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing No. Jabatan Status Jumlah TKA 1 2 3 4 ... Baru/ Perpanjangan 1. ... Jangka Waktu Penggunaan Lokasi Kerja 5 6 ... Bulan Prov. ... dan Prov. ... Komitmen Penggantian ... Tahun ... Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Dokumen Pendukung dalam bentuk Softcopy, antara lain: 1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi; 2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk; 3. Program transfer teknologi dan keahlian; 4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir); 5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan 6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah. - 98 Matrik 13. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) PT … Tahun … KETERANGAN A Identitas Perusahaan 1 Nama Perusahaan 2 Alamat Kantor 3 Nomor Telepon 4 Nomor Faksimili 5 Nomor Akta Notaris/Perubahan 6 Nomor SIUP 7 Nomor TDP 8 NPWP Perusahaan 9 Nama Penanggung Jawab 10 Nomor SKDP 11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM 12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir 13 Jenis Kegiatan B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan 1 Identitas Pengurus Keterangan: *) Coret yang tidak perlu **) Diisi bila pengajuan perubahan API-P Awal Perubahan (jika untuk perubahan)** - 99 Matrik 14. Laporan Neraca Keuangan (Rp/US$) ASUMSI NILAI KURS: TAHUN (N-1) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beban ditangguhkan Properti Pertambangan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Provisi untuk reklamasi dan penutupan tambang Hutang Leasing Hutang afiliasi Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan RENCANA REALISASI TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 100 Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 101 Matrik 15. Laporan Laba Rugi (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN % PRAKIRAAN TERHADAP Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis RENCANA RENCANA REALISASI RENCANA Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal TAHUN (N1) 1 Produksi Penjualan tonase Harga Jual/Ton A B C D E F Penjualan Harga Pokok Penjualan Laba kotor Beban Beban Beban Beban Operasi: Penjualan Umum lain-lain Jumlah Beban Operasi Laba Operasi Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga Pendapatan bunga TAHUN (N) Ton Ton US$ 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N1) 10 = 7/1 - 102 Beban lain-lain Rugi/Laba Selisih Kurs, bersih Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain Laba sebelum Pajak G H Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih I Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 103 Matrik 16. Laporan Arus Kas (Rp/US$) *) TAHUN (N-1) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - Pengurangan (Penambahan) Persediaan - Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka - Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain - Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar - Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka - Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham - Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi RENCANA REALISASI TAHUN (n) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 104 - Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan KENAIKAN (PENURUNAN) NETTO KAS DAN BANK KAS DAN BANK AWAL TAHUN KAS DAN BANK AKHIR TAHUN Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 105 Matrik 17. Penerimaan Negara (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent Royalti SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak TAHUN (N) RENCANA REALISASI PRAKIRAAN REALISASI RENCANA % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 1 2 3 4 5 = 3/1 % RENCANA TAHUN (N) THDP RENCANA TAHUN (N1) 6 = 4/1 - 106 JUMLAH PENERIMAAN NEGARA Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 107 Matrik 18. Laporan Investasi (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN Kegiatan Investasi 1 Akuisisi Saham 2 Belanja Modal (CAPEX) 3 ………………….. 4 ………………….. 5 ………………….. 6 ………………….. Total TAHUN (N) RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA 1 2 3 4 0 0 Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1 0 0 % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6 = 4/1 - 108 Matrik 19. Sumber Pembiayaan Rencana tahun NKETERANGAN 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N Rp/USD Rp/USD Rp/USD SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri Matrik 19. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman Dalam No. Pinjaman Negeri (Penjelasan) 1 Luar Negeri (Penjelasan) Keterangan Maksud dan Hanya untuk Tujuan operasional dan pengembangan kegiatan pertambangan 2 Sumber Bank/Pihak lain Penjelasan asal pemberi pinjaman 3 Jenis dan Menyampaikan jenis Mekanisme dan mekanisme penyelesaian pinjaman 4 Besar Bunga Pinjaman dari bank sesuai bunga Bank Pinjaman dari Afiliasi/Pihak lain harus dibawah bunga Bank - 109 5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan tidak melebihi jangka waktu IUP dan IUPK 6 Proyeksi jangka Rencana produksi panjang terkait sesuai FS dan simulasi operasi dan pengaruh terhadap finansial arus kas perusahaan (dilampirkan) 7 Surat pernyataan Surat Pernyataan tidak menjaminkan IUP atau IUPK dan/atau komoditas tambangnya Surat pernyataan bahwa penyelesaian menjadi tanggung jawab perusahaan dan Menyampaikan Kontrak Perjanjian Pinjaman Matrik 20. Rencana Strategis Lima Tahun TAHUN (... -...) NO KEGIATAN 1. KEGIATAN EKSPLORASI a. Eksplorasi Awal b. c. Lokasi (nama prospek) Biaya (Rp/USD) Eksplorasi Detil Lokasi (nama prospek) Biaya (Rp/USD) Pre-studi kelayakan/studi kelayakan TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN I II III IV V - 110 - 2. Lokasi (nama prospek) Biaya (Rp/USD) LINGKUNGAN Total Luas Bukaan Lahan 3. TENAGA KERJA Lokal Nasional Asing 4. 5. INVESTASI PEMANFAATAN PRODUK DALAM NEGERI (DOMESTIK) Penjelasan matrik: 1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan 2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana Reklamasi periode selanjutnya. - 111 - IC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS BATUAN FORMAT KETERANGAN RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil perusahaan, peta kesampaian daerah, bagan struktur organisasi (head office dan site) mulai dari pengurus perusahaan (management) hingga tingkat pelaksana 1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik 1 BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi REALISASI RKAB TAHUN N-1 pada tahun sebelumnya N-1 dan Rencana SERTA RKAB TAHUN N Tahun N 2.1. Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan format 2.1.1. disusun sesuai dengan matrik 2 termasuk pembiayaannya Rencana Tahun N 2.1.2. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan *) 2.2. Perlindungan Lingkungan format 2.1.2. disusun sesuai dengan matrik 3 - 112 - 2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 4 Pemantauan Lingkungan 2.2.2. 2.2.3. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan Lingkungan matrik 5 Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 6 Pemantauan Lingkungan 2.3. Keselamatan Pertambangan format 2.3.1. Rencana 2.3.1. disusun sesuai dengan matrik 7 Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N 2.3.2. Rencana dan format 2.3.2. disusun sesuai dengan matrik 8 Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.4. Usaha Jasa Apabila perusahaan menggunakan/akan Pertambangan menggunakan usaha jasa pertambangan dalam kegiatannya, maka perusahaan wajib menyampaikan penggunaan/rencana penggunaan usaha jasa pada dokumen RKAB 2.5. Tenaga Kerja Pengembangan Daya Manusia dan Sumber - 113 - 2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 9 Penggunaan Tenaga Kerja IUP Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.6. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.6.1 Keuangan format 2.6.1. disusun sesuai dengan matrik 10, 11, dan 13 2.6.2 Penerimaan format 2.6.2 disusun sesuai dengan Negara matrik 12 LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus representatif 1. SK Tahapan Kegiatan; dan informatif menggambarkan keadaan 2. Peta Topografi 3. Peta Geologi dan Sebaran Bahan yang sebenarnya. Galian; 4. Peta lokasi sumur/parit uji dan pengeboran **); 5. Daftar hasil analisis conto batuan; 6. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-1; 7. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N; 8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1; 9. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N; dan 10. Peta Rencana Pemantauan Lingkungan Tahun N dan Realisasi Tahun N-1. keterangan: *) Disesuaikan dengan tahap kegiatan **) Jika dilakukan - 114 - Matrik 1. Legalitas No. 1 URAIAN KETERANGAN 1 2 Nama Perusahaan/Perseorangan 2 Kode wilayah IUP 3 Komoditas 4 Jangka Waktu WIUP 5 Kepala Teknik Tambang *) 6 Luas Wilayah IUP **) 7 Pemegang Saham ***) Mulai ... s.d. ... (Tanggal/Bulan/Tahun) 1. … : … % 2. … : … % 8 Susunan Pengurus ***) Direksi: 1. … 2. … Komisaris: 1. … 2. … Keterangan: *) Definitif atau Sementara paling lama 6 (enam) bulan dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali **) Jika WIUP berada dalam kawasan hutan wajib memiliki IPPKH sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ***) jika ada - 115 - Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N *) LOKASI KEGIATAN KEGIATAN (1) (2) SATUAN *) BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN N- REALISASI TAHUN (Rp/$ per 1 N-1 (3) RENCANA TAHUN N Satuan) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Pemetaan **) Blok/Prospek - Topografi/Batimetri ha - Geologi Lokal ha Analisa Conto **) conto Penyelidikan Lainnya***) TOTAL BIAYA EKSPLORASI Penjelasan matrik: 1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5) 2. Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7) 3. Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9) keterangan: *) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan **) Untuk IUP/IUPK di bawah 5 ha, dapat menggunakan data sekunder ***) Jika dilakukan penyelidikan lainnya, seperti pengeboran, sumur uji, parit uji, geofisika, geoteknik dan hidrologi-hidrogeologi agar dijelaskan sesuai format di atas. - 116 - Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan A. Sumber Daya Sumber Daya N-1 No. Nama Blok/ Prospek Tereka Volume (m3) Tertunjuk Tonase (ton) Volume (m3) Tonase (ton) Terukur Volume (m3) Luas (Ha) Tonase (ton) 1 N Total Sumber Daya N *) No. 1 N Total Nama Blok/ Prospek Tereka Volume (m3) Tonase (ton) Tertunjuk Volume (m3) Tonase (ton) Terukur Volume (m3) Tonase (ton) Luas (Ha) - 117 - Keterangan: *) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena: a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan **) B. Jika ada. Cadangan No. Cadangan N-1 Nama Blok/ Prospek Terkira Volume (m3) Luas (Ha) Terbukti Tonase (ton) Volume (m3) Tonase (ton) 1 N Total Cadangan N *) Nama No. Prospek 1 Terkira Blok/ Luas Terbukti Volume Tonase Volume Tonase (m3) (ton) (m3) (ton) (Ha) - 118 - N Total Keterangan: *) **) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena: a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi Jika ada. - 119 - Matrik 4. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Uraian Kegiatan 1 I Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per triwulan) 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur b. Pemberian tawas c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 2 3 4 5 6 7 8 9 - 120 - Matrik 5. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Jan 1. Feb Mar Apr Mei Jun Parameter 1 ... Penjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Jul Agu Sep Okt Nov Des - 121 - Matrik 6. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Rencana Realisasi Rencana 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan a. Pembongkaran fasilitas penunjang eksplorasi (jika ada) b. Penataan lahan c. Penghijauan, meliputi: 1) Penanaman 2) Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, penyulaman, dll) Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) 2 3 4 Tri. III Realisasi Rencana 5 6 Tri. IV (IDR)/(USD) TOTAL Realisasi Rencana Realisasi Rencana 7 8 9 10 Tri. I Tri. II Realisasi 11 12 13 Tri. III 14 Tri. IV TOTAL 15 16 - 122 - 3) Pembelian tanaman d. Pengelolaan Kualitas Kualitas Air e. Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap & Maintenance kolam pengendap f. Pengelolaan Limbah B3 2. Biaya Pemantauan Lingkungan TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 123 - Matrik 7. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah 1. ... Matrik 8. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Program Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N dan Biaya Tahun N-1 (USD) /Kali/ A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rencana Realisasi Program 2 Realisasi 1 Rencana Orang 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total 15 (USD) IV Biaya (IDR)/ III Program II (USD) I Biaya (IDR)/ Triwulan Program Triwulan (USD) Triwulan Biaya (IDR)/ Triwulan Program (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ Kegiatan Program Keselamatan Pertambangan Biaya (Buah/ (USD) Program dan Biaya Biaya (IDR)/ Satuan 16 - 124 - Pertambangan 1. Keselamatan Kerja Pertambangan a. Pengadaan APD dan Alat Keselamatan b. Manajemen Risiko c. Pelaporan d. Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan 2. Kesehatan Kerja Pertambangan a. Pemeriksaan kesehatan awal b. Pemeriksaan kesehatan berkala c. d. e. Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Pelaporan Penyediaan Obat-obatan dan P3K 3. Lingkungan Kerja Pertambangan a. b. Pengendalian debu Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja 4. Audit Internal SMKP Minerba - 125 - B. Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan 1. perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 2. Kompetensi tenaga teknik TOTAL Penjelasan matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. 5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010. - 126 - Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1 PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA N0. KERJA KLASIFIKASI JABATAN TKI LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL TOTAL TENAGA NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA JENJANG PENDIDIKAN) JUMLAH TENAGA KERJA (RPTKA) TENAGA KERJA TKI (LATAR DAN TKA KUALIFIKASI LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 127 - PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK JUMLAH TENAGA KERJA KLASIFIKASI NO TKI JABATAN LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL NON LOKAL JUMLAH TKI KUALIFIKASI TENAGA KERJA TKA (LATAR DAN JENJANG PENDIDIKAN) PERIZINAN TKA (RPTKA) TOTAL Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Klasifikasi Jabatan : 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain - 128 - 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain - 129 Matrik 10. Laporan Neraca Keuangan (Rp/US$) ASUMSI NILAI KURS: TAHUN (N-1) NO URAIAN RENCANA REALISASI TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beban ditangguhkan Properti Pertambangan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) RENCANA - 130 Matrik 11. Laporan Laba Rugi (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN Satuan Produksi Penjualan tonase Ton Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B Royalti C D Harga Pokok Penjualan Laba kotor E Beban Operasi: RENCANA Analisis Vertikal REALISASI Analisis Vertikal PRAKIRAAN REALISASI Analisis Vertikal RENCANA Analisis Vertikal % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain F Jumlah Beban Operasi Laba Operasi G Laba sebelum Pajak H Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih I TAHUN (N) Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 10 = 7/1 - 131 Matrik 12. Penerimaan Negara (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a RENCANA REALISASI 1 2 PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Jumlah Pajak b NON PAJAK Iuran Tetap BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI 3 RENCANA 4 % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA THDP RENCANA TAHUN (N- TAHUN (N-1) 1) 5 = 3/1 6 = 4/1 - 132 - Matrik 13. Laporan Investasi (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN Kegiatan Investasi 1 Akuisisi Saham 2 Belanja Modal (CAPEX) 3 ………………….. 4 ………………….. 5 ………………….. 6 ………………….. Total TAHUN (N) RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA 1 2 3 4 0 0 Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) 0 0 % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6 = 4/1 - 133 - ID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS BATUBARA FORMAT KETERANGAN RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil perusahaan, peta kesampaian daerah, bagan struktur organisasi (head office dan site) mulai dari pengurus perusahaan (management) hingga tingkat pelaksana 1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik 1 BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi REALISASI RKAB TAHUN N-1 pada SERTA RKAB TAHUN N Rencana Tahun N 2.1. tahun sebelumnya N-1 Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rekapitulasi format 2.1.1. disusun sesuai dengan Kegiatan matrik 2a Eksplorasi sampai Tahun N1 2.1.2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan format 2.1.2. disusun sesuai dengan matrik 2b termasuk pembiayaannya Rencana Tahun N 2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3. disusun sesuai dengan dan - 134 - matrik 2c 2.1.4. 2.1.5. Daftar Peralatan format 2.1.4. disusun sesuai dengan Eksplorasi matrik 3 Hasil Estimasi format 2.1.5. disusun sesuai dengan Sumberdaya dan matrik 4 Cadangan *) 2.1.6. Pernyataan format 2.1.6. disusun sesuai dengan Competent matrik 5 Person 2.2. Perlindungan Lingkungan 2.2.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (Kegiatan Pengelolaan format 2.2.1. disusun sesuai dengan dan matrik 6 Pemantauan Lingkungan, Pembukaan dan Reklamasi Lahan) 2.2.2. 2.2.3. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan Lingkungan matrik 7 Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 8 Pemantauan Lingkungan 2.3. Keselamatan Pertambangan 2.3.1. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau format 2.3.1 disusun dengan matrik 9 - 135 - Instalasi Tahun N 2.3.2. Rencana dan format 2.3.2. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 10 Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.4. Standarisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.4.1. Standardisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan matrik 11a 2.4.2. Usaha Jasa format 2.4.2. disusun sesuai dengan Pertambangan 2.5. Tenaga Kerja Pengembangan matrik 11b dan Sumber Daya Manusia 2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 12a Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK 2.5.2 Rencana dan format 2.5.2. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 12b Pelatihan Tenaga Kerja 2.5.3 Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing 2.6. Pemanfaatan Dalam Negeri Belanja Barang Produk dan format 2.5.3. disusun sesuai dengan matrik 12c - 136 - 2.6.1. Angka Pengenal format 2.6.1. disusun sesuai dengan Importir matrik 13 Produsen (API-P) 2.7. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.7.1. Keuangan format 2.7.1. disusun sesuai dengan matrik 14,15, 16, 17, 18, 20, 21 dan 22 2.7.2. BAB III RENCANA Penerimaan format 2.7.2 disusun sesuai dengan Negara matrik 19 STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai dengan TAHUN matrik 23 LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus representatif 1. SK Tahapan Kegiatan; dan informatif menggambarkan keadaan 2. Peta Geologi dan Sebaran Batubara 3. Peta lokasi sumur/parit uji dan pemboran; 4. Penampang geologi, sumur uji, parit uji dan penampang bor; 5. Daftar hasil analisis conto; 6. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-1; 7. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N; 8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1; 9. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N; dan 10. Peta Rencana Pemantauan Lingkungan Tahun N dan Realisasi Tahun N-1. keterangan: *) disesuaikan dengan tahap kegiatan yang sebenarnya dengan skala minimal 1:10.000 - 137 - Matrik 1. Legalitas No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP/IUPK 4. Kode WIUP/WIUPK 5. Komoditas Batubara 6. Jangka Waktu IUP/IUPK 7. Kepala Teknik Tambang 8. Luas Wilayah IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun) Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan HK *) 9. HL **) HP ***) Hutan (ha) Total Luas Wilayah IUP/IUPK ha 10. Luas Project Area ****) Ha 11. Ijin Pinjam Pakai Hutan (IPPKH) *****) Kawasan No. Tanggal … … Luas 12. Pemegang Saham ha Jangka mulai ... s.d ... Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun) 1. … : … % 2. … : … % 13. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: Pengurus 1. … 2. … Komisaris: 1. … 2. … Keterangan: *) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan - 138 - **) Hutan Lindung ***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) ****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan *****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan surat korespondensi dengan instansi terkait nomor - 139 - Matrik 2a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1 Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi Blok/Prospek Studi Indraja Nama Luas (Ha) Jenis 1 2 3 Luas (Ha) 4 Pemetaan Survei Geofisika Jenis Luas (Ha) Jenis 5 6 7 Sumur Uji Parit Uji Jumlah Kedalaman Jumlah Kedalaman Kedalaman (titik) (m) (titik) (m) 8 9 10 11 Pengeboran Analisis Conto Spasi (m) Jumlah Kedalaman (m) Luas (Ha) (titik) 12 13 14 15 (m) Jenis Analisis Jenis Conto Jumlah 16 17 18 19 Keterangan: 1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi; 2. Luas masing-masing prospek; 3. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya 4. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja. 5. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya; 6. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan; 7. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui litologi batuan; 8. Jumlah lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika; 9. Total Kedalaman lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika; 10. Jumlah sumur uji; - 140 - 11. Total Kedalaman sumur uji; 12. Total kedalaman parit uji; 13. Total luas bukaan parit uji; 14. Spasi pemboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil; 15. Total jumlah titik pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran; 16. Total kedalaman pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran; 17. Jenis analisis conto, seperti analisis proksimat, ultimat, dan sebagainya; 18. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan 19. Jumlah conto untuk masing-masing analisis. Keterangan: *) Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru. - 141 - Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Lokasi Kegiatan Kegiatan 1 2 Studi Indraja Satuan 3 ha Pemetaan Blok/Prospek - Topografi ha - Geologi Lokal ha Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Open Hole - Jumlah titik - Kedalaman m - Spasi Pengeboran m Biaya/Satuan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N (Rp/$ per Satuan) Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya 4 5 6 7 8 9 10 - 142 - Pengeboran Coring - Jumlah titik - Kedalaman m - Spasi Pengeboran m Geofisika Logging (sewa) bulan Analisis Conto *) sampel Analisis Geoteknik sampel satuan Geoteknik Hidrologi dan hidrogeologi disesuaikan satuan disesuaikan Penyusunana Laporan Studi Kelayakan Kajian Lingkungan Kegiatan teknis dan non teknis terkait **) - 143 - kegiatan eksplorasi Total Biaya Eksplorasi Penjelasan matrik: 1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi; 2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan; 3. Kolom 6: Kolom 4 x Kolom 5; 4. Kolom 8: Kolom 4 x Kolom 7; dan 5. Kolom 10: Kolom 4/Kolom 9. Keterangan: *) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar secara khusus **) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan negeri - 144 - Matrik 2c. Biaya Eksplorasi Keterangan*) Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/ US$) Biaya Langsung, terdiri dari: 1. Pemetaan regional 2. Pemetaan detil 3. dst Biaya Tidak Langsung, terdiri dari: 1. Gaji 2. Administrasi 3. dst Keterangan: *) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) - 145 Matrik 3. Daftar Peralatan Eksplorasi Tahun N-1 dan N Tahun N-1 Jenis Peralatan No. 1 Tipe Jumlah PA MA UA Unit (%) (%) EU (%) (%) 2 Rencana Tahun N Produktivitas Jumlah PA MA UA (m/jam) Unit (%) (%) 3 EU Produktivitas (%) (%) (m/jam) 4 1. 2. ... Penjelasan matrik: 1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi. 2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi. 3. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan yang digunakan pada tahun berjalan. 4. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya. Catatan: Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya. - 146 Matrik 4. Hasil Estimasi Sumberdaya dan Cadangan A. Sumber Daya Sumberdaya Tahun N-1 Nama No. Blok/ Seam Prospek Kualitas Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV FC (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) adb adb TM (%) ar IM TS Keterangan ASH VM HGI RD (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb 1 … Total Sumberdaya Tahun N *) Nama No. Blok/ Seam Prospek Kualitas Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) adb adb 1 … Total Keterangan: *) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena: a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan FC TM (%) ar IM TS Keterangan ASH VM (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb HGI RD - 147 B. Cadangan Cadangan Tahun N-1 Nama No. Blok/ Seam Prospek Terkira Terbukti (Ton) (Ton) Total Penutup (Ton) Kualitas Batuan SR (Bcm) Luas CV FC TM IM TS ASH (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb VM HGI RD HGI RD Keterangan (%) adb adb 1 … Total Cadangan Tahun N *) Nama No. Blok/ Prospek Seam Terkira Terbukti (Ton) (Ton) Total Penutup (Ton) Kualitas Batuan (Bcm) SR Luas CV … Total TM IM TS ASH (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb adb 1 FC VM (%) adb Keterangan - 148 - Keterangan: Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri. *) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena: a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi - 149 Matrik 5. Pernyataan Competent Person PERNYATAAN COMPETENT PERSON Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa: 1. Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan; 2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... (diisi dengan standar yang digunakan); dan 3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini. No. Nama Kategori Competent Person *) 1 2 Komoditas Tanda tangan 3 4 1. 2. … Penjelasan Matrik: 1. Nama competent person 2. Kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *) 3. Komoditas Bahan Galian 4. Tanda tangan Competent Person Keterangan: *) Sesuai dengan tahap kegiatan - 150 - Matrik 6. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Uraian Kegiatan 1 I. Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per triwulan) 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur b. Pemberian tawas c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) 2. Pengelolaan kualitas udara Penyiraman jalan eksplorasi 3. Pengelolaan kualitas tanah a. Pemupukan b. Pemberian kapur pertanian 4. Pengelolaan limbah B3 a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 2 3 4 5 6 7 8 9 - 151 limbah B3 yang berizin) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Kualitas udara 3. Kualitas tanah 4. Limbah B3 5. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) 6. Flora dan fauna, biota perairan Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup. - 152 - Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) No. Parameter 1. Parameter 1 2. Parameter 2 Satuan Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Baku Mutu Lingkungan (BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul … Penjelasan matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Agu Sep Okt Nov Des - 153 Matrik 8. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Rencana Realisasi Rencana 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan a. Pembongkaran fasilitas penunjang eksplorasi (jika ada) b. Penataan lahan c. Penghijauan, meliputi: 1) Penanaman 2) Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, penyulaman, dll) 3) Pembelian tanaman d. Pengelolaan Kualitas Kualitas Air Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) 2 3 4 Tri. III Realisasi Rencana 5 6 Tri. IV (IDR)/(USD) TOTAL Realisasi Rencana Realisasi Rencana 7 8 9 10 Tri. I Tri. II Realisasi 11 12 13 Tri. III 14 Tri. IV Total 15 16 - 154 e. Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap & Maintenance kolam pengendap f. Pengelolaan Limbah B3 2. Biaya Pemantauan Lingkungan Total Biaya Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Penjelasan matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup. - 155 Matrik 9. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah 1 2 3 4 1. ... Matrik 10. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Program Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N dan Biaya Tahun N-1 (USD) /Kali/ A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rencana Realisasi Program 2 Realisasi 1 Rencana Orang 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total 15 (USD) IV Biaya (IDR)/ III Program II (USD) I Biaya (IDR)/ Triwulan Program Triwulan (USD) Triwulan Biaya (IDR)/ Triwulan Program (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ Kegiatan Program Keselamatan Pertambangan Biaya (Buah/ (USD) Program dan Biaya Biaya (IDR)/ Satuan 16 - 156 Pertambangan 1. Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi b. Pertemuan c. Kampanye d. e. Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan f. Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan i. j. k. Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Safety Patrol 2. Kesehatan Kerja Pertambangan a. Pemeriksaan kesehatan awal b. Pemeriksaan kesehatan berkala c. Pemeriksaan kesehatan khusus - 157 d. e. f. Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan g. makanan/minuman, dan gizi pekerja h. Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja i. Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan m. Penyediaan Obat-obatan dan P3K 3. Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. Pengendalian pencahayaan e. Pengendalian kualitas udara - 158 kerja f. Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia h. Pengendalian faktor biologi i. Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan 4. Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. Audit Internal SMKP Minerba c. Audit Eksternal SMKP Minerba B. Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan 1. perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 2. 3. Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan - 159 peralatan pertambangan 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan; 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 160 - Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Daftar Standar Yang Diterapkan Standar Nasional Indonesia No. Standar Internasional Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … B. Standar Kompetensi Nama Standar Kompetensi *) No. Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … keterangan: *) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. Jumlah Standar Operasional Jumlah No. SOP *) 1. Eksplorasi 2. Lingkungan Pertambangan Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N ... Total keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan - 161 - Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa 1 IUJP Jasa Non Inti 2 No. Izin 3 Kegi atan Tgl Tgl Bidang Bera Terbit Usaha khir 4 5 6 7 Masa Kontrak Nilai (Rp) Realis asi (Rp) 8 9 10 1. 2. ... Jumlah B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Inve stasi (Rp) 11 Penerima an (Rp) Pembelanjaan (Rp) Da Nega era Lokal ra h 12 13 14 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Nasio nal Impor Lokal 15 16 17 Surat Asing Nas Pengesahan ion Nama Nom Tang al Jabat Juml an ah or gal 18 19 20 21 22 23 - 162 - Perizinan Kontrak No. Nama Perusah aan Jasa 1 IUJP Jasa Non Inti 2 No. Izin Tgl Terbit 3 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional Investasi (Rp) Kegiatan Tgl Berakhir 4 Penerimaan (Rp) 8 Nilai (Rp) Asing Realisasi (Rp) 9 10 Negara 11 12 Daerah 13 Lokal Nasional 14 15 Impor 16 Lokal 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 1. 2. ... Jumlah C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa 1 1. 2. IUJP Jasa Non Inti 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Penerimaan (Rp) 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional Investasi (Rp) Kegiatan Tgl Berakhir Pembelanjaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi (Rp) 10 Negara 11 12 Daerah 13 Lokal 14 Nasional 15 Impor 16 Lokal 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 163 - ... Jumlah Penjelasan matrik: Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N: 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK IUJP; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK IUJP; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP; 8. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak; 9. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 11. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1/N; 12. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan; 14. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan; 15. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; - 164 - 16. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 17. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 18. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 19. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 20. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 21. : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; Jabatan 22. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 23. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 24. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 25. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1): 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; - 165 - 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; - 166 - Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 167 - Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Perusahaan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Perusahaan Pemegang IUP/IUPK Jumlah Tenaga Kerja Klasifikasi N0. TKI Jabatan Lokal 1. Manajemen 2. Profesional 3. Teknisi 4. Administrasi 5. Terampil 6. Tidak Terampil TOTAL Non Lokal Jumlah TKI Kualifikasi Perizinan Tenaga Kerja TKA Jumlah Tenaga Kerja TKI (Latar Dan TKA Jenjang Pendidikan) (RPTKA) Lokal Non Lokal Jumlah TKI Kualifikasi Perizinan Tenaga Kerja TKA (Latar Dan TKA Jenjang Pendidikan) (RPTKA) - 168 - Perusahaan Rencana Tahun N Perusahaan Pemegang IUP/IUPK Jumlah Tenaga Kerja No Klasifikasi Jabatan TKI Lokal 1. Manajemen 2. Profesional 3. Teknisi 4. Administrasi 5. Terampil 6. Tidak Terampil Non Lokal Jumlah TKI Kualifikasi Tenaga Kerja TKA (Latar Dan Jenjang Pendidikan) Total Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Klasifikasi Jabatan: 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, etc 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, etc 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc Perizinan TKA (RPTKA) - 169 - 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, etc - 170 Matrik 12b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Perusahaan No. Rencana Tahun N-1 Nama Pelatihan Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. 2. ... Total Perusahaan No. Realisasi Tahun N-1 Nama Pelatihan Jumlah Biaya Pelatihan Peserta 1. 2. ... Total Perusahaan Rencana Tahun N Jumlah No Nama Pelatihan Biaya Pelatihan Peserta 1 2 ... Total - 171 Matrik 12c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing No. Jabatan Status Jumlah TKA 1 2 3 4 ... Baru/ Perpanjangan 1. ... Jangka Waktu Penggunaan Lokasi Kerja 5 6 ... Bulan Prov. ... dan Prov. ... Komitmen Penggantian ... Tahun ... Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Dokumen Pendukung dalam bentuk Softcopy, antara lain: 1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi; 2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk; 3. Program transfer teknologi dan keahlian; 4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir); 5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan 6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah - 172 Matrik 13. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) PT … Tahun … Keterangan A Identitas Perusahaan 1 Nama Perusahaan 2 Alamat Kantor 3 Nomor Telepon 4 Nomor Faksimili 5 Nomor Akta Notaris/Perubahan 6 Nomor SIUP 7 Nomor TDP 8 NPWP Perusahaan 9 Nama Penanggung Jawab 10 Nomor SKDP 11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM 12 Kontrak Kerjasama PKP2B/Nomor SK IUP Terakhir 13 Jenis Kegiatan B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan 1 Identitas Pengurus Keterangan: *) Coret yang tidak perlu **) Diisi bila pengajuan perubahan API-P Awal Perubahan (jika untuk perubahan) **) - 173 Matrik 14. Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) NO. URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA LAIN-LAIN Aktiva Tetap Aktiva pajak tangguhan Aktiva lainnya Biaya ditangguhkan Uang jaminan Amortisasi Depresiasi Jumlah aktiva Lain-lain JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang lain-lain Hutang pajak Biaya yang masih harus dibayar Pendapatan ditangguhkan Pendapatan diterima dimuka Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang ASUMSI NILAI KURS TAHUN N-1 RENCANA REALISASI TAHUN N RENCANA - 174 Hutang Bank Estimasi kewajiban manfaat Hutang Leasing Hutang afiliasi Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Cadangan jaminan reklamasi Cadangan umum Laba ditahan Laba (rugi) tahun lalu Laba (rugi) tahun berjalan Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS - 175 Matrik 15. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) TAHUN N-1 NO URAIAN Satuan RENCANA 1 A Revenue B Royalti / DHPB C Harga Pokok Penjualan D Laba kotor E Beban Operasi: F Eksplorasi G Beban Penjualan H Beban Umum I Biaya Transportasi J Jumlah Beban Operasi K Laba Usaha L Pendapatan/(beban) lain-lain: M Beban bunga TAHUN N Analisa PRAKIRAAN Analisa Vertikal REALISASI Vertikal 2 3 4 RENCANA 5 Analisa Vertikal 6 - 176 N Laba Selisih Kurs O Pendapatan bunga P Biaya lain-lain Q Beban bunga R Rugi selisih kurs, bersih S Pendapatan bunga T Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain U Laba sebelum Pajak V Biaya Pajak Penghasilan W Laba Bersih - 177 Matrik 16. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) *) TAHUN N-1 URAIAN Kas dari Kegiatan Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yang Diperoleh dari Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yang berhubungan dengan Operasi: - - - - - - - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain Penambahan (Pengurangan) - Biaya yg masih harus dibayar RENCANA TAHUN N REALISASI Analisa Vertikal RENCANA - 178 - - - Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Kas dari kegiatan Operasi KEGIATAN INVESTASI Pengurangan (Penambahan) - Aktiva Tetap Pengurangan (Penambahan) - Aktiva lain-lain Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi KEGIATAN PEMBIAYAAN Pengurangan (Penambahan) - Deposito Penambahan (Pengurangan) - Hutang Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) - Hutang Afiliasi Penambahan (Pengurangan) - Hutang lain-lainn - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Kas Dipakai untuk Kegiatan Pembiayaan KAS DAN EKIVALEN KAS Kenaikan (Penurunan) tahun Berjalan Saldo Pada Awal Tahun Saldo Pada Akhir Tahun Keterangan: *) pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan - 179 Matrik 17. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) *) TAHUN URAIAN TAHUN (N-1) RENCANA REALISASI Kas dari Kegiatan Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dari Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dng Operasi: - - - - - - - - - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka (n) Analisa Vertikal RENCANA - 180 - - Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Kas dari kegiatan Operasi KEGIATAN INVESTASI Pengurangan (Penambahan) Aktiva - Tetap Pengurangan (Penambahan) Aktiva - lain-lain Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi KEGIATAN PEMBIAYAAN - Pengurangan (Penambahan) Deposito Penambahan (Pengurangan) Hutang - Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang - Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang - lain-lainn - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Kas Dipakai untuk Kegiatan Pembiayaan KAS DAN EKIVALEN KAS Kenaikan (Penurunan) tahun Berjalan Saldo Pada Awal Tahun Saldo Pada Akhir Tahun Keterangan: *) pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan - 181 - Matrik 18. (Lanjutan Keuangan) SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA (Rp/US$) *) TAHUN N-1 KETERANGAN A SUMBER DANA 1 Laba rugi tahun berjalan Penyusutan dan biaya Sub total 2 Pengeluaran untuk kapital 3 Pengeluaran untuk biaya operasi 4 Piutang dan Hutang 1 Kenaikan pada hutang dan accrual 2 Penurunan pada Piutang 3 Peneurunan pada persediaan 4 Penurunan pada jaminan 5 Peningkatan pada jaminan untuk rehabilitasi 6 Kenaikan pada cadangan JUMLAH SUMBER DANA B PENGGUNAAN DANA 1 Konstruksi sedang berjalan 2 Pengeluaran untuk kapital 3 Pengeluaran untuk Biaya Operai 4 Pengeluaran untuk, proyek 5 Deviden 6 Piutang dan Hutang 1 Kenaikan pada hutang dan accrual 2 Peningkatan pada Piutang 3 Peningkatan pada persediaan RENCANA PRAKIRAAN REALISASI TAHUN N RENCANA - 182 - 4 Peningkatan pada jaminan 5 Penurunan pada suply persediaan 6 Hutang Bunga 7 Penurunan pada hutang jangka panjang JUMLAH PENGGUNAAN DANA Keterangan: *) pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan - 183 Matrik 19. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) TAHUN N-1 NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK RENCANA 1 Analisa REALISASI Vertikal 2 TAHUN N Analisa RENCANA Vertikal 3 Analisa Vertikal - 184 Dead Rent BBN, SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA - 185 - Matrik 20. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN INVESTASI (Rp/US$) NO URAIAN Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 6 TAHUN N-1 TAHUN N RENCANA REALISASI RENCANA 1 2 3 - 186 - Matrik 21. (Lanjutan Keuangan) SUMBER PEMBIAYAAN Realisasi tahun NKETERANGAN Rencana tahun N-1 1 Rencana tahun N JUMLAH JUMLAH JUMLAH SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri Matrik 21. (Lanjutan Keuangan) DETAIL PINJAMAN Dalam No. Pinjaman Negeri (Penjelasan) 1 Luar Negeri Keterangan (Penjelasan) Maksud dan Hanya untuk Tujuan operasional dan pengembangan kegiatan pertambangan 2 Sumber Bank/Pihak lain Penjelasan asal pemberi pinjaman 3 Jenis dan Menyampaikan jenis Mekanisme dan mekanisme penyelesaian pinjaman 4 Besar Bunga Pinjaman dari bank sesuai bunga Bank Pinjaman dari Afiliasi/Pihak harus bunga Bank lain dibawah - 187 - 5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan tidak melebihi jangka waktu IUP dan IUPK 6 Proyeksi jangka Rencana produksi panjang terkait sesuai FS dan simulasi operasi dan pengaruh finansial arus kas perusahaan terhadap (dilampirkan) 7 Surat Pernyataan Surat pernyataan tidak menjaminkan IUP atau dan/atau IUPK komoditas tambangnya Surat bahwa pernyataan penyelesaian menjadi jawab tanggung perusahaan dan Menyampaikan Kontrak Pinjaman Perjanjian - 188 - Matrik 22. (Lanjutan Keuangan) KEPEMILIKAN SAHAM Tahun N-1 URAIAN Rencana (Rp/USD) Tahun N Realisasi % (Rp/USD) Rencana % (Rp/USD) % Pemegang Saham: 1. ... ... ... ... ... ... ... 2. ... ... ... ... ... ... ... 3. ... ... ... ... ... ... ... Jumlah 100% 100% 100% - 189 - Matrik 23. Rencana Strategis Lima Tahun RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUN TAHUN (... -...) NO 1. KEGIATAN KEGIATAN EKSPLORASI Pemetaan topografi (Ha) Pemetaan geologi (Ha) Pengeboran (m) - Open Hole - Corring Total Pengeboran Analisis Conto … (sampel) Sumur uji ( … lubang … m) Paritan ( … lubang … m) Geofisika Logging ( … lubang … m) 2. LINGKUNGAN Total Luas Bukaan Lahan 3. TENAGA KERJA Lokal Nasional Asing 4. 5. INVESTASI DAN INFRASTRUKTUR PEMANFAATAN PRODUK DALAM NEGERI TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN I II III IV V - 190- Penjelasan matrik: 1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan 2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana Reklamasi periode selanjutnya. MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. IGNASIUS JONAN - 191 - LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018 TANGGAL : 30 April 2018 FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI IIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI KOMODITAS MINERAL LOGAM Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum mengenai profil perusahaan, dengan melampirkan struktur organisasi (head office dan site) mulai dari management sampai level bawah; 1.2. Legalitas dan Pemasangan Tanda batas BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N 2.1. Kegiatan Eksplorasi Format 1.2 disusun dengan matrik 1, 2a, dan 2b - 192 - Format 2.1.1. Keterangan Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1 disusun dengan matrik Eksplorasi Sampai 3a Tahun (N-1) 2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan matrik Kegiatan Eksplorasi 3b Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan matrik 3c 2.1.4. 2.1.5. Neraca Sumberdaya format 2.1.4 disusun dengan matrik dan Cadangan 4a Rekonsiliasi Grade format 2.1.5 disusun dengan matrik Control, Cadangan 4b Bijih dan Bijih Ditambang Bahan Galian dmp 2.1.6. 2.2. Pernyataan Competent format 2.1.6 disusun dengan matrik Person 4c Konstruksi dan Infrastruktur 2.2.1. 2.2.2. Konstruksi dan format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun engan Infrastruktur matrik 5a dan 5b Biaya Konstruksi dan Infrastruktur 2.3. Kegiatan Penambangan 2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode penambangan yang digunakan; 2.3.2. Rencana Perubahan Studi Kelayakan *) berisikan tentang apakah akan ada rencana perubahan studi kelayakan dan penjelasan mengapa melakukan - 193 - Format Keterangan perubahan studi kelayakan; 2.3.3. Pengupasan dan Penimbunan Format 2.3.3 disusun dengan matrik 6,7 dan 8 Overburden/ Batuan Penutup *) 2.3.4. Produksi Format 2.3.4 dan 2.3.5 disusun dengan matrik 9 2.3.5. Recovery Penambangan 2.3.6. Daftar Peralatan Penambangan, Format 2.3.6 disusun dengan matrik 10 Pengangkutan dan Penunjang), Jam Kerja, Pengelolaan Air Tambang dan Pengelolaan Geoteknik Tambang 2.3.7. Biaya Penambangan Format 2.3.7 disusun dengan matrik 11a 2.4. Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.4.1. Metode Pengolahan dan/atau Pemurnian berisikan tentang metode pengolahan dan/atau pemurnian yang digunakan; 2.4.2. Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun dengan matrik 12a 2.4.3. Recovery Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.4.4. Sisa Hasil Pengolahan/Tailing format 2.4.4 disusun dengan matrik 12B - 194 - Format Keterangan 2.4.5. Pemanfaatan Sisa Hasil dan Mineral Ikutan 2.4.6. Daftar Peralatan Pengolahan 10 2.4.7. Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.5. Pemasaran dan Format 2.4.6 disusun dengan matrik Format 2.4.7 disusun dengan matrik 11b Persediaan (Inventory) 2.5.1. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.5.2. Biaya Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.6. format 2.5.1 disusun dengan matrik 13a, 13b, 13c, 14a, 14b, dan 14c format 2.5.2 disusun dengan matrik 11c Perlindungan Lingkungan 2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan format 2.6.1 disusun dengan matrik 15,16,17, 18, dan 19 (Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan, Pembukaan dan Reklamasi Lahan) 2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan matrik 20 dan 21 2.6.3. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 2.7. format 2.6.3 disusun dengan matrik 22 Keselamatan Pertambangan 2.7.1. Statistik Keselamatan Pertambangan Memuat tentang kinerja statistik keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan tambang (Ringan, Berat, dan Mati), - 195 - Format Keterangan kejadian berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, dan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis 2.7.2. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan format 2.7.2 disusun dengan matrik 23 Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.7.3. Rencana dan Realisasi format 2.7.3 disusun dengan matrik Penggunaan Bahan Bakar 24a Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.7.4. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan format 2.7.4 disusun dengan matrik 24b Bahan Bakar Cair Tahun N 2.7.5. Rencana Pengujian Kelayakan Peralatan format 2.7.5 disusun dengan matrik 24c dan/atau Instalasi Tahun N 2.7.6. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap Tahun format 2.7.6 disusun disusun dengan matrik 24d N 2.7.7. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan format 2.7.7 disusun dengan matrik 24e Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.7.8. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan format 2.7.8 disusun dengan matrik 24f - 196 - Format Keterangan pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan *) 2.8.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik 25a 2.8.2. Usaha Jasa format 2.8.2 disusun dengan matrik Pertambangan 2.9. 25b Tenaga Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK format 2.9.1 disusun dengan matrik 26a 2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan matrik 26b 2.9.3. Rencana Penggunaan format 2.9.3 disusun dengan matrik Tenaga Kerja Asing 26c 2.10. Pengembangan dan format 2.10 disusun dengan matrik Pemberdayaan Masyarakat 2.11. Pemanfaatan Produk 27 Dalam Negeri dan Belanja Barang *) 2.11.1. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri format 2.11.1 disusun dengan matrik 28a 2.11.2. Belanja Barang format 2.11.2 disusun dengan matrik 28b 2.11.3. Angka Pengenal Importir format 2.11.3 disusun dengan matrik Produsen (API-P) 28c 2.12. Keuangan Negara dan Penerimaan - 197 - Format 2.12.1. Keuangan Keterangan format 2.12.1 disusun dengan matrik 29,29a,29b,29c,29d,29f,29g, dan 29h 2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan matrik 29e BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun dengan matrik TAHUN 30 3.1. Kegiatan Eksplorasi 3.2. Produksi 3.3. Pemasaran 3.4. Tenaga Kerja 3.5. Investasi 3.6. Keuangan dan Penerimaan Negara Catatan: apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta dibuat harus dengan skala 1. Citra satelit high resolution (natural yang representatif dan informatif. colour) berupa raw data dan data raster (sudah terkoreksi geometrik) 2. Peta Situasi Penambangan/Topografi Tahun (N2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) dan Data Digital (Format .DXF) 3. Peta Geologi 4. Peta Sebaran Bahan Galian (modeling ore body) dan Data Digital (Format .DXF) 5. Peta Realisasi Eksplorasi 6. Peta Rencana Eksplorasi - 198 - Format 7. Peta Rencana Penambangan Dilengkapi Dengan Cross Section Tahun (N), dan Data Digital (Format .DXF) 8. Peta Kemajuan Penambangan per Triwulan Tahun (N-1) dan Data Digital (Format .DXF) 9. Peta Penimbunan Tanah/Batuan Penutup Dilengkapi Dengan Cross Section, dan Data Digital (Format .DXF) 10. Peta Peranginan (Underground) 11. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-1 dan Data Digital (Format .DXF) 12. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N dan Data Digital (Format .DXF) 13. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N1 14. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N 15. Peta Penyaliran Tambang, Peta Pemantauan Lingkungan Tahun N dan Realisasi Tahun N-1 16. Kontrak – kontrak penjualan Keterangan - 199 - Matrik 1. Data Administrasi URAIAN KETERANGAN 1 2 No. 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP/IUPK 4. Status IUP/IUPK 5. Kode WIUP/WIUPK 6. Komoditas 7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK 8. Kepala Teknik Tambang *) 9 Persetujuan Dokumen berakhir Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun : 10 Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) -Kapasitas Produksi Pertahun **) 11 a.Tambang berakhir b.Pengolahan tahun : Rencana Produksi Tahun N ton a. Tambang b. Pengolahan 12 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Produksi HL HK ***) Total Luas Wilayah ****) Bukan Kawasan Hutan (ha) HP *****) ha - 200 - URAIAN KETERANGAN 1 2 No. 13 Luas Project Area ******) 14 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. (IPPKH) Untuk Operasi Produksi ha … Tanggal … Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan 15 … (IPPKH) Untuk Eksplorasi No. Lanjutan Tanggal … Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Operasi Produksi ha Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Eksplorasi Lanjutan 16 Pemegang Saham ha 1. ... : … % 2. … : … % 17 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) Komisaris: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) Keterangan: *) Definitif atau Sementara **) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan ***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan ****) Hutan Lindung - 201 - *****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) ******)Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait. - 202 Matrik 2. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas No Kegiatan Jumlah Jumlah Titik Tanda Batas **) Batas Status Biaya ***) Rencana Realisasi Keterangan (jika belum, diisi 1 Pengukuran dan Pemasangan Sudah/Belum rencana waktu Tanda Batas *) pengukuran dan pemasangan) Penyampaian Laporan Pelaksaan 2 Kegiatan Pemasangan Tanda Batas 3 Penetapan Tanda Batas (jika belum, diisi Sudah/Belum *) rencana - penyampaian Laporan ) Sudah/Belum (jika sudah, diisi *) No. SK Penetapan) Keterangan: *) pilih salah satu **) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP ***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melakukan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan. Apabila belum melaksanakan pemasangan tanda batas perlu dilakukan pelaksaan rencana kegiatan dan biaya dalam kolom/matrik. - 203 - Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Pelaksanaan Tahun Berjalan No Semester I Keterangan Jumlah Semester II Biaya Rencana Rencana Tahun Depan Realisasi Jumlah Biaya Rencana 1 Tanda Batas Sudut 2 Tanda Batas Referensi 3 Tanda Batas Perapatan 4 Penyampaian Laporan *) (No. dan Tanggal Surat) Keterangan: Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas *) diisi rencana waktu penyampaian Laporan Semester I (No. dan Tanggal Surat) Realisasi Jumlah Biaya Semester II Jumlah Biaya 204 Matrik 3a. Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1) REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *) Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi Blok/Prospek Studi Indraja Nama Status Eksplorasi Luas (Ha) Jenis 1 2 3 4 Luas (Ha) Pemetaan Jenis 5 6 Luas (Ha) Survei Geokimia Survei Geofisika Jenis Jumlah Luas (Ha) Jenis Luas (Ha) 8 9 10 11 12 7 Sumur Uji Kedalaman (m) 13 Penjelasan matrik: 1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi. 2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain: 3. a) Reconnaissance (penyelidikan umum) b) Target definition (eksplorasi awal) c) Target testing (eksplorasi lanjut) d) Advance target (eksplorasi detil) e) Concept reserve definition (cadangan konseptual) f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan) g) Feasibility study (studi kelayakan) h) Konstruksi-operasi Luas masing-masing blok/prospek. Parit Uji Luas (Ha) 14 Kedalaman (m) 15 Pengeboran Luas (Ha) Spasi (m) 16 17 Analisis Conto Jumlah Kedalaman (titik) (m) 18 19 Jenis Analisa Jenis Conto Jumlah 20 21 22 205 4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya. 5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja. 6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya. 7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan. 8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip sample, soil sample, dan sebagainya. 9. Jumlah titik pengambilan conto. 10. Luasan wilayah pengambilan conto. 11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan sebagainya. 12. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika. 13. Total kedalaman sumur uji. 14. Total luas bukaan sumur uji. 15. Total kedalaman parit uji. 16. Total luas bukaan parit uji. 17. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil. 18. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran. 19. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran. 20. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya. 21. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor. 22. Jumlah conto untuk masing-masing analisis. Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru. 206 Keterangan: *) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1 - 207 - Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) LOKASI KEGIATAN KEGIATAN SATUAN*) BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN SATUAN (N-1) (N-1) (N) (Rp/$ per Satuan) (1) (2) (3) Studi Indraja Pemetaan - Topografi ha - Geologi lokal ha Survei Geokimia Survei Geofisika Blok/ Prospek Pengeboran Open Hole - Jumlah - Kedalaman titik m - Spasi Pengeboran m Pengeboran Coring - Jumlah titik - Kedalaman m - Spasi m (4) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA (5) (6) (7) (8) (9) (10) - 208 - Pengeboran Sumur Uji m Parit Uji m Analisa Conto sampel Analisa Geoteknik sampel Analisa Metalurgi sampel Kegiatan teknis dan non teknis yang terkait kegiatan eksplorasi**) TOTAL BIAYA EKSPLORASI Keterangan: Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5) Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7) Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9) *) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan **) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan. - 209 - Matrik 3c. Biaya Eksplorasi Rencana N-1 Realisasi N-1 Pengembangan Keterangan Pengembangan Sumber Daya Verifikasi (Resources Cadangan TOTAL Development) (1) Rencana N Pengembangan Sumber Daya Verifikasi (Resources Cadangan TOTAL Development) (Rp/US$) (Rp/US$) (2) (3) (Rp/ US$) Sumber Daya Verifikasi (Resources Cadangan TOTAL Development) (Rp/US$) (Rp/US$) (2) (3) (Rp/ US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (2) (3) (Rp/ US$) Biaya Langsung, terdiri dari: 1. Pemetaan regional 2. Pemetaan detil 3. dst Biaya Tidak Langsung, terdiri dari: 1. Gaji 2. Administrasi 3. dst Keterangan: 1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi 2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya - 210 - 3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi Matrik 4a. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N) a. Sumber Daya Sumber Daya Tahun N-1 Tereka No. 1 N Total Nama Jenis Blok/ Material Prospek **) Tertunjuk Terukur Luas Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Competent Person Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 (Ha) - 211 - Sumber Daya Tahun N *) Tereka No. Nama Jenis Blok/ Material Prospek **) Tertunjuk Terukur Luas Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Tonase Kadar ***) Logam ***) Competent Person Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 N Total Keterangan: *) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena: a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan. **) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida ***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada (Ha) - 212 - b. Cadangan Cadangan Tahun N-1 No. Nama Jenis Blok/ Material Prospek **) Terkira Terbukti Luas Competent Kadar ***) Tonase Logam ***) Kadar ***) Unsur Unsur Unsur Unsur 1 2 1 2 Tonase Logam ***) Unsur Unsur Unsur Unsur 1 2 1 2 (Ha) Person 1 N Total Cadangan Tahun N *) No. Nama Jenis Blok/ Material Competent Prospek **) Person Terkira Tonase Kadar ***) Unsur Unsur Terbukti Logam ***) Unsur Unsur Tonase Kadar ***) Unsur Unsur Luas Logam ***) Unsur Unsur (Ha) - 213 - 1 2 1 2 1 2 1 2 1 N Total Penjelasan Matrik: Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri. Keterangan: *) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena: a. adanya pengurangan produksi b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan c. **) adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida ***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada. - 214 - Matrik 4b. Rekonsiliasi Grade Control, Cadangan Bijih Dan Bijih Ditambang Bahan Galian Emas DMP No Data Declared Ore Mined (DOM)/Bijih yang ditambang Grade Control (GC)/Kadar logam dari bijih yang ditambang Ore Reserve (OR)/Cadangan Bijih yang dilaporkan DOM/GC % DOM/OR % GC/OR % Keterangan: DOM: realisasi penambangan bijih yang dilaporkan Grade Grade Logam Logam Tonnes Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 (juta) (g/t) (g/t) (Oz) (Oz) - 215 - Matrik 4c. Pernyataan Competent Person PERNYATAAN COMPETENT PERSON Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa: 1 Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan. 2 Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar … (diisi dengan standar yang digunakan) 3 Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini. No. Nama Kategori Competent Person *) Komoditas Tanda tangan (1) (2) (3) (4) 1 2 3 Keterangan: 1. Nama Competent Person 2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *) 3. Komoditas Bahan Galian 4. Tanda tangan Competent Person *) sesuai tahap kegiatan - 216 Matrik 5. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Matrik 5a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1 NO 1 KEGIATAN LOKASI Rencana (N-1) Kuantitas Jalan (KM) a. b. … 2 Bangunan (M2) a. b. … … TOTAL Keterangan: 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi Biaya Realisasi (N-1) Kuantitas Biaya PERSENTASE PENCAPAIAN (%) KETERANGAN - 217 - Matrik 5b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N NO KEGIATAN LOKASI (1) (2) (3) VOLUME PEKERJAAN RENCANA BIAYA KUANTITAS SATUAN SATUAN ($/Rp) JUMLAH (4) (5) (6) (7) 1 2 … TOTAL Keterangan: 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi - 218 - Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) RENCANA DAN Bulan LOKASI Parameter Satuan (4) (5) REALISASI (1) (2) (3) RENCANA Jumlah TAHUN (N- BCM Ton Berat 1) BLOK PIT jenis A/B/… I/II/… Material Ton/m3 Metode Pemberaian Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Angkut Jarak Angkut TOTAL Jumlah Unit m BCM Ton Berat jenis Ton/m3 Material Alat GaliMuat/Alat muat Unit Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) TOTAL (18) - 219 - Alat Angkut Jarak Angkut Jumlah BLOK PIT Berat A/B/… I/II/… jenis Unit m BCM Ton Ton/m3 Material Metode Pemberaian Alat GaliREALISASI Muat/Alat TAHUN (N- muat 1) Alat Angkut Jarak Angkut Jumlah Unit Unit m BCM Ton Berat jenis TOTAL Ton/m3 Material Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit - 220 - Jarak Angkut BLOK A/B/… Jumlah PIT I/II/… m BCM Ton Berat jenis Ton/m3 Material Metode Pemberaian Alat GaliMuat/Alat RENCANA Unit muat TAHUN (N) Alat Angkut Jarak Angkut Jumlah Unit m BCM Ton Berat jenis Ton/m3 Material TOTAL Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Angkut Jarak Angkut Unit m - 221 - Penjelasan Matrik: 1. Satuan dalam BCM 2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan 3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing) 4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan 5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB) 6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting) - 222 Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (apabila ada) RENCANA DAN Bulan LOKASI Parameter Satuan REALISASI (1) (2) (3) RENCANA Jumlah TAHUN (N-1) OB/Komoditas BLOK A/B/… PIT I/II/… Total (4) BCM Diameter Hole (Inch/mm) Spasi m Burden m Kedalaman m Lubang Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Buah Powder Charge Kg/m Jumlah OB/Komoditas BCM Diameter Hole (Inch/mm) Spasi m Burden m Kedalaman m Lubang Total Januari Februari Maret … Desember (5) (6) (7) (8) (9) (10) - 223 Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Buah Powder Charge Kg/m Jumlah REALISASI OB/Komoditas TAHUN (N-1) BLOK A/B/… PIT I/II/… Total BCM Diameter Hole (Inch/mm) Spasi m Burden m Kedalaman m Lubang Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Buah Powder Charge Kg/m Jumlah OB/Komoditas BCM Diameter Hole (Inch/mm) Spasi m Burden m Kedalaman m Lubang Stemming m - 224 Subdrill m Jumlah Lubang Buah Powder Charge Kg/m Jumlah OB/Komoditas RENCANA TAHUN (N) BLOK A/B/… PIT I/II/… Total BCM Diameter Hole (Inch/mm) Spasi m Burden m Kedalaman m Lubang Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Buah Powder Charge Kg/m Jumlah OB/Komoditas BCM Diameter Hole (Inch/mm) Spasi m Burden m Kedalaman m Lubang Stemming m Subdrill m - 225 Jumlah Lubang Buah Powder Charge Kg/m - 226 Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM) BULAN 1 RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL Penjelasan: 1. Satuan dalam BCM; 2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan - 227 Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka RENCANA TAHUN (N-1) INPIT LOKASI LOKASI 1 REALISASI TAHUN (N-1) OUTPIT JUMLAH (BCM) 2 3 LOKASI 4 INPIT JUMLAH (BCM) 5 LOKASI 6 RENCANA TAHUN (N) OUTPIT JUMLAH (BCM) 7 LOKASI 8 INPIT JUMLAH (BCM) 9 LOKASI REALISASI OUTPIT JUMLAH (BCM) 10 PIT A PIT B n TOTAL Penjelasan Matrik: Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara) 11 LOKASI 12 LUAS VOID JUMLAH TAHUN (N-1) (BCM) (ha) 13 14 KETERANGAN 15 - 228 Matrik 8. (Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) Matrik 8a. Rencana Dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka Rencana dan Realisasi Deskripsi Lokasi/Blok/Pit Tambang Aktif (Ha) Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Kumulatif S/D (N-1) Rencana Tahun (N) Blok A Pit I Blok B Pit II Total Total Blok A Pit I Blok B Pit II Total Total Blok A Pit I Blok B Pit II Total Total Blok A Pit I Blok B Pit II Total Total Tambang Selesai (Ha) - 229 Matrik 8b. Rencana Dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit BLOK A RENCANA TAHUN (N1) BLOK B Elevasi Tambang (m) PIT I PIT II PIT I PIT II Rata-rata BLOK A REALISASI TAHUN (N-1) BLOK B PIT I PIT II PIT I PIT II Rata-rata BLOK A RENCANA TAHUN (N) BLOK B PIT I PIT II PIT I PIT II Rata-rata Keterangan: Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut Deskripsi Elevasi Tambang Sesuai FS (m) - 230 Matrik 8c.Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump Deskripsi Rencana & Realisasi Lokasi Timbunan Timbunan Aktif (ha) Timbunan Selesai (ha) Volume (bcm) Dimensi Timbunan (m) (1) (2) (3) (4) (5) (6) WDA 1 RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) KUMULATIF S/D (N-1) RENCANA TAHUN (N) WDA 2 TOTAL / Rata-rata WDA 1 WDA 2 TOTAL / Rata-rata WDA 1 WDA 2 TOTAL / Rata-rata WDA 1 WDA 2 TOTAL / Rata-rata Keterangan: Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan - 231 Matrik 8d. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah Deskripsi Rencana & Realisasi Lokasi/Blok (1) (2) BLOK A RENCANA TAHUN (N-1) BLOK B TOTAL BLOK A REALISASI TAHUN (N-1) BLOK B TOTAL BLOK A KUMULATIF S/D (N-1) BLOK B TOTAL BLOK A RENCANA TAHUN (N) BLOK B TOTAL Tunnel/Adit/Drift (M) Shaft (M) Raise/Winze (M) TOTAL METER DEVELOPMENT (3) (4) (5) (6) - 232 Matrik 8e. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang Deskripsi Rencana & Realisasi Lokasi/Blok (1) (2) BLOK A RENCANA TAHUN (N-1) BLOK B TOTAL BLOK A REALISASI TAHUN (N-1) BLOK B TOTAL BLOK A RENCANA TAHUN (N) BLOK B TOTAL Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M) (3) (4) - 233 Matrik 8f. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste Rencana & Realisasi Lokasi/Blok Timbunan Aktif (ha) Deskripsi Timbunan Selesai (ha) Volume (bcm) WDA 1 RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) KUMULATIF S/D (N-1) RENCANA TAHUN (N) WDA 2 TOTAL / Ratarata WDA 1 WDA 2 TOTAL / Ratarata WDA 1 WDA 2 TOTAL / Ratarata WDA 1 WDA 2 TOTAL / Ratarata Keterangan: Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Dimensi Timbunan (m) - 234 Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana dan Realisasi (1) Lokasi/Blok/Pit (2) (3) LOKASI/PIT I BLOK A RENCANA TAHUN (N-1) LOKASI/PIT II LOKASI/PIT I BLOK B LOKASI/PIT II TOTAL RECOVERY PENAMBANGAN LOKASI/PIT I BLOK A REALISASI TAHUN (N-1) LOKASI/PIT II LOKASI/PIT I BLOK B LOKASI/PIT II TOTAL TRUCK FACTOR RECOVERY PENAMBANGAN BLOK A RENCANA TAHUN (N) BLOK B SURVEY LOKASI/PIT I LOKASI/PIT II LOKASI/PIT I LOKASI/PIT II TOTAL RECOVERY PENAMBANGAN BULAN TOTAL Cut off grade Jan Feb Mar Apr Mei Ju ni Juli Agus Sept Okt Nov Des (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) - 235 Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan Cadangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) BLOK … PIT … Rencana dan Realisasi KOMODITAS … Type Jumlah Cadangan Terbukti (Ton) (1) (2) RENCANA TAHUN Komoditas: (N-1) - Lapisan….. - Urat….. - Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. REALISASI Komoditas: TAHUN (N-1) - Lapisan….. - Urat….. - Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. RENCANA TAHUN Komoditas: (N) - Lapisan….. - Urat….. - Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. (3) Telah Kualitas/ Ditambang (Ton) Kadar (4) (5) Tebal/ Ditambang (Ton) Dimensi (M/M3) (6) (7) - 236 Keterangan: 1. Kualitas disesuaikan dengan komoditas mineral logam 2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaa 3. Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam 4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai ekonomis jika ditambang 5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu, dinyatakan dalam persen 6. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planning) 7. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi mineral logam sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan 8. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi - 237 Matrik 10. Daftar Peralatan, Tahun (N-1) dan (N) Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Rencana dan Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N-1) JENIS PERALATAN (2) Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan …) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan ...) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste REALISASI TAHUN (N-1) Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya … Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan TIPE (3) KAPASITAS (4) JUMLAH PERALATAN (5) PA MA UA EU PRODUKTIVITAS (9) BCM/Jam atau Ton/Jam (10) (%) (6) (7) (8) RASIO BAHAN BAKAR Ltr/BCM atau Ltr/Ton (11) - 238 - RENCANA TAHUN (N) Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya ……………. Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya ……………. - 239 Keterangan kolom: 1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan 2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan 3 Kapasitas : Kapasitas dari peralatan yang digunakan 4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA) 5 Jumlah unit pada tahun n-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan 6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya Keterangan tabel: 1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah 2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya 3. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor NO 1 2 N JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS JUMLAH UNIT 1 2 3 4 - 240 Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana dan Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember (2) Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) (3) Hari Jam (4) (5) (6) (7) (8) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Total (9) - 241 - RENCANA TAHUN (N) Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam - 242 General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana dan Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N-1) Parameter Jam Kerja Satuan (2) Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa (3) mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam Januari Februari Maret … Desember (4) (5) (6) (7) (8) Total (9) - 243 - REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam - 244 Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Total Rencana dan Realisasi Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) RENCANA Tahun (N-1) REALISASI Tahun (N-1) RENCANA Tahun (N) Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Orang Buah Rp Orang Buah Rp Orang Buah Rp (9) - 245 Matrik 11. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (dalam US$) NO Rencana & Lokasi Realisasi Blok/Pit LOKASI/PIT RENCANA 1 TAHUN (N1) I Deskripsi Deskripsi Kuantitas SATUAN BIAYA LOKASI/PIT II Kuantitas SATUAN BIAYA TOTAL BIAYA LOKASI/PIT REALISASI 2 TAHUN (N1) I Kuantitas SATUAN BIAYA LOKASI/PIT II Kuantitas SATUAN BIAYA TOTAL BIAYA LOKASI/PIT I 3 LOKASI/PIT II SATUAN BIAYA RENCANA TAHUN (N) Kuantitas Kuantitas SATUAN BIAYA TOTAL BIAYA LAND OVERBURDEN MINERAL CLEARING (Ha) REMOVAL (Bcm) GETTING (Ton) JUMLAH - 246 Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$) RENCANA TAHUN (N-1) NO 1 KEGIATAN SATUAN Material Diolah/ dimurnikan Hasil pengolahan / pemrunian Yield/ Recovery (%) Biaya Satuan REALISASI TAHUN (N-1) Total Biaya Material Diolah/ dimurnikan Hasil pengolahan / pemrunian Yield/ Recovery (%) Biaya Satuan RENCANA TAHUN (N) Total Biaya Material Diolah/ dimurnikan Hasil pengolahan / pemrunian Yield/ Recovery (%) PROCESSING - Crushing - Washing … 2 REFINING … JUMLAH Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$) RENCANA TAHUN (n-1) NO BULAN 1 Januari 2 Februari … … JUMLAH SATUAN Jarak/ Tonase Biaya satuan TOTAL BIAYA REALISASI TAHUN (n-1) Jarak/ Tonase Biaya satuan TOTAL BIAYA RENCANA TAHUN (n) Jarak/ Tonase Biaya satuan TOTAL BIAYA Biaya Satuan Total Biaya - 247 Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 12a. Pengolahan dan/atau Pemurnian NO DESKRIPSI 1 1 Material yang diolah (ton) Kadar Logam A (%)* Kadar Logam B (%) 2 Produksi Konsentrat (ton) Kadar konsentrat (g/t) 3 Produksi Utama Produksi Logam A (kg) Produksi Logam B (kg) 4 Recovery Logam A (%) 5 Recovery Logam B (%) RENCANA REALISASI TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) 2 3 RENCANA TAHUN (n) KETERANGAN JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total 4 5 6 7 8 Asal material yang diolah : Perusahaan, Volume, Kadar - 248 Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan REALISASI Tahun (N-1) NO DESKRIPSI 1 Sisa hasil pengolahan 1 Dimensi TSF - luas (ha) - tinggi (m) Volume Kadar A Kadar B Berat jenis 2 Produk samping Jenis Volume Kadar JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total 2 3 4 5 6 - 249 Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) RENCANA TAHUN (N-1) NO BULAN 1 Januari 2 Perbuari 3 Maret 4 April 5 Mei 6 Juni 7 Juli 8 Agustus 9 September 10 Oktober 11 November 12 Desember TOTAL EKSPOR DOMESTIC PEMBELI RENCANA TAHUN (N) (MT) PEMBELI EKSPOR DOMESTIC KADAR/ KUALITAS PEMBELI - 250 Matrik 13b. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) NO Tanggal Pengapalan 1 …. 2 … 3 4 5 ... ... Total Pembeli Volume Harga Negara Tujuan Hubungan Afiliasi - 251 Matrik 13c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1) NO Tanggal Pengapalan REALISASI TAHUN (N-1) Periode Produk Kutipan Pembeli Utama/Produk Volume Harga Harga Samping Index Acuan Harga Negara Tujuan Hubungan Afiliasi 1 …. 2 … 3 4 5 …… ……. Total Matrik 14. Realisasi Inventory Mineral Logam Tahun (N-1) Matrik 14a. Realisasi Inventori Bijih REALISASI TAHUN (N-1) NO BULAN 1 A B Kapasitas Maksimum Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari 2 Februari 3 ... 11 November STOCKPILE 1 STOCKPILE 2 STOCKPILE 3 Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar 2 3 4 5 6 7 - 252 12 Desember Keterangan: Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade) Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama NO A B BULAN Kapasitas Maksimum Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari 2 Februari 3 … 11 November 12 Desember PRODUK UTAMA PRODUK I PRODUK II dst .... - 253 Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping No. BULAN A Kapasitas Maksimum B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari 2 Februari 3 ….. 11 November 12 Desember PRODUK SAMPING PRODUK I PRODUK II dst. .... - 254 Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Uraian Kegiatan 1 I. Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) a. Penyiraman jalan tambang b. Penyiraman jalan hauling 3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan) a. Pemupukan b. Pemberian kapur pertanian 4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) d. Remediasi (jika ada) e Pemusnahan di insinerator (jika ada) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kualitas air Kualitas udara Kualitas tanah Kestabilan lereng Limbah B3 Amblesan (jika ada) Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 2 3 4 5 6 7 8 9 - 255 7. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) 8. Flora dan fauna, biota perairan Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 256 Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1 DESKRIPSI 1 1. Lahan untuk Tambang (ha) a. Tambang aktif (ha) b. Tambang selesai (ha) 2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha) a. Backfilling aktif b. Backfilling selesai 3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha) a. Timbunan aktif (ha) b. Timbunan selesai (ha) 4. Timbunan tanah pucuk (ha) 5. Jalan tambang (ha) 6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha) 7. Fasilitas penunjang a. Pabrik pengolahan dan pemurnian b. Kolam/timbunan tailing c. Perumahan karyawan d. Jalan non tambang e. Gudang f. Kantor g. Bengkel h. Pelabuhan i. Landfill j. Lainnya Kumulatif Bukaan Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan Lahan s.d. Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N-1 Lahan s.d. Tahun N-1 2 3 4 5 - 257 Penjelasan Matrik: 1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan 2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final. 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada - 258 Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N Uraian Pembukaan Lahan 1 1. Lahan untuk Tambang (ha) 2. Timbunan Overburden/batuan penutup di luar tambang (ha) 3. Timbunan Tanah Pucuk (ha) 4. Jalan Tambang (ha) 5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi (ha) 6. Fasilitas Penunjang Rencana Bukaan Lahan Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N-1 2 Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 (ha) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 3 4 5 6 Total Pembukaan Lahan Tahun N-1 (ha) Rencana Bukaan Lahan Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 7 = (3+4+5+6) 8 Rencana Pembukaan Lahan Tahun N (ha) Total (ha) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 9 10 11 12 a. Pabrik Pengolahan dan Pemurnian b. Kolam/Timbunan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian c. Perumahan Karyawan d. Jalan non Tambang e. Gudang Handak f. Kantor g. Bengkel h. Pelabuhan i. Landfill j. Lainnya TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya) 2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada 13= (9+10+11+12) - 259 Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N Uraian Reklamasi 1 1 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha) 2 Pengaturan permukaan lahan (ha) a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi e. Bekas jalan tambang f. Bekas jalan non tambang g. Fasilitas penunjang lainnya 3 Penghijauan (Revegetasi) (ha) a. Lahan bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian c. 4 d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi e. Bekas jalan tambang f. Bekas jalan non tambang g. Fasilitas penunjang lainnya Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha) a. Lahan bekas tambang b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit) c. Area lainnya (infrastruktur) Rencana Reklamasi Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N-1 Rencana Reklamasi RKAB Tahun N-1 2 3 Realisasi Tahun N-1 4 Kumulatif Realisasi Reklamasi s.d. Tahun N-1 (ha) 5 Rencana Reklamasi Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 6 Rencana Reklamasi RKAB Tahun (N) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 7 8 9 10 Total Rencana Reklamasi Tahun N (ha) 11=(7+8+9+10) - 260 Penjelasan Matrik: 1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan 2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya) Matrik 19. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N Uraian Kegiatan 1 2 3 1 Pengelolaan kualitas air laut (mis: analisis kualitas air laut, pengelolaan kualitas air laut, dll) Penanggulangan terhadap abrasi dan/atau pendangkalan pantai (mis: pembuatan bangunan pencegah abrasi pantai, dll) Perlindungan keanekaragaman hayati mis: pembuatan atau pemasangan fish shelter, transplantasi terumbu karang, dll) Rencana Reklamasi Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N-1 Rencana RKAB Tahun N-1 Realisasi RKAB Tahun N-1 Kumulatif Reklamasi s.d. Tahun N-1 (ha) Rencana Kegiatan Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 2 3 4 5 2 Penjelasan Matrik: 1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan 2. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup) Rencana Reklamasi RKAB tahun (N) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 7 8 9 10 Total RencanaReklamas i Tahun (N) (ha) 11=(7+8+9+10) - 261 Matrik 20. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) No. Parameter 1 Parameter 1 2 Parameter 2 3 Parameter 3 4 Parameter 4 5 dst. No. 1 2 3 4 5 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Satuan Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Baku Mutu Lingkungan (BML) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Pemantauan Kualitas Udara Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des 1 2 3 4 Pemantauan Kebisingan No. 1 Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Kebisingan Penjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup Juli Agust Sept Okt Nov Des - 262 Matrik 21. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun (N-1) Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Baku Mutu No. Parameter Satuan Lingkungan (BML) 1 Parameter 1 2 Parameter 2 3 Parameter 3 4 Parameter 4 5 dst. Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Pemantauan Biota Air No. Parameter 1 Biota 1 2 Biota 2 3 Biota 3 4 Biota 4 5 dst. Indeks Keanekaragaman Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Penjelasan Matrik: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Agust Sept Okt Nov Des - 263 Matrik 22. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun N Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan, meliputi: a. Persemaian b. Penanaman c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, pengapuran tanah, penyulaman, dll) d. Pembelian cover crop 4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah d. Pencegahan dan penanggulangan air asam tambang e. Keanekaragaman Hayati 5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap 6) Pengelolaan Limbah B3 7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) 2. Biaya Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III (IDR)/(USD) Tri. IV TOTAL Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL 12 13 14 15 16 - 264 a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan Matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya - 265 Matrik 22. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak 1. Target per tahun m3/ton 2. Diameter lubang ledak mm/inc 3. Jarak antara lubang ledak meter 4. Kedalaman lubang ledak meter 5. Detonator per lubang ledak 6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak 7. Jumlah lubang ledak yang akan lubang diledakkan per hari biji meter lubang 4 5 6 7 8 UG/OP Penambangan country rock UG/OP n/ penutup/overburde Rencana Tahun N Pengupasan tanah UG/OP Penambangan country rock UG/OP n/ penutup/overburde 3 Realisasi Tahun N-1 Pengupasan tanah 2 UG/OP 1 Penambangan Satuan country rock UG/OP Keterangan n/ No. penutup/overburde Rencana Tahun N-1 Pengupasan tanah A. 9 - 266 Data Alat Bor B. C. No. Merek Alat 1 1 ... 2 Diameter (mm, inc) 3 Jumlah 4 Data Alat Pemuat/Loading No. Nama Alat Merek 1 1 ... 2 3 Kapasitas (cu yd, m3, ton) 4 Jumlah 5 Data Unit Mixer No. Merek Alat 1 1 ... 2 Kapasitas (ton, m3per jam) 3 Jumlah 4 Bahan Ramuan Peledak (kg) 1 2 3 4 Jumlah Bahan peledak Peka Primer (kg) - Jumlah Bahan Peledak Peka Detonator (kg) Jumlah Detonator (biji) - Biaya Pembelian Bahan Peledak Realisasi Penggunaan Bahan Peledak 3 4 5 6 7 8 9 10 Biaya 11 Rencana Pembelian Bahan Peledak Semester II Tahun N-1 Rencana Penggunaan Bahan Peledak Semester I Tahun N-1 Sisa Persediaan Bahan Peledak Tahun N-1 Realisasi Pembelian Bahan peledak 2 Rencana Penggunaan Bahan Peledak 1 Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Jenis Bahan Peledak Biaya Pembelian Bahan Peledak No. Realisasi Pembelian Bahan peledak D. Rencana Penggunaan Bahan Peledak - 267 - Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak Rencana Tahun N 12 13 14 - 268 Jumlah Aksesoris Peledakan - 5 Jumlah E. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur Tahun N No. Item Keterangan 1 2 3 1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan, Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak a. Nama/Nomor Gudang b. Jenis Gudang c. Bentuk Gudang d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan e. Kapasitas Gudang f. Lokasi Gudang Area Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten - 269 Provinsi g. Koordinat Lokasi 2. Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan Peledakan Tidur *) Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur (Blok/Pit/Panel) b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan untuk peledakan tidur Penjelasan Matrik: Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur. Keterangan: *) Coret yang tidak perlu. - 270 Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Solar/ Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel 2 3 4 5 Biaya (IDR)/(USD) Avtur Bahan Bakar Cair lainnya Solar/ Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel Avtur Bahan Bakar Cair lainnya 6 7 8 9 10 11 12 13 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. - 271 2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Solar/ Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel 2 3 4 5 Biaya (IDR)/(USD) Avtur Bahan Bakar Cair lainnya Solar/ Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel Avtur Bahan Bakar Cair lainnya 6 7 8 9 10 11 12 13 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. - 272 3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N Jumlah (liter) Bulan 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Solar/ Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel 2 3 4 5 Biaya (IDR)/(USD) Avtur Bahan Bakar Cair lainnya Solar/ Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel Avtur Bahan Bakar Cair lainnya 6 7 8 9 10 11 12 13 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. - 273 Matrik 23b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N Data Pembangunan No. 1. a. Nomor Tangki : b. Jenis Bahan Bakar Cair : c. Jumlah Tangki : d. Kapasitas Tangki (liter) : e. Lokasi: 1) Area : 2) Desa/Kelurahan : 3) Kecamatan : 4) Kabupaten : 5) Provinsi : f. Koordinat Lokasi ... Keterangan Tempat Penimbunan BBC : 274 Matrik 23c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah 1 2 3 4 1. ... Matrik 23d. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap Tahun N No. Nama/Nomor Kapal Jenis Kapal* Area Operasi Periode Operasi Volume Kapasitas (m3) Penggunaan 1 2 3 4 5 6 7 1. ... Keterangan: Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi 275 Matrik 23e. Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Persediaan Tahun N-1 Jenis No. 1 Bahan Berbahaya Dan Beracun Jumlah Penggunaa n Tahun N1 Rencana Penggunaan Tahun N Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) 3 4 5 6 7 2 Keterangan 8 1. ... Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 5 Biaya (IDR)/ (USD) Program 3 Total Program Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan IV Program Triwulan III Realisasi Triwulan II Rencana 2 Triwulan I Realisasi 1 Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiata n /Kali/ Orang Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun N-1 Biaya Program (IDR)/ (USD) 16 276 A. 1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi b. Pertemuan c. Kampanye d. e. f. Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan i. j. k. 2. Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan a. b. c. d. e. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Pemeriksaan kesehatan khusus Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi f. Pengelolaan ergonomis g. Pengelolaan 277 h. i. Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan m. 3. makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Penyediaan Obat-obatan dan P3K Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. Pengendalian pencahayaan e. Pengendalian kualitas udara kerja f. Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia h. Pengendalian faktor biologi Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) i. 4. a. Evaluasi SMKP Minerba b. Audit Internal SMKP Minerba c. Audit Eksternal SMKP 278 Minerba B. 1. 2. 3. Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 279 Matrik 25a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN Standar Nasional Indonesia No. Standar Internasional Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi *) No. Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … Penjelasan Matrik: *) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No. SOP *) 1. Eksplorasi 2. Lingkungan Pertambangan Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N ... Total Penjelasan Matrik: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan - 280 Matrik 25b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP 2 No. Izin 3 Tgl Terbit Tgl Berakhir 4 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 Penerimaan (Rp) 8 Nilai (Rp) Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 1. 2. ... Jumlah B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP 1. 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 Penerimaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 281 2. ... Jumlah C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP Penerimaan (Rp) 1 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir Bidang Usaha 5 6 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti Pembelanjaan (Rp) Masa Kontrak 7 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Nama Jabatan Jumlah 19 20 18 1. 2. ... Jumlah Penjelasan matrik: Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N: 1. Perusahaan 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; Surat Pengesahan Nasional : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 21 Nomor Tanggal 22 23 - 282 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N; 11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. 21. Jabatan Jumlah : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 283 Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1): 1. Perusahaan 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; - 284 - Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 285 Matrik 26a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK (ORGANIK) KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA NO KERJA KLASIFIKASI JABATAN TKI LOKAL NON LOKAL 1 MANAJEMEN 2 PROFESIONAL 3 TEKNISI 4 ADMINISTRASI 5 TERAMPIL 6 TIDAK TERAMPIL TOTAL TENAGA JUMLAH TKI PERIZINAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) JUMLAH TENAGA KERJA (RPTKA) TENAGA KERJA TKI (LATAR DAN TKA KUALIFIKASI LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZINAN TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 286 PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N) PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK/IUPOPK (ORGANIK) KUALIFIKASI TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA KERJA KLASIFIKASI JABATAN NO TKI LOKAL 1 2 3 4 5 6 TOTAL NON LOKAL JUMLAH TKI TKA (LATAR DAN JENJANG PENDIDIKAN) MANAJEMEN PROFESIONAL TEKNISI ADMINISTRASI TERAMPIL TIDAK TERAMPIL Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Klasifikasi Jabatan : 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain PERIZINAN TKA (RPTKA) - 287 Matrik 26b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN No. RENCANA TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. 2. ... Total PERUSAHAAN No. REALISASI TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta 1. 2. ... Total Biaya Pelatihan - 288 PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N NO Jumlah NAMA PELATIHAN Peserta Biaya Pelatihan 1 2 ... Total Matrik 26c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Jangka Waktu Penggunaan No. Jabatan Status Jumlah TKA 1 2 3 4 5 1. ... Baru/ Perpanjangan ... ... Bulan ... Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: 1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi; 2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk; 3. Program transfer teknologi dan keahlian; 4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir); 5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan 6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah. Lokasi Kerja 6 Prov. ... dan Prov. ... Komitmen Penggantian ... Tahun - 289 Matrik 27. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun N-1 dan Rencana Tahun (N) No Program Utama PPM Tahunan 1 Pendidikan a) Beasiswa b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan, dan Keahlian Dasar c) Bantuan Tenaga Pendidik d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana Pendidikan e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat 2 Kesehatan a) Kesehatan Masyarakat Sekitar Tambang b) Tenaga Kesehatan c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan 3 Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan a) Kegiatan ekonomi menurut profesi yang dimiliki, seperti : - Perdagangan - Perkebunan - Pertanian - Peternakan Rincian Kegiatan PPM Tahunan Lokasi Waktu Kegiatan Pelaksanaan PPM Tahunan Rencana Biaya Tahun (n-1) (Rp/USD) Realisasi Biaya Tahun (n-1) (Rp/USD) Rencana Biaya Tahun (n) (Rp/USD) - 290 - Perikanan - Kewirausahaan b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja Masyarakat Sekitar Tambang sesuai dengan Kompetensi 4 Kemandirian Ekonomi a) Peningkatan kapasitas dan akses Masyarakat Setempat dalam usaha kecil dan menengah b) Pengembangan usaha kecil dan menengah Masyarakat Sekitar Tambang c) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut berpartisipasi dalam pengembangan usaha kecil dan menengah sesuai dengan profesinya 5 Sosial dan Budaya a) Bantuan pembangunan sarana dan/atau prasarana ibadah dan hubungan dibidang keagamaan b) Bantuan bencana alam c) Partisipasi dalam pelestarian budaya dan kearifan lokal setempat 6 Pemberian kesempatan kepada masyarakat setempat untuk ikut berpartisipasi dalam pengelolaan lingkungan kehidupan Masyarakat Sekitar Tambang yang berkelanjutan - 291 7 Pembentukan kelembagaan komunitas masyarakat dalam menunjang kemandirian PPM 8 Pembangunan infrastruktur yang menunjang PPM Keterangan : 1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program 2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program 3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan Matrik 28a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) 1. Realisasi Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N-1 NO Nama Barang Spesifikasi Barang 1 2 3 4 5 6 ... TOTAL Nama Produsen / Supplier Nominal Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp) Alamat & No. Telp - 292 2. Rencana Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N NO Nama Barang Spesifikasi Barang Nama Produsen / Supplier Nominal Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp) Alamat & No. Telp 1 2 3 4 5 6 ... TOTAL Matrik 28b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) Rencana Tahun (n-1) Realisasi Tahun (n-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (n) KATEGORI A Heavy Equipment B Land Transport Equipment C Water Transport Equipment D Air Transport Equipment E Communication F Land Survey & Recoinassance G Drilling Equipment H Sampling & Lab I Repair & Maintenance J Building Materials K Utilities, Furniture & Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) - 293 Appliances L Consumables: Fuel M Consumables: Food N Miscellaneous O Medical: Healthy & Safety P Recreation Facility Q Power Station R Processing Plant S School & Training T Environmental TOTAL Penjelasan matrik: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 294 Matrik 28c. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)* ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) PT … Tahun … KETERANGAN A Identitas Perusahaan 1 Nama Perusahaan 2 Alamat Kantor 3 Nomor Telepon 4 Nomor Faksimili 5 Nomor Akta Notaris/Perubahan 6 Nomor SIUP 7 Nomor TDP 8 NPWP Perusahaan 9 Nama Penanggung Jawab 10 Nomor SKDP 11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM 12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir 13 Jenis Kegiatan B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan 1 Identitas Pengurus *) Coret yang tidak perlu **) Diisi bila pengajuan perubahan API-P Awal Perubahan (jika untuk perubahan)** - 295 Matrik 29. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) KETERANGAN TAHUN (N) RENCANA REALISASI PERKIRAAN REALISASI RENCANA % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 1 2 3 4 5 = 3/1 Volume Penjualan Harga Jual Harga Beli BBM Nilai Kurs Bea Keluar (jika ada) Cut Off Grade … Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N1) 6=4/1 - 296 Matrik 29a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beban ditangguhkan Properti Pertambangan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Provisi untuk reklamasi dan penutupan tambang Hutang Leasing RENCANA REALISASI TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 297 Hutang afiliasi Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 298 Matrik 29b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI MINERAL LOGAM (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN Produksi Penjualan tonase Ton Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B Royalti C D Harga Pokok Penjualan Laba kotor E Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain F G Satuan Jumlah Beban Operasi Laba Operasi Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga Laba Selisih Kurs TAHUN (N) RENCANA Analisis Vertikal REALISASI Analisis Vertikal PRAKIRAAN REALISASI Analisis Vertikal RENCANA Analisis Vertikal 1 2 3 4 5 6 7 8 % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 9 = 5/1 10 = 7/1 - 299 Pendapatan bunga Beban lain-lain H I J Rugi selisih kurs, bersih Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih Penjelasan Matrik: Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 300 Matrik 29c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN MINERAL LOGAM (Rp/US$) NO URAIAN TAHUN (N-1) RENCANA HPP 1 1 Biaya Kontraktor 2 Biaya Bahan dan Material 3 Biaya Bahan Bakar 4 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 5 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) 6 Konsultan Sub Total Biaya Tambang 7 Biaya Pengolahan dan Pemurnian 8 Depresiasi 9 Amortisasi Sub Total Total Biaya Produksi 10 Persediaan Awal REALISASI 2 PERKIRAAN 3 TAHUN (N) % PRAKIRAAN RENCANA TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA 4 % RENCANA TAHUN (n) TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6 = 4/1 - 301 11 Persediaan Akhir TOTAL HPP Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) Matrik 29d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) TAHUN (n-1) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - Pengurangan (Penambahan) Persediaan - Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka - Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain - Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar - Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka RENCANA REALISASI TAHUN (n) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 302 - Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham - Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi - Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK KAS DAN BANK AWAL TAHUN KAS DAN BANK AKHIR TAHUN Keterangan: 1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan 2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 303 Matrik 29e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA MINERAL LOGAM (Rp/US$) NO URAIAN TAHUN (N-1) RENCANA REALISASI PRAKIRAAN TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA (N) TERHADAP TAHUN (N) RENCANA RENCANA THDP RENCANA TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6 = 4/1 REALISASI PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent Royalti SPW3D Advance Payment 1 2 3 4 - 304 BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA LAPORAN KEUANGAN LAINNYA TAHUN (N-1) NO URAIAN 1 Investasi 2 Depresiasi 3 Amortisasi 4 Biaya Keselamatan Pertambangan 5 Biaya Penanganan lingkungan 6 Biaya Pengembangan Masyarakat RENCANA REALISASI Keterangan: Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) PRAKIRAAN REALISASI TAHUN (N) RENCANA % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N) THDP RENCANA TAHUN (n-1) - 305 Matrik 29f. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN INVESTASI (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN TAHUN (N) % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN (N-1) Kegiatan Investasi 1 Akuisisi Saham 2 Belanja Modal (CAPEX) 3 Total … 1 2 3 4 5 = 3/1 % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 6 = 4/1 - 306 Matrik 29g. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN I OPERATIONAL - JAKARTA A Penghasilan Karyawan B Kesejahteraan Karyawan C Komisi Penjualan D Pemeliharaan Kantor E Depresiasi dan Amortisasi F Promosi dan Publikasi G Sewa Alat H Pengiriman Barang, TAHUN (N) RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN (N-1) 1 2 3 4 5 = 3/1 - - - Perjalanan, dan Komunikasi I Konsultan J Keuangan K Umum dan Administrasi L Pengembangan Masyarakat M Biaya Lain-lain Sub Total (1) - II OPERATIONAL - SITE % PRAKIRAAN TERHADAP % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 6 = 4/1 - 307 N Penghasilan Karyawan O Pemeliharaan Kantor P Pengiriman Barang, Perjalanan Dan Komunikasi Q Umum dan Administrasi R Biaya Analisa Mineral logam S Biaya Lain-lain Sub Total (2) III BELANJA MODAL T Bangunan U Sarana dan Prasarana V Mesin W Peralatan X Kendaraan & Angkutan Y Peralatan Eksplorasi Sub Total (3) - - - - - - - - - - - - Jumlah = (1) + (2) + (3) - 308 Matrik 29h. (Lanjutan Keuangan) SUMBER PEMBIAYAAN Rencana tahun NKETERANGAN 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N Rp/USD Rp/USD Rp/USD SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri Matrik 29h. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman Dalam No. Pinjaman Negeri (Penjelasan) 1 Luar Negeri (Penjelasan) Keterangan Maksud dan Hanya untuk Tujuan operasional dan pengembangan kegiatan pertambangan 2 Sumber Bank/Pihak lain Penjelasan asal pemberi pinjaman 3 Jenis dan Menyampaikan jenis Mekanisme dan mekanisme penyelesaian pinjaman - 309 4 Besar Bunga Pinjaman dari bank sesuai bunga Bank Pinjaman dari Afiliasi/Pihak lain harus dibawah bunga Bank 5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan tidak melebihi jangka waktu IUP dan IUPK 6 Proyeksi jangka Rencana produksi panjang terkait sesuai FS dan operasi dan simulasi pengaruh finansial terhadap arus kas perusahaan (dilampirkan) 7 Surat Pernyataan Surat pernyataan tidak menjaminkan IUP atau IUPK dan/atau komoditas tambangnya Surat pernyataan bahwa penyelesaian menjadi tanggung jawab perusahaan dan Menyampaikan Kontrak Perjanjian - 310 Pinjaman Matrik 30. (Rencana Strategis Lima Tahun) No KEGIATAN 1 KEGIATAN EKSPLORASI a Lokasi (nama prospek) b Biaya (Rp/US$) 2 PRODUKSI a Penambangan (Ton) b Pengolahan (Ton) 3 PEMASARAN (Ton) - Dalam Negeri - Ekspor 4 LINGKUNGAN Total Luas Bukaan Lahan Total Luas Reklamasi *) 5 KESELAMATAN PERTAMBANGAN Target penurunan Frequency Rate (FR) Target penurunan Severity Rate (SR) Peningkatan Persentase Penerapan SMKP (%) 4 TENAGA KERJA Lokal Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun I II III IV V - 311 Nasional Asing 5 6 INVESTASI (Rp/US$) KEUANGAN DAN PENERIMAAN NEGARA Pajak Non Pajak Penjelasan matrik: 1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan reklamasi. 2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana Reklamasi periode selanjutnya. - 312 - IIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum mengenai profil perusahaan, peta kesampaian daerah, dengan melampirkan bagan struktur organisasi (head office dan site); 1.2. Legalitas dan pemasangan tanda batas Format 1.2 disusun dengan matrik 1, 2a, dan 2b BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N 2.1. Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1 sampai dengan Eksplorasi Sampai 2.1.7 disusun dengan matrik Tahun (N-1) 3a 2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan Kegiatan Tahun Eksplorasi matrik 3b dan N-1 Rencana Tahun N dan - 313 - 2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan matrik 3c 2.1.4. Neraca Sumberdaya format 2.1.4 disusun dengan dan Cadangan 2.1.5. Pernyataan Competent Person matrik 4a format 2.1.5 disusun dengan matrik 4b 2.2. Konstruksi dan Infrastruktur 2.2.1. Biaya Konstruksi dan Infrastruktur format 2.2.1 disusun dengan matrik 5a dan 5b 2.2.2. Kegiatan Penambangan 2.3. Metode Penambangan berisikan tentang metode penambangan yang digunakan; 2.3.1. Rencana Perubahan berisikan tentang apakah akan Studi Kelayakan *) ada rencana perubahan studi kelayakan dan penjelasan mengapa melakukan perubahan studi kelayakan; 2.3.2. Pengupasan dan format 2.3.2 disusun dengan Penimbunan matrik 6, matrik 7 dan matrik Overburden/Batuan 8*) Penutup 2.3.3. Produksi Format 2.3.3 dan 2.3.4 disusun dengan matrik 9 2.3.4. Recovery Penambangan 2.3.5. Daftar Peralatan (Penambangan, Pengangkutan dan Penunjang)), Jam Format 2.3.5 disusun dengan matrik 10a - 314 - Kerja, Pengelolaan Air Tambang dan Pengelolaan Geoteknik Tambang. 2.3.6. Biaya Penambangan Format 2.3.6 disusun dengan matrik 11a 2.4. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan yang digunakan 2.4.1. Hasil Pengolahan Format 2.4.1 disusun dengan matrik 12a 2.4.2. Recovery Pengolahan Format 2.4.2 disusun dengan matrik 12a 2.4.3. Sisa Hasil format 2.4.3 disusun dengan Pengolahan/Tailing matrik 12b 2.4.4. Pemanfaatan Sisa Hasil dan Mineral Ikutan 2.4.5. Daftar Peralatan Format 2.4.5 disusun dengan Pengolahan matrik 10b 2.4.6. Biaya Pengolahan Format 2.4.6 disusun dengan matrik 11b 2.5. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.5.1. Pemasaran dan Format 2.5.1 disusun dengan Persediaan (Inventory) matrik 13a, 13b, 14a dan 14b 2.5.2. Biaya Pemasaran dan Format 2.5.2 disusun dengan Persediaan (Inventory) matrik 11c 2.6. Perlindungan Lingkungan 2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Format 2.6.1 disusun dengan matrik 15,16,17,18 - 315 - Lingkungan (Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan, Pembukaan dan Reklamasi Lahan) 2.6.2. Pemantauan Lingkungan 2.6.3. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Format 2.6.2 disusun dengan matrik 19 Format 2.6.3 disusun dengan matrik 20 Lingkungan 2.7. Keselamatan Pertambangan 2.7.1. Statistik Keselamatan Pertambangan Memuat tentang kinerja statistik keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan tambang (Ringan, Berat, dan Mati), kejadian berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, dan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis 2.7.2. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan format 2.7.2 disusun dengan matrik 21 Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.7.3. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N format 2.7.3 disusun dengan matrik 22a - 316 - 2.7.4. Rencana Pembangunan Tempat format 2.7.4 disusun dengan matrik 22b Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N 2.7.5. Rencana Pengujian kelayakan Peralatan format 2.7.5 disusun dengan matrik 22c dan/atau Instalasi Tahun N 2.7.6. Rencana Pengoperasian Kapal format 2.7.6 disusun dengan matrik 22d Keruk atau Kapal Isap Tahun N 2.7.7. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan format 2.7.7 disusun dengan matrik 22e 2.7.8. Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.7.9. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya format 2.7.8 disusun dengan matrik 23 Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.8.1. Standardisasi Format 2.8.1 disusun dengan matrik 24a 2.8.2. Usaha Jasa Pertambangan Format 2.8.2 disusun dengan matrik 24b - 317 - 2.9. Tenaga Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan matrik 25a 2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan matrik 25b 2.9.3. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing format 2.9.3 disusun dengan matrik 25c 2.10. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat 2.11. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri dan Belanja Barang 2.11.1. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri 2.11.2. Belanja Barang format 2.11.1 disusun dengan matrik 27a format 2.11.2 disusun dengan matrik 27b 2.11.3. Angka Pengenal Importir Produsen format 2.11.3 disusun dengan matrik 27b (API-P) 2.12. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan matrik 28, 28a, 28b, 28c, 28d, 28f, 28g, dan 28h 2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan matrik 28e BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUN Kegiatan Eksplorasi format Bab III disusun dengan matrik 29 - 318 - 3.1. Produksi 3.2. Pemasaran 3.3. Tenaga Kerja 3.4. Investasi 3.5. Keuangan dan Penerimaan Negara LAMPIRAN-LAMPIRAN Citra satelit high resolution (natural colour) Peta-peta dibuat harus dengan berupa raw data dan data raster (sudah skala yang representatif dan informatif. terkoreksi geometrik) 1. Peta Situasi Penambangan/ Topografi Peta-peta dibuat harus dengan Tahun (N-2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) skala yang representatif dan dan Data Digital (Format .DXF) informatif. 2. Peta Geologi 3. Peta Sebaran Bahan Galian (modeling ore body)dan Data Digital (Format .DXF) 4. Peta Eksplorasi (Hasil Pemboran) 5. Peta Rencana Eksplorasi 6. Peta Rencana Penambangan Dilengkapi Dengan Cross Section dan Data Digital (Format .DXF) 7. Peta Kemajuan Penambangan per Triwulan Tahun (N-1) dan Data Digital (Format .DXF) 8. Peta Penimbunan Penutup Dilengkapi Tanah/Batuan Dengan Cross Section dan Data Digital (Format .DXF) 9. Peta Peranginan (Underground) (*) 10. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N1 dan Data Digital (Format .DXF); - 319 - 11. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N; 12. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1; 13. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N; 14. Peta Penyaliran Tambang, Peta Pemantauan Lingkungan Tahun N dan Realisasi Tahun N-1 15. Kontrak – kontrak penjualan - 320 - Matrik 1. Data Administrasi URAIAN KETERANGAN 1 2 No. 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP/IUPK 4. Status IUP/IUPK 5. Kode WIUP/WIUPK 6. Nomor SK Penetapan Tanda Batas WIUP/WIUPK 7. Komoditas 8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK 9 Kepala Teknik Tambang 10 11 Mulai … s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) Persetujuan Dokumen berakhir Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun : Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) -Kapasitas Produksi Pertahun a.Tambang (Komoditas dan Waste) berakhir b.Pengolahan tahun : Rencana Produksi Tahun N 12 ton a. Tambang Komoditas &Waste b. Pengolahan Luas Wilayah Izin Operasi 13 Produksi Kawasan Hutan (ha) HK HL HP Bukan Kawasan Hutan (ha) - 321 - URAIAN KETERANGAN 1 2 No. 14 Total Luas Wilayah ha Luas Project Area ha Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. (IPPKH) Untuk Operasi Produksi 15 … Tanggal … Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan … (IPPKH) Untuk Eksplorasi No. Lanjutan Tanggal … Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Operasi Produksi 16 ha Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Eksplorasi Lanjutan 17 Pemegang Saham ha 1. … : … % 2. … : … % 18 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) Komisaris: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) - 322 - Keterangan: *) Definitif atau Sementara **) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan ***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan ****) Hutan Lindung *****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) ******)Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait. - 323 Matrik 2 Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas No 1 Kegiatan Pengukuran dan Sudah/ Pemasangan Tanda Batas Belum *) Penyampaian Laporan 2 Pelaksaan Kegiatan Pemasangan Tanda Batas 3 Status Penetapan Tanda Batas Jumlah Jumlah Titik Tanda Batas **) Batas Biaya ***) Rencana Realisasi (jika belum, diisi rencana waktu pengukuran dan pemasangan) Sudah/ Belum *) Keterangan (jika belum, diisi rencana - penyampaian Laporan ) Sudah/ (jika sudah, diisi No. SK Belum *) Penetapan) Keterangan: *) pilih salah satu **) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP ***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melaksanakan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan - 324 Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Pelaksanaan Tahun (N-1) Semester I No Keterangan Jumla h 1 Tanda Batas Sudut 2 Tanda Batas Biaya Rencana Realisasi Rencana Tahun (N) Semester II Jumla Biaya h Rencan a Jumlah Realisasi Referensi 3 Tanda Batas Perapatan 4 Penyampaian (No. dan Tanggal Surat) Laporan* Keterangan: Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas *) diisi rencana waktu penyampaian Laporan Semester I (No. dan Tanggal Surat) Biay a Semester II Jumlah Biay a - 325 Matrik 3a Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1) REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *) Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi Blok/Prospek Survei Pemetaan Survei Geokimia Geofisika Sumur Uji Parit Uji Analisis Pengeboran Conto 11 12 Penjelasan matrik: 1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi. 2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain: a) Reconnaissance (penyelidikan umum) b) Target definition (eksplorasi awal) c) Target testing (eksplorasi lanjut) 13 14 15 16 (m) Kedalaman (titik) Jumlah Spasi (m) (Ha) Luas (m) Kedalaman (Ha) Luas (m) Kedalaman (Ha) Luas 10 17 Jumlah 9 Jenis Conto 8 Jenis 7 (Ha) 6 Jenis Analisa 5 Luas 4 Jumlah Jenis 3 Jenis Luas (Ha) 2 (ha) Status Eks. 1 Luas Nama **) 18 19 20 - 326 d) Advance target (eksplorasi detil) e) Concept reserve definition (cadangan konseptual) f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan) g) Feasibility study (studi kelayakan) h) Konstruksi-operasi. 3. Luas masing-masing blok/prospek. 4. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya. 5. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan. 6. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip sample, soil sample, dan sebagainya. 7. Jumlah titik pengambilan conto. 8. Luasan wilayah pengambilan conto. 9. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan sebagainya. 10. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika. 11. Total kedalaman sumur uji. 12. Total luas bukaan sumur uji. 13. Total kedalaman parit uji. 14. Total luas bukaan parit uji. 15. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil. 16. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran. - 327 17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran. 18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya. 19. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor. 20. Jumlah conto untuk masing-masing analisis. Keterangan: *) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1 **) Jika dilakukan Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) LOKASI KEGIATAN KEGIATAN SATUAN*) BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN SATUAN (N-1) (N-1) (N) (Rp/$ per Satuan) (1) (2) (3) Pemetaan - Geologi Lokal ha - Topografi ha Blok/Prospek Survei Geokimia Geofisika **) Pengeboran Open Hole (4) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA (5) (6) (7) (8) (9) (10) - 328 - Jumlah titik - Kedalaman m - SpasiPengeboran m Pengeboran Coring - Jumlah titik - Kedalaman m - SpasiPengeboran m Sumur Uji m Parit Uji m Analisa Conto sampel Analisa Geoteknik Kegiatan teknis dan non teknis yang terkait kegiatan eksplorasi***) TOTAL BIAYA EKSPLORASI sampel - 329 Keterangan: Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5) Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7) Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9) *) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan **) Jika dilakukan ***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan. Matrik 3c. Biaya Eksplorasi Rencana N-1 Realisasi N-1 Pengembangan Keterangan Pengembangan Sumber Daya Verifikasi (Resources Cadangan TOTAL Development) (1) Biaya Langsung, terdiri dari: Rencana N Pengembangan Sumber Daya Verifikasi (Resources Cadangan TOTAL Development) (Rp/US$) (Rp/US$) (2) (3) (Rp/ US$) Sumber Daya Verifikasi (Resources Cadangan TOTAL Development) (Rp/US$) (Rp/US$) (2) (3) (Rp/ US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (2) (3) (Rp/ US$) - 330 1. Pemetaan regional 2. Pemetaan detil 3. dst Biaya Tidak Langsung, terdiri dari: 1. Gaji 2. Administrasi 3. dst Keterangan: 1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi 2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya 3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi - 331 Matrik 4a. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N) A. Sumber Daya Sumber Daya Tahun N-1 Nama No. Blok/ Prospek Tereka ... Total Terukur Luas Jenis Material **) Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur 1 1 Tertunjuk 2 1 2 1 2 Competent Person (Ha) - 332 Sumber Daya Tahun N *) No. Nama Jenis Blok/ Material Prospek **) Tereka Tertunjuk Terukur Luas Kadar ***) Tonase Unsur Unsur 1 Kadar ***) Tonase 2 Unsur Unsur 1 2 Kadar ***) Tonase Person Unsur Unsur 1 1 ... Total Keterangan: *) **) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena: a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan Competent jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. ***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada. 2 (Ha) - 333 B. Cadangan Cadangan Tahun N-1 Nama Blok/ Prospek No. Terkira Terbukti Jenis Material **) Tonase Kadar ***) Unsur 1 Unsur 2 Tonase Kadar ***) Unsur 1 Competent Person Unsur 2 1 ... Total Penjelasan Matrik: Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri Keterangan: *) **) ***) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena: a. adanya pengurangan produksi b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi. Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada Luas (Ha) - 334 Matrik 4b Pernyataan Competent Person PERNYATAAN COMPETENT PERSON Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa: 1 Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan. 2 Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar … (diisi dengan standar yang digunakan) 3 Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini. No. Nama Kategori Competent Person *) Komoditas Tanda tangan (1) (2) (3) (4) 1 2 3 Penjelasan Matrik: 1. Nama Competent Person 2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan*) 3. Komoditas Bahan Galian 4. Tanda tangan Competent Person Keterangan: *) sesuai tahap kegiatan - 335 Matrik 5 Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 5a Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N-1) No 1 Kegiatan Lokasi Rencana Kuantitas Jalan (KM) a. b. … 2 Bangunan (M2) a. b. … … Total Keterangan: 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi Biaya Realisasi Kuantitas Biaya Persentase Pencapaian (%) Keterangan - 336 Matrik 5b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N) Volume Pekerjaan No. (1) Kegiatan (2) Lokasi (3) 1 2 … Total Keterangan : 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi Rencana Biaya (Us $) Kuantitas Satuan Jumlah (4) (5) (6) - 337 Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) RENCANA DAN REALISASI (1) Bulan LOKASI (2) BLOK A/B/… (3) PIT I/II/… RENCANA TAHUN (N-1) TOTAL BLOK A/B/… PIT I/II/… Parameter Satuan (4) (5) Jumlah BCM Ton Berat jenis Ton/m3 Material Metode Pemberaian Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Unit Angkut Jarak m Angkut BCM Jumlah Ton Berat jenis Ton/m3 Material Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Unit Angkut Jarak m Angkut BCM Jumlah Ton Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) TOTAL (18) - 338 - REALISASI TAHUN (N1) TOTAL RENCANA TAHUN (N) Berat jenis Ton/m3 Material Metode Pemberaian Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Unit Angkut Jarak m Angkut BCM Jumlah Ton Berat jenis Ton/m3 Material Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Unit Angkut Jarak Angkut m Jumlah BLOK A/B/… PIT I/II/… BCM Ton Berat jenis Ton/m3 Material Metode Pemberaian Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Unit Angkut Jarak m Angkut - 339 - Jumlah TOTAL Berat jenis Material Alat GaliMuat/Alat muat Alat Angkut Jarak Angkut BCM Ton Ton/m3 Unit Unit m Penjelasan Matrik: 1. Satuan dalam BCM 2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan 3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing) 4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan 5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB) 6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting) - 340 Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM) Bulan 1 Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik : 1. Satuan dalam BCM; 2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan - 341 Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan Outpit Dump Tambang Terbuka Rencana Tahun (N-1) Inpit Pit Lokasi 1 Outpit Jumlah (Bcm) 2 Realisasi Tahun (N-1) 3 Lokasi 4 Inpit Jumlah (Bcm) 5 Lokasi 6 Rencana Tahun (N) Outpit Jumlah (Bcm) 7 Lokasi 8 Jumlah (Bcm) 9 Inpit Lokasi 10 Realisasi Outpit Jumlah (Bcm) 11 A B … N Total Penjelaan Matrik: Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara). Lokasi 12 Luas Void Jumlah Tahun (Bcm) (N-1) (Ha) 13 14 Keterangan 15 - 342 Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka Rencana dan Realisasi Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Kumulatif S/D (N-1) Rencana Tahun (N) Lokasi/Blok/Pit Blok A Pit I Blok B Pit II Total Total Blok A Pit I Blok B Pit II Total Total Blok A Pit I Blok B Pit II Total Total Blok A Pit I Blok B Pit II Total Total Keterangan : 1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan 2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi Deskripsi Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha) - 343 Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang Rencana dan Realisasi Deskripsi Lokasi/Blok/Pit BLOK A RENCANA TAHUN (N-1) BLOK B Elevasi Tambang Elevasi Tambang Sesuai FS (m) (m) PIT I PIT II PIT I PIT II Rata-rata BLOK A REALISASI TAHUN (N-1) BLOK B PIT I PIT II PIT I PIT II Rata-rata BLOK A RENCANA TAHUN (N) BLOK B PIT I PIT II PIT I PIT II Rata-rata Penjelasan Matrik : Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut - 344 Matrik 8c.Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan OB Out Pit Dump Deskripsi Rencana & Lokasi Realisasi Timbunan Maksimal Kapasitas (bcm) (1) (2) RENCANA WDA 1 TAHUN (N- WDA 2 1) TOTAL REALISASI WDA 1 TAHUN (N- WDA 2 1) TOTAL (3) Timbunan Volume Aktif (Ha) (bcm) (4) (5) Timbunan Dimensi Selesai Timbunan (Ha) (m) (6) (7) Kapasitas Sisa (bcm) (8) Jumlah Alat Dorong (9) WDA 1 KUMULATIF S/D (N-1) WDA 2 TOTAL WDA 1 RENCANA TAHUN (N) WDA 2 TOTAL Penjelasan Matrik : Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Jumlah Alat Pemadatan (10) - 345 Matrik 8d. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah Rencana & Lokasi/ Realisasi Blok (1) (2) Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Kumulatif S/D (N-1) Rencana Tahun (N) Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Deskripsi Tunnel/Adit/Drift Shaft Raise/Winze Total Meter (m) (m) (m) Development (3) (4) (5) (6) - 346 Matrik 8e. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang Rencana & Realisasi (1) Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Deskripsi Lokasi/Blok (2) Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Level Level Penambangan Sesuai Penambangan (m) FS (m) (3) (4) - 347 Matrik 8f. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste Rencana & Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N1) REALISASI TAHUN (N1) KUMULATIF S/D (N-1) RENCANA TAHUN (N) Kapasitas Timbunan Dimensi Lokasi Timbunan Volume Maksimal Selesai Timbunan Timbunan Aktif (ha) (bcm) (bcm) (ha) (m) (2) (3) (4) (5) (6) (7) WDA 1 WDA 2 TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL Penjelasan Matrik : Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Kapasitas Sisa (bcm) (8) Jumlah Alat Dorong (9) Jumlah Alat Pemadatan (10) - 348 - Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana dan Bulan Lokasi/Blok/Pit Realisasi Blok A Rencana Tahun (N- Blok B 1) Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Total Recovery Penambangan Blok A Realisasi Blok B Tahun (N1) Recovery gan Tahun (N) Lokasi/Pit II Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Total Penamban Rencana Lokasi/Pit I Blok A Truck Factor Survey Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Kualitas Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des Total - 349 - Blok B Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Total Recovery Penambangan - 350 Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan Cadangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) BLOK … PIT … KOMODITAS … Rencana dan Type Realisasi Jumlah Cadangan Terbukti (Ton) (1) (2) RENCANA Komoditas: TAHUN (N-1) - Lapisan….. (3) Telah Ditambang (Ton) (4) Kualitas/ Ditambang Kadar (Ton) (5) (6) Tebal/ Dimensi (M/M3) - Urat….. Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. REALISASI Komoditas: TAHUN (N-1) - Lapisan….. - Urat….. Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. RENCANA Komoditas: TAHUN (N) - Lapisan….. - Urat….. Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. Penjelasan Matrik : 1. Satuan disesuaikan dengan bahan galian yang ditambang (Ton) 2. Kualitas disesuaikan dengan bahan galian 3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masingmasing Perusahaan 4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai ekonomis jika ditambang (7) - 351 5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu, dinyatakan dalam persen 6. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi - 352 - Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Rencana dan Realisasi JENIS PERALATAN (1) (2) RENCANA TAHUN (N1) REALISASI TAHUN (N1) Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya ……………. Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste TIPE (3) KAPASITAS (4) JUMLAH PERALATA N PA (5) (6) MA UA EU (%) (7) (8) (9) PRODUKTIVITAS RASIO BAHAN BAKAR BCM/Jam atau Ton/Jam Ltr/BCM atau Ltr/Ton (10) (11) - 353 - RENCANA TAHUN (N) Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya ……………. Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas - 354 - Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya ……………. Keterangan kolom: : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang 1 Jenis peralatan 2 Tipe digunakan : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan : Kapasitas dari peralatan yang 3 Kapasitas digunakan 4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA) 5 Jumlah unit pada tahun n-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan 6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya Keterangan tabel: 1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah 2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya 3. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya - 355 - Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor No. Tipe Kapasitas Jumlah Unit 1. 2. N Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Total Rencana dan Realisasi Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) RENCANA TAHUN (N1) Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam (9) - 356 - REALISASI TAHUN (N1) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam - 357 - RENCANA TAHUN (N) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam - 358 - Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana dan Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) Parameter Jam Kerja (2) Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Satuan (3) mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam mm atau liter/detik Ha Januari Februari Maret … Desember (4) (5) (6) (7) (8) Total (9) - 359 - RENCANA TAHUN (N) Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Jam m3 (P x L x D) m3 Unit 3 m /Jam m3/Jam mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Total Rencana dan Realisasi Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Jumlah Tenaga Kerja di RENCANA Bidang Geoteknik Tahun (N-1) Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, Orang Buah (9) - 360 - REALISASI Tahun (N-1) RENCANA Tahun (N) TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Rp Orang Buah Rp Orang Buah Rp - 361 - Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$) N Rencana & Lokasi o Realisasi Blok/Pit Deskripsi Deskripsi Kuantitas Lokasi/Pit I 1 Biaya Rencana Tahun (N-1) Satuan Kuantitas Lokasi/Pit II Satuan Biaya Total Biaya Kuantitas Lokasi/Pit I 2 Biaya Realisasi Tahun (N-1) Satuan Kuantitas Lokasi/Pit II Satuan Biaya Total Biaya 3 Rencana Tahun (N) Lokasi/Pit I Kuantitas Satuan Biaya Land Clearing Overburden Removal Mineral Getting Reconturing Jumla (Ha) (Bcm) (Ton) (Ha) h - 362 - Kuantitas Lokasi/Pit II Satuan Biaya Total Biaya Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$) Rencana Tahun (N-1) Hasil No Kegiatan Satuan* Mineral Pengolahan Diolah dan/atau Pemurnian 1 Processing - Crushing Ton - Washing Ton … Jumlah Yield/ Recovery (%) Realisasi Tahun (N-1) Hasil Biaya Total Mineral Pengolahan Satuan Biaya Diolah Dan/Atau Pemurnian Yield/ Recovery (%) Rencana Tahun (N) Hasil Biaya Total Mineral Pengolahan Satuan Biaya Diolah dan/atau Pemurnian Yield/ Recovery (%) Biaya Total Satuan Biaya - 363 - Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$) NO BULAN 1 Januari 2 Februari … … SATUAN RENCANA TAHUN (n-1) Jarak/ Biaya Tonase satuan REALISASI TAHUN (n-1) TOTAL Jarak/ BIAYA Biaya Tonase satuan RENCANA TAHUN (n) TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL BIAYA Tonase satuan BIAYA JUMLAH Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Kegiatan pengolahan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N No. 1 Deskripsi Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) (1) (2) (3) Mineral Bukan Logam Yang Diolah (Ton) 2 Produksi (Ton) 3 Kadar Produk 4 Recovery Pengolahan (%) Rencana Tahun (N) Keterangan Januari Februari … Desember Total (4) 5 6 7 8 Asal material yang diolah : Perusahaan, Volume, Kadar - 364 - Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan REALISASI Tahun (N-1) NO DESKRIPSI JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total 2 3 4 5 6 1 Sisa hasil pengolahan 1 Produk samping Jenis Volume Kadar Matrik 13 Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 13.aRencana Dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) NO BULAN RENCANA TAHUN (N-1) EKSPOR DOMESTIC PEMBELI RENCANA TAHUN (N) (MT) PEMBELI EKSPOR DOMESTIC KADAR/ KUALITAS 1 Januari 2 Perbuari 3 Maret 4 April PEMBELI - 365 - 5 Mei 6 Juni 7 Juli 8 Agustus 9 September 10 Oktober 11 November 12 Desember TOTAL - 366 - Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) REALISASI TAHUN (N-1) NO Tanggal Pengapalan 1 … 2 … Pembeli Volume Harga Keterangan Negara Tujuan Hubungan Afiliasi 3 … Total Matrik 13c.Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) NO Tanggal Pengapalan 1 … 2 … 3 … Total Pembeli Produk Utama/Produk Samping Volume Harga Negara Tujuan Hubungan Afiliasi - 367 - Matrik 14 Realisasi Inventori Matrik 14a. Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material) Realisasi Tahun (N-1) No. Bulan (1) A Kapasitas Maksimum B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari 2 Februari 3 Maret … 11 November 12 Desember Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3 Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar (2) (3) (4) (5) (6) (7) - 368 - Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama Hasil Pengolahan Produk Pengolahan Bulan No (1) Produk I Produk II Produk III Dst (2) (3) (4) (5) Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari 2 Februari 3 Maret 4 … 11 November 12 Desember Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping NO PRODUK SAMPING BULAN PRODUK I A Kapasitas Maksimum B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari PRODUK II dst ... - 369 - 2 Februari 3 … 11 November 12 Desember Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Uraian Kegiatan (1) I Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) II Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) Keterangan: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) - 370 - Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1 Deskripsi 1 1. Lahan untuk tambang (ha) a. Tambang aktif (ha) b. Tambang selesai (ha) 2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha) a. Backfilling aktif b. Backfilling selesai 3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha) a. Timbunan aktif (ha) b. Timbunan selesai (ha) 4. Timbunan tanah pucuk (ha) 5. Jalan tambang (ha) 6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha) 7. Fasilitas penunjang 8. Uraian fasilitas penunjang Kumulatif Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan Bukaan Lahan Tahun Tahun Lahan s.d. Tahun s.d. tahun (N-2) (N-1) (N-1) (N-1) 2 3 4 5 - 371 - Penjelasan Matrik: 1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan 2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final. 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N Uraian Pembukaan Lahan Rencana Realisasi Pembukaan Bukaan Lahan Tahun (N-1) (ha) Rencana Lahan Total Dalam Pembukaan Dokumen Lahan Tahun Rencana Reklamasi Tri. Tri. Tri. Tri. I II III IV (N-1) (ha) Tahun 1. Lahan untuk Tambang (ha) 2. Timbunan Overburden/batuan (2) Lahan Tahun N (ha) Lahan Dalam Dokumen Tri. Tri. Tri. Tri. Rencana I II III IV (9) (10) (11) (12) Total (ha) Reklamasi Tahun (N) (N-1) (1) Bukaan Rencana Pembukaan (3) (4) (5) (6) (7) = (3+4+5+6) (8) (13)= (9+10+11+12) - 372 - penutup di luar tambang (ha) 3. Timbunan Tanah Pucuk (ha) 4. Jalan Tambang (ha) 5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi (ha) 6. Fasilitas Penunjang Uraian fasilitas penunjang Total Penjelasan matrik: 1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya) 2. Total adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada - 373 - (1) 1 Pengisian Kembali Lahan Bekas Tambang (backfilling) (ha) 2 Pengaturan Permukaan Lahan (ha) a. b. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang (inpit) Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) (2) (3) (4) (5) (6) RKAB Tahun (N) Total Tahun N Dokumen Rencana Reklamasi Rencana Reklamasi Dalam s.d. Tahun N-1 (ha) Kumulatif Realisasi Reklamasi Realisasi Tahun N-1 Rencana Reklamasi N-1 Rencana Reklamasi RKAB Tahun Tahun (N-1) Dokumen Rencana Reklamasi Uraian Reklamasi Rencana Reklamasi Dalam Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N Rencana Tri. Tri. Tri. Tri. I II III IV (7) (8) (9) (10) Reklamasi Tahun N (ha) (11)=(7+8+9 +10) - 374 - c. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi d. Bekas jalan tambang e. Bekas jalan non tambang f. Fasilitas penunjang lainnya 3 Penghijauan (Revegetasi) (ha) a. b. c. Lahan bekas tambang (inpit) Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi d. Bekas jalan tambang e. Bekas jalan non tambang f. Fasilitas penunjang lainnya Reklamasi Bentuk Lain (waduk, permukiman, 4 dll) (ha) a. Lahan bekas tambang b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit) c. Area lainnya (infrastruktur) - 375 - Penjelasan Matrik: 1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan 2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun (N-1) (bukan kumulatifnya) 3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada - 376 - Matrik 19. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Baku Mutu No. Parameter Satuan Lingkungan (BML) 1 Parameter 1 2 Parameter 2 3 Parameter 3 4 Parameter 4 5 dst. Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus Penjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup September Oktober November Desember - 377 - Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1 1 . Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan 4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan perawatan dam/kolam pengendap 5) Pengelolaan Kualitas Air 2 . Biaya Pemantauan Lingkungan Kualitas Air TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV (IDR)/(USD) TOTAL Ren Real Ren Real Ren Real Ren Reali Rencan Realisas cana isasi cana isasi cana isasi cana sasi a i 2 3 4 5 6 7 8 9 10=(2+ 11=(3+5 4+6+8) +7+9) Tr Tri Tri. Tri. i. I . II III IV 12 13 14 15 TOTAL 16=(12+1 3+14+15) - 378 - Keterangan : 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya Matrik 21. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak 1. Target per tahun m3/ton 2. Diameter lubang ledak mm/inc 3. Jarak antara lubang ledak meter 4. Kedalaman lubang ledak meter 5. Detonator per lubang ledak 6. Sumbu ledak/api per lubang ledak biji meter 4 5 6 7 8 UG/OP country rock Penambangan UG/OP den/ penutup/overbur tanah Rencana Tahun N Pengupasan country rock Penambangan UG/OP UG/OP den/ penutup/overbur 3 tanah 2 Realisasi Tahun N-1 Pengupasan 1 country rock Penambangan UG/OP UG/OP Satuan den/ Keterangan penutup/overbur No. tanah Rencana Tahun N-1 Pengupasan A. 9 - 379 - 7. B. Jumlah lubang ledak yang akan lubang diledakkan per hari lubang Data Alat Bor No. Merek Alat 1 2 Diameter (mm, inc) 3 Jumlah 4 1. ... C. Data Alat Pemuat/Loading No. Nama Alat Merek 1 2 3 Kapasitas Jumlah (cu yd, m3, ton) 4 5 1. ... D. Data Unit Mixer No. Merek Alat 1 2 Kapasitas (ton, m3per jam) 3 Jumlah 4 No. Jenis Bahan Peledak 1 2 1 2 3 Bahan Peledak Peka Detonator (kg) Bahan Ramuan Peledak (kg) - Jumlah Bahan peledak Peka Primer (kg) - Jumlah 3 4 5 6 7 8 9 Semester II Tahun N-1 10 11 12 13 Biaya Peledak Rencana Pembelian Bahan Peledak Rencana Penggunaan Bahan Tahun N-1 Sisa Persediaan Bahan Peledak Peledak Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Biaya Pembelian Bahan peledak Semester I Tahun N-1 Realisasi Pembelian Bahan Peledak Rencana Penggunaan Bahan Peledak Peledak Realisasi Penggunaan Bahan Biaya Pembelian Bahan peledak Realisasi Pembelian Bahan Peledak Rencana Penggunaan Bahan - 380 - 1. ... E. Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak Rencana Tahun N 14 - 381 - Jumlah Detonator (biji) 4 Jumlah Aksesoris Peledakan - 5 Jumlah F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur Tahun N No. Item Keterangan 1 2 3 1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan, Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak a. Nama/Nomor Gudang - 382 - b. Jenis Gudang c. Bentuk Gudang d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan e. Kapasitas Gudang f. Lokasi Gudang - Area - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten 2. - Provinsi g. Koordinat Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur (Blok/Pit/Panel) b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan untuk peledakan tidur Keterangan: *) Coret yang tidak perlu. Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan Peledakan Tidur *) - 383 - Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan Solar/ Fuel Diesel 1 2 Biaya (IDR)/(USD) Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 3 4 5 6 7 Solar/F uel Diesel 8 Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 9 10 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. 11 12 13 - 384 - 2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan Solar/ Fuel Diesel 1 2 Biaya (IDR)/(USD) Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 3 4 5 6 7 Solar/F uel Diesel 8 Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 9 10 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. 11 12 13 - 385 - 3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N Jumlah (liter) Bulan Solar/ Fuel Diesel 1 2 Biaya (IDR)/(USD) Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 3 4 5 6 7 Solar/F uel Diesel 8 Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 9 10 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. 11 12 13 - 386 - Matrik 22b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N Data Pembangunan No. 1. a. Nomor Tangki : b. Jenis Bahan Bakar Cair : c. Jumlah Tangki : d. Kapasitas Tangki (liter) : e. Lokasi: 1) Area : 2) Desa/Kelurahan : 3) Kecamatan : 4) Kabupaten : 5) Provinsi : f. Koordinat Lokasi ... Keterangan Tempat Penimbunan BBC : - 387 Matrik 22c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah 1 2 3 4 1. ... Matrik 22d. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap Tahun N No. Nama/Nomor Jenis Area Periode Volume Kapal Kapal*) Operasi Operasi Kapasitas (m3) 2 3 4 5 6 1 Penggunaan 7 1. ... Keterangan: Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi Matrik 22e. Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Jenis Bahan Persediaan Tahun N-1 Sisa Penerimaan Jumlah (Liter/Kg) (Liter/Kg) 3 4 No. Berbahaya Persediaan Dan Beracun 1 1. ... 2 Jumlah Rencana Penggunaan Penggunaan Tahun N-1 Tahun N (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) 5 6 7 Keterangan 8 - 388 Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Program Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N dan Biaya Tahun N-1 Satuan Program (IDR)/ Triwulan I Keselamatan dan A. Kesehatan Kerja Pertambangan 1. Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi b. Pertemuan c. Kampanye Triwulan IV 8 9 10 11 12 13 Total 14 15 (USD) Biaya (IDR)/ Program (USD) Biaya (IDR)/ Program 7 (USD) Program 6 Biaya (IDR)/ Realisasi 5 Program Rencana 4 (USD) Realisasi 3 Biaya (IDR)/ Rencana 2 Triwulan III (USD) /Kali/ Orang 1 Triwulan II Program Kegiatan (USD) Keselamatan Pertambangan Biaya (Buah/ Biaya (IDR)/ Program dan Biaya 16 - 389 Penyediaan Rambu d. Lalu Lintas Tambang e. f. g. h. i. Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko Pelatihan dan Pendidikan Pelaporan Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan j. Penyelidikan Kecelakaan k. 2. Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan a. b. c. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Pemeriksaan kesehatan khusus - 390 - d. Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan e. hiegienis dan sanitasi f. Pengelolaan ergonomis Pengelolaan g. makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan h. pemeriksaan penyakit akibat kerja i. j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan m. 3. Inspeksi Penyediaan Obatobatan dan P3K Lingkungan Kerja Pertambangan - 391 a. b. c. d. e. f. g. h. Pengendalian debu Pengendalian kebisingan Pengendalian getaran Pengendalian pencahayaan Pengendalian kualitas udara kerja Pengendalian radiasi Pengendalian faktor kimia Pengendalian faktor biologi Pengelolaan i. kebersihan lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan 4. Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) - 392 - a. b. c. B. Evaluasi SMKP Minerba Audit Internal SMKP Minerba Audit Eksternal SMKP Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan 1. dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Pengelolaan dan 2. pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan 3. pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 4. 5. Kompetensi tenaga teknik Kajian teknis pertambangan - 393 - C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 394 Matrik 24a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN Standar Nasional Indonesia No. Rencana Tahun N1 Standar Internasional Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi *) No. Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … Penjelasan Matrik: *) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No. 1. 2. SOP *) Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Eksplorasi Lingkungan Pertambangan ... Total Penjelasan Matrik: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan - 395 Matrik 24b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP 1. 2. ... Jumlah 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 Penerimaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 396 Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 B. Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP Penerimaan (Rp) 1 No. Izin 2 Tgl Terbit 3 Tgl Berakhir 4 Bidang Usaha 5 Masa Kontrak 6 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti Pembelanjaan (Rp) 7 8 Asing Realisasi Nilai (Rp) Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 1. 2. ... Jumlah C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaa n Jasa IUJP 1. 2. 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 Penerimaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 397 ... Jumlah Penjelasan matrik: Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N: 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N; 11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; - 398 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; Jabatan 21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1): 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; - 399 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 400 Matrik 25a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK (ORGANIK) KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA NO KLASIFIKASI JABATAN KERJA TKI LOKAL 1 MANAJEMEN 2 PROFESIONAL 3 TEKNISI 4 ADMINISTRASI 5 TERAMPIL 6 TIDAK TERAMPIL TOTAL TENAGA NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZINAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) JUMLAH TENAGA KERJA (RPTKA) TENAGA KERJA TKI (LATAR DAN TKA KUALIFIKASI LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZINAN TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 401 - PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N) PERUSAHAAN PEMEGANG IUP (ORGANIK) NO KLASIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA JABATAN KUALIFIKASI PERIZINAN TENAGA TKA KERJA TKI LOKAL JUMLAH NON TKA TKI LOKAL 1 MANAJEMEN 2 PROFESIONAL 3 TEKNISI 4 ADMINISTRASI 5 TERAMPIL 6 TIDAK (LATAR DAN (RPTKA) JENJANG PENDIDIKAN) TERAMPIL TOTAL Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Klasifikasi Jabatan: 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain - 402 - Matrik 25b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN No. RENCANA TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. 2. ... Total PERUSAHAAN No. REALISASI TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Biaya Pelatihan Peserta 1. 2. ... Total PERUSAHAAN NO 1 2 ... Total RENCANA TAHUN N NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan - 403 - Matrik 25c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing No. 1 1. Jabatan 2 ... Status 3 Baru/ Perpanjangan Jumlah TKA Jangka Waktu Penggunaan 4 Lokasi Komitmen Kerja Penggantian 5 6 Prov. ... ... ... Bulan dan ... Tahun Prov. ... ... Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain : 1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi; 2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk; 3. Program transfer teknologi dan keahlian; 4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir); 5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan 6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah. - 404 Matrik 26. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Biaya Realisasi Rencana Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Tahun (n-1) Biaya Tahun Biaya PPM Tahunan (Rp/USD) (n-1) Tahun (n) (Rp/USD) (Rp/USD) Tahunan 1 Pendidikan a) Beasiswa b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan, dan Keahlian Dasar c) Bantuan Tenaga Pendidik d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana Pendidikan e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat 2 Kesehatan a) Kesehatan Masyarakat Sekitar Tambang b) Tenaga Kesehatan c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan 3 Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan a) Kegiatan ekonomi menurut profesi yang dimiliki, seperti : - 405 - Perdagangan - Perkebunan - Pertanian - Peternakan - Perikanan - Kewirausahaan b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja Masyarakat Sekitar Tambang sesuai dengan Kompetensi 4 Kemandirian Ekonomi a) Peningkatan kapasitas dan akses Masyarakat Setempat dalam usaha kecil dan menengah b) Pengembangan usaha kecil dan menengah Masyarakat Sekitar Tambang c) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut berpartisipasi dalam pengembangan usaha kecil dan menengah sesuai dengan profesinya 5 Sosial dan Budaya - 406 a) Bantuan pembangunan sarana dan/atau prasarana ibadah dan hubungan dibidang keagamaan b) Bantuan bencana alam c) Partisipasi dalam pelestarian budaya dan kearifan lokal setempat 6 Pemberian kesempatan kepada masyarakat setempat untuk ikut berpartisipasi dalam pengelolaan lingkungan kehidupan Masyarakat Sekitar Tambang yang berkelanjutan 7 Pembentukan kelembagaan komunitas masyarakat dalam menunjang kemandirian PPM 8 Pembangunan infrastruktur yang menunjang PPM Penjelasan Matrik: 1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program 2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program 3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan - 407 Matrik 27a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) 1. Realisasi Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N-1 NO Nama Barang Spesifikasi Barang 1 2 3 4 5 6 ... TOTAL Nama Produsen / Supplier Nominal Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp) Alamat & No. Telp - 408 2. Rencana Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N NO Nama Barang Spesifikasi Barang 1 2 3 4 5 6 ... TOTAL Nama Produsen / Supplier Nominal Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp) Alamat & No. Telp - 409 Matrik 27b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Prakiraan Realisasi Tahun (N) Rencana Tahun (N) KATEGORI A Heavy Equipment B Land Transport Equipment C Water Transport Equipment D Air Transport Equipment E Communication F Land Survey & Recoinassance G Drilling Equipment H Sampling & Lab I Repair & Maintenance J Building Materials K Utilities, Furniture & Appliances L Consumables: Fuel M Consumables: Food N Miscellaneous O Medical: Healthy &Safety Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) - 410 P Recreation Facility Q Power Station R Processing Plant S School & Training T Environmental TOTAL Penjelasan matrik: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 411 Matrik 27c. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)*) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) PT ... Tahun … KETERANGAN A Identitas Perusahaan 1 Nama Perusahaan 2 Alamat Kantor 3 Nomor Telepon 4 Nomor Faksimili 5 Nomor Akta Notaris/Perubahan 6 Nomor SIUP 7 Nomor TDP 8 NPWP Perusahaan 9 Nama Penanggung Jawab 10 Nomor SKDP 11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM 12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir 13 Jenis Kegiatan B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan 1 Identitas Pengurus Keterangan: *) Coret yang tidak perlu **) Diisi bila pengajuan perubahan API-P Awal Perubahan (jika untuk perubahan)** - 412 Matrik 28. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) KETERANGAN RENCANA REALISASI 1 2 PERKIRAAN REALISASI 3 Volume Penjualan Harga Jual Harga Beli BBM Nilai Kurs Bea Keluar (jika ada) Cut Off Grade … Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN (N) TERHADAP RENCANA 4 RENCANA TAHUN (N-1) 5 = 3/1 % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 6=4/1 - 413 Matrik 28a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beban ditangguhkan Properti Pertambangan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang RENCANA REALISASI TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 414 Hutang Bank Hutang pajak Provisi untuk reklamasi dan penutupan tambang Hutang Leasing Hutang afiliasi Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 415 - Matrik 28b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN Satuan RENCANA 1 Produksi Ton Penjualan tonase Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B Royalti C Harga Pokok Penjualan D Laba kotor E Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain Jumlah Beban Operasi Analisis Vertikal 2 REALISASI 3 TAHUN (N) Analisis PRAKIRAAN Analisis Vertikal REALISASI Vertikal 4 5 6 RENCANA 7 % % RENCANA PRAKIRAAN TAHUN (N) Analisis TERHADAP TERHADAP Vertikal RENCANA RENCANA TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) 9 = 5/1 10 = 7/1 8 - 416 F Laba Operasi G Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga Laba Selisih Kurs Pendapatan bunga Beban lain-lain Rugi selisih kurs, bersih Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain H Laba sebelum Pajak I Biaya Pajak Penghasilan J Laba Bersih Penjelasan Matrik: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 417 Matrik 28c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/US$) NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP (n) TERHADAP RENCANA REALISASI PERKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN HPP 1 1 Biaya Kontraktor 2 Biaya Bahan dan Material 3 Biaya Bahan Bakar 4 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 5 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) 6 Konsultan Sub Total Biaya Tambang 2 3 4 RENCANA TAHUN (N- (N-1) 1) 5 = 3/1 6 = 4/1 - 418 7 Biaya Pengolahan dan Pemurnian 8 Depresiasi 9 Amortisasi Sub Total Total Biaya Produksi 10 Persediaan Awal 11 Persediaan Akhir TOTAL HPP Keterangan: Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 419 Matrik 28d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) TAHUN (n-1) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - Pengurangan (Penambahan) Persediaan - Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka - Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain - Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar - Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka - Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya RENCANA REALISASI TAHUN (n) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 420 Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham - Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi - Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK KAS DAN BANK AWAL TAHUN KAS DAN BANK AKHIR TAHUN Keterangan: 1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 421 Matrik 28e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) NO URAIAN TAHUN (N-1) RENCANA REALISASI PRAKIRAAN TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA (N) TERHADAP TAHUN (n) RENCANA RENCANA THDP TAHUN (N-1) RENCANA REALISASI TAHUN (N-1) PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1 - 422 Royalti SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA LAPORAN KEUANGAN LAINNYA TAHUN (n-1) NO URAIAN RENCANA REALISASI PRAKIRAAN REALISASI 1 Investasi 2 Depresiasi 3 Amortisasi 4 Biaya Keselamatan Pertambangan TAHUN (n) RENCANA % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (n-1) % RENCANA TAHUN (n) THDP RENCANA TAHUN (n-1) - 423 5 Biaya Penanganan lingkungan 6 Biaya Pengembangan Masyarakat Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 424 Matrik 28f. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN INVESTASI (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP (N) TERHADAP RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN (N- (N-1) 1) 5 = 3/1 6 = 4/1 RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA Kegiatan Investasi 1 Akuisisi Saham 2 Belanja Modal (CAPEX) 3 … 4 … 5 … 6 … Total 1 2 3 4 - 425 Matrik 28g. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/US$) TAHUN TAHUN (N-1) NO URAIAN RENCANA 1 I OPERATIONAL JAKARTA A Penghasilan Karyawan B Kesejahteraan Karyawan C Komisi Penjualan D Pemeliharaan Kantor E Depresiasi dan Amortisasi F Promosi dan Publikasi G (N) Sewa Alat REALISASI PRAKIRAAN RENCANA 2 3 4 % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6 = 4/1 - 426 H Pengiriman Barang, Perjalanan, dan Komunikasi I Konsultan J Keuangan K Umum dan Administrasi L Pengembangan Masyarakat M Biaya Lain-lain Sub Total (1) - II OPERATIONAL SITE N Penghasilan Karyawan O Pemeliharaan Kantor P Pengiriman Barang, Perjalanan Dan Komunikasi - - - - 427 Q Umum dan Administrasi R Biaya Analisa Mineral logam S Biaya Lain-lain Sub Total (2) III BELANJA MODAL T Bangunan U Sarana dan - - - - - - - - - - - - Prasarana V Mesin W Peralatan X Kendaraan & Angkutan Y Peralatan Eksplorasi Sub Total (3) Jumlah = (1) + (2) + (3) - 428 - Matrik 28h. (Lanjutan Keuangan) SUMBER PEMBIAYAAN KETERANGAN Rencana tahun Realisasi tahun Rencana N-1 N-1 tahun N Rp/USD Rp/USD Rp/USD SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman Dalam No. Pinjaman Negeri (Penjelasan) 1 Luar Negeri (Penjelasan) Keterangan Maksud dan Hanya untuk Tujuan operasional dan pengembangan kegiatan pertambangan 2 Sumber Bank/Pihak lain Penjelasan asal pemberi pinjaman 3 Jenis dan Menyampaikan jenis Mekanisme dan mekanisme penyelesaian pinjaman 4 Besar Bunga Pinjaman dari bank sesuai bunga Bank Pinjaman dari Afiliasi/Pihak lain - 429 - harus dibawah bunga Bank 5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan tidak melebihi jangka waktu IUP dan IUPK 6 Proyeksi jangka Rencana produksi panjang terkait sesuai FS dan operasi dan simulasi pengaruh finansial terhadap arus kas perusahaan (dilampirkan) 7 Surat Pernyataan Surat pernyataan tidak menjaminkan IUP atau IUPK dan/atau komoditas tambangnya Surat pernyataan bahwa penyelesaian menjadi tanggung jawab perusahaan dan Menyampaikan Kontrak Perjanjian Pinjaman - 430 - Matrik 29. Rencana Strategis Lima Tahun No KEGIATAN 1 KEGIATAN EKSPLORASI a Lokasi (nama prospek) b Biaya (Rp/US$) 2 PRODUKSI a Penambangan (Ton) b Pengolahan (Ton) 3 PEMASARAN (Ton) - Dalam Negeri - Ekspor 4 LINGKUNGAN Total Luas Bukaan Lahan Total Luas Reklamasi*) 5 KESELAMATAN PERTAMBANGAN Target penurunan Frequency Rate (FR) Target penurunan Severity Rate (SR) Peningkatan Persentase Penerapan SMKP (%) 4 TENAGA KERJA Lokal Nasional Asing 5 INVESTASI (Rp/US$) TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN I II III IV V - 431 - 6 KEUANGAN DAN PENERIMAAN NEGARA Pajak Non Pajak Penjelasan matrik: 1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan reklamasi. 2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana Reklamasi periode selanjutnya. - 432 IIC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KOMODITAS BATUAN Format Keterangan DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum mengenai profil perusahaan, dengan melampirkan struktur organisasi (head office dan site) mulai dari management sampai level bawah; 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N 2.1. Sumberdaya dan Cadangan Format 2.1 disusun dengan matrik 2 2.2. Kegiatan Penambangan 2.2.1. Metode Penambangan (berisikan tentang metode penambangan yang digunakan); 2.2.2. Pengupasan dan Penimbunan Format 2.2.2 disusun dengan matrik 3, 4a, 4b Overburden/Batuan Penutup*) 2.2.3. Produksi Batuan Format 2.2.3 disusun dengan matrik 5 2.2.4. Biaya Penambangan Format 2.2.4 disusun dengan - 433 Format Keterangan matrik 7 2.3. Pengolahan 2.3.1. Metode Pengolahan (berisikan tentang metode pengolahan yang digunakan) 2.3.2. Hasil Pengolahan Format 2.3.2 dan 2.3.3 2.3.3. Recovery Pengolahan *) disusun dengan matrik 9 2.3.4. Daftar Peralatan Format 2.3.4 disusun dengan Pengolahan 2.3.5. Biaya Pengolahan matrik 6 Format 2.3.5 disusun dengan matrik 8a 2.4. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.4.1. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.4.2. Biaya Pemasaran dan Persediaan (Inventory) *) format 2.4.1 disusun dengan matrik 10, 11a dan 11b format 2.4.2 disusun dengan matrik 8b 2.5. Perlindungan Lingkungan 2.5.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan format 2.5.1 disusun dengan matrik 12, 13, 14, dan 15 (Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan, Pembukaan dan Reklamasi Lahan) 2.5.2. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan format 2.5.2 disusun dengan matrik 16 2.6. Keselamatan Pertambangan 2.6.1. Statistik Keselamatan Pertambangan Memuat tentang kinerja statistik keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan tambang (Ringan, Berat, dan Mati), kejadian - 434 Format Keterangan berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, dan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis 2.6.2. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Format 2.6.2 disusun dengan matrik 17 Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.6.3. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Format 2.6.3 disusun dengan matrik 18a Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.6.4. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Format 2.6.4 disusun dengan matrik 18b Bakar Cair Tahun N 2.6.5. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Format 2.6.5 disusun dengan matrik 18c Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N 2.6.6. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Format 2.6.6.disusun dengan matrik 19 Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.7. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.7.1. Usaha Jasa Pertambangan format 2.7.1 disusun dengan matrik 20 2.8. Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Format 2.8. disusun dengan matrik 21 - 435 Format 2.9. Keterangan Keuangan dan Penerimaan Negara 2.9.1. Keuangan format 2.13.1 dan 2.13.2 disusun dengan matrik 22a, 22b, 22c, 22d, 2.9.2. Penerimaan Negara format 2.13.2 disusun dengan matrik 22e LAMPIRAN-LAMPIRAN - 436 Matrik 1. Data Administrasi No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP/IUPK 4. Status IUP/IUPK 5. Kode WIUP/WIUPK 6. Nomor SK Penetapan Tanda Batas WIUP/WIUPK 7 Komoditas 8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK 9 Kepala Teknik Tambang 10 11 Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) Persetujuan Dokumen berakhir Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun : Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) -Kapasitas Produksi Pertahun a.Tambang berakhir b.Pengolahan tahun : Rencana Produksi Tahun N ton a. Tambang 12 b. Pengolahan Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Produksi HK HL HP Bukan Kawasan Hutan (ha) 13 14 Total Luas Wilayah ha Luas Project Area ha Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. (IPPKH) Untuk Operasi Produksi Tanggal … Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan 15 … … (IPPKH) Untuk Eksplorasi Lanjutan No. Tanggal Luas Wilayah Pinjam Pakai ha - 437 - No. URAIAN KETERANGAN 1 2 Kawasan Hutan Untuk Operasi 16 Produksi Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Eksplorasi Lanjutan ha Pemegang Saham 17 1. … : ….% 2. … : ….% Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: 18 Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) Komisaris: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) Penjelasan Matrik: 1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan 2. HL : Hutan Lindung 3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) 4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) 5. KTT : Definitif atau Sementara 6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan 7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait. - 438 Matrik 2. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N-1) dan Tahun (N) A. Sumber Daya Sumber Daya N-1 No. Nama Blok/ Prospek Tereka Volume (m3) Tertunjuk Tonase (ton) Volume (m3) Tonase (ton) Terukur Volume (m3) Luas (Ha) Tonase (ton) 1 N Total Sumber Daya N *) No. Nama Blok/ Prospek Tereka Volume (m3) Tertunjuk Tonase (ton) Volume (m3) 1 N Total Keterangan: *) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena: a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan **) Jika ada. Tonase (ton) Terukur Volume (m3) Tonase (ton) Luas (Ha) - 439 B. Cadangan Cadangan N-1 Nama No. Blok/ Prospek Luas Terkira Volume (m3) (Ha) Terbukti Tonase (ton) Volume (m3) Tonase (ton) 1 N Total Cadangan N *) Nama No. Terkira Blok/ Prospek Volume Tonase Volume Tonase (m3) (ton) (m3) (ton) 1 N Total Keterangan: *) **) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena: a. adanya pengurangan produksi b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi Jika ada. Luas Terbukti (Ha) - 440 - Matrik 3. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Batuan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (apabila ada) Bulan RENCANA DAN REALISASI LOKASI (1) (2) BLOK A/B/… PIT I/II/… RENCANA TAHUN (N-1) Total Parameter (3) Jumlah OB/Komoditas Diameter Hole Spasi Satuan (4) BCM (Inch/mm) m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Jumlah OB/Komoditas Diameter Hole Buah (Inch/mm) Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Buah m Kg/m BCM m Total Januari Februari Maret …………….. Desember (5) (6) (7) (8) (9) (10) - 441 - Powder Charge BLOK A/B/… PIT I/II/… REALISASI TAHUN (N-1) Total RENCANA TAHUN (N) BLOK A/B/… Kg/m Jumlah OB/Komoditas Diameter Hole (Inch/mm) Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Jumlah OB/Komoditas Diameter Hole Buah (Inch/mm) Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Jumlah OB/Komoditas Buah BCM m Kg/m BCM m Kg/m BCM - 442 - PIT I/II/… Total Diameter Hole (Inch/mm) Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Jumlah OB/Komoditas Diameter Hole Buah (Inch/mm) Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Buah m Kg/m BCM m Kg/m - 443 Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Kumulatif S/D (N-1) Rencana Tahun (N) Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Deskripsi Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha) Pit I Pit II Total Pit I Pit II Total Pit I Pit II Total Pit I Pit II Total Keterangan: 1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan 2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang Rencana dan Realisasi RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) Lokasi/Blok/P it Elevasi Tambang (m) Deskripsi Elevasi Tambang Sesuai FS (m) PIT I PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata PIT I BLOK A PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata PIT I BLOK A PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata BLOK A Penjelasan Matrik: Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut. - 444 Matrik 5. Rencana dan Realisasi Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana Bulan dan Lokasi/Blok/Pit Realisasi Blok A Rencana Tahun (N-1) Blok B Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Total Blok A Realisasi Tahun (N-1) Blok B Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Total Blok A Rencana Tahun (N) Blok B Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Lokasi/Pit I Lokasi/Pit II Total Penjelasan Matrik: 1. Satuan disesuaikan dengan komoditas batuan (Ton) 2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan 3. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi. Sept Okt Nov Des Total - 445 Matrik 6. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor No. Tipe Kapasitas Jumlah Unit 1. 2. N Matrik 7. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$) No Rencana & Realisasi Deskripsi Lokasi Blok/Pit Deskripsi Kuantitas Lokasi/Pit I 1 Satuan Biaya Rencana Tahun (N-1) Kuantitas Lokasi/Pit II Satuan Biaya Total Biaya Kuantitas Lokasi/Pit I 2 Satuan Biaya Realisasi Tahun (N-1) Kuantitas Lokasi/Pit II Satuan Biaya Total Biaya Kuantitas Lokasi/Pit I 3 Satuan Biaya Rencana Tahun (N) Kuantitas Lokasi/Pit II Satuan Biaya Total Biaya Land Clearing (Ha) Mineral Getting Reconturing (Ton) (Ha) Jumlah - 446 Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$) Rencana Tahun (N-1) Hasil No Kegiatan Satuan* Mineral Pengolahan Diolah dan/atau Pemurnian 1 Yield/ Recovery (%) Realisasi Tahun (N-1) Hasil Biaya Total Mineral Pengolahan Satuan Biaya Diolah Dan/Atau Pemurnian Yield/ Recovery (%) Rencana Tahun (N) Hasil Biaya Total Mineral Pengolahan Satuan Biaya Diolah dan/atau Pemurnian Yield/ Recovery (%) Biaya Total Satuan Biaya Processing - Crushing Ton … Jumlah Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$) NO BULAN 1 Januari 2 Februari … … JUMLAH SATUAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA - 447 Matrik 9. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) NO DESKRIPSI 1 1 Batuan yang diolah (ton) 2 Produksi (ton) 3 Spesifikasi produk 4 Recovery pengolahan (%) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) 2 3 RENCANA TAHUN (N) JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total 4 5 6 7 8 Matrik 10. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) RENCANA TAHUN (N-1) NO BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Januari Perbuari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR RENCANA TAHUN (N) (MT) KADAR/ DOMESTIC KUALITAS PEMBELI - 448 Matrik 11a. Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material) Realisasi Tahun (N-1) No. Bulan A Kapasitas Maksimum B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari 2 Februari 3 Maret … 11 November 12 Desember Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3 Tonnase Tonnase Tonnase - 449 Matrik 11b. Realisasi Inventori Produk Hasil Pengolahan Produk Pengolahan Bulan No (1) Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari 2 Februari 3 Maret 4 … 11 November 12 Desember Produk I Produk II Produk III Dst (2) (3) (4) (5) - 450 Matrik 12. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Uraian Kegiatan 1 I Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) II Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 2 3 4 5 6 7 8 9 - 451 Matrik 13. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1 Kumulatif Bukaan DESKRIPSI Lahan s.d. tahun (N-2) 1 2 Rencana Realisasi Tahun (N-1) Tahun (N-1) 3 4 1. Lahan untuk tambang (ha) a. Tambang aktif (ha) b. Tambang selesai (ha) 2. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha) a. Timbunan aktif (ha) b. Timbunan selesai (ha) 3. Timbunan tanah pucuk (ha) 4. Jalan tambang (ha) 5. Kolam sedimen/kendali erosi (ha) 6. Fasilitas penunjang a. Uraian fasilitas penunjang Penjelasan Matrik: 1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan 2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final. 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada Kumulatif Bukaan Lahan s.d. Tahun (N-1) 5 - 452 Matrik 14. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N Rencana Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 (ha) Bukaan Lahan Uraian Pembukaan Lahan Total Dalam Pembukaan Dokumen Lahan Rencana Reklamasi Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun (N-1) (ha) Tahun (N-1) 1 1. Lahan untuk Tambang (ha) 2. Timbunan batuan penutup di luar tambang (ha) 3. Timbunan Tanah Pucuk (ha) 4. Jalan Tambang (ha) 5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi (ha) 6. Fasilitas Penunjang a. Uraian fasilitas penunjang TOTAL 2 Rencana Rencana Pembukaan Lahan Bukaan Tahun N (ha) Lahan Dalam Total (ha) Dokumen Rencana Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 9 10 11 12 Reklamasi Tahun (N) 3 4 5 6 7= (3+4+5+6) 8 13= (9+10+11+12)) - 453 - Matrik 15. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N Rencana Reklamasi Dalam Uraian Reklamasi Dokumen Rencana Reklamasi Rencana Rencana Reklama si Tahun N-1 Kumulatif Reklamasi Realisasi Realisasi Dalam Rencana Reklamasi RKAB Tahun Total Rencana Tahun Reklamasi s.d. Dokumen (N) Reklamasi N-1 Tahun N-1 Rencana (ha) Reklamasi Tahun N-1 1 1 Pengaturan permukaan lahan (ha) a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi d. Bekas jalan tambang e. Bekas jalan non tambang f. Fasilitas penunjang lainnya 2 Penghijauan (Revegetasi) (ha) a. Lahan bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi 2 3 4 5 Tahun N (ha) Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 6 7 8 9 10 11=(7+8+9+10) - 454 d. Bekas jalan tambang e. Bekas jalan non tambang f. 3 Fasilitas penunjang lainnya Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha) a. Lahan bekas tambang b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit) c. Area lainnya (infrastruktur) Penjelasan Matrik: 1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan 2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun (N-1) (bukan kumulatifnya) 3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada - 455 Matrik 16. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun (N) Rencana Tahun (N) (IDR)/(USD) Rencana dan Realisasi Tahun (N-1) (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1 1 . Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 10=(2+4+ 6+8) 11=(3+5+ 7+9) Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan 4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan perawatan dam/kolam pengendap 5) Pengelolaan Kualitas Air 2 . Biaya Pemantauan Lingkungan Kualitas Air Total Biaya Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Keterangan: 1. TOTAL Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Tri .I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL 12 13 14 15 16=(12+13+1 4+15) - 456 Matrik 17. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak 2 3 1. Target per tahun m3/ton 2. Diameter lubang ledak mm/inc 3. Jarak antara lubang ledak meter 4. Kedalaman lubang ledak meter 5. Detonator per lubang ledak 6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak meter 7. Jumlah lubang ledak yang akan lubang diledakkan per hari lubang biji Penambangan UG/OP 1 Pengupasan tanah penutup/overburde n/ country rock UG/OP Satuan Penambangan UG/OP Keterangan Rencana Tahun N Pengupasan tanah penutup/overburde n/ country rock UG/OP No. Realisasi Tahun N-1 Penambangan UG/OP Rencana Tahun N-1 Pengupasan tanah penutup/overburde n/ country rock UG/OP A. 4 5 6 7 8 9 - 457 B. C. D. Data Alat Bor No. Merek Alat 1 1. ... 2 Diameter (mm, inc) 3 Jumlah 4 Data Alat Pemuat/Loading No. Nama Alat Merek 1 1. ... 2 3 Kapasitas (cu yd, m3, ton) 4 Jumlah 5 Data Unit Mixer No. Merek Alat 1 1 ... 2 Kapasitas (ton, m3per jam) 3 Jumlah 4 No. 1 1 2 3 4 5 Jumlah Bahan peledak Peka Primer (kg) - Bahan Peledak Peka Detonator (kg) Jumlah Detonator (biji) Jumlah Aksesoris Peledakan Jumlah Jumlah Rencana Penggunaan Bahan Peledak Realisasi Pembelian Bahan peledak Biaya Pembelian Bahan Peledak Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Sisa Persediaan Bahan Peledak Tahun N-1 Rencana Penggunaan Bahan Peledak Rencana Pembelian Bahan Peledak Biaya 2 Bahan Ramuan Peledak (kg) - Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Jenis Bahan Peledak Biaya Pembelian Bahan Peledak Semester I Tahun N-1 Realisasi Pembelian Bahan peledak E. Rencana Penggunaan Bahan Peledak - 458 - Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Semester II Tahun N-1 Rencana Tahun N - 459 F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak Tahun N No. Item Keterangan 1 2 3 1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan, Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak a. Nama/Nomor Gudang b. Jenis Gudang c. Bentuk Gudang d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan e. Kapasitas Gudang f. Lokasi Gudang - Area - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Provinsi g. Koordinat Lokasi - 460 Matrik 18a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD) Bulan Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. - 461 2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Solar/ Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel 2 3 4 5 Biaya (IDR)/(USD) Avtur Bahan Bakar Cair lainnya Solar/ Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel Avtur Bahan Bakar Cair lainnya 6 7 8 9 10 11 12 13 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. - 462 3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD) Bulan Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya 10 11 - 463 Matrik 18b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N Data Pembangunan No. 1. Keterangan Tempat Penimbunan BBC a. Nomor Tangki b. Jenis Bahan Bakar Cair c. Jumlah Tangki d. Kapasitas Tangki (liter) e. Lokasi: 1) Area 2) Desa/Kelurahan 3) Kecamatan 4) Kabupaten 5) Provinsi f. Koordinat Lokasi ... Matrik 18c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah 1 2 3 4 1. ... - 464 - Matrik 19. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N c. Pelaporan Pencegahan dan Penyelidikan d. Kecelakaan 2. Kesehatan Kerja Pertambangan a. Pemeriksaan kesehatan awal b. Pemeriksaan kesehatan berkala c. Diagnosis dan pemeriksaan Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Total Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan IV Program Triwulan III Realisasi Triwulan II Rencana 2 Triwulan I Realisasi 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja A. Pertambangan 1. Keselamatan Kerja Pertambangan Pengadaan APD dan Alat a. Keselamatan b. Manajemen Risiko Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun N-1 Biaya Program (IDR)/ (USD) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 - 465 - penyakit akibat kerja d. Pelaporan Penyediaan Obat-obatan dan e. P3K 3. Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu Pengelolaan kebersihan b. lingkungan kerja 4. Audit Internal SMKP Minerba B. Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, 1. instalasi, dan peralatan pertambangan 2. Kompetensi tenaga teknik TOTAL Penjelasan matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. 5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010. - 466 - Matrik 20. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP 1. 2. ... Jumlah 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 Penerimaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 467 - B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP 1. 2. ... Jumlah 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 Penerimaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 468 - C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N Perizinan No. Nama Perusah aan Jasa 1 1. 2. ... Jumlah Kegiat an IUJP Jasa Non Inti No. Izin Tgl Terbi t Tgl Berakhir Bidan g Usaha 2 3 4 5 6 7 Investasi (Rp) Kontrak Masa Kontr ak Nilai (Rp) 8 9 Realis asi (Rp) 10 11 Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Negar a Daerah Lokal Nasion al Impo r Loka l Nasio nal 12 13 14 15 16 17 18 Asing Surat Pengesahan Jabata n Jumlah 19 20 Nama 21 Nomor Tanggal 22 23 - 469 - Matrik 21. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) No Program Utama PPM Tahunan 1 Pendidikan 2 Kesehatan 3 Kemandirian Ekonomi Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Rencana Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Biaya Biaya Biaya PPM PPM Tahun (N- Tahun (N- Tahun (N) Tahunan Tahunan 1) 1) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) - 470 - Matrik 22a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beban ditangguhkan Properti Pertambangan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Provisi untuk reklamasi dan penutupan tambang Hutang Leasing Hutang afiliasi Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain RENCANA REALISASI TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 471 - Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 472 Matrik 22b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI BATUAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO A B C D E F URAIAN Produksi Penjualan tonase Harga Jual/Ton Penjualan Harga Pokok Penjualan Laba kotor Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lainlain Jumlah Beban Operasi Laba Operasi Pendapatan/(b eban) lainlain: Beban bunga Satuan Ton Ton US$ TAHUN (N) RENCANA Analisis Vertikal REALISASI Analisis Vertikal PRAKIRAAN REALISASI Analisis Vertikal RENCANA Analisis Vertikal 1 2 3 4 5 6 7 8 % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 9 = 5/1 10 = 7/1 - 473 - G H I Laba Selisih Kurs Pendapatan bunga Beban lainlain Rugi selisih kurs, bersih Jumlah pendapatan/(b eban) lain-lain Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih Penjelasan Matrik: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 474 Matrik 22c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN BATUAN (Rp/US$) NO URAIAN RENCANA HPP 1 2 1 TAHUN (N-1) REALISASI 2 Biaya Kontraktor Biaya Bahan dan Material 3 Biaya Bahan Bakar 4 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 5 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) 6 Konsultan Sub Total Biaya Tambang 7 Biaya Pengolahan dan Pemurnian 8 Depresiasi 9 Amortisasi Sub Total Total Biaya Produksi 10 Persediaan Awal 11 Persediaan Akhir TOTAL HPP Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) PERKIRAAN TAHUN (N) RENCANA 3 4 % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 5 = 3/1 % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 6 = 4/1 - 475 Matrik 22d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) TAHUN (N-1) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - Pengurangan (Penambahan) Persediaan - Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka - Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain - Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar - Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka - Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi RENCANA REALISASI TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 476 Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham - Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi - Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK KAS DAN BANK AWAL TAHUN KAS DAN BANK AKHIR TAHUN Keterangan: 1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan 2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 477 Matrik 22e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA BATUAN (Rp/US$) NO URAIAN TAHUN (N-1) RENCANA REALISASI PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA 1 2 PRAKIRAAN REALISASI 3 TAHUN (N) RENCANA % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 4 5 = 3/1 % RENCANA TAHUN (N) THDP RENCANA TAHUN (N-1) 6 = 4/1 - 478 Matrik 22f. (Lanjutan Keuangan) SUMBER PEMBIAYAAN Rencana tahun NKETERANGAN SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N Rp/USD Rp/USD Rp/USD - 479 - IID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUBARA Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil perusahaan, bagan struktur organisasi (head office dan site) mulai dari pengurus perusahaan (management) hingga tingkat pelaksana 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 dan 2 BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N (berisikan tentang rencana dan realisasi pemetaan tahun (N-1) dan rencana tahun (N) beserta penjelasan kendala ketidaktercapaian rencana tahun (N-1); (berisikan tentang rencana dan realisasi pemetaan tahun (N-1) dan rencana tahun (N) beserta - 480 - Format Keterangan penjelasan kendala ketidaktercapaian rencana tahun (N-1)); 2.1. Kegiatan Eksplorasi Lanjutan berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi pada tahun sebelumnya N-1 dan Rencana Tahun N 2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1. disusun sesuai Eksplorasi sampai Tahun dengan matrik 3a N-1 2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2. disusun sesuai Kegiatan Eksplorasi dengan matrik 3b termasuk Tahun N-1 dan Rencana pembiayaannya Tahun N 2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan matrik 3c 2.1.4. 2.1.5. 2.2. Neraca Sumberdaya dan format 2.1.4. disusun sesuai Cadangan dengan matrik 4a Pernyataan Competent format 2.1.5. disusun sesuai Person dengan matrik 4b Konstruksi dan Infrastruktur 2.2.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun 2.2.2. Biaya Konstruksi dan Infrastruktur 2.3. dengan matrik 5 dan diberikan narasi singkat terkait realisasi dan kendala Kegiatan Penambangan 2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode penambangan yang digunakan; 2.3.2. Rencana Perubahan Studi Kelayakan*) berisikan tentang apakah akan ada rencana perubahan studi kelayakan dan penjelasan - 481 - Format Keterangan mengapa melakukan perubahan studi kelayakan; 2.3.3. Pengupasan dan format 2.3.3 disusun sesuai Penimbunan dengan dengan matrik 6, 7, dan Overburden/Batuan 8 Penutup *) 2.3.4. Produksi Batubara 2.3.5. Recovery Penambangan 2.3.6. Daftar Peralatan (Penambangan, Format 2.3.4 dan 2.3.5 disusun dengan matrik 9 Format 2.3.6 disusun dengan matrik 10 Pengangkutan dan Penunjang), Jam Kerja, Pengelolaan Air Tambang dan Pengelolaan Geoteknik Tambang 2.3.7. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Format 2.3.7 disusun dengan matrik 11 Batubara tahun N-1 dan Rencana tahun n 2.4. Pengangkutan dan Penimbunan berisikan tentang sistem dan tata cara pengangkutan, jarak angkut, kontrak pengangkutan, lokasi, luas dan kapasitas penimbunan dan lain-lain dilengkapi dengan perlakuan bahan galian yang belum dipasarkan (karena kualitas rendah dan sebagainya; 2.4.1. Pengangkutan dan Penimbunan 2.4.2. Rencana dan Realisasi Biaya format 2.4.2 disusun dengan - 482 - Format Keterangan Biaya Pengangkutan matrik 11a Batubara tahun N-1 dan Rencana tahun N 2.5. Pengolahan Batubara 2.5.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan dan/atau pemurnian yang digunakan; 2.5.2. Hasil Pengolahan Format 2.5..2 s.d 2.5.3 disusun 2.5.3. Recovery Pengolahan 2.5.4. Sisa Hasil Pengolahan dengan matrik 12 Pengolahan Batubara Format 2.5.4 disusun dengan matrik 12 Fine Coal/Reject Coal 2.5.5. Daftar Peralatan Pengolahan Format 2.5.5 disusun dengan matrik 10 Daftar Peralatan Pengolahan 2.5.6. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pengolahan Format 2.5.6 disusun dengan matrik 11b Batubara tahun N-1 dan Rencana tahun N 2.5.7. Pencampuran Format 2.5.7 disusun dengan Batubara/blending 2.6. Pemasaran dan matrik 12b Persediaan (Inventory) 2.6.1. Rencana dan Realisasi Pemasaran tahun N-1 dan Format 2.6.1 disusun dengan matrik 13 dan 14 Rencana tahun n dan Realisasi Persediaan (Inventory) Batubara tahun N1 2.6.2. Rencana dan Realisasi Biaya Pemasaran Batubara tahun Format 2.6.2 disusun dengan matrik 11d - 483 - Format Keterangan N-1 dan Rencana tahun N 2.6.3. Penjualan Afiliasi Format 2.6.3 disusun dengan matrik 13 Penjualan Afiliasi 2.7. Perlindungan Lingkungan 2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan format 2.6.1 disusun dengan matrik 15,16,17, dan 18 (Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan, Pembukaan dan Reklamasi Lahan) 2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan matrik 19 2.6.3. 2.8. Biaya Pengelolaan dan format 2.6.3 disusun dengan Pemantauan Lingkungan matrik 20 Keselamatan Pertambangan 2.7.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja statistik Pertambangan keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan tambang (Ringan, Berat, dan Mati), kejadian berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, dan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis 2.7.2. Rencana dan Realisasi format 2.7.2 disusun dengan Penggunaan Bahan Peledak matrik 21 Tahun N-1 dan Rencana Tahun N - 484 - Format 2.7.3. Keterangan Rencana dan Realisasi format 2.7.3 disusun dengan Penggunaan Bahan Bakar matrik 22a Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.7.4. Rencana Pembangunan format 2.7.4 disusun dengan Tempat Penimbunan matrik 22b Bahan Bakar Cair Tahun N 2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan Kelayakan Peralatan matrik 22c dan/atau Instalasi Tahun N 2.7.6. 2.7.7. Rencana Pengoperasian format 2.7.6 disusun disusun Kapal Keruk/Isap Tahun N dengan matrik 22d Rencana dan Realisasi format 2.7.7 disusun dengan Penggunaan Bahan matrik 22e Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.7.8. Rencana dan Realisasi format 2.7.8 disusun dengan Program dan Biaya matrik 22f Keselamatan pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.9. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.9.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik 23a 2.9.2. Usaha Jasa Pertambangan format 2.8.2 disusun dengan matrik 23b - 485 - Format Keterangan 2.10. Tenaga Kerja dan Pengembangan format 2.10 disusun sesuai Sumber Daya Manusia dengan matrik 24 2.10.1. Penggunaan Tenaga Format 2.10.1 disusun dengan Kerja IUP/IUPK 2.10.2. Pelatihan matrik 24a Tenaga Format 2.10..2 disusun dengan Kerja matrik 24b 2.11. Pengembangan dan Pemberdayaan Format 2.11 disusun dengan Masyarakat matrik 25 2.12. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri dan Belanja Barang 2.12.1. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri 2.12.2.. Belanja Barang Format 2.12.1 disusun dengan matrik 26 format 2.12.2 disusun dengan matrik 27 2.12.3. Reekspor, Impor Sementara dan Pemindahtanganan 2.12.4. Angka Pengenal Impor Produsen Format 2.12.3 disusun dengan matriks 27a Format 2.12.4 disusun dengan matriks 27b 2.13. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.13.1 Keuangan Format 2.13.1 disusun dengan matrik 28,29a,29b,29c,29d,29e,29g,29h, 29i,29j 2.13.2 Penerimaan Negara Format 2.13.2 disusun dengan matrik 29f BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun sesuai TAHUN dengan matrik 30 3.1. Kegiatan Eksplorasi 3.2. Penambangan dan Produksi Format Bab III disusun dengan matrik 30 - 486 - Format Keterangan Batubara 3.3. Pemasaran 3.4. Lingkungan 3.5. Keselamatan Pertambangan 3.6. Tenaga Kerja 3.7. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat 3.8. Investasi dan Infrastruktur 3.9. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri 3.10.Keuangan dan Penerimaan Negara Catatan: apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Citra satelit high resolution (natural colour) berupa raw data dan data raster (sudah terkoreksi geometrik) 2. Penambangan/Topografi Tahun (N2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) dan Data Digital (Format .DXF) 3. Peta Geologi 4. Peta representatif dan informatif menggambarkan keadaan yang sebenarnya dengan skala minimal 1 : 2.000 untuk peta 2 Sebaran (Modelling Peta-peta yang dibuat harus Coal Bahan Seam) dan Galian s.d. 10 dan skala 1:10.000 untuk Data peta 11 s.d. 13. Digital (Format .DXF) 5. Peta Eksplorasi (Hasil Pemboran) 6. Peta Rencana Eksplorasi - 487 - Format 7. Peta Rencana Keterangan Penambangan Dilengkapi Dengan Cross Section dan Data Digital (Format .DXF) 8. Peta Kemajuan Penambangan per Triwulan dan Data Digital (Format .DXF) 9. Peta Penimbunan Tanah/Batuan Penutup Dilengkapi Dengan Cross Section dan Data Digital (Format .DXF) 10. Peta Peranginan (Underground) *) 11. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-1 dan Data Digital (Format .DXF); 12. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N dan Data Digital (Format .DXF); 13. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1; 14. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N; 15. Peta Penyaliran Tambang, Peta Pemantauan Lingkungan Tahun N dan Realisasi Tahun N-1 16. Kontrak-kontrak penjualan batubara - 488 - Matrik 1. Legalitas URAIAN KETERANGAN No. 1 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP/IUPK 4. Status IUP/IUPK 5. Kode WIUP/WIUPK 6. Nomor SK Penetapan Tanda 2 Batas WIUP/WIUPK 7. Komoditas 8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK 9. Kepala Teknik Tambang Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) Persetujuan Dokumen 10 berakhir Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun: Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) -Kapasitas Produksi Pertahun 11 a.Tambang (Komoditas & Waste) Berakhir b.Pengolahan tahun: Rencana Produksi Tahun N ton a. Tambang (Komoditas & Waste) 12 b. Pengolahan Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Produksi 13 Bukan Kawasan HK HL HP Hutan (ha) - 489 - URAIAN KETERANGAN No. 1 14 2 Total Luas Wilayah ha Luas Project Area ha Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. (IPPKH) untuk produksi 15 … Tanggal … (IPPKH) Untuk Eksplorasi No. … Lanjutan Tanggal ... Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Operasi Produksi 16 ha Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Eksplorasi Lanjutan 17 Pemegang Saham ha 1. … : … % 2. … : … % 18 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: Pengurus 1. … 2. … Komisaris: 1. … 2. … Penjelasan matrik: 1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan 2. HL : Hutan Lindung - 490 - 3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) 4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) 5. KTT : Definitif atau Sementara 6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan 7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait - 491 - Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas No. Kegiatan Status Jumlah Titik Jumlah Tanda Batas **) Batas Biaya ***) Rencana Realisasi Keterangan (jika belum, diisi 1 Pengukuran dan Pemasangan Sudah/ rencana waktu Tanda Batas Belum *) pengukuran dan pemasangan) (jika belum, diisi 2 3 Penyampaian Laporan Pelaksaan Sudah/ Kegiatan Pemasangan Tanda Batas Belum *) Penetapan Tanda Batas rencana - penyampaian Laporan ) Sudah/ (jika sudah, diisi No. Belum *) SK Penetapan) Penjelasan matrik: *) pilih salah satu **) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP ***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melakukan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan - 492 - Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas *) Pelaksanaan Tahun Berjalan Semester I No. Rencana Tahun Depan Semester II Semester I Semester II Keterangan Biaya Jumlah Biaya Jumlah Rencana Realisasi Jumlah Rencana Realisasi 1. Tanda Batas Sudut 2. Tanda Batas Referensi 3. Tanda Batas Perapatan 4. Penyampaian Laporan **) (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal Surat) Keterangan: *) Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas **) Diisi rencana waktu penyampaian Laporan Biaya Jumlah Biaya - 493 - Matrik 3a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1 Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi Blok/ Prospek Pemetaan Survei Geofisika Na Luas Jen Luas Jen ma (Ha) is (Ha) is 1 2 3 4 Sumur Uji Parit Uji Juml Kedala Juml Kedala Kedala ah man ah man man (titik) (m) (titik) (m) (m) 6 7 8 9 10 5 Pengeboran Luas Spasi (Ha) (m) 11 12 Analisis Conto Juml Kedala ah man Jenis Anali (titik) (m) sis 13 14 15 Jeni s Juml Con ah to 16 Penjelasan Matrik: 1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi; 2. Luas masing-masing prospek; 3. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya 4. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan; 5. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui litologi batuan; 17 - 494 - 6. Jumlah lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika; 7. Total Kedalaman lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika; 8. Jumlah sumur uji; 9. Total Kedalaman sumur uji; 10. Total kedalaman parit uji; 11. Total luas bukaan parit uji; 12. Spasi pemboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil; 13. Total jumlah titik pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran; 14. Total kedalaman pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran; 15. Jenis analisis conto, seperti analisis proksimat, ultimat, dan sebagainya; 16. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan 17. Jumlah conto untuk masing-masing analisis. Keterangan: Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru. Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1. - 495 - Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N LOKASI KEGIATAN KEGIATAN 1 Blok/Pros pek 2 SATUAN 3 Pemetaan - Topografi ha - Geologi Lokal ha Pengeboran Open Hole - Jumlah titik - Kedalaman m - Spasi Pengeboran m Pengeboran Coring - Jumlah titik - Kedalaman m BIAYA/SATU RENCANA TAHUN REALISASI RENCANA TAHUN AN (Rp/$ per N-1 TAHUN N-1 N Satuan) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA 4 5 6 7 8 9 10 - 496 - - Spasi Pengeboran Geofisika Logging (sewa) m bulan Analisis Conto *) sampel Analisis Geoteknik sampel Kegiatan teknis dan non teknis terkait eksplorasi **) Penjelasan matrik: 1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi; 2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan; 3. Kolom 6: Kolom 4 x Kolom 5; 4. Kolom 8: Kolom 4 x Kolom 7; dan 5. Kolom 10: Kolom 4/Kolom 9. - 497 - Keterangan: *) jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar negeri secara khusus **) kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan - 498 - Matrik 3c. Biaya Eksplorasi Rencana N-1 Realisasi N-1 Pengembangan Keterangan Pengembangan Sumber Daya Verifikasi (Resources Cadangan TOTAL Development) (1) Biaya Langsung, terdiri dari: 1. Pemetaan regional 2. Pemetaan detil 3. dst Biaya Tidak Langsung, terdiri dari: 1. Gaji 2. Administrasi Rencana N Pengembangan Sumber Daya Verifikasi (Resources Cadangan TOTAL Development) (Rp/US$) (Rp/US$) (2) (3) (Rp/ US$) Sumber Daya Verifikasi (Resources Cadangan TOTAL Development) (Rp/US$) (Rp/US$) (2) (3) (Rp/ US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (2) (3) (Rp/ US$) - 499 - 3. dst Keterangan: 1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi 2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya 3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kualitas dari cadangan yang akan diproduksi - 500 - Matrik 4a. Neraca Sumberdaya dan Cadangan Batubara A. Sumber Daya Sumberdaya Tahun N-1 Nama No. Blok/ Seam Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas (m) Prospek (Ton) (Ton) (Ton) Kualitas CV FC (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) adb adb TM IM TS (%) (%) adb (%) ar adb ASH VM (%) (%) adb adb ASH VM (%) (%) adb adb HGI RD Keterangan 1 … Total Sumberdaya Tahun N *) Nama No. Blok/ Prospek Seam Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas (m) (Ton) (Ton) (Ton) Kualitas CV FC TM IM TS (Ton) (Ha)(Kcal/Kg) (%) adb (%) (%) adb (%) adb ar adb HGI RD Keterangan - 501 - 1 … Total Keterangan: *) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena: a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan B. Cadangan Cadangan Tahun N-1 Batuan Nama No. Blok/ Prospek Kualitas Seam Terkira Terbukti Total Penutup (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) SR Luas CV … Total TM IM TS ASH (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) ar (%) (%) adb (%) adb 1 FC adb adb adb VM (%) adb HGI RD Keterangan - 502 - Cadangan Tahun N *) Batuan Nama No. Blok/ Kualitas Seam Prospek Terkira Terbukti Total Penutup (Ton) (Ton) (Ton) SR (Bcm) Luas CV FC (Ha) (Kcal/Kg) (%) adb adb TM (%) ar IM TS ASH (%) (%) adb(%) adb (%) adb 1 … Total Keterangan: Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri. *) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena: a. adanya pengurangan dari produksi b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi VM adb HGI RD Keterangan - 503 Matrik 4b. Pernyataan Competent Person PERNYATAAN COMPETENT PERSON Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa: 1. Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan; 2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... (diisi dengan standar yang digunakan); dan 3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini. Kategori No. Nama Competent Komoditas Tanda tangan 3 4 Person *) 1 2 1. 2. … Penjelasan Matrik: 1. Nama competent person 2. Kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *) 3. Komoditas Bahan Galian 4. Tanda tangan Competent Person Keterangan: *) Sesuai dengan tahap kegiatan - 504 - Matrik 5. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1 Rencana (N-1) NO KEGIATAN LOKASI Kuantitas 1. Jalan (KM) a. b. … 2. Bangunan (M2) a. b. … … TOTAL Realisasi (N-1) Biaya Kuantitas Biaya PERSENTASE PENCAPAIAN (%) KETERANGAN - 505 - Penjelasan matrik: 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N NO. KEGIATAN LOKASI 1 2 3 1 2 … TOTAL Penjelasan matrik: 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi VOLUME PEKERJAAN RENCANA BIAYA KUANTITAS SATUAN SATUAN ($/Rp) JUMLAH 4 5 6 7 - 506 - Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun N-1 dan Rencana Tahun N RENCANA DAN REALISASI (1) Bulan LOKASI (2) BLOK A/B/… (3) PIT I/II/… RENCANA TAHUN (N1) TOTAL REALISASI TAHUN (N1) BLOK A/B/… PIT I/II/… Parameter Satuan (4) (5) Jumlah BCM Ton Berat jenis Ton/m3 Material Metode Pemberaian Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Unit Angkut Jarak m Angkut BCM Jumlah Ton Berat jenis Ton/m3 Material Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Unit Angkut Jarak m Angkut BCM Jumlah Ton Berat Ton/m3 jenis Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) TOTAL (18) - 507 - Material TOTAL RENCANA TAHUN (N) Metode Pemberaian Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Unit Angkut Jarak m Angkut BCM Jumlah Ton Berat jenis Ton/m3 Material Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Unit Angkut Jarak Angkut m Jumlah BLOK A/B/… PIT I/II/… BCM Ton Berat jenis Ton/m3 Material Metode Pemberaian Alat GaliMuat/Alat Unit muat Alat Unit Angkut Jarak m Angkut - 508 - Jumlah TOTAL Berat jenis Material Alat GaliMuat/Alat muat Alat Angkut Jarak Angkut BCM Ton Ton/m3 Unit Unit m Penjelasan Matrik: 1. Satuan dalam BCM 2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan 3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing) 4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan 5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB) 6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting) - 509 - Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Bulan RENCANA DAN REALISASI LOKASI (1) (2) RENCANA TAHUN (N-1) BLOK A/B/… PIT I/II/… Total Parameter Satuan (3) Jumlah OB/Komoditas Diameter Hole (4) (Inch/mm) Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Jumlah OB/Komoditas Diameter Hole Buah (Inch/mm) Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m BCM m Kg/m BCM m Total Januari Februari Maret …………….. Desember (5) (6) (7) (8) (9) (10) - 510 - BLOK A/B/… PIT I/II/… REALISASI TAHUN (N-1) Total RENCANA BLOK A/B/… Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Jumlah OB/Komoditas Diameter Hole Buah (Inch/mm) Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Jumlah OB/Komoditas Diameter Hole Buah (Inch/mm) Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Jumlah Buah Kg/m BCM m Kg/m BCM m Kg/m BCM - 511 - TAHUN (N) OB/Komoditas PIT I/II/… Total Diameter Hole (Inch/mm) Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Jumlah OB/Komoditas Diameter Hole Buah (Inch/mm) m Kg/m BCM Spasi m Burden Kedalaman Lubang m Stemming m Subdrill m Jumlah Lubang Powder Charge Buah m Kg/m - 512 - Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan OB/Batuan Penutup Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) BULAN 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - 513 - Desember TOTAL B. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka RENCANA TAHUN (N-1) INPIT OUTPIT LOKASI LOKASI 1 2 REALISASI TAHUN (N-1) JUMLAH (BCM) 3 INPIT JUML LOKASI AH LOKASI (BCM) 4 5 6 RENCANA TAHUN (N) OUTPIT JUMLAH (BCM) 7 LOKASI 8 INPIT JUMLAH (BCM) 9 LOKASI 10 PIT A PIT B N TOTAL Keterangan: Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara) REALISASI OUTPIT JUMLAH (BCM) 11 LOKASI 12 LUAS VOID JUMLAH (BCM) 13 TAHUN (N- KET 1) (ha) 14 15 - 514 Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka Rencana dan Realisasi Rencana Tahun (N1) Realisasi Tahun (N1) Kumulatif S/D (N-1) Rencana Tahun (N) Deskripsi Lokasi/Blok/Pit Blok A Pit I Blok B Pit Ii Total Total Blok A Pit I Blok B Pit Ii Total Total Blok A Pit I Blok B Pit Ii Total Total Blok A Pit I Blok B Pit Ii Total Total Tambang Aktif Tambang Selesai (Ha) (Ha) Penjelasan matrik: 1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan 2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi - 515 Matrik 8b. Rencana Dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang Deskripsi Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit BLOK PIT I A PIT II BLOK PIT I B PIT II RENCANA TAHUN (N-1) Elevasi Tambang Elevasi Tambang (m) Sesuai FS(m) Rata-rata BLOK PIT I A PIT II BLOK PIT I B PIT II REALISASI TAHUN (N-1) Rata-rata BLOK PIT I A PIT II BLOK PIT I B PIT II RENCANA TAHUN (N) Rata-rata Penjelasan matrik: Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut - 516 Matrik 8c. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump Rencana & Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) KUMULATIF S/D (N-1) RENCANA TAHUN (N) Lokasi Timbunan (2) WDA 1 WDA 2 Kapasitas Maksimal (bcm) (3) Timbunan Aktif (Ha) Volume (bcm) (4) (5) Timbunan Selesai (Ha) (6) Deskripsi Dimensi Timbunan (m) (7) Kapasitas Sisa (bcm) (8) TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL Penjelasan matrik: Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Jumlah Alat Dorong (9) Jumlah Alat Pemadatan (10) - 517 Matrik 8d. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah Rencana & Realisasi (1) RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1 KUMULATIF S/D N-1 RENCANA TAHUN N Deskripsi Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift (M) (2) BLOK A BLOK B TOTAL BLOK A BLOK B TOTAL BLOK A BLOK B TOTAL BLOK A BLOK B TOTAL (3) Shaft (M) Raise/Winze (M) TOTAL METER DEVELOPMENT (4) (5) (6) - 518 Matrik 8e. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang Rencana & Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) Lokasi/Blok (2) BLOK A BLOK B TOTAL BLOK A BLOK B TOTAL BLOK A BLOK B TOTAL Deskripsi Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M) (3) (4) - 519 Matrik 8f. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste Rencana & Lokasi Realisasi Timbunan (1) (2) Kapasitas Maksimal (bcm) (3) Timbunan Volume Aktif (ha) (bcm) (4) (5) Timbunan Dimensi Selesai Timbunan (ha) (m) (6) (7) Kapasitas Sisa (bcm) (8) Jumlah Alat Dorong (9) WDA 1 RENCANA TAHUN (N-1) WDA 2 TOTAL WDA 1 REALISASI TAHUN (N-1) WDA 2 TOTAL WDA 1 KUMULATIF S/D (N-1) WDA 2 TOTAL WDA 1 RENCANA TAHUN (N) WDA 2 TOTAL Penjelasan matrik: Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Jumlah Alat Pemadatan (10) - 520 Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana dan Realisasi (1) (2) (3) LOKASI/PIT BLOK A I LOKASI/PIT II LOKASI/PIT RENCANA TAHUN (N-1) BLOK B I LOKASI/PIT II TOTAL RECOVERY PENAMBANGAN LOKASI/PIT REALISASI TAHUN (N-1) BLOK A I LOKASI/PIT II LOKASI/PIT BLOK B BULAN Cut off Lokasi/Blok/Pit I LOKASI/PIT II TOTAL Thickness Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) - 521 TOTAL RECOVERY TRUCK PENAMBANGA FACTOR N SURVEY LOKASI/PIT BLOK A RENCANA I LOKASI/PIT II TAHUN (N) LOKASI/PIT I BLOK B LOKASI/PIT II TOTAL RECOVERY PENAMBANGAN - 522 Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Rencana dan Realisasi JENIS PERALATAN (1) (2) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya ……………. Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan TIPE (3) KAPASITAS (4) JUMLAH PERALATAN (5) PA MA UA EU BCM/Jam atau Ton/Jam (%) (6) (7) PRODUKTIVITAS (8) (9) (10) FUEL RATE Ltr/BCM atau Ltr/Ton (11) - 523 - RENCANA TAHUN (N) Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya ……………. Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas - 524 Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya ……………. Keterangan kolom: 1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan 2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan : Kapasitas dari peralatan yang 3 Kapasitas digunakan 4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA) 5 Jumlah unit pada tahun N-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan 6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya - 525 Matrik 10b Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS JUMLAH UNIT 1 2 3 4 NO. 1. … Penjelasan matrik: 1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah 2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya 3. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya - 526 Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana dan Realisasi (1) Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret …….. Desember (2) (3) Hari Jam (4) (5) (6) (7) (8) Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) RENCANA TAHUN (N-1) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Total (9) - 527 - REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Jam - 528 Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam - 529 Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana dan Realisasi Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember Total (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) RENCANA TAHUN (N1) REALISASI TAHUN (N1) RENCANA Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan… Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan… Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit 3 m /Jam m3/Jam mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit 3 m /Jam m3/Jam mm atau - 530 TAHUN (N) Sebutkan… Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam - 531 Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Total Rencana dan Realisasi Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) RENCANA Tahun (N-1) REALISASI Tahun (N-1) RENCANA Tahun (N) Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Orang Buah Rp Orang Buah Rp Orang Buah Rp (9) - 532 Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N NO. 1 Rencana & Lokasi Realisasi Blok/Pit RENCANA TAHUN N-1 Deskripsi Deskripsi LOKASI/PIT Kuantitas I SATUAN BIAYA LOKASI/PIT Kuantitas II SATUAN BIAYA TOTAL BIAYA 2 REALISASI LOKASI/PIT Kuantitas TAHUN N-1 I SATUAN BIAYA LOKASI/PIT Kuantitas II SATUAN BIAYA TOTAL BIAYA 3 RENCANA TAHUN N LOKASI/PIT Kuantitas I SATUAN BIAYA LOKASI/PIT Kuantitas II SATUAN BIAYA TOTAL BIAYA LAND OVERBURDEN COAL GETTING RECONTURING CLEARING (Ha) REMOVAL (Bcm) (Ton) (Ha) JUMLAH - 533 A. Rencana dan Realisasi Biaya Pengangkutan Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$) RENCANA TAHUN (N-1) NO KEGIATAN SATUAN* Jarak/ Biaya Tonase satuan 1 2 Jarak hauling REALISASI TAHUN (N-1) TOTAL Jarak/ Biaya BIAYA Tonase satuan RENCANA TAHUN (N) TOTAL Jarak/ Biaya BIAYA Tonase satuan TOTAL BIAYA km Hauling dan stocking Ton B. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pengolahan Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$) RENCANA TAHUN (N-1) NO 1 KEGIATAN SATUAN PROCESSI NG - Crushing Ton - Washing Ton … JUMLAH Batuba Hasil Yield/ ra pengola Recovery Diolah han (%) REALISASI TAHUN (N-1) Biaya Total Satuan Biaya Batuba Hasil Yield/ ra pengola Recovery Diolah han (%) RENCANA TAHUN (N) Biaya Total Satuan Biaya Batuba Hasil Yield/ ra pengol Recovery Diolah ahan (%) Biaya Total Satuan Biaya - 534 - C. Rencana dan Realisasi Biaya Pemasaran Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$) RENCANA TAHUN (N-1) NO 1 KEGIATAN SATUAN*) JARAK BARGING NM 2 BARGING Ton 3 Surveryor Ton 4 Transhipment Ton … … JUMLAH Jarak/Tonase Biaya TOTAL satuan BIAYA REALISASI TAHUN (N-1) Jarak/Tonase Biaya TOTAL satuan BIAYA RENCANA TAHUN (N) Jarak/Tonase Biaya TOTAL satuan BIAYA - 535 - Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Peremukan dan/atau Pencucian Batubara RENCANA (N-1) BULAN NO 1 1 Januari 2 Pebruari 3 Maret 4 April 5 Mei 6 Juni 7 Juli 8 Agustus 9 September 10 Oktober BATUBARA BATUBARA DIOLAH PRODUK (TON) (TON) 2 3 REALISASI (N-1) RECOVERY (%) 4 ((3/2)*100%) BATUBARA BATUBARA DIOLAH PRODUK (TON) (TON) 6 7 RENCANA (N) Fine RECOVERY coal/ (%) reject coal* 8 ((7/6)*100%) BATUBARA BATUBARA DIOLAH PRODUK (TON) (TON) RECOVERY (%) 12 9 10 11 ((11/10)*100 %) - 536 11 November 12 Desember TOTAL B. Pencampuran Batubara (Blending) Untuk Peningkatan Kualitas Batubara Rencana Tahun N-1 Type Batubara Deskripsi CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) Batubara Induk Batubara Pencampur 1 (PT ....) Batubara Pencampur 2 (PT ....) Batubara Pencampur ... dst (PT ...) Estimasi Hasil Pencampuran Pelabuhan/Lokasi Blending Tujuan Catatan Pasar Domestik dan Luar Negeri ASH (ar) Tons %Tons Harga (USD/Ton) - 537 Realisasi Tahun N-1 Type Batubara Deskripsi Harga (USD/Ton) CV (adb) CV (ar) TM (ar) Batubara Induk Batubara Pencampur 1 (PT ...) Batubara Pencampur 2 (PT ...) Batubara Pencampur ... dst (PT ...) Estimasi Hasil Pencampuran Pelabuhan/Lokasi Blending Tujuan Catatan Pasar Domestik dan Luar Negeri TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons - 538 Rencana Tahun N Type Batubara Deskripsi CV CV (adb) (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons Harga (USD/Ton) Batubara Induk Batubara Pencampur 1 (PT ...) Batubara Pencampur 2 (PT ...) Batubara Pencampur ... dst (PT ...) Estimasi Hasil Pencampuran Pelabuhan/Lokasi Blending Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri Catatan Penjelasan matrik: 1. Menyampaikan kajian pencampuran batubara (persentase batubara indek dengan pencampur) 2. Melampirkan kontrak/kesepakatan pembelian batubara untuk pencampuran/blending; 3. Melampirkan kontrak penjualan batubara hasil blending atau kesepakatan yang telah ditandatangani. - 539 Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) A. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) RENCANA TAHUN (N-1) NO REALISASI TAHUN (N-1) Bulan EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC RENCANA TAHUN (N) (MT) EKSPOR DOMESTIC KADAR/ KUALITAS 1 Januari TM = … (%) 2 Perbuari IM = … (%) 3 Maret VM = … (%) 4 April FC = … (%) 5 Mei TS = … (%) 6 Juni CV = … (%) 7 Juli HGI = … 8 Agustus … (%) 9 September … (%) 10 Oktober 11 November 12 Desember TOTAL Penjelasan matrik : 1. Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan 2. Satuan dalam Metrik ton (MT) BUYER/ PEMBELI *) - 540 B. Rencana dan Realisasi Ekspor Batubara Berdasarkan Negara Tujuan Tahun N-1 dan Tahun N RENCANA TAHUN (N-1) NO Negara Tujuan 1 … 2 … VOLUME (MT) REALISASI TAHUN (N-1) Negara Tujuan VOLUME (MT) RENCANA TAHUN (N) Negara Tujuan VOLUME (MT) 3 … TOTAL C. No TOTAL TOTAL Rencana Penjualan Afiliasi Pembeli/Buyer Tonase Harga Jual 1 2 ... Penjelasan matrik : 1. Penjualan ke afiliasi menggunakan minimal harga adalah HPB 2. Penjualan sistem spot tidak perlu mencantumkan kontrak 3. Persetujuan afiliasi hanya diperuntukkan bagi PKP2B Generasi I dan II Periode Pengiriman Jenis Kontrak (Spot/Term) - 541 D. Rencana dan Realisasi DMO Batubara Tahun N-1 dan Tahun N NO BULAN 1 Januari 2 Februari 3 Maret 4 April 5 Mei 6 Juni 7 Juli 8 Agustus 9 September 10 Oktober 11 November 12 Desember RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) Total E. Rencana Penjualan Batubara Berdasarkan Kontrak Tahun N RENCANA PENJUALAN (MT) Domestik Ekspor Total Contracted Tonase Uncontracted % Tonase % - 542 Matrik 14. Realisasi Inventory Batubara Tahun N-1 BULAN Stock Akhir No Deskripsi Kapasitas Tahun Maksimum Sebelumnya (ton) Jan Feb Cv ton (kkal/k g) ROM STOCKPILE 2 CPP STOCKPILE 3 PORT STOCKPILE 4 BARGE/TRANSIT Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des (31 Desember) 1 Mar Cv ton (kkal /kg) Cv ton (kkal /kg) Cv ton (kkal /kg) Cv ton (kkal /kg) Cv ton (kkal /kg) Cv ton (kkal /kg) Cv ton (kkal Cv ton /kg) ON TOTAL Penjelasan matrik: 1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing- masing Stockpile 2. Inventori per akhir bulan 3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah 4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile 5. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan 6. Tambahkan narasi jika diperlukan (kkal /kg) Cv ton (kkal /kg) Cv ton (kkal /kg) Cv ton (kkal /kg) - 543 Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Uraian Kegiatan 1 I. Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) a. Penyiraman jalan tambang b. Penyiraman jalan hauling 3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan) a. Pemupukan b. Pemberian kapur pertanian 4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 2 3 4 5 6 7 8 9 - 544 c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) d. Remediasi (jika ada) e Pemusnahan di insinerator (jika ada) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Kualitas udara 3. Kualitas tanah 4. Kestabilan lereng 5. Limbah B3 6. Amblesan (jika ada) 7. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) 8. Flora dan fauna, biota perairan Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 545 Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1 Kumulatif DESKRIPSI Bukaan Lahan Rencana Realisasi s.d. Tahun N- Tahun N-1 Tahun N-1 3 4 2 1 1. Lahan untuk Tambang (ha) a. Tambang aktif (ha) b. Tambang selesai (ha) 2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha) a. Backfilling aktif b. Backfilling selesai 3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha) a. Timbunan aktif (ha) b. Timbunan selesai (ha) 4. Timbunan tanah pucuk (ha) 5. Jalan tambang (ha) 2 Kumulatif Bukaan Lahan s.d. Tahun N-1 5 - 546 6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha) 7. Fasilitas penunjang a. Pabrik pengolahan dan pemurnian b. Kolam/timbunan tailing c. Perumahan karyawan d. Jalan non tambang e. Gudang f. Kantor g. Bengkel h. Pelabuhan i. Landfill j. Lainnya Penjelasan Matrik: 1. Aktif: tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan 2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final. 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada - 547 Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N Uraian Pembukaan Lahan 1 1. Lahan untuk Tambang (ha) 2. Timbunan Overburden/batuan penutup di luar tambang (ha) 3. Timbunan Tanah Pucuk (ha) 4. Jalan Tambang (ha) 5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi (ha) 6. Fasilitas Penunjang a. Pabrik Pengolahan dan Pemurnian b. Kolam/Timbunan Sisa Hasil Rencana Bukaan Lahan Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N-1 2 Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 (ha) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 3 4 5 6 Total Pembukaa n Lahan Tahun N-1 (ha) Rencana Bukaan Lahan Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 7= (3+4+5+6) 8 Rencana Pembukaan Lahan Tahun N (ha) Total (ha) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 9 10 11 12 13= (9+10+11+12) - 548 Pengolahan dan/atau Pemurnian c. Perumahan Karyawan d. Jalan non Tambang e. Gudang Handak f. Kantor g. Bengkel h. Pelabuhan i. Landfill j. Lainnya TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya) 2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada - 549 Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N Rencana Reklamasi Dalam Uraian Reklamasi Dokumen Rencana Reklamasi Rencana Rencana Reali Reklamasi sasi RKAB Tahun Tahun N-1 N-1 Kumulatif Reklamasi Realisasi Dalam Reklamasi Dokumen s.d. Tahun Rencana N-1 (ha) Reklamasi Tahun N-1 1 1 2 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha) Pengaturan permukaan lahan (ha) a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi e. Bekas jalan tambang f. Bekas jalan non tambang g. Fasilitas penunjang lainnya 2 Tahun N 3 4 5 6 Rencana Reklamasi RKAB Tahun (N) Total Rencana Reklamasi Tahun N (ha) Tri. I 7 Tri. II Tri. III Tri. IV 8 9 10 11=(7+8+9+10 ) - 550 3 Penghijauan (Revegetasi) (ha) a. Lahan bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi e. Bekas jalan tambang f. Bekas jalan non tambang g. Fasilitas penunjang lainnya 4 Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha) a. Lahan bekas tambang b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit) c. Area lainnya (infrastruktur) Penjelasan Matrik: 1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan 2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya) - 551 Matrik 19. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Baku Mutu No. Parameter Satuan Lingkungan (BML) 1 Parameter 1 2 Parameter 2 3 dst. Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Pemantauan Kualitas Udara Baku Mutu No. Parameter Satuan Lingkungan (BML) 1 Parameter 1 2 Parameter 2 3 dst. Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des - 552 - Pemantauan Kebisingan Baku Mutu No. Parameter Satuan Lingkungan (BML) 1 Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Kebisingan Penjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup Agust Sept Okt Nov Des - 553 Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun N Rencana Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1 1 . Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan, meliputi: a. Persemaian b. Penanaman c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, pengapuran tanah, penyulaman, dll) d. Pembelian cover crop 4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV (IDR)/(USD) TOTAL Ren Reali Ren Reali Ren Reali Ren Reali Ren Reali cana sasi cana sasi cana sasi cana sasi cana sasi 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tri Tri Tri. Tri. TO .I . II III IV TAL 12 13 14 15 16 - 554 d. Pencegahan dan penanggulangan air asam tambang e. Keanekaragaman Hayati 5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap 6) Pengelolaan Limbah B3 7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) 2 . Biaya Pemantauan Lingkungan a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan Matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya - 555 Matrik 21. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak 1. Target per tahun m3/ton 2. Diameter lubang ledak mm/inc 3. Jarak antara lubang ledak meter 4. Kedalaman lubang ledak meter 5. Detonator per lubang ledak 6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak 7. Jumlah lubang ledak yang akan lubang diledakkan per hari biji meter lubang 4 5 6 7 8 Penambangan UG/OP country rock UG/OP / penutup/overburden Rencana Tahun N Pengupasan tanah Penambangan UG/OP country rock UG/OP / 3 penutup/overburden 2 Realisasi Tahun N-1 Pengupasan tanah 1 Penambangan UG/OP Satuan country rock UG/OP Keterangan / No. penutup/overburden Rencana Tahun N-1 Pengupasan tanah A. 9 - 556 - B. Data Alat Bor No. Merek Alat 1 2 Diameter (mm, inc) 3 Jumlah 4 1. ... C. Data Alat Pemuat/Loading No. Nama Alat Merek 1 2 3 Kapasitas Jumlah (cu yd, m3, ton) 4 5 1. ... D. Data Unit Mixer No. Merek Alat 1 2 1. ... Kapasitas (ton, m3per jam) 3 Jumlah 4 No. Jenis Bahan Peledak 1 2 1 2 3 Bahan Ramuan Peledak (kg) - Jumlah Bahan peledak Peka Primer (kg) - Jumlah Bahan Peledak Peka Detonator (kg) 3 4 5 6 7 8 9 Semester II Tahun N-1 10 11 12 13 Biaya Bahan Peledak Rencana Pembelian Bahan Peledak Rencana Penggunaan Tahun N-1 Sisa Persediaan Bahan Peledak Bahan Peledak Realisasi Penggunaan Peledak Biaya Pembelian Bahan Bahan peledak Realisasi Pembelian Semester I Tahun N-1 Bahan Peledak Rencana Penggunaan Bahan Peledak Peledak Realisasi Penggunaan Bahan peledak Biaya Pembelian Bahan Bahan Peledak Realisasi Pembelian Rencana Penggunaan - 557 - Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak Rencana Tahun N 14 - 558 Jumlah Detonator (biji) 4 Jumlah Aksesoris Peledakan - 5 Jumlah - 559 E. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur Tahun N No. Item Keterangan 1 2 3 1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan, Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak a. Nama/Nomor Gudang b. Jenis Gudang c. Bentuk Gudang d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan e. Kapasitas Gudang f. Lokasi Gudang - Area - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten - Provinsi g. Koordinat Lokasi 2. Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan Peledakan Tidur *) - 560 (Blok/Pit/Panel) b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan untuk peledakan tidur Penjelasan Matrik: Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur. Keterangan: *) Coret yang tidak perlu. - 561 Matrik 22a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan Solar/ Fuel Diesel 1 2 Biaya (IDR)/(USD) Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 3 4 5 6 7 Solar/F uel Diesel 8 Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 9 10 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. 11 12 13 - 562 2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan Solar/ Fuel Diesel 1 2 Biaya (IDR)/(USD) Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 3 4 5 6 7 Solar/ Fuel Diesel 8 Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 9 10 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. 11 12 13 - 563 3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N Jumlah (liter) Bulan Solar/ Fuel Diesel 1 2 Biaya (IDR)/(USD) Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 3 4 5 6 7 Solar/ Fuel Diesel 8 Bahan Bensin/ Minyak Gasoline Pelumas Biofuel Avtur Bakar Cair lainnya 9 10 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. 11 12 13 - 564 Matrik 22b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N Data Pembangunan No. 1. Tempat Penimbunan BBC a. Nomor Tangki b. Jenis Bahan Bakar Cair c. Jumlah Tangki d. Kapasitas Tangki (liter) e. Lokasi: 1) Area 2) Desa/Kelurahan 3) Kecamatan 4) Kabupaten 5) Provinsi f. Koordinat Lokasi Keterangan - 565 - Matrik 22c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah 1 2 3 4 1. ... Matrik 22d. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap Tahun N No. Nama/Nomor Kapal Jenis Kapal Area Operasi 1 2 3 4 1. ... Keterangan: Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi Periode Operasi 5 Volume Kapasitas (m3) Penggunaan 6 7 - 566 - Matrik 22e. Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Persediaan Tahun N-1 Jenis No. Bahan Berbahaya Dan Rencana Penggunaan Penggunaan Tahun N-1 Tahun N Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) 3 4 5 6 7 Beracun 1 Jumlah 2 Keterangan 8 1. ... Matrik 22f. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Rencana dan Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan Realisasi Program (Buah/ dan Biaya Kegiatan Tahun N-1 /Kali/ Orang Biaya Program (IDR)/ (USD) Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I II III IV Total A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan 1. Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi b. Pertemuan c. Kampanye d. e. Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan f. Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan i. j. Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan 8 9 10 11 12 13 14 15 (USD) Biaya (IDR)/ Program (USD) Biaya (IDR)/ Program (USD) Biaya (IDR)/ Program 7 (USD) 6 Biaya (IDR)/ 5 Program Program 4 (USD) Realisasi 3 Biaya (IDR)/ Rencana 2 Realisasi 1 Rencana - 567 - 16 - 568 Kecelakaan k. Safety Patrol 2. Kesehatan Kerja Pertambangan a. Pemeriksaan kesehatan awal b. Pemeriksaan kesehatan berkala c. Pemeriksaan kesehatan khusus d. Pemeriksaan kesehatan akhir e. f. Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan g. makanan/minuman, dan gizi pekerja h. Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja i. Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan m. Penyediaan Obat-obatan dan P3K - 569 3. Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. Pengendalian pencahayaan e. Pengendalian kualitas udara kerja f. Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia h. Pengendalian faktor biologi i. Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan 4. Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. Audit Internal SMKP Minerba c. Audit Eksternal SMKP Minerba B. Keselamatan Operasi Pertambangan 1. Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, - 570 instalasi, dan peralatan pertambangan 2. Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan 3. sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 571 Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN Standar Nasional Indonesia No. Rencana Tahun N1 Standar Internasional Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi *) No. Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … Penjelasan Matrik: *) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No. 1. 2. SOP *) Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Eksplorasi Lingkungan Pertambangan ... Total Penjelasan Matrik: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan - 572 Matrik 23b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP 1. 2. ... Jumlah Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 Penerimaan (Rp) 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 573 B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak Nama Perusahaan Jasa No. IUJP No. Izin 2 Tgl Terbit 3 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 Penerimaan (Rp) Masa Kontrak 7 8 Nilai (Rp) 9 Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional (Rp) 10 Surat Pengesahan Asing Realisasi 11 12 13 14 15 16 17 Nama Jabatan Jumlah 19 20 18 21 Nomor Tangga l 22 23 1. 2. ... Jumlah C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP 1. 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 Penerimaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 574 2. ... Jumlah Penjelasan matrik: Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N: 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 /N; 11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; - 575 15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; Jabatan 21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1): 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; - 576 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; - 577 Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 578 Matrik 24a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) A. PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK Jumlah Tenaga Kualifikasi Perizinan Jumlah Tenaga Kualifikasi Perizinan Kerja Tenaga Kerja TKA Kerja Tenaga Kerja TKA 1 Manajemen 2 Profesional 3 Teknisi 4 Administrasi 5 Terampil 6 Tidak (Latar dan TKA Pendidikan) Jumlah TKI (RPTKA) Non Lokal Jenjang Lokal (Latar Dan TKA Jabatan TKI Jumlah TKI o Lokal Klasifikasi Non Lokal TKI N Jenjang (RPTKA) Pendidikan) Terampil Total PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N) A. PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK KUALIFIKASI TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA NO KLASIFIKASI TKI JABATAN LOKAL 1 MANAJEMEN 2 PROFESIONAL 3 TEKNISI 4 ADMINISTRASI 5 TERAMPIL 6 TIDAK NON LOKAL JUMLAH TKI KERJA TKA TERAMPIL TOTAL Penjelasan matrik : 1. Manajemen : Board of Director,Manager 2. Profesional : Advisor, Spcialist, dan lain-lain (LATAR DAN JENJANG PENDIDIKAN) PERIZINAN TKA (RPTKA) - 579 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Maintenance, Technician, 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR staf/officer, dan lain-lain 5. Terampil : Operator 6. Tidak terampil : Tenaga informal, Pekerja harian lepas, dan lain-lain. Matrik 24b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) PERUSAHAAN No. RENCANA TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. 2. ... Total PERUSAHAAN No. REALISASI TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. 2. ... Total PERUSAHAAN No. 1. 2. ... Total RENCANA TAHUN N NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan - 580 - Matrik 25. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Rencana Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Biaya Tahun Biaya Tahun Biaya PPM Tahunan (N-1) (N-1) Tahun (N) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) Tahunan 1 Pendidikan a) Beasiswa b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan, dan Keahlian Dasar c) Bantuan Tenaga Pendidik d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana Pendidikan e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat 2 Kesehatan a) Kesehatan Masyarakat Sekitar Tambang b) Tenaga Kesehatan c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan 3 Tingkat Pendapatan Riil atau - 581 - Pekerjaan a) Kegiatan ekonomi menurut profesi yang dimiliki, seperti : - Perdagangan - Perkebunan - Pertanian - Peternakan - Perikanan - Kewirausahaan b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja Masyarakat Sekitar Tambang sesuai dengan Kompetensi 4 Kemandirian Ekonomi a) Peningkatan kapasitas dan akses Masyarakat Setempat dalam usaha kecil dan menengah b) Pengembangan usaha kecil dan menengah Masyarakat Sekitar Tambang c) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Sekitar Tambang untuk - 582 - ikut berpartisipasi dalam pengembangan usaha kecil dan menengah sesuai dengan profesinya 5 Sosial dan Budaya a) Bantuan pembangunan sarana dan/atau prasarana ibadah dan hubungan dibidang keagamaan b) Bantuan bencana alam c) Partisipasi dalam pelestarian budaya dan kearifan lokal setempat 6 Pemberian kesempatan kepada masyarakat setempat untuk ikut berpartisipasi dalam pengelolaan lingkungan kehidupan Masyarakat Sekitar Tambang yang berkelanjutan 7 Pembentukan kelembagaan komunitas masyarakat dalam menunjang kemandirian PPM 8 Pembangunan infrastruktur yang menunjang PPM - 583 - Penjelasan matrik : 1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program 2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program 3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan - 584 - Matrik 26. (Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) Rencana Tahun (N-1) NO Nama Nama Barang Produsen/ Local Local Supplier Content Expenditure TOTAL Realisasi Tahun (N-1) Nominal Nominal Nama Total Rencana Tahun (N) Produsen Local Local /Supplier Content Expenditure Nominal Nama Total Produsen Local Local / Supplier Content Expenditure Total - 585 - Matrik 27. Rencana dan Realisasi Belanja Barang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana Tahun (N-1) Domestik Kategori Heavy Equipment B Land Transport Equipment C Water Transport Equipment D Air Transport Equipment E Communication F Land Survey & Recoinassance G Drilling Equipment H Sampling & Lab I Repair & Maintenance J Building Impor Domestik Jumlah* Total Biaya Jumlah* Total Biaya Jumlah* Total Biaya ) (unit) A Realisasi Tahun (N-1) (Rp/USD) ) (unit) (Rp/USD) ) (unit) (Rp/USD) Rencana Tahun (N) Impor Persentase Kandungan Lokal Domestik Impor Jumlah* Total Biaya Jumlah* Total Biaya Jumlah*) Total Biaya ) (unit) (Rp/USD) ) (unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD) - 586 - Materials K Utilities, Furniture & Appliances L Consumables: Fuel M Consumables: Food N Miscellaneous O Medical: Healthy & Safety P Recreation Facility Q Power Station R Processing Plant S School & Training T Environmental U Jasa TOTAL - 587 - Matriks 27a. Reekspor, Impor Sementara dan Pemindahtanganan Barang KETERANGAN DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN REEKSPOR 1 … 2 … TOTAL DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR SEMENTARA 1 … 2 … TOTAL DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN PEMINDAHTANGANAN 1 … 2 … TOTAL Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun n Nilai Nilai Nilai - 588 - Matrik 27b. Angka Pengenal Impor Produsen Perubahan (jika ada KETERANGAN A Identitas Perusahaan 1 Nama Perusahaan 2 Alamat Kantor 3 Nomor Telepon 4 Nomor Faksimili 5 Nomor Akta Notaris/Perubahan 6 Nomor SIUP 7 Nomor TDP 8 NPWP Perusahaan 9 Nama Penanggung Jawab 10 Nomor SKDP 11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM 12 Kontrak Kerjasama PKP2B/Nomor SK IUP Terakhir 13 Jenis Kegiatan B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan 1 Identitas Pengurus Awal perubahan) **) - 589 - Matrik 28. Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$) - 590 - Matrik 29a. Lanjutan Keuangan LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA LAIN-LAIN Aktiva Tetap Aktiva pajak tangguhan Biaya ditangguhkan Uang jaminan Amortisasi Depresiasi Jumlah aktiva Lain-lain JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang lain-lain Hutang pajak Biaya yang masih harus dibayar Pendapatan ditangguhkan Pendapatan diterima dimuka Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Estimasi kewajiban manfaat Hutang Leasing Hutang afiliasi Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Cadangan jaminan reklamasi Cadangan umum Laba ditahan Laba (rugi) tahun lalu Laba (rugi) tahun berjalan Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS TAHUN (n-1) TAHUN (n) RENCANA REALISASI RENCANA - 591 Matrik 29b. Lanjutan Keuangan LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN Satuan RENCANA 1 Tanah Penutup*) BCM SR*) Produksi*) Ton Penjualan tonase Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B Royalti / DHPB C Harga Pokok Penjualan D Laba kotor E Beban Operasi: F Eksplorasi G Beban Penjualan H Beban Umum I Biaya Transportasi J Jumlah Beban Operasi K Laba Usaha L Pendapatan/(beban) lain-lain: M Beban bunga N Laba Selisih Kurs O Pendapatan bunga P Biaya lain-lain Q Beban bunga R Rugi selisih kurs, bersih S Pendapatan bunga T Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain U Laba sebelum Pajak V Biaya Pajak Penghasilan W Laba Bersih TAHUN (N) Analisa PRAKIRAAN Analisa Vertikal REALISASI Vertikal 2 3 4 RENCANA 5 Analisa Vertikal 6 - 592 Matrik 29c. Lanjutan Keuangan HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/US$) NO URAIAN HPP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TAHUN (n-1) RENCANA REALISASI 1 Contraktor Cost : a. Over Burden Subcontraktor A Subcontraktor B Subcontraktor C b. Coal Getting c. Hauling Subcontraktor A Subcontraktor B Subcontraktor C d. ……. e. ……. Consumable Material Maintenance and Spere Parts General Expenses Consultant Sub Total Gevernment entitlement Coal Procesing and other production cost Depreciation and amortization Sub Total Total production Cost Beginning Inventories Ending Inventories TOTAL HPP 2 TAHUN (n) RENCANA 3 - 593 - Matrik 29d. Lanjutan Keuangan LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) TAHUN (n-1) URAIAN RENCANA Kas dari Kegiatan Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: Penyusutan Amortisasi Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dng Operasi: Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan)Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Kas dari kegiatan Operasi KEGIATAN INVESTASI Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi KEGIATAN PEMBIAYAAN Pengurangan (Penambahan) Deposito Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn Koreksi ke Laba ditahan Tambahan Modal Disetor Kas Dipakai untuk Kegiatan Pembiayaan KAS DAN EKIVALEN KAS Kenaikan (Penurunan) tahun Berjalan Saldo Pada Awal Tahun Saldo Pada Akhir Tahun Keterangan: pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan REALISASI TAHUN (n) Analisa Vertikal RENCANA - 594 - Matrik 29e. Lanjutan Keuangan SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA (Rp/US$) TAHUN (n-1) KETERANGAN RENCANA PRAKIRAAN REALISASI A SUMBER DANA 1 Laba rugi tahun berjalan Penyusutan dan biaya Sub total 2 Pengeluaran untuk kapital 3 Pengeluaran untuk biaya operasi 4 Piutang dan Hutang 1 Kenaikan pada hutang dan accrual 2 Penurunan pada Piutang 3 Peneurunan pada persediaan 4 Penurunan pada jaminan 5 Peningkatan pada jaminan untuk rehabilitasi 6 Kenaikan pada cadangan JUMLAH SUMBER DANA 2 PENGGUNAAN DANA 1 Konstruksi sedang berjalan 2 Pengeluaran untuk kapital 3 Pengeluaran untuk Biaya Operai 4 Pengeluaran untuk, proyek 5 Deviden 6 Piutang dan Hutang 1 Kenaikan pada hutang dan accrual 2 Peningkatan pada Piutang 3 Peningkatan pada persediaan 4 Peningkatan pada jaminan 5 Penurunan pada suply persediaan 6 Hutang Bunga 7 Penurunan pada hutang jangka panjang JUMLAH PENGGUNAAN DANA Keterangan: pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan TAHUN (n) RENCANA - 595 Matrik 29f. Lanjutan Keuangan PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent Royalti/DHPB BBN, SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA RENCANA 1 Analisa Vertikal REALISASI 2 TAHUN (N) Analisa Vertikal RENCANA 3 Analisa Vertikal - 596 LAPORAN KEUANGAN LAINNYA TAHUN (N-1) NO URAIAN RENCANA Analisa Vertikal TAHUN (N) REALISASI Analisa Vertikal RENCANA Analisa Vertikal 1 Investasi 2 Depresiasi 3 Amortisasi Biaya Keselamatan 4 Pertambangan Biaya Penanganan 5 lingkungan Matrik 29g. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN INVESTASI (Rp/US$) NO URAIAN Kegiatan Investasi 1 Bangunan 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal Kendaraan & 6 Angkutan 7 Alat-Alat & Perabotan 8 Eksplorasi 9 Aktiva Tidak Berwujud TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N-1) (N) TERHADAP RENCANA TERHADAP PRAKIRAAN RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1) TAHUN (N) 1 2 3 4 = 2/1 5=3/2 - 597 Matrik 29h. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN I OPERATIONAL - KANTOR PUSAT A B C D E F G H Penghasilan Karyawan Kesejahteraan Karyawan Komisi Penjualan Pemeliharaan Kantor Depreciation & Amortization Promotion & Publication Equipment Hire Pengiriman Barang, Perjalanan, dan Komunikasi Konsultan Keuangan Umum dan Administrasi Community Development Biaya Lain-lain Sub Total (1) I J K L M II N O P Q R S T U V W X III Y Z AA AB AC AD AE AF AG OPERATIONAL - MINE SITE Penghasilan Karyawan Pemeliharaan Kantor Pengiriman Barang, Perjalanan Dan Komunikasi Umum dan Administrasi Biaya Analisa Batubara Biaya Pengiriman Reclamation & Enviroment Batubara Bagian Pemerintah Supporting & Administration Expenses Coal Purchase Sub Kontraktor Sub Total (2) PENGELUARAN MODAL Bangunan Prasarana Mesin Peralatan Kapal Kendaraan & Angkutan Alat-Alat & Perabotan Eksplorasi Aktiva Tidak Berwujud Sub Total (3) Jumlah = (1) + (2) + (3) TAHUN (N) RENCANA REALISASI RENCANA 1 2 3 - - % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N-1) TERHADAP PRAKIRAAN TAHUN (N) 4=2/1 5=3/2 - 598 - Matrik 29i. Perubahan Kepemilikan Saham Tahun n-1 URAIAN Rencana (Rp/USD) Pemegang Saham: 1. .... 2. .... 3. .... Jumlah .... .... .... Realisasi (Rp/USD) % .... .... .... 100% .... .... .... Tahun n Rencana (Rp/USD) % .... .... .... 100% .... .... .... % .... .... .... 100% Matrik 29j. Sumber Pembiayaan Rencana tahun N- Realisasi tahun N- Rencana tahun 1 1 n JUMLAH JUMLAH JUMLAH KETERANGAN SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri Matrik 29i. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman Dalam No. Pinjaman Negeri (Penjelasan) 1 Maksud dan Tujuan Luar Negeri (Penjelasan) Keterangan Hanya untuk operasional dan pengembangan kegiatan pertambangan 2 Sumber Bank/Pihak lain Penjelasan asal pemberi pinjaman 3 Jenis dan Menyampaikan jenis Mekanisme dan mekanisme penyelesaian pinjaman 4 Besar Bunga Pinjaman dari bank sesuai bunga Bank Pinjaman dari - 599 Afiliasi/Pihak lain harus dibawah bunga Bank 5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan tidak melebihi jangka waktu IUP dan IUPK 6 Proyeksi jangka Rencana produksi panjang terkait sesuai FS dan simulasi operasi dan pengaruh terhadap finansial arus kas perusahaan (dilampirkan) 7 Surat pernyataan Surat Pernyataan tidak menjaminkan IUP atau IUPK dan/atau komoditas tambangnya Surat pernyataan bahwa penyelesaian menjadi tanggung jawab perusahaan dan Menyampaikan Kontrak Perjanjian Pinjaman Matrik 30. (Rencana Strategis Lima Tahun) No 1 KEGIATAN KEGIATAN EKSPLORASI Pemetaan topografi (Ha) Pemetaan geologi (Ha) pengeboran (m) - Open Hole - Corring Total pengeboran TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN I II III IV V - 600 Analisis Conto……... (sampel) Geofisika Logging (……….lubang………..m) 2 PENAMBANGAN DAN PRODUKSI BATUBARA Pemindahan Tanah Penutup Pit 1 (bcm) pit 2 (bcm) Total Total daerah terbuka (Ha)*) Total daerah inpit dump (Ha) Total daerah outpit dump (Ha) Penggalian (Ton) Pengolahan (Ton) Pengangkutan (Ton) ROM Coal(ton) Pit (ton) Pit 2 Ton) Total Saleable coal(ton) 3 PEMASARAN (Ton) - Dalam Negeri - Ekspor 4 LINGKUNGAN Total Luas Bukaan Lahan Total Luas Reklamasi*) 5 KESELAMATAN PERTAMBANGAN Target penurunan Frequency Rate (FR) Target penurunan Severity Rate (SR) - 601 Peningkatan Persentase Penerapan SMKP (%) 6 TENAGA KERJA Lokal Nasional Asing 7 8 10 11 PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT INVESTASI DAN INFRASTRUKTUR PEMANFAATAN PRODUK DALAM NEGERI KEUANGAN DAN PENERIMAAN NEGARA Pajak Non Pajak Penjelasan matrik: 1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan reklamasi. 2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana Reklamasi periode selanjutnya. - 602 Matriks 31. Tabel Ringkasan MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. IGNASIUS JONAN - 603 - LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018 TANGGAL : 30 April 2018 FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN IIIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL LOGAM Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum mengenai profil perusahaan, dengan melampirkan struktur organisasi (head office dan site) mulai dari management sampai level bawah; 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N - 604 - Format 2.1. Keterangan Konstruksi dan Infrastruktur 2.1.1. Konstruksi dan format 2.1.1 dan 2.1.2 disusun Infrastruktur dengan matrik 2a dan 2b 2.1.2. Biaya Konstruksi dan Infrastruktur 2.2. Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.2.1 Metode Pengolahan dan/atau Pemurnian berisikan tentang metode pengolahan dan/atau pemurnian yang digunakan; 2.2.2. Sumber Bahan Baku Format 2.2.2 disusun dengan matrik 4a 2.2.3. Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian Format 2.2.3 s.d 2.2.4 disusun dengan matrik 4b 2.2.4. Recovery Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.2.5. Sisa Hasil format 2.2.5 disusun dengan Pengolahan/Tailing matrik 4c 2.2.6. Pemanfaatan Sisa Hasil dan Mineral Ikutan 2.2.7. Daftar Peralatan Format 2.2.7 disusun dengan Pengolahan matrik 3 2.2.8. Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.3. Pemasaran dan Format 2.2.8 disusun dengan matrik 5a Persediaan (Inventory) 2.3.1. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.3.2. Biaya Pemasaran dan format 2.3.1 disusun dengan matrik 6a, 6b, 6c, 7a, 7b, dan 7c format 2.3.2 disusun dengan - 605 - Format Persediaan (Inventory) 2.4. Keterangan matrik 5b Perlindungan Lingkungan 2.4.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 2.4.2. Pemantauan Lingkungan format 2.4.1 disusun dengan matrik 8 format 2.4.2 disusun dengan matrik 9 2.4.3. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 2.5. format 2.4.3 disusun dengan matrik 10 Keselamatan Pertambangan 2.5.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja statistik Pertambangan keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan Berat, dan tambang Mati), (Ringan, kejadian berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, dan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis 2.5.2. Rencana dan Realisasi format 2.5.2 disusun dengan Penggunaan Bahan Bakar matrik 11 Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.5.3. Rencana Pembangunan format 2.5.3 disusun dengan Tempat Penimbunan matrik 12a Bahan Bakar Cair Tahun N 2.5.4. Rencana Pengujian kelayakan Peralatan format 2.5.4 disusun dengan - 606 - Format Keterangan dan/atau Instalasi Tahun matrik 12b N 2.5.5. Rencana dan Realisasi format 2.5.5 disusun dengan Penggunaan Bahan matrik 12c Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.5.6. Rencana dan Realisasi format 2.5.6 disusun dengan Program dan Biaya matrik 13 Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.6. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.6.1. Standardisasi Format 2.6.1 disusun dengan matrik 14a 2.6.2. Usaha Jasa Pertambangan Format 2.6.2 disusun dengan matrik 14b 2.7. Tenaga Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.7.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.7.1 disusun dengan matrik 15a 2.7.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.7.2 disusun dengan matrik 15b 2.7.3. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing 2.8. 2.9. format 2.7.3 disusun dengan matrik 15c Tanggung Jawab Sosial dan format 2.8 disusun dengan Lingkungan matrik 16 Pemanfaatan Produk Dalam - 607 - Format Keterangan Negeri dan Belanja Barang 2.9.1. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri format 2.9.1 disusun dengan matrik 17a 2.9.2. Belanja Barang format 2.9.2 disusun dengan matrik 17b 2.10. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.10.1. Keuangan format 2.10.1 disusun dengan matrik 18, 18a, 18b, 18c, 18d, 18f, dan 18g, dan 18h 2.10.2. Penerimaan Negara format 2.10.2 disusun dengan matrik 18e LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta Rencana Pemantauan Peta-peta dibuat harus dengan Lingkungan Tahun N 2. Peta Realisasi skala yang representatif dan Pemantauan informatif. Lingkungan Tahun N-1 3. Kontrak – kontrak penjualan Keterangan: apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan - 608 Matrik 1. Data Administrasi URAIAN KETERANGAN 1 2 No. 1 Nama Perusahaan 2 NPWP Perusahaan 3 Nomor SK IUP OPK 5 Komoditas 6 Jangka Waktu IUP OPK 7 Kepala Teknik Tambang 8 Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) Persetujuan Dokumen Lingkungan berakhir tahun: (Nomor dan Tanggal) Persetujuan Studi Kelayakan/FS 9 (Nomor dan Tanggal) berakhir tahun: -Kapasitas Produksi Pertahun 10 Rencana Produksi Pengolahan ton dan/atau pemurnian Tahun N 11 Luas Wilayah Izin Operasi Produksi Ha 1. … : …% 12 Pemegang Saham 2. … : …% 13 Susunan Pengurus Pengurus dan NPWP Direksi: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) Komisaris: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) - 609 Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1) NO 1 KEGIATAN LOKASI Rencana (N-1) Kuantitas Biaya Realisasi (N-1) Kuantitas Biaya PERSENTASE PENCAPAIAN (%) KETERANGAN Jalan (KM) a. b. … Bangunan (M2) a. b. … 2 … TOTAL Keterangan: satuan disesuaikan dengan kegiatan Matrik 2b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tahun (N) NO KEGIATAN LOKASI (1) 1 2 … (2) (3) TOTAL VOLUME PEKERJAAN KUANTITAS SATUAN (4) (5) RENCANA BIAYA (US $) SATUAN ($/Rp) JUMLAH (6) (7) - 610 Matrik 3. Daftar Peralatan Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Rencana dan Realisasi JENIS PERALATAN (1) (2) TIPE KAPASITAS (3) (4) MA PA JUMLAH PERALATAN UA EU BCM/Jam atau Ton/Jam (%) (5) (6) (7) PRODUKTIVITAS (8) (9) (10) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) Matrik 4. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 4a. Sumber Bahan Baku RENCANA TAHUN (N) NO NAMA PERUSAHAAN NO. SK RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) 1 2 3 4 1 2 … TOTAL JANUARI FEBRUARI … DESEMBER TOTAL Volume (ton) Kadar (%) Volume (ton) Kadar (%) Volume (ton) Kadar (%) Volume (ton) Kadar (%) Volume (ton) Kadar (%) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 611 Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) NO 1 DESKRIPSI 1 Material yang diolah (ton) RENCANA TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total 2 3 4 5 6 7 8 Kadar Logam A (%)* 2 Kadar Logam B (%) Produksi Konsentrat (ton) Kadar konsentrat (g/t) 3 Produksi Utama Produksi Logam A (kg) Produksi Logam B (kg) 4 Recovery Logam A (%) 5 Recovery Logam B (%) Matrik 4c. Sisa Hasil Pengolahan REALISASI Tahun (N-1) NO DESKRIPSI 1 Sisa hasil pengolahan: Produk samping Jenis Volume Kadar Keterangan: jika ada sisa hasil pengolahan dari mineral logam JANUARI FEBRUARI ... DESEMBER Total 2 3 4 5 6 - 612 Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Rp/US$) RENCANA TAHUN (N-1) NO KEGIATAN 1 PROCESSING SATUAN Material Diolah/ dimurnikan Hasil pengolahan / pemrunian Yield/ Recovery (%) REALISASI TAHUN (N-1) Biaya Satuan Total Biaya Material Diolah/ dimurnikan Hasil pengolahan / pemrunian Yield/ Recovery (%) RENCANA TAHUN (N) Biaya Satuan Total Biaya Material Diolah/ dimurnikan Hasil pengolahan / pemrunian Yield/ Recovery (%) Biaya Satuan Total Biaya - Crushing - Washing … 2 REFINING … JUMLAH Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$) Rencana Tahun (N-1) No. Kegiatan Satuan*) Jarak/Tonase 1 2 … … Jumlah Biaya Satuan Realisasi Tahun (N-1) Total Biaya Jarak/Tonase Biaya Satuan Rencana Tahun (N) Total Biaya Jarak/Tonase Biaya Satuan Total Biaya - 613 Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) NO Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Januari Perbuari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL RENCANA TAHUN (n-1) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TAHUN (n-1) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC EKSPOR RENCANA TAHUN (n) (MT) DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI* 6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) NO Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Januari Perbuari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL RENCANA TAHUN (n-1) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TAHUN (n-1) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC EKSPOR RENCANA TAHUN (n) (MT) DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI* - 614 Matrik 6c. Realisasi Pemasaran Mineral Logam Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1) NO REALISASI TAHUN (N-1) Periode Produk Kutipan Pembeli Utama/Produk Volume Harga Harga Samping Tanggal Pengapalan Index Acuan Harga Negara Tujuan Hubungan Afiliasi 1 … 2 … 3 … Total Matrik 7. (Realisasi Inventory Mineral Logam Tahun (N-1)) Matrik 7a. Realisasi Inventori Bijih REALISASI TAHUN (N-1) NO BULAN 1 A Kapasitas Maksimum B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari 2 Februari 3 ... 12 Desember STOCKPILE 1 STOCKPILE 2 STOCKPILE 3 Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar 2 3 4 5 6 7 - 615 Keterangan: Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk Utama Mineral NO A BULAN PRODUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN PRODUK I PRODUK II dst ... Kapasitas Maksimum Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) B 1 Januari 2 Februari 3 ….. 11 November 12 Desember Matrik 7c. Realisasi Inventori Produk Samping Mineral NO A BULAN Kapasitas Maksimum Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) B 1 Januari 2 Februari 3 ….. 11 November 12 Desember PRODUK I PRODUK SAMPING PRODUK II dst ... - 616 Matrik 8. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Uraian Kegiatan 1 I. Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan limbah padat 2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) d. Remediasi (jika ada) e Pemusnahan di insinerator (jika ada) 4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) 5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per triwulan) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air permukaan 2. Kualitas udara ambien dan kebisingan 3. Kualitas udara emisi 4. Kualitas air limbah 5. Kualitas air tanah 6. Kualitas tanah/kesuburan lahan Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 2 3 4 5 6 7 8 9 - 617 Matrik 9. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 No. 1 2 3 4 5 No. 1 2 3 4 5 No. 1 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember 1 2 3 4 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Pemantauan Kualitas Udara Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember 1 2 3 4 Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Pemantauan Kebisingan Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1 Januari Februari Maret April Mei Juni Kebisingan Penjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lLingkungan Hidup Juli Agustus September Oktober November Desember - 618 Matrik 10. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1. 1 Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap 3) Pengelolaan Limbah B3 4) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) Biaya Pemantauan Lingkungan a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d.Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) 2) 2. Rencana Tahun N (IDR)/(USD) Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL 12 13 14 15 16 - 619 TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan Matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya Matrik 11. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas 2 3 4 Biaya (IDR)/(USD) Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel 5 7 8 9 10 11 Bahan Bakar Cair lainnya 13 - 620 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. - 621 2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan Biaya (IDR)/(USD) Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel 2 3 4 5 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Bahan Bakar Cair lainnya 7 Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel 8 9 10 11 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. Bahan Bakar Cair lainnya 13 - 622 3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N Jumlah (liter) Bulan Solar/F uel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel 2 3 4 5 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Bahan Bakar Cair lainnya 7 Solar/Fuel Diesel 8 Biaya (IDR)/(USD) Bensin / Minyak Biofuel Gasolin Pelumas e 9 10 11 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. Bahan Bakar Cair lainnya 13 - 623 Matrik 12a. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N Data Pembangunan No. 1. Keterangan Tempat Penimbunan BBC a. Nomor Tangki : b. Jenis Bahan Bakar Cair : c. Jumlah Tangki : d. Kapasitas Tangki (liter) : e. Lokasi: 1) Area : 2) Desa/Kelurahan : 3) Kecamatan : 4) Kabupaten : 5) Provinsi : f. Koordinat Lokasi : ... Penjelasan Matrik: Isikan informasi jika ada rencana pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair. - 624 Matrik 12b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi 1 Lokasi Jumlah 3 4 2 1. ... Matrik 12c. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Jumlah Rencana Penggunaan Penggunaan Tahun N-1 Tahun N (Liter/Kg) (Liter/Kg) 6 7 Persediaan Tahun N-1 Jenis No. Bahan Berbahaya Dan Beracun 1 Sisa Persediaan Penerimaan (Liter/Kg) (Liter/Kg) 3 4 2 Jumlah (Liter/K g) 5 Kete rangan 8 1. ... Matrik 13. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. 1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi b. Pertemuan c. Kampanye d. e. Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan 8 9 10 1 1 12 1 3 14 1 5 Biaya (IDR)/ (USD) 7 Total Program Biaya (IDR)/ (USD) 6 Biaya (IDR)/ (USD) Program 5 Triwul an IV Program Biaya (IDR)/ (USD) 4 Biaya (IDR)/ (USD) Program 3 Triwul an III Program Realisasi Triwul an II Rencana 2 Triwul an I Realisasi 1 Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satua n (Buah / Kegia tan /Kali / Orang Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun N-1 Biaya Progra (IDR)/ m (USD) 16 - 625 f. Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan i. j. k. 2. Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan a. b. c. d. e. f. g. h. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Pemeriksaan kesehatan khusus Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja i. Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan Penyediaan Obat-obatan dan P3K Lingkungan Kerja Pertambangan m. 3. a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. e. f. Pengendalian pencahayaan Pengendalian kualitas udara kerja Pengendalian radiasi Pengendalian faktor kimia Pengendalian faktor h. biologi Pengelolaan kebersihan i. lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) g. 4. a. Audit Internal SMKP Minerba Audit Eksternal SMKP c. Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan b. B. Evaluasi SMKP Minerba - 626 Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 1. 2. 3. 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 627 Matrik 14a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN Standar Nasional Indonesia No. Standar Internasional Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi *) No. Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … keterangan: *) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No. SOP *) 1. Eksplorasi 2. Lingkungan Pertambangan Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N ... Total keterangan: *) hanya terkait SOP bidang keteknikan - 628 Matrik 14b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP 1. 2. ... Jumlah Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 Penerimaan (Rp) 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 629 B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa Penerimaan (Rp) IUJP Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Jasa Non Inti 1 1. 2. ... Jumlah 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 8 Nilai (Rp) 9 Surat Pengesahan Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 630 C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa Penerimaan (Rp) IUJP Jasa 1 No. Izin 2 Tgl Terbit 3 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Non Inti Pembelanjaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah (Rp) 10 11 12 13 Loka l 14 Nasional 15 Impor 16 Lokal 17 18 Nama Jabatan Juml ah 19 20 1. 2. ... Jumlah Penjelasan matrik: Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N: 1. Perusahaan 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; Surat Pengesahan Nasional : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 21 Nomor Tanggal 22 23 - 631 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 /N; 11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. 20. 21. Tenaga Kerja Asing Jabatan Jumlah : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1): - 632 1. Perusahaan 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; - 633 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 634 Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP OPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1 PERUSAHAAN PEMEGANG IUK OPK Olah Murni KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA KERJA KLASIFIKASI No. TKI JABATAN LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL TOTAL JUML NON AH LOKAL TKI PERIZINAN TKA KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA KERJA TKI (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) TENAGA LOK AL NON JUMLAH LOK TKI AL PERIZINA N TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 635 PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N PERUSAHAAN PEMEGANG IUP OPK Olah Murni JUMLAH TENAGA KERJA KLASIFIKASI NO TKI JABATAN LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK NON LOKAL JUMLAH TKI KUALIFIKASI TENAGA KERJA TKA (LATAR DAN JENJANG PENDIDIKAN) TERAMPIL TOTAL Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Klasifikasi Jabatan : 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain PERIZINAN TKA (RPTKA) - 636 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain - 637 - Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN No. RENCANA TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. 2. ... Total PERUSAHAAN No. REALISASI TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Biaya Pelatihan Peserta 1. 2. ... Total PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N Jumlah NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan Peserta 1 2 ... Total - 638 Matrik 16c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing No. Jabatan Status Jumlah TKA Jangka Waktu Penggunaan Lokasi Kerja 1 2 3 4 5 6 ... Baru/ Perpanjangan ... Bulan Prov. ... dan Prov. ... 1. ... Komitmen Penggantian ... Tahun ... Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain : 1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi; 2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk; 3. Program transfer teknologi dan keahlian; 4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir); 5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan 6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah. - 639 - Matrik 16. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) No Program Utama TJSL 1 Pendidikan 2 Kesehatan 3 Kemandirian Ekonomi Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Penjelasan Matrik: 1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program 2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program Waktu Pelaksanaan Rencana Biaya Tahun (N-1) Realisasi Biaya Tahun (N-1) Rencana Biaya (N) - 640 Matrik 17a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) No. Nama Barang Spesifikasi Barang Nama Produsen / Supplier Nominal Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp) Alamat & No. Telp 1 dst. TOTAL Matrik 17b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) KATEGORI Rencana Tahun (N-1) Domestik (Rp/USD) A B C D E F G H I J K L M N O Heavy Equipment Land Transport Equipment Water Transport Equipment Air Transport Equipment Communication Land Survey & Recoinassance Drilling Equipment Sampling & Lab Repair & Maintenance Building Materials Utilities, Furniture & Appliances Consumables: Fuel Consumables: Food Miscellaneous Medical: Healthy & Impor (Rp/USD) Realisasi Tahun (N-1) Total (Rp/USD) Domestik (Rp/USD) Impor (Rp/USD) Total (Rp/USD) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (N) Domestik (Rp/USD) Domestik (Rp/USD) Impor (Rp/USD) Total (Rp/USD) Impor (Rp/USD) Total (Rp/USD) - 641 Safety P Recreation Facility Q Power Station R Processing Plant S School & Training T Environmental TOTAL Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 642 Matrik 18. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) KETERANGAN TAHUN (N) RENCANA REALISASI PERKIRAAN REALISASI RENCANA % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 1 2 3 4 5 = 3/1 Volume Penjualan Harga Jual Harga Beli BBM Nilai Kurs Bea Keluar (jika ada) Cut Off Grade … Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 6=4/1 - 643 Matrik 18a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Beban ditangguhkan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak RENCANA REALISASI TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 644 Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Hutang Leasing Hutang afiliasi Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 645 Matrik 18b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN Satuan Penjualan tonase Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B Royalti C Harga Pokok Penjualan D Laba kotor E Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain Jumlah Beban Operasi F Laba Operasi G H Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga I Laba Selisih Kurs J Pendapatan bunga TAHUN (N) RENCANA Analisis Vertikal REALISASI Analisis Vertikal PRAKIRAAN REALISASI Analisis Vertikal RENCANA Analisis Vertikal 1 2 3 4 5 6 7 8 % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 9 = 5/1 10 = 7/1 - 646 K Beban lain-lain L Rugi selisih kurs, bersih Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain Laba sebelum Pajak M N O P Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih Keterangan: Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 647 Matrik 18c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN HPP 1 2 RENCAN A 1 REALISAS I 2 Biaya Bahan dan Material Biaya Bahan Bakar 3 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 4 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) 5 Konsultan 6 Depresiasi 7 Amortisasi Sub Total Total Biaya Produksi 8 Persediaan Awal 9 Persediaan Akhir TOTAL HPP Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) PERKIRAA N 3 TAHUN (N) RENCAN A 4 % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6 = 4/1 - 648 Matrik 18d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) TAHUN (N-1) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: Penyusutan Amortisasi Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain RENCANA REALISASI TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 649 Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan Pengurangan (Penambahan) Deposito Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn Pembayaran Deviden Koreksi ke Laba ditahan Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK KAS DAN BANK AWAL TAHUN KAS DAN BANK AKHIR TAHUN Keterangan: 1. 2. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 650 - Matrik 18e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a TAHUN (N-1) TAHUN (N) RENCANA REALISASI PRAKIRAAN REALISASI RENCANA % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 1 2 3 4 5 = 3/1 % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 6 = 4/1 PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Royalti SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA LAPORAN KEUANGAN LAINNYA TAHUN (N) TAHUN (N-1) NO URAIAN 1 Investasi 2 Depresiasi 3 Amortisasi 4 Biaya Keselamatan Pertambangan Biaya Penanganan lingkungan Biaya Pengembangan Masyarakat 5 6 RENCAN A REALISAS I PRAKIRAA N REALISASI RENCAN A Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N) THDP RENCANA TAHUN (N-1) - 651 Matrik 18f. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN INVESTASI (Rp/US$) TAHUN (N) TAHUN (N-1) NO 1 2 3 4 URAIAN RENCAN A REALISA SI PRAKIRAA N RENCAN A 1 2 3 4 Kegiatan Investasi Akuisisi Saham Belanja Modal (CAPEX) … % PRAKIRAA N TERHADA P RENCANA TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADA P RENCANA TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6 = 4/1 … Matrik 18g. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO I III III A B C D E URAIAN BIAYA TETAP BIAYA UTILITY (OVERHEAD) ANGGARAN BELANJA MODAL Bangunan Sarana dan Prasarana Mesin Peralatan Kendaraan & Angkutan Sub Total (3) Jumlah = (1) + (2) + (3) TAHUN (N) RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA 1 2 3 4 % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 5 = 3/1 % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 6 = 4/1 - 652 Matrik 18h. (Lanjutan Keuangan) SUMBER PEMBIAYAAN Rencana tahun NKETERANGAN SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N Rp/USD Rp/USD Rp/USD - 653 - IIIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL BUKAN LOGAM Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum mengenai profil perusahaan, peta kesampaian daerah, dengan melampirkan bagan struktur organisasi (head office dan site); 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N 2.1. Konstruksi dan Infrastruktur 2.1.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.1.1 dan 2.1.2 disusun dengan matrik 2a dan 2b 2.1.2. Biaya Konstruksi dan Infrastruktur 2.2. Pengolahan 2.2.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan yang digunakan 2.2.2. Sumber Bahan Baku Format 2.2.2 disusun dengan matrik 4a 2.2.3. Hasil Pengolahan Format 2.2.3 s.d 2.2.4 disusun dengan matrik 4b - 654 - Format Keterangan 2.2.4. Recovery Pengolahan 2.2.5. Sisa Hasil Pengolahan/Tailing format 2.2.5 disusun dengan matrik 4c 2.2.6. Pemanfaatan Sisa Hasil dan Mineral Ikutan 2.2.7. Daftar Peralatan Pengolahan Format 2.2.7 disusun dengan matrik 3 2.2.8. Biaya Pengolahan Format 2.2.8 disusun dengan matrik 5a 2.3. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.3.1. Pemasaran dan Persediaan Format 2.3.1 disusun dengan (Inventory) matrik 6a, 6b, 6c, 7a, 7b dan 7c 2.3.2. Biaya Pemasaran Persediaan (Inventory) dan Format 2.3.2 disusun dengan matrik 5b 2.4. Perlindungan Lingkungan 2.4.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 2.4.2. Pemantauan Lingkungan Format 2.4.1 disusun dengan matrik 8 dan 9 Format 2.4.2 disusun dengan matrik 10 2.4.3. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Format 2.4.3 disusun dengan matrik 11 2.5. Keselamatan Pertambangan 2.5.1. Statistik Keselamatan Memuat Pertambangan statistik tentang kinerja keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan tambang (Ringan, Berat, dan Mati), kejadian berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, dan - 655 - Format Keterangan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis 2.5.2. Rencana dan Realisasi format 2.5.2 disusun dengan Penggunaan Bahan Peledak matrik 12a Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.5.3. Rencana dan Realisasi format 2.5.3 disusun dengan Penggunaan Bahan Bakar Cair matrik 12b Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.5.4. Rencana Pembangunan format 2.5.4 disusun dengan Tempat Penimbunan Bahan matrik 13a Bakar Cair Tahun N 2.5.5. Rencana Pengujian kelayakan Peralatan dan/atau Instalasi format 2.5.5 disusun dengan matrik 13b Tahun N 2.5.6. Rencana dan Realisasi format 2.5.6 disusun dengan Penggunaan Bahan Berbahaya matrik 13c dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.5.7. Rencana dan Realisasi Program format 2.5.7 disusun dengan dan Biaya Keselamatan matrik 14 Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.6. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.6.1. Standardisasi Format 2.6.1 disusun dengan matrik 15a 2.6.2. Usaha Jasa Pertambangan Format 2.6.2 disusun dengan matrik 15b 2.7. Tenaga Kerja dan Sumber Daya Manusia Pengembangan - 656 - Format Keterangan 2.7.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.7.1 disusun dengan matrik 16a 2.7.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.7.2 disusun dengan matrik 16b 2.7.3. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing 2.8. Tanggung Jawab format 2.7.3 disusun dengan matrik 16c Sosial dan format 2.8 disusun dengan Lingkungan matrik 17 2.9. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri dan Belanja Barang 2.9.1. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri format 2.9.1 disusun dengan matrik 18a 2.9.2. Belanja Barang format 2.9.2 disusun dengan matrik 18b 2.10. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.10.1. Keuangan format 2.10.1 disusun dengan matrik 19,19a,19b,19c,19d, 19f,19g, dan 19h 2.10.2. Penerimaan Negara format 2.10.2 disusun dengan matrik 19e BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUN format Bab III disusun dengan matrik 20 3.1. Produksi 3.2. Pemasaran 3.3. Tenaga Kerja 3.4. Investasi 3.5. Keuangan dan Penerimaan Negara Catatan : apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta Rencana Pemantauan Lingkungan Peta-peta dibuat harus dengan Tahun N 2. Peta skala yang representatif dan Realisasi Pemantauan informatif - 657 - Format Lingkungan Tahun N-1 Keterangan - 658 - Matrik 1. Data Administrasi No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1 Nama Perusahaan 2 NPWP Perusahaan 3 Nomor SK IUP OPK 5 Komoditas 6 Jangka Waktu IUP OPK 7 Kepala Teknik Tambang 8 Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) Persetujuan Dokumen Lingkungan berakhir tahun: (Nomor dan Tanggal) Persetujuan Studi Kelayakan/FS 9 (Nomor dan Tanggal) berakhir tahun: -Kapasitas Produksi Pertahun 10 Rencana Produksi Pengolahan ton dan/atau pemurnian Tahun N 11 Luas Wilayah Izin Operasi Produksi 12 Pemegang Saham 13 Susunan Pengurus Pengurus Ha 1. … : … % 2. … : … % dan NPWP Direksi: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) Komisaris: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) - 659 - Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi Dan Infrastruktur Tahun (N-1) NO 1 ` 2 KEGIATAN Rencana (N-1) Kuantitas Biaya LOKASI Realisasi (N-1) Kuantitas Biaya PERSENTASE PENCAPAIAN (%) KETERANGAN Jalan (KM) a. b. …… Bangunan (M2) a. b. ……. …. TOTAL Keterangan: satuan disesuaikan dengan kegiatan Matrik 2b Rencana Kontruksi Dan Infrastruktur Tahun (N) NO KEGIATAN LOKASI (1) 1 2 … (2) (3) TOTAL Keterangan: satuan disesuaikan dengan kegiatan VOLUME PEKERJAAN KUANTITAS SATUAN (4) (5) RENCANA BIAYA (US $) SATUAN ($/Rp) JUMLAH (6) (7) - 660 Matrik 3. Daftar Peralatan Peralatan Pengolahan Dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan Dan Kontraktor Rencana dan Realisasi JENIS PERALATAN (1) (2) TIPE KAPASITAS (3) (4) MA PA JUMLAH PERALATAN UA EU PRODUKTIVITAS BCM/Jam atau Ton/Jam (%) (5) (6) (7) (8) (9) (10) RENCANA TAHUN (N1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 4a. Sumber Bahan Baku RENCANA TAHUN (N) N O NAMA PERUSAHAAN NO. SK RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) 1 2 3 4 1 2 … TOTAL JANUARI FEBRUARI … DESEMBER TOTAL Volume (ton) Kadar (%) Volume (ton) Kadar (%) Volume (ton) Kadar (%) Volume (ton) Kadar (%) Volume (ton) Kadar (%) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 661 Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Pengolahan Mineral Non Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) NO 1 2 3 4 DESKRIPSI 1 Mineral non logam yang diolah (ton) Produksi (ton) Kadar produk (g/t) Recovery pengolahan (%) RENCANA TAHUN (N-1) 2 RENCANA TAHUN (N) REALISASI TAHUN (N-1) JANUARI FEBRUARI ……….. DESEMBER Total 3 4 5 6 7 8 Matrik 4c. Sisa Hasil Pengolahan NO DESKRIPSI 1 Sisa hasil pengolahan Produk samping Jenis Volume Kadar Keterangan: jika ada sisa hasil pengolahan dari mineral logam JANUARI 2 REALISASI Tahun (N-1) FEBRUARI ………. DESEMBER 3 4 5 Total 6 - 662 Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Rp/US$) NO KEGIATAN 1 PROCESSING - Crushing - Washing …….. JUMLAH SATUAN Mineral Diolah RENCANA TAHUN (N-1) Yield/ Hasil Biaya Recovery pengolahan Satuan (%) Total Biaya Mineral Diolah REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) Yield/ Hasil Biaya Total Batuan Hasil Yield/ Biaya Recovery pengolahan Satuan Biaya Diolah pengolahan Recovery (%) Satuan (%) Total Biaya Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$) No. Rencana Tahun (N-1) Kegiatan Satuan*) Biaya Total Jarak/Tonase Satuan Biaya 1 2 … … Jumlah Realisasi Tahun (N-1) Biaya Total Jarak/Tonase Satuan Biaya Rencana Tahun (N) Biaya Jarak/Tonase Total Biaya Satuan - 663 Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) NO Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Januari Perbuari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL RENCANA TAHUN (n-1) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TAHUN (n-1) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC EKSPOR RENCANA TAHUN (n) (MT) DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI* 6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) NO Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Januari Perbuari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL RENCANA TAHUN (n-1) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TAHUN (n-1) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC EKSPOR RENCANA TAHUN (n) (MT) DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI* 664 Matrik 6c. Realisasi Pemasaran Mineral Non Logam Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) NO Produk Pembeli Utama/Produk Volume Samping Tanggal Pengapalan Harga Negara Tujuan Hubungan Afiliasi 1 …. 2 … 3 4 …… ……. Total Matrik 7a. Realisasi Inventori Bijih No. Bulan Stockpile 1 Tonnase Kadar (2) (3) (1) A B Kapasitas Maksimum Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari Februari Maret ….. November Desember 2 3 11 12 Realisasi Tahun (N-1) Stockpile 2 Stockpile 3 Tonnase Kadar Tonnase Kadar (4) (5) (6) (7) Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk Utama Bulan No (1) Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 2 3 4 11 Januari Februari Maret …. November 12 Desember Produk Pengolahan Produk I Produk II Produk III (2) (3) (4) Dst (5) Keterangan: Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan - 665 - Matrik 7c. Realisasi Inventori Produk Samping Mineral NO A BULAN PRODUK I PRODUK SAMPING PRODUK II dst .... Kapasitas Maksimum Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) B 1 Januari 2 Februari 3 ….. 11 November 12 Desember Matrik 8. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Uraian Kegiatan 1 I. Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan limbah padat 2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) Realisasi Tahun N-1 Tri. Tri. Tri. Tri. I II III IV 2 3 4 5 Rencana Tahun N Tri. Tri. Tri. Tri. I II III IV 6 7 8 9 - 666 d. Remediasi (jika ada) e Pemusnahan di insinerator (jika ada) 4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) 5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per triwulan) II . Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. 2. 3. 4. Kualitas Kualitas Kualitas Kualitas air permukaan udara ambien dan kebisingan udara emisi air limbah Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pengolahan dan Pemurnian Tahun N-1 DESKRIPSI 1 Fasilitas penunjang a. Pabrik pengolahan dan pemurnian b. Kolam/timbunan tailing c. Perumahan karyawan d. Jalan non tambang e. Gudang f. Kantor g. Bengkel Kumulatif Bukaan Lahan s.d. Tahun N-2 Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Kumulatif Bukaan Lahan s.d. Tahun N-1 2 3 4 5 - 667 h. Power plant/PLTU i. Laboratorium j. Pelabuhan/emplasement k. TPS Limbah B3 l. Landfill m. Lainnya Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada Matrik 10. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 No. 1 … No. 1 … Parameter Satua n Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Baku Mutu Lingkungan Me (BML) Jan Feb Mar Apr i Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Nov Des Parameter 1 Parameter Parameter 1 Satua n Baku Mutu Lingkungan (BML) Jan Pemantauan Kualitas Udara Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1 Me Feb Mar Apr i Jun Jul Agt Sept Okt - 668 - No. 1 Parameter Satua n Baku Mutu Lingkungan (BML) Jan Pemantauan Kebisingan Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1 Me Feb Mar Apr i Jun Jul Agt Sept Okt Kebisingan Penjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Nov Des - 669 Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1 . 1 Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah 2) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap 3) Pengelolaan Limbah B3 4) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) Rencana Tahun N (IDR)/(USD) Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) Renca na 2 Tri. I Realisas i 3 Tri. II Rencan Realisas a i 4 5 Tri. III Renca Realisas na i 6 7 Tri. IV Renca Realisas na i 8 9 TOTAL Renca Realisas na i 10 11 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOT AL 12 13 14 15 16 - 670 2 . Biaya Pemantauan Lingkungan a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan Matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya - 671 Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak 3 1. Target per tahun m3/ton 2. Diameter lubang ledak mm/inc 3. Jarak antara lubang ledak meter 4. Kedalaman lubang ledak 5. Detonator per lubang ledak 6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak Jumlah lubang ledak yang akan 7. lubang diledakkan per hari meter biji meter lubang Penambangan UG/OP 2 Pengupasan tanah penutup/overburden / country rock UG/OP 1 Penambangan UG/OP Satuan Pengupasan tanah penutup/overburden / country rock UG/OP Keterangan Rencana Tahun N Penambangan UG/OP No. Realisasi Tahun N-1 Pengupasan tanah penutup/overburden / country rock UG/OP Rencana Tahun N-1 4 5 6 7 8 9 - 672 B. C. D. Data Alat Bor No. Merek Alat 1 1 ... 2 Diameter (mm, inc) 3 Jumlah 4 Data Alat Pemuat/Loading No. Nama Alat Merek 1 1 ... 2 3 Kapasitas (cu yd, m3, ton) 4 Jumlah 5 Data Unit Mixer No. Merek Alat 1 1 ... 2 Kapasitas (ton, m3per jam) 3 Jumlah 4 No. Jenis Bahan Peledak 1 2 Bahan Ramuan Peledak (kg) 1 2 3 - Jumlah Bahan peledak Peka Primer (kg) Jumlah Bahan Peledak Peka Detonator (kg) Jumlah 3 4 Realisasi Pembelian Bahan peledak Biaya Pembelian Bahan Peledak Realisasi Penggunaan Bahan Peledak 6 7 8 9 10 Biaya 11 Rencana Pembelian Bahan Peledak Semester II Tahun N-1 Rencana Penggunaan Bahan Peledak Semester I Tahun N-1 Sisa Persediaan Bahan Peledak Tahun N-1 Rencana Penggunaan Bahan Peledak 5 Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Biaya Pembelian Bahan Peledak Realisasi Pembelian Bahan peledak E. Rencana Penggunaan Bahan Peledak - 673 - Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak Rencana Tahun N 12 13 14 - 674 - 4 Detonator (biji) Jumlah 5 Aksesoris Peledakan Jumlah F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur Tahun N No. Item 1 2 1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan, Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak a. Nama/Nomor Gudang b. Jenis Gudang c. Bentuk Gudang d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan e. Kapasitas Gudang f. Lokasi Gudang Keterangan 3 - 675 - Area - Desa/Kelurahan - Kecamatan Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan Peledakan Tidur *) - Kabupaten - Provinsi 2. g. Koordinat Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Tidur (Blok/Pit/Panel) Peledakan b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak c. Jumlah maksimal lubang ledak diizinkan untuk peledakan tidur yang Penjelasan Matrik: Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur. Keterangan: *) Coret yang tidak perlu. - 676 Matrik 12b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Diesel Gasoline Pelumas 2 3 4 5 Biaya (IDR)/(USD) Avtur 6 Bahan Bakar Cair lainnya 7 Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Avtur Diesel Gasoline Pelumas 8 9 10 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. 11 12 Bahan Bakar Cair lainnya 13 - 677 2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Diesel Gasoline Pelumas 2 3 4 5 Biaya (IDR)/(USD) Avtur 6 Bahan Bakar Cair lainnya 7 Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Avtur Diesel Gasoline Pelumas 8 9 10 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. 11 12 Bahan Bakar Cair lainnya 13 - 678 - 3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N Jumlah (liter) Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Diesel Gasoline Pelumas 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total 2 3 4 5 Biaya (IDR)/(USD) Avtur 6 Bahan Bakar Cair lainnya 7 Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Avtur Diesel Gasoline Pelumas 8 9 10 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. 11 12 Bahan Bakar Cair lainnya 13 - 679 Matrik 13a. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N Data Pembangunan No. 1. Tempat Penimbunan BBC a. Nomor Tangki b. Jenis Bahan Bakar Cair c. Jumlah Tangki d. Kapasitas Tangki (liter) e. Lokasi: 1) Area 2) Desa/Kelurahan 3) Kecamatan 4) Kabupaten 5) Provinsi f. Koordinat Lokasi ... Keterangan - 680 Matrik 13b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. 1. 1. ... Nama Peralatan dan/atau Instalasi 2 Lokasi 3 Jumlah 4 Matrik 13c. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N No. 1 1. ... Jenis Bahan Berbahaya Dan Beracun 2 Persediaan Tahun N-1 Sisa Persediaan (Liter/Kg) 3 Penerimaan (Liter/Kg) 4 Jumlah (Liter/Kg) 5 Jumlah Penggunaan Tahun N-1 (Liter/Kg) 6 Rencana Penggunaan Tahun N (Liter/Kg) 7 Keterangan 8 - 681 Matrik 14. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. 1. b. Pertemuan c. f. Kampanye Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan d. e. Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Total Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan IV Program Triwulan III Realisasi Triwulan II Rencana 2 Triwulan I Realisasi 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun N-1 Biaya Program (IDR)/ (USD) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 - 682 i. j. k. 2. Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan a. i. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Pemeriksaan kesehatan khusus Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye b. c. d. e. f. g. h. l. 3. Pelaporan Penyediaan Obat-obatan dan m. P3K Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu - 683 b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. f. Pengendalian pencahayaan Pengendalian kualitas udara kerja Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia e. h. 4. Pengendalian faktor biologi Pengelolaan kebersihan i. lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. B. 1. 2. 3. Audit Internal SMKP Minerba Audit Eksternal SMKP c. Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan - 684 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 685 Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN Standar Nasional Indonesia No. Standar Internasional Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi *) No. Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … keterangan: *) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No. SOP *) 1. Eksplorasi 2. Lingkungan Pertambangan Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N ... Total keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan - 686 Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Penerimaan (Rp) Kontrak No. Nama Perusahaa n Jasa IUJP Jasa Non Inti 1 Kegiata n 2 No. Izin 3 Tgl Terbit Tgl Berakhir 4 5 Bidang Usaha 6 7 Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investas i (Rp) Masa Kontra k Nilai (Rp) 8 9 Surat Pengesahan Asing Realisas i Negar a Daera h Lokal Nasiona l Impor Lokal Nasiona l (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Nama Jabata n Jumla h 19 20 18 21 Nomor Tangga l 22 23 1. 2. ... Jumlah B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaa n Jasa IUJP No. Izin Tgl Terbit Tgl Berakhir Bidang Usaha Pembelanjaan (Rp) Masa Kontrak Nilai (Rp) 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N 9 10 Surat Pengesahan Asing Realis asi Negara Daerah Lokal Nasi onal Impor Lokal Nasi onal (Rp) 1 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Inve stasi (Rp) Kegiat an Jasa Non Inti Penerimaan (Rp) 11 12 13 14 15 16 17 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tangga l 22 23 - 687 ... Jumlah Perizinan Penerimaan (Rp) Kontrak No. Nama Perusahaa n Jasa IUJP Kegiata n Jasa Non Inti 1 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir Bidang Usaha 5 6 7 Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investas i (Rp) Masa Kontra k Nilai (Rp) 8 9 Negar a Daera h Lokal Nasiona l Impor Lokal Nasiona l (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nama Jabata n Jumla h 19 20 1. 2. ... Jumlah Penjelasan matrik: Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N: 1. Perusahaan Non Inti Surat Pengesahan Asing Realisas i : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah Jasa IUP/IUPK; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 21 Nomor Tangga l 22 23 - 688 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N; 11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. 20. 21. Tenaga Kerja Asing Jabatan Jumlah : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 689 Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1): 1. Perusahaan 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; - 690 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 691 Matrik 16a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1 PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK JUMLAH TENAGA KERJA No. KLASIFIKASI TKI JABATAN LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL TOTAL NON LOKAL JUMLAH TKI KUALIFIKASI PERIZINAN TENAGA KERJA TKA JUMLAH TENAGA KERJA TKI (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI KUALIFIKASI PERIZINAN TENAGA KERJA TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 692 PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK JUMLAH TENAGA KERJA NO KLASIFIKASI TKI JABATAN LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK NON LOKAL JUMLAH TKI KUALIFIKASI TENAGA KERJA TKA PERIZINAN TKA (LATAR DAN JENJANG PENDIDIKAN) TERAMPIL TOTAL Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Klasifikasi Jabatan : 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain (RPTKA) - 693 Matrik 16b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N PERUSAHAAN No. REALISASI TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Biaya Pelatihan Peserta 1. 2. ... Total PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N Jumlah NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan Peserta 1 2 ... Total - 694 - Matrik 16c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Jangka Waktu Penggunaan Lokasi Kerja No. Jabatan Status Jumlah TKA 1 2 3 4 5 6 1. ... Baru/ Perpanjangan ... ... Bulan Prov. ... dan Prov. ... ... Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain : 1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi; 2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk; 3. Program transfer teknologi dan keahlian; 4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir); 5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan 6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah. Komitmen Penggantian ... Tahun - 695 Matrik 17. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) No Program Utama TJSL 1 Pendidikan 2 Kesehatan 3 Sosial Budaya 4 Ekonomi 5 Lingkungan Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan Rencana Biaya Tahun (N-1) Realisasi Biaya Tahun (N-1) Penjelasan Matrik : 1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program 2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program Matrik 18a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) NO Nama Barang Spesifikasi Barang 1 2 Dst.. TOTAL Nama Produsen / Supplier Nominal Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp) Alamat & No. Telp Rencana Biaya (N) - 696 Matrik 18b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) KATEGORI Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Domesti k (Rp/US D) Domesti k (Rp/US D) Impor Total (Rp/US D) (Rp/US D) A B Heavy Equipment Land Transport Equipment C Water Transport Equipment D Air Transport Equipment E Communication F Land Survey & Recoinassance G Drilling Equipment H Sampling & Lab I Repair & Maintenance J Building Materials K Utilities, Furniture & Appliances L Consumables: Fuel M Consumables: Food N Miscellaneous O Medical: Healthy & Safety P Recreation Facility Q Power Station R Processing Plant S School & Training T Environmental TOTAL Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) Impor Total (Rp/US D) (Rp/US D) Prakiraan (n1) Domesti k (Rp/US D) Realisasi Tahun Rencana Tahun (N) Impor Total Domestik Impor Total (Rp/US D) (Rp/US D) (Rp/USD) (Rp/USD ) (Rp/USD ) - 697 Matrik 19. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) KETERANGAN TAHUN (N) RENCANA REALISASI PERKIRAAN REALISASI 1 2 3 RENCANA 4 Volume Penjualan Harga Jual Harga Beli BBM Nilai Kurs Bea Keluar (jika ada) Cut Off Grade … Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N) % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6=4/1 - 698 Matrik 19a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) NO URAIAN RENCANA NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Beban ditangguhkan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Hutang Leasing Hutang afiliasi Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Hutang lain-lain TAHUN (N) TAHUN (N-1) REALISASI PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 699 Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 700 Matrik 19b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN Satua n RENCA NA 1 Penjualan tonase Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B Royalti C Harga Pokok Penjualan D Laba kotor E Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain Jumlah Beban Operasi F Laba Operasi G H Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga I Laba Selisih Kurs J Pendapatan bunga K Beban lain-lain Analisis Vertikal REALISA SI Analisis Vertikal 2 3 4 TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI 5 Analisis Vertikal RENCANA 6 7 Analisis Vertikal 8 % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N1) 9 = 5/1 % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N1) 10 = 7/1 - 701 L M N O P Rugi selisih kurs, bersih Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 702 Matrik 19c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/US$) RENCAN A REALISAS I PERKIRAA N TAHUN (N) RENCAN A 1 2 3 4 TAHUN (N-1) NO URAIAN HP P 1 2 Biaya Bahan dan Material Biaya Bahan Bakar 3 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 4 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) 5 Konsultan 6 Depresiasi 7 Amortisasi Sub Total Total Biaya Produksi 8 Persediaan Awal 9 Persediaan Akhir TOTAL HPP Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6 = 4/1 - 703 - Matrik 19d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) TAHUN (N) TAHUN (N-1) URAIAN RENCANA Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: Penyusutan Amortisasi Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha Pengurangan (Penambahan) Piutang lainlain Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lainlain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka REALISASI PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 704 Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain- lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito Penambahan (Pengurangan) Hutang - Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang - Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang lain- lainn - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK KAS DAN BANK AWAL TAHUN KAS DAN BANK AKHIR TAHUN - Keterangan: 1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan 2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 705 - Matrik 19e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) No. URAIAN TAHUN (N-1) PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajakpajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Royalti SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMA AN NEGARA RENCA NA REALIS ASI PRAKIRA AN REALISA SI 1 2 3 TAHUN (N) RENCA NA 4 % PRAKIRA AN TERHAD AP RENCAN A TAHUN (N-1) 5 = 3/1 % RENCANA TAHUN (N) TERHADA P RENCANA TAHUN (N1) 6 = 4/1 LAPORAN KEUANGAN LAINNYA NO URAIAN TAHUN (N-1) RENCA NA 1 Investasi 2 Depresiasi REALISA SI PRAKIRA AN REALISA SI TAHUN (N) RENCA NA % PRAKIRAA N TERHADA P RENCANA TAHUN (N1) % RENCANA TAHUN (N) THDP RENCANA TAHUN (N-1) - 706 3 Amortisasi 4 Biaya Keselamatan Pertambanga n Biaya Penanganan lingkungan Biaya Pengembang an Masyarakat 5 6 Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) Matrik 19f. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN INVESTASI (Rp/US$) TAHUN (N) TAHUN (N-1) N O URAIAN RENCA NA REALISA SI PRAKIRA AN RENCA NA 1 2 3 4 Kegiatan Investasi 1 Akuisisi Saham 2 Belanja Modal (CAPEX ) 3 … % PRAKIRA AN TERHADA P RENCANA TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6 = 4/1 Matrik 19g. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/US$) TAHUN (N) REN CANA REALISASI PRAKIRAAN REN CANA % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 1 2 3 4 5 = 3/1 TAHUN (N-1) NO URAIAN I BIAYA TETAP III BIAYA UTILITY (OVERHEAD) III ANGGARAN BELANJA MODAL A Bangunan B Sarana dan Prasarana % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 6 = 4/1 - 707 C Mesin D Peralatan E Kendaraan & Angkutan Sub Total (3) Jumlah = (1) + (2) + (3) Matrik 19h. (Lanjutan Keuangan) SUMBER PEMBIAYAAN KETERANGAN SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri Rencana tahun N1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N Rp/USD Rp/USD Rp/USD - 708 - IIIC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN BATUAN Format Keterangan DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum mengenai profil perusahaan, peta kesampaian daerah, dengan melampirkan bagan struktur organisasi (head office dan site); 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N 2.1. Konstruksi dan Infrastruktur 2.1.1. Konstruksi dan Infrastruktur 2.1.2. Biaya Konstruksi dan format 2.1.1 disusun dengan matrik 2a dan 2b Infrastruktur 2.2. Pengolahan 2.2.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan yang digunakan 2.2.2. Sumber Bahan Baku Format 2.2.2 matrik 4a - 709 - Format Keterangan 2.2.3. Hasil Pengolahan Format 2.2.3 s.d 2.2.4 disusun dengan matrik 4b 2.2.4. Recovery Pengolahan *) 2.2.5. Daftar Peralatan Pengolahan Format 2.2.5 disusun dengan matrik 3 2.2.6. Biaya Pengolahan Format 2.2.6 disusun dengan matrik 5a 2.3. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.3.1. Pemasaran dan Persediaan Format 2.3.1 disusun dengan (Inventory) 2.3.2. Biaya matrik 6a, 6b, 7a, dan 7b Pemasaran Persediaan (Inventory) dan Format 2.3.2 disusun dengan matrik 5b 2.4. Perlindungan Lingkungan 2.4.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 2.4.2. Pemantauan Lingkungan Format 2.4.1 disusun dengan matrik 8 Format 2.4.2 disusun dengan matrik 9 2.4.3. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Format 2.4.3 disusun dengan matrik 11 2.5. Keselamatan Pertambangan 2.5.1. Statistik Keselamatan Pertambangan Memuat tentang kinerja statistik keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan tambang (Ringan, Berat, dan Mati), kejadian berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, - 710 - Format Keterangan dan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis 2.5.2. Rencana dan Realisasi format 2.5.2 disusun dengan Penggunaan Bahan Bakar Cair matrik 12 Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.5.3. Rencana Pembangunan format 2.5.3 disusun dengan Tempat Penimbunan Bahan matrik 13a Bakar Cair Tahun N 2.5.4. Rencana Pengujian Kelayakan Peralatan dan/atau Instalasi 2.5.5. Rencana dan Realisasi format 2.5.4 disusun dengan matrik 13b format 2.5.5 disusun dengan Program dan Biaya matrik 14 Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.6. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.6 disusun dengan Lingkungan matrik 15 2.7. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.7.1. Keuangan format 2.7.1 disusun dengan matrik 16a,16b,16c,16d,16f 2.7.2. Penerimaan Negara format 2.7.2 disusun dengan matrik 16e LAMPIRAN – LAMPIRAN 1. Peta Rencana Pemantauan Lingkungan Tahun N 2. Peta Realisasi Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 Peta-peta dibuat harus dengan skala yang representatif dan informatif - 711 - Matrik 1. Data Administrasi URAIAN KETERANGAN 1 2 No. 1 Nama Perusahaan 2 NPWP Perusahaan 3 Nomor SK IUP OPK 5 Komoditas 6 Jangka Waktu IUP OPK 7 Kepala Teknik Tambang 8 Persetujuan Dokumen Lingkungan Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) berakhir tahun: (Nomor dan Tanggal) 9 Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) berakhir tahun: -Kapasitas Produksi Pertahun 10 Rencana Produksi Pengolahan ton dan/atau pemurnian Tahun N 11 Luas Wilayah Izin Operasi Produksi 12 Ha 1. … : ...% Pemegang Saham 2. … : …% 13 Susunan Pengurus Pengurus dan NPWP Direksi: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) Komisaris: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) - 712 - Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi Dan Infrastruktur Tahun (N-1) NO 1 ` 2 KEGIATAN Rencana (N-1) Kuantitas Biaya LOKASI Realisasi (N-1) Kuantitas Biaya PERSENTASE PENCAPAIAN (%) KETERANGAN Jalan (KM) a. b. … Bangunan (M2) a. b. … … TOTAL Keterangan: satuan disesuaikan dengan kegiatan Matrik 2b. Rencana Kontruksi Dan Infrastruktur Tahun (N) NO KEGIATAN LOKASI (1) 1 2 … (2) (3) TOTAL VOLUME PEKERJAAN KUANTITAS SATUAN (4) (5) RENCANA BIAYA (US $) SATUAN ($/Rp) JUMLAH (6) (7) - 713 Matrik 3. Daftar Peralatan Peralatan Pengolahan Dan Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan Dan Kontraktor PA Rencana dan Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) JENIS PERALATAN (2) TIPE (3) KAPASITAS (4) MA UA EU PRODUKTIVITAS JUMLAH PERALATAN (5) BCM/Jam atau (%) (6) (7) Ton/Jam (8) (9) (10) - 714 Matrik 4. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 4a. Sumber Bahan Baku RENCANA TAHUN (N) No. NAMA NO. RENCANA REALISASI PERUSAHAAN SK TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) 1 2 3 4 JANUARI FEBRUARI … DESEMBER TOTAL Volume Spesifika Volume Spesifika Volume Spesifika Volume Spesifika Volume Spesifika (ton) si (ton) si (ton) si (ton) si (ton) si 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 … TOTAL Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$) No. DESKRIPSI 1 1 Batuan yang diolah (ton) 2 Produksi (ton) 3 Spesifikasi produk 4 Recovery pengolahan (%) RENCANA TAHUN (N) RENCANA TAHUN REALISASI (N-1) TAHUN (N-1) JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total 2 3 4 5 6 7 8 - 715 Matrik 5a Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$) RENCANA TAHUN (N-1) NO KEGIATAN 1 PROCESSING SATUAN Mineral Diolah Hasil pengolahan Yield/ Recovery (%) Biaya Satuan REALISASI TAHUN (N-1) Total Biaya Mineral Diolah Hasil pengolahan Yield/ Recovery (%) Biaya Satuan RENCANA TAHUN (N) Total Biaya Batuan Diolah Hasil pengolahan Yield/ Recovery (%) Biaya Satuan Total Biaya - Crushing - Washing … 2 REFINING … JUMLAH Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$) No. Kegiatan Satuan*) 1 2 … … Jumlah Rencana Tahun (N-1) Biaya Total Jarak/Tonase Satuan Biaya Realisasi Tahun (N-1) Biaya Total Jarak/Tonase Satuan Biaya Rencana Tahun (N) Biaya Jarak/Tonase Total Biaya Satuan - 716 Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) RENCANA TAHUN (N-1) NO BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Januari Perbuari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL RENCANA TAHUN (N) (MT) KADAR/ EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR DOMESTIC PEMBELI KUALITAS - 717 Matrik 6b. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) NO Tanggal Pengapalan 1 … 2 … 3 … Total Pembeli Volume Harga Negara Tujuan Keterangan - 718 - Matrik 7a. Realisasi Inventori Batuan Realisasi Tahun (N-1) No. Bulan Stockpile 1 (1) A Kapasitas Maksimum B Stock Akhir Tahun Stockpile 2 Stockpile 3 Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar (2) (3) (4) (5) (6) (7) Sebelumnya (31 Desember) 1 Januari 2 Februari 3 Maret … 11 November 12 Desember Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk Bulan No (1) Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) 1 2 3 11 Januari Februari Maret … November 12 Desember Produk I (2) Produk Pengolahan Produk II Produk III (3) (4) Keterangan: Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan dst. (5) - 719 Matrik 8. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Uraian Kegiatan 1 I. Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan limbah padat 2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) d. Remediasi (jika ada) e Pemusnahan di insinerator (jika ada) 4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) II. 5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per triwulan) Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. 2. 3. 4. Kualitas Kualitas Kualitas Kualitas air permukaan udara ambien dan kebisingan udara emisi air limbah Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 2 3 4 5 6 7 8 9 - 720 Matrik 9. Hasil Pemantauan Lingkungan N-1 No. 1 … No. 1 … No. 1 Parameter Satuan Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Lingkungan (BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Okt Nov Des Okt Nov Des Parameter 1 Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Pemantauan Kualitas Udara Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Parameter 1 Parameter Pemantauan Kebisingan Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Kebisingan Penjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Jul Agt Sept - 721 Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1 Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah 2) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap 3) Pengelolaan Limbah B3 4) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) 2. Biaya Pemantauan Lingkungan a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) Tri. I Rencana Realisasi 2 3 Tri. II Rencana Realisasi 4 5 Rencana 6 Tri. III Realisasi 7 Tri. IV Rencana Realisasi 8 9 TOTAL Rencana Realisasi 10 11 1. Penjelasan Matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya Tri. I 12 Rencana Tahun N (IDR)/(USD) Tri. Tri. Tri. TOTAL II III IV 13 14 15 16 - 722 Matrik 12 Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas 1 2 3 4 Biaya (IDR)/(USD) Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya 5 6 7 8 9 10 11 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. - 723 2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas 1 2 3 4 Biaya (IDR)/(USD) Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya 5 7 8 9 10 11 13 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. - 724 3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N Jumlah (liter) Bulan Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas 1 2 3 4 Biaya (IDR)/(USD) Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya Solar/Fuel Diesel Bensin/ Gasoline Minyak Pelumas Biofuel Bahan Bakar Cair lainnya 5 7 8 9 10 11 13 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. - 725 Matrik 13a. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N No. 1. Data Pembangunan Keterangan Tempat Penimbunan BBC a. Nomor Tangki : b. Jenis Bahan Bakar : Cair c. Jumlah Tangki : d. Kapasitas Tangki (liter) : e. Lokasi: 1) Area : 2) Desa/Kelurahan : 3) Kecamatan : 4) Kabupaten : 5) Provinsi : f. Koordinat Lokasi ... : - 726 Matrik 13b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. 1 1. ... Nama Peralatan dan/atau Instalasi 2 Lokasi Jumlah 3 4 - 727 Matrik 14. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. 1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan Pengadaan APD a. dan Alat Keselamatan b. Manajemen Risiko c. Pelaporan Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Kesehatan Kerja Pertambangan Pemeriksaan a. kesehatan awal Pemeriksaan b. kesehatan berkala Diagnosis dan pemeriksaan c. penyakit akibat kerja d. 2. d. Pelaporan Penyediaan Obatobatan dan P3K Lingkungan Kerja Pertambangan e. 3. a. Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja Audit Internal SMKP Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan b. 4. B. Pengendalian debu Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Biaya (IDR)/ (USD) Biaya (IDR)/ (USD) Total Program Triwulan IV Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan III Program Triwulan II Realisasi Triwula nI Rencana 2 Biaya (IDR)/ (USD) Realisasi 1 Program Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun N-1 16 - 728 - 1. 2. Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Kompetensi tenaga teknik TOTAL Penjelasan matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. 5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010. - 729 Matrik 15. (Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) No Program Utama TJSL 1 Pendidikan 2 Kesehatan 3 Kemandirian Ekonomi Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Rencana Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Biaya Biaya Biaya Tahun Tahun (N) (N-1) (N-1) Penjelasan Matrik : 1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program 2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program - 730 Matrik 16a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Beban ditangguhkan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak RENCANA REALISASI TAHUN (N) PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 731 Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Hutang Leasing Hutang afiliasi Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 732 Matrik 16b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN Penjualan tonase Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B C Harga Pokok Penjualan Laba kotor D Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain E F Satuan Jumlah Beban Operasi Laba Operasi G Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga H Laba Selisih Kurs I Pendapatan bunga J Beban lain-lain TAHUN (N) RENCANA Analisis Vertikal REALISASI Analisis Vertikal PRAKIRAAN REALISASI Analisis Vertikal RENCANA Analisis Vertikal 1 2 3 4 5 6 7 8 % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 9 = 5/1 % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 10 = 7/1 - 733 K L M N O Rugi selisih kurs, bersih Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 734 Matrik 16c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/US$) RENCAN A REALISAS I PERKIRAA N TAHUN (N) RENCAN A 1 2 3 4 TAHUN (N-1) NO URAIAN HP P 1 2 Biaya Bahan dan Material Biaya Bahan Bakar 3 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 4 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) 5 Konsultan 6 Depresiasi 7 Amortisasi Sub Total Total Biaya Produksi 8 Persediaan Awal 9 Persediaan Akhir TOTAL HPP Keterangan: Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) % PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA TAHUN (N1) % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N-1) 5 = 3/1 6 = 4/1 - 735 Matrik 16d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) TAHUN (N) TAHUN (N-1) URAIAN RENCANA Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: Penyusutan Amortisasi Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha Pengurangan (Penambahan) Piutang lainlain Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lainlain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka REALISASI PRAKIRAAN REALISASI RENCANA - 736 Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain- lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito Penambahan (Pengurangan) Hutang - Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang - Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang lain- lainn - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK KAS DAN BANK AWAL TAHUN KAS DAN BANK AKHIR TAHUN - Keterangan: 1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan 2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1) - 737 Matrik 16e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) NO URAIAN TAHUN (N-1) RENCANA REALISASI PRAKIRAAN TAHUN % % (N) PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TERHADAP TAHUN (N) RENCANA TERHADAP TAHUN (N- RENCANA 1) TAHUN (N- REALISASI 1) PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Jumlah Pajak b NON PAJAK Royalti SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1 - 738 Matrik 16f. (Lanjutan Keuangan) SUMBER PEMBIAYAAN Rencana tahun NKETERANGAN SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N Rp/USD Rp/USD Rp/USD - 739 - IIID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN BATUBARA Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan gambaran umum pelaksanaan RKAB, data pemegang saham, struktur organisasi dan lainlain 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N 2.1. Konstruksi dan Infrastruktur 2.1.1 Konstruksi dan Format 2.1.1 disusun dengan matrik Infrastruktur 2, berisikan rencana dan realisasi kegiatan konstruksi dan infrastruktur tahun (N-1) dan rencana tahun (N) 2.1.2 Biaya Konstruksi dan Format 2.1.2 disusun dengan matrik Infrastruktur 2, berisikan rencana dan realisasi biaya konstruksi dan infrastruktur tahun (N-1) dan rencana tahun (N) - 740 - 2.2. Pengolahan dan/atau Pemurnian*) 2.2.1 Sumber Pembelian dan Format 2.2.1 disusun dengan matrik Jumlah Penggunaan 3, Bahan Baku pembelian dan harga bahan baku berisikan untuk sumber, pengolahan jumlah dan/atau pemurnian. 2.2.2 2.2.3 Metode Pengolahan berisikan metode pengolahan dan/atau Pemurnian dan/atau pemurnian yang digunakan Hasil Pengolahan Format 2.2.3 disusun dengan matrik dan/atau Pemurnian 6, berisikan rencana dan realisasi jumlah bahan galian yang diolah/ dimurnikan. Matrik 6a digunakan khusus untuk pengolahan berupa pencampuran batubara. 2.2.4 Recovery Pengolahan Format 2.2.4 disusun dengan matrik dan/atau Pemurnian 6, berisikan rencana dan realisasi recovery pengolahan dan pemurnian atau pencucian tahun (N-1) dan tahun (N) 2.2.5 Sisa Hasil Pengolahan Format 2.2.5 disusun dengan matrik 6, berisikan jenis, jumlah, kualitas sisa hasil pengolahan, dimensi tailing storage facility (TSF) untuk realisasi tahun (N-1) 2.2.6 Pemanfaatan Sisa Hasil Format 2.2.6 disusun dengan matrik Pengolahan 6, berisikan realisasi pemanfaatan sisa hasil pengolahan (jika ada) tahun (N-1) - 741 - 2.2.7 Daftar Peralatan Format 2.2.4 disusun dengan matrik Pengolahan dan/atau 4, Pemurnian pengolahan dan/atau pemurnian IUP berisikan daftar peralatan OPK Pengolahan dan perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan jenis, tipe, jumlah dan kapasitas peralatan 2.2.8 Biaya Pengolahan Format 2.2.8 disusun dengan matrik dan/atau Pemurnian 5, berisikan rencana dan realisasi biaya kegiatan pengolahan dan/atau pemurnian tahun (N-1) dan rencana tahun (N) 2.3. Pemasaran dan Persediaan Format 2.3 disusun dengan matrik 6b (Inventory) dan matrik 6c, berisikan rencana dan realisasi jumlah pengolahan pemasaran dan/atau hasil pemurnian batubara tahun (N-1) dan rencana jumlah tahun (N) untuk penjualan ekspor maupun spesifikasi hasil domestik dan pengolahan, dan berisikan realisasi sisa stock batubara yang ada pengolahan, transit/on di ROM, pelabuhan barge stockpile dan (batubara on yang telah/sedang dimuat namun belum diserah terimakan/dijual pada akhir periode) untuk realisasi tahun (N-1) 2.4. Perlindungan Lingkungan 2.4.1. Kegiatan Pengelolaan format 2.4.1 disusun dengan matrik dan Pemantauan 7 Lingkungan 2.4.2. Pemantauan format 2.4.2 disusun dengan matrik Lingkungan 7 dan 8 - 742 - 2.4.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.4.3 disusun dengan matrik Pemantauan 9 dan 10 Lingkungan 2.5. Keselamatan Pertambangan 2.5.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja statistik Pertambangan keselamatan pertambangan berupa grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang berisi jumlah kecelakaan tambang (Ringan, Berat, dan Mati), kejadian berbahaya, FR, dan SR, jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah kejadian akibat penyakit tenaga kerja, dan jumlah penyakit akibat kerja hasil diagnosis 2.5.2. Rencana dan Realisasi format 2.5.3 disusun dengan matrik Penggunaan Bahan 12 Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.5.3. Rencana format 2.5.4 disusun dengan matrik Pembangunan Tempat 13 Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N 2.5.4. Rencana Pengujian format 2.5.5 disusun dengan matrik kelayakan Peralatan 13b dan/atau Instalasi Tahun N 2.5.5. Rencana dan Realisasi format 2.5.6 disusun dengan matrik Penggunaan Bahan 13c Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.5.6. Rencana dan Realisasi format 2.5.7 disusun dengan matrik Program dan Biaya 14 - 743 - Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 2.6. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.6.1. Standardisasi Format 2.6.1 disusun dengan matrik 15a 2.6.2. Usaha Jasa Pertambangan 2.7. Format 2.6.2 disusun dengan matrik 15b Tenaga Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.7.1 Penggunaan Tenaga Kerja Format 2.7.1 disusun dengan matrik 16, berisikan Daftar Tenaga Kerja (asing, Dalam Negeri non lokal dan lokal) beserta jabatan/posisinya, yang bekerja pada perusahaan IUP OPK Pengolahan Batubara untuk rencana dan realisasi tahun (N-1) dan rencana tahun (N) 2.7.2 Pelatihan Tenaga Kerja Format 2.7.2 disusun dengan matrik 17, berisikan jenis pelatihan tenaga kerja dan biaya pelatihan tenaga kerja 2.8. Tanggung Jawab Sosial dan Format 2.9 disusun dengan matrik 18, Lingkungan berisikan rencana dan realisasi program serta pengalokasian dana tanggung jawab sosial dan lingkungan yang dilakukan oleh perusahaan selama tahun (N-1) dan rencana tahun (N) - 744 - 2.9. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri dan Masterlist 2.9.1 Pemanfaatan Produk Format 2.9.1 disusun dengan matrik Dalam Negeri 19, berisikan rencana local content dan local expenditure tahun (N-1) dan rencana tahun (N) 2.9.2 Masterlist Format 2.9.2 disusun dengan matrik 20, berisikan rencana dan realisasi masterlist/ belanja barang tahun (N-1) dan rencana tahun (N) 2.9.3 Reekspor, Impor Format 2.9.3 disusun dengan matrik sementara, dan 20a, berisikan rencana dan realisasi Pemindahtanganan barang yang dimohonkan reekspor, impor sementara, dan pemindahtanganan tahun (N-1) dan rencana tahun (N) 2.9.4 Angka Pengenal Format 2.9.4 disusun dengan matrik Importir Produsen (API- 20b, berisikan penerbitan/perubahan P) Angka Pengenal Importir Produsen (APIP) yang perusahaan meliputi dan identitas identitas pengurus/direksi perusahaan. 2.10. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.10.1 Keuangan Format 2.10.1 disusun dengan matrik 21, 21a, 21b, 21c, 21d, 21e, 21g, 21h dan 21i, berisikan rencana dan realisasi keuangan tahun (N-1) dan rencana tahun (N) yang menjelaskan asumsi keuangan, neraca keuangan, laporan rugi laba, arus kas, sumber dan penggunaan investasi dan dana, biaya, laporan kegiatan - 745 - investasi, harga pokok penjualan (HPP)/cost on good sold (COGS) 2.10.2 Penerimaan Negara Format 2.10.2 disusun dengan matrik 21f, berisikan rencana dan realisasi keuangan tahun (N-1) dan rencana tahun (N) yang menjelaskan penerimaan negara BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUN 3.1. Format BAB III disusun dengan matrik 22, Pengolahan dan/atau Pemurnian Batubara 3.2. Pemasaran 3.3. Lingkungan 3.4. Keselamatan Pertambangan 3.5. Tenaga Kerja 3.6. Tanggung Jawab Sosial dan berisikan rencana mendatang terkait pengolahan batubara, tenaga kerja, 5 tahun produksi/ pemasaran, perlindungan lingkungan, penerimaan negara (pajak dan non pajak). Lingkungan 3.7. Investasi dan Infrastruktur 3.8. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri 3.9. Keuangan dan Penerimaan Negara LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta Rencana Peta-peta dibuat harus dengan skala Pemantauan Lingkungan Tahun N 2. Peta Realisasi Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 yang representatif dan informatif - 746 - Catatan: apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan - 747 - Matrik 1. Data Administrasi No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1 Nama Perusahaan 2 Kode wilayah/Blok 3 Komoditas 4 Tahun Berakhirnya Kontrak 5 Kepala Teknik Tambang Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan berakhir Tanggal) tahun : Persetujuan AMDAL (Nomor berakhir 7 dan Tanggal) tahun : 8 Kapasitas Produksi Pertahun 6 ton a. Tambang b. Pengolahan 9 Rencana Produksi Tahun N ton a. Tambang b. Pengolahan 10 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (Ha) Produksi HK HL 11 Luas Project Area 12 Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. Hutan (IPPKH) Tanggal … HP Bukan Kawasan Hutan (Ha) ha … Luas Wilayah Pinjam Pakai 13 Kawasan Hutan Penjelasan matrik: 1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam,dll) 2. HL : Hutan Lindung 3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) ha - 748 - 4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) 5. KTT : Definitif atau Sementara 6. FS : Persetujuan Akhir Studi Kelayakan (Bukan Tekno Ekonomi) dan masa berlakunya 7. Amdal : masa berlakunya 8. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan 9. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat terakhir korespondensi dengan instansi terkait - 749 - Matrik 2. Konstruksi dan Infrastruktur RENCANA DAN REALISASI KONSTRUKSI DAN INFRASTRUKTUR TAMBANG TAHUN (N-1) NO KEGIATAN 1 Jalan (KM) a. b. …… Bangunan (M2) a. b. … TOTAL 2 Rencana (N-1) Kuantitas Biaya LOKASI Realisasi (N-1) Kuantitas Biaya PERSENTASE PENCAPAIAN (%) Catatan : 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi RENCANA KONTRUKSI DAN INFRASTRUKTUR TAMBANG TAHUN (N) NO KEGIATAN LOKASI (1) 1 2 … (2) (3) TOTAL VOLUME PEKERJAAN KUANTITAS SATUAN (4) (5) SATUAN ($/Rp) (6) RENCANA BIAYA (US $) JUMLAH (7) KETERANGAN - 750 - Matrik 3. Sumber Pembelian dan Jumlah Penggunaan Bahan Baku Sumber Bahan Baku Volume/Tonase Bahan Baku Kualitas Bahan Baku Harga Bahan Baku Catatan PT A PT B PT C ... dst. Total Keterangan: Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis bahan baku Parameter kualitas menyesuaikan dengan jenis bahan baku Matrik 4. Daftar Peralatan Tahun (N-1) dan (N) PERALATAN PENGOLAHAN DAN FASILITAS PEMUATAN DAN PENGAPALAN YANG DIMILIKI PERUSAHAAN DAN KONTRAKTOR Rencana dan Realisasi JENIS PERALATAN (1) (2) RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) TIPE (3) KAPASITAS (4) JUMLAH PERALATAN (5) PA MA UA EU BCM/Jam atau Ton/Jam (%) (6) (7) PRODUKTIVITAS (8) (9) (10) - 751 - Matrik 5.Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) RENCANA DAN REALISASI BIAYA PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL/DLL TAHUN (N-1) dan RENCANA TAHUN (N) (dalam US$) RENCANA TAHUN (N-1) NO KEGIATAN 1 PROCESSING SATUAN *) - Crushing Ton - Washing Ton …….. JUMLAH Bahan Baku Diolah Hasil pengola han Yield/Recove ry (%) Biaya Satuan REALISASI TAHUN (N-1) Total Biaya Bahan Baku Diolah Hasil pengolah an Yield/Recovery (%) Biaya Satuan RENCANA TAHUN (N) Total Biaya Bahan Baku Diolah Hasil pengola han Yield/Recovery (%) Biaya Satuan Total Biaya - 752 - RENCANA DAN REALISASI BIAYA PEMASARAN BATUBARA HASIL PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL TAHUN (N-1) dan RENCANA TAHUN (N) (dalam US$) RENCANA TAHUN (N-1) NO 1 2 3 4 … KEGIATAN SATUAN*) Jarak Barging NM Barging Ton Surveryor Ton Transhipment Ton … JUMLAH Jarak/Tonase Biaya satuan TOTAL BIAYA REALISASI TAHUN (N-1) Jarak/Tonase Biaya satuan TOTAL BIAYA RENCANA TAHUN (N) Jarak/Tonase Biaya satuan TOTAL BIAYA - 753 - Matrik 6. (Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/ Pemurnian Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun n)) Rencana (N-1) No Input Bulan Volume/ Tonase 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 Realisasi (N-1) Output Spesifikasi 3 Volume/ Tonase 4 Input Recovery (%) Spesifikasi 5 6 Output Volume/ Tonase Spesifikasi 7 8 Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Keterangan: Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis bahan baku Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis bahan baku Rencana (N) Volume/ Tonase 10 Input Recovery (%) Spesifikasi 11 12 Output Recovery (%) Volume/ Tonase Spesifikasi Volume/ Tonase Spesifikasi 13 14 15 16 17 - 754 - Matrik 6a. RENCANA PENCAMPURAN BATUBARA Type Batubara Deskripsi CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons Harga (USD/Ton) Batubara Induk Batubara Pencampur 1 (PT ....) Batubara Pencampur 2 (PT ....) Batubara Pencampur ...dst (PT ...) Estimasi Hasil Pencampuran Pelabuhan/Lokasi Blending Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri Catatan Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) RENCANA DAN REALISASI PENJUALAN HASIL PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPALTAHUN (N-1) DAN RENCANA TAHUN (N) Rencana Tahun (N-1) No Bulan 1 Januari 2 Februari ... ... 12 Desember Ekspor (volume/tonase) Domestik (volume/tonase) Realisasi Tahun (N-1) Ekspor (volume/tonase) Domestik (volume/tonase) TOTAL Catatan : Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan Rencana Tahun (N) Ekspor (volume/tonase) Domestik (volume/tonase) Spesifikasi Pembeli - 755 - Matrik 6c. Realisasi Inventory Batubara Tahun (N-1) INVENTORI HASIL PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL No Deskripsi 1 ROM STOCKPILE 2 CPP STOCKPILE 4 PORT STOCKPILE ON BARGE/TRANSIT 5 TOTAL 3 Kapasitas Maksimum Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) BULAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Keterangan: 1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing-masing Stockpile 2. Inventori per akhir bulan 3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah 4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile 5. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan 6. Tambahkan narasi jika diperlukan Sept Okt Nov Des - 756 - Matrik 7. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N Uraian Kegiatan 1 I. II . Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan limbah padat 2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) d. Remediasi (jika ada) e Pemusnahan di insinerator (jika ada) 4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) 5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per triwulan) Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kualitas Kualitas Kualitas Kualitas Kualitas Kualitas air permukaan udara ambien dan kebisingan udara emisi air limbah air tanah tanah/kesuburan lahan Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Realisasi Tahun N-1 Tri. Tri. Tri. Tri. I II III IV 2 3 4 5 Tri. I 6 Rencana Tahun N Tri. Tri. Tri. II III IV 7 8 9 - 757 - Matrik 8. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pengolahan dan Pemurnian Tahun N-1 DESKRIPSI 1 Fasilitas penunjang a. Pabrik pengolahan dan pemurnian b. Kolam/timbunan tailing c. Perumahan karyawan d. Jalan non tambang e. Gudang f. Kantor g. Bengkel h. Power plant/PLTU i. Laboratorium j. Pelabuhan/emplasement k. TPS Limbah B3 l. Landfill m. Lainnya Kumulatif Bukaan Lahan s.d. Tahun N-2 Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Kumulatif Bukaan Lahan s.d. Tahun N-1 2 3 4 5 Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada - 758 - Matrik 9. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 No. 1 2 3 4 5 No. 1 2 3 4 5 No. 1 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Baku Mutu Lingkungan (BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember 1 2 3 4 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Satuan Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1 Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Pemantauan Kualitas Udara Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember 1 2 3 4 Parameter Kebisingan Pemantauan Kebisingan Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember - 759 - Penjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup Matrik 10. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N Rencana Tahun N (IDR)/(USD) Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1. 1 Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap 3) Pengelolaan Limbah B3 4) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) Biaya Pemantauan Lingkungan 2) 2. Tri. I Rencana Realisasi 2 3 Tri. II Rencan Realisasi a 4 5 Tri. III Rencana Realisasi 6 7 Tri. IV Rencan Realisasi a 8 9 TOTAL Rencan Realisasi a 10 11 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL 12 13 14 15 16 - 760 - a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d.Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan Matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya - 761 - Matrik 12. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N 1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Solar/ Bensin/ Fuel Gasoline Diesel 2 3 Biaya (IDR)/(USD) Minyak Pelumas Biofuel Avtur 4 5 6 Bahan Bakar Cair lainnya 7 Solar/ Bensin/ Minyak Fuel Biofuel Gasoline Pelumas Diesel 8 9 10 11 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. Avtur 12 Bahan Bakar Cair lainnya 13 - 762 - 2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 Jumlah (liter) Bulan 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Solar/ Bensin/ Fuel Gasoline Diesel 2 3 Biaya (IDR)/(USD) Minyak Pelumas Biofuel Avtur 4 5 6 Bahan Bakar Cair lainnya 7 Solar/ Bensin/ Minyak Fuel Biofuel Gasoline Pelumas Diesel 8 9 10 11 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. Avtur 12 Bahan Bakar Cair lainnya 13 - 763 - 3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N Jumlah (liter) Bulan 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Solar/ Bensin/ Fuel Gasoline Diesel 2 3 Biaya (IDR)/(USD) Minyak Pelumas Biofuel Avtur 4 5 6 Bahan Bakar Cair lainnya 7 Solar/ Bensin/ Minyak Fuel Biofuel Gasoline Pelumas Diesel 8 9 10 11 Penjelasan Matrik: Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter. Avtur 12 Bahan Bakar Cair lainnya 13 - 764 - Matrik 13a. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N No. 1. Data Pembangunan Tempat Penimbunan BBC a. Nomor Tangki b. Jenis Bahan Bakar Cair c. Jumlah Tangki d. Kapasitas Tangki (liter) e. Lokasi: 1) Area 2) Desa/Kelurahan 3) Kecamatan 4) Kabupaten 5) Provinsi f. Koordinat Lokasi Keterangan : : : : : : : : : : ... Penjelasan Matrik: Isikan informasi jika ada rencana pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair. - 765 - Matrik 13b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah 1 2 3 4 1. ... Matrik 13c. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N No. Jenis Bahan Berbahaya Dan Beracun 1 2 1. ... Persediaan Tahun N-1 Sisa Persediaan (Liter/Kg) 3 Penerimaan (Liter/Kg) 4 Jumlah (Liter/Kg) 5 Jumlah Penggunaan Tahun N-1 (Liter/Kg) 6 Rencana Penggunaan Tahun N (Liter/Kg) 7 Keterangan 8 - 766 Matrik 14. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N b. Pertemuan c. f. Kampanye Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan d. e. Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Total Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan IV Program Triwulan III Realisasi Triwulan II Rencana 2 Triwulan I Realisasi 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja A. Pertambangan 1. Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Tahun N-1 Biaya Program (IDR)/ (USD) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 - 767 i. j. k. Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Safety Patrol 2. Kesehatan Kerja Pertambangan a. Pemeriksaan kesehatan awal b. Pemeriksaan kesehatan berkala c. Pemeriksaan kesehatan khusus d. i. Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye e. f. g. h. l. Pelaporan Penyediaan Obat-obatan dan m. P3K 3. Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu - 768 b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. f. Pengendalian pencahayaan Pengendalian kualitas udara kerja Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia e. h. Pengendalian faktor biologi Pengelolaan kebersihan i. lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan 4. Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. Audit Internal SMKP Minerba c. Audit Eksternal SMKP Minerba B. Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, 1. instalasi, dan peralatan pertambangan Pengelolaan dan pemantauan 2. pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan 3. sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 4. Kompetensi tenaga teknik - 769 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 770 Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN Standar Nasional Indonesia No. Standar Internasional Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi *) No. Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N 1. 2. … keterangan: *) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No. SOP *) 1. Eksplorasi 2. Lingkungan Pertambangan Rencana Realisasi Rencana Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N ... Total keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan - 771 Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Penerimaan (Rp) Kontrak No. Nama Perusahaa n Jasa IUJP Jasa Non Inti 1 1. 2. ... Jumlah Kegiata n 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidang Usaha 6 7 Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investas i (Rp) Masa Kontra k Nilai (Rp) 8 9 Negar a Daera h Lokal Nasiona l Impor Lokal Nasiona l (Rp) 10 Surat Pengesahan Asing Realisas i 11 12 13 14 15 16 17 18 Nama Jabata n Jumla h 19 20 21 Nomor Tangga l 22 23 - 772 B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1 Perizinan Kontrak No. IUJP Nama Perusahaa n Jasa Penerimaan (Rp) Kegiata n Pembelanjaan (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Jasa No. Izin 1 1. 2. ... Jumlah 2 Surat Pengesahan Asing Non Inti 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Masa Kontra k Bidang Usaha 6 7 8 Nilai (Rp) 9 Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 773 C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP Kegiata n Jasa Non Inti 1 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir Penerimaan (Rp) Bidang Usaha 5 6 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Masa Kontrak 7 Pembelanjaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 1. 2. ... Jumlah Penjelasan matrik: Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N: 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 21 Surat Pengesahan Nomor Tanggal 22 23 - 774 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N; 11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. 20. 21. Tenaga Kerja Asing Jabatan Jumlah : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 775 Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1): 1. Perusahaan 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK; 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; - 776 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 777 Matrik 16. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja (N-1) dan Rencana Tahun (N) PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1 PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA No. KERJA KLASIFIKASI JABATAN TKI LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL TOTAL TENAGA NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA JENJANG PENDIDIKAN) JUMLAH TENAGA KERJA (RPTKA) TENAGA KERJA TKI (LATAR DAN TKA KUALIFIKASI LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZINAN TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 778 Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: Klasifikasi Jabatan : 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, dan lain-lain 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain - 779 Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) PERUSAHAAN No. RENCANA TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. 2. ... Total PERUSAHAAN No. REALISASI TAHUN N-1 NAMA PELATIHAN Jumlah Biaya Pelatihan Peserta 1. 2. ... Total PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N Jumlah NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan Peserta 1 2 ... Total - 780 - Matrik 18. (Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) No 1 2 3 4 5 Program Utama TJSL Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan Rencana Biaya Tahun (N-1) Realisasi Biaya Tahun (N-1) Rencana Biaya (N) Pendidikan Kesehatan Sosial Budaya Ekonomi Lingkungan Penjelasan Matrik: 1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program 2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program Matrik 19. (Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) NO Nama Barang TOTAL Nama Produsen / Supplier Rencana Tahun (N-1) Nominal Local Local Content Expenditure Total Nama Produsen / Supplier Realisasi Tahun (N-1) Nominal Local Local Content Expenditure Total Nama Produsen / Supplier Rencana Tahun (N) Nominal Local Local Content Expenditure Total - 781 Matrik 20. Rencana dan Realisasi Masterlist Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)) Rencana Tahun (N-1) Domestik Realisasi Tahun (N-1) Impor Domestik KATEGORI A Heavy Equipment B Land Transport Equipment C Water Transport Equipment D Air Transport Equipment E Communication F Land Survey & Recoinassance G Drilling Equipment H Sampling & Lab I Repair & Maintenance J Building Materials K Utilities, Furniture & Appliances L Consumables: Fuel M Consumables: Food N Miscellaneous O Medical: Healthy & Safety P Recreation Facility Q Power Station R Processing Plant S School & Training T Environmental U Jasa Rencana Tahun (N) Jumlah*) Total Biaya Jumlah*)) Total Biaya Jumlah*)) Total Biaya (unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD) Impor Persentase Kandungan Lokal Domestik Impor Jumlah*)) Total Biaya Jumlah*)) Total Biaya Jumlah*)) Total Biaya (unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD) - 782 TOTAL Matrik 20a. Reekspor, Impor sementara, dan Pemindahtanganan REKOMENDASI REEKSPOR, IMPOR SEMENTARA, DAN PEMINDAHTANGANAN BARANG/PERALATAN PT … Tahun 20XX (Dalam Rp/US$) KETERANGAN DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN REEKSPOR 1 ………. 2 ………. 3 ………. TOTAL DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR SEMENTARA 1 ………. 2 ………. 3 ………. TOTAL DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN PEMINDAHTANGANAN 1 ………. 2 ………. 3 ………. TOTAL Rencana tahun N-1 Nilai Realisasi tahun N-1 Nilai Rencana tahun n Nilai - 783 - Matrik 20b. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)*) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) PT … Tahun ... A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 KETERANGAN Identitas Perusahaan Nama Perusahaan Alamat Kantor Nomor Telepon Nomor Faksimili Nomor Akta Notaris/Perubahan Nomor SIUP Nomor TDP NPWP Perusahaan Nama Penanggung Jawab Nomor SKDP Nomor Pendaftaran/Izin BKPM 12 Kontrak Kerjasama PKP2B/Nomor SK IUP Terakhir 13 B 1 Jenis Kegiatan Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan Identitas Pengurus Keterangan: *) Coret yang tidak perlu Awal Perubahan (jika untuk perubahan)*) - 784 *) Diisi bila pengajuan perubahan API-P Matrik 2. Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) ASUMSI KEUANGAN HASIL PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$) KETERANGAN TAHUN (N-1) RENCANA REALISASI 1 Total Pembelian (Ton) Harga Beli Total Pengolahan Batubara Biaya Pengolahan Total Penjualan Eksport Total Penjualan Domestik Harga Jual Eksport Harga Jual Domestik Harga Beli BBM Nilai Kurs … … … 2 TAHUN (N) RENCANA 3 - 785 - Matrik 21a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA LAIN-LAIN Aktiva Tetap Aktiva pajak tangguhan Biaya ditangguhkan Uang jaminan Amortisasi Depresiasi Jumlah aktiva Lain-lain JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) REALISASI RENCANA - 786 Hutang lain-lain Hutang pajak Biaya yang masih harus dibayar Pendapatan ditangguhkan Pendapatan diterima dimuka Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Estimasi kewajiban manfaat Hutang Leasing Hutang afiliasi Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Cadangan jaminan reklamasi Cadangan umum Laba ditahan Laba (rugi) tahun lalu Laba (rugi) tahun berjalan Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS - 787 - Matrik 21b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$) TAHUN (N-1) No. URAIAN Satuan Analisa PRAKIRAAN RENCANA Vertikal REALISASI 1 2 3 Pembelian Ton Pengolahan Ton Penjualan tonase Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B Harga Pokok Penjualan C Laba kotor D Beban Operasi: E Eksplorasi F Beban Penjualan G Beban Umum H Biaya Transportasi I Jumlah Beban Operasi J Laba Usaha K Pendapatan/(beban) lain-lain: L Beban bunga M Laba Selisih Kurs N Pendapatan bunga O Biaya lain-lain P Beban bunga Q Rugi selisih kurs, bersih R Pendapatan bunga S Jumlah pendapatan/(beban) lainlain T Laba sebelum Pajak U Biaya Pajak Penghasilan V Laba Bersih Analisa Vertikal 4 TAHUN (N) Analisa RENCANA Vertikal 5 6 - 788 - Matrik 21c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$) NO URAIAN HPP 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Biaya Pengolahan a. … *) b. … *) c. … *) d. … *) e. … *) Consumable Material Maintenance and Spere Parts General Expenses Sub Total Other procesing cost Depreciation and amortization Sub Total Total procesing Cost Beginning Inventories Ending Inventories TOTAL HPP Keterangan: *) RENCANA diisi perjenis kegiatan pengolahan TAHUN (N-1) REALISASI 2 TAHUN (N) RENCANA 3 - 789 - Matrik 21d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$) URAIAN TAHUN (N-1) RENCANA Kas dari Kegiatan Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: Penyusutan Amortisasi Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan)Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Kas dari kegiatan Operasi KEGIATAN INVESTASI Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi KEGIATAN PEMBIAYAAN Pengurangan (Penambahan) Deposito Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn Koreksi ke Laba ditahan Tambahan Modal Disetor REALISASI TAHUN (N) ANALISA VERTIKAL RENCANA - 790 Kas Dipakai untuk Kegiatan Pembiayaan KAS DAN EKIVALEN KAS Kenaikan (Penurunan) tahun Berjalan Saldo Pada Awal Tahun Saldo Pada Akhir Tahun Catatan: Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan Matrik 21e. (Lanjutan Keuangan) SUMBER DAN PENGGUNAAN PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$) TAHUN (N-1) KETERANGAN A 2 SUMBER DANA 1 Laba rugi tahun berjalan Penyusutan dan biaya Sub total 2 Pengeluaran untuk kapital 3 Pengeluaran untuk biaya operasi 4 Piutang dan Hutang 1 Kenaikan pada hutang dan accrual 2 Penurunan pada Piutang 3 Peneurunan pada persediaan 4 Penurunan pada jaminan 5 6 Kenaikan pada cadangan JUMLAH SUMBER DANA PENGGUNAAN DANA 1 Konstruksi sedang berjalan 2 Pengeluaran untuk kapital 3 Pengeluaran untuk Biaya Operai RENCANA PRAKIRAAN REALISASI TAHUN (N) RENCANA - 791 4 5 6 Pengeluaran untuk, proyek Deviden Piutang dan Hutang 1 Kenaikan pada hutang dan accrual 2 Peningkatan pada Piutang 3 Peningkatan pada persediaan 4 Peningkatan pada jaminan 5 Penurunan pada suply persediaan 6 Hutang Bunga 7 Penurunan pada hutang jangka panjang JUMLAH PENGGUNAAN DANA Catatan: Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan Matrik 21f. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$) TAHUN (N-1) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah RENCANA 1 Analisa Vertikal TAHUN (N) REALISASI 2 Analisa Vertikal RENCANA 3 Analisa Vertikal - 792 PBB Jumlah Pajak b NON PAJAK BBN, SPW3D Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA LAPORAN KEUANGAN LAINNYA NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 RENCANA TAHUN (N-1) Analisa REALISASI Vertikal TAHUN (N) Analisa Vertikal RENCANA Analisa Vertikal Investasi Depresiasi Amortisasi Biaya Keselamatan Pertambangan Biaya Penanganan lingkungan Biaya Pengembangan Masyarakat Matrik 21g. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN INVESTASI PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$) NO URAIAN Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 6 TAHUN (N-1) RENCANA 1 TAHUN (N) REALISASI 2 RENCANA 3 - 793 Matrik 21h. Perubahan Kepemilikan Saham Tahun N-1 URAIAN Pemegang Saham: 1. .... 2. .... 3. .... Jumlah Rencana (Rp/USD) .... .... .... % .... .... .... 100% Realisasi (Rp/USD) .... .... .... % .... .... .... 100% Tahun n Rencana (Rp/USD) .... .... .... % .... .... .... 100% Matrik 21i. Sumber Pembiayaan KETERANGAN SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri Rencana tahun N-1 JUMLAH Realisasi tahun N-1 JUMLAH Rencana tahun n JUMLAH - 794 Matrik 22. Rencana Strategis Lima Tahun No 1 2 3 KEGIATAN TAHUN I TAHUN II TAHUN III TAHUN IV TAHUN V Pengolahan (Ton) PEMASARAN (Ton) - Dalam Negeri - Ekspor KESELAMATAN PERTAMBANGAN Target penurunan Frequency Rate (FR) Target penurunan Severity Rate (SR) Peningkatan Persentase Penerapan SMKP (%) 4 5 6 7 8 TENAGA KERJA Lokal Nasional Asing TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN LINGKUNGAN INVESTASI DAN INFRASTRUKTUR PEMANFAATAN PRODUK DALAM NEGERI KEUANGAN DAN PENERIMAAN NEGARA Pajak Non Pajak Catatan: Total daerah terbuka/luas bukaan lahan dan total luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan reklamasi. Bila tahun ahun rencana strategis belum ditetapkan Jaminan Reklamasi-nya, maka rencana daerah terbuka dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana Reklamasi periode selanjutnya - 795 Matrik 31. Tabel Ringkasan No 1 Kegiatan a. Bangunan Rp/USD b. Jalan Rp/USD c. Water management Rp/USD d. .... Rp/USD Pengolahan 3 Penjualan a. Domestik ton b. Ekspor ton Lingkungan a. Biaya Pengelolaan Lingkungan Rp/USD b. Biaya Pemantauan Lingkungan c. Konsultan lingkungan dan pelatihan Rp/USD d. Peringatan hari bumi,dll Rp/USD e. Biaya Subkontraktor Rp/USD Rp/USD f. Total Rencana Bukaan Lahan Ha Ha 6 g. Total Rencana Reklamasi Total Biaya Keselamatan Pertambangan 7 Tenaga Kerja dan Pelatihan Rp/USD a. Total TKI Organik orang b. Total TKA Organik orang c. Total TKI Subkontraktor orang d. Total TKA Subkontraktor orang Rp/USD 8 e. Total Biaya Pelatihan Total Biaya Pengembangan Masyarakat 9 Masterlist 10 Kuantitas Konstruksi 2 5 Satuan Rp/USD a. Pembelian Dalam Negeri Rp/USD b. Pembelian Luar Negeri Rp/USD Keuangan a. Laba Bersih b. NPM Rp/USD % c. Penerimaan Pajak Rp/USD d. Penerimaan Non Pajak Rp/USD MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. IGNASIUS JONAN Keterangan - 796 - LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018 TANGGAL : 30 April 2018 TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI PELAKSANA No. Kegiatan Pemohon Dirjen cq. Menteri/Gubernur 1. Mengajukan Laporan RKAB a Mutu Baku Kelengkapan/Persyaratan Waktu Checklist kelengkapan 1 hari laporan kelengkapan b TIDAK YA Output Tanda Terima Keterangan 1. Pemohon mengajukan laporan RKAB kepada persyaratan (hardcopy dan Ditjen Minerba/Dinas softcopy) dan handout Provinsi yang membidangi ESDM sebanyak 15 rangkap hardcopy, softcopy, dan 40 rangkap handout presentasi dan surat pengajuan laporan - 797 - RKAB. 2. Laporan RKAB ditolak jika tidak sesuai dengan persyaratan dan diterima jika sesuai dengan persyaratan dan dibuat tanda terima laporan RKAB 2. Laporan RKAB Melakukan 3 hari Evaluasi Awal Hasil Evaluasi terhadap laporan Evaluasi RKAB (unit teknis) sebagai masukan. Evaluasi 3. 1 hari Melaksanakan rapat Berita Acara Berita Acara 1. Jika diperlukan dapat dilakukan rapat pembahasan untuk pembahasan meminta tanggapan dari RKAB Keputusan instansi terkait (Pemerintah Pusat atau Pemerintah daerah) 2. Penandatangan Berita Acara RKAB oleh kedua belah pihak (pemerintah - 798 - dan badan usaha) 4. tanggapan RKAB dan konsep persetujuan Jika dari hasil evaluasi/hasil 5 hari Memberikan Tanggapan rapat pembahasan ditolak, Draft Persetujuan maka laporan RKAB Ditolak dikembalikan kepada pemohon untuk ditanggapi Disetujui dan jika disetujui dengan dengan/ atau tanpa syarat maka tanpa akan dibuatkan konsep syarat persetujuan, setelah pemohon memberikan laporan final RKAB (15 hardcopy dan softcopy) dan akan dibuatkan tanda terima final RKAB 5. Persetujuan 4 hari Persetujuan Persetuju Penandatangan persetujuan an RKAB RKAB oleh Dirjen cq. Menteri/Gubernur dan pengambilan persetujuan RKAB di Ruang Informasi dan Investasi Terpadu (RPIIT) di Ditjen Minerba atau Dinas Provinsi yang - 799 - membidangi ESDM. TOTAL 14 hari MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. IGNASIUS JONAN - 800 - LAMPIRAN V KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018 TANGGAL : 30 April 2018 TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI PELAKSANA No. Kegiatan Pemohon Dirjen cq. Menteri/Gubernur 1. Mengajukan Dokumen RKAB a Mutu Baku Kelengkapan/Persyaratan Waktu Checklist kelengkapan 1 hari dokumen kelengkapan b TIDAK YA Output Tanda Terima Keterangan 1. Pemohon mengajukan dokumen RKAB kepada persyaratan (hardcopy dan Direktorat Jenderal softcopy) dan handout Mineral dan Batubara sebanyak 15 rangkap - 801 - hardcopy, softcopy, dan 40 rangkap handout presentasi dan surat pengajuan dokumen RKAB. 2. Dokumen RKAB ditolak jika tidak sesuai dengan persyaratan dan diterima jika sesuai dengan persyaratan dan dibuat tanda terima dokumen RKAB 2. Dokumen RKAB Melakukan 3 hari Evaluasi Awal Hasil Evaluasi dan diskusi awal Evaluasi terhadap dokumen RKAB (unit teknis) sebagai Evaluasi 3. 1 hari Melaksanakan Berita Acara sidang pleno pembahasan) *) Berita Acara 1. Mengakomodasi masukan dan tanggapan dari instansi terkait RKAB (presentasi dan masukan pada sidang pleno Ditolak (Pemerintah Pusat atau Keputusan Pemerintah Daerah serta Direktorat jenderal - 802 - Pajak) 2. Penandatangan Berita Acara RKAB oleh kedua belah pihak (pemerintah dan badan usaha) 4. Memberikan tanggapan RKAB dan konsep persetujuan Ditolak Jika 5 hari Tanggapan dalam Sidang Pleno ditolak maka Pemohon diminta memberikan Draft Persetujuan jika Disetujui disetujui tanpa dengan/ tanggapan syarat dan dengan atau maka akan dibuatkan konsep persetujuan, tanpa setelah pemohon memberikan syarat dokumen final hardcopy dan RKAB (15 softcopy) dan akan dibuatkan tanda terima final RKAB 5. Persetujuan 4 hari Persetujuan Persetuju Penandatangan an RKAB RKAB oleh persetujuan Dirjen Menteri/Gubernur cq. dan pengambilan persetujuan RKAB di Ruang Informasi dan Investasi Terpadu (RPIIT) atau Pelayanan Satu Pintu yang ada di Provinsi paling lambat 4 hari kerja - 803 - TOTAL 14 hari MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. IGNASIUS JONAN - 804 - LAMPIRAN VI KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018 TANGGAL : 30 April 2018 TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RKAB UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN PELAKSANA No. Kegiatan Pemohon Dirjen cq. Menteri/Gubernur 1. Mengajukan Dokumen RKAB a Mutu Baku Kelengkapan/Persyaratan Waktu Checklist kelengkapan 1 hari dokumen kelengkapan b TIDAK YA Output Tanda Terima Keterangan 1. Pemohon mengajukan dokumen RKAB kepada persyaratan (hardcopy dan Direktorat Jenderal softcopy) dan handout Mineral dan Batubara sebanyak 15 rangkap - 805 - hardcopy, softcopy, dan 40 rangkap handout presentasi dan surat pengajuan dokumen RKAB. 2. Dokumen RKAB ditolak jika tidak sesuai dengan persyaratan dan diterima jika sesuai dengan persyaratan dan dibuat tanda terima dokumen RKAB 2. Dokumen RKAB Melakukan 3 hari Evaluasi Awal Hasil Evaluasi dan diskusi awal Evaluasi terhadap dokumen RKAB (unit teknis) sebagai Evaluasi 3. 1 hari Melaksanakan Berita Acara sidang pleno pembahasan) *) Berita Acara 1. Mengakomodasi masukan dan tanggapan dari instansi terkait RKAB (presentasi dan masukan pada sidang pleno Ditolak (Pemerintah Pusat atau Keputusan Pemerintah Daerah serta Direktorat jenderal - 806 - Pajak) 2. Penandatangan Berita Acara RKAB oleh kedua belah pihak (pemerintah dan badan usaha) 4. Memberikan tanggapan RKAB dan konsep persetujuan Tanggapan Ditolak Jika 5 hari dalam ditolak Draft Persetujuan Sidang maka diminta Pleno Pemohon memberikan tanggapan dan jika disetujui Disetujui dengan/ dengan atau tanpa syarat tanpa maka syarat konsep persetujuan, setelah akan pemohon dibuatkan memberikan dokumen final RKAB (15 hardcopy dan softcopy) dan akan dibuatkan tanda terima final RKAB 5. Persetujuan 4 hari Persetujuan Persetuju Penandatangan persetujuan an RKAB RKAB oleh Dirjen Menteri/Gubernur pengambilan cq. dan persetujuan RKAB di Ruang Informasi dan Investasi Terpadu - 807 - (RPIIT) atau Pelayanan Satu Pintu yang ada di Provinsi paling lambat 4 hari kerja TOTAL 14 hari MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. IGNASIUS JONAN - 808 - LAMPIRAN VII KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018 TANGGAL : 30 April 2018 FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI VIIA. FORMAT LAPORAN BULANAN KUALITAS AIR LIMBAH IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI Tahun … Bulan Baku Parameter Mutu**) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) Parameter 1 Parameter 2 ... Keterangan: *) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi (jika air limbah dialirkan ke perairan umum) **) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan - 809 - VIIB. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK EKSPLORASI PEMBERITAHUAN KECELAKAAN KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG Bentuk III-i 1. Nama Perusahaan Pertambangan :… 2. No. Urut dalam Buku Daftar Kecelakaan :… (Khusus untuk Kategori Kecelakaan Tambang) 3. 4. Data Korban : a. Nama Korban :… b. Jenis Kelamin : … L /P **) c. Umur :… d. Perusahaan Korban : Perusahaan Pertambangan ***)/Kontraktor ****)/Sub-Kontraktor *****) e. Bagian/Departemen :… f. Pekerjaan :… g. Lama Kerja untuk Pekerja huruf (f) : … Tahun … Bulan … Data Kecelakaan : a. Hari :… b. Tanggal :… c. Lokasi :… d. Jam : … WIB/WITA/WIT **) - 810 - 5. e. Shift :… f. Saksi Kecelakaan :… Kronologis Kecelakaan : (Uraian Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H)******) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... 6. Penyebab Langsung Kecelakaan (Uraian Penyebab Langsung Kecelakaan) a. Tindakan Tidak Aman 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) Dan seterusnya…………………………………………………………………………………………………………...…................……... b. Kondisi Tidak Aman 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……... 7. Penyebab Dasar Kecelakaan : (Uraian Penyebab Dasar Kecelakaan) a. Faktor Personal 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……... - 811 - b. Faktor Pekerjaan 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……... 8. Kurang Kendali Manajemen : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... 9. Akibat Kecelakaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... 10. Perkiraan Hari Kerja Hilang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... 11. Kategori Kecelakaan : *******) Tambang 12. Bukan Tambang Penggolongan Cidera : ********) Ringan Berat Mati - 812 - 13. 14. 15. Bagian Badan Terluka : **) Kepala Tangan Bagian Atas Mata (Pergelangan Bahu sampai Telinga Siku (Lengan)) Kaki Bagian Atas (Pangkal Paha Jari Kaki Leher Tangan Bagian Bawah (Bawah sampai Lutut) Organ Bagian Dalam Badan Siku sampai Pergelangan Kaki Bagian Bawah (Bawah Lutut Lain-lain Jari Tangan Tangan) sampai Mata Kaki) Telapak Kaki dan Telapak Tangan dan Punggungnya Punggungnya Keadaan Luka : **) Luka Iris Luka Bakar Dislokasi Amputasi Luka Lecet Memar Retak Pendarahan Dalam Luka Tusuk Terkilir Patah Lain-lain Luka Terbuka Bengkak Remuk Jenis Kecelakaan : **) Terjatuh Terpotong Keracunan (Gas, Makanan Terpapar/ Terkena (Iklim kerja, Tergilas Tergigit dan sebagainya) *)… Getaran, Radiasi, Kebisingan, Terpukul Tertimbun Kemasukan Benda Pencahayaan, Zat Kimia, dan Terjepit Terpeleset/Tergelincir Temperatur Ekstrim sebagainya) … Tertusuk Terbentur Tersengat Arus Listrik Lain-lain Tergores Tenggelam Kejatuhan Benda - 813 - 16. Sumber Kecelakaan : **) Permesinan Lift Pesawat Angkat & Angkut Alat Angkut Orang 17. Perkakas Kerja Manual Perkakas Kerja Mekanik (Digerakkan oleh mesin/ listrik/ tekanan) Bahan Peledak Faktor lingkungan (Iklim Debu dan Gas Berbahaya kerja, getaran, kebisingan, Radiasi/ Bahan Radioaktif Pencahayaan dan sebagainya*)… Api Bahan Berbahaya dan Alat Gali/Angkat/Muat Peralatan/ Instalasi listrik Binatang Beracun (B3) Alat Angkut Material Bejana Bertekanan Permukaan lantai kerja Lain-lain Tindakan Koreksi : a. ………………………………………………………………………………………………………................................…………………………….. b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… d. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… e. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… f. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………........……………………. 18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal … Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan Pelaporan ini dibuat pada tanggal … - 814 - tempat ..., tanggal ... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan (…) Keterangan : *) Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan. **) Pilih yang sesuai ***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ****) Kontraktor dalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. *****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****) ******) 5W + 1H: *******) a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi; b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan; c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi; d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut; e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi; dan f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi. Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (unsur) : - 815 - ********) a. Benar-benar terjadi; b. Mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang diberi izin oleh KTT; c. Akibat kegiatan usaha pertambangan; d. Terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat cidera atau setiap saat orang diberi izin; dan e. Terjadi di dalam wilayah kkegiatan usaha pertambangan atau wilayah proyek. Penggolongan Cidera : a. Ringan Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 1 hari dan kurang dari 3 minggu. b. c. Berat yaitu: 1). Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 3 minggu; 2). Pekerja mengalami cacat tetap yang tidak mampu melaksanakan tugas semula; 3). Mengalami cidera : a) Keretakan tengkorak kepala, tulang punggung, pinggul, lengan bawah, lengan atas, paha atau, b) Pendarahan di dalam, atau pingsan disebabkan kekurangan oksigen, c) Luka berat atau luka terbuka/terkoyak yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan tetap, dan d) Persendian yang lepas di mana sebelumnya tidak pernah terjadi. Mati Pekerja tambang mati dalam waktu 24 jam terhitung dari waktu terjadinya kecelakaan tersebut. - 816 - PEMBERITAHUAN KEJADIAN BERBAHAYA KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG Bentuk X-i 1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………….………………………………………… 2. Perusahaan yang mengalami kejadian berbahaya : Perusahaan***)/Kontraktor****)/Sub-Kontraktor*****) 3. Spesifikasi Kejadian Berbahaya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………… 4. Data Kejadian Berbahaya : a. Hari : ………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….. b. Tanggal : …………………………………………………………………………………………........……………………………………………………….. 5. c. Lokasi : ………………………………………………………………………………..........................................…………………………………….. d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA **) e. Shift : ………………………………………………………………………………..........................................…………………………………….. f. Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................…….. Kronologis Kejadian Berbahaya: (Uraian kejadian berbahaya dengan Menyebutkan 5W + 1H) …………………………………………………………………………………………………..........................................………………………………………… 6. Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya : (Uraian Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya) a. Tindakan Tidak Aman 1) …………………………………………………………………………………………………........................................…………………………….. - 817 - 2) dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………….........................................…………. b. Kondisi Tidak Aman 1) ………………………………………………………………………………………………………………........................................……………….. 2) dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………........................................………….. 7. Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya : (Uraikan Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya) a. Faktor Personal 1) ……………………………………………………………………………………........................................………………………………………….. 2) dan seterusnya ………………………………………………………………….......................................……………………………………….. b. Faktor Pekerjaan 1) ……………………………………………………………………………………………….......................................……………………………….. 2) dan seterusnya …………………………………………………………………………….......................................…………………………….. 8. Kurang Kendali Manajemen : a. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................… b. dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………………….......................................……… 9. Akibat Kejadian Berbahaya : ………………………………………………………………………………………….........................................…………. 10. Perkiraan lama terhentinya aktivitas : ……………………………………………………………………………………….......................…………........ 11. Tindakan koreksi : a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........ b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........ c. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………..................…………........ 12. Pelaporan kejadian berbahaya ini dilakukan pada tanggal : ……………………………………………………………….................…………........ - 818 - tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan (…) Keterangan: *) Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan. **) Pilih yang sesuai ***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ****) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. *****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****) - 819 - VIIC. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL LOGAM FORMAT KETERANGAN RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB, data pemegang saham, struktur organisasi dan status dan kegunaan lahan dan lainlain 1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik 1 BAB II RENCANA DAN REALISASI RKAB TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN N 2.1. berisi rencana dan realisasi kegiatan eksplorasi pada tahun N Triwulan … Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rencana dan format 2.1.1. disusun sesuai dengan Realisasi matrik 2 termasuk pembiayaannya Kegiatan Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.1.2. Hasil Estimasi Sumber Daya format 2.1.2. disusun sesuai dengan - 820 dan Cadangan *) 2.2. matrik 3 Perlindungan Lingkungan 2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 4a dan 4b Pemantauan Lingkungan 2.2.2. 2.2.3. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan Lingkungan matrik 5 dan 6 Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 7 Pemantauan Lingkungan 2.3. Keselamatan Pertambangan Rencana dan Realisasi format 2.3. disusun sesuai dengan matrik Program Biaya 8 dan Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.4. Standarisasi dan Usaha Jasa Pertambangan format 2.4.1. disusun sesuai dengan 2.4.1. Standarisasi matrik 9a 2.4.2. Usaha Jasa format 2.4.2. disusun sesuai dengan Pertambangan 2.5. Tenaga Kerja Pengembangan matrik 9b dan Sumber Daya Manusia 2.5.1 Penggunaan Tenaga IUP/IUPK format 2.5.1. disusun sesuai dengan Kerja matrik 10 - 821 2.5.2 Pelatihan Tenaga format 2.5.2. disusun sesuai dengan Kerja 2.6. matrik 11 Keuangan dan Penerimaan Negara 2.6.1 Keuangan format 2.6.1. disusun dengan matrik 12, 13, 14, dan 15 2.6.2 Penerimaan format 2.6.2 disusun sesuai dengan Negara matrik 16 dan 17 LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta lokasi Peta-peta yang dibuat harus representatif sumur/parit uji dan yang sebenarnya. pengeboran 2. Penampang geologi, sumur uji, parit uji, penampang bor. 3. Daftar hasil analisis conto. 4. Peta Realisasi Bukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV 5. Peta Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV 6. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/IV Pemantauan Lingkungan 7. Hasil analisa laboratorium pemantauan lingkungan. keterangan: *) dan informatif menggambarkan keadaan disesuaikan dengan tahap kegiatan - 822 Matrik 1. Legalitas No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. Kode WIUP/WIUPK 3. Komoditas Mineral Logam 4. Jangka Waktu IUP/IUPK 5. Kepala Teknik Tambang 6. Luas Wilayah IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun) Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan HK *) 7. Luas Project Area ****) 8. Ijin Pinjam Pakai HL **) HP ***) Hutan (ha) ha Kawasan No. Hutan (IPPKH) *****) Tanggal … … Luas 9. 10. ha Jangka mulai ... s.d ... Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun) Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Pemegang Saham 1. … : … % 2. … : … % 11. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: Pengurus 1. … 2. … Komisaris: 1. … 2. … Keterangan: *) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan **) Hutan Lindung - 823 ***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) ****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan *****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan surat korespondensi dengan instansi terkait nomor - 824 Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N LOKASI KEGIATAN KEGIATAN 1 Blok/Prospek 2 SATUAN *) 3 Studi Indraja Pemetaan - Topografi ha - Geologi lokal ha Survei Geokimia ha Survei Geofisika Pengeboran Open Hole - Jumlah - Kedalaman - Spasi Pengeboran Titik Pengeboran Coring m - Jumlah m - Kedalaman - Spasi Pengeboran Titik BIAYA/SATUAN RENCANA REALISASI KUMULATIF S.D. (Rp/$ per TAHUN N TRIWULAN … TRIWULAN … Satuan) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA 4 5 6 7 8 9 10 - 825 - Sumur Uji m Parit Uji Analisa Conto **) m sampel Analisis Geoteknik sampel Kegiatan teknis dan non teknis yang terkait kegiatan eksplorasi ***) TOTAL BIAYA EKSPLORASI Penjelasan matrik: 1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi; 2. Kolom 6 = Kolom 4 x Kolom 5; 3. Kolom 8 = Kolom 4 x Kolom 7; dan 4. Kolom 10 = Kolom 4 x Kolom 9. Keterangan: *) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan **) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan. ***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan. - 826 Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. Sumber Daya Sumber Daya*) No. Nama Blok/ Prospek Tereka Jenis Material *) Tonase Kadar **) Unsur Unsur 1 2 Tertunjuk Logam **) Unsur Unsur 1 2 Tona se Kadar **) Unsur Unsur 1 2 Terukur Logam **) Unsur Unsur 1 2 Tonase Kadar **) Unsur Unsur 1 2 Logam **) Unsur Unsur 1 2 Luas (Ha) Ketera ngan 1 n Total B. Cadangan Cadangan**) No. Nama Blok/ Prospek Jenis Material *) Terkira Tonase 1 n Total Kadar **) Unsur 1 Unsur 2 Luas (Ha) Terbukti Logam **) Unsur 1 Unsur 2 Tonase Kadar **) Unsur 1 Unsur 2 Logam **) Unsur 1 Unsur 2 Keterangan - 827 Penjelasan matrik: Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri *) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida **) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada - 828 Matrik 4a. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Kegiatan 1 I. Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per triwulan) 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur b. Pemberian tawas c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) 2. Pengelolaan kualitas udara Penyiraman jalan eksplorasi 3. Pengelolaan kualitas tanah a. Pemupukan b. Pemberian kapur pertanian 4. Pengelolaan limbah B3 a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan Triwulan I Triwulan II Rencana Realisasi Rencana 2 3 4 Triwulan III Triwulan IV Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 5 6 7 8 9 - 829 c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Kualitas udara 3. Kualitas tanah 4. Limbah B3 5. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) 6. Flora dan fauna, biota perairan Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup. - 830 Matrik 4b. Realisasi Kegiatan Pemantauan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Kegiatan 1 Rencana Kegiatan Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 2 Triwulan I Rencana Realisasi 3 4 1 Pengelolaan kualitas air laut (mis: analisis kualitas air laut, pengelolaan kualitas air laut, dll) Penanggulangan terhadap abrasi 2 dan/atau pendangkalan pantai (mis: pembuatan bangunan pencegah abrasi pantai, dll) Perlindungan keanekaragaman 3 hayati (mis: pembuatan atau pemasangan fish shelter, transplantasi terumbu karang, dll) Keterangan: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Triwulan II Rencana Realisasi 5 6 Triwulan III Triwulan IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi 7 8 9 10 Total Rencan a Tahun N (ha) 11=(4+6 +8+10) - 831 Matrik 5. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Hasil Uji Lokasi Sampling 1 Tri. I Tri. II 1 Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 ... Pnjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Matrik 6. Hasil Pemantauan Lingkungan di Laut Triwulan I/II/III/IV Tahun N Pemantauan Kualitas Air Laut (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Hasil Uji Lokasi Sampling 1 Tri. I Tri. II 1 ... Parameter 1 Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV - 832 - Pemantauan Biota Air Hasil Uji Parameter Indeks Keanekaragaman Lokasi Sampling 1 Tri. I 1 Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Biota 1 ... Penjelasan Matrik: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Tri. IV Lokasi Sampling .. Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV - 833 Matrik 7. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Tri. I Pemantauan Lingkungan Tri. II Rencana Realisasi 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan a. Pembongkaran fasilitas penunjang eksplorasi (jika ada) b. Penataan lahan c. Penghijauan, meliputi: 1) Penanaman 2) Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, penyulaman, dll) 3) Pembelian tanaman d. Pengelolaan Kualitas Kualitas Air e. Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap & 2 3 Tri. III Tri. IV TOTAL Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 4 5 6 7 8 9 10 11 - 834 Maintenance kolam pengendap f. Pengelolaan Limbah B3 2. Biaya Pemantauan Lingkungan TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup. - 835 Matrik 8. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. 1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi b. Pertemuan c. Kampanye d. Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang e. Pengadaan APD dan Alat Keselamatan f. Manajemen Risiko 3 6 7 8 9 10 11 (USD) Biaya (IDR)/ Program 5 (USD) 4 12 Total Biaya (IDR)/ (USD) 2 Triwulan IV Program 1 (USD) Biaya (IDR)/ Orang Triwulan III Program Program Triwulan II (USD) /Kali/ Biaya (IDR)/ (USD) Kegiatan Biaya (IDR)/ Keselamatan Pertambangan (Buah/ Program Program dan Biaya Triwulan I Biaya (IDR)/ Satuan Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Program Rencana Tahun N 13 14 - 836 - 2. g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan i. Tim dan simulasi tanggap darurat j. Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan k. Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan a. Pemeriksaan kesehatan awal b. Pemeriksaan kesehatan berkala c. Pemeriksaan kesehatan khusus d. Pemeriksaan kesehatan akhir e. Pengelolaan hiegienis dan sanitasi f. Pengelolaan ergonomis g. Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja h. Diagnosis dan pemeriksaan - 837 penyakit akibat kerja i. Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan m. 3. Penyediaan Obat-obatan dan P3K Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. Pengendalian pencahayaan e. Pengendalian kualitas udara kerja f. Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia h. Pengendalian faktor biologi i. Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja - 838 - 4. Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. Audit Internal SMKP Minerba c. Audit Eksternal SMKP Minerba B. Keselamatan Operasi Pertambangan 1. Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 2. Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi 3. Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL - 839 Penjelasan matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan; 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 840 DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... 1. ... Jumlah Penjelasan Matrik: 1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV. 2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. 3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. 4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3 Geologi dan Eksplorasi Loading/ Berthing Master Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Pengawas Operasional Pertama Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Petugas Industrial Hygiene Petugas Ventilasi Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Ahli Listrik Juru Bor Juru Ukur Juru Las Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak No Juru Derek Perusahaan Pertambangan (1), Kontraktor (2) dan Sub-Kontraktor (3) Petugas Bahan Kimia Bentuk XII-i Jenis Kompetensi - 841 PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN *) NO 1 2 3 PROGRAM KETERANGAN RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 842 PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN *) NO 1 2 3 PROGRAM KETERANGAN Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail Pemantauan Lingkungan Kerja a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 843 Matrik 9a. Realisasi Penggunaan Standardisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DIGUNAKAN SNI*) No Rencana Tahun Ke-N Standar Internasional**)) Realisasi Triwulan … Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan … 1 2 3 … Keterangan: B. *) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan **) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi*) No Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan … 1 2 3 … Keterangan: *) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No SOP*) Rencana Tahun Ke-N 1 Eksplorasi 2 Konstruksi Pertambangan 3 Pengangkutan 4 Lingkungan Pertambangan 5 Pascatambang Dan Reklamasi 6 Penambangan 7 Pengolahan Dan Pemurnian 8 Lain-Lain Total Keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan Realisasi Triwulan … - 844 Matrik 9b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N Perizinan Penerimaan (Rp) Kontrak No. Nama Perusahaa n Jasa IUJP Jasa Non Inti 1 Tgl Terbit Tgl Berakhir Bidan g Usah a 3 4 5 6 2 7 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investas i (Rp) Kegiatan No. Izin Pembelanjaan (Rp) Masa Kontra k Nilai (Rp) Realisas i (Rp) 8 9 10 11 Negar a Daerah 12 13 Lokal 14 Nasional 15 Impor 16 Lokal 17 Nasiona l 18 Asing Nama Jabata n Jumlah 19 20 21 Surat Pengesahan Nomor Tangga l 22 23 1. 2. ... Jumlah Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N: 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; - 845 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan; 18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 846 Matrik 10. Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun N PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N Triwulan …. A. PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA N0. KERJA KLASIFIKASI JABATAN TKI LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL TOTAL TENAGA NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA JENJANG PENDIDIKAN) JUMLAH TENAGA KERJA (RPTKA) TENAGA KERJA TKI (LATAR DAN TKA KUALIFIKASI LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 847 Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: 1. Struktur Organisasi (bagan struktur organisasi sebagaimana tercantum dalam Bab I Pendahuluan); 2. Tabel Komitmen penggantian TKA dan TKI serta program transfer teknologi dan keahlian; 3. Akta perusahaan (dengan susunan pengurus sebagaimana dimaksud dalam Bab I Pendahuluan); 4. Uraian kerja jabatan untuk RPTKA/TKA dalam struktur organisasi pada angka 1; dan 5. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah - 848 Matrik 11. Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun N PERUSAHAAN No. RENCANA TAHUN N NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. 2. ... Total PERUSAHAAN No. REALISASI TAHUN N Triwulan … NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta 1. 2. ... Total Biaya Pelatihan - 849 Matrik 12. Laporan Neraca Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (Rp/US$) URAIAN RENCANA TAHUN (N) REALISASI TAHUN (N) TRI. I TRI.II NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beban ditangguhkan Properti Pertambangan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Provisi untuk reklamasi dan penutupan tambang Hutang Leasing Hutang afiliasi Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Penjelasan Matrik: 1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan 2. Cut-off realisasi sampai dengan September Tahun N-1 TRI.III TRI.IV - 850 Matrik 13. Laporan Laba Rugi (Rp/US$) NO A B C D E F G H I URAIAN Produksi Penjualan tonase Harga Jual/Ton Penjualan Harga Pokok Penjualan Laba kotor Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain Laba Operasi Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga Pendapatan bunga Beban lain-lain Rugi/laba selisih kurs, bersih Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih SATUAN RENCANA TAHUN (N) 1 TRI. I 2 TRI. II 3 REALISASI TAHUN (N) TRI. III TRI. IV 4 5 JUMLAH 6=2+3+4+5 - 851 Matrik 14. Laporan Arus Kas (Rp/US$) URAIAN REALISASI TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV 1 2 3 4 5 Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yg berhubungan dng Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - - Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus kas netto yang digunakan untuk kegiatan Operasi Arus Kas dalam aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dalam aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan Kenaikan (Penurunan) netto kas dan Bank Kas dan Bank Awal Tahun Kas dan Bank Akhir Tahun Penjelasan matrik: 1. pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan 2. cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1 Total Realisa si Tahun N 6=2+3+ 4+5 % Realisa si Tahun N 7=6/1 - 852 Matrik 15. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N) (Rp/US$) REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (N) NO URAIAN Kegiatan Investasi Bangunan 1 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal Kendaraan 6 & Angkutan Alat-alat & 7 Perabotan 8 Eksplorasi Aktiva tidak 9 berwujud RENCANA INVESTASI TAHUN (N) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KENDALA DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Internal) 14 = 3/1 1. 2. 3. 4. 5. HAMBATAN DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Eksternal) 15 = 4/1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 7. 8. 9. 9. Keterangan: 1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik 2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung 3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb 4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb 5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air 6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb 7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb 8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi 9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb 10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK, PKP2B, dan IUP - 853 - Matrik 16. Penerimaan Negara (Rp/US$) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent Royalti BBN, SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA REALISASI TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II 1 2 3 TRI. III 4 TRI. IV 5 Total Realisasi Tahun N 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun N 7 =6/1 - 854 Matrik 17. Iuran Tetap LAPORAN PERHITUNGAN IURAN TETAP*) PERHITUNGAN IURAN TETAP PT ... PROVINSI : ... LUAS WILAYAH : ... KABUPATEN : ... (... Ha) DASAR : SK (Nomer SK, Tgl, Tahap Kegiatan, TMT, luas wilayah terakhir) : ... : ... KOMODITAS Tahapan No SK Awal Akhir Jatuh Luas Tempo (Ha) Tarif Denda Pokok Denda (%) Denda Denda(Max Total Tanggal (Bulan) 24 Bulan) PNBP Bayar Terutang NTPN Sisa PNBP Terutang KP PU**) KP Eksplorasi**) Jumlah kurang (lebih bayar) berdasarkan PP 45 Tahun 2003 IUP Eksplorasi IUP Operasi Produksi Jumlah kurang (lebih bayar) berdasarkan PP 9 Tahun 2012 Keterangan: *) Matriks diisi pada periode triwulan sesuai dengan jatuh tempo pembayaran iuran tetap masing-masing pemegang IUP atau IUPK **) Untuk pemegang IUP atau IUPK yang diterbitkan tahun 2009 Keterangan - 855 - VIID. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM FORMAT KETERANGAN RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB, data pemegang saham, struktur organisasi dan status dan kegunaan lahan dan lainlain 1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik 1 BAB II RENCANA DAN REALISASI RKAB TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN N 2.1. berisi rencana dan realisasi kegiatan eksplorasi pada tahun N Triwulan …. Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan format 2.1.1. disusun sesuai dengan matrik 2 termasuk pembiayaannya I/II/III/IV Tahun N 2.1.2. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan *) 2.2. Perlindungan Lingkungan format 2.1.2. disusun sesuai dengan matrik 3 - 856 - 2.2.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.2.1. disusun sesuai dengan Pemantauan matrik 4 Lingkungan 2.2.2. 2.2.3. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan Lingkungan matrik 5 Biaya Pengelolaan dan format 2.2.3. disusun sesuai dengan Pemantauan matrik 6 Lingkungan 2.3. Keselamatan Pertambangan Rencana dan Realisasi format 2.3 disusun sesuai dengan matrik Program Biaya 7 dan Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.4. Usaha Jasa Pertambangan 2.4.1. Standarisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan matrik 8a 2.4.2. Usaha Jasa format 2.4.1. disusun sesuai dengan Pertambangan 2.5. Tenaga Kerja Pengembangan matrik 8b dan Sumber Daya Manusia 2.5.1 Penggunaan Tenaga format 2.5.1. disusun sesuai dengan Kerja matrik 9 IUP/IUPK 2.5.2 Pelatihan Tenaga format 2.5.2. disusun sesuai dengan Kerja 2.6. Keuangan Penerimaan Negara matrik 10 dan - 857 - 2.6.1 format 2.6.1. disusun dengan matrik Keuangan 11, 12, 13, dan 14 2.6.2 Penerimaan format 2.6.2 disusun sesuai dengan Negara matrik 15 dan 16 LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta lokasi Peta-peta yang dibuat harus representatif sumur/parit pengeboran 2. uji dan dan informatif menggambarkan keadaan yang sebenarnya. Penampang geologi, sumur uji, parit uji, penampang bor. 3. Daftar hasil analisis conto. 4. Peta Realisasi Bukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV 5. Peta Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV 6. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/IV Pemantauan Lingkungan 7. Hasil analisa laboratorium pemantauan lingkungan. keterangan: *) disesuaikan dengan tahap kegiatan - 858 - Matrik 1. Legalitas No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. Kode WIUP/WIUPK 3. Komoditas Mineral Logam 4. Jangka Waktu IUP/IUPK 5. Kepala Teknik Tambang 6. Luas Wilayah IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun) Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan HK *) 7. Luas Project Area ****) 8. Ijin Pinjam Pakai HL **) HP ***) Hutan (ha) ha Kawasan No. Hutan (IPPKH) *****) Tanggal … … Luas 9. 10. ha Jangka mulai ... s.d ... Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun) Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Pemegang Saham 1. … : … % 2. … : … % 11. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: Pengurus 1. … 2. … Komisaris: 1. … 2. … Keterangan: *) hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan **) hutan Lindung - 859 - ***) hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) ****) luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizing Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan *****) jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait - 860 - Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N LOKASI KEGIATAN KEGIATAN BIAYA/SATUAN (Rp/$ per Satuan) 1 Blok/Prospek SATUAN 2 3 Studi Indraja Pemetaan - Topografi ha - Geologi ha Survei Geofisika **) ha Survei Geokimia ha/jumlah Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Open Hole - Jumlah Titik - Total Kedalaman m - Spasi Pengeboran m Pengeboran Coring - Jumlah Titik 4 RENCANA TAHUN N REALISASI TRIWULAN … KUMULATIF S.D. TRIWULAN … KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA 5 6 7 8 9 10 - 861 - - Total Kedalaman m - Spasi Pengeboran Analisis Conto *) m sampel Analisis Geoteknik sampel Kegiatan teknis dan non teknis yang terkait kegiatan eksplorasi **) TOTAL BIAYA EKSPLORASI Penjelasan matrik: 1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi; 2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan; 3. Kolom 6 = Kolom 4 x Kolom 5; 4. Kolom 8 = Kolom 4 x Kolom 7; dan 5. Kolom 10 = Kolom 4 x Kolom 9. Keterangan: *) jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri secara khusus **) Apabila dilakukan dan kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan - 862 Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. Sumber Daya Sumber Daya *) Nama Blok/ Prospek No. Jenis Material *) Tereka Tonase Tertunjuk Kadar **) Unsur 1 Unsur 2 Tonase Terukur Kadar **) Unsur 1 Unsur 2 Tonase Kadar **) Unsur 1 Unsur 2 Luas (Ha) Keterangan 1 ... Total B. Cadangan Keterangan No. Nama Blok/ Prospek Cadangan**) Jenis Material *) Terkira Tonase Kadar **) Unsur 1 Unsur 2 Luas (Ha) Terbukti Tonase Kadar **) Unsur 1 Unsur 2 1 ... Total Penjelasan matrik: Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri Keterangan: *) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material **) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada - 863 Matrik 4. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Kegiatan 1 I. Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per triwulan) 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur b. Pemberian tawas c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) Penjelasan matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 - 864 Matrik 5. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) No. Parameter Satuan Hasil Uji Baku Mutu Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Tri. I 1 Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Parameter 1 ... Penjelasan Matrik: Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Lokasi Sampling … Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV - 865 Matrik 6. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Tri. I Pemantauan Lingkungan Tri. II Rencana Realisasi 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan a. Pembongkaran fasilitas penunjang eksplorasi (jika ada) b. Penataan lahan c. Penghijauan, meliputi: 1) Penanaman 2) Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, penyulaman, dll) 3) Pembelian tanaman d. Pengelolaan Kualitas Kualitas Air e. Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap & Maintenance kolam pengendap f. Pengelolaan Limbah B3 2 3 Tri. III Tri. IV TOTAL Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 4 5 6 7 8 9 10 11 - 866 2. Biaya Pemantauan Lingkungan TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup. - 867 Matrik 7. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana Tahun N A. 1. a. Inspeksi b. Pertemuan c. Kampanye d. e. 2. Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan f. Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan i. Tim dan simulasi tanggap darurat j. Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan k. Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) 4 Total Program 3 Triwulan IV Biaya (IDR)/ (USD) Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan III Program 2 Program Triwulan II Biaya (IDR)/ (USD) 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan Triwulan I Program Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 868 a. Pemeriksaan kesehatan awal b. Pemeriksaan kesehatan berkala c. Pemeriksaan kesehatan khusus d. Pemeriksaan kesehatan akhir e. Pengelolaan hiegienis dan sanitasi f. Pengelolaan ergonomis g. h. i. Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan m. 3. Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Penyediaan Obat-obatan dan P3K Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. Pengendalian pencahayaan e. Pengendalian kualitas udara kerja f. Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia h. Pengendalian faktor biologi i. Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja - 869 - 4. B. 1. 2. 3. Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. Audit Internal SMKP Minerba c. Audit Eksternal SMKP Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan; 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 870 DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk XII-i 1. ... Jumlah Keterangan : 1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV. 2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara 3. Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. 4. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. 5. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3. Geologi dan Eksplorasi Petugas Bahan Kimia Loading/ Berthing Master Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Pengawas Operasional Pertama Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Petugas Industrial Hygiene Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Petugas Ventilasi Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Ahli Listrik Juru Bor Juru Ukur Juru Las Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak No Perusahaan Pertambangan (1), Kontraktor (2) dan Sub-Kontraktor (3) Juru Derek Jenis Kompetensi - 871 PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN*) NO 1 2 3 PROGRAM KETERANGAN RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA Penjelasan matrik: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 872 PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN*) NO 1 2 3 PROGRAM KETERANGAN Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail Pemantauan Lingkungan Kerja a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail Penjelasan Matrik: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 873 Matrik 8a. Realisasi Penggunaan Standardisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DIGUNAKAN SNI *) No Realisasi Triwulan … Rencana Tahun Ke-N Standar Internasional **) Rencana Realisasi Tahun Ke-N Triwulan … 1 2 3 dst … Keterangan: B. *) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan **) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi *) No Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan … 1 2 3 dst … Keterangan: *) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No SOP *) 1 Eksplorasi 2 Konstruksi Pertambangan 3 Pengangkutan 4 Lingkungan Pertambangan 5 Pascatambang Dan Reklamasi 6 Penambangan 7 Pengolahan Dan Pemurnian 8 Lain-Lain Rencana Tahun Ke-N Total Keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan Realisasi Triwulan … - 874 Matrik 8b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa 1 IUJP Jasa Non Inti 2 Penerimaan (Rp) Tgl Terbit Tgl Berakhir Bidang Usaha 3 4 5 6 7 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan No. Izin Pembelanjaan (Rp) Masa Kontrak Nilai (Rp) Reali sasi (Rp) 8 9 10 Asing Negara 11 12 Daerah 13 Lokal 14 Nasional 15 Impor Lokal 16 Surat Pengesahan Nasional 17 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 1. 2. ... Jumlah Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N: 1. Perusahaan 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B; : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...; - 875 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan; 18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 876 Matrik 9. Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun N PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N TRIWULAN …. A. PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI PERIZINAN TENAGA KERJA TKA KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA KERJA KLASIFIKASI N0. JABATAN TKI LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK NON LOKAL JUMLAH TKI TKI (LATAR DAN TKA JENJANG (RPTKA) PENDIDIKAN) TENAGA LOK NON AL LOKAL JUMLAH TKI TERAMPIL TOTAL Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: 1. Struktur Organisasi (bagan struktur organisasi sebagaimana tercantum dalam Bab I Pendahuluan); 2. Tabel Komitmen penggantian TKA dan TKI serta program transfer teknologi dan keahlian; 3. Akta perusahaan (dengan susunan pengurus sebagaimana dimaksud dalam Bab I Pendahuluan); 4. Uraian kerja jabatan untuk RPTKA/TKA dalam struktur organisasi pada angka 1; dan 5. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah. PERIZINA N TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 877 Matrik 10. Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun N PERUSAHAAN No. RENCANA TAHUN N NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. ... Total PERUSAHAAN No. REALISASI TAHUN N TRIWULAN …. NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta 1. ... Total Biaya Pelatihan - 878 Matrik 11. Laporan Neraca Keuangan Mineral (Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)) (Rp/US$) ASUMSI NILAI KURS: URAIAN RENCANA TAHUN (N) REALISASI TAHUN (N) TRI. I NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beban ditangguhkan Properti Pertambangan Amortisasi Depresiasi Jumlah aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Provisi untuk reklamasi dan penutupan tambang Hutang Leasing Hutang afiliasi Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Penjelasan Matrik: Cut off realisasi sampai dengan September Tahun (N) TRI.II TRI.III TRI.IV - 879 Matrik 12. Laporan Laba Rugi Mineral (Rp/US$) NO A B C D E F G H I URAIAN Produksi Penjualan Harga Jual/ton Penjualan Harga Pokok Penjualan Laba kotor Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain Jumlah Beban Operasi Laba Operasi Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga Pendapatan bunga Beban lain-lain Rugi/laba selisih kurs, bersih Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih SATUAN RENCANA TAHUN (N) TRI. I 1 2 REALISASI TAHUN (N) TRI. II TRI. III TRI. IV 3 4 5 JUMLAH 6=2+3+4+5 - 880 Matrik 13. Laporan Arus Kas Mineral (Rp/US$) URAIAN REALISASI TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV 1 2 3 4 5 Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - - Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus kas netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dalam aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dalam aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi - Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain - - Pembayaran Deviden Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan Kenaikan (Penurunan) netto kas dan Bank Kas dan Bank Awal Tahun Kas dan Bank Akhir Tahun Penjelasan matrik: 1. pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan 2. cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1 Total Realisa si Tahun N 6=2+3+ 4+5 % Realisa si Tahun N 7=6/1 - 881 Matrik 15. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (n) (Rp/US$) REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (n) NO URAIAN Kegiatan Investasi Bangunan 1 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal Kendaraan 6 & Angkutan Alat-alat & 7 Perabotan 8 Eksplorasi Aktiva tidak 9 berwujud RENCANA INVESTASI TAHUN (n) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KENDALA DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Internal) 14 = 3/1 1. 2. 3. 4. 5. HAMBATAN DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Eksternal) 15 = 4/1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 7. 8. 9. 9. Keterangan: 1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik 2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung 3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb 4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb 5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air 6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb 7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb 8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi 9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb 10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK, PKP2B, dan IUP - 882 Matrik 15. Penerimaan Negara Mineral (Rp/US$) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a REALISASI TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II 1 2 3 TRI. III 4 PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent Royalti BBN, SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA Penjelasan Matrik: Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1 TRI. IV Total Realisasi Tahun N 5 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun N 7 =6/1 - 883 Matrik 16. Iuran Tetap LAPORAN PERHITUNGAN IURAN TETAP *) PERHITUNGAN IURAN TETAP PT ... PROVINSI : ... LUAS WILAYAH : ... KABUPATEN : ... (... Ha) DASAR : SK (Nomer SK, Tgl, Tahap Kegiatan, TMT, luas wilayah terakhir) KOMODITAS : ... Tahapan No SK Awal Akhir Jatuh Luas Tempo (Ha) Tarif Denda Pokok (%) Denda Denda(Bulan) Denda(Max Total Tanggal 24 Bulan) PNBP Bayar NTPN Terutang KP PU**) KP Eksplorasi**) Jumlah kurang (lebih bayar) berdasarkan PP 45 Tahun 2003 IUP Eksplorasi IUP Operasi Produksi Jumlah kurang (lebih bayar) berdasarkan PP 9 Tahun 2012 Keterangan: *) Matriks diisi pada periode triwulan sesuai dengan jatuh tempo pembayaran iuran tetap masing-masing pemegang IUP atau IUPK **) Untuk pemegang IUP atau IUPK yang diterbitkan tahun 2009 Sisa PNBP Terutang Keterangan - 884 - VIIE. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS BATUAN FORMAT KETERANGAN RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB, data pemegang saham, struktur organisasi dan status dan kegunaan lahan dan lain-lain 1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik 1 BAB II RENCANA DAN REALISASI berisi rencana dan realisasi kegiatan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN eksplorasi pada tahun N Triwulan …. N 2.1. Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan format 2.1.1. disusun sesuai dengan matrik 2 termasuk pembiayaannya I/II/III/IV Tahun N 2.1.2. Hasil Estimasi format 2.1.2. disusun sesuai dengan Sumber daya matrik 3 - 885 - dan Cadangan *) 2.2. Perlindungan Lingkungan 2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 4 Pemantauan Lingkungan 2.2.2. 2.2.3. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan Lingkungan matrik 5 Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 6 Pemantauan Lingkungan 2.3. Keselamatan Pertambangan Rencana dan Realisasi format 2.3 disusun dengan matrik 7 Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV 2.4. Tenaga Kerja Pengembangan dan Sumber Daya Manusia Penggunaan Tenaga format 2.4 disusun sesuai dengan matrik Kerja IUP/IUPK 2.5. Keuangan 8 dan Penerimaan Negara 2.5.1 Keuangan format 2.5.1. disusun dengan matrik 9, 10, dan 11 2.5.2 Penerimaan Negara format 2.5.2 disusun sesuai dengan matrik 12 dan 13 - 886 - LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta topografi hasil penelitian 2. Peta geologi dan sebaran bijih hasil penelitian. 3. Peta lokasi percontoan. 4. Daftar hasil analisa conto. Peta-peta yang dibuat harus representatif 5. Peta Realisasi Bukaan Lahan Triwulan dan informatif menggambarkan keadaan I/II/III/IV yang sebenarnya. 6. Peta Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV 7. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/IV Pemantauan Lingkungan 8. Hasil analisa laboratorium pemantauan lingkungan. keterangan: *) disesuaikan dengan tahap kegiatan - 887 - Matrik 1. Legalitas No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. Kode WIUP/WIUPK 3. Komoditas Mineral Logam 4. Jangka Waktu IUP/IUPK 5. Kepala Teknik Tambang 6. Luas Wilayah IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun) Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan HK *) 7. Luas Project Area ****) 8. Ijin Pinjam Pakai HL **) HP ***) Hutan (ha) ha Kawasan No. Hutan (IPPKH) *****) Tanggal … … Luas 9. 10. ha Jangka mulai ... s.d ... Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun) Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Pemegang Saham 1. … : … % 2. … : … % 11. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: Pengurus 1. … 2. … Komisaris: 1. … 2. … Keterangan: *) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan **) Hutan Lindung ***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) - 888 - ****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan *****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait - 889 - Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) KEGIATAN LOKASI SATUAN KEGIATAN RENCANA TAHUN (N) N (Rp/$ per (1) Blok/Pit BIAYA/SATUA (2) (3) ha - Geologi ha KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Penjelasan matrik: 1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi; 2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan; 3. Kolom 6 = Kolom 4 x Kolom 5; 4. Kolom 8 = Kolom 4 x Kolom 7; dan 5. Kolom 10 = Kolom 4 x Kolom 9. jika dilakukan DENGAN TRIWULAN … BIAYA TOTAL BIAYA EKSPLORASI *) TRIWULAN … KEGIATAN Penyelidikan Lainnya* Keterangan: KUMULATIF SAMPAI Satuan) Pemetaan - Topografi/Batimetri REALISASI - 890 Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. Sumber Daya Sumber Daya No. Nama Blok/ Prospek Tereka Tertunjuk Terukur Keterangan Luas (Ha) Volume (m3) Tonase (ton) Volume (m3) Tonase (ton) Volume (m3) Tonase (ton) 1 N Total B. Cadangan Cadangan No. Nama Blok/ Prospek Terkira Terbukti Luas (Ha) Volume (m3) Tonase (ton) Volume (m3) Keterangan Tonase (ton) 1 N Total Penjelasan matrik: Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri - 891 - Matrik 4. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Uraian Kegiatan 1 I. Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per triwulan) 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur b. Pemberian tawas c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup. Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 - 892 - Matrik 5. Hasil Pemantauan Lingkungan I/II/III/IV Tahun N No. 1 ... Parameter Satuan Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Hasil Uji Baku Mutu Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 Penjelasan Matrik: 1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Tri. I Lokasi Sampling … Tri. II Tri. III Tri. IV - 893 Matrik 6. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Tri. I Pemantauan Lingkungan Tri. II Rencana Realisasi 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan a. Pembongkaran fasilitas penunjang eksplorasi (jika ada) b. Penataan lahan c. Penghijauan, meliputi: 1) Penanaman 2) Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, penyulaman, dll) 3) Pembelian tanaman d. Pengelolaan Kualitas Kualitas Air e. Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap & Maintenance kolam pengendap f. Pengelolaan Limbah B3 2. Biaya Pemantauan Lingkungan 2 3 Tri. III Tri. IV TOTAL Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 4 5 6 7 8 9 10 11 - 894 TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup. - 895 Matrik 7. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana Tahun N A. 1. a. b. c. d. 2. Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko Pelaporan Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Kesehatan Kerja Pertambangan a. b. c. d. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Pelaporan Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Total Program Triwulan IV Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan III Program 2 Program Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan II Biaya (IDR)/ (USD) 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan Triwulan I Program Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 - 896 e. 3. Penyediaan Obat-obatan dan P3K Lingkungan Kerja Pertambangan a. 4. B. 1. 2. Pengendalian debu Pengelolaan kebersihan b. lingkungan kerja Audit Internal SMKP Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Kompetensi tenaga teknik TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. 5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010. - 897 DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk XII-i 1. … Jumlah Penjelasan Matrik: 1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV. 2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. 3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. 4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3. Geologi dan Eksplorasi Petugas Bahan Kimia Loading/ Berthing Master Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Pengawas Operasional Pertama Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Petugas Industrial Hygiene Petugas Ventilasi Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Ahli Listrik Juru Bor Juru Ukur Juru Las No Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak Perusahaan Pertambangan (1), Kontraktor (2) dan SubKontraktor (3) Juru Derek Jenis Kompetensi - 898 PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN*) NO 1 2 3 PROGRAM RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi c. Pengelolaan Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi c. Pelaksanaan Ergonomis d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA a. Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Higienis dan Sanitasi c. Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja KETERANGAN : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 899 PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN*) NO 1 2 3 PROGRAM KETERANGAN Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail Pemantauan Lingkungan Kerja Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama tahun berjalan - 900 Matrik 8. Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun N PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N TRIWULAN …. A. PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA N0. KERJA KLASIFIKASI JABATAN TKI LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL TOTAL TENAGA NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA JENJANG PENDIDIKAN) JUMLAH TENAGA KERJA (RPTKA) TENAGA KERJA TKI (LATAR DAN TKA KUALIFIKASI LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 901 Penjelasan matrik: Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain: 1. Struktur Organisasi (bagan struktur organisasi sebagaimana tercantum dalam Bab I Pendahuluan); 2. Tabel Komitmen penggantian TKA dan TKI serta program transfer teknologi dan keahlian; 3. Akta perusahaan (dengan susunan pengurus sebagaimana dimaksud dalam Bab I Pendahuluan); 4. Uraian kerja jabatan untuk RPTKA/TKA dalam struktur organisasi pada angka 1; dan 5. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah - 902 - Matrik 9. Laporan Neraca Keuangan Mineral Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (Rp/US$) ASUMSI NILAI KURS: RENCANA URAIAN TAHUN (N) REALISASI TAHUN (N) TRI. I NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi Beban ditangguhkan Properti Pertambangan Amortisasi Depresiasi Jumlah aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS Penjelasan Matrik: Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1 TRI.II TRI.III TRI.IV - 903 - Matrik 10. Laporan Laba Rugi Mineral (Rp/US$) NO A B C D E F G H I URAIAN Produksi Penjualan Harga Jual/ton Penjualan Royalti / DHPB Harga Pokok Penjualan Laba kotor Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain Jumlah Beban Operasi Laba Operasi Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih SATUAN REALISASI TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV JUMLAH 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 - 904 Matrik 11. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N) (Rp/US$) REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (N) NO URAIAN Kegiatan Investasi Bangunan 1 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal Kendaraan 6 & Angkutan Alat-alat & 7 Perabotan 8 Eksplorasi Aktiva tidak 9 berwujud Investasi 10 Usaha Jasa RENCANA INVESTASI TAHUN (N) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Keterangan: 1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik 2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung 3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb 4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb 5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air 6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb 7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb 8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi KENDALA DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Internal) 14 = 3/1 1. 2. 3. 4. 5. HAMBATAN DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Eksternal) 15 = 4/1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 7. 8. 9. 9. 10. 10. 9. - 905 Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb 10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK, PKP2B, dan IUP - 906 Matrik 12. Penerimaan Negara Mineral (Rp/US$) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a REALISASI TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II 1 2 3 TRI. III 4 PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA Penjelasan Matrik: Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N- TRI. IV Total Realisasi Tahun N 5 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun N 7 =6/1 - 907 - Matrik 13. Iuran Tetap LAPORAN PERHITUNGAN IURAN TETAP *) PERHITUNGAN IURAN TETAP PT ... PROVINSI : ... LUAS WILAYAH : ... KABUPATEN : ... (...Ha) DASAR : SK (Nomer SK, Tgl, Tahap Kegiatan, TMT, luas wilayah terakhir) KOMODITAS : ... Tahapan No SK Awal Akhir Jatuh Luas Tarif Denda Pokok Denda Denda(Bulan) Denda(Max Total Tempo (Ha) PNBP (%) 24 Bulan) Terutang KP PU **) KP Eksplorasi **) Jumlah kurang (lebih bayar) berdasarkan PP 45 Tahun 2003 IUP Eksplorasi IUP Operasi Produksi Tanggal NTPN Bayar Sisa PNBP Terutang Keterangan - 908 - Jumlah kurang (lebih bayar) berdasarkan PP 9 Tahun 2012 Keterangan: *) Matriks diisi pada periode triwulan sesuai dengan jatuh tempo pembayaran iuran tetap masing-masing pemegang IUP atau IUPK **) Untuk pemegang IUP atau IUPK yang diterbitkan tahun 2009 - 909 - VIIF. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS BATUBARA FORMAT KETERANGAN RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB, data pemegang saham, struktur organisasi dan status dan kegunaan lahan dan lain-lain 1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik 1 BAB II RENCANA RKAB DAN TRIWULAN REALISASI berisi rencana dan realisasi kegiatan I/II/III/IV eksplorasi pada tahun N Triwulan … TAHUN N 2.1. Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan format 2.1.1. disusun sesuai dengan matrik 2 termasuk pembiayaannya I/II/III/IV Tahun N 2.1.2. Hasil Estimasi format 2.1.2. disusun sesuai dengan Sumberdaya dan matrik 3 Cadangan*) 2.2. Perlindungan - 910 - Lingkungan 2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 4 Pemantauan Lingkungan (Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan, Pembukaan dan Reklamasi Lahan) 2.2.2. 2.2.3. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan Lingkungan matrik 5 Biaya format 2.2.3 disusun sesuai dengan Pengelolaan dan matrik 6 Pemantauan Lingkungan 2.3. Keselamatan Pertambangan 2.3.1. Realisasi format 2.3.1. disusun sesuai dengan Program dan matrik 7a Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.3.2. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.3.3. Standardisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan matrik 8a 2.3.4. Usaha Jasa format 2.4.2. disusun sesuai dengan Pertambangan matrik 8b - 911 - 2.4. Tenaga Kerja Pengembangan dan Sumber Daya Manusia 2.4.1. Penggunaan Tenaga format 2.5.1. disusun sesuai dengan Kerja matrik 9 IUP/IUPK 2.4.2. 2.5. Pelatihan Tenaga format 2.5.2. disusun sesuai dengan Kerja matrik 10 Keuangan dan Penerimaan Negara 2.5.1 Keuangan format 2.6.1. disusun dengan matrik 11, 12, 13, 15, 16 2.5.2 2.6. Penerimaan format 2.6.2 disusun sesuai dengan Negara matrik 14 format 2.6.3 disusun sesuai dengan Iuran Tetap matrik 17 2.6.1. Hasil analisa Peta-peta yang dibuat harus representatif laboratorium dan informatif menggambarkan keadaan pemantauan yang sebenarnya dengan skala minimal lingkungan. 1:10.000 LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta lokasi sumur/parit uji dan pengeboran 2. Penampang geologi, sumur uji, parit uji, penampang bor. 3. Daftar hasil analisis conto. 4. Tabel daftar tenaga kerja. 5. Peta Realisasi Bukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Peta Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV 6. Peta Realisasi Triwulan Pemantauan Lingkungan I/II/III/IV - 912 - keterangan: *) disesuaikan dengan tahap kegiatan - 913 - Matrik 1. Legalitas No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. Kode WIUP/WIUPK 3. Komoditas Batubara 4. Jangka Waktu IUP/IUPK 5. Kepala Teknik Tambang 6. Luas Wilayah IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun) Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan HK *) 7. Luas Project Area ****) 8. Ijin Pinjam Pakai HL **) HP ***) Hutan (ha) ha Kawasan No. Hutan (IPPKH) *****) Tanggal … … Luas 9. 10. ha Jangka mulai ... s.d ... Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun) Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Pemegang Saham 1. … : … % 2. … : … % 11. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: Pengurus 1. … 2. … Komisaris: 1. … 2. … Keterangan: *) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan **) Hutan Lindung ***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) - 914 - ****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan *****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait - 915 - Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N LOKASI KEGIATAN KEGIATAN 1 Blok/Prospek 2 Studi Indraja SATUAN 3 ha Pemetaan - Topografi ha - Geologi Lokal ha Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Open Hole - Jumlah - Total Kedalaman - Spasi Pengeboran Pengeboran Coring - Jumlah - Total Kedalaman - Spasi Pengeboran Titik m m Titik m m BIAYA/SATUAN (Rp/$ per RENCANA TAHUN N REALISASI TRIWULAN … KUMULATIF S.D. TRIWULAN … Satuan) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA 4 5 6 7 8 9 10 - 916 - Geofisika Logging (sewa) bulan Analisis Conto *) sampel Analisis Geoteknik sampel Lain-lain terkait kegiatan eksplorasi **) TOTAL BIAYA EKSPLORASI Penjelasan matrik: 1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi; 2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan; 3. Kolom 6: Kolom 4 x Kolom 5; 4. Kolom 8: Kolom 4 x Kolom 7; dan 5. Kolom 10: Kolom 4/Kolom 9. Keterangan: *) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar negeri secara khusus **) apabila dilakukan - 917 Matrik 3. Hasil Estimasi Sumberdaya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. Sumber Daya Sumberdaya No. Nama Blok/ Prospek Seam Ketebalan Tereka (m) (Ton) Kualitas Tertunjuk Terukur Total (Ton) (Ton) Luas (Ton) CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD Keterangan (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb adb 1 … Total B. Cadangan Cadangan No. Nama Blok/ Prospek Seam Terkira Terbukti (Ton) (Ton) Batuan Total Penutup (Ton) (Bcm) Kualitas SR Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb adb 1 … Total Penjelasan matrik: Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri RD Keterangan - 918 Matrik 4. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Kegiatan 1 I Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per triwulan) 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur b. Pemberian tawas c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) 2. Pengelolaan kualitas udara Penyiraman jalan eksplorasi 3. Pengelolaan kualitas tanah a. Pemupukan b. Pemberian kapur pertanian 4. Pengelolaan limbah B3 a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 - 919 (pengumpul limbah B3 yang berizin) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Kualitas udara 3. Kualitas tanah 4. Limbah B3 5. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) 6. Flora dan fauna, biota perairan Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 920 Matrik 5. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Hasil Uji Baku Mutu No. Parameter Satuan Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Tri. I 1 Parameter 1 2 Parameter 2 3 dst… Tri. II Tri. III Lokasi Sampling 2 Tri. IV Tri. I Tri. II Keterangan: Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan Tri. III Lokasi Sampling … Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV - 921 Matrik 6. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Tri. I Pemantauan Lingkungan Tri. II Rencana Realisasi 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan a. Pembongkaran fasilitas penunjang eksplorasi (jika ada) b. Penataan lahan c. Penghijauan, meliputi: 1) Penanaman 2) Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, penyulaman, dll) 3) Pembelian tanaman d. Pengelolaan Kualitas Kualitas Air e. Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap & Maintenance kolam pengendap f. Pengelolaan Limbah B3 2. Biaya Pemantauan Lingkungan 2 3 Tri. III Tri. IV TOTAL Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 4 5 6 7 8 9 10 11 - 922 TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten; 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup. - 923 Matrik 7. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. 1. b. Pertemuan c. f. Kampanye Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan d. e. i. j. Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) 4 Program 3 Biaya (IDR)/ (USD) 2 Program 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi Program Biaya (IDR)/ (USD) Biaya (IDR)/ (USD) Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan I Total II III IV Program Rencana Tahun N 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 924 Kecelakaan k. 2. Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan a. i. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Pemeriksaan kesehatan khusus Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye b. c. d. e. f. g. h. l. 3. Pelaporan Penyediaan Obat-obatan dan m. P3K Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan - 925 c. Pengendalian getaran d. f. Pengendalian pencahayaan Pengendalian kualitas udara kerja Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia h. Pengendalian faktor biologi e. Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba i. 4. b. B. 1. 2. 3. Audit Internal SMKP Minerba Audit Eksternal SMKP c. Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan - 926 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 927 DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk XII-i 1. … Jumlah Penjelasan Matrik: 1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV. 2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. 3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. 4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3. Geologi dan Eksplorasi Petugas Bahan Kimia Loading/ Berthing Master Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Pengawas Operasional Pertama Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Petugas Industrial Hygiene Petugas Ventilasi Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Ahli Listrik Juru Bor Juru Ukur Juru Las Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak No Perusahaan Pertambangan (1), Kontraktor (2) dan Sub-Kontraktor (3) Juru Derek Jenis Kompetensi - 928 PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN*) No 1 2 3 Program Rencana Pengelolaan Kesehatan Kerja a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi c. Pengelolaan Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja Pelaksanaan Program Kesehatan Kerja a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi c. Pelaksanaan Ergonomis d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja Evaluasi dan Tindak Lanjut Kesehatan Kerja a. Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Higienis dan Sanitasi c. Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja Keterangan : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 929 PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN *) No Program 1 Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan 2 Pemantauan Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan 3 Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan Keterangan : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 930 Matrik 8a. Realisasi Standardisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN Standar Nasional Indonesia No Rencana Tahun N Realisasi Triwulan … Standar Internasional Rencana Tahun N Realisasi Triwulan … 1 2 … B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi*) No Rencana Tahun N Realisasi Triwulan … 1 2 … keterangan: *) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No SOP*) 1 Eksplorasi 2 Lingkungan Pertambangan Rencana Tahun N … Total keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan Realisasi Triwulan … - 931 - Matrik 8b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N Perizinan Nama Perusahaan Jasa No. 1 Kontrak IUJP Jasa Non Inti Tgl Terbit Tgl Berakhir Bidang Usaha 3 4 5 6 7 Pembelanjaan (Rp) Masa Kontrak Nilai (Rp) Realisasi (Rp) 8 9 10 Asing Negara 11 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan No. Izin 2 Penerimaan (Rp) 12 Daerah 13 Lokal 14 Nasional 15 Impor 16 Lokal 17 Nasional 18 Surat Pengesahan Nama Jabat an Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 1. 2. ... Jumlah Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N: 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; - 932 - 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan; 18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional - 933 - Matrik 9. Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N PERUSAHAAN REALISASI TAHUN N TRIWULAN … RENCANA TAHUN N A. PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA N0. KERJA KLASIFIKASI JABATAN TKI LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL TOTAL TENAGA NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA JENJANG PENDIDIKAN) JUMLAH TENAGA KERJA (RPTKA) TENAGA KERJA TKI (LATAR DAN TKA KUALIFIKASI LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 934 Matrik 10. Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun N PERUSAHAAN No. RENCANA TAHUN N NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta Biaya Pelatihan 1. 2. ... Total REALISASI TAHUN N PERUSAHAAN No. TRIWULAN … NAMA PELATIHAN Jumlah Peserta 1. 2. ... Total Biaya Pelatihan - 935 - Matrik 11. Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA LAIN-LAIN Aktiva Tetap Aktiva pajak tangguhan Biaya ditangguhkan Uang jaminan Amortisasi Depresiasi Jumlah aktiva Lain-lain JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang lain-lain Hutang pajak Biaya yang masih harus dibayar Pendapatan ditangguhkan Pendapatan diterima dimuka Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Estimasi kewajiban manfaat Hutang Leasing Hutang afiliasi Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Cadangan jaminan reklamasi Cadangan umum Laba ditahan Laba (rugi) tahun lalu Laba (rugi) tahun berjalan Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N TRI. I TRI.II TRI.III TRI.IV - 936 Matrik 12. Lanjutan Keuangan LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) NO A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W URAIAN Revenue Royalti / DHPB Harga Pokok Penjualan Laba kotor Beban Operasi: Eksplorasi Beban Penjualan Beban Umum Biaya Transportasi Jumlah Beban Operasi Laba Usaha Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga Laba Selisih Kurs Pendapatan bunga Biaya lain-lain Beban bunga Rugi selisih kurs, bersih Pendapatan bunga Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih SATUAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV JUMLAH - 937 - Matrik 13. Lanjutan Keuangan LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) URAIAN Kas dari Kegiatan Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dng Operasi: Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain Pengurangan (Penambahan) - Persediaan Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Kas dari kegiatan Operasi KEGIATAN INVESTASI Pengurangan (Penambahan) - Aktiva Tetap Pengurangan (Penambahan) Aktiva - lain-lain Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi KEGIATAN PEMBIAYAAN Pengurangan (Penambahan) - Deposito Penambahan (Pengurangan) - Hutang Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang - Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang - lain-lain - RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV - 938 - - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Kas Dipakai untuk Kegiatan Pembiayaan KAS DAN EKIVALEN KAS Kenaikan (Penurunan) tahun Berjalan Saldo Pada Awal Tahun Saldo Pada Akhir Tahun Penjelasan matrik: pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan - 939 Matrik 14. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent BBN, SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA RENCANA TAHUN N 1 REALISASI TAHUN N TRI. I TRI. II 2 TRI. III TRI. IV TOTAL 3 940 Matrik 11. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N) (Rp/US$) REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (N) NO URAIAN Kegiatan Investasi Bangunan 1 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal Kendaraan 6 & Angkutan Alat-alat & 7 Perabotan 8 Eksplorasi Aktiva tidak 9 berwujud Investasi 10 Usaha Jasa RENCANA INVESTASI TAHUN (N) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KENDALA DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Internal) 14 = 3/1 1. 2. 3. 4. 5. HAMBATAN DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Eksternal) 15 = 4/1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 7. 8. 9. 9. 10. 10. Keterangan: 1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik 2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung 3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb 4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb 5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air 6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb 7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb 8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi 9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb 10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK, PKP2B, dan IUP - 941 - Matrik 16. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/US$) NO 1 I A B C D E F G H I J K L M II N O P Q R S T U V W X III Y Z AA AB AC AD AE AF AG URAIAN 2 OPERATIONAL - JAKARTA Penghasilan Karyawan Kesejahteraan Karyawan Komisi Penjualan Pemeliharaan Kantor Depreciation & Amortization Promotion & Publication Equipment Hire Pengiriman Barang, Perjalanan, dan Komunikasi Konsultan Keuangan Umum dan Administrasi Community Development Biaya Lain-lain Sub Total (1) OPERATIONAL - MINE SITE Penghasilan Karyawan Pemeliharaan Kantor Pengiriman Barang, Perjalanan Dan Komunikasi Umum dan Administrasi Biaya Analisa Batubara Biaya Pengiriman Reclamation & Enviroment Batubara Bagian Pemerintah Supporting & Administration Expenses Coal Purchase Sub Kontraktor Sub Total (2) PENGELUARAN MODAL Bangunan Prasarana Mesin Peralatan Kapal Kendaraan & Angkutan Alat-Alat & Perabotan Eksplorasi Aktiva Tidak Berwujud Sub Total (3) Jumlah = (1) + (2) + (3) RENCANA TAHUN N 3 TRI. I 4 REALISASI TAHUN N TRI. II TRI. III TRI. IV 5 6 7 TOTAL 8 - 942 Matrik 17. Iuran Tetap LAPORAN PERHITUNGAN IURAN TETAP *) PERHITUNGAN IURAN TETAP PT ... PROVINSI : ... LUAS WILAYAH : ... KABUPATEN : ... (... Ha) DASAR : SK (Nomer SK, Tgl, Tahap Kegiatan, TMT, luas wilayah terakhir) KOMODITAS : ... Tahapan No SK Awal Akhir Jatuh Luas Tempo (Ha) Tarif Denda (%) Pokok Denda Denda Denda(Max (Bulan) 24 Bulan) Total Tanggal PNBP Bayar Terutang KP PU**) KP Eksplorasi**) Jumlah kurang (lebih bayar) berdasarkan PP 45 Tahun 2003 IUP Eksplorasi IUP Operasi Produksi Jumlah kurang (lebih bayar) berdasarkan PP 9 Tahun 2012 NTPN Sisa PNBP Terutang Keterangan - 943 Keterangan: *) Matriks diisi pada periode triwulan sesuai dengan jatuh tempo pembayaran iuran tetap masing-masing pemegang IUP atau IUPK **) Untuk pemegang IUP atau IUPK yang diterbitkan tahun 20 - 944 - VIIG. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK EKSPLORASI DAFTAR KECELAKAAN TAMBANG *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Nomor Urut dari Kecelakaan Tambang Tanggal **) Kecelakaan Surat Tambang Pemberitahuan Nama yang Mendapat Kecelakaan Tanggal Mulai Tanggal Bekerja Meninggal Kembali Bentuk V-i Hari Biaya Kecelakaan Tambang ***) Kerja Biaya Hilang Langsung Keterangan Biaya Tidak Total (Rp) ****) Langsung 1. 2. 3. ... tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (………………………….) - 945 - Keterangan : *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan **) Tanggal mulai bekerja kembali seperti semula setelah mengalami kecelakaan dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter ***) Jika pembiayaan kecelakaan masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan biaya sampai triwulan terakhir Data Sementara). Untuk biaya kecelakaan ini akan dijabarkan di Form IX-i ****) Apabila dirawat di Rumah Sakit, diberitahukan tanggal keluarnya. Diberitahukan apabila sudah tidak dipekerjakan lagi untuk pekerjaan tambang. - 946 - DAFTAR JUMLAH TENAGA KERJA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk VI-i Perusahaan Pertambangan **) Bulan Opera sional *****) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah Administrasi ******) Penga was *******) Kontraktor ***)/Sub-Kontraktor ****) Opera Jumlah sional *****) Administrasi ******) Penga was *******) Jumlah Total Opera Adminis Penga sional trasi was *****) ******) *******) Jumlah - 947 - tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) Keterangan : *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan **) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ***) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan ****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor *****) Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain. ******) Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf) *******) Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok - 948 - DAFTAR JUMLAH JAM KERJA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk VII-i Perusahaan Pertambangan **) Bulan Operas ional *****) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah Administrasi ******) Penga was *******) Kontraktor ***)/Sub-Kontraktor ****) Operasi Jumlah onal *****) Administrasi ******) Penga was *******) Jumla h Total Operasi Administra Penga onal si was *****) ******) *******) Jumlah - 949 - tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (...) Keterangan : *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan **) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan ****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor *****) Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain. ******) Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf) *******) Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok - 950 - DAFTAR FREQUENCY RATE (FR) DAN SEVERITY RATE (SR) KECELAKAAN TAMBANG *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk VIII-i Kecelakaan Tambang Perusahaan Pertambangan **) Kontraktor ***)/ Sub-Kontraktor ****) Total Keseluruhan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah Jumlah Mati Berat Ringan Jumlah Mati Berat Ringan Jumlah Mati Berat Ringan Bulan Jumlah Jam Kerja Kumulatif Jumlah Hari Kerja Hilang *****) FR ******) SR *******) - 951 - tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) Keterangan : *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan **) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara ***) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan ****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor *****) Jika Hari Kerja Hilang masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan sampai triwulan terakhir (Data Sementara) ******) FR adalah frequency rate per 1.000 000 jam kerja *******) SR adalah severity rate per 1.000 000 jam kerja FR = Jumlah korban kecelakaan x 1.000.0000 Jumlah jam kerja kumulatif SR = Jumlah hari kerja hilang x 1.000.0000 Jumlah jam kerja kumulatif - 952 - PERHITUNGAN BIAYA KECELAKAAN TAMBANG *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk IX-i Biaya Kecelakaan Tambang Jumlah Jumlah Lain-lain (2c) Peralatan (2b) Personil/ Penggantian Shutdown (2a) Biaya Tidak Langsung (Rp) Jumlah Lain-lain (1e) (1d) Pemeriksaan (1c) Kompensasi Peralatan (1b) Perawatan (1a) Pengobatan/ Mati Berat Biaya Langsung (Rp) Ringan Nama Tanggal Kecelakaan No. Kecelakaan **) Sifat Kecelakaan ( Rp ) 1. 2. 3. Jumlah tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (...) - 953 - Keterangan : *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan; **) Nomor Kecelakaan Tambang sesuai dengan catatan dalam bentuk II-i (Buku Daftar Kecelakaan) dan III-i (Form Pelaporan Kecelakaan ) yang di isi untuk tiap Korban. ***) Biaya Langsung yang terdiri atas: a. Biaya pemberian pertolongan pertama pada kecelakaan, pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit dan biaya angkutan; b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan; c. Upah selama tidak mampu bekerja dan biaya kompensasi cacat; d. Biaya pemeriksaan kecelakaan baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan e. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung. ****) Biaya Tidak langsung yang terdiri atas: a. Biaya berhentinya aktivitas; b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk mengganti orang yang mengalami kecelakaan dengan orang lain dan menyewa peralatan pengganti; dan c. Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung. *****) Jumlah biaya langsung dan biaya tidak langsung diisikan pada Form V-i. - 954 - REKAPITULASI KEJADIAN BERBAHAYA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk XI-i Kerugian Jumlah Kejadian Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember JUMLAH Jumlah Lain-lain Peralatan Personil/ Penggantian Shutdown Biaya Tidak Langsung (Rp) *******) Jumlah Lain-lain Pemeriksaan Peralatan Perawatan Pengobatan/ Total Biaya Langsung (Rp) ******) ***) Kontraktor** ****)/ Sub- an ***) Kontraktor Pertambang Bulan Perusahaan Berbahaya Jumlah (Rp) - 955 - tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan; **) Sesuai dengan Kepmen ESDM ***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ****) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. *****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor ******) Biaya Langsung yang terdiri atas: ******) a. Biaya pemberian pertolongan pertama; b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan; c. Biaya pemeriksaan kejadian baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan d. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung. Biaya Tidak langsung yang terdiri atas: a. Biaya berhentinya aktivitas; b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk menyewa peralatan pengganti; dan c. Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung. - 956 - VIIH. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI DAFTAR PENYAKIT TENAGA KERJA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk XIII-i Jumlah Rawat Tenaga Kerja yang Terkena No Nama Penyakit Lokasi Kerja Perusahaan Pertambangan *) Kontraktor **)/ Sub-Kontraktor ***) Jumlah Jalan Inap Lama Pengobatan (hari) Biaya Pengobatan ****) Keterangan *****) 1. 2. … tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (………………………….) - 957 - Keterangan : *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan **) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan ****) Biaya Pengobatan adalah Biaya langsung meliputi biaya pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit, biaya angkutan dan biaya lain yang termasuk biaya langsung dan biaya tidak langsung meliputi biaya berhentinya aktifitas akibat tidak bekerjanya seseorang dan biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung. MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. IGNASIUS JONAN - 958 - LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018 TANGGAL : 30 April 2018 FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI VIIIA. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM Bulan … Tahun … NO. 1. URAIAN STOK AWAL BULAN a. Bijih/ore/raw Kadar b. Produk Pengolahan Kadar c. Produk Pemurnian Kadar d. Produk Samping / Sisa Hasil Pengolahan Kadar Gold In Circuit Inventory **) a. Gold Recovered b. Silver Recovered Finish Good Inventory (Gold SATUAN ***) JANUARI PEBRUARI TOTAL - 959 - NO. URAIAN Room & Logam Mulia) **) Dore Bullion: a. Au value (%) b. Ag value (%) 2. PENAMBANGAN a. Pengupasan (Over Burden) b. Bijih/ore/raw Kadar 3. PENGOLAHAN a. Bijih/ore/raw yang diolah Kadar b. Produk pengolahan Kadar c. Recovery a. Produk Samping /Sisa Hasil Pengolahan Jenis Volume Kadar 4. PEMURNIAN b. Bijih/ore/raw/produk pengolahan (umpan SATUAN ***) JANUARI PEBRUARI TOTAL - 960 - NO. URAIAN pemurnian) Kadar c. Produk pemurnian Kadar d. Recovery 5. PENJUALAN EKSPOR a. Bijih/ore/raw/Produk pengolahan atau Produk Pemurnian/ Produk Samping Kadar b. Harga c. Nilai Penjualan DOMESTIK a. Bijih/ore/raw/Produk pengolahan atau Produk Pemurnian/ Produk Samping Kadar b. Harga c. Nilai Penjualan 6. STOK AKHIR BULAN a. Bijih/ore/raw Kadar b. Produk Pengolahan SATUAN ***) JANUARI PEBRUARI TOTAL - 961 - NO. URAIAN SATUAN ***) JANUARI PEBRUARI Kadar c. Produk Pemurnian Kadar d. Produk Samping / Sisa Hasil Pengolahan Kadar Gold In Circuit Inventory **) a. Gold Recovered b. Silver Recovered Finish Good Inventory (Gold Room & Logam Mulia) **) Dore Bullion: a. Au value (%) b. Ag value (%) Keterangan: *) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW, Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final **) Bagi komoditas emas dan perak. ***) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam TOTAL - 962 Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N) (Rp/US$) REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (n) NO URAIAN Kegiatan Investasi Bangunan 1 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal Kendaraan 6 & Angkutan Alat-alat & 7 Perabotan 8 Eksplorasi Aktiva tidak 9 berwujud RENCANA INVESTASI TAHUN (n) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KENDALA DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Internal) 14 = 3/1 1. 2. 3. 4. 5. HAMBATAN DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Eksternal) 15 = 4/1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 7. 8. 9. 9. Keterangan: 1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik 2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung 3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb 4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb 5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air 6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb 7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb 8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi 9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK, PKP2B, dan IUP - 963 - VIIIB. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL BUKAN LOGAM Bulan … Tahun … NO. 1. URAIAN STOK AWAL BULAN a. Raw Material Spesifikasi b. Produk Pengolahan Spesifikasi c. Produk Samping / Sisa Hasil Pengolahan Kadar 2. PENAMBANGAN a. Pengupasan (Over Burden) b. Raw Material Spesifikasi 3. PENGOLAHAN a. Raw Material yang diolah Spesifikasi Recovery b. Produk pengolahan Spesifikasi SATUAN *) JANUARI PEBRUARI TOTAL - 964 - NO. URAIAN c. Produk Samping /Sisa Hasil Pengolahan Jenis Volume Kadar 5. PENJUALAN EKSPOR a. Produk pengolahan/ Produk Samping Spesifikasi b. Harga c. Nilai Penjualan DOMESTIK a. Produk pengolahan/ Produk Samping Spesifikasi b. Harga c. Nilai Penjualan 6. STOK AKHIR BULAN a. Raw material Spesifikasi b. Produk Pengolahan Spesifikasi c. Produk Samping / Sisa Hasil Pengolahan SATUAN *) JANUARI PEBRUARI TOTAL - 965 - NO. URAIAN SATUAN *) JANUARI PEBRUARI Kadar Keterangan: *) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral bukan logam. **) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW, Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final TOTAL - 966 - VIIIC. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUAN Bulan … Tahun … NO. 1. URAIAN STOK AWAL BULAN a. Raw Material Spesifikasi b. Produk Pengolahan Spesifikasi 2. PENAMBANGAN a. Pengupasan (Over Burden) b. Raw Material Spesifikasi 3. PENGOLAHAN a. Raw Material yang diolah Spesifikasi Recovery b. Produk pengolahan Spesifikasi 5. PENJUALAN EKSPOR SATUAN **) JANUARI PEBRUARI TOTAL - 967 - NO. URAIAN SATUAN **) JANUARI PEBRUARI a. Produk pengolahan Spesifikasi b. Harga c. Nilai Penjualan DOMESTIK a. Produk pengolahan Spesifikasi b. Harga c. Nilai Penjualan 6. STOK AKHIR BULAN a. Raw material Spesifikasi b. Produk Pengolahan Spesifikasi Keterangan: *) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW, Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final **) Satuan disesuaikan dengan komoditas batuan. TOTAL - 968 - VIIID. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUBARA PT ... Bulan ... Tahun ... Realisai Produksi Batubara Lokasi/Kab Stok Awal (MT) a. ROM Stockpile b. CPP Stockpile c. Port Stockpile d. On Barge/Transit JUMLAH Penambangan a. OB Removal (BCM) Pit/Blok ... Pit/Blok ... ... ... Jumlah Sampai Saat Bulan ini **) Keterangan - 969 - b. batubara (MT) JUMLAH Pembelian Batubara (MT) a. PT ... b. PT ... JUMLAH Pengolahan (MT) a. rushing b. Washed ***) c. Blending d. (Tambahkan jika ada yang lain) JUMLAH Pengapalan/penjualan (MT) - 970 - a. Domestik b. Ekspor c. Batubara untuk pemakaian sendiri d. Domestik JUMLAH Adjusment (MT) Stok Akhir (MT) a. ROM Stockpile b. CPP Stockpile c. Port Stockpile d. On Barge/Transit JUMLAH - 971 - Keterangan: *) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW, Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final **) Realisasi total dari awal tahun sampai dengan akhir bulan yang dilaporkan ***) Kegiatan pengolahan menggunakan washing harus mencantumkan tonase sisa hasil pengolahan (reject coal) Laporan Bulanan Penjualan Batubara Dalam Negeri IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *) PT ... Bulan ... Tahun ... Tgl No Pengapalan 1 2 Pelabuhan Lokasi Nama (Provinsi) 3 4 Pembeli Nama Kapal (barge/vessel) Trader End-user CV (gar) 5 6 7 8 Kualitas TM IM TS (%ar) (%adb) (%ar) 9 10 11 Ash (%ar) 12 Harga Jarak Surveyor Ket Jumlah Sistem Jual Barging Nomor dan (ton) Bongkar Muat Penjualan (US$/ton) (NM) Tanggal Kontrak 13 14 15 16 17 18 19 Tempat... , tanggal ... Direktur PT … (…) - 972 - Note : 1 Nomor Urut 2 Tanggal pengapalan batubara 3 Nama Pelabuhan 4 Lokasi Provinsi Pelabuhan 5 Nama kapal yang digunakan mengangkut batubara 6 Nama perusahaan IUP OPK, jika batubara dijual melalui perusahaan IUP OPK Pengangkutan dan Penjualan 7 Nama perusahaan end-user pembeli batubara 8 Kalori batubara dalam gar yang dijual sesuai dengan COA 9 Total Moisture batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA 10 Inherent Moisture batubara dalam %adb yang dijual sesuai dengan COA 11 Total Sulphur batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA 12 Kadar abu (ash) batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA 13 Tonase penjualan batubara pada setiap pengapalan 14 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Bongkaran 15 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Muatan 16 Sistem penjualan yang digunakan sesuai kontrak (FOB Barge atau FOB Vessel atau CIF atau Stockpile end user) 17 Harga jual batubara per ton sesuai dengan invoice 18 Jarak barging jika dalam Nautical Mile, jika ada - 973 - Laporan Bulanan Penjualan Batubara Luar Negeri IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B Pelabuhan Tgl No Lokasi Pengapalan Nama (Provinsi) 1 2 3 4 Pembeli Kualitas Ket Harga Jarak Nama Kapal Jumlah Sistem Negara Tujuan Surveyor Jual Barging Nomor dan TM IM TS Ash (barge/vessel) Trader End-user (ton) Penjualan CV (gar) (US$/ton) (NM) Tanggal Kontrak (%ar) (%adb) (%adb) (%adb) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Tempat... , tanggal ... Direktur PT … (…) 18 19 - 974 - - 975 - Laporan Bulanan Realisasi Pencampuran Batubara IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *) PT ... Bulan ... Tahun ... Buyer No. (Negara Tujuan) 1. Tipe Kualitas CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons 2. CV (adb) CV (ar) TM (ar) Induk Pencampur 1 Pencampur 2 ... Hasil Tanggal Nama Pelabuhan **) Pencampuran Pengapalan Kapal Muat - 976 - TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons ... Total (Tons) Total (% Tons) Keterangan: *) Jika terdapat kegiatan blending **) pencampur seterusnya - 977 - Laporan Perbandingan DHPB/Royalti Batubara Blending pada bulanan Blending IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *) Buyer No. (Negara Tujuan) 1. Tipe Kualitas Induk Pencampur 1 Pencampur 2 (HPB) (HPB) (HPB) ... Hasil Tanggal Nama Pelabuhan **) Pencampuran Pengapalan Kapal Muat (HPB) Harga jual CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons Harga jual/ HPB Revenue 2. CV (adb) CV (ar) TM (ar) - 978 - TS (ar) ASH (ar) Tons Harga jual/ HPB (HPB) Revenue ... Keterangan: *) jika terdapat kegiatan blending **) pencampur seterusnya (HPB) (HPB) (HPB) Harga jual - 979 Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N) (Rp/US$) REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (n) NO URAIAN Kegiatan Investasi Bangunan 1 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal Kendaraan 6 & Angkutan Alat-alat & 7 Perabotan 8 Eksplorasi Aktiva tidak 9 berwujud RENCANA INVESTASI TAHUN (n) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KENDALA DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Internal) 14 = 3/1 1. 2. 3. 4. 5. HAMBATAN DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Eksternal) 15 = 4/1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 7. 8. 9. 9. Keterangan: 1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik 2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung 3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb 4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb 5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air 6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb 7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb 8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi 9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb 10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK, PKP2B, dan IUP - 980 - VIIIE. FORMAT LAPORAN BULANAN ATAS KUALITAS AIR LIMBAH PERTAMBANGAN IUP DAN IUPK OPERASI PRODUKSI LAPORAN HASIL PEMANTAUAN AIR LIMBAH KEGIATAN PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI Tahun … Bulan Parameter Baku Mutu Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) Parameter 1 Parameter 2 ... **) Keterangan: *) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi **) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang (...) - 981 - LAPORAN HASIL PEMANTAUAN AIR LIMBAH KEGIATAN PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN Tahun … Bulan Parameter Baku Mutu Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) Parameter 1 Parameter 2 ... Keterangan: *) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi **) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang (...) - 982 - VIIIF. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI PEMBERITAHUAN KECELAKAAN KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG Bentuk III-i 1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………………….......…….................... 2. No. Urut dalam Buku Daftar Kecelakaan : ……………………………...……………………………………….................…………. (Khusus untuk Kategori Kecelakaan Tambang) 3. Data Korban : a. Nama Korban b. Jenis Kelamin c. Umur : ……………………………………………………………..................…………………... : …………………………………………………………………………L /P **) d. Perusahaan Korban : ……………………………………………………………………..................…………... e. Bagian/Departemen : Perusahaan Pertambangan***)/Kontraktor****)/Sub-Kontraktor*****) f. Pekerjaan g. Lama Kerja untuk Pekerja huruf (f) : ………………………………………………………………………..................………... : ……………………………………………………………………..................…………... - 983 - : ………………………………………………………Tahun…..Bulan…….................. 4. Data Kecelakaan : a. Hari b. Tanggal c. Lokasi : ……………………………………………………………………………….................... : …………………………………………………………………………….................…... d. Jam : ………………………………………………………………………………... e. Shift : ………………………………………………………… WIB/WITA/WIT **) f. Saksi Kecelakaan : …………………………………………………………………………................……... : ………………………………………………………………………................………... 5. Kronologis Kecelakaan : (Uraian Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H)******) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... - 984 - 6. Penyebab Langsung Kecelakaan (Uraian Penyebab Langsung Kecelakaan) a. Tindakan Tidak Aman 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) Dan seterusnya…………………………………………………………………………………………………………...…................……... b. Kondisi Tidak Aman 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……... 7. Penyebab Dasar Kecelakaan : (Uraian Penyebab Dasar Kecelakaan) a. Faktor Personal 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……... b. Faktor Pekerjaan 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……... 8. Kurang Kendali Manajemen : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... - 985 - 9. Akibat Kecelakaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... 10. Perkiraan Hari Kerja Hilang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... 11. Kategori Kecelakaan : *******) Tambang 12. Bukan Tambang Penggolongan Cidera : ********) Ringan Berat Mati - 986 - 13. 14. 15. Bagian Badan Terluka : **) Kepala Tangan Bagian Atas Mata (Pergelangan Bahu sampai Telinga Siku (Lengan)) Kaki Bagian Atas (Pangkal Paha Jari Kaki Leher Tangan Bagian Bawah (Bawah sampai Lutut) Organ Bagian Dalam Badan Siku sampai Pergelangan Kaki Bagian Bawah (Bawah Lutut Lain-lain Jari Tangan Tangan) sampai Mata Kaki) Telapak Tangan dan Punggungnya Telapak Kaki dan Punggungnya Keadaan Luka : **) Luka Iris Luka Bakar Dislokasi Amputasi Luka Lecet Memar Retak Pendarahan Dalam Luka Tusuk Terkilir Patah Lain-lain Luka Terbuka Bengkak Remuk Jenis Kecelakaan : **) Terjatuh Terpotong Keracunan (Gas, Makanan Terpapar/ Terkena (Iklim kerja, Tergilas Tergigit dan sebagainya)*)…………. Getaran, Radiasi, Kebisingan, Terpukul Tertimbun Kemasukan Benda Pencahayaan, Zat Kimia, dan Terjepit Terpeleset/Tergelincir Temperatur Ekstrim sebagainya)………...… - 987 - 16. Tertusuk Terbentur Tersengat Arus Listrik Tergores Tenggelam Kejatuhan Benda Sumber Kecelakaan : **) Permesinan Lift Pesawat Angkat & Angkut Alat Angkut Orang 17. Lain-lain Perkakas Kerja Manual Perkakas Kerja Mekanik (Digerakkan oleh mesin/ listrik/ tekanan) Bahan Peledak Faktor lingkungan (Iklim Debu dan Gas Berbahaya kerja, getaran, kebisingan, Radiasi/ Bahan Radioaktif Pencahayaan dan sebagainya*)…………. Api Bahan Berbahaya dan Alat Gali/Angkat/Muat Peralatan/ Instalasi listrik Binatang Beracun (B3) Alat Angkut Material Bejana Bertekanan Permukaan lantai kerja Lain-lain Tindakan Koreksi : a. ………………………………………………………………………………………………………................................…………………………….. b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… d. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… e. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… f. Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………........……………………. 18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal ……. Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan Pelaporan ini dibuat pada tanggal ……...... - 988 - tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (...) Keterangan: *) Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan. **) Pilih yang sesuai ***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ****) Kontraktor dalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. *****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam **** ******) 5W + 1H: a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi; b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan; c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi; d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut; e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi; dan f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi. - 989 - *******) ********) Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (unsur) : a. Benar-benar terjadi; b. Mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang diberi izin oleh KTT; c. Akibat kegiatan usaha pertambangan; d. Terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat cidera atau setiap saat orang diberi izin; dan e. Terjadi di dalam wilayah kkegiatan usaha pertambangan atau wilayah proyek. Penggolongan Cidera : a. Ringan Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 1 hari dan kurang dari 3 minggu. b. c. Berat yaitu: 1). Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 3 minggu; 2). Pekerja mengalami cacat tetap yang tidak mampu melaksanakan tugas semula; 3). Mengalami cidera : a) Keretakan tengkorak kepala, tulang punggung, pinggul, lengan bawah, lengan atas, paha atau, b) Pendarahan di dalam, atau pingsan disebabkan kekurangan oksigen, c) Luka berat atau luka terbuka/terkoyak yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan tetap, dan d) Persendian yang lepas di mana sebelumnya tidak pernah terjadi. Mati Pekerja tambang mati dalam waktu 24 jam terhitung dari waktu terjadinya kecelakaan tersebut. - 990 - PEMBERITAHUAN KEJADIAN BERBAHAYA KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG Bentuk X-i 1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………….………………………………………… 2. Perusahaan yang mengalami kejadian berbahaya : Perusahaan***/Kontraktor****/Sub-Kontraktor***** 3. Spesifikasi Kejadian Berbahaya : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………… 4. Data Kejadian Berbahaya : a. Hari : ………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….. b. Tanggal : …………………………………………………………………………………………........……………………………………………………….. 5. c. Lokasi : ………………………………………………………………………………..........................................…………………………………….. d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA **) e. Shift : ………………………………………………………………………………..........................................…………………………………….. f. Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................…….. Kronologis Kejadian Berbahaya: (Uraian kejadian berbahaya dengan Menyebutkan 5W + 1H) …………………………………………………………………………………………………..........................................………………………………………… - 991 - 6. Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya : (Uraian Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya) a. Tindakan Tidak Aman 1) …………………………………………………………………………………………………........................................…………………………….. 2) Dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………….........................................…………. b. Kondisi Tidak Aman 1) ………………………………………………………………………………………………………………........................................……………….. 2) Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………........................................………….. 7. Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya : (Uraikan Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya) a. Faktor Personal 1) ……………………………………………………………………………………........................................………………………………………….. 2) Dan seterusnya ………………………………………………………………….......................................……………………………………….. b. Faktor Pekerjaan 1) ……………………………………………………………………………………………….......................................……………………………….. 2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………….......................................…………………………….. 8. Kurang Kendali Manajemen : a. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................… b. Dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………………….......................................……… 9. Akibat Kejadian Berbahaya : ………………………………………………………………………………………….........................................…………. - 992 - 10. Perkiraan lama terhentinya aktivitas : ……………………………………………………………………………………….......................…………........ 11. Tindakan koreksi : a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........ b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........ c. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………..................…………........ 12. Pelaporan kejadian berbahaya ini dilakukan pada tanggal : ……………………………………………………………….................…………........ tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) Keterangan: *) Form X-i ini dilaporkan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan. **) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. ****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3 - 993 - VIIIG. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB selama Triwulan I/II/III/IV tahuan (N); 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1, 2a, dan 2b BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN N 2.1. Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rencana dan Realisasi format 2.1.1 disusun dengan matrik Kegiatan Eksplorasi 4a Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.1.2. Biaya Eksplorasi format 2.1.2 disusun dengan matrik 4b 2.1.3. Neraca Sumberdaya format 2.1.3 disusun dengan matrik 3 dan Cadangan 2.2. Konstruksi dan Infrastruktur 2.2.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun dengan matrik 5 2.2.2. Biaya Konstruksi dan Infrastruktur 2.3. Kegiatan Penambangan 2.3.1. Pengupasan dan Format 2.3.1 disusun dengan matrik - 994 - Format Keterangan Penimbunan 6,7 dan 8 Overburden/Batuan Penutup*) 2.3.2. Produksi Format 2.3.2 dan 2.3.3 disusun dengan matrik 9 2.3.3. Recovery Penambangan 2.3.4. Daftar Peralatan Format 2.3.4 disusun dengan matrik (Penambangan, 10 Pengangkutan dan Penunjang), Jam Kerja, Pengelolaan Air Tambang dan Pengelolaan Geoteknik 2.3.5. Biaya Penambangan Format 2.3.5 disusun dengan matrik 11A 2.4. Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.4.1. Metode Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.4.2. Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian berisikan tentang metode pengolahan dan/atau pemurnian yang digunakan; Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun dengan matrik 12A 2.4.3. Recovery Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.4.4. Sisa Hasil format 2.4.4 disusun dengan matrik Pengolahan/Tailing 12B 2.4.5. Pemanfaatan Sisa Hasil dan Mineral Ikutan 2.4.6. Daftar Peralatan Pengolahan 10 2.4.7. Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.5. Pemasaran dan Format 2.4.6 disusun dengan matrik Format 2.4.7 disusun dengan matrik 11b Persediaan (Inventory) 2.5.1. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) format 2.5.1 disusun dengan matrik 13a, 13b, 13c,14a, 14b, dan 14c - 995 - Format 2.5.2. Biaya Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.6. Keterangan format 2.5.2 disusun dengan matrik 11c Perlindungan Lingkungan 2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan format 2.6.1 disusun dengan matrik 15,16,17, dan 18 (Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan, Pembukaan dan Reklamasi Lahan) 2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan matrik 19 dan 20 2.6.3. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 2.7. format 2.6.3 disusun dengan matrik 21 Keselamatan Pertambangan 2.7.1. Realisasi Penggunaan Bahan Peledak format 2.7.1 disusun dengan matrik 22 Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.7.2. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair format 2.7.2 disusun dengan matrik 23a Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.7.3. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan format 2.7.3 disusun dengan matrik 23b Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.7.4. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya format 2.7.4 disusun dengan matrik 24, 24a, 24b, dan 24c. Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.8.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik 25a - 996 - Format 2.8.2. Usaha Jasa Pertambangan 2.9. Keterangan format 2.8.2 disusun dengan matrik 25b Tenaga Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK 2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan matrik 26a format 2.9.2 disusun dengan matrik 26b 2.10. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat format 2.10 disusun dengan matrik 27 2.11. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri dan Belanja Barang*) 2.11.1. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri 2.11.2. Belanja Barang format 2.11.1 disusun dengan matrik 28a format 2.11.2 disusun dengan matrik 28b 2.12. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan matrik 29,29a,29b,29c,29d,29f, dan 29g 2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan matrik 29e Catatan: apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta Situasi Penambangan/Topografi dan Data Digital (Format .DXF) 2. Peta Geologi Peta-peta dibuat harus dengan skala yang representatif dan informatif. - 997 - Format 3. Peta Sebaran Bahan Galian (modeling ore body) 4. Peta Realisasi Eksplorasi 5. Peta Kemajuan Penambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) dan Data Digital (Format .DXF) 6. Peta Kemajuan Penimbunan Tanah/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Dilengkapi Dengan Cross Section dan Data Digital (Format .DXF) 7. Peta Peranginan (Underground) 8. Peta Realisasi Bukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV dan Data Digital (Format .DXF) 9. Peta Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV 10. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/I Pemantauan Lingkungan 11. Hasil analisa laboratorium pemantauan lingkungan. Keterangan - 998 - Matrik 1. Data Administrasi No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP/IUPK 4. Status IUP/IUPK 5. Kode WIUP/WIUPK 6. Nomor SK Penetapan Tanda Batas WIUP/WIUPK 7. Komoditas 8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK 9 Kepala Teknik Tambang Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) 10. Persetujuan Dokumen berakhir Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun: 11. Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) -Kapasitas Produksi Pertahun a.Tambang berakhir b.Pengolahan tahun: 12. Rencana Produksi Tahun N ton a. Tambang Komoditas & Waste b. Pengolahan 13 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Produksi HK HL HP Bukan Kawasan Hutan (ha) Total Luas Wilayah ha 14 Luas Project Area ha 15 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. (IPPKH) Untuk Operasi Produksi … Tanggal … Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan 16 (IPPKH) Untuk Eksplorasi No. … Lanjutan Tanggal … Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Operasi Produksi ha - 999 - No. URAIAN KETERANGAN 1 2 Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Eksplorasi Lanjutan 17. Pemegang Saham 18. Susunan Pengurus ha 1. … : ….% 2. … : ….% Direksi: 1. … 2. … Komisaris: 1. … 2. … Keterangan: 1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan 2. HL : Hutan Lindung 3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) 4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) 5. KTT : Definitif atau Sementara 6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait. - 1000 Matrik 2. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas No Kegiatan Status Jumlah Jumlah Titik Tanda Batas **) Batas Biaya ***) Rencana Realisasi Keterangan (jika belum, diisi 1 Pengukuran dan Pemasangan rencana waktu Sudah/Belum *) Tanda Batas pengukuran dan pemasangan) (jika belum, diisi Penyampaian Laporan Pelaksaan 2 Kegiatan Pemasangan Tanda rencana Sudah/Belum *) Batas 3 penyampaian - Penetapan Tanda Batas Laporan ) (jika sudah, diisi Sudah/Belum *) No. SK Penetapan) Keterangan: *) pilih salah satu **) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP ***) apabila sedang melaksanakan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas diisi kemajuan s.d. akhir Triwulan - 1001 - Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Realisasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *) Semester I/II *) No Keterangan Jumlah 1 Tanda Batas Sudut 2 Tanda Batas Referensi 3 Tanda Batas Perapatan 4 Penyampaian Laporan **) Keterangan: *) pilih yang sesuai **) diisi waktu penyampaian Laporan (No. dan Tanggal Surat) Biaya Rencana Realisasi - 1002 - Hasil Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *) KONDISI No. JENIS TANDA BATAS JUMLAH BAIK Terawat 1. Tanda Batas Sudut 2. Tanda Batas Referensi 3. Tanda Batas Perapatan RUSAK Tidak Terawat Terawat Tidak HILANG KETERANGAN Terawat Keterangan: *) pilih yang sesuai RUSAK : Tanda Batas tidak sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan MESDM tentang Tata Cara Pemasangan Tanda Batas BAIK : Tanda Batas sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Tata Cara Pemasangan Tanda Batas TERAWAT : Tidak terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter. TIDAK TERAWAT : Terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter. - 1003 - Dokumentasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II*) No. 1.1 Jenis Sudut**) Nomor Koordinat Geografis Dokumentasi XY-1 FOTO ****) 1.2 XY-5 FOTO ****) . . . 2.1 ... Perapatan***) XY-1a FOTO ****) Tanggal Foto - 1004 - 2.2 XY-1b FOTO ****) . . . ... Keterangan: *) : Pilih yang sesuai **) : Tanda Batas Sudut dan Tanda Batas Referensi yang wajib didokumentasikan minimal 25% dari jumlah Tanda Batas. ***) : Tanda Batas Perapatan yang wajib didokumentasikan minimal 1 (satu) buah dalam setiap sisi yang dipasang Tanda Batas Perapatan. ****) : Foto landscape yang menunjukkan dengan jelas identitas Tanda Batas, ukuran minimal panjang 6 cm x lebar 4 cm, dengan resolusi minimal 8 (delapan) megapiksel. Catatan: Matriks 2b. diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas dan hanya disampaikan pada Laporan Triwulan II dan Triwulan IV - 1005 - Matrik 3. Neraca Sumberdaya dan Cadangan Tahun (N) Sumber Daya Tahun (N) Triwulan … Sumber Daya*) No. Nama Blok/ Prospek Tereka Jenis Material *) Tertunjuk Kadar **) Tonase Unsur 1 Unsur 2 Logam **) Unsur 1 Unsur 2 Terukur Kadar **) Tonase Unsur 1 Unsur 2 Logam **) Unsur 1 Luas (Ha) Kadar **) Unsur 2 Tonase Unsur 1 Unsur 2 Keterangan Logam **) Unsur 1 Unsur 2 1 N Total Cadangan Tahun (N) Triwulan … Cadangan**) No. Nama Blok/ Prospek Jenis Material *) Terkira Tonase 1 N Total Kadar**) Unsur 1 Unsur 2 Luas (Ha) Terbukti Logam**) Unsur 1 Unsur 2 Tonase Kadar**) Unsur 1 Unsur 2 Logam**) Unsur 1 Unsur 2 Keterangan - 1006 - Keterangan: Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri *) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida **) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada REKONSILIASI GRADE CONTROL, CADANGAN BIJIH DAN BIJIH DITAMBANG BAHAN GALIAN MINERAL No Data Tonnes Kadar1 Logam1 Kadar2 Logam2 (juta) (g/t) *) (Oz) *) (g/t) *) (Oz) *) Declared Ore Mined (DOM) Grade Control (GC) Ore Reserve (OR) DOM/GC % DOM/OR % GC/OR % Keterangan: DOM: realisasi penambangan bijih yang dilaporakan *) Agar disesuaikan dengan jenis komoditas yang dimiliki - 1007 - Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) LOKASI KEGIATAN KEGIATAN (1) Blok/Prospek (2) SATUAN *) BIAYA/SATUAN (Rp/$ per Satuan) (3) (4) Pemetaan - Topografi ha - Geologi lokal ha Survei Geokimia Survei Geofisika Pengeboran - Open Hole m - Coring m - Spasi Pengeboran m Sumur Uji m Parit Uji m Analisa Conto sampel RENCANA TAHUN (N) REALISASI TRIWULAN … KUMULATIF S.D TRIWULAN … KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA (5) (6) (7) (8) (9) (10) - 1008 - Analisa Geoteknik sampel Lain-lain terkait kegiatan eksplorasi TOTAL BIAYA EKSPLORASI Penjelasan Matrik: Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5) Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7) Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9) Keterangan: *) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan - 1009 Matrik 4b. Biaya Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Realisasi Triwulan …. Keterangan (1) Pengembangan Sumber Daya (Resources Development) Verifikasi Cadangan TOTAL (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (2) (3) (4) Biaya Langsung, terdiri dari: 1. Pemetaan regional 2. Pemetaan detil 3. dst Biaya Tidak Langsung, terdiri dari: 1. Gaji 2. Administrasi 3. dst Keterangan: (1) Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan teknis dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan eksplorasi (2) Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya (3) Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi (4) = (2) + (3) - 1010 - Matrik 5. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO Kegiatan 1 Jalan (KM) a. b. … Bangunan (M2) a. b. … 2 Realisasi Triwulan Persentase Rencana (N) I/II/III/IV Tahun Kumulatif Pencapaian Keterangan Lokasi (N) (%) Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya … TOTAL Keterangan: 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi - 1011 - Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) RENCANA DAN REALISASI (1) LOKASI Parameter (2) (3) BLOK A/B/… PIT I/II/… RENCANA TW I/II/III/IV TOTAL BLOK A/B/… PIT I/II/… REALISASI TW I/II/III/IV TOTAL (4) Satuan (5) BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Metode Pemberaian Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Metode Pemberaian Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m Bulan 1/4/7/10 Bulan 2/5/8/11 Bulan 3/6/9/12 Total (6) (7) (8) (18) - 1012 - Keterangan: 1. Satuan dalam BCM 2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan 3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing) 4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan 5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB) 6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting) REALISASI TW I/II/III/IV BULAN……..…. TAHUN (N) 1 2 … (N) LOKASI TEMPERATUR LUBANG LEDAK LAMA PELEDAKAN TIDUR (MALAM) KONDISI LUBANG LEDAK*** DESAIN PELEDAKAN TEKNIK PELEDAKAN KHUSUS** GEOMETRI INISIASI* SISTEM INISIASI JUMLAH LUBANG STEMMING (M) SUBDRILL (M) KEDALAMAN LUBANG (M) SPASI (M) SPESIFIKASI BURDEN (M) POLA PENGEBORAN KEKERASAN BATUAN UCS (MPA) DENSITY BATUAN (TON/M3) TIPE BATUAN DIAMETER LUBANG TEMBAK (INCH) POWDER FACTOR (Kg/BCM) JUMLAH BAHAN PELEDAK (Kg) POWDER CHARGE (KG/M) JENIS BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER DENSITY BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER (Ton/M3) VOD BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER (M/S) JUMLAH MATERIAL DILEDAKKAN (BCM) - 1013 - DESAIN PENGEBORAN & PELEDAKAN REALISASI TW I/II/III/IV BULAN … TAHUN (N) 1 2 … LOKASI LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN BAWAH LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN TENGAH LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN ATAS KAPASITAS ALAT GALI ALAT GALI VELOCITY OF DETONATION (M/S) DOKUMENTASI FRAGMENTASI**** PELEDAKAN UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI PASSING 20%) (CM) UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI PASSING 80%) (CM) HEAVE DISPLACEMENT (M) DOKUMENTASI DAMAGE/OVERBREAK**** KONDISI PASCA PELEDAKAN DAMAGE/OVERBREAK FUMES LEVEL (1-5) LEDAKAN UDARA (AIR BLAST) (DBL) GETARAN (PPV <100M) (MM/S) GETARAN (PPV JARAK 300 M) (MM/S) GETARAN (PPV JARAK 500 M) (MM/S) TERDAPAT STEMMING EJECTION (ADA …%, TIDAK ADA) JARAK TERJAUH BATUAN TERBANG (FLY ROCK) (M) UKURAN BATUAN TERBANG (FLY ROCK) (CM) - 1014 - Matrik 6b. Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) PASCA PELEDAKAN - 1015 - (N) Keterangan: *) Geometri Inisiasi: Paddock Blasting, Row By Row Blasting, Hole By Hole Firing, Single Hole Firing, Firing a VEE **) Teknik Peledakan Khusus: Construction Blasting (Ramps, Road Cutting, Trenches), Damage Control (Production Blast, Decoupled Charges, Pre-Splitting, Trim Blasting, Line -Drilling), Deck Charging (Air Decking, Dirt Decking), Dilution Control (Buffer Blasting, Freeze Blasting), ***) Secondary Blasting (Popping, Plastering, Toe Holes) Kondisi Lubang Ledak: Basah, Berongga, Banyak Kekar, Sebutkan … ****) Lampirkan dokumentasi yang representative Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan OB/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM) Rencana dan Realisasi (1) (2) INPIT Rencana Tahun (N) OUTPIT TOTAL Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Bulan Lokasi INPIT OUTPIT Bulan I (4) Bulan II (5) TOTAL Bulan III (6) (7) - 1016 - TOTAL Presentase Pencapaian (%) INPIT OUTPIT TOTAL Keterangan : 1. Satuan dalam BCM; 2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka LOKASI 1 PIT A PIT B LOKASI 2 RENCANA TAHUN (N-1) INPIT OUTPIT JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) 3 4 5 LOKASI 6 REALISASI TAHUN (N-1) INPIT OUTPIT JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) 7 8 9 LOKASI 10 RENCANA TAHUN (N) REALISASI LUAS INPIT OUTPIT VOID TAHUN (N-1) KETERANGAN JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) (ha) 11 12 13 14 15 n TOTAL Keterangan: Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara) - 1017 - Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 8a. Rencana Dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit Rencana Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Presentase Pencapaian (%) Blok A Blok B Pit I Pit II Total Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Pit I Pit II Total Pit I Pit II Total Total Deskripsi Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha) Matrik 8b. Rencana Dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit PIT I PIT II RENCANA TAHUN (N) PIT I BLOK B PIT II Rata-rata PIT I BLOK A PIT II Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) PIT I BLOK B PIT II Rata-rata BLOK A Elevasi Tambang (m) Deskripsi Elevasi Tambang Sesuai FS(m) - 1018 - PIT I PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata BLOK A Presentase Pencapaian (%) Keterangan: Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut - 1019 - Matrik 8c. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump Rencana & Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N) REALISASI Triwulan I/II/III/IV Tahun N Persentase Pencapaian (%) Lokasi Timbunan (2) WDA 1 WDA 2 Kapasitas Maksimal (bcm) (3) Timbunan Aktif (Ha) Volume (bcm) (4) (5) Deskripsi Timbunan Dimensi Selesai Timbunan (Ha) (m) (6) (7) Kapasitas Sisa (bcm) (8) Jumlah Alat Dorong (9) TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL Keterangan: Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Jumlah Alat Pemadatan (10) - 1020 - Matrik 8d. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah Rencana & Realisasi Lokasi/Blok (1) (2) BLOK A BLOK B RENCANA TAHUN (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Presentase Pencapaian (%) Deskripsi Tunnel/Adit/Drift (M) Shaft (M) Raise/Winze (M) (3) (4) (5) TOTAL METER DEVELOPMENT (6) TOTAL BLOK A BLOK B TOTAL BLOK A BLOK B TOTAL Matrik 8e. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang Rencana & Realisasi Lokasi/Blok (1) (2) BLOK A BLOK B TOTAL BLOK A RENCANA TAHUN (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Presentase Pencapaian (%) BLOK B TOTAL BLOK A BLOK B TOTAL Level Penambangan (M) (3) Deskripsi Level Penambangan sesuai FS (M) (4) - 1021 - Matrik 8f. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste Rencana & Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N) REALISASI Triwulan I/II/III/IV Tahun N Persentase Pencapaian (%) Deskripsi Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Timbunan Volume Timbunan Maksimal Selesai Timbunan Aktif (Ha) (bcm) (bcm) (Ha) (m) (2) (3) (4) (5) (6) (7) WDA 1 WDA 2 TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL Keterangan: Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Kapasitas Sisa (bcm) (8) Jumlah Alat Dorong (9) Jumlah Alat Pemadatan (10) - 1022 - Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Rencana dan Realisasi (1) Lokasi/Blok/Pit (2) (3) LOKASI/PIT I BLOK A RENCANA TAHUN (N) Cut off grade LOKASI/PIT II LOKASI/PIT I BLOK B LOKASI/PIT II TOTAL RECOVERY PENAMBANGAN LOKASI/PIT I BLOK A Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) LOKASI/PIT II LOKASI/PIT I BLOK B LOKASI/PIT II TOTAL TRUCK FACTOR RECOVERY PENAMBANGAN SURVEY LOKASI/PIT I BLOK A Presentase Pencapaian (%) LOKASI/PIT II LOKASI/PIT I BLOK B LOKASI/PIT II TOTAL RECOVERY PENAMBANGAN (4) BULAN Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) TOTAL (17) - 1023 - Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) BLOK…. PIT…. Rencana dan Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) KOMODITAS….. Type Jumlah Cadangan Terbukti (Ton) Telah Ditambang (Ton) Kualitas/K adar Ditambang (Ton) Tebal/ Dimensi (M/M3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Komoditas: - Lapisan….. - Urat….. - Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. Komoditas: - Lapisan….. - Urat….. - Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. Presentase Pencapaian (%) Komoditas: - Lapisan….. - Urat….. - Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. - 1024 - Keterangan: 1. Kualitas disesuaikan dengan komoditas mineral logam 2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaa 3. Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam 4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai ekonomis jika ditambang 5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu, dinyatakan dalam persen 6. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planning) 7. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi mineral logam sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan 8. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi - 1025 - Matrik 10. Daftar Peralatan Triwulan I/II/III/IV Tahun Matrik 10a Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Rencana dan Realisasi (1) RENCANA Triwulan I/II/III/IV Tahun N Realisasi Triwulan JENIS PERALATAN (2) Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya … Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste TIPE (3) KAPASITAS (4) JUMLAH PERALATAN (5) PA MA UA EU PRODUKTIVITAS (9) BCM/Jam atau Ton/Jam (10) (%) (6) (7) (8) RASIO BAHAN BAKAR Ltr/BCM atau Ltr/Ton - 1026 - I/II/III/IV Tahun (N) Persentase Pencapaian (%) Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan …) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan …) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya … Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan …) Batuan Penutup/Waste - 1027 - Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya ……………. Keterangan: Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya Keterangan pengisian kolom: 1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan 2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan 3 Kapasitas : Kapasitas dari peralatan yang digunakan 4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA) 5 Jumlah unit pada tahun N-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan 6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya Keterangan tabel: Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah - 1028 - Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor NO JENIS PERALATAN 1 TIPE 2 KAPASITAS 3 JUMLAH UNIT 4 1 2 n Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Total Rencana dan Realisasi Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari (1) (2) (3) (4) (5) Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar Hari Jam RENCAN A Triwulan I/II/III/I V Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Maret ... (6) (7) Desember (8) (9) - 1029 - REALISA SI Triwulan I/II/III/I V (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam - 1030 - Persentas e Pencapai an Triwulan I/II/III/I V (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam - 1031 - Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Rencana dan Realisasi Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember Total (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) RENCANA Triwulan I/II/III/IV REALISASI Triwulan Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam mm atau liter/detik Ha - 1032 - I/II/III/IV Persentase Pencapaian Triwulan I/II/III/IV Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit 3 m /Jam m3/Jam Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Rencana dan Realisasi Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember Total (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) RENCANA Triwulan Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Orang Buah - 1033 - I/II/III/IV REALISASI Triwulan I/II/III/IV Persentase Pencapaian Triwulan I/II/III/IV Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, Dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, Dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, Dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Rp Orang Buah Rp Orang Buah Rp REALISASI TW I/II/III/IV LOKASI BULAN……..…. TAHUN (N) 1 2 …… (N) PENGAMATAN PERILAKU AIR TANAH TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KATEGORI HASIL PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN PEMERIKSAAN FISIK DINDING DAN/ATAU BUKAAN TAMBANG LAINNYA……… (SEBUTKAN) PIEZOMETER PENGAMATAN DEFORMASI TEROWONGAN SUMUR PENGAMATAN LAINNYA……… (SEBUTKAN) CONVERGENCE METER TAPE EKSTENSOMETER PRESSURE CELL DAN NATM CELL (PADA TEROWONGAN TIPE PERISAI) STRAIN GAGES DAN LOAD CELL (PADA TEROWONGAN TIPE CUT-ANDCOVER) PERGERAKAN STRUKTUR SEKITAR INKLINOMETER TITIK MONITORING, KOMBINASI DENGAN TOTAL STATION LAINNYA……… (SEBUTKAN) CRACK GAGES TILTBEAM TILTMETER PERGERAKAN TANAH TOTAL STATION LAINNYA……… (SEBUTKAN) INKLINOMETER EKSTENSOMETER PATOK GESER DANGKAL DAN DALAM - 1034 - Matrik 10f. Realisasi Pemantauan dan Pengukuran Geoteknik Tambang - 1035 - Matrik 11. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)) Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$) Deskripsi NO Rencana & Realisasi Lokasi Blok/Pit LOKASI/PIT I 1 RENCANA TAHUN (N) LOKASI/PIT II TOTAL 2 Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) LOKASI/PIT I LOKASI/PIT II TOTAL LOKASI/PIT I 3 Presentase Pencapaian LOKASI/PIT (%) II TOTAL Deskripsi Kuantitas SATUAN BIAYA Kuantitas SATUAN BIAYA BIAYA Kuantitas SATUAN BIAYA Kuantitas SATUAN BIAYA BIAYA Kuantitas SATUAN BIAYA Kuantitas SATUAN BIAYA BIAYA LAND CLEARING (Ha) OVERBURDEN REMOVAL (Bcm) MINERAL GETTING (Ton) JUMLAH - 1036 - Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) (dalam Rp/US$) RENCANA TAHUN (n) NO KEGIATAN 1 PROCESSING - Crushing - Washing …….. JUMLAH SATUAN* REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) Hasil Mineral Diolah Yield/Recovery (%) Biaya Satuan pengolahan Total Biaya Mineral Hasil Biaya Yield/Recovery (%) Diolah pengolahan Satuan Total Biaya PERSENTASE PENCAPAIAN Hasil Mineral Biaya pengolah Yield/Recovery (%) Diolah Satuan an Total Biaya Ton Ton Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) (dalam Rp/US$) RENCANA TAHUN (N) NO KEGIATAN SATUAN*) Jarak/Tonase 1 2 …… ……… JUMLAH REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) PERSENTASE PENCAPAIAN (%) Biaya TOTAL Biaya TOTAL Biaya TOTAL Jarak/Tonase Jarak/Tonase satuan BIAYA satuan BIAYA satuan BIAYA - 1037 - Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 12a. Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral Logam NO DESKRIPSI RENCANA TAHUN (n) 1 2 BULAN 1/4/7/10 3 REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV BULAN 2/5/8/11 BULAN 3/6/9/12 4 5 Total 6 1 Bijih yang digiling (ton) 2 Kadar Logam A (%)* 3 Kadar Logam B (%) 4 Produksi Konsentrat (ton) 5 Kadar konsentrat (g/t) 6 Produksi Logam A (kg) 7 Produksi Logam B (kg) 8 Recovery Logam A (%) 9 Recovery Logam B (%) Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan NO DESKRIPSI 1 Sisa hasil pengolahan 1 Dimensi TSF - luas (ha) - tinggi (m) Volume Kadar A Kadar B Berat jenis 2 Produk samping Jenis Kadar BULAN 1/4/7/10 2 REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) BULAN 2/5/8/11 BULAN 3/6/9/12 3 4 Total 5 - 1038 - Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO Bulan RENCANA TAHUN (n) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI* 1 2 3 TOTAL Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO Bulan RENCANA TAHUN (n) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI* 1 2 3 TOTAL Matrik 13c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) NO 1 2 3 4 5 Tanggal Pengapalan … … Produk Pembeli Utama/Produk Volume Samping Harga Periode Kutipan Harga Index Acuan Harga Negara Tujuan Hubungan Afiliasi - 1039 - …… ……. Total Matrik 14. Realisasi Inventory Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N-1) Matrik 14a. Realisasi Inventori Bijih NO BULAN 1 REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) STOCKPILE 2 STOCKPILE 3 STOCKPILE 1 Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar 2 3 4 5 6 7 Kapasitas Maksimum 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Keterangan: Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade) - 1040 - Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama NO BULAN 1 Kapasitas Maksimum 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 PRODUK PENGOLAHAN PRODUK II 2 PRODUK I 1 dst 3 ... ... Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping NO BULAN 1 PRODUK SAMPING PRODUK I PRODUK II dst ... 1 2 3 ... Kapasitas maksimum 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan I/II/III/IV Tahun N Triwulan I Uraian Kegiatan 1 I Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur (kg) Triwulan II Rencana Realisas i Rencan a Realisasi 2 3 4 5 Triwulan III Triwulan IV Rencana Realisas i Rencana Realisasi 6 7 8 9 - 1041 - b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) a. Penyiraman jalan tambang b. Penyiraman jalan hauling 3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan) a. Pemupukan b. Pemberian kapur pertanian 4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ke tiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) d. Remediasi (jika ada) e Pemusnahan di insinerator (jika ada) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Kualitas udara 3. Kualitas tanah 4. Kestabilan lereng 5. Limbah B3 6. Amblesan (jika ada) 7. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) 8. Flora dan fauna, biota perairan Catatan: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 1042 - Matrik 16. (Realisasi Pembukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Tahun N) Uraian Pembukaan Lahan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1 Lahan untuk tambang (ha) Timbunan overburden/batuan penutup di luar tambang (ha) Timbunan tanah pucuk (ha) Jalan tambang (ha) Kolam sedimen/kendali erosi (ha) Fasilitas penunjang a. Pabrik pengolahan dan pemurnian b. Kolam/timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian c. Perumahan karyawan d. Jalan non tambang e. Gudang handak f. Kantor g. Bengkel h. Pelabuhan i. Landfill Rencana Bukaan Lahan Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 2 Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencana Realisas i Rencana Realisasi Rencan a Realisa si Rencan a Realisa si 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Realisasi (ha) 11= (4+6+8+10) - 1043 - j. Lainnya TOTAL Keterangan: 1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya) 2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6) 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada - 1044 - Matrik 17. (Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N) Uraian Reklamasi 1 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha) 2 Pengaturan permukaan lahan (ha) a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi e. Bekas jalan tambang f. Bekas jalan non tambang g. Fasilitas penunjang lainnya 3 Penghijauan (Revegetasi) (ha) a. Lahan bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Timbunan sisa hasil pengolahan 1 Rencana Reklamasi Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 2 Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Rencana Tahun N (ha) 11=(4+6+8 +10) - 1045 - dan/atau pemurnian d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi e. Bekas jalan tambang f. Bekas jalan non tambang g. Fasilitas penunjang lainnya Reklamasi bentuk lain (waduk, 4 permukiman,dll) (ha) a. Lahan bekas tambang b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit) c. Area lainnya (infrastruktur) Keterangan: 1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan 2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)* 3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada - 1046 - Matrik 18 Realisasi Kegiatan Pemantauan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Kegiatan 1 1 Rencana Kegiatan Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 2 Triwulan I Triwulan IV Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 3 4 5 6 7 8 9 10 Pengelolaan kualitas air laut Penanggulangan terhadap abrasi dan/atau pendangkalan pantai (mis: pembuatan bangunan pencegah abrasi pantai, dll) 3 Triwulan III Rencana (mis: analisis kualitas air laut, pengelolaan kualitas air laut, dll) 2 Triwulan II Perlindungan keanekaragaman hayati (mis: pembuatan atau pemasangan fish shelter, transplantasi terumbu karang, dll) Keterangan: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Total Realisasi Tahun N (ha) 11=(4+6+8+10) - 1047 - Matrik 19. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No. 1 2 3 4 5 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Satuan Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Hasil Uji Baku Mutu Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 1 2 3 4 Pemantauan Kualitas Udara No. 1 2 3 4 5 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. 1 2 3 4 Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Hasil Uji Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling .. Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV - 1048 - Pemantauan Kebisingan No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Tri. I 1 2 3 4 5 Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Hasil Uji Lokasi Sampling 2 Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II 1 2 3 4 Keterangan: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Tri. III Tri. IV Tri. I Lokasi Sampling … Tri. Tri. Tri. II III IV - 1049 - Matrik 20. Hasil Pemantauan Lingkungan di Laut Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No. 1 2 3 4 5 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Satuan Pemantauan Kualitas Air Laut (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Hasil Uji Baku Mutu Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 1 2 3 4 Pemantauan Biota Air No. 1 2 3 4 5 Parameter Biota Biota Biota Biota dst. Indeks Keanekaragaman Lokasi Sampling 1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Hasil Uji Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 1 2 3 4 Keterangan: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Lokasi Sampling .. Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV - 1050 - Matrik 21. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1. 1 Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan, meliputi: a. Persemaian b. Penanaman c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, pengapuran tanah, penyulaman, dll) d. Pembelian cover crop 4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah d. Pencegahan dan penanggulangan air asam tambang e. Keanekaragaman Hayati 5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap Tri. I Realisas Rencana i 2 3 Tri. II Rencan Realisas a i 4 5 Tri. III Rencan Realisas a i 6 7 Tri. IV Rencan Realisasi a 8 9 TOTAL Realisas Rencana i 10 11 - 1051 - 2. 6) Pengelolaan Limbah B3 7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) Biaya Pemantauan Lingkungan a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Keterangan: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 1052 - Matrik 22. Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Triwulan I/II/III/IV Tahun N DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN PELEDAK*) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... 1 Persediaan Jenis Bahan Peledak NO 1 Bahan Ramuan Peledak (kg) Jumlah 2 3 4 Bahan peledak Peka Primer (kg) Jumlah Bahan Peledak Peka Detonator (kg) Jumlah Detonator (biji) Jumlah Aksesoris Peledakan - Bentuk IV-i Sisa Triwulan Sebelumnya Penerimaan 2 3 Pemakaian Sisa Triwulan Ini 4 5 Keterangan 6 - 1053 - 5 Jumlah Penjelasan Matrik: Jenis Bahan Peledak dan Keterangan disebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor, ukuran jenis detonator dan dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan lain yang diperlukan. Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat tanggal 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. - 1054 - Matrik 23a. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Triwulan I/II/III/IV Tahun N No. IZIN TANGKI BBC LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR* TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ........................................ : ... Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L : ... Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L : ... Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L PERSEDIAAN No. JENIS BAHAN BAKAR 1 2 1 SOLAR (FUEL DIESEL) 2 BENSIN/GASOLINE 3 MINYAK PELUMAS 4 5 6 BAHAN BAKAR NABATI (BIOFUEL) AVTUR BAHAN BAKAR CAIR LAINNYA 1. … SISA TRIWULAN PENERIMAA LALU N (Liter) 3 JUMLAH Bentuk XIV-i SISA TRIWULAN KETERANG INI AN JUMLAH PEMAKAIAN (Liter) (Liter) (Liter) (Liter) 4 5 6 7 8 - 1055 - 2. ... 7 JUMLAH Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. 1. 1 barrel : 158,9873 Liter 2. 1 gallon : 3,7854 Liter 3. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter - 1056 - Matrik 23b. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... PERSEDIAAN No. 1 1. ... JENIS BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN 2 JUMLAH JUMLAH PEMAKAIAN SISA TRIWULAN INI (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) 4 5 6 7 SISA TRIWULAN LALU PENERIMAAN (Liter/Kg) 3 KETERANGAN 8 - 1057 - Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. 1. a. Inspeksi b. Pertemuan c. f. Kampanye Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan Tim dan simulasi tanggap darurat d. e. i. Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) 4 Total Program 3 Triwulan IV Biaya (IDR)/ (USD) Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan III Program Progra m Triwulan II Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan I Program 2 Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Biaya (IDR)/ (USD) 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan Rencana Tahun N Program Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satua n (Buah / Kegiat an /Kali/ Orang 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 1058 - j. k. 2. Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan a. i. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Pemeriksaan kesehatan khusus Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye b. c. d. e. f. g. h. l. 3. Pelaporan Penyediaan Obat-obatan dan m. P3K Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu - 1059 - b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. f. Pengendalian pencahayaan Pengendalian kualitas udara kerja Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia e. h. 4. Pengendalian faktor biologi Pengelolaan kebersihan i. lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. B. 1. 2. 3. Audit Internal SMKP Minerba Audit Eksternal SMKP c. Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan - 1060 - peralatan pertambangan 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 1061 - DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... Bentuk XII-i PT ... 1. … Jumlah Keterangan: (1) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV (2) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. (3) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. (4) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3. Geologi dan Eksplorasi Petugas Bahan Kimia Loading/ Berthing Master Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Pengawas Operasional Pertama Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Petugas Industrial Hygiene Petugas Ventilasi Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Ahli Listrik Juru Bor Juru Ukur Juru Las No Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak Perusahaan Pertambangan (1), Kontraktor (2) dan Sub-Kontraktor (3) Juru Derek Jenis Kompetensi - 1062 PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN *) NO 1 2 3 PROGRAM RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi c. Pengelolaan Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi c. Pelaksanaan Ergonomis d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA a. Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Higienis dan Sanitasi c. Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja KETERANGAN : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja kerja pertambangan selama tahun berjalan. pengelolaan kesehatan - 1063 PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN *) NO PROGRAM 1 Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan 2 Pemantauan Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan 3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan KETERANGAN : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pertambangan selama tahun berjalan. pengelolaan lingkungan kerja - 1064 Matrik 25a. Realisasi Penggunaan Standardisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DIGUNAKAN SNI *) No Rencana Tahun Ke-N Standar Internasional **) Realisasi Triwulan … Realisasi Rencana Tahun Ke-N Triwulan … 1 2 3 … Keterangan: *) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan **) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi*) No Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan … 1 2 3 … Keterangan: *) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No SOP* Rencana Tahun Ke-N 1 Eksplorasi 2 Konstruksi Pertambangan 3 Pengangkutan 4 Lingkungan Pertambangan 5 Pascatambang Dan Reklamasi 6 Penambangan 7 Pengolahan Dan Pemurnian 8 Lain-Lain Total Keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan Realisasi Triwulan … - 1065 Matrik 25b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N Perizinan Penerimaan (Rp) Kontrak No. Nama Perusahaa n Jasa 1 IUJP Kegiatan Jasa Non Inti No. Izin 2 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidan g Usah a 6 7 Masa Kontra k Nilai (Rp) 8 9 Realisa si Pembelanjaan (Rp) Investa si (Rp) 11 Surat Pengesahan Asing Negar a Daera h Lokal Nasiona l Impor Lokal Nasiona l (Rp) 10 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja 12 13 14 15 16 17 18 Nama Jabata n Jumla h 19 20 21 1. 2. ... Jumlah Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N: 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; Nomor Tangga l 22 23 - 1066 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan; 18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 1067 Matrik 26. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 26a. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N Triwulan … A. PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA N0. KERJA KLASIFIKASI JABATAN TKI LOKAL 1. MANAJEMEN 2. PROFESIONAL 3. TEKNISI 4. ADMINISTRASI 5. TERAMPIL 6. TIDAK TERAMPIL TOTAL Keterangan: Klasifikasi Jabatan TENAGA NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA JENJANG PENDIDIKAN) JUMLAH TENAGA KERJA (RPTKA) TENAGA KERJA TKI (LATAR DAN TKA KUALIFIKASI LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI PERIZIN AN TKA (LATAR DAN TKA JENJANG PENDIDIKAN) (RPTKA) - 1068 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, etc 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, etc 4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, etc Matrik 26b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) PERUSAHAAN NO NAMA PELATIHAN 1 2 dst. Total RENCANA TAHUN (N) Jumlah Peserta Biaya Pelatihan REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) Jumlah Peserta Biaya Pelatihan - 1069 - Matrik 27. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No 1 2 3 4 Program Utama PPM Tahunan Pendidikan a) Beasiswa b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan, dan Keahlian Dasar c) Bantuan Tenaga Pendidik d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana Pendidikan e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat Kesehatan a) Kesehatan Masyarakat Sekitar Tambang b) Tenaga Kesehatan c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan a) Kegiatan ekonomi menurut profesi yang dimiliki, seperti : - Perdagangan - Perkebunan - Pertanian - Peternakan - Perikanan - Kewirausahaan b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja Masyarakat Sekitar Tambang sesuai dengan Kompetensi Kemandirian Ekonomi a) Peningkatan kapasitas dan akses Masyarakat Setempat dalam usaha kecil dan menengah b) Pengembangan usaha kecil dan menengah Masyarakat Sekitar Tambang Rincian Kegiatan PPM Tahunan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan PPM Tahunan Rencana Pembiayaan Tahunan Realisasi Pembiayaan Triwulan I/II/III/IV* Jumlah Persentase (Rp/USD) (%) Ukuran Keberhasilan Capaian (satuan) (%) Kendala Yang dihadapi Penyelesaian Masalah - 1070 No Program Utama PPM Tahunan 5 c) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut berpartisipasi dalam pengembangan usaha kecil dan menengah sesuai dengan profesinya Sosial dan Budaya Rincian Kegiatan PPM Tahunan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan PPM Tahunan Rencana Pembiayaan Tahunan a) Bantuan pembangunan sarana dan/atau prasarana ibadah dan hubungan dibidang keagamaan b) Bantuan bencana alam 6 7 8 c) Partisipasi dalam pelestarian budaya dan kearifan lokal setempat Pemberian kesempatan kepada masyarakat setempat untuk ikut berpartisipasi dalam pengelolaan lingkungan kehidupan Masyarakat Sekitar Tambang yang berkelanjutan Pembentukan kelembagaan komunitas masyarakat dalam menunjang kemandirian PPM Pembangunan infrastruktur yang menunjang PPM Keterangan : 1. Dirinci kemandirian ekonominya 2. Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya 3. Laporan kegiatan forum masyarakatnya 4. Laporan infrastruktur Realisasi Pembiayaan Triwulan I/II/III/IV* Ukuran Keberhasilan Kendala Yang dihadapi Penyelesaian Masalah - 1071 Matrik 28a. Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun N NO Nama Barang Spesifikasi Barang TOTAL Nama Produsen / Supplier Nominal Rencana Tahun (N) Nominal Realisasi Triwulan I Nominal Realisasi Triwulan II Nominal Realisasi Triwulan III Local Conte nt Local Conte nt Local Conte nt Local Conte nt Local Expendi ture Total (US$/R p) Local Expendi ture Total (US$/R p) Local Expendi ture Total (US$/ Rp) Local Expendi ture Total (US$/ Rp) Nominal Realisasi Triwulan IV Local Conte nt Local Expendi ture Total (US$/R p) Alamat & No. Telp - 1072 Matrik 28b. Realisasi Belanja Barang Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana tahun (N) KATEGORI A Heavy Equipment Land Transport B Equipment Water Transport C Equipment D Air Transport Equipment E Communication Land Survey & F Recoinassance G Drilling Equipment H Sampling & Lab I Repair & Maintenance J Building Materials Utilities, Furniture & K Appliances L Consumables: Fuel M Consumables: Food N Miscellaneous Medical: Healthy & O Safety P Recreation Facility Q Power Station R Processing Plant S School & Training T Environmental TOTAL Realisasi Triwulan I Tahun (N) Dome stik Impor Total Dome stik Impor Total (Rp/ USD) (Rp/ USD) (Rp/ USD) (Rp/ USD) (Rp/ USD) (Rp/ USD) %Triwulan I Domesti k Impor Realisasi Triwulan II Tahun (N) Realisasi Triwulan III Tahun (N) Dome stik Impor Total %Triwulan II Domesti k Impor Total (Rp/ USD) (Rp/USD ) (Rp/ USD) Domest Impo ik r (Rp/USD ) (Rp/ USD) (Rp/ USD) Realisasi Triwulan IV Tahun (N) %Triwulan III Domesti k Im por Dome stik Impor Total (Rp/ USD) (Rp/ USD) (Rp/US D) %Triwulan IV Domestik Impor - 1073 Matriks 29. Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) ASUMSI KEUANGAN TAHUN (N) KETERANGAN Volume Penjualan Harga Jual Harga Beli BBM Nilai Kurs Bea Keluar (jika ada) Cut Off Grade … RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV 1 2 3 4 5 Total Realisasi Tahun (N) 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun (N) 7 = 6/1 - 1074 Matrik 29a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA LAIN-LAIN Aktiva Tetap Aktiva pajak tangguhan Biaya ditangguhkan Uang jaminan Amortisasi Depresiasi Jumlah aktiva Lain-lain JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang lain-lain Hutang pajak Biaya yang masih harus dibayar Pendapatan ditangguhkan Pendapatan diterima dimuka Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Estimasi kewajiban manfaat Hutang Leasing Hutang afiliasi Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Cadangan jaminan reklamasi Cadangan umum Laba ditahan Laba (rugi) tahun lalu Laba (rugi) tahun berjalan Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS RENCANA TAHUN (N) REALISASI TAHUN (N) TRI. I TRI.II TRI.III TRI.IV 1075 Matrik 29b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) REALISASI TAHUN (N) NO A B C D E F G URAIAN Produksi Penjualan Harga Jual Revenue Royalti / DHPB Harga Pokok Penjualan Laba kotor Beban Operasi: Eksplorasi Beban Penjualan Beban Umum Biaya Transportasi Jumlah Beban Operasi Laba Usaha Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga Laba Selisih Kurs Pendapatan bunga Biaya lain-lain Beban bunga Rugi selisih kurs, bersih Pendapatan bunga Jumlah pendapatan/(beban) lain- SATUAN RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV JUMLAH 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 % JUMLAH REALISASI TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N) 1076 H I J lain Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih Matrik 29c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN NO URAIAN HPP 1 3 Biaya Kontraktor Biaya Bahan dan Material Biaya Bahan Bakar 4 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 5 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) 6 Konsultan 1 2 7 8 9 Sub Total Biaya Tambang Biaya Pengolahan dan Pemurnian Depresiasi Amortisasi Sub Total Total Biaya Produksi 10 11 RENCANA Persediaan Awal Persediaan Akhir TOTAL HPP REALISASI TW I 2 TAHUN (N) REALISASI TW II 3 Realisasi TW III 4 REALISASI TW IV 5 TOTAL REALISASI TAHUN (N) % TOTAL REALISASI TAHUN (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 1077 Matrik 29d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) REALISASI TAHUN (N) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dng Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - Pengurangan (Penambahan) Persediaan - Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka - Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain - Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar - Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka - Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus kas netto yang digunakan untuk kegiatan Operasi Arus Kas dalam aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi Arus Kas dalam aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham - Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi - Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV 1 2 3 4 5 Total Realisa si Tahun N % Realisa si Tahun N 6=2+3+ 4+5 7=6/1 1078 - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Dipakai untuk Kegiatan Pendanaan Kenaikan (Penurunan) netto kas dan Bank Kas dan Bank Awal Tahun Kas dan Bank Akhir Tahun - 1079 Matrik 29e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) REALISASI TAHUN (N) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a RENCANA TAHUN (N) 1 TRI. I 2 TRI. III TRI. II 3 4 TRI. IV 5 Total Realisasi Tahun N 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun N 7 =6/1 PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent BBN, SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA LAPORAN KEUANGAN LAINNYA NO URAIAN 1 Investasi 2 Depresiasi 3 Amortisasi 4 5 6 Biaya Keselamatan Pertambangan Biaya Penanganan lingkungan Biaya Pengembangan Masyarakat REALISASI TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II 1 2 3 TRI. III 4 TRI. IV Total Realisasi Tahun N % Total Realisasi Tahun N 5 6=2+3+4+5 7 =6/1 - 1080 Matrik 29f. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N) (Rp/US$) REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (N) NO URAIAN Kegiatan Investasi Bangunan 1 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal Kendaraan 6 & Angkutan Alat-alat & 7 Perabotan 8 Eksplorasi Aktiva tidak 9 berwujud RENCANA INVESTASI TAHUN (N) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KENDALA DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Internal) 14 = 3/1 1. 2. 3. 4. 5. HAMBATAN DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Eksternal) 15 = 4/1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 7. 8. 9. 9. Keterangan: 1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik 2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung 3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb 4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb 5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air 6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb 7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb 8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi 9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb 10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK, PKP2B, dan IUP - 1081 Matrik 29g. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/US$) NO URAIAN I OPERATIONAL - JAKARTA A Penghasilan Karyawan B Kesejahteraan Karyawan C Komisi Penjualan D Pemeliharaan Kantor E Depresiasi dan Amortisasi F Promosi dan Publikasi G Sewa Alat H Pengiriman Barang, Perjalanan, dan Komunikasi I Konsultan J Keuangan K Umum dan Administrasi L Pengembangan Masyarakat M Biaya Lain-lain Sub Total (1) II OPERATIONAL - SITE N Penghasilan Karyawan Realisasi Tahun N RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi Tahun N 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun N 7 = 6/1 - 1082 O Pemeliharaan Kantor P Pengiriman Barang, Perjalanan Dan Komunikasi Q Umum dan Administrasi R Biaya Analisa Mineral logam S Biaya Lain-lain Sub Total (2) III BELANJA MODAL T Bangunan U Sarana dan Prasarana V Mesin W Peralatan X Kendaraan & Angkutan Y Peralatan Eksplorasi Sub Total (3) Jumlah = (1) + (2) + (3) - 1083 - VIIIH. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL BUKAN LOGAM Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB selama Triwulan I/II/III/IV Tahun (N), data pemegang saham, struktur organisasi dan lain-lain; 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1, 2a, 2b, 2c, dan 2d BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV*) TAHUN (N) 2.1. Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Pemetaan berisikan tentang rencana dan realisasi pemetaan Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) beserta penjelasan kendala ketidaktercapaian rencana Triwulan I/II/III/IV*) tahun (N); 2.1.2. Metode Eksplorasi format 2.1.1 sampai dengan (Pemboran dan/atau 2.1.7 disusun dengan matrik 4 lainnya)*) 2.1.3. Sumberdaya dan format 2.1.3 disusun dengan Cadangan 2.1.4. Penggunaan yang matrik 3a Orang format 2.1.4 disusun dengan Kompeten di matrik 3b - 1084 - Format Keterangan Bidang Eksplorasi*) 2.1.5. Biaya Eksplorasi format 2.1.5 disusun dengan matrik 4 2.2. Konstruksi dan Infrastruktur 2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 disusun dengan Infrastruktur matrik 5a 2.3. Kegiatan Penambangan 2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode penambangan yang digunakan; 2.3.2. Rencana Perubahan berisikan tentang apakah akan Studi Kelayakan *) ada rencana perubahan studi kelayakan dan penjelasan mengapa melakukan perubahan studi kelayakan; 2.3.3. Pengupasan dan format 2.3.3 disusun dengan Penimbunan matrik 6, matrik 7a, 7b, 8c, Overburden/Batuan dan 8f Penutup 2.3.4. Produksi Mineral Format 2.3.4 dan 2.3.5 2.3.5. Recovery disusun dengan matrik 8a, 8b, 8d, 8e, dan 9 Penambangan 2.3.6. Daftar Peralatan Format 2.3.6 disusun dengan (Penambangan, matrik 10 Pengangkutan Penunjang) dan , Jam Kerja, Pengelolaan Air Tambang dan Pengelolaan Geoteknik 2.3.7. Biaya Penambangan Format 2.3.7 disusun dengan matrik 11a 2.4. Pengolahan 2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan yang digunakan 2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun - 1085 - Format Keterangan 2.4.3. Recovery Pengolahan dengan matrik 12a 2.4.4. Sisa Hasil Format 2.4.4 s.d 2.4.5 disusun Pengolahan/Tailing 2.4.5. Pemanfaatan Hasil dengan matrik 12b Sisa dan Mineral Ikutan 2.4.6. Daftar Peralatan Format 2.4.6 disusun dengan Pengolahan matrik 10b 2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun dengan matrik 11b 2.5. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.5.1. Pemasaran dan Format 2.5.1 disusun dengan Persediaan (Inventory) matrik 13a, 13b, 13c, 14a, 14b, dan 14c 2.5.2. Biaya Pemasaran dan Format 2.4.7 disusun dengan Persediaan (Inventory) matrik 11c 2.6. Perlindungan Lingkungan 2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Format 2.6.1 disusun dengan matrik 15,16,dan 17 Lingkungan (Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan, Pembukaan dan Reklamasi Lahan) 2.6.2. Pemantauan Lingkungan 2.6.3. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Format 2.6.2 disusun dengan matrik 18 Format 2.6.3 disusun dengan matrik 19 Lingkungan 2.7. Keselamatan Pertambangan 2.7.1. Realisasi Penggunaan Bahan Peledak format 2.7.1 disusun dengan matrik 20 - 1086 - Format Keterangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.7.2. Realisasi Bahan Pemakaian format 2.7.2 disusun dengan Bakar Triwulan Cair matrik 21 I/II/III/IV Tahun N 2.7.3. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan format 2.7.3 disusun dengan matrik 22 Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.7.4. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya format 2.7.4 disusun dengan matrik 23 Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.8.1. Standardisasi Format 2.8.1 disusun dengan matrik 24a 2.8.1. Usaha Jasa Format 2.8.2 disusun dengan Pertambangan 2.9. Tenaga matrik 24b Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK format 2.9.1 disusun dengan matrik 25a 2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan matrik 25b 2.10. Pengembangan dan format 2.10 disusun dengan Pemberdayaan Masyarakat 2.11. Pemanfaatan Produk matrik 26 Dalam Negeri dan Belanja Barang 2.11.1. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri format 2.11.1 dan 2.11.2 disusun dengan matrik 27a - 1087 - Format Keterangan 2.11.2. Belanja Barang 2.12. Keuangan dan dan 27b Penerimaan Negara 2.12.1. Keuangan format 2.12.1 dan 2.12.2 disusun dengan matrik 28, 28a, 28b, 28c, 28d, 28e, dan 28g 2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan matrik 28e LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta Situasi Penambangan/Topografi dan Data Digital (Format .DXF) 2. Peta Kemajuan Penambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) dan Data Digital (Format .DXF) 3. Peta Kemajuan Penimbunan Tanah/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Dilengkapi Dengan Cross Section dan Data Digital (Format .DXF) 4. Peta Peranginan (Underground) 5. Peta Realisasi Bukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV dan Data Digital (Format .DXF) 6. Peta Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV dan Data Digital (Format .DXF) 7. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/IV Pemantauan Lingkungan 8. Hasil analisa laboratorium pemantauan lingkungan. Peta-peta yang dibuat harus representatif dan informatif. - 1088 - Matrik 1. Data Administrasi No. Uraian Keterangan (1) (2) 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP/IUPK 4. Kode WIUP/WIUPK 5. Komoditas 6. Tahun Berakhirnya WIUP/WIUPK 7. Kepala Teknik Tambang Persetujuan Studi Kelayakan/FS berakhir 8. (Nomor dan Tanggal) tahun : 9. Persetujuan AMDAL (Nomor dan berakhir Tanggal) tahun : 10. Kapasitas Maksimum Produksi Pertahun Studi Kelayakan atau Dokumen Lingkungan ton a. Tambang b. Pengolahan 11. Rencana Produksi Tahun (N) ton a. Tambang b. Pengolahan 12. Luas Wilayah Izin Operasi Produksi Kawasan Hutan (Ha) Bukan Kawasan HK HL 13. Luas Project Area 14. Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. … (IPPKH) Tanggal … 15. HP Hutan (ha) ha Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan ha - 1089 - Keterangan: 1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dll) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan 2. HL : Hutan Lindung 3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) 4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) 5. KTT : Definitif atau Sementara 6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan 7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait - 1090 Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas No 1 Kegiatan Pengukuran dan Sudah/ Pemasangan Tanda Batas Belum*) Penyampaian Laporan 2 Pelaksaan Kegiatan Pemasangan Tanda Batas 3 Status Penetapan Tanda Batas Jumlah Jumlah Titik Tanda Batas**) Batas Biaya***) Rencana Realisasi (jika belum, diisi rencana waktu pengukuran dan pemasangan) Sudah/ Belum*) Keterangan (jika belum, diisi rencana - penyampaian Laporan ) Sudah/ (jika sudah, diisi No. SK Belum*) Penetapan) Keterangan: *) pilih salah satu **) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP ***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melaksanakan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan - 1091 Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *) No Keterangan Jumlah 1 Tanda Batas Sudut 2 Tanda Batas Referensi 3 Tanda Batas Perapatan 4 Penyampaian Laporan**) Biaya Rencana Realisasi (No. dan Tanggal Surat) Keterangan: *) pilih yang sesuai **) diisi rencana waktu penyampaian Laporan matriks ini diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas dan hanya disampaikan pada Laporan Triwulan II dan Triwulan IV Matrik 2c. Hasil Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II*) Kondisi No. Jenis Tanda Batas Jumlah Baik Terawat 1. Tanda Batas Sudut 2. Tanda Batas Referensi 3. Tanda Batas Perapatan Tidak Terawat Rusak Terawat Tidak Terawat Hilang Keterangan - 1092 Keterangan: *) pilih yang sesuai Rusak : Tanda Batas tidak sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas Baik : Tanda Batas sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas Terawat : Tidak terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter. Tidak Terawat : Terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter. Matrik 2d. Dokumentasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *) No. 1.1 Jenis Sudut **) Nomor Koordinat Geografis Dokumentasi XY-1 FOTO****) 1.2 XY-5 FOTO****) . . . 2.1 ... Perapatan ***) XY-1a FOTO****) Tanggal Foto - 1093 2.2 XY-1b FOTO****) … … Keterangan: *) : Pilih yang sesuai **) : Tanda Batas Sudut dan Tanda Batas Referensi yang wajib didokumentasikan minimal 25% dari jumlah Tanda Batas. ***) : Tanda Batas Perapatan yang wajib didokumentasikan minimal 1 (satu) buah dalam setiap sisi yang dipasang Tanda Batas Perapatan. ****) : Foto landscape yang menunjukkan dengan jelas identitas Tanda Batas, ukuran minimal panjang 6 cm x lebar 4 cm, dengan resolusi minimal 8 (delapan) megapiksel. - 1094 Matrik 3a. Neraca Sumberdaya dan Cadangan Tahun Sumber Daya Dan Cadangan Tahun (N) Nama No. Sumberdaya Perubahan Sumber Daya Dan Cadangan Triwulan I,II,III,IV* Cadangan Sumberdaya Cadangan Tereka Terunjuk Terukur Terkira Terbukti Luas Tereka Terunjuk Terukur Terkira Terbukti Luas Keterangan (Ha) (Ha) Volume Volume Volume Volume Volume Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) Kadar Kadar Kadar Kadar Kadar (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) Blok/ (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) 1 N Total Keterangan : 1. Perubahan cadangan adalah penambahan cadangan (N-1) - produksi (N-1) ± modifying factor 2. Peta penyebaran cadangan skala minimum 1:2000 3. Menjelaskan estimasi sumberdaya dan cadangan sebagai satu kesatuan atau terpisah 4. Luas cadangan merupakan luas area yang terdapat potensi cadangan 5. Memasukkan periode estimasi sumberdaya dan cadangan (release), standar perhitungan yang diacu dan competent person *) Pilih yang sesuai (19) - 1095 - Matrik 3b. Penggunaan Orang yang Kompeten di Bidang Eksplorasi PERNYATAAN COMPETENT PERSON 1. Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa: 2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumberdaya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... 3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumberdaya dan cadangan pada laporan RKAB ini. No. Nama (1) Kategori Competent Person *) Komoditas No. Sertifikat CP (2) (3) (4) 1 2 3 Keterangan: 1. Nama Competent Person 2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *) sesuai tahap kegiatan 3. Komoditas Bahan Galian 4. Nomor sertifikat dan lembaga yang mengeluarkan sertifikat 5. Tanda tangan Competent Person Tanda tangan (5) - 1096 Matrik 4. Realisasi Kegiatan dan Biaya Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV*) Lokasi Kegiatan Kegiatan (1) (2) Blok/Pit Satuan (3) Rencana Tahun (N) ha - Topografi ha Biaya($/Rp) Kegiatan Biaya ($/Rp) Kegiatan Biaya (5) (6) (7) (8) (10) (11) Pengeboran - Open Hole m Analisis Kualitas sampel Analisis Geoteknik sampel Lain-lain terkait kegiatan eksplorasi **) Total Biaya Eksplorasi Keterangan: Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7) Kolom (9) = Kolom (7)/kolom (5) Kolom (10) = Kolom (8)/kolom (6) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan misalnya : - Sewa Alat : per jam - Upah tenaga kerja : per hari *) Pilih yang sesuai Pencapaian (%) Kegiatan Pemetaan - Geologi Lokal Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) - 1097 Matrik 5a. Realisasi Kegiatan dan Biaya Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) Realisasi No Kegiatan Lokasi Rencana Tahun (N) Kuantitas 1 Jalan (Km) a. b. … 2 Bangunan (m2) a. b. … … Total Keterangan: *) Pilih yang sesuai satuan disesuaikan dengan kegiatan Biaya Triwulan I/II/III/IV Persentase *) Pencapaian (%) Kuantitas Biaya Keterangan - 1098 Matrik 6. Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) RENCANA DAN REALISASI (1) LOKASI Parameter (2) (3) BLOK A/B/… PIT I/II/… RENCANA TW I/II/III/IV TOTAL BLOK A/B/… PIT I/II/… REALISASI TW I/II/III/IV TOTAL (4) Satuan (5) BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Metode Pemberaian Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Metode Pemberaian Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m Bulan 1/4/7/10 Bulan 2/5/8/11 Bulan 3/6/9/12 Total (6) (7) (8) (18) REALISASI TW I/II/III/IV BULAN……..…. TAHUN (N) 1 2 … (N) LOKASI TEMPERATUR LUBANG LEDAK LAMA PELEDAKAN TIDUR (MALAM) KONDISI LUBANG LEDAK***) DESAIN PELEDAKAN TEKNIK PELEDAKAN KHUSUS**) GEOMETRI INISIASI*) SISTEM INISIASI JUMLAH LUBANG STEMMING (M) SUBDRILL (M) SPESIFIKASI KEDALAMAN LUBANG (M) Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan SPASI (M) 2. BURDEN (M) Satuan dalam BCM POLA PENGEBORAN 1. KEKERASAN BATUAN UCS (MPA) DENSITY BATUAN (TON/M3) TIPE BATUAN DIAMETER LUBANG TEMBAK (INCH) POWDER FACTOR (Kg/BCM) JUMLAH BAHAN PELEDAK (Kg) POWDER CHARGE (KG/M) PELEDAK PEKA PRIMER (Ton/M3) VOD BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER (M/S) JENIS BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER DENSITY BAHAN *) JUMLAH MATERIAL DILEDAKKAN (BCM) - 1099 - Keterangan: Pilih yang sesuai Matrik 6b. Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) DESAIN PENGEBORAN & PELEDAKAN REALISASI TW I/II/III/IV BULAN … TAHUN (N) 1 2 … (N) LOKASI LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN BAWAH LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN TENGAH LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN ATAS KAPASITAS ALAT GALI ALAT GALI VELOCITY OF DETONATION (M/S) DOKUMENTASI FRAGMENTASI ****) PELEDAKAN UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI PASSING 20%) (CM) UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI PASSING 80%) (CM) HEAVE DISPLACEMENT (M) DOKUMENTASI DAMAGE/OVERBREAK**** KONDISI PASCA PELEDAKAN DAMAGE/OVERBREAK FUMES LEVEL (1-5) LEDAKAN UDARA (AIR BLAST) (DBL) GETARAN (PPV <100M) (MM/S) GETARAN (PPV JARAK 300 M) (MM/S) GETARAN (PPV JARAK 500 M) (MM/S) TERDAPAT STEMMING EJECTION (ADA …%, TIDAK ADA) JARAK TERJAUH BATUAN TERBANG (FLY ROCK) (M) UKURAN BATUAN TERBANG (FLY ROCK) (CM) - 1100 - PASCA PELEDAKAN - 1101 Keterangan: *) Geometri Inisiasi: Paddock Blasting, Row By Row Blasting, Hole By Hole Firing, Single Hole Firing, Firing a VEE **) Teknik Peledakan Khusus: Construction Blasting (Ramps, Road Cutting, Trenches), Damage Control (Production Blast, Decoupled Charges, Pre-Splitting, Trim Blasting, Line -Drilling), Deck Charging (Air Decking, Dirt Decking), Dilution Control (Buffer Blasting, Freeze Blasting), Secondary Blasting (Popping, Plastering, Toe Holes) ***) Kondisi Lubang Ledak: Basah, Berongga, Banyak Kekar, Sebutkan…. ****) Lampirkan dokumentasi yang representative Matrik 7a. Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM) Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) Bulan 1 Rencana Triwulan I/II/III/IV *) Inpit Outpit Total 2 3 4 Realisasi Triwulan I/II/III/IV *) Inpit Outpit Total 5 6 7 I II III Total Keterangan: 1. Satuan dalam BCM; 2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan *) Pilih yang sesuai Persentasi Triwulan I/II/III/IV *) Inpit Outpit Total 8 9 10 - 1102 Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan Outpit Dump Tambang Terbuka Pit 1 Rencana Triwulan I/II/III/IV*) Inpit Outpit Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Inpit Outpit Persentasi Tahun I/II/III/IV*) Inpit Outpit Lokasi Jumlah (Bcm) Lokasi Jumlah (Bcm) Lokasi Jumlah (Bcm) Lokasi Jumlah (Bcm) Lokasi Jumlah (Bcm) Lokasi Jumlah (Bcm) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A B … N Total Keterangan: Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara) *) Pilih yang sesuai Realisasi Luas Void Triwulan I/II/III/IV* ) (Ha) 14 Keterangan 15 1103 Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Bukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV*) Kemajuan Tambang Terbuka Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit (1) (2) Rencana Triwulan I/II/III/IV*) Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Perentasi Triwulan I/II/III/IV*) Blok A Blok B Total Blok A Blok B Pit I Pit II Total Pit I Pit II Total Blok A Blok B Total Total Pit I Pit II Total Deskripsi Tambang Aktif Tambang Selesai (Ha) (Ha) (3) (4) Keterangan: 1. Aktif 2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi *) : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan Pilih yang sesuai Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Elevasi Kedalaman Tambang Rencana Dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit (1) (2) Rencana Triwulan I/II/III/IV*) Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Rencana Tahun (N) Deskripsi Elevasi Tambang Elevasi Tambang (M) Sesuai Studi Kelayakan(m) (3) (4) Pit I Pit II Pit I Blok B Pit II Rata-Rata Pit I Blok A Pit II Pit I Blok B Pit II Rata-Rata Pit I Blok A Pit II Pit I Blok B Pit II Rata-Rata Blok A Keterangan: Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut *) Pilih yang sesuai 1104 Matrik 8c. Realisasi Penempatan Timbunan OB Out Pit Dump Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) Rencana & Realisasi Lokasi Timbunan (1) (2) WDA 1 WDA 2 RENCANA TAHUN (N) Kapasitas Maksimal (bcm) (3) Timbunan Aktif (Ha) Volume (bcm) (4) (5) Deskripsi Timbunan Dimensi Selesai Timbunan (Ha) (m) (6) (7) Kapasitas Sisa (bcm) (8) Jumlah Alat Dorong (9) TOTAL WDA 1 WDA 2 REALISASI Triwulan I/II/III/IV Tahun N TOTAL Persentase Pencapaian (%) WDA 1 WDA 2 TOTAL Keterangan : Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Matrik 8d. Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) Rencana & Realisasi (1) Rencana Triwulan I/II/III/IV* Realisasi Triwulan I/II/III/IV* Persentasi Triwulan I/II/III/IV* Lokasi / Blok (2) Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Deskripsi Tunnel/Adit/Drif t (m) Shaft (m) Raise/Winz e (m) (3) (4) (5) Total Meter Developmen t (6) Jumlah Alat Pemadatan (10) 1105 Matrik 8e. Realisasi Level Kedalaman Tambang Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) Rencana & Realisasi Lokasi/Blok (1) Rencana Triwulan I/II/III/IV*) Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Persentasi Triwulan I/II/III/IV*) (2) Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Blok A Blok B Total Deskripsi Level Level Penambangan Sesuai Penambangan (m) FS (m) (3) (4) Matrik 8f. Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) Rencana & Realisasi Lokasi Timbunan (1) (2) Kapasitas Maksimal (bcm) (3) Timbunan Aktif (Ha) Volume (bcm) (4) (5) Deskripsi Timbunan Dimensi Selesai Timbunan (Ha) (m) (6) (7) Kapasitas Sisa (bcm) (8) Jumlah Alat Dorong (9) WDA 1 WDA 2 RENCANA TAHUN (N) TOTAL WDA 1 REALISASI Triwulan I/II/III/IV Tahun N WDA 2 TOTAL Persentase Pencapaian (%) WDA 1 WDA 2 TOTAL Keterangan: Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Jumlah Alat Pemadatan (10) 1106 Matrik 9. Realisasi Penambangan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) Rencana dan Realisasi (1) Rencana Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Presentase Pencapaian (%) Lokasi/Blok/Pit (2) (3) Lokasi/Pit I Blok A Lokasi/Pit II Lokasi/Pit I Blok B Lokasi/Pit II Total Recovery Penambangan Lokasi/Pit I Blok A Lokasi/Pit II Lokasi/Pit I Blok B Lokasi/Pit II Total Lokasi/Pit I Blok A Lokasi/Pit II Lokasi/Pit I Blok B Lokasi/Pit II Total Recovery Penambangan Triwulan I/II/III/IV*) Cut off Grade Bulan I Bulan II Bulan III (4) (5) (6) (7) Total (8)=(5+6+7) Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Rencana dan Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Presentase Pencapaian (%) BLOK … PIT … KOMODITAS … Type (2) Komoditas: - Lapisan….. - Urat….. - Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. Komoditas: - Lapisan….. - Urat….. - Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. Komoditas: - Lapisan….. - Urat….. Jumlah Cadanga n Terbukti (Ton) (3) Telah Ditambang (Ton) Kualitas/ Kadar Ditambang (Ton) Tebal/ Dimensi (M/M3) (4) (5) (6) (7) 1107 - Endapan….. Sebutkan….. Sebutkan….. Keterangan: 1. Satuan disesuaikan dengan bahan galian yang ditambang (Ton) 2. Kualitas disesuaikan dengan bahan galian 3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masingmasing Perusahaan 4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai ekonomis jika ditambang 5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu, dinyatakan dalam persen 6. Realisasi recovery penambangan dihitung sesuai metode yang digunakan 7. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planning) 8. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi bahan galian sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan 9. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi bahan galian - 1108 - Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) Rencana dan Realisasi (1) RENCANA Triwulan I/II/III/IV Tahun N JENIS PERALATAN (2) Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Realisasi Triwulan I/II/III/IV Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya … Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas TIPE (3) KAPASITAS (4) JUMLAH PERALATAN (5) PA MA UA EU PRODUKTIVITAS (9) BCM/Jam atau Ton/Jam (10) (%) (6) (7) (8) RASIO BAHAN BAKAR Ltr/BCM atau Ltr/Ton - 1109 - Tahun (N) Persentase Pencapaian (%) Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya ……………. Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste - 1110 - Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya … Keterangan: 1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah 2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya Keterangan pengisian kolom: 1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan 2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan 3 : Kapasitas dari peralatan yang digunakan Kapasitas 4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA) 5 Jumlah unit pada tahun N-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan 6 Jumlah unit pada tahun N : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya - 1111 - Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) No. Tipe Kapasitas Jumlah Unit 1. 2. n Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Total Rencana dan Realisasi Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret …….. Desember (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) RENCANA Triwulan I/II/III/IV Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam (9) - 1112 - REALISASI Triwulan I/II/III/IV (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam - 1113 - Persentase Pencapaian Triwulan I/II/III/IV (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam - 1114 - Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Total Rencana dan Realisasi Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari (1) (2) (3) (4) (5) RENCANA Triwulan I/II/III/IV REALISASI Triwulan Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam mm atau liter/detik Ha Maret … (6) (7) Desember (8) (9) - 1115 - I/II/III/IV Persentase Pencapaian Triwulan I/II/III/IV Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit 3 m /Jam m3/Jam Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Total Rencana dan Realisasi Deskripsi Satuan Januari Februari Maret …….. Desember (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) RENCANA Triwulan Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Orang Buah (9) - 1116 - I/II/III/IV REALISASI Triwulan I/II/III/IV Persentase Pencapaian Triwulan I/II/III/IV Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, Dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, Dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, Dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Rp Orang Buah Rp Orang Buah Rp - 1117 - Matrik 11a. Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) (Dalam US$) No Rencana & Realisasi 1 Rencana Triwulan I/II/III/IV *) 2 Realisasi Triwulan I/II/III/IV *) 3 Persentsasi Triwulan I/II/III/IV *) Lokasi Blok/Pit Deskripsi Land Clearing (Ha) Deskripsi Overburden Removal MIneral Getting (Bcm) (Ton) Reconturing (Ha) Jumlah Kuantitas Lokasi/Pit I Biaya Kuantitas Lokasi/Pit II Biaya Total Biaya Kuantitas Lokasi/Pit I Biaya Kuantitas Lokasi/Pit II Biaya Total Biaya Kuantitas Lokasi/Pit I Satuan Biaya Kuantitas Lokasi/Pit II Satuan Biaya Total Biaya Matrik 11b. Realisasi Biaya Pengolahan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) (Dalam Us$) Rencana Triwulan I/II/III/IV *) No 1 Kegiatan Satuan *) Processing - Crushing Ton - Washing Ton … Mineral Diolah Hasil Pengolahan Yield/ Recovery (%) Biaya Satuan Realisasi Triwulan I/II/III/IV *) Total Biaya Mineral Diolah Hasil Pengolahan Yield/ Recovery (%) Biaya Satuan Persentasi Triwulan I/II/III/IV *) Total Biaya Mineral Diolah Hasil Pengolahan Yield/ Recovery (%) Biaya Satuan Total Biaya - 1118 - Jumlah Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) (Dalam Us$) No. Kegiatan Satuan*) Rencana Triwulan I/II/III/IV*) Biaya Total Jarak/Tonase Satuan Biaya Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Biaya Total Jarak/Tonase Satuan Biaya Rencana Tahun (N) Biaya Jarak/Tonase Total Biaya Satuan 1 2 … ... Jumlah Matrik 12a. Pengolahan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) No. 1 2 3 4 Deskripsi (1) Mineral Yang Diolah (Ton) Produksi (Ton) Kadar Produk Recovery Pengolahan (%) Rencana Triwulan I/II/III/IV*) (2) Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) (3) - 1119 - Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) No. 1 2 Deskripsi 1 Dimensi TSF - luas (ha) - tinggi (m) Volume Kadar A Kadar B Berat jenis Produk samping Jenis Kadar Rencana Triwulan I/II/III/IV *) 2 Realisasi Triwulan I/II/III/IV *) 3 Rencana Tahun (N) 4 Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) No Bulan Rencana Triwulan I/II/III/IV *) (MT) Ekspor 1 2 3 I II III Domestic Realisasi Triwulan I/II/III/IV *) (MT) Ekspor Domestic Pencapaian (%) Ekspor Domestic Rencana Tahun (N) (MT) Ekspor Domestic Kadar/Kualitas Buyer/Pembeli*) - 1120 - Total Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO RENCANA TAHUN (n) EKSPOR DOMESTIC Bulan REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI* 1 2 3 TOTAL Matrik 13c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV *) No. 1 2 … Tanggal Pengapalan …. … Buyer/Pembeli Volume Kadar Harga Negara Tujuan Keterangan - 1121 Matrik 14a. Realisasi Inventori Hasl Penambangan (Raw Material) Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) No. Bulan (1) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3 Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar (2) (3) (4) (5) (6) (7) Kapasitas Maksimum 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) Bulan No (1) Produk Utama Produk I (2) Produk II (3) Produk III (4) Dst (5) Kapasitas Maksimum 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping BULAN NO 1 Kapasitas Maksimum 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 PRODUK I 1 PRODUK SAMPING PRODUK II 2 dst 3 .... .... - 1122 Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Kegiatan 1 I Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) 3. Dan lain-lain (sesuai dengan Dokumen Lingkungan Hidup) Keterangan: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Triwulan I Rencan Realisas a i 2 3 Triwulan II Rencan Realisas a i 4 5 Triwulan III Rencan Realisas a i 6 7 Triwulan IV Rencan Realisas a i 8 9 - 1123 Matrik 16. Realisasi Pembukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Pembukaan Lahan 1 Rencana Bukaan Lahan Dalam Dokume n Rencana Reklama si Tahun N 2 Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencan a Realisa si Rencan a Realisa si Rencan a Realisa si Rencan a Realisa si 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Lahan untuk tambang (ha) 2. Timbunan overburden/batuan penutup di luar tambang (ha) 3. Timbunan tanah pucuk (ha) 4. Jalan tambang (ha) 5. Kolam sedimen/kendali erosi (ha) 6. Fasilitas penunjang a. Uraian fasilitas penunjang TOTAL Keterangan: 1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya) 2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6) 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada Total Realisasi Bukaan Lahan (ha) 11= (4+6+8+10) - 1124 Matrik 17. Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Reklamasi 1 1 2 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha) Pengaturan permukaan lahan (ha) a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi d. Bekas jalan tambang e. Bekas jalan non tambang f. Fasilitas penunjang lainnya 3 Penghijauan (Revegetasi) (ha) a. Lahan bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi d. Bekas jalan tambang e. Bekas jalan non tambang 4 f. Fasilitas penunjang lainnya Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha) Rencana Reklamasi Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 2 Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Realisasi Reklamasi (ha) 11=(4+6+8+ 10) - 1125 a. Lahan bekas tambang b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit) c. Area lainnya (infrastruktur) Keterangan: 1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan 2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya) 3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada - 1126 Matrik 18. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N No. 1 2 3 4 5 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Satuan Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Hasil Uji Baku Mutu Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 1 2 3 4 Keterangan: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV - 1127 Matrik 19. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan 4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan perawatan dam/kolam pengendap 5) Pengelolaan Kualitas Air 2. Biaya Pemantauan Lingkungan 1) Kualitas Air TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Rencana Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N Rencana dan Realisasi (IDR)/(USD) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya 3. Pengelolaan dan pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 1128 Matrik 20. Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Triwulan I/II/III/IV Tahun N DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN PELEDAK *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... NO 1 Persediaan Sisa Triwulan Penerimaan Sebelumnya 2 3 Jenis Bahan Peledak 1 Bahan Ramuan Peledak (kg) Jumlah 2 Bahan peledak Peka Primer (kg) - 3 Bahan Peledak Peka Detonator (kg) - Jumlah Jumlah 4 Detonator (biji) Jumlah Aksesoris Peledakan 5 Jumlah Bentuk IV-i Pemakaian Sisa Triwulan Ini Keterangan 4 5 6 - 1129 Penjelasan Matrik: Jenis Bahan Peledak dan Keterangan disebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor, ukuran jenis detonator dan dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan lain yang diperlukan. Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat tanggal 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. - 1130 Matrik 21. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Triwulan I/II/III/IV Tahun N No. IZIN TANGKI BBC LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... : … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L : … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L : … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L dst. Bentuk XIV-i PERSEDIAAN No. 1 1 2 3 4 5 6 7 JENIS BAHAN BAKAR 2 SOLAR (FUEL DIESEL) BENSIN/GASOLINE MINYAK PELUMAS BAHAN BAKAR NABATI (BIOFUEL) AVTUR BAHAN BAKAR CAIR LAINNYA 1. ………….. 2. .…………. JUMLAH SISA TRIWULAN LALU PENERIMAAN (Liter) 3 (Liter) 4 JUMLAH JUMLAH PEMAKAIAN SISA TRIWULAN INI (Liter) 5 (Liter) 6 (Liter) 7 Keterangan : 1. *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. 2. 1 barrel : 158,9873 Liter 3. 1 gallon : 3,7854 Liter 4. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter KETERANGA N 8 - 1131 Matrik 22. Realisasi Penggunaan B3 Triwulan I/II/III/IV Tahun N LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... PERSEDIAAN No. 1 1 ... JENIS BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN 2 JUMLAH JUMLAH PEMAKAIAN SISA TRIWULAN INI (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) 4 5 6 7 SISA TRIWULAN LALU PENERIMAAN (Liter/Kg) 3 KETERANGAN 8 - 1132 Matrik 23. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. 1. b. Pertemuan c. f. Kampanye Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan d. e. i. j. Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) 4 Program 3 Biaya (IDR)/ (USD) 2 Program 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi Program Biaya (IDR)/ (USD) Biaya (IDR)/ (USD) Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Triwulan Triwulan Triwulan I Triwulan II Total III IV Program Rencana Tahun N 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 1133 k. 2. Kesehatan Kerja Pertambangan a. i. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Pemeriksaan kesehatan khusus Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan Penyediaan Obat-obatan dan P3K b. c. d. e. f. g. h. m. 3. Safety Patrol Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. Pengendalian pencahayaan - 1134 - f. Pengendalian kualitas udara kerja Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia e. h. 4. Pengendalian faktor biologi Pengelolaan kebersihan i. lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. 4. Audit Internal SMKP Minerba Audit Eksternal SMKP c. Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional B. 1. 2. 3. - 1135 TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 1136 DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk XII-i 1. … Jumlah Keterangan : (1) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke – IV (2) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. (3) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. (4) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3. Geologi dan Eksplorasi Petugas Bahan Kimia Loading/ Berthing Master Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Pengawas Operasional Pertama Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Petugas Industrial Hygiene Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Petugas Ventilasi Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Ahli Listrik Juru Bor Juru Ukur Juru Las Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak No Perusahaan Pertambangan (1), Kontraktor (2) dan Sub-Kontraktor (3) Juru Derek Jenis Kompetensi - 1137 MATRIKS PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN *) NO 1 PROGRAM RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja 2 : : Penjelasan Detail Penjelasan Detail PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja 3 KETERANGAN : : Penjelasan Detail Penjelasan Detail EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : : Penjelasan Detail Penjelasan Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 1138 MATRIKS PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN *) NO PROGRAM 1 Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan 2 Pemantauan Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan 3 Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan KETERANGAN : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 1139 Matrik 24a. Realisasi Penggunaan Standardisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. DAFTAR STANDAR YANG DIGUNAKAN SNI* No Rencana Tahun Ke-N Standar Internasional** Realisasi Triwulan … Realisasi Rencana Tahun Ke-N Triwulan … 1 2 3 … Keterangan: *) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan **) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi* No Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan … 1 2 3 … Keterangan: *) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No SOP* 1 Eksplorasi 2 Konstruksi Pertambangan 3 Pengangkutan 4 Lingkungan Pertambangan 5 Pascatambang dan Reklamasi Rencana Tahun KeN Realisasi Triwulan … - 1140 6 Penambangan 7 Pengolahan Dan Pemurnian 8 Lain-Lain Total Keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan - 1141 Matrik 24b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N Perizinan Penerimaan (Rp) Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP Jasa Non Inti No. Izin Tgl Ter Kegia tan Tgl Berakhir Bidang Usaha bit 1 2 3 4 Masa Kon Nilai (Rp) 6 7 8 Realisa si 9 10 11 Surat Pengesahan Asing Neg Dae ara rah Nasio Lokal (Rp) Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investa si (Rp) trak 5 Pembelanjaan (Rp) 12 13 Nasio Impor Lokal nal 14 15 nal 16 17 18 Jaba Jum tan lah 19 20 Nama 21 Nom Tang or gal 22 23 1. 2. ... Jumlah Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N: 1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B; 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; - 1142 - 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan; 18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 1143 Matrik 25a. Realisasi Tenaga Kerja Rencana Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) Perusahaan Perusahaan Pemegang IUP/IUPK Jumlah Tenaga Kerja No Klasifikasi Jabatan TKI Lokal 1 2 3 4 5 6 Total Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Rencana Tahun (N) Non Lokal Jumlah TKI TKA Kualifikasi Tenaga Kerja (Latar Dan Jenjang Pendidikan) Perizinan TKA Jumlah Tenaga Kerja TKI (RPTKA) Lokal Non Lokal Jumlah TKI TKA Kualifikasi Tenaga Kerja (Latar Dan Jenjang Pendidikan) Perizinan TKA (RPTKA) Manajemen Profesional Teknisi Administrasi Terampil Tidak Terampil Keterangan: Klasifikasi Jabatan 1. Manajemen : Board of Directors, Manager 2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain 3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain 4. Administrasi : Akuntan, Sekretaris, HR, dan lain-lain 5. Terampil : Operator 6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain - 1144 - Matrik 25b. Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) Rencana Tahun (N) No Nama Pelatihan 1 2 dst Total Jumlah Peserta Biaya Pelatihan Realisasi Triwulan I/II/III/IV *) Jumlah Peserta Biaya Pelatihan - 1145 Matrik 26. Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) No 1 2 3 4 Program Utama PPM Tahunan Pendidikan a) Beasiswa b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan, dan Keahlian Dasar c) Bantuan Tenaga Pendidik d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana Pendidikan e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat Kesehatan a) Kesehatan Masyarakat Sekitar Tambang b) Tenaga Kesehatan c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan a) Kegiatan ekonomi menurut profesi yang dimiliki, seperti : - Perdagangan - Perkebunan - Pertanian - Peternakan - Perikanan - Kewirausahaan b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja Masyarakat Sekitar Tambang sesuai dengan Kompetensi Kemandirian Ekonomi a) Peningkatan kapasitas dan akses Masyarakat Setempat dalam usaha kecil dan menengah b) Pengembangan usaha kecil dan menengah Masyarakat Sekitar Tambang c) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut Rincian Kegiatan PPM Tahunan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan PPM Tahunan Rencana Pembiayaan Tahunan Realisasi Pembiayaan Triwulan I/II/III/IV* Jumlah Persentase (Rp/USD) (%) Ukuran Keberhasilan Capaian (satuan) (%) Kendala Yang dihadapi Penyelesaian Masalah - 1146 No 5 Program Utama PPM Tahunan berpartisipasi dalam pengembangan usaha kecil dan menengah sesuai dengan profesinya Sosial dan Budaya Rincian Kegiatan PPM Tahunan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan PPM Tahunan Rencana Pembiayaan Tahunan a) Bantuan pembangunan sarana dan/atau prasarana ibadah dan hubungan dibidang keagamaan b) Bantuan bencana alam 6 7 8 c) Partisipasi dalam pelestarian budaya dan kearifan lokal setempat Pemberian kesempatan kepada masyarakat setempat untuk ikut berpartisipasi dalam pengelolaan lingkungan kehidupan Masyarakat Sekitar Tambang yang berkelanjutan Pembentukan kelembagaan komunitas masyarakat dalam menunjang kemandirian PPM Pembangunan infrastruktur yang menunjang PPM Keterangan: 1. Dirinci kemandirian ekonominya 2. Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya 3. Laporan kegiatan forum masyarakatnya 4. Laporan infrastruktur Realisasi Pembiayaan Triwulan I/II/III/IV* Ukuran Keberhasilan Kendala Yang dihadapi Penyelesaian Masalah - 1147 Matrik 27a. Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun N NO Nama Barang Spesifikasi Barang TOTAL Nama Produsen / Supplier Nominal Rencana Tahun (N) Nominal Realisasi Triwulan I Nominal Realisasi Triwulan II Nominal Realisasi Triwulan III Local Conte nt Local Conte nt Local Conte nt Local Conte nt Local Expendi ture Total (US$/R p) Local Expendi ture Total (US$/R p) Local Expendi ture Total (US$/ Rp) Local Expendi ture Total (US$/ Rp) Nominal Realisasi Triwulan IV Local Conte nt Local Expendi ture Total (US$/R p) Alamat & No. Telp - 1148 Matrik 27b. Realisasi Belanja Barang Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana tahun (N) KATEGORI A Heavy Equipment Land Transport B Equipment Water Transport C Equipment D Air Transport Equipment E Communication Land Survey & F Recoinassance G Drilling Equipment H Sampling & Lab I Repair & Maintenance J Building Materials Utilities, Furniture & K Appliances L Consumables: Fuel M Consumables: Food N Miscellaneous Medical: Healthy & O Safety P Recreation Facility Q Power Station R Processing Plant S School & Training T Environmental TOTAL Realisasi Triwulan I Tahun (N) Dom estik Impo r Total Dom estik Impo r Total (Rp/ USD) (Rp/ USD) (Rp/ USD) (Rp/ USD) (Rp/ USD) (Rp/ USD) Realisasi Triwulan II Tahun (N) %Triwulan I Domes tik Impo r Realisasi Triwulan III Tahun (N) Realisasi Triwulan IV Tahun (N) Dom estik Impor Total %Triwulan II Domesti k Impo r Total %Triwulan III Dom estik Impo r Total (Rp/ USD) (Rp/US D) (Rp/ USD) Domes Imp tik or (Rp/US D) (Rp/ USD) (Rp/ USD) Domes tik Im po r (Rp/ USD) (Rp/ USD) (Rp/U SD) %Triwulan IV Domestik Impor - 1149 Matriks 28. (Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)) ASUMSI KEUANGAN TAHUN (N) KETERANGAN Volume Penjualan Harga Jual Harga Beli BBM Nilai Kurs Bea Keluar (jika ada) Cut Off Grade ………… RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III 1 2 3 4 Triwulan IV 5 Total Realisasi Tahun (N) % Total Realisasi Tahun (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1150 Matrik 28a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA LAIN-LAIN Aktiva Tetap Aktiva pajak tangguhan Biaya ditangguhkan Uang jaminan Amortisasi Depresiasi Jumlah aktiva Lain-lain JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang lain-lain Hutang pajak Biaya yang masih harus dibayar Pendapatan ditangguhkan Pendapatan diterima dimuka Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Estimasi kewajiban manfaat Hutang Leasing Hutang afiliasi Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Cadangan jaminan reklamasi Cadangan umum Laba ditahan Laba (rugi) tahun lalu Laba (rugi) tahun berjalan Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS RENCANA TAHUN (N) REALISASI TAHUN (N) TRI. I TRI.II TRI.III TRI.IV - 1151 Matrik 28b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) REALISASI TAHUN (N) NO A B C D E F G URAIAN Produksi Penjualan Harga Jual Revenue Royalti / DHPB Harga Pokok Penjualan Laba kotor Beban Operasi: Eksplorasi Beban Penjualan Beban Umum Biaya Transportasi Jumlah Beban Operasi Laba Usaha Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga Laba Selisih Kurs Pendapatan bunga Biaya lain-lain Beban bunga Rugi selisih kurs, bersih Pendapatan bunga Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain SATUAN RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV JUMLAH 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 % JUMLAH REALISASI TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N) - 1152 H I J Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih Matrik 28c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN NO URAIAN HPP 1 3 Biaya Kontraktor Biaya Bahan dan Material Biaya Bahan Bakar 4 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 1 2 5 6 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) Konsultan Sub Total Biaya Tambang 7 8 9 Biaya Pengolahan Depresiasi Amortisasi Sub Total Total Biaya Produksi 10 11 RENCANA Persediaan Awal Persediaan Akhir TOTAL HPP REALISASI TW I 2 TAHUN (N) REALISASI TW II 3 Realisasi TW III 4 REALISASI TW IV 5 TOTAL REALISASI TAHUN (N) % TOTAL REALISASI TAHUN (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1153 Matrik 28d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) REALISASI TAHUN (N) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dng Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - Pengurangan (Penambahan) Persediaan - Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka - Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain - Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar - Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka - Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus kas netto yang digunakan untuk kegiatan Operasi Arus Kas dalam aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi Arus Kas dalam aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham - Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi - Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV 1 2 3 4 5 Total Realisa si Tahun N % Realisa si Tahun N 6=2+3+ 4+5 7=6/1 - 1154 - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Dipakai untuk Kegiatan Pendanaan Kenaikan (Penurunan) netto kas dan Bank Kas dan Bank Awal Tahun Kas dan Bank Akhir Tahun - 1155 Matrik 28e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) REALISASI TAHUN (N) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a RENCANA TAHUN (N) 1 TRI. I 2 TRI. III TRI. II 3 4 TRI. IV 5 Total Realisasi Tahun N 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun N 7 =6/1 PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent BBN, SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA LAPORAN KEUANGAN LAINNYA NO URAIAN 1 Investasi 2 Depresiasi 3 Amortisasi 4 5 6 Biaya Keselamatan Pertambangan Biaya Penanganan lingkungan Biaya Pengembangan Masyarakat REALISASI TAHUN (N) RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II 1 2 3 TRI. III 4 TRI. IV Total Realisasi Tahun N % Total Realisasi Tahun N 5 6=2+3+4+5 7 =6/1 1156 Matrik 29f. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N) (Rp/US$) REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (N) NO URAIAN Kegiatan Investasi Bangunan 1 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan Kapal 5 Kendaraan 6 & Angkutan Alat-alat & 7 Perabotan 8 Eksplorasi Aktiva tidak 9 berwujud RENCANA INVESTASI TAHUN (N) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KENDALA DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Internal) 14 = 3/1 1. 2. 3. 4. 5. HAMBATAN DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Eksternal) 15 = 4/1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 7. 8. 9. 9. Keterangan: 1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik 2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung 3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb 4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb 5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air 6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb 7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb 8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi 9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb 10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK, PKP2B, dan IUP - 1157 Matrik 28g. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/US$) NO URAIAN I OPERATIONAL - JAKARTA A Penghasilan Karyawan B Kesejahteraan Karyawan C Komisi Penjualan D Pemeliharaan Kantor E Depresiasi dan Amortisasi F Promosi dan Publikasi G Sewa Alat H Pengiriman Barang, Perjalanan, dan Komunikasi I Konsultan J Keuangan K Umum dan Administrasi L Pengembangan Masyarakat M Biaya Lain-lain Sub Total (1) II OPERATIONAL - SITE N Penghasilan Karyawan O Pemeliharaan Kantor RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi Tahun N 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 Realisasi Tahun N % Total Realisasi Tahun N 7 = 6/1 - 1158 P Pengiriman Barang, Perjalanan Dan Komunikasi Q Umum dan Administrasi R Biaya Analisa Mineral logam S Biaya Lain-lain Sub Total (2) III BELANJA MODAL T Bangunan U Sarana dan Prasarana V Mesin W Peralatan X Kendaraan & Angkutan Y Peralatan Eksplorasi Sub Total (3) Jumlah = (1) + (2) + (3) - 1159 - VIIII. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUAN Format Keterangan DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang (berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB selama Triwulan I/II/III/IV tahuan (N), data pemegang saham, struktur organisasi dan lain-lain); 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 BAB II REALISASI TRWULAN I/II/III/IV TAHUN N 2.1. Kegiatan Penambangan 2.1.1. Pengupasan dan Penimbunan Format 2.1.1 disusun dengan matrik 2, 2a, dan 2b Overburden/Batuan Penutup*) 2.1.2. Produksi Batuan Format 2.1.2 disusun dengan matrik 3 2.1.3. Daftar Peralatan (Penambangan, Pengangkutan dan Penunjang) , Jam Kerja, Pengelolaan Air Tambang dan Pengelolaan Geoteknik Format 2.1.3 disusun dengan matrik 4 - 1160 - 2.1.4. Biaya Penambangan Format 2.1.4 disusun dengan matrik 5a 2.2. Pengolahan 2.2.1. Hasil Pengolahan format 2.2.1 s.d 2.2.3 2.2.2. Recovery Pengolahan *) disusun dengan matrik 6a 2.2.3. Pemanfaatan Sisa Hasil *) 2.2.4. Daftar Peralatan Pengolahan 2.2.5. Biaya Pengolahan dan 6b Format 2.2.4 disusun dengan matrik 4 Format 2.2.5 disusun dengan matrik 5b 2.3. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.3.1. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.3.2. Biaya Pemasaran dan Persediaan (Inventory) *) format 2.3.1 disusun dengan matrik 7 dan 8 format 2.3.2 disusun dengan matrik 5c 2.4. Perlindungan Lingkungan 2.4.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan format 2.4.1 disusun dengan matrik 9, 10, 11 (Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan, Pembukaan dan Reklamasi Lahan) 2.4.2. Pemantauan Lingkungan format 2.4.2 disusun dengan matrik 12 2.4.3. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan format 2.4.3 disusun dengan matrik 13 2.5. Keselamatan Pertambangan 2.6.1. Realisasi Penggunaan Bahan format 2.6.1 disusun dengan Peledak Triwulan I/II/III/IV matrik 14 Tahun N 2.6.2. Realisasi Penggunaan Bahan Format 2.6.2 disusun dengan Bakar Cair Triwulan matrik 15 - 1161 - I/II/III/IV Tahun N 2.6.3. Realisasi Penggunaan dan Rencana Penggunaan Bahan Format 2.6.3 disusun dengan matrik 16 Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.6.4. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Format 2.6.4 disusun dengan matrik 17, 17a, 17b, dan 17c Keselamatan Pertambangan Triwulan I/III/IV Tahun N 2.6. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.6.1. Usaha Jasa Pertambangan format 2.6.1 disusun dengan matrik 18 2.7. Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Format 2.7 disusun dengan matrik 19 2.8. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.8.1. Keuangan format 2.8.1 disusun dengan matrik 20a, 20b, 20c, dan 20d, dan 20e 2.8.2. Penerimaan Negara format 2.8.2. disusun dengan matrik 20f LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta Situasi Penambangan/Topografi dan Peta-peta dibuat harus Data Digital (Format .DXF) dengan skala yang 2. Peta Geologi representatif dan informatif. 3. Peta Eksplorasi (Hasil Pemboran) 1. 4. Peta Peranginan (Underground) 5. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-1 dan Data Digital (Format .DXF); 6. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N dan Data Digital (Format .DXF); 7. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1; - 1162 - 8. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N; 9. Peta Penyaliran Tambang, Peta Pemantauan Lingkungan Tahun N dan Realisasi Tahun N1 - 1163 - Matrik 1. Data Administrasi No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP/IUPK 4. Kode WIUP/WIUPK 5. Komoditas 6. Jangka Waktu WIUP/WIUPK 7. Kepala Teknik Tambang 8. Persetujuan Dokumen berakhir Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun : 9 Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) -Kapasitas Produksi Pertahun 10 a.Tambang berakhir b.Pengolahan tahun : Rencana Produksi Tahun N ton a. Tambang b. Pengolahan 11 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Produksi HK HL HP Bukan Kawasan Hutan (ha) Total Luas Wilayah ha 12 Luas Project Area ha 13 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. (IPPKH) Untuk Operasi Produksi ... Tanggal ... Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan ... (IPPKH) Untuk Eksplorasi No. Lanjutan Tanggal ... Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Operasi 14 Produksi ha Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Eksplorasi Lanjutan ha - 1164 - No. 15. 16. URAIAN KETERANGAN 1 2 Pemegang Saham 1. … : … % 2. … : … % Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: 1. ... Pengurus 2. ... Komisaris: 1. ... 2. ... Keterangan: 1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan 2. HL : Hutan Lindung 3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) 4. KTT : Definitif atau Sementara 5. Luas Project Area 6. Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) 7. Kapasitas produsi per tahun sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait. - 1165 - Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka Deskripsi Rencana dan Realisasi Rencana Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Presentase Pencapaian (%) Lokasi/Blok/Pit Blok A Blok B Total Blok A Blok B Pit I Pit II Total Pit I Pit II Total Blok A Blok B Total Total Pit I Pit II Total Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha) Keterangan: 1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan 2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi - 1166 - Matrik 2b. Rencana Dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang Rencana dan Realisasi RENCANA TAHUN (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Presentase Pencapaian (%) Deskripsi Lokasi/Blok/Pit Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS(m) PIT I BLOK A PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata PIT I BLOK A PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata PIT I BLOK A PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata Keterangan: Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan - 1167 - Matrik 3. (Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Batuan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)) Rencana dan Realisasi (1) (2) (3) TOTAL Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) LOKASI/PIT I BLOK A RENCANA TAHUN (N) BULAN Lokasi/Blok/Pit LOKASI/PIT II LOKASI/PIT I BLOK B LOKASI/PIT II TOTAL RECOVERY PENAMBANGAN LOKASI/PIT I BLOK A Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) LOKASI/PIT II LOKASI/PIT I BLOK B LOKASI/PIT II TOTAL TRUCK FACTOR SURVEY RECOVERY PENAMBANGA N BLOK A Presentase Pencapaian (%) BLOK B LOKASI/PIT I LOKASI/PIT II LOKASI/PIT I LOKASI/PIT II TOTAL Keterangan : 1. Satuan disesuaikan dengan bahan galian yang ditambang (Ton) 2. Kualitas disesuaikan dengan bahan galian 3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan (17) - 1168 - Matrik 4. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor NO JENIS PERALATAN 1 TIPE 2 KAPASITAS 3 JUMLAH UNIT 4 1 2 n Matrik 5. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)) Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$) No Rencana & Realisasi Lokasi Blok/Pit Kuantitas Satuan Biaya Kuantitas Lokasi/Pit II Satuan Biaya Total Biaya Kuantitas Lokasi/Pit I Satuan Biaya Kuantitas Lokasi/Pit II Satuan Biaya Total Biaya Kuantitas Lokasi/Pit I Satuan Biaya Kuantitas Lokasi/Pit II Satuan Biaya Total Biaya Lokasi/Pit I 1 Rencana Tahun (N-1) 2 Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) 3 Presentase Pencapaian (%) Deskripsi Land Clearing (Ha) Deskripsi Overburden Removal Mineral Getting (Bcm) (Ton) Reconturing (Ha) Jumlah - 1169 - Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$) Rencana Tahun (N-1) No 1 Kegiatan Satuan * Processin g Crushing Ton - Washing Ton Minera l Diolah Hasil Pengolaha n dan/atau Pemurnian Yield/ Recover y (%) Biaya Satua n Realisasi Tahun (N-1) Total Biay a Minera l Diolah Hasil Pengolaha n Dan/Atau Pemurnian Yield/ Recover y (%) Biaya Satua n Rencana Tahun (N) Total Biay a Minera l Diolah Hasil Pengolaha n dan/atau Pemurnian Yield/ Recover y (%) Biaya Satua n Total Biay a …….. Jumlah Matrik 5c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) RENCANA TAHUN (N) NO KEGIATAN SATUAN*) Jarak/Tonase 1 2 …… ……… JUMLAH REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) PERSENTASE PENCAPAIAN (%) Biaya TOTAL Biaya TOTAL Biaya TOTAL Jarak/Tonase Jarak/Tonase satuan BIAYA satuan BIAYA satuan BIAYA - 1170 - Matrik 6. (Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO DESKRIPSI RENCANA TAHUN (n) 1 2 REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) BULAN 1/4/7/10 BULAN 2/5/8/11 BULAN 3/6/9/12 3 4 5 Total 6 1 Batuan yang diolah (ton) 2 Produksi (ton) 3 Spesifikasi 4 Recovery pengolahan (%) Matrik 6b. Sisa Hasil Pengolahan NO DESKRIPSI BULAN 1/4/7/10 2 1 REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) BULAN 2/5/8/11 BULAN 3/6/9/12 3 4 Total 5 Sisa hasil pengolahan Matrik 7. Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO Bulan 1 2 3 TOTAL RENCANA TAHUN (n) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI* - 1171 - Matrik 7b. Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) REALISASI TAHUN (N-1) NO Tanggal Pengapalan 1 …. 2 … 3 4 5 6 7 8 9 …… ……. …… Pembeli Volume Spesifikasi Harga Negara Tujuan Keterangan Hubungan Afiliasi - 1172 - Matrik 8. Realisasi Inventory Mineral Batuan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 8a. Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material) NO REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) STOCKPILE 1 STOCKPILE 2 STOCKPILE 3 BULAN Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar 2 3 4 5 6 7 1 A Kapasitas Maksimum B Stock Akhir Triwulan Sebelumnya 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Keterangan: Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan Matrik 8b. Realisasi Inventori Produk Hasil Pengolahan NO BULAN 1 Stock Akhir Triwulan Sebelumnya 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 PRODUK I 1 PRODUK PENGOLAHAN PRODUK II 2 dst 3 ... ... - 1173 - Matrik 9. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Kegiatan 1 I Triwulan I Triwulan III Triwulan IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) II. Triwulan II Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) 3. Dan lain-lain (sesuai dengan Dokumen Lingkungan Hidup) Keterangan: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 1174 - Matrik 10. Realisasi Pembukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Pembukaan Lahan 1 Rencana Bukaan Lahan Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 2 Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total (ha) Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Lahan untuk tambang (ha) 2. Timbunan overburden/batuan penutup di luar tambang (ha) 3. Timbunan tanah pucuk (ha) 4. Jalan tambang (ha) 5. Kolam sedimen/kendali erosi (ha) 6. Fasilitas penunjang a. Uraian fasilitas penunjang TOTAL Keterangan: 1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya) 2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6) 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada 11= (4+6+8+10) - 1175 - Matrik 11. Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Reklamasi 1 1 2 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha) Pengaturan permukaan lahan (ha) a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi d. Bekas jalan tambang e. Bekas jalan non tambang f. Fasilitas penunjang lainnya 3 Penghijauan (Revegetasi) (ha) a. Lahan bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi d. Bekas jalan tambang e. Bekas jalan non tambang Rencana Reklamasi Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 2 Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisas i 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Rencan a Tahun N (ha) 11=(4+6 +8+10) - 1176 - 4 f. Fasilitas penunjang lainnya Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha) a. Lahan bekas tambang b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit) c. Area lainnya (infrastruktur) Keterangan: 1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan 2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)* 3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada - 1177 - Matrik 12. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N No. 1 2 3 4 5 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Satuan Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Baku Mutu Hasil Uji Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 1 2 3 4 Keterangan: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV - 1178 - Matrik 13. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Rencana Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N Rencana dan Realisasi (IDR)/(USD) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan 4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan perawatan dam/kolam pengendap 5) Pengelolaan Kualitas Air 2. Biaya Pemantauan Lingkungan 1) Kualitas Air TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Keterangan: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya 3. Pengelolaan dan pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 1179 - Matrik 14. Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Triwulan I/II/III/IV Tahun N DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN PELEDAK *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... NO 1 Persediaan Sisa Triwulan Penerimaan Sebelumnya 2 3 Jenis Bahan Peledak 1 Bahan Ramuan Peledak (kg) Jumlah 2 Bahan peledak Peka Primer (kg) Jumlah 3 Bahan Peledak Peka Detonator (kg) Jumlah 4 Detonator (biji) Jumlah Aksesoris Peledakan 5 - Bentuk IV-i Pemakaian Sisa Triwulan Ini Keterangan 4 5 6 - 1180 - Jumlah Penjelasan Matrik: Jenis Bahan Peledak dan Keterangan disebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor, ukuran jenis detonator dan dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan lain yang diperlukan. Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat tanggal 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. - 1181 - Matrik 15. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Triwulan I/II/III/IV Tahun N LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... No. IZIN TANGKI BBC : … Tanggal : … Jenis BBC : … Kapasitas … L : … Tanggal : … Jenis BBC : … Kapasitas … L : … Tanggal : … Jenis BBC : … Kapasitas … L dst. PERSEDIAAN No. 1 1 2 3 4 5 6 7 JENIS BAHAN BAKAR Bentuk XIV-i SISA TRIWULAN LALU PENERIMAAN JUMLAH JUMLAH PEMAKAIAN SISA TRIWULAN INI KETERANGAN (Liter) 3 (Liter) 4 (Liter) 5 (Liter) 6 (Liter) 7 8 2 SOLAR (FUEL DIESEL) BENSIN/GASOLINE MINYAK PELUMAS BAHAN BAKAR NABATI (BIOFUEL) AVTUR BAHAN BAKAR CAIR LAINNYA 1. ... 2. ... JUMLAH Keterangan: 1. *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. 2. 1 barrel : 158,9873 Liter 3. 1 gallon : 3,7854 Liter 4. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter - 1182 - Matrik 16. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... PERSEDIAAN No. 1 1 ... JENIS BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN 2 JUMLAH JUMLAH PEMAKAIAN SISA TRIWULAN INI (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) 4 5 6 7 SISA TRIWULAN LALU PENERIMAAN (Liter/Kg) 3 KETERANGAN 8 - 1183 - Matrik 17. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. 1. c. 2. Pelaporan Pencegahan dan Penyelidikan d. Kecelakaan Kesehatan Kerja Pertambangan a. b. c. d. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Pelaporan Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) 4 Program 3 Biaya (IDR)/ (USD) 2 Program 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan Pengadaan APD dan Alat a. Keselamatan b. Manajemen Risiko Program Biaya (IDR)/ (USD) Biaya (IDR)/ (USD) Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Triwulan Triwulan Triwulan I Triwulan II Total III IV Program Rencana Tahun N 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 1184 - Penyediaan Obat-obatan dan P3K Lingkungan Kerja Pertambangan e. 3. a. 4. B. 1. 2. Pengendalian debu Pengelolaan kebersihan b. lingkungan kerja Audit Internal SMKP Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Kompetensi tenaga teknik TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 1185 - DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk XII-i 1. 2. Dst Jumlah Keterangan : 1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke – IV 2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. Geologi dan Eksplorasi Petugas Bahan Kimia Loading/ Berthing Master Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Pengawas Operasional Pertama Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Petugas Industrial Hygiene Petugas Ventilasi Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Ahli Listrik Juru Bor Juru Ukur Juru Las No Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak Perusahaan Pertambangan (1), Kontraktor (2) dan Sub-Kontraktor (3) Juru Derek Jenis Kompetensi - 1186 - 3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. 4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3. - 1187 - MATRIKS PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN*) NO 1 2 3 PROGRAM RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi c. Pengelolaan Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi c. Pelaksanaan Ergonomis d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA a. Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Higienis dan Sanitasi c. Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja KETERANGAN : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 1188 - MATRIKS PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN*) NO 1 2 3 PROGRAM Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan Pemantauan Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan KETERANGAN : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama tahun berjalan - 1189 - Matrik 18. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N Perizinan Kontrak No. Nama Perusahaan Jasa IUJP Jasa Non Inti 1 1. 2. ... Jumlah 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Penerimaan (Rp) 5 Bidang Usaha 6 Masa Kontrak 7 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investasi (Rp) Kegiatan Tgl Berakhir Pembelanjaan (Rp) 8 Nilai (Rp) 9 Asing Realisasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal (Rp) 10 11 12 13 14 15 16 17 Surat Pengesahan Nasional 18 Nama Jabatan Jumlah 19 20 21 Nomor Tanggal 22 23 - 1190 - Matrik 19. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Program Utama PPM Tahunan 1 Pendidikan 2 3 Kesehatan Kemandirian Ekonomi Rincian Kegiatan PPM Tahunan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan PPM Tahunan Rencana Pembiayaan Tahunan Catatan : a) b) c) d) Dirinci kemandirian ekonominya Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya Laporan kegiatan forum masyarakatnya Laporan infrastruktur Realisasi Pembiayaan Triwulan I/II/III/IV* Jumlah (Rp/USD) Persentase (%) Ukuran Keberhasilan (satuan) Capaian (%) Kendala Yang dihadapi Penyelesaian Masalah - 1191 - Matrik 20a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA LAIN-LAIN Aktiva Tetap Aktiva pajak tangguhan Biaya ditangguhkan Uang jaminan Amortisasi Depresiasi Jumlah aktiva Lain-lain JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang lain-lain Hutang pajak Biaya yang masih harus dibayar Pendapatan ditangguhkan Pendapatan diterima dimuka Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Estimasi kewajiban manfaat Hutang Leasing Hutang afiliasi Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Cadangan jaminan reklamasi Cadangan umum Laba ditahan Laba (rugi) tahun lalu Laba (rugi) tahun berjalan Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS RENCANA TAHUN (N) REALISASI TAHUN (N) TRI. I TRI.II TRI.III TRI.IV - 1192 - Matrik 20b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) REALISASI TAHUN (N) NO A C D E F G URAIAN Produksi Penjualan Harga Jual Revenue Harga Pokok Penjualan Laba kotor Beban Operasi: Eksplorasi Beban Penjualan Beban Umum Biaya Transportasi Jumlah Beban Operasi Laba Usaha Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga Laba Selisih Kurs Pendapatan bunga Biaya lain-lain Beban bunga Rugi selisih kurs, bersih Pendapatan bunga Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain SATUAN RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV JUMLAH 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 % JUMLAH REALISASI TAHUN (N) TERHADAP RENCANA TAHUN (N) - 1193 - H I J Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih Matrik 20c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN NO URAIAN HPP 1 3 Biaya Kontraktor Biaya Bahan dan Material Biaya Bahan Bakar 4 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 1 2 5 6 7 8 9 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) Konsultan Sub Total Biaya Tambang Biaya Pengolahan dan Pemurnian Depresiasi Amortisasi Sub Total Total Biaya Produksi 10 RENCANA Persediaan Awal REALISASI TW I 2 TAHUN (N) REALISASI TW II 3 Realisasi TW III 4 REALISASI TW IV 5 TOTAL REALISASI TAHUN (N) % TOTAL REALISASI TAHUN (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1194 - 11 Persediaan Akhir TOTAL HPP - 1195 - Matrik 20d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) REALISASI TAHUN (N) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dng Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - Pengurangan (Penambahan) Persediaan - Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka - Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain - Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar - Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka - Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus kas netto yang digunakan untuk kegiatan Operasi Arus Kas dalam aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi Arus Kas dalam aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham - Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi - Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain - Koreksi ke Laba ditahan RENCANA TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV 1 2 3 4 5 Total Realisa si Tahun N % Realisa si Tahun N 6=2+3+ 4+5 7=6/1 - 1196 - - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Dipakai untuk Kegiatan Pendanaan Kenaikan (Penurunan) netto kas dan Bank Kas dan Bank Awal Tahun Kas dan Bank Akhir Tahun - 1197 - Matrik 23e. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N) (Rp/US$) REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (N) NO URAIAN Kegiatan Investasi Bangunan 1 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal Kendaraan 6 & Angkutan Alat-alat & 7 Perabotan 8 Eksplorasi Aktiva tidak 9 berwujud RENCANA INVESTASI TAHUN (N) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KENDALA DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Internal) 14 = 3/1 1. 2. 3. 4. 5. HAMBATAN DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Eksternal) 15 = 4/1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 7. 8. 9. 9. Keterangan: 1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik 2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung 3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb 4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb 5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air 6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb 7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb 8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi 9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb 10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK, PKP2B, dan IUP - 1198 - Matrik 20f. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) REALISASI TAHUN (N) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA RENCANA TAHUN (N) 1 TRI. I 2 TRI. III TRI. II 3 4 TRI. IV 5 Total Realisasi Tahun N 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun N 7 =6/1 - 1199 - VIIIJ. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUBARA Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB selama Triwulan I/II/III/IV tahuan (N); 1.2. Legalitas dan Tanda Batas Format 1.2 disusun dengan matrik 1, 2a, dan 2b BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN N 2.1. Kegiatan Eksplorasi 2.1.1. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan matrik 3 Kegiatan Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.1.2. Sumberdaya dan format 2.1.3 disusun dengan matrik 4 Cadangan 2.2. Konstruksi dan Infrastruktur 2.2.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun dengan matrik 5 2.2.2. Biaya Konstruksi dan Infrastruktur 2.3. Kegiatan Penambangan 2.3.1. Pengupasan dan Penimbunan Overburden/Batuan Penutup*) Format 2.3.1 disusun dengan matrik 6,7 dan 8 - 1200 - Format Keterangan 2.3.2. Produksi Format 2.3.2 dan 2.3.3 disusun dengan matrik 9 2.3.3. Recovery Penambangan 2.3.4. Daftar Peralatan (Penambangan, Format 2.3.4 disusun dengan matrik 10 Pengangkutan dan Penunjang), Jam Kerja, Pengelolaan Air Tambang dan Pengelolaan Geoteknik 2.3.5. Biaya Penambangan Format 2.3.5 disusun dengan matrik 11 2.4. Pengolahan 2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan yang digunakan; 2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun dengan matrik 12 2.4.3. Recovery Pengolahan 2.4.4. Sisa Hasil Pengolahan format 2.4.4 disusun dengan matrik 12 2.4.5. Pemanfaatan Sisa Hasil 2.4.6. Daftar Peralatan Pengolahan Format 2.4.6 disusun dengan matrik 10 2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun dengan matrik 11 2.5. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.5.1. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.5.2. Biaya Pemasaran dan Persediaan (Inventory) format 2.5.1 disusun dengan matrik 13 format 2.5.2 disusun dengan matrik 14 - 1201 - Format 2.6. Keterangan Perlindungan Lingkungan 2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan format 2.6.1 disusun dengan matrik 15,16,17 (Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan, Pembukaan dan Reklamasi Lahan) 2.6.2. Pemantauan format 2.6.2 disusun dengan matrik Lingkungan 18 2.6.3. Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 2.7. format 2.6.3 disusun dengan matrik 19 Keselamatan Pertambangan 2.7.1. Realisasi Penggunaan format 2.7.1 disusun dengan matrik Bahan Peledak 21 Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.7.2. Realisasi Penggunaan format 2.7.2 disusun dengan matrik Bahan Bakar Cair 22 Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.7.3. Realisasi Penggunaan format 2.7.3 disusun dengan matrik Bahan Berbahaya dan 22a Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.7.4. Rencana dan Realisasi format 2.7.4 disusun dengan matrik Program dan Biaya 20 Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.8.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik 23a 2.8.2. Usaha Jasa Pertambangan format 2.8.2 disusun dengan matrik 23b - 1202 - Format 2.9. Keterangan Tenaga Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK 2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan matrik 24a format 2.9.2 disusun dengan matrik 24b 2.10. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat format 2.10 disusun dengan matrik 25 2.11. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri dan Belanja Barang*) 2.11.1. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri 2.11.2. Belanja Barang format 2.11.1 disusun dengan matrik 26 format 2.11.2 disusun dengan matrik 27 2.12. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan matrik 28,29a,29b,29c,29d, 29e, dan 29g 2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan matrik 29h Catatan: apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta Situasi Penambangan/Topografi dan Data Digital (Format .DXF) 2. Peta Geologi 3. Peta Sebaran Bahan Galian (modeling coal seam) 4. Peta Realisasi Eksplorasi 5. Peta Kemajuan Penambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Peta-peta dibuat harus dengan skala yang representatif dan informatif. - 1203 - Format dan Data Digital (Format .DXF) 6. Peta Kemajuan Penimbunan Tanah/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Dilengkapi Dengan Cross Section dan Data Digital (Format .DXF) 7. Peta Peranginan (Underground) 8. Peta Realisasi Bukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV dan Data Digital (Format .DXF) 9. Peta Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV 10. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/I Pemantauan Lingkungan 11. Hasil analisa laboratorium pemantauan lingkungan. Keterangan - 1204 - Matrik 1. Data Administrasi No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1 Nama Perusahaan 2 Kode wilayah/Blok 3 Komoditas 4 Tahun Berakhirnya Kontrak 5 Kepala Teknik Tambang Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan 6 berakhir Tanggal) tahun: Persetujuan AMDAL (Nomor 7 dan Tanggal) 8 Kapasitas Produksi Pertahun berakhir tahun: ton a. Tambang b. Pengolahan 9 Rencana Produksi Tahun n ton a. Tambang b. Pengolahan 10 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (Ha) Produksi HK HL 11 Luas Project Area 12 Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. Hutan (IPPKH) Tanggal … HP Bukan Kawasan Hutan (Ha) ha … Luas Wilayah Pinjam Pakai 13 Kawasan Hutan Catatan: 1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam,dll) 2. HL : Hutan Lindung 3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) 4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) ha - 1205 - 5. KTT : Definitif atau Sementara 6. FS : Persetujuan Akhir Studi Kelayakan (Bukan Tekno 8. Ekonomi) dan masa berlakunya 7. Amdal: masa berlakunya 9. Kapasitas produsi per tahun: sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat terakhir korespondensi dengan instansi terkait - 1206 - Matrik 2. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Matrik 2a Kegiatan Pemasangan Tanda Batas No Kegiatan Status Jumlah Jumlah Titik Tanda Batas**) Batas Biaya***) Rencana Realisasi Keterangan (jika belum, diisi 1 Pengukuran dan Pemasangan Tanda Batas rencana waktu Sudah/Belum*) pengukuran dan pemasangan) (jika belum, diisi Penyampaian Laporan Pelaksaan 2 Kegiatan Pemasangan Tanda Batas 3 Penetapan Tanda Batas rencana Sudah/Belum*) Sudah/Belum*) penyampaian Laporan ) (jika sudah, diisi No. SK Penetapan) Keterangan: *) pilih salah satu **) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP ***) apabila sedang melaksanakan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas diisi kemajuan s.d. akhir Triwulan - 1207 - Matrik 2b Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Realisasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II*) Semester I/II*) No Keterangan Jumlah 1 Tanda Batas Sudut 2 Tanda Batas Referensi 3 Tanda Batas Perapatan 4 Penyampaian Laporan**) Keterangan: *) pilih yang sesuai **) diisi waktu penyampaian Laporan (No. dan Tanggal Surat) Biaya Rencana Realisasi - 1208 - Hasil Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *) KONDISI No. JENIS TANDA BATAS JUMLAH BAIK Terawat 1. Tanda Batas Sudut 2. Tanda Batas Referensi 3. Tanda Batas Perapatan RUSAK Tidak Terawat Terawat Tidak Terawat HILANG KETERANGAN Keterangan: *) pilih yang sesuai RUSAK : Tanda Batas tidak sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas BAIK : Tanda Batas sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas TERAWAT : Tidak terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter. TIDAK TERAWAT : Terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter. - 1209 - Dokumentasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *) No. 1.1 Jenis Sudut**) Nomor Koordinat Geografis Dokumentasi XY-1 FOTO****) 1.2 XY-5 FOTO****) . ... 2.1 Perapatan***) XY-1a FOTO****) 2.2 XY-1b FOTO****) Tanggal Foto - 1210 - . . . ... Keterangan: * : Pilih yang sesuai ** : Tanda Batas Sudut dan Tanda Batas Referensi yang wajib didokumentasikan minimal 25% dari jumlah Tanda Batas. ***) : Tanda Batas Perapatan yang wajib didokumentasikan minimal 1 (satu) buah dalam setiap sisi yang dipasang Tanda Batas Perapatan. ****) : Foto landscape yang menunjukkan dengan jelas identitas Tanda Batas, ukuran minimal panjang 6 cm x lebar 4 cm, dengan resolusi minimal 8 (delapan) megapiksel. Catatan: Matriks 2b diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas dan hanya disampaikan pada Laporan Triwulan II dan Triwulan IV - 1211 - Matrik 3. (Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan n LOKASI KEGIATAN KEGIATAN (1) SATUAN (2) (3) Pemetaan - Geologi Lokal ha - Topografi ha Pengeboran Blok/Pit - Open Hole m - Coring m Spasi Pengeboran Geofisika Logging (sewa) m bulan Analisis Kualitas sampel Analisis Geoteknik sampel Lain-lain terkait kegiatan eksplorasi **) TOTAL BIAYA EKSPLORASI BIAYA/SATUAN (Rp/$ per Satuan) (4) RENCANA TAHUN ... REALISASI TRIWULAN n KOMULATIF SAMPAI DENGAN TRIWULAN n KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA (5) (6) (7) (8) (10) (11) - 1212 - Penjelasan matrik: 1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi; 2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan; 3. Kolom 6: Kolom 4 x Kolom 5; 4. Kolom 8: Kolom 4 x Kolom 7; dan 5. Kolom 10: Kolom 4/Kolom 9. Keterangan: *) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar negeri secara khusus **) apabila dilakukan - 1213 - Matrik 4. Sumberdaya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. Sumber Daya Sumberdaya No. Nama Blok/ Prospe k Seam Ketebalan (m) Kualitas Tereka Tertunjuk Teruku r Total (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) CV Luas (Ha) (Kcal/ Kg) FC TM IM (%) adb (%) ar TS ASH VM HGI RD Keteranga n (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb adb 1 … Total B. Cadangan Cadangan No . Nama Blok/ Prospek Seam Kualitas Terkira Terbukti Total Batuan Penutup (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) SR Luas CV FC TM (Ha) (Kcal/ Kg) (%) adb (%) ar adb 1 … Total IM TS ASH (%) (%) adb (%) adb adb VM (%) adb HGI RD Keterangan - 1214 - Penjelasan matrik: Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri - 1215 - Matrik 5. Rencana dan Realisasi Kegiatan Konstruksi Triwulan N Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan N Rencana Tahun ... NO KEGIATAN LOKASI Kuantitas 1 2 ... Biaya Jalan (KM) a. b. …… Bangunan (M2) a. b. ……. dst TOTAL Keterangan: satuan disesuaikan dengan kegiatan tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi Realisasi Triwulan n Kuantitas Biaya Komulatif sampai dengan triwulan n Kuantitas Biaya PERSENTASE PENCAPAIAN KOMULATIF TRIWULAN n ATAS RENCANA Tahun .... (%) KETERANGAN - 1216 - Matrik 6. Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Triwulan N RENCANA DAN REALISASI (1) LOKASI Parameter (2) (3) BLOK A/B/… PIT I/II/… RENCANA TW I/II/III/IV TOTAL BLOK A/B/… PIT I/II/… REALISASI TW I/II/III/IV TOTAL (4) Satuan (5) BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Metode Pemberaian Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Metode Pemberaian Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m BCM Jumlah Ton Berat jenis Material Ton/m3 Alat Gali-Muat/Alat Unit muat Alat Angkut Unit Jarak Angkut m Bulan 1/4/7/10 Bulan 2/5/8/11 Bulan 3/6/9/12 Total (6) (7) (8) (18) - 1217 - Keterangan: 1. Satuan dalam BCM 2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan 3. Kolom rencana disusun sesuai dengan rencana tambang (mine planing) 4. Kolom realisasi disusun sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan 5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi OB 6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting) REALISASI TW I/II/III/IV BULAN……..…. TAHUN (N) 1 2 … (N) LOKASI TEMPERATUR LUBANG LEDAK LAMA PELEDAKAN TIDUR (MALAM) KONDISI LUBANG LEDAK*** DESAIN PELEDAKAN TEKNIK PELEDAKAN KHUSUS** GEOMETRI INISIASI* SISTEM INISIASI JUMLAH LUBANG STEMMING (M) SUBDRILL (M) KEDALAMAN LUBANG (M) SPESIFIKASI SPASI (M) BURDEN (M) POLA PENGEBORAN KEKERASAN BATUAN UCS (MPA) DENSITY BATUAN (TON/M3) TIPE BATUAN DIAMETER LUBANG TEMBAK (INCH) POWDER FACTOR (Kg/BCM) JUMLAH BAHAN PELEDAK (Kg) POWDER CHARGE (KG/M) VOD BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER (M/S) DENSITY BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER (Ton/M3) JENIS BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER JUMLAH MATERIAL DILEDAKKAN (BCM) - 1218 - Matrik 6b. Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) DESAIN PENGEBORAN & PELEDAKAN REALISASI TW I/II/III/IV BULAN……..…. TAHUN (N) *) LOKASI 1 2 … (N) Keterangan: Geometri Inisiasi: Paddock Blasting, Row By Row Blasting, Hole By Hole Firing, Single Hole Firing, Firing a VEE LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN BAWAH LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN TENGAH LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN ATAS KAPASITAS ALAT GALI ALAT GALI VELOCITY OF DETONATION (M/S) DOKUMENTASI FRAGMENTASI**** PELEDAKAN UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI PASSING 20%) (CM) UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI PASSING 80%) (CM) HEAVE DISPLACEMENT (M) DOKUMENTASI DAMAGE/OVERBREAK**** KONDISI PASCA PELEDAKAN DAMAGE/OVERBREAK FUMES LEVEL (1-5) LEDAKAN UDARA (AIR BLAST) (DBL) GETARAN (PPV <100M) (MM/S) GETARAN (PPV JARAK 300 M) (MM/S) GETARAN (PPV JARAK 500 M) (MM/S) TERDAPAT STEMMING EJECTION (ADA …%, TIDAK ADA) JARAK TERJAUH BATUAN TERBANG (FLY ROCK) (M) UKURAN BATUAN TERBANG (FLY ROCK) (CM) - 1219 - PASCA PELEDAKAN - 1220 - **) Teknik Peledakan Khusus: Construction Blasting (Ramps, Road Cutting, Trenches), Damage Control (Production Blast, Decoupled Charges, Pre-Splitting, Trim Blasting, Line -Drilling), Deck Charging (Air Decking, Dirt Decking), Dilution Control (Buffer Blasting, Freeze Blasting), ***) Secondary Blasting (Popping, Plastering, Toe Holes) Kondisi Lubang Ledak: Basah, Berongga, Banyak Kekar, Sebutkan…. ****) Lampirkan dokumentasi yang representative - 1221 - Matrik 7. Realisasi Penimbunan OB/Batuan Penutup Triwulan (N) Matrik 7a. Rencana Dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan PENUTUP (BCM) BULAN 1 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember TOTAL INPIT 2 RENCANA TAHUN n OUTPIT TOTAL 3 4 INPIT 5 REALISASI Trwiulan ... OUTPIT TOTAL 6 7 - 1222 - Matrik 7b. Rencana Dan Realisasi Inpit Dan Outpit Dump Tambang Terbuka LOKASI 1 PIT A PIT B LOKASI 2 RENCANA TAHUN (n) INPIT OUTPIT JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) 3 4 5 LOKASI 6 REALISASI Triwulan ... INPIT OUTPIT JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) 7 8 9 n TOTAL Keterangan: Kolom keterangan disusun dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara) KETERA NGAN 10 - 1223 - Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) Rencana Dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit (1) RENCANA TAHUN N REALISASI Triwulan I RENCANA Triwulan II (2) BLOK A PIT I BLOK B PIT II TOTAL TOTAL BLOK A PIT I BLOK B PIT II TOTAL TOTAL BLOK A PIT I BLOK B PIT II TOTAL TOTAL Deskripsi Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha) (3) (4) Keterangan: 1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan 2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi - 1224 - Matrik 8b. Rencana Dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang Rencana dan Realisasi (1) RENCANA TAHUN n REALISASI Triwulan I Realisasi Triwulan II Lokasi/Blok/Pit (2) Deskripsi Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS(m) (3) (4) PIT I BLOK A PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata PIT I BLOK A PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata PIT I BLOK A PIT II PIT I BLOK B PIT II Rata-rata Keterangan: Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut - 1225 - Matrik 8c. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump Rencana & Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N) REALISASI Triwulan I/II/III/IV Tahun N Persentase Pencapaian (%) Lokasi Timbunan (2) WDA 1 WDA 2 Kapasitas Maksimal (bcm) (3) Timbunan Volume Aktif (Ha) (bcm) (4) (5) Deskripsi Timbunan Dimensi Kapasitas Sisa Selesai Timbunan (bcm) (Ha) (m) (6) (7) (8) Jumlah Alat Dorong (9) TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL Keterangan: Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Jumlah Alat Pemadatan (10) - 1226 - Matrik 8d.Rencana Dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah Rencana & Realisasi Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift (M) (1) (2) (3) BLOK A RENCANA BLOK B TAHUN n TOTAL BLOK A REALISASI BLOK B Triwulan I TOTAL BLOK A REALISASI BLOK B Triwulan II TOTAL Shaft (M) (4) Deskripsi Raise/Winze (M) (5) TOTAL METER DEVELOPMENT (6) Matrik 8e. Rencana Dan Realisasi Level Kedalaman Tambang Rencana & Realisasi (1) Rencana Tahun N REALISASI Triwulan I REALISASI Triwulan II Lokasi/Blok (2) BLOK A BLOK B TOTAL BLOK A BLOK B TOTAL BLOK A BLOK B TOTAL Level Penambangan (M) (3) Deskripsi Level Penambangan sesuai FS (M) (4) - 1227 - Matrik 8f. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste Rencana & Realisasi (1) RENCANA TAHUN (N) REALISASI Triwulan I/II/III/IV Tahun N Persentase Pencapaian (%) Deskripsi Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Timbunan Volume Timbunan Maksimal Selesai Timbunan Aktif (Ha) (bcm) (bcm) (Ha) (m) (2) (3) (4) (5) (6) (7) WDA 1 WDA 2 Kapasitas Sisa (bcm) (8) Jumlah Alat Dorong (9) TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL WDA 1 WDA 2 TOTAL Keterangan: Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan Jumlah Alat Pemadatan (10) - 1228 - Matrik 9. Realisasi Penambangan Batubara Triwulan (N) Rencana dan Realisasi (1) RENCANA TAHUN n Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Presentase Pencapaian (%) Lokasi/Blok/Pit (2) (3) LOKASI/PI TI BLOK A LOKASI/PI T II LOKASI/PI TI BLOK B LOKASI/PI T II TOTAL RECOVERY PENAMBANGAN LOKASI/PI TI BLOK A LOKASI/PI T II LOKASI/PI TI BLOK B LOKASI/PI T II TOTAL TRUCK RECOVERY FACTOR PENAMBAN GAN SURVEY LOKASI/PI TI BLOK A LOKASI/PI T II Cut off thicknes s (4) Jan Feb Mar Apr Mei (5) (6) (7) (8) (9) BULAN Ju Juli ni (10) (11) Agus (12) Sep t (13) Okt Nov Des (14) (15) (16) TOTAL (17) - 1229 - LOKASI/PI TI BLOK B LOKASI/PI T II TOTAL RECOVERY PENAMBANGAN Matrik 10. Daftar Peralatan Triwulan (N) Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan Dan Kontraktor Rencana dan Realisasi JENIS PERALATAN (1) (2) RENCANA Triwulan I/II/III/IV Tahun N Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan …) Batuan Penutup/Waste TIPE (3) KAPASITAS (4) JUMLAH PERALATAN (5) PA MA UA EU BCM/Jam atau Ton/Jam (%) (6) (7) PRODUKTIVITAS (8) (9) (10) FUEL RATE Ltr/BCM atau Ltr/Ton - 1230 - Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan ...) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya … Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan ...) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya … - 1231 - Persentase Pencapaian (%) Alat Gali - Muat Batuan Penutup/Waste Alat Gali - Muat Komoditas Alat Muat Batuan Penutup/Waste Alat Muat Komoditas Alat Angkut Batuan Penutup/Waste Alat Angkut Komoditas Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Batuan Penutup/Waste Alat Pembongkaran Batuan (Bulldozer, Continous Miner, sebutkan…..) Komoditas Alat Bor untuk Peledakan Batuan Penutup/Waste Alat Bor untuk Peledakan Komoditas Alat Penunjang Lainnya … Keterangan: Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya - 1232 - Keterangan pengisian kolom: 1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan 2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan 3 Kapasitas : Kapasitas dari peralatan yang digunakan 4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA) 5 Jumlah unit pada tahun N-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan 6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya Matrik 10b. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Total Rencana dan Realisasi Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret …….. Desember (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) RENCANA Triwulan I/II/III/IV Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam (9) - 1233 - REALISASI Triwulan I/II/III/IV Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam - 1234 - Persentase Pencapaian Triwulan I/II/III/IV Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Hari Kalender Waktu Tersedia Total Waktu Tunda (Delay Hours) Libur nasional (Public Holiday) Pergantian Gilir Kerja (Change Shift) Istirahat Makan (Meal Breaks) Sholat Jumat/Ibadah (Friday Praying) Pemeriksaan Peralatan Harian (Pre Use Check) General Safety Talk Waiting Survey Pengisian Bahan Bakar (Refueling) Pergantian Shift Harian (Overshift Change) Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Hari Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam - 1235 - Peledakan Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Waktu tunggu (Idle Hours) Hujan Jalan Licin Kabut Lainnya (Sebutkan…..) Lainnya (Sebutkan…..) Total Jam Hilang Total Jam Kerja Efektif Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Total Rencana dan Realisasi Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret …….. Desember (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) RENCANA Triwulan I/II/III/IV REALISASI Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam mm atau (9) - 1236 - Triwulan I/II/III/IV Persentase Pencapaian Triwulan I/II/III/IV Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa Curah Hujan/Mata Air/ Sebutkan……. Luas Catchment Area Tambang Durasi Hujan Atau Aliran Debit Air Dimensi Sump/ Fasilitas Penampungan Air Kapasitas Sump/Fasilitas Penampungan Air Jumlah Pompa Kapasitas Pompa Produksitivitas Pompa liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit 3 m /Jam m3/Jam mm atau liter/detik Ha Jam m3 (P x L x D) m3 Unit m3/Jam m3/Jam Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Total Rencana dan Realisasi Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) RENCANA Jumlah Tenaga Kerja di Orang (9) - 1237 - Triwulan I/II/III/IV REALISASI Triwulan I/II/III/IV Persentase Pencapaian Triwulan I/II/III/IV Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, Dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, Dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Jumlah Tenaga Kerja di Bidang Geoteknik Jumlah Tambang, Timbunan, Bendungan, TSF, Lubang Bukaan Tambang Bawah Tanah, Dsb Metode Pemantauan Pergerakan Biaya Buah Rp Orang Buah Rp Orang Buah Rp REALISASI TW I/II/III/IV BULAN… TAHUN (N) 1 LOKASI LAINNYA……… (SEBUTKAN) PIEZOMETER PENGAMATAN DEFORMASI TEROWONGAN SUMUR PENGAMATAN LAINNYA……… (SEBUTKAN) CONVERGENCE METER TAPE EKSTENSOMETER PRESSURE CELL DAN NATM CELL (PADA TEROWONGAN TIPE PERISAI) STRAIN GAGES DAN LOAD CELL (PADA TEROWONGAN TIPE CUTAND-COVER) PERGERAKAN STRUKTUR SEKITAR INKLINOMETER TITIK MONITORING, KOMBINASI DENGAN TOTAL STATION LAINNYA……… (SEBUTKAN) CRACK GAGES TILTBEAM TILTMETER PERGERAKAN TANAH TOTAL STATION LAINNYA……… (SEBUTKAN) INKLINOMETER EKSTENSOMETER PATOK GESER DANGKAL DAN DALAM PENGAMATAN PERILAKU AIR TANAH TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KATEGORI HASIL PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN PEMERIKSAAN FISIK DINDING DAN/ATAU BUKAAN TAMBANG - 1238 - Matrik 10e. Realisasi Pemantauan dan Pengukuran Geoteknik Tambang - 1239 - 2 …… (n) Matrik 11. (Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Batubara Triwulan (n)) Rencana Dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Batubara Triwulan (n) (dalam US$) NO Rencana & Realisasi Deskripsi Lokasi Blok/Pit Deskripsi LAND CLEARING (Ha) Kuantitas LOKASI/PIT I SATUAN BIAYA 1 RENCANA TAHUN n Q LOKASI/PIT II SATUAN BIAYA TOTAL BIAYA Kuantitas LOKASI/PIT I SATUAN BIAYA 2 REALISASI Triwulan I Kuantitas LOKASI/PIT II SATUAN BIAYA TOTAL BIAYA OVERBURDEN REMOVAL (Bcm) COAL GETTING (Ton) RECONTURING (Ha) JUMLAH - 1240 - Kuantitas LOKASI/PIT I SATUAN BIAYA REALISASI Triwulan II 3 Kuantitas LOKASI/PIT II SATUAN BIAYA TOTAL BIAYA Realisasi Biaya Pengangkutan Batubara Triwulan (n) (dalam US$) RENCANA TAHUN ... NO 1 2 KEGIATAN Jarak hauling Hauling dan stocking SATUAN* Jarak ATAU Tonase Biaya satuan REALISASI TRIWULAN n TOTAL BIAYA Jarak ATAU Tonase Biaya satuan TOTAL BIAYA KOMULATIF SAMPAI DENGAN TRIWULAN n Jarak ATAU TOTAL Biaya satuan Tonase BIAYA km Ton REALISASI BIAYA PENGOLAHAN BATUBARA TRIWULAN (n) (dalam US$) RENCANA TAHUN ..... NO 1 KEGIATAN PROCESSING - Crushing - Washing …….. SATUAN* Ton Ton JUMLAH Mineral Bijih/Batubara Diolah Hasil pengolahan Yield/Recovery (%) REALISASI TRIWULAN n Total Biaya Rencana Biaya Satuan Mineral Hasil Bijih/Batub Yield/Recovery (%) pengolahan ara Diolah Biaya Satuan Total Biaya KOMULATIF SAMPAI DENGAN TRIWULAN n Mineral Hasil Bijih/Bat Biaya Total pengolah Yield/Recovery (%) ubara Satuan Biaya an Diolah - 1241 - Dan Realisasi Biaya Pemasaran Batubara Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$) RENCANA TAHUN ... NO KEGIATAN SATUAN*) 1 JARAK BARGING NM 2 BARGING Ton 3 Surveryor Ton 4 Transhipment Ton …… Biaya satuan Jarak/Tonase REALISASI TRIWULAN n TOTAL BIAYA Jarak/Tonase Biaya satuan Komulatif s/d Triwulan n TOTAL BIAYA Biaya satuan Jarak/Tonase TOTAL BIAYA ……… JUMLAH Matrik 12. (Rencana Dan Realisasi Pengolahan Batubara Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N)) Peremukan Dan Atau Pencucian Batubara RENCANA TAHUN ... REALISASI TRIWULAN n KOMULATIF SAMPAI DENGAN TRIWULAN n BULAN BATUBARA DIOLAH (TON) BATUBARA PRODUK (TON) RECOVERY (%) BATUBARA DIOLAH (TON) BATUBARA PRODUK (TON) RECOVERY (%) 1 2 3 4 6 7 8 NO 1 Januari 2 Pebruari 3 Maret Jumlah Triwulan 1 4 April 5 Mei 6 Juni Jumlah Triwulan 2 7 Juli 8 Agustus 9 September Jumlah Triwulan 3 10 Oktober 11 November 12 Desember Jumlah Triwulan 4 TOTAL Fine coal/reject coal* BATUBARA DIOLAH (TON) BATUBARA PRODUK (TON) RECOVERY (%) 9 10 11 12 - 1242 - Pencampuran Batubara (Blending) Untuk Peningkatan Kualitas Batubara (Rencana Tahun ...) Type Batubara Deskripsi Harga (USD/Ton) CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons Tons %Tons Batubara Induk Batubara Pencampur 1 (PT ....) Batubara Pencampur 2 (PT ....) Batubara Pencampur ...dst (PT ...) Estimasi Hasil Pencampuran Pelabuhan/Lokasi Blending Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri Catatan (Realisasi Triwulan n) Type Batubara Deskripsi Harga (USD/Ton) CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Batubara Induk Batubara Pencampur 1 (PT ....) Batubara Pencampur 2 (PT ....) Batubara Pencampur ...dst (PT ...) Estimasi Hasil Pencampuran Pelabuhan/Lokasi Blending Tujuan Catatan Pasar Domestik dan Luar Negeri - 1243 - (Komulatif s/d Triwulan n) Type Batubara Deskripsi Harga (USD/Ton) CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons Batubara Induk Batubara Pencampur 1 (PT ....) Batubara Pencampur 2 (PT ....) Batubara Pencampur ...dst (PT ...) Estimasi Hasil Pencampuran Pelabuhan/Lokasi Blending Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri Catatan Keterangan: 1. Persen minimal batubara induk dalam rencana blending minimal 60% 2. Melampirkan kontrak/kesepakatan pembelian batubara untuk blending 3. Melampirkan kontrak penjualan batubara hasil blending atau kesepakatan yang ditandatangani oleh marketing - 1244 - Matrik 13. (Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n)) Realisasi Penjualan Batubara Triwulan (N) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Bulan RENCANA TAHUN .... EKSPOR DOMESTIC REALISASI TRIWULAN n EKSPOR DOMESTIC Januari Perbuari Maret Jumlah Triwulan 1 April Mei Juni Jumlah Triwulan 2 Juli Agustus September Jumlah Triwulan 3 Oktober November Desember Jumlah Triwulan 4 TOTAL Keterangan: Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC EKSPOR KOMULATIF SAMPAI DENGAN TRIWULAN n DOMESTIC KADAR/KUALITAS TM = ……. (%) IM = …... (%) VM = …….. (%) FC = ……. (%) TS = ……..(%) CV = ……. (%) HGI = ……. ……. (%) ……. (%) BUYER/PEMBELI* - 1245 - Realisasi Penjualan Afiliasi No Pembeli/Buyer Tonase Harga Jual Periode Pengiriman 1 2 3 4 5 ... Keterangan: 1. Penjualan ke afiliasi menggunakan minimal harga adalah HPB 2. Penjualan sistem spot tidak perlu mencantumkan kontrak 3. Persetujuan afiliasi hanya diperuntukkan bagi PKP2B Generasi I dan II Realisasi Dmo Triwulan (n) NO 1 2 3 4 5 RENCANA TAHUN n … … REALISASI TRIWULAN ... Komulatif Triwulan Jenis Kontrak (Spot/Term) - 1246 - 6 … … Total Matrik 14. (Realisasi Inventory Batubara Triwulan N) Inventori Batubara No Deskripsi 1 2 3 4 ROM STOCKPILE CPP STOCKPILE PORT STOCKPILE ON BARGE/TRANSIT TOTAL 5 Kapasitas Maksimum Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) Triwulan I Januari Februari Maret Triwulan II April Mei Triwulan III Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Keterangan: 1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing-masing Stockpile 2. Inventori per akhir bulan 3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah 4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile 5. 6. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan Tambahkan narasi jika diperlukan Triwulan IV - 1247 - Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Uraian Kegiatan 1 I Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan kualitas air a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) a. Penyiraman jalan tambang b. Penyiraman jalan hauling 3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan) a. Pemupukan b. Pemberian kapur pertanian 4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ke tiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 - 1248 - d. Remediasi (jika ada) e Pemusnahan di insinerator (jika ada) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air 2. Kualitas udara 3. Kualitas tanah 4. Kestabilan lereng 5. Limbah B3 6. Amblesan (jika ada) 7. Revegetasi (tingkat pertumbuhan) 8. Flora dan fauna, biota perairan Catatan: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 1249 - Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan Untuk Kegiatan Pertambangan Triwulan I Uraian Pembukaan Lahan 1 1. Lahan untuk tambang (ha) 2. Timbunan overburden/batuan penutup di luar tambang (ha) 3. Timbunan tanah pucuk (ha) 4. Jalan tambang (ha) 5. Kolam sedimen/kendali erosi (ha) 6. Fasilitas penunjang a. b. Pabrik pengolahan dan pemurnian Kolam/timbuna n sisa hasil pengolahan dan/atau Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencana Bukaan Lahan Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Realisasi (ha) 11= (4+6+8+10) - 1250 - pemurnian c. d. Perumahan karyawan Jalan non tambang e. Gudang handak f. Kantor g. Bengkel h. Pelabuhan i. Landfill j. Lainnya TOTAL Keterangan: 1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya) 2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6) 3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada - 1251 - Matrik 17. Realisasi Reklamasi Uraian Reklamasi 1 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha) 2 Pengaturan permukaan lahan (ha) a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi e. Bekas jalan tambang f. Bekas jalan non tambang g. Fasilitas penunjang lainnya 3 Penghijauan (Revegetasi) (ha) a. Lahan bekas tambang (inpit) b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang (outpit) c. Timbunan sisa hasil pengolahan 1 Rencana Reklamasi Dalam Dokumen Rencana Reklamasi Tahun N 2 Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Realisasi Tahun N (ha) 11=(4+6+8 +10) - 1252 - dan/atau pemurnian d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi e. Bekas jalan tambang f. Bekas jalan non tambang g. Fasilitas penunjang lainnya Reklamasi bentuk lain (waduk, 4 permukiman,dll) (ha) a. Lahan bekas tambang b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit) c. Area lainnya (infrastruktur) Keterangan: 1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan 2. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada - 1253 - Matrik 18. (Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)) No. 1 2 3 4 5 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Satuan Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Hasil Uji Baku Mutu Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 1 2 3 4 Pemantauan Kualitas Udara No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Hasil Uji Tri. I 1 2 3 4 5 Parameter Parameter Parameter Parameter dst. 1 2 3 4 Lokasi Sampling 1 Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Lokasi Sampling 2 Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Lokasi Sampling .. Tri. II Tri. III Tri. IV - 1254 - Pemantauan Kebisingan No. 1 2 3 4 5 Parameter Parameter Parameter Parameter Parameter dst. Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Hasil Uji Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV 1 2 3 4 Keterangan: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV - 1255 - Matrik 19. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1. 1 Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada) 2) Penataan lahan 3) Penghijauan, meliputi: a. Persemaian b. Penanaman c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan, pengapuran tanah, penyulaman, dll) d. Pembelian cover crop 4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah d. Pencegahan dan penanggulangan air asam tambang e. Keanekaragaman Hayati 5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan Tri. I Rencana Realisasi 2 3 Tri. II Rencan Realisasi a 4 5 Tri. III Rencan Realisas a i 6 7 Tri. IV Rencan Realisasi a 8 9 TOTAL Realisas Rencana i 10 11 - 1256 - kolam pengendap 2. 6) Pengelolaan Limbah B3 7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) Biaya Pemantauan Lingkungan a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Keterangan: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya 3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 1257 - Matrik 20. (Rencana dan Realisasi Kegiatan/Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (n)) A. 1. b. Pertemuan c. f. Kampanye Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan d. e. Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) 4 Total Program 3 Triwulan IV Biaya (IDR)/ (USD) Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan III Program Progra m Triwulan II Biaya (IDR)/ (USD) Triwulan I Program 2 Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Biaya (IDR)/ (USD) 1 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi Rencana Tahun N Program Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satua n (Buah / Kegiat an /Kali/ Orang 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 - 1258 - i. j. k. 2. Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan a. b. c. d. e. f. g. h. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Pemeriksaan kesehatan khusus Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan makanan/minuman, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja i. Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan Penyediaan Obat-obatan dan P3K m. - 1259 - 3. Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. Pengendalian pencahayaan f. Pengendalian kualitas udara kerja Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia e. h. 4. Pengendalian faktor biologi Pengelolaan kebersihan i. lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. Evaluasi SMKP Minerba b. B. 1. Audit Internal SMKP Minerba Audit Eksternal SMKP c. Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan - 1260 - 4. Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional 2. 3. TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk pemegang IUJP dan pemegang Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 1261 - DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA *) TRIWULAN : ............TAHUN : ................... PT ........................................ Bentuk XII-i 1. … Jumlah Keterangan: 1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV 2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. 3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. 4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3. Geologi dan Eksplorasi Petugas Bahan Kimia Loading/ Berthing Master Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Pengawas Operasional Pertama Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Petugas Industrial Hygiene Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Petugas Ventilasi Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Ahli Listrik Juru Bor Juru Ukur Juru Las Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak No Perusahaan Pertambangan (1), Kontraktor (2) dan Sub-Kontraktor (3) Juru Derek Jenis Kompetensi 1262 MATRIKS PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN*) NO 1 2 3 PROGRAM RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi c. Pengelolaan Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi c. Pelaksanaan Ergonomis d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA a. Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Higienis dan Sanitasi c. Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja KETERANGAN : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja kerja pertambangan selama tahun berjalan. pengelolaan kesehatan 1263 MATRIKS PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN*) NO 1 2 3 PROGRAM Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan Pemantauan Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan KETERANGAN : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : Penjelasan Detail Penjelasan Detail 1264 c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama tahun berjalan. 1265 Matrik 21. (Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n)) DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN PELEDAK*) TRIWULAN : ............TAHUN : ................... PT ........................................ NO 1 Persediaan Jenis Bahan Peledak 1 Bahan Ramuan Peledak (kg) Jumlah 2 3 4 Bahan peledak Peka Primer (kg) Jumlah Bahan Peledak Peka Detonator (kg) Jumlah Detonator (biji) Jumlah Aksesoris Peledakan 5 - Sisa Triwulan Sebelumnya Penerimaan 2 3 Bentuk IV-i Pemakaian Sisa Triwulan Ini Keterangan 4 5 6 1266 Jumlah Penjelasan Matrik: Jenis Bahan Peledak dan Keterangan disebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor, ukuran jenis detonator dan dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan lain yang diperlukan. Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat tanggal 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. 1267 Matrik 22. (Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n)) No. IZIN TANGKI BBC No. 1 1 2 3 4 5 6 7 JENIS BAHAN BAKAR 2 SOLAR (FUEL DIESEL) BENSIN/GASOLINE MINYAK PELUMAS BAHAN BAKAR NABATI (BIOFUEL) AVTUR BAHAN BAKAR CAIR LAINNYA 1. ………….. 2. .…………. JUMLAH LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR* TRIWULAN : ............TAHUN : ................... PT ........................................ : …………Tanggal : ………....Jenis BBC :…………Kapasitas …………… L : …………Tanggal : ………....Jenis BBC :…………Kapasitas …………… L : …………Tanggal : ………....Jenis BBC :…………Kapasitas …………… L dst. PERSEDIAAN SISA TRIWULAN PENERIMAAN LALU (Liter) (Liter) 3 4 JUMLAH JUMLAH PEMAKAIAN SISA TRIWULAN INI (Liter) 5 (Liter) 6 (Liter) 7 Keterangan: 1. *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. 2. 1 barrel : 158,9873 Liter 3. 1 gallon : 3,7854 Liter Bentuk XIV-i KETERANGA N 8 1268 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter Matrik 2. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN*) TRIWULAN : ............TAHUN : ................... PERSEDIAAN No. 1 JENIS BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN 2 JUMLAH JUMLAH PEMAKAIAN SISA TRIWULAN INI (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) 4 5 6 7 SISA TRIWULAN LALU PENERIMAAN (Liter/Kg) 3 1. ... PT ........................................ KETERANGAN 8 1269 Matrik 23. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N Perizinan Penerimaan (Rp) Kontrak No. Nama Perusahaa n Jasa IUJP Non Inti 1 2 No. Izin 3 Tgl Terbit 4 Tgl Berakhir 5 Bidan g Usah a 6 7 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja Investas i (Rp) Kegiatan Jasa Pembelanjaan (Rp) Masa Kontra k Nilai (Rp) 8 9 Negar a Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasiona l (Rp) 10 Surat Pengesahan Asing Realisas i 11 12 13 14 15 16 17 18 Nama Jabata n Jumlah 19 20 21 1. 2. ... Jumlah Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N: 1. Perusahaan 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK; 4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B; Nomor Tangga l 22 23 1270 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK; 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan; 18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan; 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang digunakan; 1271 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional Matrik 24a. (Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja (N-1) dan Rencana Tahun (n)) PERUSAHAAN RENCANA TAHUN n REALISASI TRIWULAN n A. PERUSAHAAN PEMEGANG PKP2B/KK/IUP (ORGANIK) JUMLAH TENAGA KERJA NO KLASIFIKASI JABATAN TKI LOKAL NON JUMLAH TKI LOKAL TKA KUALIFIKASI TENAGA KERJA (LATAR DAN JENJANG PENDIDIKAN) PERIZINAN TKA JUMLAH TENAGA KERJA TKI (RPTKA) LOKAL NON LOKAL JUMLAH TKI TKA KUALIFIKASI PERIZINAN TKA TENAGA KERJA (LATAR DAN (RPTKA) JENJANG PENDIDIKAN) 1 MANAJEMEN 2 PROFESIONAL 3 TEKNISI 4 ADMINISTRASI 5 TERAMPIL 6 TIDAK TERAMPIL TOTAL Matrik 24b. (Rencana dan Realisasi Pelatihan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n)) PERUSAHAAN NO NAMA PELATIHAN 1 2 dst Total RENCANA TAHUN (n-1) Jumlah Biaya Pelatihan Peserta 1272 PERUSAHAAN NO NAMA PELATIHAN REALISASI TAHUN (n-1) Jumlah Biaya Pelatihan Peserta 1 2 dst Total PERUSAHAAN NO NAMA PELATIHAN 1 2 dst Total RENCANA TAHUN (n) Jumlah Biaya Pelatihan Peserta 1273 Matrik 25. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n) No 1 Program Utama PPM Tahunan Pendidikan a) Beasiswa b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan, dan Keahlian Dasar c) Bantuan Tenaga Pendidik d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana Pendidikan 2 3 4 e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat Kesehatan a) Kesehatan Masyarakat Sekitar Tambang b) Tenaga Kesehatan c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan a) Kegiatan ekonomi menurut profesi yang dimiliki, seperti : - Perdagangan - Perkebunan - Pertanian - Peternakan - Perikanan - Kewirausahaan b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja Masyarakat Sekitar Tambang sesuai dengan Kompetensi Kemandirian Ekonomi a) Peningkatan kapasitas dan akses Masyarakat Setempat dalam usaha kecil dan menengah b) Pengembangan usaha kecil dan menengah Masyarakat Sekitar Tambang c) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut berpartisipasi dalam Rincian Kegiatan PPM Tahunan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan PPM Rencana Pembiayaan Tahunan Tahunan Realisasi Pembiayaan Ukuran Keberhasilan (Rp/$) Tw I Tw II Tw III Tw IV Tw I Tw II Tw III Tw IV Kendala Yang dihadapi Penyelesaian Masalah d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana Pendidikan 2 3 4 5 6 7 8 e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat Kesehatan a) Kesehatan Masyarakat Sekitar Tambang b) Tenaga Kesehatan c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan a) Kegiatan ekonomi menurut profesi yang dimiliki, seperti : - Perdagangan - Perkebunan - Pertanian - Peternakan - Perikanan - Kewirausahaan b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja Masyarakat Sekitar Tambang sesuai dengan Kompetensi Kemandirian Ekonomi a) Peningkatan kapasitas dan akses Masyarakat Setempat dalam usaha kecil dan menengah b) Pengembangan usaha kecil dan menengah Masyarakat Sekitar Tambang c) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut berpartisipasi dalam pengembangan usaha kecil dan menengah sesuai dengan profesinya Sosial dan Budaya a) Bantuan pembangunan sarana dan/atau prasarana ibadah dan hubungan dibidang keagamaan b) Bantuan bencana alam c) Partisipasi dalam pelestarian budaya dan kearifan lokal setempat Pemberian kesempatan kepada masyarakat setempat untuk ikut berpartisipasi dalam pengelolaan lingkungan kehidupan Masyarakat Sekitar Tambang yang berkelanjutan Pembentukan kelembagaan komunitas masyarakat dalam menunjang kemandirian PPM Pembangunan infrastruktur yang menunjang PPM 1274 Total 1275 Keterangan: 1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program 2. Untuk kolom Lokasi disusun dengan tempat pelaksanaan program 1276 Matrik 26. (Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan (n)) NO Nama Barang Nama Produsen / Supplier Rencana Tahun Nominal Local Content Local Expenditure Total Nama Produsen / Supplier Realisasi Triwulan I Nominal Local Content Local Expenditure Nama Produsen / Supplier Total Realisasi Triwulan II Nominal Local Content Local Expenditure Total Nama Produsen / Supplier Realisasi Triwulan III Nominal Local Content Local Expenditure Total Nama Produsen / Supplier Realisasi Triwulan IV Nominal Local Content Local Expenditure Total TOTAL Matrik 27. Realisasi Masterlist Triwulan (n)) Rencana Tahun (n) KATEGORI Domestik Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) A Heavy Equipment B Land Transport Equipment C Water Transport Equipment D Air Transport Equipment E Communication F Land Survey & Recoinassance G Drilling Equipment H Sampling & Lab I Repair & Maintenance J Building Materials K Utilities, Furniture & Appliances L Consumables: Fuel M Consumables: Food N Miscellaneous O Medical: Healthy & Safety P Recreation Facility Q Power Station R Processing Plant S School & Training T Environmental U Jasa TOTAL Triwulan I Impor Persentase Kandungan Lokal Domestik Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Triwulan II Impor Persentase Kandungan Lokal Domestik Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Triwulan III Impor Persentase Kandungan Lokal Domestik Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD)Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Triwulan IV Impor Persentase Kandungan Lokal Domestik Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Total Impor Persentase Kandungan Lokal Domestik Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Impor Persentase Kandungan Lokal Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) 1277 Matrik 28. (Realisasi Keuangan Triwulan (n)) ASUMSI KEUANGAN BATUBARA (Rp/US$) KETERANGAN Total Penjualan Eksport Total Penjualan Domestik Harga Jual Eksport Harga Jual Domestik Total Produksi Batubara Total Produksi OB SR Standar SR Actual Biaya Pengupasan Tanah/Bcm Biaya Pengerukan Coal/Ton Harga Beli BBM Nilai Kurs Jarak Buang OB ………… ………… ………… RENCANA 20XX REALISASI TAHUN 20XX TW I TW II TW III TW IV Total % REALISA - 1278 - Matrik 29a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN BATUBARA (Rp/US$) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA LAIN-LAIN Aktiva T etap Aktiva pajak tangguhan Biaya ditangguhkan Uang jaminan Amortisasi Depresiasi Jumlah aktiva Lain-lain JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang lain-lain Hutang pajak Biaya yang masih harus dibayar Pendapatan ditangguhkan Pendapatan diterima dimuka Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Estimasi kewajiban manfaat Hutang Leasing Hutang afiliasi Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Cadangan jaminan reklamasi Cadangan umum Laba ditahan Laba (rugi) tahun lalu Laba (rugi) tahun berjalan Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS REALISASI 20XX RENCANA 20XX T riwulan I T riwulan II T riwulan III T riwulan IV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1279 - Matrik 29b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI BATUBARA (Rp/US$) REALISASI 20XX NO URAIAN Satuan RENCANA 20XX 1 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W T anah Penutup* SR* Produksi* Penjualan tonase Harga Jual/T on Penjualan Royalti / DHPB Harga Pokok Penjualan Laba kotor Beban Operasi: Eksplorasi Beban Penjualan Beban Umum Biaya T ransportasi Jumlah Beban Operasi Laba Usaha Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga Laba Selisih Kurs Pendapatan bunga Biaya lain-lain Beban bunga Rugi selisih kurs, bersih Pendapatan bunga Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih BCM T on T on US$ Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV JUMLAH 2 3 4 5 6 1280 Matrik 29c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN BATUBARA (Rp/US$) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 URAIAN Contraktor Cost : a. Over Burden Subcontraktor A Subcontraktor B Subcontraktor C b. Coal Getting c. Hauling Subcontraktor A Subcontraktor B Subcontraktor C d. ……. e. ……. Consumable Material Maintenance and Spere Parts General Expenses Consultant Sub Total Gevernment entitlement Coal Procesing and other production cost Depreciation and amortization Sub Total Total production Cost Beginning Inventories Ending Inventories TOTAL HPP 20XX RENCANA TW I TW II 20XX TW III TW IV Total 1281 Matrik 29d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS BATUBARA (Rp/US$) REALISASI 20XX URAI AN Kas dari Kegiatan Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: Penyusutan Amortisasi Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dng Operasi: Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan)Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Kas dari kegiatan Operasi KEGI ATAN I NVESTASI Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Kas Dipakai untuk Kegiatan I nvestasi KEGI ATAN PEMBI AYAAN Pengurangan (Penambahan) Deposito Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn Koreksi ke Laba ditahan Tambahan Modal Disetor Kas Dipakai untuk Kegiatan Pembiayaan KAS DAN EKI VALEN KAS Kenaikan (Penurunan) tahun Berjalan Saldo Pada Awal Tahun Saldo Pada Akhir Tahun Keterangan: pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan RENCANA 20XX T RIWULAN I T RIWULAN II T RIWULAN III T RIWULAN IV 1282 Matrik 29e. (Lanjutan Keuangan) SUMBER DAN PENGGUNAAN BATUBARA (Rp/US$) REALISASI TAHUN 20XX KETERANGAN A SUMBER DANA 1 Laba rugi tahun berjalan Penyusutan dan biaya Sub total 2 Pengeluaran untuk kapital 3 Pengeluaran untuk biaya operasi 4 Piutang dan Hutang 1 Kenaikan pada hutang dan accrual 2 Penurunan pada Piutang 3 Peneurunan pada persediaan 4 Penurunan pada jaminan 5 Peningkatan pada jaminan untuk rehabilitasi 6 Kenaikan pada cadangan JUMLAH SUMBER DANA 2 PENGGUNAAN DANA 1 Konstruksi sedang berjalan 2 Pengeluaran untuk kapital 3 Pengeluaran untuk Biaya Operai 4 Pengeluaran untuk, proyek 5 Deviden 6 Piutang dan Hutang 1 Kenaikan pada hutang dan accrual 2 Peningkatan pada Piutang 3 Peningkatan pada persediaan 4 Peningkatan pada jaminan 5 Penurunan pada suply persediaan 6 Hutang Bunga 7 Penurunan pada hutang jangka panjang JUMLAH PENGGUNAAN DANA Keterangan : pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan RENCANA 20XX Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV TOTAL 1283 Matrik 29f. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (n) (Rp/US$) REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (n) NO URAIAN Kegiatan Investasi Bangunan 1 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal Kendaraan 6 & Angkutan Alat-alat & 7 Perabotan 8 Eksplorasi Aktiva tidak 9 berwujud RENCANA INVESTASI TAHUN (n) JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KENDALA DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Internal) 14 = 3/1 1. 2. 3. 4. 5. HAMBATAN DALAM KEGIATAN INVESTASI (Faktor Eksternal) 15 = 4/1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6. 7. 8. 7. 8. 9. 9. Keterangan: 1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik 2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung 3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb 4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb 5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air 6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb 7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb 8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi 9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb 10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK, PKP2B, dan IUP - 1284 - Matrik 29g. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA BATUBARA (Rp/US$) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Dead Rent Royalti/DHPB BBN, SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA RENCANA 20XX 1 REALISASI TAHUN 20XX Triwulan I Triwulan II 2 Triwulan III Triwulan IV 3 Total - 1285 - Matrik 29h. Sumber Pembiayaan RENCANA KETERANGAN SUMBER PEMBIAYAAN 1 Modal Sendiri 2 Pinjaman Dalam Negeri Luar Negeri JUMLAH REALISASI TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV TOTAL - 1286 - VIIIK. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI DAFTAR KECELAKAAN TAMBANG *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Nomor Urut dari Kecelakaan Tambang Tanggal **) Kecelakaan Surat Tambang Pemberitahuan Nama yang Mendapat Kecelakaan Tanggal Mulai Tanggal Bekerja Meninggal Kembali Bentuk V-i Hari Biaya Kecelakaan Tambang ***) Kerja Biaya Hilang Langsung Keterangan Biaya Tidak Total (Rp) ****) Langsung 1. 2. ... tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) - 1287 - Keterangan : *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan **) Tanggal mulai bekerja kembali seperti semula setelah mengalami kecelakaan dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter ***) Jika pembiayaan kecelakaan masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan biaya sampai triwulan terakhir (Data Sementara). Untuk biaya kecelakaan ini akan dijabarkan di Form IX-i ****) Apabila dirawat di Rumah Sakit, diberitahukan tanggal keluarnya. Diberitahukan apabila sudah tidak dipekerjakan lagi untuk pekerjaan tambang. - 1288 - DAFTAR JUMLAH TENAGA KERJA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Perusahaan Pertambangan **) Bulan Operas ional *****) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah Administrasi ******) Penga was *******) Kontraktor ***)/Sub-Kontraktor ****) Operasi Jumlah Bentuk VI-i onal *****) Administrasi ******) Penga was *******) Jumla h Total Operasi Administra Penga onal si was *****) ******) *******) Jumlah - 1289 - tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) Keterangan : *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan **) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan ****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor *****) Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain. ******) Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf) *******) Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok - 1290 - DAFTAR JUMLAH JAM KERJA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... tempat..., tanggal... Perusahaan Pertambangan **) Bulan Operas ional *****) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah Administrasi ******) Penga was *******) Kontraktor ***)/Sub-Kontraktor ****) Operasi Jumlah onal *****) Administrasi ******) Penga was *******) Jumla h Bentuk VII-i Total Operasi Administra Penga onal si was *****) ******) *******) Jumlah - 1291 - tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) Keterangan : *) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan **) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan ****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor *****) : Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain. ******) : Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf) *******) : Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok - 1292 - DAFTAR FREQUENCY RATE (FR) DAN SEVERITY RATE (SR) KECELAKAAN TAMBANG *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk VIII-i Kecelakaan Tambang Kontraktor ***)/ Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Sub-Kontraktor Total Keseluruhan Jumlah Jam Jumlah Mati Berat Ringan Kerja Kumulatif Jumlah Mati ****) Berat Jumlah Mati Berat Ringan Bulan Pertambangan **) Ringan Perusahaan Jumlah Hari Kerja Hilang *****) FR SR ******) *******) - 1293 - November Desember Jumlah tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) Keterangan : *) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan **) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara ***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan ****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor *****) : Jika Hari Kerja Hilang masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan sampai triwulan terakhir (Data Sementara) ******) : FR adalah frequency rate per 1.000 000 jam kerja *******) : SR adalah severity rate per 1.000 000 jam kerja FR = Jumlah korban kecelakaan x 1.000.0000 Jumlah jam kerja kumulatif SR = Jumlah hari kerja hilang x 1.000.0000 Jumlah jam kerja kumulatif - 1294 - PERHITUNGAN BIAYA KECELAKAAN TAMBANG *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk IX-i Biaya Kecelakaan Tambang Jumlah Jumlah Peralatan (2b) Lain-lain (2c) Personil/ Penggantian Shutdown (2a) Biaya Tidak Langsung (Rp) Jumlah Lain-lain (1e) (1d) Pemeriksaan Kompensasi (1c) Peralatan (1b) Perawatan (1a) Pengobatan/ Mati Berat Biaya Langsung (Rp) Ringan Nama Tanggal Kecelakaan No. Kecelakaan **) Sifat Kecelakaan ( Rp ) 1. 2. 3. 4. Jumlah tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) - 1295 - Keterangan : *) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan; **) : Nomor Kecelakaan Tambang sesuai dengan catatan dalam bentuk II-i (Buku Daftar Kecelakaan) dan III-i (Form Pelaporan Kecelakaan ) yang di isi untuk tiap Korban. ***) ****) : Biaya Langsung yang terdiri atas: a. Biaya pemberian pertolongan pertama pada kecelakaan, pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit dan biaya angkutan; b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan; c. Upah selama tidak mampu bekerja dan biaya kompensasi cacat; d. Biaya pemeriksaan kecelakaan baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan e. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung. : Biaya Tidak langsung yang terdiri atas: a. Biaya berhentinya aktivitas; b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk mengganti orang yang mengalami kecelakaan dengan orang lain dan menyewa peralatan pengganti; dan c. *****) Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung. : Jumlah biaya langsung dan biaya tidak langsung diisikan pada Form V-i. - 1296 - REKAPITULASI KEJADIAN BERBAHAYA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Bentuk XI-i Kerugian Jumlah Kejadian Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Jumlah Lain-lain Peralatan Personil/ Penggantian Shutdown Biaya Tidak Langsung (Rp) *******) Jumlah Lain-lain Pemeriksaan Peralatan Perawatan Pengobatan/ Total Biaya Langsung (Rp) ******) Kontraktor*****) Sub- Kontraktor ****)/ ***) Pertambangan Bulan Perusahaan Berbahaya Jumlah (Rp) - 1297 - Desember JUMLAH tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) Keterangan: *) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan; **) : Sesuai dengan Kepmen ESDM ***) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ****) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. *****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor ******) : Biaya Langsung yang terdiri atas: a. Biaya pemberian pertolongan pertama; b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan; c. Biaya pemeriksaan kejadian baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan - 1298 - d. ******) Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung. : Biaya Tidak langsung yang terdiri atas: a. Biaya berhentinya aktivitas; b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk menyewa peralatan pengganti; dan c. Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung. - 1299 - VIIIL. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP OPERASI PRODUKSI DAN IUPK OPERASI PRODUKSI DAFTAR PENYAKIT TENAGA KERJA *) TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... Jumlah Rawat Tenaga Kerja yang Terkena No Nama Penyakit Lokasi Kerja Perusahaan Pertambangan *) Kontraktor **)/ Sub-Kontraktor ***) Jumlah Jalan Inap Bentuk XIII-i Lama Pengobatan (hari) Biaya Pengobatan ****) Keterangan *****) 1. 2. … tempat..., tanggal... Kepala Teknik Tambang/ Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (…) - 1300 - Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan **) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan ****) Biaya Pengobatan adalah Biaya langsung meliputi biaya pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit, biaya angkutan dan biaya lain yang termasuk biaya langsung dan biaya tidak langsung meliputi biaya berhentinya aktifitas akibat tidak bekerjanya seseorang dan biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung. - 1301 - VIIIM. FORMAT LAPORAN TRIWULAN KONSERVASI IUP DAN IUPK OP FORMAT LAPORAN KONSERVASI MINERAL DAN BATUBARA *) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1 Identitas Perusahaan Nama perusahaan, Nomor dan tanggal persetujuan KK, PKP2B atau IUP, No KW/DU, Persetujuan FS, Persetujuan AMDAL, Persetujuan RKAB, Jenis Komoditi, Kapasitas Produksi Maksimum, Kapasitas Produksi Per Tahun, Tahapan Kegiatan, KTT, Alamat Perusahaan, Contact Person, No. Telfon Perusahaan. 1.2 Maksud dan Tujuan Uraian mengenai maksud dan tujuan dikaitkan dengan peraturan perundang-undangan. BAB II KONSERVASI MINERAL DAN BATUBARA 2.1 Recovery Penambangan, Recovery Pengolahan dan/atau Pemurnian Uraian rinci mengenai recovery penambangan, recovery pengolahan dan/atau pemurnian yang dilakukan pada tahun berjalan. No Bulan Recovery Recovery Pengolahan Penambangan (%) dan/atau Pemurnian Truck Factor Komoditas Utama 1 Triwulan I 2 Triwulan II 3 Triwulan III 4 Triwulan IV Survey (%) - 1302 - 2.2 Pengelolaan Mineral Ikutan Uraian rinci mengenai upaya pengelolaan dan pendataan mineral ikutan tertambang (produk samping) yang terkandung dalam komoditas utama. No Kuantitas Kadar (tonase) (gr/ton atau %) Bulan A B C A B Lokasi C Komoditas Utama 1 Triwulan I 2 Triwulan II 3 Triwulan III 4 Triwulan IV TOTAL Catatan: Jika tidak dilakukan pemisahan mineral ikutan, maka kolom kuantitas dijadikan satu 2.3 A, B, C adalah jenis mineral Pengelolaan Mineral Kadar Rendah dan Batubara Kualitas Rendah Uraian rinci mengenai upaya pengelolaan dan pendataan mineral kadar rendah dan batubara kualitas rendah. a. Komoditas Mineral Kadar* No Bulan Kuantitas (gr/ton (tonase) atau %) A Stock Awal Tahun 1 Triwulan I 2 Triwulan II 3 Triwulan III 4 Triwulan IV TOTAL B Lokasi C - 1303 - Catatan: Mineral kadar rendah adalah mineral yang memiliki kandungan unsur atau senyawa yang telah diketahui dimensi dan kadar dengan keyakinan geologi tertentu, namun kadar tersebut masih di bawah nilai keekonomian A, B, C adalah jenis mineral b. Komoditas Batubara No Bulan Kuantitas Kualitas* (tonase) (CV, Ash, Sulfur, TM) Lokasi Stock Awal Tahun 1 Triwulan I 2 Triwulan II 3 Triwulan III 4 Triwulan IV TOTAL Catatan: Batubara kualitas rendah adalah batubara dengan kualitas tertentu yang berada di bawah nilai keekonomian 2.4 Pengelolaan Cadangan Marginal Uraian rinci mengenai pendataan dan pengelolaan cadangan marginal. Cadangan marginal adalah bagian dari cadangan mineral dan batubara yang berada pada batas keekonomian pada saat penyusunan studi kelayakantetapi masih harus mempertimbangkan perubahan faktor teknis dan ekonomi untuk dilakukan perencanaan penambangan sehingga status cadangan dapat kembali menjadi sumberdaya. a. Komoditas Mineral No Bulan 1 Triwulan I 2 Triwulan II Kuantitas (tonase) Kadar (gr/ton atau %) A B C Lokasi - 1304 - 3 Triwulan III 4 Triwulan IV TOTAL A, B, C adalah jenis mineral Mencantumkan Break Even Cut off Grade (bila ada) b. Komoditas Batubara No Bulan 1 Triwulan I 2 Triwulan II 3 Triwulan III 4 Triwulan IV Kuantitas Kualitas (tonase) (CV, Ash, Sulfur, TM) Lokasi TOTAL 2.5 Mencantumkan Break Even Stripping Ratio (bila ada) Pengelolaan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian Uraian rinci mengenai pendataan dan pengelolaan sisa hasil pengolahan dan/atau pemurnian. a. Komoditas Mineral No Bulan Kuantitas (tonase) Kadar (gr/ton atau %) A Stock Awal Tahun 1 Triwulan I 2 Triwulan II 3 Triwulan III 4 Triwulan IV TOTAL A, B, C adalah jenis mineral B C Lokasi - 1305 - b. Komoditas Batubara No Bulan Kuantitas Kualitas (tonase) (CV, Ash, Sulfur, TM) Lokasi Stock Awal Tahun 1 Triwulan I 2 Triwulan II 3 Triwulan III 4 Triwulan IV TOTAL Catatan: Sisa hasil pengolahan batubara termasuk fine coal dan reject coal. 2.6 Pendataan Cadangan Mineral dan Batubara yang Tidak Tertambang Uraian rinci mengenai pendataan cadangan mineral dan batubara yang tidak tertambang dilengkapi dengan peta konservasi mineral dan batubara. Kualitas No Bulan Kuantitas Kedalaman (CV, Ash, Sulfur, TM) (tonase) (m) atau Kadar Lokasi (gr/ton atau %) 1 Triwulan I 2 Triwulan II 3 Triwulan III 4 Triwulan IV TOTAL BAB III KENDALA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANFAATAN Uraian rinci kendala pengelolaan dan upaya pemanfaatan yang dilakukan perusahaan dalam penerapan konservasi mineral dan batubara. 3.1. Kendala Pengelolaan 3.1.1. Kendala Pengendalian Dilusi dan Kehilangan Dalam Rangka Optimalisasi Recovery Penambangan, Recovery Pengolahan dan/atau Pemurnian 3.1.2. Kendala Pengelolaan Mineral Ikutan 3.1.3. Kendala Pengelolaan Mineral Kadar Rendah dan Batubara Kualitas Rendah - 1306 - 3.1.4. Kendala Pengelolaan Pemanfaatan Cadangan Marginal Pengolahan dan/atau Tertambang 3.1.5. Kendala Pengelolaan Sisa Hasil Pemurnian 3.1.6. Kendala Pengelolaan Sumberdaya dan/atau Cadangan Tidak Tertambang 3.2. Upaya Pemanfaatan 3.2.1. Pemanfaatan Mineral Ikutan Uraian mengenai: a) Upaya pemanfaatan mineral ikutan yang tertambang, dan b) Upaya pemanfaatan mineral ikutan dari sisa hasil pengolahan dan pemurnian. 3.2.2. Pemanfaatan Mineral Kadar Rendah dan Batubara Kualitas Rendah Uraian mengenai upaya pemanfaatan mineral kadar rendah dan batubara kualitas rendah yang tertambang, salah satu contohnya adalah upaya pencampuran/blending, disimpan pada area khusus atau dimanfaatkan untuk kegiatan tertentu. 3.2.3. Pemanfaatan Cadangan Marginal Uraian mengenai upaya pemanfaatan mineral atau batubara yang termasuk dalam cadangan marginal. 3.2.4. Pemanfaatan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian Uraian mengenai upaya pemanfaatan sisa hasil pengolahan dan pemurnian mineral menjadi bentuk lain. BAB IV KESIMPULAN - 1307 - Keterangan: *) Dilaporkan Secara Berkala Setiap Triwulan MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. IGNASIUS JONAN - 1308 - LAMPIRAN IX KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018 TANGGAL : 30 April 2018 FORMAT LAPORAN BERKALA IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN IXA. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL LOGAM Bulan … Tahun … No. 1. Uraian STOK AWAL BULAN a. Bijih/ore/raw Kadar b. Produk Pengolahan Kadar c. Produk Pemurnian Kadar d. Produk Samping / Sisa Hasil Pengolahan Kadar Gold In Circuit Inventory**) a. Gold Recovered b. Silver Recovered Finish Good Inventory (Gold Room & Logam Mulia) **) Satuan *) Januari Pebruari Total - 1309 - No. Uraian Dore Bullion: a. Au value (%) b. Ag value (%) 2. PENGOLAHAN a. Bijih/ore/raw yang diolah Kadar b. Produk pengolahan Kadar c. Recovery a. Produk Samping /Sisa Hasil Pengolahan Jenis Volume Kadar 3. PEMURNIAN b. Bijih/ore/raw/produk pengolahan (umpan pemurnian) Kadar c. Produk pemurnian Kadar d. Recovery 4. PENJUALAN EKSPOR a. Bijih/ore/raw/Produk pengolahan atau Satuan *) Januari Pebruari Total - 1310 - No. Uraian Produk Pemurnian/ Produk Samping b. Kadar c. Harga d. Nilai Penjualan DOMESTIK a. Bijih/ore/raw/Produk pengolahan atau Produk Pemurnian/ Produk Samping b. Kadar c. Harga d. Nilai Penjualan 5. STOK AKHIR BULAN a. Bijih/ore/raw Kadar b. Produk Pengolahan Kadar c. Produk Pemurnian Kadar d. Produk Samping /Sisa Hasil Pengolahan Kadar Gold In Circuit Inventory **) a. Gold Recovered b. Silver Recovered Satuan *) Januari Pebruari Total - 1311 - No. Uraian Satuan *) Januari Finish Good Inventory (Gold Room & Logam Mulia) **) Dore Bullion: a. Au value (%) b. Ag value (%) Keterangan: *) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam. **) Bagi komoditas emas dan perak. Pebruari Total - 1312 - IXB. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL BUKAN LOGAM Bulan … Tahun … No. 1. Uraian STOK AWAL BULAN a. Raw Material Spesifikasi b. Produk Pengolahan Spesifikasi c. Produk Samping/Sisa Hasil Pengolahan Kadar 2. PENGOLAHAN a. Raw Material yang diolah Spesifikasi Recovery b. Produk pengolahan Spesifikasi c. Produk Samping /Sisa Hasil Pengolahan Jenis Volume Kadar 3. PENJUALAN EKSPOR a. Produk pengolahan/Produk Samping Satuan *) januari pebruari Total - 1313 - No. Uraian Satuan *) januari pebruari Spesifikasi b. Harga c. Nilai Penjualan DOMESTIK a. Produk pengolahan/Produk Samping Spesifikasi b. Harga c. Nilai Penjualan 4. STOK AKHIR BULAN a. Raw material Spesifikasi b. Produk Pengolahan Spesifikasi c. Produk Samping /Sisa Hasil Pengolahan Kadar Keterangan: *) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral bukan logam. Total - 1314 - IXC. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN BATUAN Bulan … Tahun … NO. 1. URAIAN STOK AWAL BULAN a. Raw Material Spesifikasi b. Produk Pengolahan Spesifikasi 2. PENGOLAHAN a. Raw Material yang diolah Spesifikasi Recovery b. Produk pengolahan Spesifikasi 3. PENJUALAN EKSPOR a. Produk pengolahan Spesifikasi b. Harga c. Nilai Penjualan DOMESTIK SATUAN *) JANUARI PEBRUARI TOTAL - 1315 - NO. URAIAN SATUAN *) JANUARI a. Produk pengolahan Spesifikasi b. Harga c. Nilai Penjualan 4. STOK AKHIR BULAN a. Raw material Spesifikasi b. Produk Pengolahan Spesifikasi Keterangan: *) Satuan disesuaikan dengan komoditas batuan. PEBRUARI TOTAL - 1316 - IXD. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU BATUBARA Realisai Produksi Batubara Lokasi/Kab Stok Awal (MT) a. ROM Stockpile b. CPP Stockpile c. Port Stockpile d. On Barge/Transit JUMLAH Pembelian Batubara (MT) a. PT ... b. PT ... JUMLAH Pit/Blok ... Pit/Blok ... ... ... Jumlah Sampai Saat Bulan ini **) Keterangan - 1317 - Pengolahan (MT) a. rushing b. Washed ***) c. Blending d. (Tambahkan jika ada yang lain) JUMLAH Pengapalan/penjualan (MT) a. Domestik b. Ekspor c. Batubara untuk pemakaian sendiri d. Domestik JUMLAH - 1318 - Adjusment (MT) Stok Akhir (MT) a. ROM Stockpile b. CPP Stockpile c. Port Stockpile d. On Barge/Transit JUMLAH Keterangan: *) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan SKAB, BL, CoA, CoW, Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final **) Realisasi total dari awal tahun sampai dengan akhir bulan yang dilaporkan ***) Kegiatan pengolahan menggunakan washing harus mencantumkan tonase sisa hasil pengolahan (reject coal) - 1319 - Laporan Bulanan Penjualan Batubara Dalam Negeri IUP Operasi Produksi Khusus untuk Pengolahan dan/atau pemurnian batubara *) PT ... Bulan ... Tahun ... Tgl No Pengapalan 1 2 Pelabuhan Lokasi Nama (Provinsi) 3 4 Pembeli Nama Kapal (barge/vessel) Trader End-user CV (gar) 5 6 7 8 Kualitas TM IM TS (%ar) (%adb) (%ar) 9 10 11 Ash (%ar) 12 Surveyor Jumlah Sistem (ton) Bongkar Muat Penjualan 13 14 15 16 Harga Jarak Ket Jual Barging Nomor dan (US$/ton) (NM) Tanggal Kontrak 17 18 19 Tempat... , tanggal ... Direktur PT … (…) - 1320 - Note : 1 Nomor Urut 2 Tanggal pengapalan batubara 3 Nama Pelabuhan 4 Lokasi Provinsi Pelabuhan 5 Nama kapal yang digunakan mengangkut batubara 6 Nama perusahaan IUP OPK, jika batubara dijual melalui perusahaan IUP OPK Pengangkutan dan Penjualan 7 Nama perusahaan end-user pembeli batubara 8 Kalori batubara dalam gar yang dijual sesuai dengan COA 9 Total Moisture batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA 10 Inherent Moisture batubara dalam %adb yang dijual sesuai dengan COA 11 Total Sulphur batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA 12 Kadar abu (ash) batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA 13 Tonase penjualan batubara pada setiap pengapalan 14 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Bongkaran 15 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Muatan 16 Sistem penjualan yang digunakan sesuai kontrak (FOB Barge atau FOB Vessel atau CIF atau Stockpile end user) 17 Harga jual batubara per ton sesuai dengan invoice 18 Jarak barging jika dalam Nautical Mile, jika ada - 1321 - Laporan Bulanan Penjualan Batubara Luar Negeri IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B Pelabuhan No 1 Tgl Pengapalan Nama 2 3 Lokasi (Provinsi) 4 Pembeli Nama Kapal (barge/vessel) Trader 5 6 Kualitas Ket Harga Jarak Jumlah Sistem Negara Tujuan Surveyor Jual Barging Nomor dan TM IM TS Ash (ton) Penjualan End-user CV (gar) (US$/ton) (NM) Tanggal Kontrak (%ar) (%adb) (%adb) (%adb) 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Tempat... , tanggal ... Direktur PT … (…) 18 19 - 1322 - Laporan Bulanan Realisasi Pencampuran Batubara IUP Operasi Produksi Batubara/PKP2B *) PT ... Bulan ... Tahun ... Buyer No. (Negara Tujuan) 1. Tipe Kualitas CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons 2. CV (adb) CV (ar) TM (ar) Induk Pencampur 1 Pencampur 2 ... Hasil Tanggal Nama Pelabuhan **) Pencampuran Pengapalan Kapal Muat - 1323 - TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons ... Total (Tons) Total (% Tons) Keterangan: *) Jika terdapat kegiatan blending **) pencampur seterusnya - 1324 - Laporan Perbandingan DHPB/Royalti Batubara Blending pada bulanan Blending IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *) Buyer No. (Negara Tujuan) 1. Tipe Kualitas Induk Pencampur 1 Pencampur 2 (HPB) (HPB) (HPB) ... Hasil Tanggal Nama Pelabuhan **) Pencampuran Pengapalan Kapal Muat (HPB) Harga jual CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons Harga jual/ HPB Revenue 2. CV (adb) CV (ar) TM (ar) - 1325 - TS (ar) ASH (ar) Tons Harga jual/ HPB (HPB) Revenue ... Keterangan: *) Jika terdapat kegiatan blending **) pencampur seterusnya (HPB) (HPB) (HPB) Harga jual - 1326 - LAPORAN BULANAN INVESTASI (Rp/US$) NO URAIAN Kegiatan Investasi 1 Bangunan 2 Prasarana 3 Mesin 4 Peralatan 5 Kapal 6 7 8 9 Kendaraan & Angkutan Alat-Alat & Perabotan Eksplorasi Aktiva Tidak Berwujud REALISASI BULAN KE- RENCANA 20XX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TOTAL - 1327 - IXE. FORMAT LAPORAN BULANAN ATAS KUALITAS AIR LIMBAH PERTAMBANGAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN LAPORAN HASIL PEMANTAUAN AIR LIMBAH KEGIATAN PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN Tahun … Bulan Parameter Baku Mutu Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) Parameter 1 Parameter 2 ... Keterangan: tempat..., tanggal... *) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi Kepala Teknik Tambang/ **) Disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan (…) - 1328 - IXF. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN PEMBERITAHUAN KECELAKAAN KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG Bentuk III-i 1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………………….......…….................... 2. No. Urut dalam Buku Daftar Kecelakaan : ……………………………...……………………………………….................…………. (Khusus untuk Kategori Kecelakaan Tambang) 3. Data Korban : a. Nama Korban b. Jenis Kelamin c. Umur : ……………………………………………………………..................…………………... : …………………………………………………………………………L /P **) d. Perusahaan Korban : ……………………………………………………………………..................…………... e. Bagian/Departemen : Perusahaan Pertambangan***)/Kontraktor****)/Sub-Kontraktor*****) f. Pekerjaan g. Lama Kerja untuk Pekerja huruf (f) : ………………………………………………………………………..................………... : ……………………………………………………………………..................…………... : ………………………………………………………Tahun…..Bulan…….................. 4. Data Kecelakaan : - 1329 - a. Hari b. Tanggal c. Lokasi : ……………………………………………………………………………….................... : …………………………………………………………………………….................…... d. Jam : ………………………………………………………………………………... e. Shift : ………………………………………………………… WIB/WITA/WIT ** f. Saksi Kecelakaan : …………………………………………………………………………................……... : ………………………………………………………………………................………... 5. Kronologis Kecelakaan : (Uraian Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H)****** ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... 6. Penyebab Langsung Kecelakaan (Uraian Penyebab Langsung Kecelakaan) a. Tindakan Tidak Aman 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) Dan seterusnya…………………………………………………………………………………………………………...…................……... b. Kondisi Tidak Aman 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... - 1330 - 2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……... 7. Penyebab Dasar Kecelakaan : (Uraian Penyebab Dasar Kecelakaan) a. Faktor Personal 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……... b. Faktor Pekerjaan 1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……... 2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……... 8. Kurang Kendali Manajemen : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... 9. Akibat Kecelakaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... 10. Perkiraan Hari Kerja Hilang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... - 1331 - ………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……... 11. Kategori Kecelakaan : ******* Tambang 12. Penggolongan Cidera : ******** Ringan 13. Bukan Tambang Berat Mati Bagian Badan Terluka : ** Kepala Tangan Bagian Atas Mata (Pergelangan Bahu sampai Telinga Siku (Lengan)) Kaki Bagian Atas (Pangkal Paha Jari Kaki Leher Tangan Bagian Bawah (Bawah sampai Lutut) Organ Bagian Dalam Badan Siku sampai Pergelangan Kaki Bagian Bawah (Bawah Lutut Lain-lain Jari Tangan Tangan) sampai Mata Kaki) Telapak Tangan dan Punggungnya Telapak Kaki dan Punggungnya - 1332 - 14. 15. Keadaan Luka : ** Luka Iris Luka Bakar Dislokasi Amputasi Luka Lecet Memar Retak Pendarahan Dalam Luka Tusuk Terkilir Patah Lain-lain Luka Terbuka Bengkak Remuk Jenis Kecelakaan : ** Terjatuh Terpotong Keracunan (Gas, Makanan Terpapar/ Terkena (Iklim kerja, Tergilas Tergigit dan sebagainya)*)…………. Getaran, Radiasi, Kebisingan, Terpukul Tertimbun Kemasukan Benda Pencahayaan, Zat Kimia, dan Terjepit Terpeleset/Tergelincir Temperatur Ekstrim sebagainya)………...… Tertusuk Terbentur Tersengat Arus Listrik Lain-lain Tergores Tenggelam Kejatuhan Benda - 1333 - 16. Sumber Kecelakaan : ** Permesinan Lift Pesawat Angkat & Angkut Alat Angkut Orang 17. Perkakas Kerja Manual Perkakas Kerja Mekanik (Digerakkan oleh mesin/ listrik/ tekanan) Bahan Peledak Faktor lingkungan (Iklim Debu dan Gas Berbahaya kerja, getaran, kebisingan, Radiasi/ Bahan Radioaktif Pencahayaan dan sebagainya*)…………. Api Bahan Berbahaya dan Alat Gali/Angkat/Muat Peralatan/ Instalasi listrik Binatang Beracun (B3) Alat Angkut Material Bejana Bertekanan Permukaan lantai kerja Lain-lain Tindakan Koreksi : a. ………………………………………………………………………………………………………................................…………………………….. b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… d. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… e. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………… f. Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………........……………………. 18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal ……. Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan Pelaporan ini dibuat pada tanggal ……...... - 1334 - tempat..., tanggal... Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (...) Keterangan : *) : Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan. **) : Pilih yang sesuai ***) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ****) : Kontraktor dalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. *****) : Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam **** ******) : 5W + 1H: a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi; b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan; c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi; d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut; e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi; dan f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi. *******) : Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (unsur) : a. Benar-benar terjadi; b. Mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang diberi izin oleh KTT; - 1335 - c. Akibat kegiatan usaha pertambangan; d. Terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat cidera atau setiap saat orang diberi izin; dan e. Terjadi di dalam wilayah kkegiatan usaha pertambangan atau wilayah proyek. ********) : Penggolongan Cidera : a. Ringan Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 1 hari dan kurang dari 3 minggu. b. c. Berat yaitu: 1). Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 3 minggu; 2). Pekerja mengalami cacat tetap yang tidak mampu melaksanakan tugas semula; 3). Mengalami cidera : a) Keretakan tengkorak kepala, tulang punggung, pinggul, lengan bawah, lengan atas, paha atau, b) Pendarahan di dalam, atau pingsan disebabkan kekurangan oksigen, c) Luka berat atau luka terbuka/terkoyak yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan tetap, dan d) Persendian yang lepas di mana sebelumnya tidak pernah terjadi. Mati Pekerja tambang mati dalam waktu 24 jam terhitung dari waktu terjadinya kecelakaan tersebut. - 1336 - PEMBERITAHUAN KEJADIAN BERBAHAYA KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG Bentuk X-i 1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………….………………………………………… 2. Perusahaan yang mengalami kejadian berbahaya : Perusahaan***/Kontraktor****/Sub-Kontraktor***** 3. Spesifikasi Kejadian Berbahaya : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………… 4. Data Kejadian Berbahaya : a. Hari : ………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….. b. Tanggal : …………………………………………………………………………………………........……………………………………………………….. 5. c. Lokasi : ………………………………………………………………………………..........................................…………………………………….. d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA ** e. Shift : ………………………………………………………………………………..........................................…………………………………….. f. Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................…….. Kronologis Kejadian Berbahaya: (Uraian kejadian berbahaya dengan Menyebutkan 5W + 1H) …………………………………………………………………………………………………..........................................………………………………………… 6. Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya : - 1337 - (Uraian Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya) a. Tindakan Tidak Aman 1) …………………………………………………………………………………………………........................................…………………………….. 2) Dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………….........................................…………. b. Kondisi Tidak Aman 1) ………………………………………………………………………………………………………………........................................……………….. 2) Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………........................................………….. 7. Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya : (Uraikan Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya) a. Faktor Personal 1) ……………………………………………………………………………………........................................………………………………………….. 2) Dan seterusnya ………………………………………………………………….......................................……………………………………….. b. Faktor Pekerjaan 1) ……………………………………………………………………………………………….......................................……………………………….. 2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………….......................................…………………………….. 8. Kurang Kendali Manajemen : a. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................… b. Dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………………….......................................……… 9. Akibat Kejadian Berbahaya : ………………………………………………………………………………………….........................................…………. 10. Perkiraan lama terhentinya aktivitas : ……………………………………………………………………………………….......................…………........ - 1338 - 11. Tindakan koreksi : a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........ b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........ c. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………..................…………........ 12. Pelaporan kejadian berbahaya ini dilakukan pada tanggal : ……………………………………………………………….................…………........ tempat..., tanggal... Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan, (...) Keterangan : *) : Form X-i ini dilaporkan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan. **) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara. ***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. ****) : Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3. - 1339 - IXG. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL LOGAM Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB selama Triwulan I/II/III/IV tahuan (N); 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN N 2.1. Konstruksi dan Infrastruktur 2.2.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun dengan matrik 2 2.2.2. Biaya Konstruksi dan Infrastruktur 2.2. Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.2.1. Metode Pengolahan dan/atau Pemurnian berisikan tentang metode pengolahan dan/atau pemurnian yang digunakan; 2.2.2. Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian Format 2.2.2 s.d 2.2.3 disusun dengan matrik 5a 2.2.3. Recovery Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.2.4. Sisa Hasil Pengolahan/Tailing 2.2.5. Pemanfaatan Sisa Hasil dan Mineral Ikutan format 2.2.4 disusun dengan matrik 5b - 1340 - Format Keterangan 2.2.6. Daftar Peralatan Pengolahan 3 2.2.7. Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian 2.3. Pemasaran dan Format 2.2.6 disusun dengan matrik Format 2.2.7 disusun dengan matrik 4a Persediaan (Inventory) 2.3.1. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.3.2. Biaya Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.4. format 2.3.1 disusun dengan matrik 6a, 6b, 6c, 7a, 7b, dan 7c format 2.3.2 disusun dengan matrik 4b Perlindungan Lingkungan 2.4.1. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan format 2.4.1 disusun dengan matrik 8 Lingkungan 2.4.2. Pemantauan Lingkungan format 2.4.2 disusun dengan matrik 9 2.4.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.4.3 disusun dengan matrik Pemantauan Lingkungan 10 2.5. Keselamatan Pertambangan 2.5.1. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Triwulan format 2.5.1 disusun dengan matrik 11 I/II/III/IV Tahun N 2.5.2. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan format 2.5.2 disusun dengan matrik 12 Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.5.3. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya format 2.5.3 disusun dengan matrik 13 Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.6. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.6.1. Standardisasi format 2.6.1 disusun dengan matrik 14a - 1341 - Format Keterangan 2.6.2. Usaha Jasa format 2.6.2 disusun dengan matrik Pertambangan 2.7. 14b Tenaga Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.7.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.7.1 disusun dengan matrik 15a 2.7.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.7.2 disusun dengan matrik 15b 2.8. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.8 disusun dengan matrik 16 Lingkungan 2.9. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri dan Belanja Barang *) 2.9.1. Pemanfaatan Produk format 2.9.1 disusun dengan matrik Dalam Negeri 17a 2.9.2. Belanja Barang format 2.9.2 disusun dengan matrik 17b 2.10. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.10.1. Keuangan format 2.10.1 disusun dengan matrik 18,18a,18b,18c,18d,18f,18g 2.10.2. Penerimaan Negara format 2.10.2 disusun dengan matrik 18e Catatan: apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta Realisasi Eksplorasi 2. Peta Kemajuan per Triwulan Peta-peta dibuat harus dengan skala Penambangan yang representatif dan informatif. - 1342 - Matrik 1 Data Administrasi No. URAIAN KETERANGAN 1 2 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP OPK 4. Komoditas Mulai ... s.d ... 5. Jangka Waktu 6. Kepala Teknik Tambang 7. Persetujuan Dokumen (Tanggal/Bulan/Tahun) Lingkungan (Nomor dan berakhir tahun Tanggal) 8. : Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) -Kapasitas Produksi berakhir tahun Pertahun Pengolahan 9. : Rencana Produksi Tahun N ton 10. Luas 11. ha Pemegang Saham 1. ... : … % 2. … : … % 12. Susunan Pengurus NPWP Pengurus dan Direksi: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) Komisaris: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) - 1343 Matrik 2. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Realisasi NO Kegiatan Rencana (N) Lokasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Kuantitas 1 Biaya Jalan (KM) a. b. ... 2 Bangunan (M2) a. b. … … TOTAL Keterangan: 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi Kuantitas Persentase Kumulatif Pencapaian (%) Biaya Keterangan - 1344 Matrik 3. Daftar Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan I/II/III/IV Tahun Rencana dan Realisasi Jenis peralatan Tipe Kapasitas Jumlah peralatan (2) (3) (4) (5) (1) Rencana TW… Realisasi TW… PA MA UA EU Produktivitas (9) BCM/Jam atau Ton/Jam (10) (%) (6) (7) (8) Matrik 4. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 4a Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) (dalam Rp/US$) RENCANA TAHUN (n) NO KEGIATAN 1 PROCESSING - Crushing - Washing …….. JUMLAH SATUAN* Ton Ton Mineral Diolah Hasil Yield/Recovery (%) Biaya Satuan pengolahan REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) Total Biaya Mineral Hasil Biaya Yield/Recovery (%) Diolah pengolahan Satuan Total Biaya PERSENTASE PENCAPAIAN Hasil Mineral Biaya pengolah Yield/Recovery (%) Diolah Satuan an Total Biaya - 1345 Matrik 4b Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) (dalam Rp/US$) Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun Rencana tahun (N) No Kegiatan Satuan*) Jarak/tonase Persentase pencapaian (%) (N) Biaya Total satuan biaya Jarak/tonase Biaya Total satuan biaya Jarak/tonase Biaya Total satuan biaya 1 2 … … Jumlah Matrik 5. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 5a Pengolahan dan/atau Pemurnian NO DESKRIPSI RENCANA TAHUN (n) 1 2 1 Bijih yang digiling (ton) 2 Kadar Logam A (%)* 3 Kadar Logam B (%) 4 Produksi Konsentrat (ton) 5 Kadar konsentrat (g/t) 6 Produksi Logam A (kg) 7 Produksi Logam B (kg) 8 Recovery Logam A (%) 9 Recovery Logam B (%) BULAN 1/4/7/10 3 REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV BULAN 2/5/8/11 BULAN 3/6/9/12 4 5 Total 6 - 1346 Matrik 5b. Sisa Hasil Pengolahan No Deskripsi 1 Sisa hasil pengolahan 1 Dimensi tsf - luas (ha) - tinggi (m) Volume Kadar a Kadar b Berat jenis 2 Produk samping Jenis Volume Kadar Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Bulan 1/4/7/10 Bulan 2/5/8/11 Bulan 3/6/9/12 Total 2 3 4 5 - 1347 Matrik 6 Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 6a Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Utama Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO Bulan RENCANA TAHUN (n) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI* 1 2 3 TOTAL Matrik 6b Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO Bulan 1 2 3 TOTAL RENCANA TAHUN (n) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI* - 1348 Matrik 6c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Tanggal Pengapalan 1 … 2 … 3 4 5 … … Total Pembeli Produk Utama/Produk Samping Volume Harga Periode Kutipan Harga Index Acuan Harga Negara Tujuan Hubungan Afiliasi - 1349 Matrik 7. Realisasi Inventory Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 7a. Realisasi Inventori Bijih Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Stockpile 1 Bulan 1 Stockpile 2 Stockpile 3 Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar 2 3 4 5 6 7 Kapasitas Maksimum 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Keterangan: Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade) Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk Utama Bulan No 1 Kapasitas maksimum 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Produk pengolahan Produk i Produk ii Dst ... 1 2 3 ... - 1350 - Matrik 7c. Realisasi Inventori Produk Samping Bulan No 1 Produk pengolahan Produk i Produk ii Dst ... 1 2 3 ... Kapasitas maksimum 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Matrik 8. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Triwulan I Uraian Kegiatan I. Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan limbah padat 2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas a i a i a i a i - 1351 b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) d. Remediasi (jika ada) e Pemusnahan di insinerator (jika ada) 4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) 5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per triwulan) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air permukaan 2. Kualitas udara ambien dan kebisingan 3. Kualitas udara emisi 4. Kualitas air limbah 5. Kualitas air tanah 6. Kualitas tanah/kesuburan lahan Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 1352 Matrik 9. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Baku Mutu No. Parameter Satuan Hasil Uji Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Tri. I 1 Tri. II Tri. III Lokasi Sampling 2 Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Lokasi Sampling … Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 .. Pemantauan Kualitas Udara Baku Mutu No. Parameter Satuan Hasil Uji Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Tri. I 1 Tri. II Tri. III Lokasi Sampling 2 Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Lokasi Sampling .. Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 … Pemantauan Kebisingan Baku Mutu No. Parameter Satuan Hasil Uji Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling … - 1353 Tri. Tri. I 1 Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III IV Parameter 1 … Penjelasan Matrik: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Matrik 10. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD) Tri. I Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah 2) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap 3) Pengelolaan Limbah B3 Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Renca Realisa Renca Realisa Renca Realisa Renca Realisa Renca Realisa na si na si na si na si na si - 1354 4) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) 2. Biaya Pemantauan Lingkungan a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan Matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya - 1355 Matrik 11. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Triwulan I/II/III/IV Tahun N LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... No. IZIN TANGKI BBC : … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L : … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L : … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L dst. Bentuk XIV-i Persediaan No. Jenis bahan bakar 1 2 1 Solar (fuel diesel) 2 Bensin/gasoline 3 Minyak pelumas 4 Bahan bakar nabati (biofuel) 5 Avtur 6 Bahan bakar cair lainnya 1. ………….. Sisa triwulan Jumlah Sisa triwulan Penerimaan Jumlah pemakaian ini (liter) (liter) (liter) (liter) (liter) 3 4 5 6 7 lalu Keterangan 8 - 1356 2. .…………. 7 Jumlah Penjelasan Matrik: 1. Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. 2. 1 barrel : 158,9873 Liter 3. 1 gallon : 3,7854 Liter 4. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter - 1357 Matrik 12. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N Jenis bahan No. berbahaya dan beracun 1 1. ... 2 Persediaan Sisa triwulan Jumlah Sisa triwulan Penerimaan Jumlah pemakaian ini (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) 3 4 5 6 7 lalu Keterangan 8 - 1358 Matrik 13. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana Tahun N Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan (Buah/ I II III IV A. 1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi b. Pertemuan c. Kampanye d. e. f. Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko Program Biaya (IDR)/ (USD) 3 Biaya (IDR)/ (USD) 2 Program 1 (USD) Biaya (IDR)/ (USD) Orang Program Program Biaya (IDR)/ (USD) /Kali/ Biaya Program Kegiatan Total Biaya (IDR)/ (USD) Keselamatan Pertambangan Satuan Program Program dan Biaya Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 (IDR)/ - 1359 g. Pelatihan dan Pendidikan h. Pelaporan i. j. k. 2. Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan a. b. c. d. e. f. Pemeriksaan kesehatan awal Pemeriksaan kesehatan berkala Pemeriksaan kesehatan khusus Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan g. makanan/minuman, dan gizi pekerja - 1360 Diagnosis dan h. pemeriksaan penyakit akibat kerja i. Inspeksi j. Pendidikan dan Pelatihan k. Kampanye l. Pelaporan m. 3. Penyediaan Obat-obatan dan P3K Lingkungan Kerja Pertambangan a. Pengendalian debu b. Pengendalian kebisingan c. Pengendalian getaran d. e. Pengendalian pencahayaan Pengendalian kualitas udara kerja f. Pengendalian radiasi g. Pengendalian faktor kimia h. Pengendalian faktor biologi - 1361 i. Pengelolaan kebersihan lingkungan kerja Sistem Manajemen 4. Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) a. b. c. B. Evaluasi SMKP Minerba Audit Internal SMKP Minerba Audit Eksternal SMKP Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan 1. perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 2. Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan 3. pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan - 1362 pertambangan 4. Kompetensi tenaga teknik 5. Kajian teknis pertambangan C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional TOTAL Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk pemegang IUJP dan pemegang Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. No Pertambangan (1), Kontraktor (2) dan Sub-Kontraktor (3) Perusahaan 1. 2. ... Jumlah Penjelasan Matrik: 1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV. Geologi dan Eksplorasi Petugas Bahan Kimia Loading/ Berthing Master Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Pengawas Operasional Pertama Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Petugas Industrial Hygiene Petugas Ventilasi Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Ahli Listrik Juru Bor Juru Ukur Juru Las Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak Juru Derek - 1363 - Data kompetensi tenaga kerja Triwulan : ... Tahun : ... PT ... Bentuk XII-i Jenis Kompetensi - 1364 2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. 3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. 4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3 1365 Matrik Pengelolaan Kesehatan Kerja Pertambangan *) No 1 2 3 Program Keterangan RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail c. Ergonomis : Penjelasan Detail d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan. 1366 Matriks Pengelolaan Lingkungan Kerja Pertambangan*) NO 1 2 3 PROGRAM KETERANGAN Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail Pemantauan Lingkungan Kerja a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja a. Debu : Penjelasan Detail b. Kebisingan : Penjelasan Detail c. Getaran : Penjelasan Detail d. Pencahayaan : Penjelasan Detail e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail f. Radiasi : Penjelasan Detail g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail i. Kebersihan : Penjelasan Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama tahun berjalan. 1367 Matrik 14a. Realisasi Penggunaan Standardisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) A. DAFTAR STANDAR YANG DIGUNAKAN SNI *) No Standar Internasional **) Realisasi Rencana Tahun Realisasi Triwulan … Ke-N Triwulan … Rencana Tahun Ke-N 1 2 3 … Keterangan: *) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan **) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan B. STANDAR KOMPETENSI Nama Standar Kompetensi *) No Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan … 1 2 3 … Keterangan: *) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL Jumlah No SOP *) Rencana Tahun Ke- Realisasi Triwulan N … 1368 1 Eksplorasi 2 … 3 Lain-Lain Total Keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan - 1369 Matrik 14b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N Perizinan Kontrak Nama No. atan an Jasa No. Tgl Tgl Bidang Izin Terbit Berakhir Usaha 1. 2. ... Jumlah 2 3 4 5 6 Nil Reali a ai sasi (Rp) (Rp) Tenaga Kerja Jawab Operasional 8 ) 9 Surat Asing Neg ara Kont (Rp 7 an (Rp) Penanggung tasi Mas rak 1 Pembelanjaan Inves Kegi Perusaha Penerima Daer Loka Nasio ah l nal Imp Lok Nasio or al nal (Rp) 10 Pengesah Nam Jaba Jum 11 12 13 14 15 16 17 18 an a tan lah 19 20 No Tan mor ggal 21 22 23 - 1370 Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N: 1. Perusahaan IUJP 2. Jasa Non Inti 3. Nomor : Nomor SK IUJP atau TR; 4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK IUJP atau TR; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP atau TR; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam izin (IUJP/TR); 7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B; 10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...; 11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan; 18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan; 19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan; - 1371 21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan; Penanggung Jawab Operasional 22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang digunakan; 23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. - 1372 Matrik 15. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N) PERUSAHAAN PEM EGANG IUP/IUPK/IUPOPK (ORGANIK) JUM LAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI KLASIFIKASI TKI (LATAR DAN JUM LAH NO JABATAN NON TKA JENJANG LOKAL TKI LOKAL PENDIDIKAN) 1 MANAJEMEN 2 PROFESIONAL 3 TEKNISI 4 ADMINISTRASI 5 TERAMPIL 6 TIDAK TERAMPIL TOTAL REALISASI TRIW ULAN I/II/III/IV TAHUN N PERIZINAN TKA (RPTKA) JUM LAH TENAGA KERJA TKI JUM LAH NON TKA LOKAL TKI LOKAL KUALIFIKASI (LATAR DAN JENJANG PENDIDIKAN) PERIZINAN (RPTKA) Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Perusahaan No Nama pelatihan 1 2 Dst Total Rencana tahun (N) Jumlah Peserta Biaya pelatihan Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Jumlah Peserta Biaya pelatihan - 1373 - Matrik 16. Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Program Utama TJSL Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan Rencana Biaya Tahun (N) Realisasi Biaya Triwulan I/II/III/IV *) Jumlah (Rp/USD) 1 Pendidikan 2 Kesehatan 3 Kemandirian Ekonomi Keterangan: a) Dirinci kemandirian ekonominya b) Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya c) Laporan kegiatan forum masyarakatnya d) Laporan infrastruktur Capaian (%) - 1374 - Matrik 17.Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 17a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO Nama Barang Spesifikasi Barang TOTAL Nama Produsen / Supplier Nominal Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp) Alamat & No. Telp - 1375 Matrik 17b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Rencana Tahun (n-1) KATEGORI A Heavy Equipment B Land Transport Equipment C Water Transport Equipment D Air Transport Equipment E Communication F Land Survey & Recoinassance G Drilling Equipment H Sampling & Lab I Repair & Maintenance J Building Materials K Utilities, Furniture & Appliances L Consumables: Fuel M Consumables: Food N Miscellaneous O Medical: Healthy & Safety P Recreation Facility Q Power Station R Processing Plant S School & Training T Environmental TOTAL Realisasi Tahun (n-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (n) Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) - 1376 - Matrik 18. Rencana dan Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N) KETERANGAN Volume Penjualan Harga Jual Harga Beli BBM Nilai Kurs Bea Keluar (jika ada) … … Total Realisasi % Total Realisasi Tahun RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Tahun (N) (N) 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1377 Matrik 18a.(Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Beban ditangguhkan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA TAHUN (N) RENCANA Realisasi TW I Realisasi TW II Realisasi TW III Realisasi TW IV 1 2 3 4 5 - 1378 HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Hutang Leasing Hutang afiliasi Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN - 1379 EKUITAS Matrik 18b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) NO URAIAN Satuan TAHUN (N) RENCANA 1 Penjualan tonase Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B Royalti C Harga Pokok Penjualan D Laba kotor E Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain Jumlah Beban Operasi F Laba Operasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi TW 1 TW 2 TW3 TW 4 2 3 4 5 Total % Total Analisis Realisasi Realisasi Vertikal Tahun (N) 6=2+3+4+5 7=6/1 8 - 1380 G Pendapatan/(beban) lainlain: H Beban bunga I Laba Selisih Kurs J Pendapatan bunga K Beban lain-lain L Rugi selisih kurs, bersih M Jumlah pendapatan/(beban) lainlain N Laba sebelum Pajak O Biaya Pajak Penghasilan P Laba Bersih - 1381 Matrik 18c.(Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN AM (Rp/US$) TAHUN (N) NO URAIAN HPP 1 1 Biaya Bahan dan Material 2 Biaya Bahan Bakar Biaya Pemeliharaan dan Suku 3 RENCANA Cadang Biaya Lain-lain (Biaya Terkait 4 Produksi) 5 Konsultan 6 Depresiasi 7 Amortisasi Sub Total Total Biaya Produksi 8 Persediaan Awal 9 Persediaan Akhir TOTAL HPP TOTAL % TOTAL Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi REALISASI REALISASI TW I TW II TW III TW IV TAHUN (N) TAHUN (N) 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1382 Matrik 18d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) TAHUN (N) URAIAN RENCANA 1 Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain Pengurangan (Penambahan) Persediaan Total Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi TW I TW II TW III TW IV Tahun (N) 2 3 4 5 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun (N) 7 = 6/1 - 1383 - Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi Pengurangan (Penambahan) Aktiva - Tetap Pengurangan (Penambahan) Aktiva - lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan Pengurangan (Penambahan) Deposito - 1384 Penambahan (Pengurangan) Hutang - Pemegang Saham Penambahan (Pengurangan) Hutang - Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang - lain-lainn - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK KAS DAN BANK AWAL TAHUN KAS DAN BANK AKHIR TAHUN - 1385 Matrik 18e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) TAHUN (N) NO URAIAN Rencana 1 PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Royalti SPW3D Advance Payment BBN Realisasi Tw Realisasi Realisasi Tw Realisasi Tw 1 Tw 2 3 4 2 3 4 5 Total Realisasi Tahun (N) 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun (N) 7 = 6/1 - 1386 Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA LAPORAN KEUANGAN LAINNYA TAHUN (N) NO URAIAN 1 Investasi 2 Depresiasi 3 Amortisasi 4 Biaya K3 Biaya Penanganan 5 lingkungan Biaya Pengembangan 6 Masyarakat Total Realisasi RENCANA Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 1 2 3 4 5 Tahun (N) 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun (N) 7 = 6/1 - 1387 - Matrik 18f. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN INVESTASI (Rp/US$) TAHUN (N) NO URAIAN Kegiatan Investasi 1 Akuisisi Saham Belanja Modal 2 (CAPEX) 3 ………………….. 4 ………………….. 5 ………………….. 6 ………………….. RENCANA 1 Total Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Realisasi I II III IV Tahun (N) 2 3 4 5 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun (N) 7 = 6/1 - 1388 Matrik 18g. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/US$) Tahun (N) No I III III A B C D E Uraian BIAYA TETAP BIAYA UTILITY (OVERHEAD) ANGGARAN BELANJA MODAL Bangunan Sarana dan Prasarana Mesin Peralatan Kendaraan & Angkutan Sub Total (3) Jumlah = (1) + (2) + (3) Rencana Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi Tahun (N) 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun (N) 7 = 6/1 - 1389 IXH. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OP PENGOLAHAN MINERAL BUKAN LOGAM Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB selama Triwulan I/II/III/IV tahuan (N); 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN N 2.1. Konstruksi dan Infrastruktur 2.1.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.1.1 dan 2.1.2 disusun dengan matrik 2 2.1.2. Biaya Konstruksi dan Infrastruktur 2.2. Pengolahan 2.2.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan yang digunakan; 2.2.2. Hasil Pengolahan Format 2.2.1 s.d 2.2.3 disusun 2.2.3. Recovery Pengolahan dengan matrik 5a 2.2.4. Sisa Hasil format 2.2.4 disusun dengan matrik Pengolahan/Tailing 5b 2.2.5. Pemanfaatan Sisa Hasil dan Mineral Ikutan 2.2.6. Daftar Peralatan Pengolahan 2.2.7. Biaya Pengolahan Format 2.2.6 disusun dengan matrik 3 Format 2.2.7 disusun dengan matrik 4a - 1390 Format 2.3. Pemasaran dan Keterangan Persediaan (Inventory) 2.3.1. Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.3.2. Biaya Pemasaran dan Persediaan (Inventory) 2.4. format 2.3.1 disusun dengan matrik 6a, 6b, 6c, 7a, 7b, dan 7c format 2.3.2 disusun dengan matrik 4b Perlindungan Lingkungan 2.4.1. Kegiatan Pengelolaan format 2.4.1 disusun dengan matrik dan Pemantauan 8 Lingkungan 2.4.2. 2.4.3. Pemantauan format 2.4.2 disusun dengan matrik Lingkungan 9 Biaya Pengelolaan dan format 2.4.3 disusun dengan matrik Pemantauan 10 Lingkungan 2.5. Keselamatan Pertambangan 2.5.1. Realisasi Penggunaan format 2.5.1 disusun dengan matrik Bahan Bakar Cair 11 Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.5.2. Realisasi Penggunaan format 2.5.3 disusun dengan matrik Bahan Berbahaya dan 12 Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.5.3. Rencana dan Realisasi format 2.5.4 disusun dengan matrik Program dan Biaya 13 Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.6. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.6.1. Standardisasi format 2.6.1 disusun dengan matrik 14a 2.6.2. Usaha Jasa format 2.8.2 disusun dengan matrik - 1391 Format Keterangan Pertambangan 2.7. 14b Tenaga Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.7.1. Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK 2.7.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.7.1 disusun dengan matrik 15a format 2.7.2 disusun dengan matrik 15b 2.8. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.8 disusun dengan matrik 16 Lingkungan 2.9. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri dan Belanja Barang*) 2.9.1. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri 2.9.2. Belanja Barang format 2.9.1 disusun dengan matrik 17a format 2.9.2 disusun dengan matrik 17b 2.10. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.10.1. Keuangan format 2.10.1 disusun dengan matrik 18, 18a, 18b, 18c, 18d, 18f, 18g 2.10.2. Penerimaan Negara format 2.10.2 disusun dengan matrik 18e Catatan: apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta Realisasi Eksplorasi 2. Peta Kemajuan per Triwulan Peta-peta dibuat harus dengan skala Penambangan yang representatif dan informatif. - 1392 Matrik 1. Data Administrasi No. Uraian 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP OPK 4. Komoditas 5. Jangka Waktu 6. Kepala Teknik Tambang 7. Persetujuan Dokumen Keterangan Mulai ... s.d. ... (Tanggal/Bulan/Tahun) Lingkungan (Nomor dan Tanggal) 8. berakhir tahun: Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) -Kapasitas Produksi Pertahun Pengolahan 9. berakhir tahun: Rencana Produksi Tahun N ton 10. Luas 11. 12. ha Pemegang Saham 1. … : … % 2. … : … % Susunan Pengurus dan NPWP Direksi: 1. (Nama) (No. Pengurus 2. (Nama) (No. Komisaris: 1. (Nama) (No. 2. (Nama) (No. NPWP) NPWP) NPWP) NPWP) - 1393 Matrik 2. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Kegiatan Lokasi Rencana (N) Kuantitas 1 Jalan (KM) a. b. 2 … Bangunan (M2) a. b. … … Total Keterangan: 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi Biaya Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Kuantitas Biaya Kumulatif Persentase Pencapaian (%) Keterangan - 1394 Matrik 3. Daftar Peralatan Pengolahan Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan I/II/III/IV Tahun Rencana dan Realisasi Jenis peralatan (1) (2) Tipe Kapasitas (3) (4) Jumlah peralatan (5) PA MA UA EU Produktivitas (9) BCM/Jam atau Ton/Jam (10) (%) (6) (7) (8) RENCANA TW….. REALISASI TW….. Matrik 4. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 4a Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) (dalam Rp/US$) RENCANA TAHUN (n) NO KEGIATAN 1 PROCESSING - Crushing - Washing …….. JUMLAH SATUAN* Ton Ton Mineral Diolah Hasil Yield/Recovery (%) Biaya Satuan pengolahan REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) Total Biaya Mineral Hasil Biaya Yield/Recovery (%) Diolah pengolahan Satuan Total Biaya PERSENTASE PENCAPAIAN Hasil Mineral Biaya pengolah Yield/Recovery (%) Diolah Satuan an Total Biaya - 1395 Matrik 4b Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) (dalam Rp/US$) Rencana tahun (N) No 1 2 … Kegiatan Satuan*) Jarak/ton ase Biaya satuan Total biaya Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Jarak/tonase Biaya satuan Total biaya Persentase pencapaian (%) Jarak/ tonase Biaya satuan Total biaya … JUMLAH Matrik 5 Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No 1 2 3 4 Deskripsi 1 Mineral non logam yang diolah (ton) Produksi (ton) Kadar produk (g/t) Recovery pengolahan (%) Rencana tahun (N) 2 Bulan 1/4/7/10 3 Realisasi triwulan i/ii/iii/iv Bulan Bulan 2/5/8/11 3/6/9/12 4 5 Total 6 - 1396 Matrik 5b. Sisa Hasil Pengolahan No Deskripsi Bulan 1/4/7/10 2 1 Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Bulan 2/5/8/11 Bulan 3/6/9/12 3 4 Total 5 Sisa hasil pengolahan Produk samping Jenis Volume Kadar Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Produk Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO Bulan RENCANA TAHUN (n) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI* 1 2 3 TOTAL Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) NO Bulan 1 2 3 TOTAL RENCANA TAHUN (n) EKSPOR DOMESTIC REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) EKSPOR DOMESTIC PENCAPAIAN (%) EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI* - 1397 Matrik 6c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N) Realisasi Triwulan I/Ii/Iii/Iv Tahun (N) No Tanggal Pengapalan 1 … 2 … Produk Utama/Produk Samping Pembeli Volume Harga Negara Tujuan Hubungan Afiliasi 3 4 5 … Total Matrik 7. (Realisasi Inventory Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N-1)) Matrik 7a. Realisasi Inventori Bijih No Bulan Stockpile 1 Tonnase A B Kapasitas Maksimum Stock Akhir Triwulan Sebelumnya 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Kadar Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Stockpile 2 Tonnase Kadar Stockpile 3 Tonnase Kadar - 1398 Keterangan: Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade) Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk Mineral Bulan No 1 Stock Akhir Triwulan Sebelumnya 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Produk I 1 Produk Pengolahan Produk II 2 dst 3 ... ... Matrik 7c. Realisasi Inventori Produk Samping No Bulan 1 Kapasitas maksimum 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Produk samping Produk i Produk ii Dst .... 1 2 3 .... - 1399 Matrik 8. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Kegiatan I. II. 1 Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan limbah padat 2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) d. Remediasi (jika ada) e Pemusnahan di insinerator (jika ada) 4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) 5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per triwulan) Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air permukaan 2. Kualitas udara ambien dan kebisingan 3. Kualitas udara emisi 4. Kualitas air limbah Triwulan I Rencana Realisasi 2 3 Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Triwulan II Rencana Realisasi 4 5 Triwulan III Rencana Realisasi 6 7 Triwulan IV Rencana Realisasi 8 9 - 1400 Matrik 9. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N No. Parameter 1 … Satuan Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Baku Mutu Hasil Uji Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Hasil Uji Tri. I 1 … Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling 1 Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Lokasi Sampling 2 Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Lokasi Sampling .. Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 Pemantauan Kebisingan No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Hasil Uji Tri. I 1 … Lokasi Sampling 1 Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Lokasi Sampling 2 Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 Penjelasan Matrik: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV - 1401 Matrik 10. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD) Tri. I Rencana 1. 2. Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah 2) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap 3) Pengelolaan Limbah B3 4) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) Biaya Pemantauan Lingkungan a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d. Pelaksana pemantauan (upah Realisasi Tri. II Rencana Realisasi Tri. III Rencana Realisasi Tri. IV Rencana Realisasi Total Rencana Realisasi - 1402 tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) Total Biaya Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Penjelasan Matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya - 1403 Matrik 11. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Triwulan I/II/III/IV Tahun N No. Izin tangki bbc Laporan persediaan dan pemakaian bahan bakar cair Triwulan : ... tahun : ... PT ... : … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L : … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L : … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L dst. Bentuk XIV-i Persediaan No. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis bahan bakar Sisa triwulan lalu Penerimaan (liter) (liter) Jumlah Jumlah pemakaian Sisa triwulan ini (liter) (liter) (liter) Solar (fuel diesel) Bensin/gasoline Minyak pelumas Bahan bakar nabati (biofuel) Avtur Bahan bakar cair lainnya 1. … 2. ... Jumlah Penjelasan Matrik: 1. Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. 2. 1 barrel : 158,9873 Liter 3. 1 gallon : 3,7854 Liter 4. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter Keterangan - 1404 - Matrik 12. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N No. 1 1. ... Persediaan Jumlah Jumlah pemakaian Sisa triwulan ini (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) 4 5 6 7 Jenis bahan berbahaya dan beracun Sisa triwulan lalu Penerimaan (liter/kg) 2 3 Keterangan 8 - 1405 Matrik 13. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. 1. Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Satuan (Buah/ Kegiatan /Kali/ Orang 1 2 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan a. Inspeksi b. Pertemuan c. Kampanye Penyediaan Rambu Lalu Lintas Tambang Pengadaan APD dan Alat Keselamatan Manajemen Risiko Pelatihan dan Pendidikan Pelaporan Tim dan simulasi tanggap darurat Pencegahan dan Penyelidikan Kecelakaan d. e. f. g. h. i. j. 2. k. Safety Patrol Kesehatan Kerja Pertambangan Pemeriksaan a. kesehatan awal Prog ram Biay a (IDR )/ (US D) 3 4 Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Triwul Triwu Triwu Triwu Total an I lan II lan III lan IV Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Rencana Tahun N 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14 1 3 - 1406 b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. 3. Pemeriksaan kesehatan berkala Pemeriksaan kesehatan khusus Pemeriksaan kesehatan akhir Pengelolaan hiegienis dan sanitasi Pengelolaan ergonomis Pengelolaan makanan/mi numan, dan gizi pekerja Diagnosis dan pemeriksaan penyakit akibat kerja Inspeksi Pendidikan dan Pelatihan Kampanye Pelaporan Penyediaan m. Obat-obatan dan P3K Lingkungan Kerja Pertambangan Pengendalian a. debu Pengendalian b. kebisingan Pengendalian c. getaran Pengendalian d. pencahayaan Pengendalian e. kualitas udara kerja Pengendalian f. radiasi Pengendalian g. faktor kimia Pengendalian h. faktor biologi - 1407 - 4. B. 1. 2. 3. 4. 5. C. Pengelolaan kebersihan i. lingkungan kerja Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan Mineral dan Batubara (SMKP Minerba) Evaluasi a. SMKP Minerba Audit Internal b. SMKP Minerba Audit Eksternal c. SMKP Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Pengelolaan dan pemantauan pengamanan instalasi Pengujian kelayakan pengunaan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Kompetensi tenaga teknik Kajian teknis pertambangan Pelaksanaan Bulan K3 Nasional - 1408 Total Penjelasan Matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk pemegang IUJP dan pemegang Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. - 1409 Data Kompetensi Tenaga Kerja Triwulan : ... tahun : ... PT ... 1. 2. ... Jumlah Penjelasan Matrik: 1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV 2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. 3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. 4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3 Geologi dan Eksplorasi Petugas Bahan Kimia Loading/ Berthing Master Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Pengawas Operasional Pertama Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Petugas Industrial Hygiene Petugas Ventilasi Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Juru Bor Ahli Listrik Juru Ukur Juru Las Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak No Perusaha an Pertamba ngan (1), Kontrakto r (2) dan SubKontrakto r (3) Juru Derek Jenis Kompetensi - 1410 Matriks Pengelolaan Kesehatan Kerja Pertambangan *) No 1 Program Rencana Pengelolaan Kesehatan Kerja a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi 2 c. Pengelolaan Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja Pelaksanaan Program Kesehatan Kerja a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi 3 c. Pelaksanaan Ergonomis d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja Evaluasi Dan Tindak Lanjut Kesehatan Kerja a. Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Higienis dan Sanitasi c. Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja Keterangan : : : : : : : : : : : : : : : Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 1411 Matriks Pengelolaan Lingkungan Kerja Pertambangan *) NO PROGRAM 1 Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan 2 Pemantauan Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan 3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan KETERANGAN : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 1412 Matrik 14a. Realisasi Penggunaan Standardisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) A. Daftar Standar yang Digunakan SNI *) No Rencana Tahun Ke-N Standar Internasional **) Realisasi Triwulan … Realisasi Rencana Tahun Ke-N Triwulan … 1 2 3 … Keterangan: *) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan **) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan B. Standar Kompetensi Nama Standar Kompetensi*) No Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan … 1 2 3 dst … Keterangan: *) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional C. Jumlah Standar Operasional Jumlah No SOP *) 1 Eksplorasi 2 … 3 Lain-Lain Rencana Tahun KeN Total Keterangan: *) Hanya terkait SOP bidang keteknikan Realisasi Triwulan … - 1413 Matrik 14b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N Perizinan Nama Perusahaan Jasa No. 1 Kontrak Kegiatan 2 No. Izin Tgl Terbit Tgl Berakhir Bidang Usaha 3 4 5 6 Masa Kontrak Nilai (Rp) 8 9 7 Penerimaan (Rp) Realisasi Pembelanjaan (Rp) Investasi (Rp) Asing Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional (Rp) 10 11 Penanggung Jawab Operasional Tenaga Kerja 12 13 14 15 16 17 18 Jabatan Jumlah 19 20 Na ma 21 Surat Pengesahan Nomor Tanggal 22 23 1 . 2 . . . . Jumlah Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N: 1. Perusahaan 2. : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B; : Jenis Izin yang dimiliki; 3. Nomor : Nomor SK Izin; 4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK; 5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK; 6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam izin; 8. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak; 9. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; 10. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak; - 1414 11. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...; 12. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan; 13. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan; 14. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan; 15. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi; 16. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi; 17. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 18. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan; 19. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan; 20. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia; 21. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan; 22. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan; Penanggung Jawab Operasional 23. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang digunakan; 24. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan 7. : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional. Tanggal - 1415 Matrik 15. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (n) PERUSAHAAN PEMEGANG IUP OPK (ORGANIK) JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI KLASIFIKASI TKI (LATAR DAN NO JUMLAH JABATAN TKA NON JENJANG TKI LOKAL LOKAL PENDIDIKAN) 1 MANAJEMEN 2 PROFESIONAL 3 TEKNISI 4 ADMINISTRASI 5 TERAMPIL 6 TIDAK TERAMPIL TOTAL REALISASI TRIW ULAN I/II/III/IV TAHUN n PERIZINAN (RPTKA) JUMLAH TENAGA KERJA TKI JUMLA TKA NON H TKI LOKAL LOKAL KUALIFIKASI (LATAR DAN JENJANG PENDIDIKAN) Matrik 15b. (Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Perusahaan No Nama pelatihan 1 2 Dst. Total Rencana tahun (N) Jumlah Peserta Biaya pelatihan Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Jumlah Peserta Biaya pelatihan PERIZINAN (RPTKA) - 1416 Matrik 16. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Program Utama TJSL Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Pelaksanaan Rencana Biaya Tahun (N) Realisasi Biaya Triwulan I/II/III/IV *) Jumlah (Rp/USD) 1 Pendidikan 2 Kesehatan 3 Kemandirian Ekonomi Keterangan: 1. Dirinci kemandirian ekonominya 2. Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya 3. Laporan kegiatan forum masyarakatnya 4. Laporan infrastruktur Capaian (%) - 1417 - Matrik 17 Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 17a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Nominal Rencana Tahun (N) No Nama Barang Spesifikasi Barang Total Nama Produsen / Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp) Nominal Realisasi Triwulan I/II/III/IV Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp) Alamat & No. Telp - 1418 Matrik 17b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Rencana Tahun (N) KATEGORI a Heavy Equipment b Land Transport Equipment c Water Transport Equipment d Air Transport Equipment e f Communication Land Survey & Recoinassance g Drilling Equipment h Sampling & Lab i Repair & Maintenance j k Building Materials Utilities, Furniture & Appliances l Consumables: Fuel m Consumables: Food n Miscellaneous o Medical: Healthy & Safety p Recreation Facility q Power Station r Processing Plant s School & Training t Environmental Total Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Domestik Impor Total Domestik Impor Total (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) % Domestik Impor - 1419 Matrik 18. Rencana dan Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$) TAHUN (N) KETERANGAN Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan RENCANA I II III IV 1 Volume Penjualan Harga Jual Harga Beli BBM Nilai Kurs Bea Keluar (jika ada) … … 2 3 4 5 Total Realisasi Tahun (N) % Total Realisasi Tahun (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1420 Matrik 18a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Beban ditangguhkan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA TAHUN (N) RENCANA Realisasi TW I Realisasi TW II Realisasi TW III Realisasi TW IV 1 2 3 4 5 - 1421 HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Hutang Leasing Hutang afiliasi Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS - 1422 Matrik 18b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) No Uraian Satuan Penjualan tonase Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B Royalti C D Harga Pokok Penjualan Laba kotor E Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain F Jumlah Beban Operasi Laba Operasi Tahun (N) Rencana Realisasi TW 1 Realisasi TW 2 Realisasi TW3 Realisasi TW 4 1 2 3 4 5 Total Realisasi % Total Realisasi Tahun (N) Analisis Vertikal 6=2+3+4+5 7=6/1 8 - 1423 G H Pendapatan/(beban) lain-lain: Beban bunga I Laba Selisih Kurs J Pendapatan bunga K Beban lain-lain L Rugi selisih kurs, bersih Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain Laba sebelum Pajak M N O P Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih - 1424 Matrik 18c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN AM (Rp/US$) TAHUN (N) NO URAIAN HPP 1 2 Biaya Bahan dan Material Biaya Bahan Bakar 3 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 1 6 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) Konsultan Depresiasi 7 Amortisasi 8 Sub Total Total Biaya Produksi Persediaan Awal Persediaan Akhir TOTAL HPP 4 5 9 RENCANA Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi TW I TW II TW III TW IV 2 3 4 5 TOTAL REALISASI TAHUN (N) % TOTAL REALISASI TAHUN (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1425 Matrik 18d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) TAHUN (N) URAIAN RENCANA 1 Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - Pengurangan (Penambahan) Persediaan Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka - Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak Penambahan (Pengurangan) Hutang Lainlain Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi TW I TW II TW III TW IV 2 3 4 5 Total Realisasi Tahun (N) % Total Realisasi Tahun (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1426 Arus Kas dari Aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito Penambahan (Pengurangan) Hutang - Pemegang Saham - Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi Penambahan (Pengurangan) Hutang lain- lainn - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK KAS DAN BANK AWAL TAHUN KAS DAN BANK AKHIR TAHUN - 1427 Matrik 18e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) TAHUN (N) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK Royalti SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA Rencana Realisasi Tw 1 Realisasi Tw 2 Realisasi Tw 3 Realisasi Tw 4 1 2 3 4 5 Total Realisasi Tahun (N) % Total Realisasi Tahun (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1428 LAPORAN KEUANGAN LAINNYA TAHUN (N) NO URAIAN 1 Investasi 2 Depresiasi 3 Amortisasi 4 Biaya K3 RENCANA Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 1 2 3 4 5 Total Realisasi Tahun (N) % Total Realisasi Tahun (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 Biaya Penanganan lingkungan Biaya Pengembangan 6 Masyarakat 5 Matrik 18f. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN INVESTASI (Rp/US$) TAHUN (N) NO URAIAN Kegiatan Investasi 1 Akuisisi Saham 2 Belanja Modal (CAPEX) RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV 1 2 3 4 5 Total Realisasi Tahun (N) % Total Realisasi Tahun (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1429 3 ………………….. 4 ………………….. 5 ………………….. 6 ………………….. Matrik 18g. (Lanjutan Keuangan) ANGGARAN BELANJA (Rp/US$) Tahun (N) No I III III A B C D E Uraian BIAYA TETAP BIAYA UTILITY (OVERHEAD) ANGGARAN BELANJA MODAL Bangunan Sarana dan Prasarana Mesin Peralatan Kendaraan & Angkutan Sub Total (3) Jumlah = (1) + (2) + (3) Rencana Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi Tahun (N) 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 % Total Realisasi Tahun (N) 7 = 6/1 - 1430 - IXI. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL BATUAN Format Keterangan RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum pelaksanaan RKAB selama Triwulan I/II/III/IV tahuan (N); 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN N 2.1. Konstruksi dan Infrastruktur 2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun dengan Infrastruktur matrik 2 2.2.2. Biaya Konstruksi dan Infrastruktur 2.2. Pengolahan 2.2.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan yang digunakan; 2.2.2. Hasil Pengolahan Format 2.2.2 s.d 2.2.3 disusun dengan 2.2.3. Recovery Pengolahan* matrik 5a 2.2.4. Daftar Peralatan Format 2.2.4 disusun dengan matrik 3 Pengolahan 2.2.5. Biaya Pengolahan 2.3. Pemasaran dan Format 2.2.5 disusun dengan matrik 4a Persediaan (Inventory) 2.3.1. Pemasaran dan Persediaan format 2.3.1 disusun dengan matrik 6a, (Inventory) 2.3.2. Biaya Pemasaran dan 6b, 7a, dan 7b format 2.3.2 disusun dengan matrik 4b Persediaan (Inventory) 2.4. Perlindungan Lingkungan 2.4.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.4.1 disusun dengan matrik 8 - 1431 - Format Keterangan Pemantauan Lingkungan 2.4.2. Pemantauan Lingkungan format 2.4.2 disusun dengan matrik 9 2.4.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.4.3 disusun dengan matrik 10 Pemantauan Lingkungan 2.5. Keselamatan Pertambangan 2.5.1. Realisasi Penggunaan format 2.5.1 disusun dengan matrik 11 Bahan Bakar Cair Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.5.2. Rencana dan Realisasi format 2.5.2 disusun dengan matrik 12 Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.6. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.6 disusun dengan matrik 13 Lingkungan 2.7. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.7.1. Keuangan format 2.7.1 disusun dengan matrik 14a, 14b, 14c, 14d 2.7.2. Penerimaan Negara LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta Rencana Pemantauan Lingkungan Tahun N 2. Peta Realisasi Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 Catatan: apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan format 2.7.2 disusun dengan matrik 14e 1432 Matrik 1 Data Administrasi No. Uraian 1. Nama Perusahaan 2. NPWP Perusahaan 3. Nomor SK IUP OPK 4. Komoditas 5. Jangka Waktu 6. Kepala Teknik Tambang 7. Persetujuan Dokumen Keterangan Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) Lingkungan (Nomor dan berakhir Tanggal) 8. tahun: Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) -Kapasitas Produksi berakhir Pertahun Pengolahan 9. tahun: Rencana Produksi Tahun N 10. Luas 11. Pemegang Saham 12. Susunan ton ha Pengurus NPWP Pengurus 1. ... : … % 2. … : … % dan Direksi: 1. (Nama) (No. 2. (Nama) (No. Komisaris: 1. (Nama) (No. 2. (Nama) (No. NPWP) NPWP) NPWP) NPWP) - 1433 Matrik 2. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Kegiatan Lokasi Rencana (N) Kuantitas 1 Jalan (KM) a. b. … 2 Bangunan (M2) a. b. … … TOTAL Keterangan: 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi Biaya Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Kuantitas Biaya Kumulatif Persentase Pencapaian (%) Keterangan - 1434 Matrik 3. Daftar Peralatan Pengolahan Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan I/II/III/IV Tahun Rencana dan Realisasi Jenis peralatan Tipe Kapasitas Pa Jumlah peralatan Ma Ua Eu Produktivitas Bcm/jam atau ton/jam (%) Rencana tw….. Realisasi tw….. Matrik 4. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$) No Kegiatan Processing Crushing Washing ……. JUMLAH 1 Satuan * Mineral Diolah Rencana Tahun (N) Yield/Recovery Hasil Pengolahan (%) Biaya Satuan Total Biaya Mineral Diolah Realisasi Triwulan I/II/III/IV TAHUN (N) Yield/Recovery Hasil Biaya Pengolahan (%) Satuan Total Biaya Ton Ton Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$) Realisasi Triwulan I/II/III/IV TAHUN (N) Rencana Tahun (N) No Kegiatan Satuan *) Jarak/Tonase 1 2 … … JUMLAH Biaya satuan Total Biaya Jarak/ Tonase Biaya satuan Total Biaya Persentase Pencapaian (%) Jarak/ Tonase Biaya satuan Total Biaya - 1435 - Matrik 5. Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Deskripsi 1 Batuan yang diolah (ton) 2 Produksi (ton) 3 Spesifikasi 4 Recovery pengolahan (%)* Rencana Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Bulan Bulan Bulan 1/4/7/10 2/5/8/11 3/6/9/12 Total Matrik 6 Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Matrik 6a Rencana dan Realisasi Penjualan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Bulan 1 2 3 TOTAL Rencana Tahun (N) Ekspor Domestik (volume/to (volume/ nase) tonase) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Ekspor Domestik (volume/to (volume/ Spesifikasi nase) tonase) Pencapaian I/II/III/IV Tahun (N) Ekspor Domestik (volume/ (volume/ tonase) tonase) Pembeli - 1436 - Matrik 6b. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV TAHUN (N) NO 1 2 dst. Tanggal Pengapalan Buyer/ Pembeli Volume Spesifikasi Harga Negara Tujuan Hubungan Afiliasi … … Matrik 7. Realisasi Inventory Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N-1) Matrik 7a. Realisasi Inventori Bijih No 1 A Stockpile 1 Bulan Realisasi Triwulan I/II/III/IV TAHUN (N) Stockpile 2 Stockpile 3 Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar 2 3 4 5 6 7 Kapasitas Maksimum Stock Akhir Triwulan Sebelumnya B 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Keterangan: Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade) - 1437 Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk Mineral Bulan No 1 Stock Akhir Triwulan Sebelumnya 1 Bulan 1/4/7/10 2 Bulan 2/5/8/11 3 Bulan 3/6/9/12 Produk pengolahan Produk I 1 Produk II 2 dst 3 .... .... - 1438 - Matrik 8. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Kegiatan I. Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan limbah padat 2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) d. Remediasi (jika ada) e. Pemusnahan di insinerator (jika ada) 4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) 5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per Triwulan I Rencana Realisasi Triwulan II Rencana Realisasi Triwulan III Rencana Realisasi Triwulan IV Rencana Realisasi - 1439 triwulan) II. Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air permukaan 2. Kualitas udara ambien dan kebisingan 3. Kualitas udara emisi 4. Kualitas air limbah Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 1440 Matrik 9. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Hasil Uji Tri. I 1 … No. Tri. I Lokasi Sampling 2 Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Lokasi Sampling … Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Lokasi Sampling .. Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Hasil Uji Tri. I 1 … Lokasi Sampling 1 Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling 1 Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Lokasi Sampling 2 Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 Pemantauan Kebisingan No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Hasil Uji Tri. I 1 … Lokasi Sampling 1 Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Lokasi Sampling 2 Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 Penjelasan Matrik: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Tri. I Lokasi Sampling … Tri. II Tri. III Tri. IV - 1441 Matrik 10. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD) Tri. I Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Rencan a 1. Biaya Pengelolaan Lingkungan 1) Pengelolaan Kualitas Lingkungan a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah 2. 2) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap 3) Pengelolaan Limbah B3 4) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan pengelolaan lingkungan yang ada) kegiatan Biaya Pemantauan Lingkungan a. Pengadaan peralatan pantau b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan Realisasi Tri. II Rencana Realisasi Tri. III Rencana Realisasi Tri. IV Rencana Realisasi TOTAL Rencana Realisasi - 1442 bentos,sosek) TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN Penjelasan Matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya - 1443 Matrik 11. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Triwulan I/II/III/IV Tahun N LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... No. IZIN TANGKI BBC : … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L : … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L : … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L dst. Persediaan No. Jenis bahan bakar 1 Solar (fuel diesel) 2 Bensin/gasoline 3 Minyak pelumas 4 Bahan bakar nabati (biofuel) 5 Avtur 6 Bahan bakar cair lainnya 1. … 2. ... 7 Jumlah Sisa triwulan lalu Penerimaan Jumlah (liter) (liter) (liter) Jumlah pemakaian Sisa triwulan ini (liter) (liter) Keterangan - 1444 - Penjelasan Matrik: 1. Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan. 2. 1 barrel : 158,9873 Liter 3. 1 gallon : 3,7854 Liter 4. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter 1445 Matrik 12. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N A. 1. 2. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Keselamatan Kerja Pertambangan Pengadaan a. APD dan Alat Keselamatan Manajemen b. Risiko c. Pelaporan Pencegahan dan d. Penyelidikan Kecelakaan Kesehatan Kerja Pertambangan Pemeriksaan a. kesehatan awal Pemeriksaan b. kesehatan berkala Diagnosis dan pemeriksaan c. penyakit akibat kerja d. Pelaporan Penyediaan e. Obat-obatan dan P3K 2 4 5 Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N Triw ulan I Triw ulan II Triwu Triwu lan lan Total III IV Realisasi Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) Program Biaya (IDR)/ (USD) 3 Rencana Realisasi 1 Rencana Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Rencana dan Realisasi Program Satua dan Biaya Tahun N-1 n Biay (Bua a h/ Kegia Progr (IDR am )/ tan (US /Kali D) / Oran g 6 7 8 9 10 1 12 1 14 1 1 1 3 5 6 1446 3. 4. B. 1. 2. Lingkungan Kerja Pertambangan Pengendalian a. debu Pengelolaan kebersihan b. lingkungan kerja Audit Internal SMKP Minerba Keselamatan Operasi Pertambangan Pengelolaan (perawatan dan perbaikan) sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan Kompetensi tenaga teknik TOTAL Penjelasan matrik: 1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan. 2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten. 3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya. 4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan. 5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010. 1447 DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... 1. 2. ... Jumlah Penjelasan Matrik: 1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV. 2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara. 3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan. 4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3 Geologi dan Eksplorasi Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut Loading/ Berthing Master Petugas Bahan Kimia Perencanaan Tambang Petugas Proteksi Radiasi Pengawas Operasional Utama Pengawas Operasional Madya Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan Kebakaran Petugas Ventilasi Petugas Industrial Hygiene Dokter, Juru Rawat dan Paramedis Pengawas Operasional Pertama Maintenance Pengolahan Penambangan Juru Langsir Juru Ukur Juru Bor Ahli Listrik No Perusaha an Pertamba ngan (1), Kontrakt or (2) dan SubKontrakt or (3) Juru Derek Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak Juru Las Jenis Kompetensi 1448 MATRIKS PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN *) N O 1 PROGRAM RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi c. Pengelolaan Ergonomis 2 d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi 3 c. Pelaksanaan Ergonomis d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA a. Program Kesehatan Pekerja Tambang b. Higienis dan Sanitasi c. Ergonomis d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja KETERANGAN : : : : : : : : : : : : : : : Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Penjelasan Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan. 1449 MATRIKS PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN *) NO PROGRAM 1 Pengendalian Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan 2 Pemantauan Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan 3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja a. Debu b. Kebisingan c. Getaran d. Pencahayaan e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja f. Radiasi g. Bahan Kimia h. Faktor Biologi i. Kebersihan KETERANGAN : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail : : : : : : : : : Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Penjelasan Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Detail Keterangan: *) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama tahun berjalan. - 1450 Matrik 13. (Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Program Utama TJSL 1 Pendidikan 2 Kesehatan 3 Kemandirian Ekonomi Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Penjelasan Matrik: 1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program 2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program Waktu Pelaksanaan Rencana Biaya Tahun (N) Realisasi Biaya Triwulan I/II/III/IV* Jumlah (Rp/USD) Capaian (%) - 1451 Matrik 14a. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) NO URAIAN NERACA AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Piutang Usaha Pajak dibayar dimuka Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka Persediaan Jumlah Aktiva Lancar AKTIVA TIDAK LANCAR Aktiva Tetap Aktiva Lainnya Beban ditangguhkan Amortisasi Depresiasi Jumlah Aktiva Tidak Lancar JUMLAH AKTIVA HUTANG DAN MODAL Kewajiban Jangka Pendek Hutang Bank Hutang Akrual Hutang afiliasi TAHUN (N) RENCANA Realisasi TW I Realisasi TW II Realisasi TW III Realisasi TW IV 1 2 3 4 5 - 1452 Hutang pajak Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Kewajiban Jangka Panjang Hutang Bank Hutang pajak Hutang Leasing Hutang afiliasi Jumlah Kewajiban Jangka Panjang Hutang lain-lain Jumlah Kewajiban Modal Saham Modal Yang Disetor Laba ditahan Lain-lain Ekuitas JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS - 1453 Matrik 14b. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$) NO URAIAN Satuan Penjualan tonase Ton Harga Jual/Ton US$ A Penjualan B C Harga Pokok Penjualan Laba kotor D Beban Operasi: Beban Penjualan Beban Umum Beban lain-lain E F Jumlah Beban Operasi Laba Operasi G Pendapatan/(beba n) lain-lain: Beban bunga H Laba Selisih Kurs I Pendapatan TAHUN (N) RENCANA Realisasi TW 1 Realisasi TW 2 Realisasi TW3 Realisasi TW 4 1 2 3 4 5 Total Realisasi % Total Realisasi Tahun (N) Analisis Vertikal 6=2+3+4+ 5 7=6/1 8 - 1454 bunga J Beban lain-lain K Rugi selisih kurs, bersih Jumlah pendapatan/(beba n) lain-lain Laba sebelum Pajak Biaya Pajak Penghasilan Laba Bersih L M N O - 1455 Matrik 14c. (Lanjutan Keuangan) HARGA POKOK PENJUALAN AM (Rp/US$) TAHUN (N) NO URAIAN HPP 1 2 Biaya Bahan dan Material Biaya Bahan Bakar 3 Biaya Pemeliharaan dan Suku Cadang 1 6 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait Produksi) Konsultan Depresiasi 7 Amortisasi 8 Sub Total Total Biaya Produksi Persediaan Awal Persediaan Akhir TOTAL HPP 4 5 9 RENCANA Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi TW I TW II TW III TW IV 2 3 4 5 TOTAL REALISASI TAHUN (N) % TOTAL REALISASI TAHUN (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1456 Matrik 14d. (Lanjutan Keuangan) LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) TAHUN (N) URAIAN Arus Kas dari Aktivitas Operasi Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi: - Penyusutan - Amortisasi - Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran - Lain-lain Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi: - Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha - Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain - Pengurangan (Penambahan) Persediaan - Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka - Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak - Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain RENCANA Realisasi TW I Realisasi TW II Realisasi TW III Realisasi TW IV 1 2 3 4 5 Total Realisasi Tahun (N) % Total Realisasi Tahun (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1457 - - Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar - Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka - Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi Arus Kas dari Aktivitas Investasi - Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap - Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan - Pengurangan (Penambahan) Deposito - Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham - Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi - Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn - Pembayaran Deviden - Koreksi ke Laba ditahan - Tambahan Modal Disetor Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK KAS DAN BANK AWAL TAHUN KAS DAN BANK AKHIR TAHUN - 1458 Matrik 14e. (Lanjutan Keuangan) PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$) TAHUN (N) NO URAIAN PENERIMAAN NEGARA a PAJAK PPH Pasal 21 PPH Pasal 22 PPH Pasal 23/26 PPH Pasal 25 PPH Pasal 29 PPN Masukan PPN Keluaran Pajak-pajak daerah Lumpsum Payment Jumlah Pajak b NON PAJAK SPW3D Advance Payment BBN Jumlah Non Pajak JUMLAH PENERIMAAN NEGARA LAPORAN KEUANGAN LAINNYA Rencana Realisasi Tw 1 Realisasi Tw 2 Realisasi Tw 3 Realisasi Tw 4 1 2 3 4 5 Total Realisasi Tahun (N) % Total Realisasi Tahun (N) 6=2+3+4+5 7 = 6/1 - 1459 - IXJ. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK UNTUK PENGOLAHAN BATUBARA/ASPAL RINGKASAN (Executive Summary) KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR DAFTAR TABEL DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang berisikan gambaran umum pelaksanaan RKAB selama Triwulan I/II/III/IV tahun (N) 1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1 BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN N 2.1. Konstruksi dan Infrastruktur 2.1.1 Konstruksi dan Format 2.1.1 disusun dengan matrik 5, Infrastruktur berisikan rencana kegiatan konstruksi dan infrastruktur tahun (N) dan realisasi kegiatan konstruksi dan infrastruktur Triwulan I/II/III/IV serta kumulatif per triwulan tahun (N) 2.1.2 Biaya Konstruksi dan Format 2.1.2 disusun dengan matrik 5, Infrastruktur berisikan rencana biaya konstruksi dan infrastruktur biaya tahun konstruksi (N) dan dan realisasi infrastruktur Triwulan I/II/III/IV dan kumulatif per triwulan tahun (N) 2.2. Pengolahan dan/atau Pemurnian *) 2.2.1 Sumber Pembelian dan Format 2.2.1 disusun dengan matrik 6, Jumlah Penggunaan berisikan rencana dan realisasi triwulan Bahan Baku I/II/III/IV sumber, jumlah pembelian dan harga bahan baku untuk pengolahan - 1460 - dan/atau pemurnian tahun (N), serta kumulatif per triwulan. 2.2.2 2.2.3 Metode Pengolahan berisikan metode pengolahan dan/atau dan/atau Pemurnian pemurnian yang digunakan Hasil Pengolahan dan/atau Format 2.2.3 disusun dengan matrik 12a Pemurnian dan 12b, berisikan rencana tahun (N) dan realisasi jumlah bahan galian yang diolah/ dimurnikan triwulan I/II/III/IV tahun (N). Matrik 12b digunakan khusus untuk realisasi pengolahan berupa pencampuran batubara. 2.2.4 Recovery Pengolahan Format 2.2.4 disusun dengan matrik 12a, dan/atau Pemurnian berisikan rencana tahun (N) dan realisasi triwulan I/II/III/IV recovery pengolahan atau pencucian tahun (N), serta kumulatif realisasi per triwulan. 2.2.5 Sisa Hasil Pengolahan Format 2.2.5 disusun dengan matrik 12, berisikan jenis, jumlah, kualitas sisa hasil pengolahan, dimensi tailing storage facility (TSF) untuk realisasi tahun (N-1) 2.2.6 Pemanfaatan Sisa Hasil Format 2.2.6 disusun dengan matrik 12, Pengolahan berisikan realisasi pemanfaatan sisa hasil pengolahan (jika ada) tahun (N-1) 2.2.7 Daftar Peralatan Format 2.2.4 disusun dengan matrik 10, Pengolahan dan/atau berisikan Pemurnian dan/atau daftar Pengolahan peralatan pemurnian dan pengolahan IUP OPK perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan jenis, tipe, jumlah dan kapasitas peralatan 2.2.8 Biaya Pengolahan Format 2.2.8 disusun dengan matrik 11, dan/atau Pemurnian berisikan rencana tahun (N) dan realisasi biaya kegiatan pengolahan triwulan I/II/III/IV tahun (N) 2.3. Pemasaran dan Persediaan Format 2.3 disusun dengan matrik 13 (Inventory) dan matrik 14, berisikan rencana pemasaran hasil pengolahan batubara - 1461 - tahun (N) dan realisasi jumlah pemasaran, spesifikasi, dan pembeli hasil pengolahan batubara triwulan I/II/III/IV tahun (N), serta kumulatif per triwulan untuk domestik penjualan (matrik ekspor 13), dan maupun berisikan realisasi sisa stock batubara yang ada di ROM, stockpile pengolahan, pelabuhan dan on transit/on barge (batubara yang telah/sedang diserah dimuat namun terimakan/dijual pada belum akhir periode) untuk realisasi tahun (N) (matrik 14) 2.4. Perlindungan Lingkungan 2.4.1 Kegiatan Pengelolaan dan format 2.4.1 disusun dengan matrik 15 Pemantauan Lingkungan 2.4.2 Pemantauan Lingkungan format 2.4.2 disusun dengan matrik 16 2.4.3 Biaya Pengelolaan dan format 2.4.3 disusun dengan matrik 17 Pemantauan Lingkungan 2.5. Keselamatan Pertambangan 2.5.1. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair format 2.5.1 disusun dengan matrik 18 Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.5.2. Realisasi Penggunaan format 2.5.2 disusun dengan matrik 19 Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.5.3. Rencana dan Realisasi format 2.5.3 disusun dengan matrik 20 Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N 2.6. Standardisasi dan Usaha Jasa Pertambangan 2.6.1. Standardisasi format 2.6.1 disusun dengan matrik 21a 2.6.2. Usaha Jasa Pertambangan format 2.6.2 disusun dengan matrik 21b - 1462 - 2.7. Tenaga Kerja dan Pengembangan Sumber Daya Manusia 2.7.1 Penggunaan Tenaga Kerja Format 2.7.1 disusun dengan matrik 22a, berisikan Daftar Tenaga Kerja (asing, Dalam Negeri non lokal dan lokal) beserta jabatan/posisinya, perusahaan Batubara IUP yang bekerja OPK pada Pengolahan untuk rencana dan realisasi tahun (N-1) dan rencana tahun (N) 2.7.2 Pelatihan Tenaga Kerja Format 2.7.3 disusun dengan matrik 22b, berisikan jenis pelatihan tenaga kerja dan biaya pelatihan tenaga kerja 2.8. Tanggung Jawab Sosial dan Format 2.8 disusun dengan matrik 24, Lingkungan berisikan rencana dan realisasi program serta pengalokasian dana tanggung jawab sosial dan lingkungan yang dilakukan oleh perusahaan pertriwulan 2.9. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri dan Masterlist 2.9.1 Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Format 2.9.1 disusun dengan matrik 23, berisikan realisasi local content dan local expenditure pertriwulan 2.9.2 Masterlist Format 2.9.2 disusun dengan matrik 25, berisikan realisasi masterlist/ belanja barang pertriwulan 2.10. Keuangan dan Penerimaan Negara 2.10.1 Keuangan Format 2.10.1 disusun dengan matrik 28, 29a, 29b, 29c, 29d, 29e, 29g, 29h, dan 29i berisikan pertriwulan yang realisasi keuangan menjelaskan asumsi keuangan, neraca keuangan, laporan rugi laba, arus kas, sumber dan penggunaan dana, laporan investasi dan biaya, kegiatan investasi, harga pokok penjualan (HPP)/cost on good sold (COGS) - 1463 - 2.10.2 Penerimaan Negara Format 2.10.2 disusun dengan matrik 29f, berisikan pertriwulan realisasi yang keuangan menjelaskan penerimaan negara LAMPIRAN-LAMPIRAN 1. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/IV Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan 2. Hasil analisa laboratorium pemantauan lingkungan. Keterangan: Apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar disesuaikan - 1464 - Matrik 1. Data Administrasi No. Uraian 1 Nama Perusahaan 2 Kode wilayah/Blok 3 Komoditas 4 Tahun Berakhirnya Kontrak 5 Kepala Teknik Tambang Keterangan Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan 6 berakhir Tanggal) tahun: Persetujuan AMDAL (Nomor 7 dan Tanggal) 8 Kapasitas Produksi Pertahun berakhir tahun: ton a. Tambang b. Pengolahan 9 Rencana Produksi Tahun n ton a. Tambang b. Pengolahan 10 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (Ha) Produksi HK HL 11 Luas Project Area 12 Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. Hutan (IPPKH) Tanggal … HP Bukan Kawasan Hutan (Ha) ha … Luas Wilayah Pinjam Pakai 13 Kawasan Hutan Keterangan: 1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam,dll) 2. HL : Hutan Lindung 3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) 4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) 5. KTT : Definitif atau Sementara ha - 1465 - 6. FS : Persetujuan Akhir Studi Kelayakan (Bukan Tekno Ekonomi) dan masa berlakunya 7. Amdal: masa berlakunya 8. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan 9. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat terakhir korespondensi dengan instansi terkait - 1466 Matrik 5. Rencana Tahun (N) dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) No Kegiatan Lokasi Rencana Tahun (N) Kuantitas 1 Jalan (KM) a. b. … 2 Bangunan (M2) a. b. … … Total Keterangan: 1. satuan disesuaikan dengan kegiatan 2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi Biaya Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Kuantitas Biaya Kumulatif s.d Triwulan ke I/II/III/IV Tahun (N) Kuantitas Biaya Keterangan - 1467 Matrik 6. Rencana Tahun (N) dan Realisasi Sumber Pembelian dan Jumlah Penggunaan Bahan Baku Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Rencana Tahun (N) Sumber Bahan Baku Volume/To nase Bahan Baku Kualitas Bahan Baku Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Harga Bahan Baku Volume/To nase Bahan Baku PT A PT B PT C ... dst Total Keterangan: Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis bahan baku Parameter kualitas menyesuaikan dengan jenis bahan baku Kualitas Bahan Baku Harga Bahan Baku Kumulatif S.D Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Volume/To nase Bahan Baku Catatan Kualitas Bahan Baku - 1468 - Matrik 10. Daftar Peralatan Tahun (N) Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Rencana dan Realisasi Jenis peralatan Tipe Jumlah Peralatan Kapasitas PA MA UA EU Produktivitas BCM/Jam atau Ton/Jam (%) Rencana TW….. Realisasi TW….. Matrik 11. Rencana Tahun (N) dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Rencana tahun (N) dan realisasi biaya pengolahan batubara/aspal/dll tahun (N) (dalam US$) Rencana tahun (N) No 1 Kegiatan Satuan*) Processing - crushing Ton - washing Ton …….. Jumlah Bahan baku diolah Hasil pengolahan Yield/ Recovery (%) Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Biaya satuan Total biaya Bahan baku diolah Hasil pengolahan Yield/ Recovery (%) Biaya satuan Kumulatif s.d triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Total biaya Bahan baku diolah Hasil pengolahan Yield/ Recovery (%) Biaya satuan Total biaya - 1469 - Rencana tahun (N) dan realisasi biaya pemasaran batubara hasil pengolahan batubara/aspal tahun (N) (dalam US$) No Kegiatan 1 2 3 4 ... Jarak Barging Barging Surveryor Transhipment … Jumlah Satua n* Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Jarak/to Total Biaya satuan nase biaya Rencana tahun (N) Jarak/to Biaya Total nase satuan biaya Kumulatif s.d triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Jarak/to Biaya satuan Total biaya nase NM Ton Ton Ton Matrik 12a. (Rencana tahun (N) dan Realisasi Pengolahan Batubara/Aspal Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)) Rencana (N) No Input Bulan Volume/ Tonase Spesifikasi Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Output Volume/ Tonase Spesifikasi Reco very (%) Input Volume/ Tonase Spesifikas i 1 2 3 Total Keterangan: Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis bahan baku Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis bahan baku Kumulatif Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Input Output Output Recovery (%) Volume/ Tonase Spesifikasi Volume/ Tonase Spesifikasi Volume/ Tonase Spesifikas i Recovery (%) - 1470 Matrik 12b. Realisasi Pencampuran Batubara Kualitas Batubara Deskripsi CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons Batubara Induk Batubara Pencampur 1 (PT ...) Batubara Pencampur 2 (PT ...) Batubara Pencampur ... dst (PT ...) Estimasi Hasil Pencampuran Pelabuhan/Lokasi Blending Tujuan Catatan Pasar Domestik dan Luar Negeri %Tons Harga (USD/Ton) - 1471 Matrik 13. (Rencana Pemasaran Tahun (N) dan Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Rencana Tahun (N) dan Realisasi Penjualan Hasil Pengolahan Batubara/Aspal Triwulan I/II/III/IV TAHUN (N) Rencana Tahun (N) No Bulan Ekspor (volume/ton ase) 1 Januari 2 Februari 3 Maret 4 April 5 Mei 6 Juni 7 Juli 8 Agustus 9 September 10 Oktober 11 November 12 Desember TOTAL Domestik (volume/ton ase) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Ekspor (volume/to nase) Domestik (volume/ton ase) Kumulatif s.d Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Ekspor Spesifikasi Pembeli (volume/ton ase) Domestik (volume/tonase) - 1472 Keterangan: Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan Matrik 14. Realisasi Inventory Batubara Tahun (N) Inventori Hasil Pengolahan Batubara/Aspal No Deskripsi 1 2 3 rom stockpile cpp stockpile port stockpile on barge/transit total 4 5 Kapasitas Maksimum Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember) Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Keterangan: 1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing-masing Stockpile 2. Inventori per akhir bulan 3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah 4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile 5. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan 6. Tambahkan narasi jika diperlukan Des - 1473 Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Uraian Kegiatan I. Triwulan I Rencana Pengelolaan lingkungan 1. Pengelolaan limbah padat 2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair a. Pemberian kapur (kg) b. Pemberian tawas (kg) c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume) 3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan) a. Pengumpulan limbah b. Penyimpanan c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin) d. Remediasi (jika ada) II. e Pemusnahan di insinerator (jika ada) 4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan) 5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per triwulan) Pemantauan (berapa kali per triwulan) 1. Kualitas air permukaan 2. 3. 4. 5. 6. Kualitas Kualitas Kualitas Kualitas Kualitas udara ambien dan kebisingan udara emisi air limbah air tanah tanah/kesuburan lahan Penjelasan Matrik: Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup Realisasi Triwulan II Rencana Realisasi Triwulan III Rencana Realisasi Triwulan IV Rencana Realisasi - 1474 Matrik 16. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N No. 1 .. Parameter Satuan Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan) Baku Mutu Hasil Uji Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 Pemantauan Kualitas Udara No. 1 … Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Hasil Uji Lokasi Sampling 1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling 2 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Lokasi Sampling .. Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 Pemantauan Kebisingan No. Parameter 1 … Baku Mutu Satuan Lingkungan (BML) Hasil Uji Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling … Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Parameter 1 Penjelasan Matrik: 1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu 2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup - 1475 Matrik 17. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD) Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Rencan a 1 . Biaya Lingkungan Pengelolaan 1) Pengelolaan Lingkungan Kualitas a. Kualitas Air - Air Laut - Air Permukaan - Air Tanah b. Kualitas Udara c. Kualitas Tanah 2) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan kolam pengendap 3) Pengelolaan Limbah B3 4) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang ada) Realisas i Tri. II Rencan a Realisas i Tri. III Rencan a Realisas i Tri. IV Rencana Realisasi TOTAL Rencana Realisasi - 1476 2 . Biaya Lingkungan Pemantauan a. Pengadaan pantau peralatan b. Pengambilan sampel/contoh c. Analisis laboratorium d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja) e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek) Total Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Penjelasan Matrik: 1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten 2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya - 1477 - Matrik 18. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Triwulan I/II/III/IV Tahun N LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR TRIWULAN : ... TAHUN : ... PT ... No. IZIN TANGKI BBC : … Tanggal : ... Jenis BBC : … K
