Uploaded by Oetamiaghfiramarsel

ISI LAPORAN MODUL II

advertisement
BAB I
PENDAHULUAN
I.I Skenario
Seorang perempuan 50 tahun mengeluh pusing berputar sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pusing berputar dirasakan saat bangun dari posisi tidur, disertai mual, dan muntah. Tidak
ada riwayat pusing berputar sebelumnya.
1.II Kata Sulit
1.III Identifikasi Masalah
-Pusing berputar saat bangun dari posisi tidur
-Mual & muntah
1.IV Mind Map
1
I.V Peta Konsep
BAB II
PEMBAHASAN
2
BAB II
PEMBAHASAN
II.I Anatomi dan Fisiologi
Pusat integrasi alat kesimbangan tubuh adalah:
1. Dinukleus vestibularis
2. Serebelum
Sistem Vertibularis mempunyai organ penting yaitu Aparatus Vestibularis yang memiliki
fungsi untuk mendeteksi posisi dan gerakan kepala (untuk keseimbangan)
Aparatus Vestibularis, yang terdiri dari 2 organ penting:
1. kanalis semikularis
2. Organ corti (utriculus dan sacculus)
Fisiologi keseimbangan:
3
II.II Patomekanisme keluhan
II.II.I Pengendalian Titik Tumpu
Zona intermedia pada setiap hemisfer serebelum menerima dua jenis informasi ketika gerakan
dilakukan. (1) informasi dari korteks motorik serebri dan dari nukleus rubra otak tengah,yang
memberitahu serebelum mengenai urutan rencana gerakan yang akan dilakukan dalam waktu
kuramg dari satu detik kemudian. Dan (2) informasi umpan balik dari bagian perifer
tubuh,terutama dari proprioseptor distal anggota tubuh.yang memberitahu serebelum mengenai
hasil gerakan sekarang. Setelah zona intermedia serebelum membandingkan gerakan yang
diinginkan dengan gerakan sekarang,sel-sel nuklear dalam , pada nukleus interpositus
mengirimkan sinyal keluaran bersifat korektif (1) kembali ke korteks motorik serebri melalui
nuklei rilai ditalamus dan (2) kebagian magnoseluler (bagian lebih bawah) pada nukleus rubra
yang membentuk traktus rubrospinalis.
II.II.II Pengaruh Perubahan Posisi
4
Pusing berputar saat perubahan posisi:
Hipotensi ortostatik (postural) terjadi insufiensi respons kompensatorik terhadap perubahan
darah akibat saat seseorang berpindah dari posisi horizontal ke vertical. Ketika seseorang
berubah dari berbaring menjadi berdiri, penumpukan darah divena-vena tungkai akibat
gravitasi menurunkan aliran balik vena, mengurangi isi sekuncup dan karenanya menurunkan
curah jantung dan tekanan darah. Penurunan tekanan darah ini normalnya dideteksi oleh
baroreseptor, yang memicu respons kompensatorik segera untuk memulihkan tekanan darah ke
tingkat yang sesuai.
II.II.III Pusing Berputar
Reseptor yang berfungsi sebagai penerima informasi untuk sistem vestibular terdiri dari
vestibulum, proprioseptik dan mata,serta integrasi dari ketiga reseptor terkait dengan batang
otak serta serebelum. Informasi yang berasal dari sistem vestibular 50 persen terdiri dari
vestibulum, sisanya dari mata dan proprioseptik. Adanya gangguan dari sistem vestibular
menimbulkan berbagai gejala antara lain vertigo, nystagmus, ataksia, mual muntah,
berkeringat, dan psikik. Gejalagejala tersebut dapat timbul secara bersamaan, sendiri, atau
terjadi secara bergantian. Gejala tersebut dipengaruhi oleh derajat, sumber, maupun jenis dari
rangsangan. Fungsi sistem vestibular terletak pada kanalis semisirkularis yang berada pada
dalam apparatus vestibular, terisi cairan yang apabila bergetar berfungsi mengirim informasi
tentang gerakan sirkuler atau memutar. Ketiga kanalis semisirkularis bertemu di vestibulum
yang terletak berdekatan dengan koklea. Adanya kerjasama dari mata dan sistem vestibular
mengakibatkan terjaganya pandangan agar benda terlihat dengan jelas ketika bergerak. Hal ini
disebut dengan reflek vestibular-okular. Gerakan cairan dalam kanalis semisirkularis memberi
pesan kepada otak bagaimana kecepatan kepala berotasi, ketika kepala mengangguk, atau saat
kepala menoleh. Setiap kanalis semisirkularis memiliki ujung yang menggembung dan berisi
sel rambut. Adanya rotasi kepala mengakibatkan gerakan/aliran cairan yang akan mengubah
posisi pada bagian ujung sel rambut terbungkus jelly-like cupula. Selain kanalis semisirkularis,
5
terdapat organ yang termasuk dalam bagian sistem vestibuler, yaitu sakulus dan utrikulus.
Kedua organ tersebut termasuk dalam organ otolit. Organ otolit memiliki otokonia yaitu sel
rambut terbungkus jelly-like layer bertabur batuan kecil kalsium. Saat kepala menengadah
maupun posisi tubuh berubah, terjadilah pergeseran batuan kalsium karena pengaruh gravitasi.
Akibatnya, sel rambut menjadi bengkok sehingga terjadinya influx ion kalsium yang
selanjutnya neurotransmitter keluar memasuki celah sinap dan ditangkap oleh reseptor.
Selanjutnya, terjadi penjalaran impuls melalui nervus vestibularis menuju tingkat yang lebih
tinggi. Adanya sistem vestibular bekerja sama dengan sistem visual dan proprioseptik membuat
tubuh dapat mempertahankan orientasi atau keseimbangan. Sistem keseimbangan pada
manusia adalah suatu mekanisme yang kompleks terdiri dari input sensorik bagian dari alat
vestibular, visual, maupun proprioseptif. Ketiganya menuju otak dan medulla spinalis,
dimodulasi dan diintegrasikan aktivitas serebrum, sistem limbik, sistem ekstrapiramidal, dan
korteks serebri dan mempersepsikan posisi tubuh dan kepala saat berada dalam ruangan,
mengontrol gerak mata dan fungsi sikap statik dan dinamik. Adanya perubahan pada input
sensorik, organ efektor maupun mekanisme integrasi mengakibatkan persepsivertigo, adanya
gangguan gerakan pada bola mata, dan gangguan keseimbangan. Kehilangan pada input dari 2
atau lebih dari sistem vestibular mengakibatkan hilangnya keseimbangan sehingga terjatuh.
Karenanya, apabila seorang pasien dengan gangguan proprioseptif berat disertai sensory
disequilibrium, atau disfungsi vestibular unilateral uncompensated dan vertigo, akan jatuh bila
penglihatan ditutup. Vertigo sentral disebabkan salah satunya oleh karena iskemia batang otak.
Pada penyakit vertebrobasiler dan Transient Ischemic Attack batang otak, vertigo dan
disekulibrium adalah gejala yang sering muncul disertai gejala iskemia seperti diplopia,
disartria, rasa tebal pada muka dan ekstremitas, ataksia, hemiparesis maupun
hemianopsia.12Nistagmus posisional dapat dibangkitkan pada iskemia batang otak. Adanya
Manuver Nylen Barany dapat membedakan gangguan vestibuler dan batang otak. Pada kasus
infark dan perdarahan serebral dapat menyebabkan vertigo dan gangguan keseimbangan berat
disertai disartria, sindrom horner, rasa tebal pada wajah dan paresis facialis. Adanya Infark
pada kawasan arteri serebelaris posterior dapat menyebabkan disekulibrium jalan dan ataksia
pada ekstremitas tanpa disertai vertigo.
Berikut merupakan Klasifikasi Vertigo berdasarkan letak lesinya13
a. Sentral
1) Infark batang otak
2) Tumor otak
3) Radang Otak
4) Insufisiensi a.v. basiler
5) Epilepsi
b. Perifer
1) Labirin
(a) Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
(b) Meniere
(c) Ototoksik
(d) Labirinitis
6
2) Saraf vestibuler
(a) Neuritis
(b) Neuroma Akustikus
BPPV ditandai oleh adanya rasa berputar yang hebat dengan atau tanpa rasa mual akibat
perpindahan secara cepat seperti bangun ke berbaring atau berbaring ke bangun. Hal ini
disebabkan karena adanya kelainan pada otoconial berupa deposit pada kupula kanalis
semisirkularis posterior. Adanya deposit menyebabkan kanalis menjadi sensitif saat tubuh
mengalami perubahan gravitasi disertai perubahan posisi kepala.
II.II.IV Refleks Muntah
7
Mengapa pasien mengalami keluhan mual dan muntah ?
Muntah dimulai dengan inspirasi dalam dan penutupan glottis. Kontraksi diafragma menekan
ke bawah ke lambung sementara secara bersamaan kontraksi otot-otot perut menekan rongga
abdomen, meningkatan tekanan intra-abdomen dan memaksa visera abdomen bergerak ke atas.
Sewaktu lambung yang melemas terperas antara diafragma di atas dan rongga abdomen yang
mengeil di bawah, isi lambung terdorong ke atas melalui sfingter-sfingter dan esofagus yang
melemas serta keluar melalui mulut. Glotis tertutup sehingga bahan muntah tidak masuk ke
saluran nafas dan uvula juga terangkat untuk menutup saluran ke hidung.
Ketika ada gangguan pada vestibuler, impuls yang dihasilkan akan diteruskan oleh Nervus
Vestibulokoklearis ke Nukleus Vestibularis. Selanjutnya impuls ini akan memberi sinyal pada
pusat muntah di medulla oblongata otak untuk memulai proses muntah. Proses muntah ini
diperankan oleh Nervus Vagus.
II.III Alur Diagnosis
1. Anamnesis
 Identitas :
- Nama
- Usia
- Status pernikahan
- Alamat
- Pekerajaan
 Keluhan utama :
Pasien mungkin sulit mendeskripsikan gejala neurologis, jadi klasifikasikan dengan
jelas apa yang pasien katakan kepada Anda. Kata – kata seperti pandangan gelap,
pusing, kelemahan dan baal dapat mengindikasikan berbagai gejala berbeda dari
yang anda bayangkan. Oleh sebab itu, pastikan anda memahami apa yang dimaksud
oleh pasien. Mengklasifikasikan akan mengkaji anamnesis pasien dan atau saksi
mata sangatlah penting dan dapat memberikan petunjuk diagnosis.
Tanyakan :
- Kapan gejala mulai timbul (atau kapan pasien terakhir kali merasa sehat) ?
- Apakah keluhan persisten atau intermiten ?
- Jika persisten, apakah ada perbaikan, perburukan atau sama saja?
- Jika intermiten, berapa lama hal ini terjadi?
- Apakah awal serangan terjadi mendadak, misalnya pada perdarahn
subarachnoid atau berharap, misalnya pada sakit kepala migren?
 Riwayat penyakit sekarang
- Apa yang sedang pasien lakukan saat gealan timbul ?
- Apakah ada hal tertentu yang membuat gejala bertambah baik atau parah,
misalnya waktu tertenu sepanjang hari, siklus menstruasi, posisi?
8




Ada sakit kepala atau tidak ? yang menandakan meningismus
Ada potofobia atau sakit kepala tidak ? yang menandakan migren dihubungkan
dengan fonofobia (menghindaria suara)
Riwayat penyakit dahulu
- Pernah memiliki gejala seperti ini sebelumnya ?
- Ada riwayat hipertensi atau tidak ?
- Penyakit keluarga ?
- Riwayat kelahiran dan tumbuh kembang dapat bermakna pada kondisi tertentu.
Riwayat obat - obatan
- Sebelumnya sudah berobat belum ke dokter? Kalua sudah di beri obat apa ?
- Sebelumnya apa sudah minum obat dan terapi tambahan, karena serngkali
menimbulkan gejala neurologis. Efek samping dapat berupa idiosinkrasi, reaksi
tergantung dosis ataua reaksi yang disebabkan penggunaan obat-obatan kronik.
Riwayat penyakit keluarga
Banyak kelainan neurologis yang disebabkan defek gen tunggal. Kelaina neurologis
lainnya disebabkan pengaruh poligenik yang penting, misalnya multiple sclerosis.
Beberapa kondisi memiliki pola penurunan yang bervariasi, penyakit neurologis
juga dapat disebabkan kelainan DNA mitokondria.
Riwayat social
- Apakah pasien merokok ?
- Apakah pasien meminum alkohol?
2. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalisata
a. Tekanan Darah
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan mengukur tekanan darah 3 posisi, saat
berbaring, duduk dan berdiri (tiga menit untuk setiap posisi). Penurunan yang
signifikan pada tekanan darah, misalnya lebih dari 20 mmHg sistolik, ketika
bergerak dari terlentang ke dberdiri menunjukan presyncope daripada vertigo.
b. Frekuensi Nadi
c. Frekuensi Nafas
d. Suhu
B. Status Neurologis
Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada fungsi vestibular/
cerebral
1. Uji Romberg
Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata
terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik.
Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya
dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya
9
pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah
kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak.
Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada
mata terbuka maupun pada mata tertutup.
2. Tandem Gait
Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan
diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti.Pada kelainan
vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler
penderita akan cenderung jatuh.
3. Tes Unterberger
Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di
tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada
kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi
dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke
arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun
dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke
arah lesi.
4. Post – Pointing Tes (Uji Tunjuk Barany)
Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita
disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai
menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang
dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat
penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.
10
5. Tes Babinsky – Weil
Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima
langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral,
pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang.
 Pemeriksaan Neurootologi
Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.
1. Uji Dix Hallpike
Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan
cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian
kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan
hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya
perifer atau sentral.
Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode
laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau
menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue).
Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1
menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue).
11
2. Tes Kalori
Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis semisirkularis
lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin
(30ºC) dan air hangat (44ºC) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi
5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai
hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik).
Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional preponderance
ke kiri atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga,
baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional
preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di
masing-masing telinga.
Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n. VIII, sedangkan directional
preponderance menunjukkan lesi sentral.
II.IV Gangguan Keseimbangan
Vertigo
Vertigo merupakan ilusi ketika seseorang merasa dirinya bergerak (berputar) terhadap
sekitarnya atau lingkungan yang bergerak terhadap dirinya.
Terdapat beberapa etiologi, yaitu :
12
Perbedaan ciri-ciri vertigo vestibular :
Gejala
Gangguan Vertigo
Mual-Muntah
Gangguan Pendengaran
Defisit Neurologi
Nistagmus
Perifer
Berat
Berat
Sering
Unidireksional (satu arah)
Sentral
Ringan
Ringan
Jarang
Sering
Vertikal,rotaroar,
bidireksional
II.V Penyakit Terkait Keluhan Pusing Berputar
A. BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)
Laporan Kasus :
Seorang laki-laki, Tn. A, umur 56 tahun, bekerja sebagai seorang eksekutif di perusahaan
swasta, datang ke poliklinik THT-KL sub-bagian Neurotologi RS. Dr. M. Djamil Padang
pada tanggal 20 Maret 2010 dengan keluhan rasa pusing berputar sejak 3 hari yang lalu.
13
Rasa pusing berputar pertama kali dirasakan pasien sewaktu baru bangun dari tidur, pada
waktu rukuk dan bersujud sewaktu shalat subuh. Pasien merasakan lingkungan
disekelilingnya berputar, diikuti oleh mual dan muntah disertai keringat dingin. Rasa
berputar berlangsung sekitar 1 - 2 menit dan hilang dengan sendirinya. Intensitas serangan
makin lama makin berkurang, hilang timbul, muncul jika pasien berubah posisi, terutama
jika pasien tidur miring ke kiri. Tidak ada riwayat penurunan pendengaran, tidak ada
riwayat telinga berdengung, tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya, kelainan darah,
diabetes dan hipertensi. Tidak ditemukan riwayat gangguan keseimbangan sebelumnya,
penggunaan obat-obatan jantung, paru, ginjal dan malaria. Pasien mempunyai kebiasaan
tidur miring ke kiri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, komposmentis kooperatif, dan
gizi baik. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 86x/menit, frekwensi nafas 18x/menit.
Pemeriksaan telinga hidung dan tenggorok dalam batas normal. Tes penala memberi kesan
normal, dan dipastikan dengan hasil audiogram dalam batas normal. Pemeriksaan
Laboratorium rutin dan gambaran faal hemostasis, pemeriksaan keseimbangan sederhana
(tes Romberg, Romberg dipertajam, Stepping test, Nose to finger test, Past Pointing test,
disdiadokinesis), Ro foto servikal AP dan Lateral, memberikan kesan normal.
Pemeriksaan dilanjutkan dengan melakukan manuver Dix-Hallpike, tidak ditemukan
keluhan vertigo dan nistagmus pada Dix-Halpike kanan dan kiri.
Pemeriksaan dilanjutkan dengan manuver head roll test, dimulai dengan kepala ditolehkan
ke kanan, tidak ditemukan adanya vertigo dan nistagmus. Pada waktu dilakukan manuver
head rol test ke kiri, setelah lebih kurang sepuluh detik, pasien mengeluhkan rasa pusing
berputar yang hebat, dan terlihat adanya nistagmus horizontal dengan fase cepat ke arah
kanan. Pasien tidak dapat menahan muntah yang disertai keringat dingin sehingga head
roll test tidak dilanjutkan. Pasien diistirahatkan lebih kurang setengah jam. Ditegakkan
diagnosis BPPV kanalis horizontal kiri tipe kanalolithiasis apogeotropik, dan diberikan
terapi reposisi kanalith dengan barbecue maneuver, dimulai dari sisi telinga yang sakit.
Rasa pusing berputar yang dirasakan pasien tetap sehebat yang pertama, tapi pasien
mampu menjalaninya sampai rasa pusing berputar hilang, kepala pasien diputar 900 ke
kanan (hidung menghadap ke atas). Pasien merasakan rasa pusing berputar dan setelah 53
detik, pasien muntah kembali. Diputuskan untuk tidak melanjutkan terapi reposisi kanal.
Untuk keluhan simptomatik, pasien diberikan terapi betahistin messilat satu tablet 2 kali
sehari, dianjurkan untuk tidur miring ke sisi kanan dengan kepala ditinggikan 300 . Pasien
diminta untuk kontrol 2 hari kemudian.
22 Maret 2010 Pasien masih mengeluhkan rasa pusing berputar pada waktu bangun dari
tidur, rukuk dan sujud, namun dengan intensitas yang lebih ringan, sehingga masih takut
untuk menggerakkan kepala. Kembali dilakukan manuver head roll test. Pada manuver
head roll test kearah kiri, pasien merasakan pusing berputar dengan intensitas yang lebih
ringan dibanding sebelumnya, tidak disertai dengan mual muntah dan keringat dingin,
nistagmus horizontal dengan fase cepat ke arah kanan masih terlihat pada pada waktu
telinga kirir berada pada posisi bawah. Head roll test kemudian dilanjutkan dengan
barbecue maneuver untuk mereposisi otokonia yang berada di kanalis horizontal kiri.
14
Dirumah tetap dianjurkan tidur dengan posisi miring ke kanan. Pasien dianjurkan kontrol
tiga hari kemudian.
25 maret 2010 Pasien masih mengeluhkan rasa pusing berputar, tapi telah jauh berkurang,
pusing terasa jika bangun dari tidur. Kembali dilakukan head roll test. Pasien masih
mengeluhkan adanya rasa pusing berputar sewaktu telinga kiri di posisi bawah, nistagmus
horizontal masih muncul, tapi dengan intensitas yang jauh telah berkurang. Dilakukan log
roll maneuver untuk mengatasi gejala sisa yang masih ada. Pasien diminta untuk kontrol
1 minggu kemudian.
31 maret 2010 Keluhan rasa pusing berputar tidak lagi dirasakan pasien, tapi pasien masih
cemas untuk menggerakkan kepalanya atau tidur miring ke kiri. Head roll test yang
dilakukan tidak menimbulkan vertigo dan nistagmus. Diputuskan untuk tidak melakukan
manuver terapi, pasien masih dianjurkan untuk tidur dengan posisi miring ke kanan sampai
2 minggu bebas serangan. Sampai saat ini keluhan rasa pusing berputar tidak lagi dirasakan
pasien.
Diskusi :
Telah dilaporkan sebuah kasus BPPV kanalis horizontal kiri dengan tipe kanalolithiasis
apogeotropik yang terjadi pada seorang laki-laki berusia 56 tahun. Etiologi pada pasien ini
adalah idiopatik, yang merupakan etiologi terbanyak untuk kasus BPPV. Diagnosis BPPV
kanalis horizontal kiri ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya keluhan rasa pusing
berputar sewaktu posisi kepala berubah, diikuti dengan gejala mual muntah dan keringat
dingin. Tes provokasi dengan manuver head roll test menimbulkan vertigo hebat sewaktu
kepala dimiringkan kekiri dengan nistagmus apogeotropik yang muncul sesudah 10 detik
dan mengalami penurunan intensitas dengan pengulangan manuver.
Menurut Heidenreich dkk, nistagmus geotropik kiri muncul pada waktu tes provokasi
karena otokonia yang berada pada bagian posterior kanal bergerak ke arah kupula sewaktu
telinga kiri berada di bawah, sehingga mengakibatkan nistagmus horizontal dengan fase
cepat ke kiri. Pada nistagmus apogeotropik kiri, otokonia berada pada bagian anterior
kanalis horizontal kiri, atau melekat pada kupula, sehingga kupula menjadi lebih sensitif
terhadap gravitasi, mengakibatkan nistagmus horizontal dengan arah fase cepat ke kanan
sewaktu telinga kiri berada pada posisi bawah.
Nistagmus apogeotropik pada tipe kupulolithiasis tidak mempunyai fase laten, intensitas
menetap selama kepala berada pada posisi provokatif dan tidak mempunyai fatigabilitas.
Sebaliknya nistagmus apogeotropik pada tipe kanalolithiasis akan memperlihatkan adanya
fase laten sebelum onset vertigo dengan onset yang lebih singkat sekitar satu menit dan
mempunyai fatigabilitas. Kedua hal diatas sangat penting untuk dibedakan karena
merupakan dasar penentuan letak lesi dan awal manuver terapi. Posisi telinga yang sakit
ditentukan dengan membandingkan intensitas vertigo dan nistagmus serta arah dari fase
cepat nistagmus. Pada pasien yang tidak memperlihatkan perbedaan intensitas yang
bermakna, atau dengan intensitas yang sama antara kiri dan kanan, letak lesi dapat
ditentukan dengan maneuver bow and lean test atau lying down dan head-bending
nystagmus, yaitu dengan menentukan arah nistagmus. Manuver Dix-Hallpike yang
15
dilakukan pada pasien ini tidak menimbulkan gejala vertigo, sehingga bisa disimpulkan
bahwa tidak ada otokonia pada kanalis posterior dan anterior.
Secara statistik, BPPV yang paling banyak ditemui adalah BPPV kanalis posterior,
keterlibatan kanalis horizontal dilaporkan berkisar 10-30% dari jumlah BPPV. Hal ini
dapat terjadi karena BPPV kanalis horizontal dapat beremisi spontan pada waktu kepala
sejajar dengan bidang horizontal bumi.
Menurut guidelines yang dikeluarkan AAOHNS pada tahun 2008, pasien dengan gejala
khas BPPV tapi dengan Dix-Hallpike yang negatif pada waktu tes provokasi, haruslah
dilanjutkan dengan head roll test, karena manuver Dix-Hallpike bukanlah manuver
provokasi yang terbaik untuk BPPV kanalis horizontalis.6.7 BPPV kanalis horizontal
dapat ditatalaksana dengan berbagai macam manuver terapi, namun yang terbanyak dan
paling umum dipakai dan yang terdapat dalam modul perhati KL untuk tatalaksana BPPV
kanalis horizontal adalah barbecue maneuver dengan efektifitas >85%.Barbecue maneuver
dapat dilakukan untuk BPPV kanalis horizontal tipe kanalolithiasis dan kupulolithiasis.
Pada tipe kanalolithiasis, putaran barbecue dilakukan mulai dengan telinga sakit berada
diposisi bawah, yaitu telinga dimana intensitas vertigo dan nistagmus yang terjadi lebih
kuat kearah telinga yang sehat, sementara pada kupulolithiasis putaran barbecue dilakukan
pada telinga yang memperlihatkan intensitas vertigo dan nistagmus yang lebih lemah
diposisi bawah, ke telinga dengan intensitas vertigo dan nistagmus yang kuat. Pada pasien
ini, walaupun nistagmus yang muncul merupakan nistagmus apogeotropik, akan tetapi
mempunyai karakteristik yang sesuai dengan tipe kanalolithiasis, sehingga putaran
barbecue maneuver tetap dimulai dari telinga yang memperlihatkan vertigo dan nistagmus
dengan intensitas yang kuat pada waktu berada diposisi bawah.
Pada waktu pertama kali dilakukan manuver terapi, pasien tidak mampu menyelesaikan
satu putaran barbecue, karena rasa pusing berputar dan gejala otonom yang muncul begitu
hebat, sehingga diputuskan untuk tidak melanjutkan terapi dan diberikan pengobatan
vestibulodepresan serta nasehat agar tidur miring dengan telinga yang sakit berada di
posisi atas (Forced Prolonged Position/FPP) selama 12 jam, dengan FPP, diharapkan
otokonia yang berada pada bagian anterior kanalis horizontal dapat bergerak ke bagian
posterior dengan bantuan gravitasi. Barbecue maneuver pada pasien ini pertama kali dapat
dilakukan secara lengkap pada waktu pasien datang kontrol pertama, yaitu dua hari
kemudian. Pada saat ini pasien masih merasakan pusing berputar sewaktu perubahan
posisi, walaupun tidak sehebat yang pertama namun pasien masih takut untuk
menggerakkan kepalanya.
Terlihat bahwa terapi medikamentosa yang diberikan tidak memberikan respon yang
memuaskan, sesuai dengan literatur dimana pilihan terapi untuk BPPV adalah terapi
reposisi kanalith. Respon dari manuver terapi yang dilakukan dievaluasi tiga hari
berikutnya, dimana rasa pusing berputar yang dirasakan pasien telah berkurang lebih dari
70%, pusing hanya terasa pada saat bangun dari tidur. Head roll test masih memprovokasi
terjadinya vertigo dan nistagmus apogeotropik, namun dengan intensitas yang telah jauh
berkurang. Pasien mampu menyelesaikan satu putaran lengkap log roll maneuver dan
mengalami perbaikan dengan terapi yang diberikan., Barbecue maneuver dan log roll
16
maneuver mempunyai prinsip terapi yang sama, yaitu mendorong otokonia untuk kembali
ke utrikulus melalui ujung non ampulatory kanal dengan bantuan gravitasi. Kontrol ketiga
yang dilakukan satu minggu kemudian tidak lagi menimbulkan vertigo dan nistagmus
dengan manuver head roll test, sehingga manuver terapi tidak dilakukan lagi.
Keberhasilan terapi telah sampai pada kategori asimptomatis. Pasien tetap dianjurkan
untuk tidur miring ke telinga yang sehat sampai 2 minggu bebas gejala, sesuai dengan
literatur yang menganjurkan forced prolonged position dilakukan sampai 2 minggu setelah
tidak ditemukannya lagi nistagmus dan vertigo pada tes provokasi. Tipe kanalolithiasis
adalah kasus BPPV kanalis horizontal yang lebih sering terjadi daripada tipe
kupulolithiasis dan merupakan tipe BPPV kanalis horizontal yang lebih respon terhadap
manuver terapi daripada tipe kupulolithiasis
B. Penyakit yang disebabkan oleh infeksi, yaitu :
1. Penyakit Meniere
 Definisi
Penyakit Meniere adalah penyakit multifaktoral yang menyebabkan kelainan di
telinga dalam dan bermanifestasi sebagai sindrom episodik disertai dengan
gangguan pendengaran.

Gejala
a. Vertigo
b. Tinnitus
c. Terdapat gangguan pendengaran

Gejala terbagi ke dalam dua tahap
1. Tahap Fluktuasi
Gangguan pedengaran masih mengalami perbaikan setelah serangan, lalu
diikuti dengan tahap neural. Pada tahap fluktuasi pasien masih bisa merespon
jika diterapi dengan obat
2. Tahap Neural
Gangguan pendengaran bersifat menetap dan makin memberat. Pada tahap ini
butuh terapi lebih invasive pada pasien.
2. Penyakit Neuritis Vestibularis
 Definisi
Kondisi inflamasi pada nervus vestibularis, yang disebabkan oleh virus.
Awalnya terdapat gejala prodromal, infeksi menyerupai viral-like illness dan
terdapat riwayat Infeksi saluran napas.
 Gejala :
a. Ada gejala otonom
17
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Vertigo timbul mendadak, berlangsung beberapa hari
Tidak ada gejala koklear
Vertigo vestibular (rotatoar) persisten
Nistagmus horizontal spontan
Mual-muntah
Gangguan gait

Penatalaksanaan
Farmakologi
Pada indikasi vertigo, tinitus dan kehilangan pendengaran, dapat diberikan
betahistin 16mg 3x/hari, obat diuretik, dan steroid untuk vertigo.
C. Trauma (Cedera Kepala)
II.VI Penatalaksanaan
Tatalaksana non-medikamentosa :



Maneuver epley
Maneuver sement
Latihan brandt-daroff
Tatalaksana medikamentosa :
Indikasi obat antivertigo hanya untuk :
 Gejala vertigo vestibular perifer atau sentral akut
 Profilaksis mual dan muntah dalam tindakan liberatory maneuver pada PPV
 Profilaksis mabuk perjalanan
 Sebagai terap pada vertigo sentral dengal mual
18
Tatalaksana Simtomatik Pada Vertigo :
Pemberian obat-obatan simptomatik untuk mengobat gejala dizziness,mual, dan muntah. Pada
vertigo meliputi golongan antikolinergik, antihistamin, dan benzodiazepine. Berikut uraian
nama-nama obat tersebut :
Antihistamin :
1. Dimenhidrinat : 50mg/4-8 jam
2. Prometazin : 25mg/4-8 jam
3. Cinarizin : 25mg/8 jam
Benzodiazepin
1. Diazepam 2-5mg/8 jam
2. Klonazepam 0,5mg/4-6jam
Buirofenon
Haloperidol 0,5-2mg/8 jam
Histaminic
Betahistin 24mg/12 jam
19
20
Download
Random flashcards
Create flashcards
Study collections