Formulir 1A PPU PENYELENGGARA NEGARA FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH (PENYELENGGARA NEGARA) BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Hal : 1/2 Nomor Identitas Peserta BPJS Kesehatan (diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan) Petugas Verifikasi & Tanggal : Petugas Entri & Tanggal : Jenis Peserta BPJS Kesehatan Pegawai Negeri Sipil Pusat Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI) Pegawai Negeri Sipil Pusat Diperbantukan Tentara Nasional Indonesia Angkatan Darat (TNI AD) Pegawai Negeri Sipil Daerah Tentara Nasional Indonesia Angkatan Laut (TNI AL) Pegawai Negeri Sipil Daerah Diperbantukan Tentara Nasional Indonesia Angkatan Udara (TNI AU) Pegawai Negeri Sipil di POLRI Pegawai Negeri Sipil di TNI Angkatan Darat (PNS TNI AD) Pegawai Negeri Sipil di Mabes TNI Pegawai Negeri Sipil di TNI Angkatan Laut (PNS TNI AL) Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pertahanan Pegawai Negeri Sipil di TNI Angkatan Udara (PNS TNI AU) Pejabat Negara Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN) I. Identitas Peserta Verifikasi () 1 Nomor Kartu Keluarga 2 NIK / KITAS / KITAP 3 Nama Lengkap 4 Nama Pada Kartu 5 Jenis Kelamin 6. Agama 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan 7 Tempat Lahir 8 Tanggal Lahir - - 9. Status Pernikahan 10 Nomor Telepon / Handphone 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda 11. Golongan Darah 12 Alamat e-mail 13 Alamat Tempat Tinggal Kelurahan Rt / Rw / Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Kode Pos Harap Dicentang Apabila Alamat Tempat Tinggal Sama Dengan Alamat Surat Menyurat 14 Alamat Surat Menyurat (diisi jika berbeda dengan alamat tempat tinggal) Kelurahan Rt / Rw / Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Kode Pos 15 Nomor NPWP II. Identitas Pekerjaan 1 Nama Instansi / Satker 2 Nama Instansi Pembayar Gaji 3 NIP Lama / NRP 4 NIP Baru / NRP Baru 5 Golongan 1 = Gol I, 2 = Gol II, 3 = Gol III, 4 = Gol IV Ruang gaji 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E 6 Pangkat (Untuk TNI / POLRI) 7 Gaji Pokok 8 TMT Kerja - - 9 .TMT Golongan 10 Jabatan 11 Status Pegawai 1 = Tetap, 2 = Kontrak, 3 = Paruh Waktu III. Kelas Rawat dan Faskes 1 Kelas Perawatan (diisi oleh Petugas) 1 = Kelas Rawat I, 2 = Kelas Rawat II, 3 = Kelas Rawat III * Diisi Oleh Petugas 2 Nama Faskes Tingkat Pertama Kode 3 Nama Faskes Dokter Gigi Kode 4 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*) 5 Nama perusahaan Asuransi - - Formulir 1A PPU PENYELENGGARA NEGARA FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH (PENYELENGGARA NEGARA) BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Hal : 2/2 IV. Anggota Keluarga Verifikasi () 1 Nama Suami / Istri : 2 NIK / KITAS / KITAP 3. Jenis Kelamin = L/P 4 Nomor BPJS Kesehatan / NIP / NPP *Diisi jika suami / istri pegawai 5 Tempat Lahir 6. Tanggal Lahir 7 Nomor Telepon / Handphone - - * Diisi Oleh Petugas 8 Nama Faskes Tingkat Pertama Kode 9 Nama Faskes Dokter Gigi Kode 10 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*) 11 Nama perusahaan Asuransi 1 Nama Anak Ke I 2 NIK / KITAS/ KITAP 3. Jenis Kelamin = L/P 4 Tempat Lahir 5. Tanggal Lahir 6 Nomor Telepon / Handphone - - * Diisi Oleh Petugas 7 Nama Faskes Tingkat Pertama Kode 8 Nama Faskes Dokter Gigi Kode 9 Nomor Surat Keterangan Kuliah **) 10.Tgl. Surat - - 11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*) 12 Nama perusahaan Asuransi 1 Nama Anak Ke II 2 NIK / KITAS/ KITAP 3. Jenis Kelamin = L/P 4 Tempat Lahir 5. Tanggal Lahir 6 Nomor Telepon / Handphone - - * Diisi Oleh Petugas 7 Nama Faskes Tingkat Pertama Kode 8 Nama Faskes Dokter Gigi Kode 9 Nomor Surat Keterangan Kuliah **) 10.Tgl. Surat - - 11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*) 12 Nama perusahaan Asuransi 1 Nama Anak Ke III 2 NIK / KITAS/ KITAP 3. Jenis Kelamin = L/P 4 Tempat Lahir 5. Tanggal Lahir 6 Nomor Telepon / Handphone - - * Diisi Oleh Petugas 7 Nama Faskes Tingkat Pertama Kode 8 Nama Faskes Dokter Gigi Kode 9 Nomor Surat Keterangan Kuliah **) 10.Tgl. Surat - - 11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial*) 12 Nama perusahaan Asuransi *) Diisi jika mempunyai asuransi kesehatan komersial yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan **) Diisi jika masih sekolah / Kuliah -------------------------------------------------------------------------- Persetujuan (Informed Consent )---------------------------------------------------------------1 Pengguna Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan harus memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun yang mungkin terjadi akibat penggunaan Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan. 2 Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 3 Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta BPJS Kesehatan. 4 Menjaga identitas peserta (Kartu BPJS Kesehatan atau e-ID ) agar tidak rusak, hilang atau dimanfaat oleh orang yang tidak berhak. 5 Melaporkan kehilangan dan kerusakan identitas peserta yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan kepada BPJS Kesehatan. Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota keluarga, perubahan yang dimaksud adalah perubahan fasilitas kesehatan, susunan keluarga / jumlah peserta, dan anggota keluarga 6 tambahan. Perubahan data Peserta dilakukan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari atau 30 (tiga puluh) hari untuk bayi baru lahir. Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang terkena musibah. 8 Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat milik seluruh Peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya untuk pembayaran manfaat kepada Peserta dan Pembiayaan operasional penyelenggaraan program jaminan sosial. 7 Saya menerima dan menyetujui Syarat dan Ketentuan layanan pendaftaran BPJS Kesehatan. Pas Foto 3x4 Pegawai Pas Foto 3x4 Istri/Suami Pas Foto 3x4 Anak Ke 1 Pas Foto 3x4 Anak Ke 2 Pas Foto 3x4 Anak Ke 3 .......……….., ……………… 20..... Tanda Tangan Peserta (..............…………………………….) Formulir 1A PPU PENYELENGGARA NEGARA Hal 1/2 PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH PENYELENGGARA NEGARA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Pengisian Daftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar dapat ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik / ditulis dengan tinta hitam dan huruf kapitalserta beri tanda (√) pada kotak pilihan. Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama Petugas yang melakukan verifikasi Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan Petugas Entri : Nama Petugas yang melakukan entri Tanggal Entri : Tanggal Pelaksanaan entri Jenis Peserta BPJS Kesehatan : Beri tanda (√) pada kotak yang sesua dengan jenis kepesertaan Pembayaran iuran jaminan kesehatan I IDENTITAS PESERTA 1 Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : Beri tanda (√) pada kotak yang sesua dengan jenis kepesertaan : NIK / KITAS/ KITAP : Nama Lengkap Nama Pada Kartu Jenis Kelamin Agama Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Pernikahan Nomor Telepon / Handphone Alamat Email Alamat Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Kode Pos 13 Alamat Surat Menyurat Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos 14 Nomor NPWP II. IDENTITAS PEKERJAAN 1 Nama Instansi / Satker : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Isi nomor Kartu Keluarga yang tertera pada kartu keluarga Isi nomor identitas yang tertera pada kartu tanda penduduk (KTP) / KK, dan bagi warga negara asing mengisi Nomor KITAS / KITAP Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam KTP Nama yang akan tercetak pada Kartu sesuai nama asli dapat ditambahkan gelar Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin Isi dengan agama / kepercayaan yang dianut Wilayah Kabupaten / Kota tempat kelahiran peserta Tanggal, Bulan dan Tahun kelahiran peserta Isi dengan angka sesuai status pernikahan Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi Isi dengan alamat surat elektronik yang dimiliki Isi sesuai dengan Alamat Tempat Tinggal berdasarkan KTP Isi sesuai dengan Kelurahan berdasarkan KTP Isi sesuai dengan Kecamatan berdasarkan KTP Isi sesuai dengan Kabupaten / Kota berdasarkan KTP Isi sesuai dengan Provinsi berdasarkan KTP Isi sesuai dengan Kode Pos Isi sesuai dengan alamat surat menyurat / tempat tinggal domisili Isi sesuai dengan Kelurahan domisili Isi sesuai dengan Kecamatan domisili Isi sesuai dengan Kabupaten / Kota domisili Isi sesuai dengan Provinsi domisili Isi sesuai dengan Kode Pos Isi sesuai dengan Nomor NPWP : Isi dengan Nama Instansi / Satuan Kerja : Isi dengan Nama Instansi Pembayar Gaji : : : : : : : : : Isi dengan NIP Lama / NRP Isi dengan NIP Baru / NRP Isi dengan Golongan Isi dengan Pangkat Isi dengan Gaji Pokok dan tunjangan tetap Isi dengan TMT saat pengangkatan pertama kali Isi dengan TMT Golongan terakhir Isi dengan Jabatan Isi dengan angka sesuai Status Pegawai 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 Nama Instansi Pembayar Gaji 3 NIP Lama / NRP 4 NIP Baru / NRP 5 Golongan 6 Pangkat (Untuk TNI / POLRI) 7 Gaji Pokok 8 TMT Kerja 9 TMT Golongan 10 Jabatan 11 Status Pegawai III. KELAS RAWAT DAN FASKES 1 Kelas Perawatan : Kelas Rawat diisi sesuai dengan Golongan / Pangkat / Gaji 2 Nama Faskes Tingkat I : Isi dengan nama Puskesmas / Klinik / Dokter keluarga yang menjadi pilihan 3 4 5 Nama Faskes Dokter Gigi No. Polis Asuransi Kesehatan Nama Perusahaan Asuransi : : : Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan Isi dengan nomor polis asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama Isi dengan nama perusahaan asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama Formulir 1A Hal 2/2 IV ANGGOTA KELUARGA 1 Nama Suami / Istri : diisi nama suami atau istri Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) / KK, dan bagi warga negara asing mengisi Nomor KITAS / KITAP 2 NIK / KITAS / KITAP : 3 Jenis Kelamin : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin 4 Nomor BPJS Kesehatan / NIP / NRP : Isi dengan Nomor BPJS Kesehatan / NIP / NRP / NPP jika suami istri pegawai 5 6 7 8 9 10 11 : : : : : : : Wilayah Kabupaten / Kota tempat kelahiran peserta Tanggal, Bulan dan Tahun kelahiran peserta Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi Isi dengan nama Puskesmas / Klinik / Dokter keluarga yang menjadi pilihan Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan Isi dengan nomor polis asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama Isi dengan nama perusahaan asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama 1 Tempat Lahir Tanggal Lahir Nomor Telepon / Handphone Nama Faskes Tingkat Pertama Nama Faskes Dokter Gigi No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial Nama Perusahaan Asuransi Anak I Nama Anak : diisi nama anak ke satu sesuai dengan daftar tunjangan 2 NIK / KITAS / KITAP : Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) / KK, dan bagi warga negara asing mengisi Nomor KITAS / KITAP 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 : : : : : : : : : : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin Wilayah Kabupaten / Kota tempat kelahiran peserta Tanggal, Bulan dan Tahun kelahiran peserta Isi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi Isi dengan nama Puskesmas / Klinik / Dokter keluarga yang menjadi pilihan Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan isi nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah isi tanggal nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah Isi dengan nomor polis asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama Isi dengan nama perusahaan asuransi kesehatan komersial yang sudah kerjasama 1 Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Nomor Telepon / Handphone Nama Faskes Tingkat Pertama Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Surat Kuliah Tanggal Surat Kuliah No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial Nama Perusahaan Asuransi Anak II Nama Anak : diisi nama anak ke kedua 2 NIK / KITAS / KITAP : Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)/KK, dan bagi warga negara asing mengisi Nomor KITAS/KITAP 3 Jenis Kelamin : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin 4 Tempat Lahir : Wilayah Kab/Kota tempat kelahiran peserta 5 6 7 8 9 10 Tanggal Lahir Nomor Telepon / Handphone Nama Faskes Tingkat Pertama Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Surat Kuliah Tanggal Surat Kuliah : : : : : : Tanggal bulan dan tahun kelahiran peserta Isi nomor telepon / handphone Isi dengan nama Puskesmas/Klinik/ Dokter keluarga yang menjadi pilihan Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan Isi nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah Isi tanggal nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah 11 No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial : Isi nomor polis Asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS 12 : Isi nama perusahaan asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS 1 Nama Perusahaan Asuransi Anak III Nama Anak : diisi nama anak ke tiga 2 NIK / KITAS / KITAP : Isi nomor identitas yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)/KK, dan bagi warga negara asing mengisi Nomor KITAS/KITAP 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Nomor Telepon / Handphone Nama Faskes Tingkat Pertama Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Surat Kuliah Tanggal Surat Kuliah No. Polis Asuransi Kesehatan Komersial Nama Perusahaan Asuransi : : : : : : : : : : Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin Wilayah Kab/Kota tempat kelahiran peserta Tanggal bulan dan tahun kelahiran peserta Isi nomor telepon / handphone Isi dengan nama Puskesmas/Klinik/ Dokter keluarga yang menjadi pilihan Isi dengan nama Dokter gigi yang menjadi pilihan Isi nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah Isi tanggal nomor surat keterangan kuliah jika masih kuliah Isi nomor polis Asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS Isi nama perusahaan asuransi komersial yang sudah kerjasama dengan BPJS
