Formulir Surat Keterangan

Lampiran Surat Nomor
Tanggal
:
:
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang
bertanda
tangan
di
bawah
.
ini
Kepala
Kelurahan/Desa
…………………,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
NIK
:
Alamat sesuai KTP
:
Pekerjaan
:
Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Orang Asli Papua dan
merupakan ayah kandung dari ………………………….. NIK …………………………
Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.
Papua,
Pemohon
.
2017
Kepala Kelurahan/Desa
.
.
.