SURAT KETERANGAN Yang Bertanda Tangan dibawah ini : Nama : NIK : NKK : Alalmat : Dengan ini menyatakan bahwa : Nama : NIK : NKK : Alamat : 1. 2. 3. 4. 5. Telah Meninggal Pindah Domisili Tidak dikenal Bukan Penduduk setempat KTP Hilang RT ( *harap dilingkari pilihan keterangan /RW /Keluarga )