Formulir Pendaftaran - Partai Nanggroe Aceh
advertisement
Formulir Pendaftaran Partai Nasional Aceh Kota Banda Aceh Foto 2x3 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA Wilayah : ____________________________ A. Data Pribadi 1. No. KTP : _________________________________________________ 2. Nama Lengkap : _________________________________________________ (Sesuai KTP) 3. Tempat/Tanggal Lahir : _________________________ , ______________________ 4. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Menikah Janda Lajang Duda Suami/Istri Anak Perempuan ___ orang Anak laki-laki ___ orang Anak Angkat ___ orang Islam Protestan Budha Katolik Hindu Lainnya 5. Status Perkawinan 6. Jumlah Tanggungan 7. Agama 8. Alamat Jalan : _________________________________________________________ Gampong : _________________________________________________________ Kecamatan : _________________________________________________________ 9. Pekerjaan PNS Pegawai Swasta Buruh Petani Lainnya Nelayan Wiraswasta 10. Keahlian Khusus yang dimiliki 1. ________________________________________ 3. ________________________________________ 2. ________________________________________ 4. ________________________________________ 11. Golongan Darah O AB A B 11. Handphone : _________________________________ 12. No. Whatsapp : _________________________________ 12. E-mail : _________________________________ B. Riwayat Pendidikan Pendidikan Formal Jenjang Pendidikan Nama dan Alamat Sekolah Tahun Lulus Sekolah Dasar Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Atas Diploma Sarjana (S1) Magister (S2) Pendidikan Non Formal Jenis Pelatihan Penjelasan Penyelenggara Tahun C. Riwayat Organisasi Nama Organisasi Jabatan Tahun Rekomendasi Nama : ________________________________ Handphone : ________________________________ Dengan mengisi formulir ini saya menyatakan siap menjadi Anggota Partai Nasional Aceh (PNA) dan tidak merangkap sebagai anggota Partai lain serta bersedia mematuhi AD/ART dan peraturan Partai lainnya. , __________________________ Hormat saya (_________________________________)
