Rahasia PERMOHONAN PENGENAAN TINDAKAN PENGAMANAN

PERMOHONAN PENGENAAN
TINDAKAN PENGAMANAN PERDAGANGAN
(RAHASIA)
DISAMPAIKAN OLEH
[nama perusahaan]
Rahasia
A. UMUM
[nama perusahaan], dengan ini mengajukan Permohonan kepada Komite
Pengamanan Perdagangan Indonesia (KPPI) untuk dengan segera mengenakan
Tindakan Pengamanan Perdagangan (Safeguards) terhadap [uraian barang]
yang mengakibatkan kerugian terhadap Industri Dalam Negeri.
B. PEMOHON
1. Nama Perusahaan
:
[nama perusahaan]
2. Kontak
:
[lampirkan nomor telepon perusahaan]
3. Jenis Usaha
:
[PT/CV/UD]
4. Pemegang saham
:
[Sebutkan
pemegang
saham
dari
perusahaan]
5. Kuasa Hukum
:
[Sebutkan kuasa hukum dari perusahaan
untuk mengajukan permohonan (jika ada)]
C. BARANG YANG DIMINTAKAN PERLINDUNGAN TINDAKAN
PENGAMANAN PERDAGANGAN
1. Uraian Barang yang Dimintakan Perlindungan
[uraian barang] yang tercantum dalam Buku Tarif Kepabeanan Indonesia
(BTKI) 2012 dengan Nomor HS. [nomor HS].
[Jelaskan barang yang diproduksi pemohon apakah barang sejenis atau
barang yang secara langsung bersaing dengan barang yang mengalami
lonjakan impor].
[Jika barang barang yang diproduksi pemohon secara langsung bersaing
dengan barang yang mengalami lonjakan impor, maka jelaskan bersaing
dalam hal: kegunaan, selera, pasar, dsb].
2
Rahasia
2. Kegunaan Barang yang Dimintakan Perlindungan
[Uraikan kegunaan dari barang yang dimintakan perlindungan]
3. Bahan Baku Barang yang Dimintakan Perlindungan
[Uraikan bahan baku yang digunakan untuk memproduksi barang yang
dimintakan perlindungan, serta uraikan apakah bahan baku didapat
melalui impor atau dalam negeri]
D. INFORMASI LONJAKAN JUMLAH BARANG IMPOR
1. Jumlah Impor
VOLUME (TON)
HS
2011
2012
2013
2014
[nomor HS]
Sumber: Badan Pusat Statistik (BPS)
2. Pangsa Impor
No
Negara
Pangsa Impor (%)
1.
2.
3.
Sumber: Badan Pusat Statistik (BPS)
[Urutkan Negara berdasarkan pangsa impor dari yang tertinggi]
3. Harga Jual Barang Impor Yang Diketahui
HS
HARGA (Rp)
2011
2012
2013
2014
[nomor HS]
[Sebutkan harga jual barang impor jika diketahui]
4. Dampak Lonjakan Impor terhadap Kerugian
[Uraikan dan jelaskan dampak dari telah terjadinya jumlah lonjakan
barang impor terhadap kerugian serius yang dialami oleh Pemohon]
3
Rahasia
E. INFORMASI KERUGIAN PEMOHON
1. Data Kinerja Perusahaan
NO.
URAIAN
SATUAN
1.
Produksi
Ton
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Penjualan
2011
2012
2013
2014
Ton
Domestik
Produktivitas
TAHUN
Ton/Org
Kapasitas
Terpasang
Persediaan
(Volume)
Kapasitas
Terpakai
Keuntungan /
Kerugian
Tenaga Kerja
Ton
Ton
%
Rp.
Org
[Uraikan dan jelaskan kondisi Pemohon sesuai data kinerja industri selama
periode penyelidikan]
F. PERKEMBANGAN TAK TERDUGA
[Uraikan dan jelaskan informasi mengenai kondisi-kondisi di dalam negeri
maupun di luar negeri yang mempengaruhi lonjakan jumlah barang impor yang
tidak diduga sebelumnya oleh Pemohon]
4
Rahasia
G. PERMOHONAN
PENGENAAN
TINDAKAN
PENGAMANAN
PERDAGANGAN
Sehubungan dengan lonjakan impor [uraian barang] yang tercantum dalam
Buku Tarif Kepabeanan Indonesia (BTKI) 2012 [nomor HS], dan
memperhatikan kinerja sebagaimana tertera dalam Huruf E., maka telah
tersedia bukti awal yang cukup bahwa Pemohon telah mengalami kerugian.
Berdasarkan hal tersebut, maka Pemohon meminta kepada Pemerintah
Republik Indonesia untuk mengenakan Tindakan Pengamanan Perdagangan
berupa Bea Masuk Tindakan Pengamanan (BMTP) dan/atau Kuota terhadap
importasi [uraian barang] dimaksud.
H. KESEDIAAN UNTUK BEKERJASAMA
Pemohon bersedia untuk bekerjasama sepenuhnya dalam proses penyelidikan
yang
terkait
dengan
permohonan
pengenaan
Tindakan
Pengamanan
Perdagangan (Safeguards), yang akan dilakukan oleh KPPI.
Jakarta, [tgl bln] 2015
…[Tanda Tangan]…
…[Nama]…
…[Jabatan]…
5