BUKTI AWAL PERMOHONAN PENYELIDIKAN DALAM RANGKA PENGENAAN TINDAKAN PENGAMANAN PERDAGANGAN (TIDAK RAHASIA) DISAMPAIKAN OLEH PT. ………. TIDAK RAHASIA A. UMUM PT. ………. dengan ini mengajukan Permohonan kepada Komite Pengamanan Perdagangan Indonesia (KPPI) untuk dengan segera melakukan penyelidikan dalam rangka pengenaan Tindakan Pengamanan Perdagangan (Safeguard) terhadap impor barang ………. yang mengakibatkan kerugian serius atau ancaman kerugian serius terhadap Industri Dalam Negeri. B. PEMOHON 1. Nama Perusahaan : ………. 2. Alamat Kantor : ………. 3. Telp : ………. 4. Fax : ………. 5. E-Mail : ………. 6. Contact Person : ………. 7. Jenis Usaha : ………. Tabel 1. Produksi dan Persentase Produksi Industri dalam Negeri Tahun ………. Industri dalam Negeri PT. ………. (Pemohon) PT. …(Produsen sejenis lainnya) PT. ..dst Produksi Nasional Sumber: ………. Catatan: ………. Indeks % Sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah (PP) 34 tahun 2011 tentang tindakan AntiDumping, Tindakan Subsidi, dan Tindakan Pengamanan Perdagangan Bab I Pasal I ayat 18 Total produksi Pemohon adalah ………. terhadap total industri seluruh barang ………., maka Pemohon memenuhi syarat proporsi yang besar dari keseluruhan produksi barang dimaksud dan memenuhi untuk mewakili industri nasional, serta didukung oleh …..…(diisi jika terdapat produsen sejenis lainnya yang mendukung permohonan ini)…….. 2 TIDAK RAHASIA C. BARANG YANG DIMINTAKAN PENGAMANAN PERDAGANGAN PERLINDUNGAN TINDAKAN 1. Uraian Barang yang Dimintakan Perlindungan ………(jelaskan uraian barang berdasarkan nama produk, beserta karakteristik barang (fisik, teknik, kimiawi), dan lain-lain yang dapat menjelaskan lebih detail terkait uraian barang dimaksud, atau uraian barang tersebut dapat disesuaikan dengan uraian barang dalam Buku Tarif Kepabeanan Indonesia)…….. 2. Barang yang diproduksi Pemohon adalah Barang Sejenis a. Dasar Hukum i. Pasal 1 butir 10, PP No 34 tahun 2011 menyatakan bahwa barang sejenis adalah barang produksi dalam negeri yang identik atau sama dalam segala hal dengan barang impor atau barang yang memiliki karakteristik menyerupai barang yang diimpor. Barang impor yang dimintakan Tindakan Pengamanan adalah Barang Sejenis dengan Barang produksi industri dalam negeri yang dihasilkan baik oleh Pemohon maupun Pendukung Permohonan ini karena adanya kesamaan dari karakteristik fisik, klasifikasi tarif, kegunaan akhir, bahan baku utama. ii. Pasal 1 butir 27, PP No 34 tahun 2011 menyatakan bahwa barang yang diselidiki, dalam hal Tindakan Pengamanan, adalah barang impor yang mengalami lonjakan jumlah, yang menjadi obyek penyelidikan, yang dinyatakan dengan uraian dan spesifikasi barang serta nomor pos tarif sesuai buku tarif bea masuk Indonesia. …(uraian barang yang dimintakan perlindungan)……. yang tercantum dalam Buku Tarif Kepabeanan Indonesia (BTKI) 2012 Nomor Ex HS ………. tidak berbeda dengan Nomor HS di dalam Buku Tarif Bea Masuk Indonesia (BTBMI) 2007. b. Kegunaan Barang yang Dimintakan Perlindungan …(Jelaskan kegunaan barang yang dimintakan perlindungan)…….. c. Bahan Baku dari Barang yang Dimintakan Perlindungan …(Jelaskan bahan baku barang yang dimintakan perlindungan)…….. 3 TIDAK RAHASIA D. INFORMASI LONJAKAN JUMLAH BARANG IMPOR 1. Jumlah Impor Tabel 2: Jumlah Impor Barang Yang Dimintakan Perlindungan (Absolut) VOLUME (KG) HS TOTAL Tahun Tahun Tahun ……… ……… …….. ……… …….. HS ………. Perubahan (%) ……….. Tren Sumber: Badan Pusat Statistik (BPS) Catatan: ….(berikan penjelasan bahwa volume data impor hanya mencerminkan uraian barang yang dimintakan perlindungan saja, dan tidak bercampur dengan data impor diluar uraian barang yang dimintakan perlindungan atau produk lainnya)…… …..(Penjelasan mengenai pergerakan data impor pada table di atas)………. Tabel 3: Jumlah Impor Barang Yang Dimintakan Perlindungan Secara Relatif Terhadap Produksi Nasional Uraian Jumlah Impor Produksi Satuan Tahun Tahun Tahun KG Indeks Nasional Persentase % Tren % Sumber: ………………….. 2. Pangsa Impor Tabel 4: Pangsa Impor Tahun % Tahun % Tahun % Negara 1 Negara 2 Dst… Total Sumber: Badan Pusat Statistik 4 TIDAK RAHASIA 3. Harga Jual Barang Impor Yang Diketahui Tabel 5: Harga Impor Satuan (Rp.)/kg Uraian Tahun Negara Tahun Negara Negara Negara Tahun Negara Negara Nilai Kurs Harga Impor (CIF) Harga Impor khusus DMH di tingkat konsumen Sumber: Badan Pusat Statistik dan informasi pasar …..(Penjelasan mengenai pergerakan data impor pada table di atas)………. E. INFORMASI KERUGIAN PEMOHON 1. Analisa Indikator Data Kinerja PT. ………. Tabel 6: Indikator Kinerja Pemohon NO. URAIAN SATUAN 1. Produksi Indeks 1a. Target Produksi Indeks 2. 3. 3a. 4. 5. Penjualan Domestik Produktivitas Produktivitas yang diharapkan Kapasitas Terpasang Kapasitas Terpakai TAHUN ………. ………. ………. Indeks Indeks Indeks Indeks % Kapasitas 5a. Terpakai yang % diharapkan 5 TIDAK RAHASIA 6. Keuntungan / Kerugian Indeks 7. Tenaga Kerja Indeks 8. Pangsa Pasar % Sumber: data akunting PT. ………. Catatan: ……(Penjelasan indikator kinerja hanya mencerminkan khusus terkait kinerja yang berkaitan dengan domestik saja)……. a. Produksi, serta hubungan dengan target produksi ..(Penjelasan performa data produksi)…….. b. Penjualan domestic ..(Penjelasan performa data penjualan domestik)……. c. Produktivitas, serta hubungan dengan produktivitas yang diharapkan ..(Penjelasan performa data produkstivitas sebagaimana dimaksud point c.)……. d. Kapasitas terpasang, serta hubungan dengan kapasitas terpakai, kapasitas terpakai yang diharapkan dan produksi ..(Penjelasan performa data kapasitas terpasang sebagaimana dimaksud point d.)……. e. Keuntungan/Kerugian ..(Penjelasan performa data keuntungan/kerugian)……. Tabel 7: Harga Impor, Harga jual pemohon, dan biaya produksi Uraian Harga Impor Unit Tahun Tahun Tahun Indeks DMH di tingkat konsumen Harga Jual DMH Indeks Pemohon Biaya Produksi Indeks Sumber: ………… Catatan: …(berikan penjelasan terkait komponen biaya yang terhitung dalam penyusunan data pada table 7 di atas)…… 6 TIDAK RAHASIA f. Tenaga Kerja ..(Penjelasan performa data tenaga kerja)……. g. Pangsa Pasar ..(Penjelasan performa data pangsa pasar)……. F. PERKEMBANGAN TIDAK TERDUGA …(apabila terdapat informasi terkait hal-hal atau kondisi yang tidak dapat diduga sebelumnya yang mengakibatkan terjadinya lonjakan impor terhadap barang yang dimintakan perlindungan, mohon untuk dapat dijelaskan pada bagian ini)…. G. PERMOHONAN PENGENAAN TINDAKAN PENGAMANAN PERDAGANGAN Sehubungan dengan lonjakan impor …(uraian barang yang dimintakan perlindungan)……. yang tercantum dalam Buku Tarif Kepabeanan Indonesia (BTKI) 2012 dengan Nomor HS ………., dan memperhatikan kinerja PT. ………., telah tersedia bukti awal yang cukup bahwa Pemohon telah mengalami ancaman kerugian serius. Berdasarkan hal tersebut, maka Pemohon meminta kepada Pemerintah Republik Indonesia untuk mengenakan Tindakan Pengamanan Perdagangan berupa Bea Masuk Tindakan Pengamanan (BMTP) dan/atau Kuota terhadap importasi …(uraian barang yang dimintakan perlindungan)……. …..(Apabila terdapat produsen sejenis lainnya yang mendukung permohonan ini, mohon untuk dapat dijelaskan lebih lanjut pada bagian ini)…….. H. KESEDIAAN UNTUK BEKERJASAMA Pemohon dan pendukung (apabila terdapat pendukung dari produsen sejenis lainnya) bersedia untuk bekerjasama sepenuhnya dalam proses penyelidikan yang terkait dengan permohonan pengenaan Tindakan Pengamanan Perdagangan, yang akan dilakukan oleh KPPI. Jakarta, ………. PT. ………. 7 TIDAK RAHASIA DAFTAR TABEL Tabel Keterangan Tabel 1 Tabel 2 Tabel 3 Tabel 4 Tabel 5 Tabel 6 Tabel 7 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Keterangan Lampiran 1 ……………………. Lampiran 2 ……………………. Lampiran dst ……………………. 8