penatalaksanaan gizi untuk penyakit jantung
advertisement
PENATALAKSANAAN GIZI UNTUK PENYAKIT JANTUNG Yetti Wira Citerawati SY, S.Gz, M.Pd • Ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah dlm jml yg memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. • Ada 3 macam gagal jantung: Gagal jantung kiri Gagal jantung kanan Gagal jantung kanan & jantung kongestif kiri/gagal GAGAL JANTUNG KIRI • Gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri • Curah jantung kiri menurun • Sistolik & diastolik meningkat, merupakan beban bagi atrium kiri untuk mengisi ventrikel kiri • Kenaikan tekanan di atrium kiri • Hambatan aliran darah dari vena pulmonal • Bendungan di paru-paru edema paru GAGAL JANTUNG KANAN • Gangguan pada daya pompa ventrikel kanan • Isi sekuncup ventrikel kanan menurun • Tekanan diastolik ventrikel kanan meningkat • Beban atrium kanan dalam mengisi ventrikel kanan, kenaikan tekanan di atrium kanan • Menyebabkan hambatan masuknya aliran darah dari vena cava superior, vena jugularis dan hepar, • Jika berlanjut timbul edema pada tungkai bawah dan asites. Gangguan jantung kiri dan kanan secara bersamaan Ditandai dengan adanya bendungan paru dan bendungan sistemik pada waktu bersamaan TANDA & GEJALA GAGAL JANTUNG KANAN GAGAL JANTUNG KIRI • Sesak nafas • Batuk kadang disertai darah • Edema paru akut Edema, asites Hepatomegali Hiponatremi & hipokalemi Gangguan Gastrointestinal, • anoreksia, • muntah, kembung • • • • • MEKANISME KOMPENSASI JANTUNG • Bertujuan mempertahankan homeostatis yg terjadi dlm tubuh. • Bila mekanisme kompensasi mampu mempertahankan Cardiac Performance tdk akan dijumpai gejala/tanda-tanda CHF pada aktivitas rutin sehari-hari Compensated CHF. MEKANISME KOMPENSASI JANTUNG • Jika terjadi penurunan mekanik kerja jantung pengurangan curah jantung, turunnya aliran plasma ginjal & perfusi darah ginjalperubahan mekanisme renin-angiotensin-aldosteron gangguan mekanisme pengeluaran urin, peningkatan retensi air dan natrium decompensata cordis MANAJEMEN TERAPI -CHF • Istirahat tirah baring (bed rest) • Pemberian oksigen • Obat diuretik oral maupun parenteral, sebaiknya diikuti dengan pemberian kalium • Diet Jantung, pembatasan natrium dan pembatasan asupan cairan. • Bila ada edema paru-paru target balans cairan negatif. • Bila menggunakan mechanical ventilator asupan cairan dapat dinaikkan karena IWL (Involuntary Water Loss) meningkat. NUTRITION ASSESSMENT-CHF B. Laboratorium • Albumin sering rendah • BUN dan kreatinin sering • meningkat Natrium biasanya rendah • krn dilusi. Kalium bisa rendah atau A. Antropometri: • TB atau rentang lengan • BB bila tdk ada edema normal NUTRITION ASSESSMENT-CHF C. Fisik/klinis • Sesak nafas • Edema extremitas, paruparu D. Diet • Balans cairan • Asupan makan PRINSIP/SYARAT DIET-CHF 1. Energi: BEE x F.A. x F.S. F.A = 1,1 – 1,3 x BEE F.S = 1,1 – 1,2 x BEE 2. Protein *1,0 – 1,2 g/kgBB/hari, *bila ada insuf renalprotein 0,8 g/kgBB/hari 3. Cairan *CHF 0,5 ml per kcal (kebutuhan normal 1 ml per kcal), *Bila edema paru balans cairan negatif. PRINSIP/SYARAT DIET-CHF 4. Vitamin, mineral & elektrolit a. Vitamin: > RDA b. Natrium: 1,5 – 2 mg/hari c. Kalium: 2 – 6 g/hari d. Magnesium: 300 – 350 mg/hari 5. Bentuk makanan diberikan secara bertahap sesuai kemampuan dapat dimulai dari cair atau lunak PRINSIP/SYARAT DIET-CHF 6. Porsi makanan diberikan kecil dan sering. 7. Bila diberikan NGT: a. pilih formula padat gizi dan rendah lemak (1cc = minimal 1kcal) b. porsi/volume sedikit (sesuai kemampuan absorbsi, dpt dilihat dari residu dlm lambung) c. frekuensi pemberian sering (6 – 8 kali/24 jam) @ 150 -200 ml PRINSIP/SYARAT DIET-CHF 8. Pembatasan natrium • MAKANAN YANG DIPANTANG: Makanan yang diawet dengan garam dapur seperti ikan pindang /telur asin, asinan buah/sayur, sarden, kornet. • MAKANAN YANG DIBATASI: Garam dapur dan bumbu yang mengandung natrium seperti kecap, saus, petis, tauco, vetsin, kaldu instan dan soda kue Penyakit Jantung Koroner • Penyakit akibat penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah koroner • Manifestasi klinik berupa acut miocard infark, angina pectoris dan kematian mendadak • Merupakan penyebab kematian nomer satu di negara maju dan di Indonesia RESIKO RENDAH PJK American College of Cardiology, Europen Heart Cardiology, dan Perki 1. Kolesterol total 160 –199 mg/dl 2. LDL kolesterol 100 – 129 mg/dl 3. HDL kolesterol 45 mg/dl (laki-laki) dan 55 mg/dl (wanita) 4. Tekanan darah 120/80 mmHg 5. Tidak merokok 6. Tidak menderita diabetes RESIKO RENDAH PJK LEMAK MENGENDAP PADA DINDING PEMBULUH DARAH PENYUMBATAN PEMBULUH DARAH PEMBULUH DARAH JANTUNG SERANGAN JANTUNG OTAK STROKE Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5 Fatty streaks (atherogenesis) Atheroma (or plaque) formation Complicated lesions with rupture (nonocclusive thrombosis) Complicated lesions with rupture and occlusive thrombosis Fibrosis (occlusive) lesions MENERAPKAN PARADIGMA SEHAT Seimbangkan gizi, kurangi makanan yg berlemak, perbanyak sayur dan buahbuahan dan pilih ikan, tahu dan tempe sbg lauk. Enyahkan rokok, berhenti merokok bagi perokok, anak-anak dan remaja dilarang merokok, perbanyak kawasan bebas rokok Hindari dan atasi stress, dengan beragama dan berbudaya. Awasi tekanan darah, usahakan tetap normal. Teratur berolahraga, minimal jalan kaki setengah jam hampir setiap hari dalam seminggu. • Ketidak seimbangan antara kebutuhan O2 miokard dg kemampuan pblh drh koroner dlm menyediakan O2 * Nyeri dada timbul pd kegiatan fisik, emosi, spontan saat istirahat, sesudah makanan • Kerusakan otot jantung karena tersumbatnya pembuluh darah koroner sementara. • Nyeri dada saat istirahat, spt tertindih, tertekan, kadang spt tercekik 1. Riwayat nyeri dada kiri 2. Perubahan Elektrokardiografi (EKG) 3. Peningkatan enzim jantung, seperti: • CK: Creatinin Kinase : 6 jam stl infark↑, mencapai puncak dalam 18 – 24 jam, normal setelah 72 jam • CKMB (Creatinin Kinase Miocard Band): enzim jantung yang meningkat bila terjadi kerusakan/kematian sel→spesifik utk otot jantung→mendiagnosis infark miokard • • • LDH (Laktic DeHidrokinase): meningkat relatif lambat, mencapai puncak dalam 24-48 jam, bisa ttap abnormal 1-3 minggu GOT (Glutamic Oxalo Transaminase): meningkat setelah 12 jam dan mencapai puncak stl 24-36 jam kembali normal pd hr ke 3 atau ke 5 Troponin I PATOFISIOLOGI: suplai oksigen berkurang, menyebabkan perubahan metabolisme pada miokard dari aerob menjadi anaerob, shg produksi laktat bertambah, maka timbul nyeri dada & PH sel berkurang (asidosis) PRINSIP: menurunkan pemakaian oksigen dan meningkatkan persediaan oksigen miokard • Aktifitas Bedrest total selama 12 jam pertama atau selama episode nyeri dada. • Diberikan obat-obatan untuk menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung dan meningkatkan aliran darah miokard dengan melebarkan pembuluh darah koroner • Terapi oksigen • Infus emergency • Diet: puasa pada 8 jam pertama setelah serangan, diteruskan diet jantung secara bertahap (konsistensi dan energi) • Monitoring balans cairan • Rehabilitasi jantung setelah 12 jam pertama bebas nyeri dada, dilakukan secara bertahap dimulai dari duduk (pasif, aktif, berjuntai), jalan (disekitar t.t, diruang perawatan) Tindakan Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) membuka pembuluh darah koroner yang menyempit dengan cara dipasang balon atau ring • Diet persiapan: pagi sbl tindakan diberi DJI • Post PTCA: Diet jantung secara bertahap, setiap waktu makan ditingkatkan dimulai dari DJ I Tindakan Coronary Artery Bypass Graft (CABG) operasi bedah pintas koroner. • Diet persiapan: puasa malam hari s.d pagi • Post CABG: pasien dirawat di ICU, dimulai dari stop makan minum (perenteral), kmd TETP (Cair, Lunak), Pasien dipindah ke ICCU (Tim, Nasi) TETP sampai dengan pasien pulang & diteruskan selama 3 bulan, kemudian kembali ke diet rendah cholesterol 1. Mendukung istirahat untuk menurunkan kerja jantung dengan menghindari makanan yang terlalu banyak & keras 2. Menghindari aritmia dengan menyajikan makanan sesuai suhu tubuh. 3. Menghindari konstipasi 4. Menormalkan kadar lipid 5. Menurunkan kebutuhan energi untuk mengunyah. 6. Menurunkan kelebihan berat badan 7. Mengidentifikasi faktor risiko dan menurunkannya apabila memungkinkan 1. Tahap pertama >8 jam onset (bedrest total) berikan diet jantung bentuk cair. 2. Tahap selanjutnya (aktifitas on bed) makanan lunak (bubur nasi/nasi tim), mudah cerna, rendah kolesterol dan lemak jenuh. 3. Pada pasien dengan kondisi stabil (aktifitas out of bed) atau pasien yg akan pulang diberikan makanan padat (nasi) rendah kolesterol & lemak jenuh 4. Rendah kolesterol 250 mg/hari dan lemak dlm bentuk PUFA : MUFA : SFA = 1:1:1 5. Tingkatkan asupan ikan, kacang-kacangan, serat larut air, minyak zaitun, canola dan minyak kedelai. 6. Tingkatkan asupan bahan makanan yang mengandung flavonoid, seperti bawang, teh, apel, buah anggur dan tomat (licopen) 7. Cukup calsium, magnesium dan kalium. 8. Kurangi asupan kuning telur, full cream milk, daging merah, lemak daging/ayam dan bakery. 9. Tingkatkan vitamin E bila perlu suplemen. 10. Tingkatkan bahan makanan sumber asam folat, riboflavin, vitamin B6 dan B12 jika kadar homocysteine tinggi dalam serum (hiperhomocysteinemia) 11. Asupan vitamin C disarankan 2 – 3 kali RDA. Diberikan secara bertahap: bentuk makanan dan kandungan zat gizi t.u. energi. • Diet Jantung I, bentuk cair, kandungan energi hanya mencukupi kebutuhan basal. • Diet Jantung II, bentuk bubur nasi, kandungan energi sedikit diatas basal. • Diet jantung III, bentuk nasi tim, kandungan energi sudah memperhitungkan aktivitas ringan. • Diet Jantung IV, bentuk nasi, kandungan energi sudah memperhitungkan aktifitas sehari-hari. • Kandungan protein DJ I – DJ IV sekitar 12% - 15% • Kandungan lemak DJ I – DJ IV sekitar 20% - 25%. • Kandungan kolesterol antara 250 mg • ASESMEN A: Lila, SGA, IMT (recal BB & TB) B: profil lipid darah, enzim jantung C: onset nyeri dada, aktifitas fisik D: riwayat pola makan, recal asupan 24 jam • DIAGNOSIS GIZI Domain asupan, perilaku, klinis INTERVENSI Sesuai diagnosis masalah gizi MONEV • Asupan zat gizi: energi, protein, kolesterol • Aktifitas fisik/mobilisasi jantung • Antropometri: BB, lingkar pinggang, lingkar perut, lingkar panggul A. HIPERTENSI KRITIS • Merupakan penyebab utama gagal jantung • Peningkatan tekanan darah yg mendadak dan berat > 250/140 mmHg dapat digolongkan menjadi hipertensi emergensi dan urgensi • Terapi non farmakologis: Pembatasan Natrium, penurunan BB jika kegemukan. Bentuk makanan dimulai dari lunak. B. SHOCK CARDIOGENIK • Merupakan stadium akhir disfungsi ventrikel kiri dg penurunan sistolik < 80 mmHg pd pasien yg sebelumnya menderita hipertensi. • Tanda & gejala: tekanan darah menurun, hipoksemia, perubahan suhu tubuh, perubahan tingkat kesadaran krn hipoksia otak, edema paru,stres ulcer, mual, muntah dan keluaran urin < 20 ml/jam • Manajemen terapi: tirah baring, pemberian oksigen, farmakoterapi, keseimbangan kebutuhan cairan. • Pasca shock diberikan diet dimulai dari cair. • Px dg penurunan kesadaran diberikan NGT. • Px dg stres ulcer diberikan NGT dg volume sedikit dan diencerkan, energi cukup untuk memenuhi kebutuhan basal. KELAINAN JANTUNG BAWAAN • Atrial Septal Defect (ASD), • Ventricular Septal defect (VSD), menyebabkan pertumbuhan terhambat • Stenosis Pulmonalis, • Stenosis Aortae, pertumbuhan anak tetap normal KELAINAN JANTUNG DIDAPAT • Gagal jantung • Miocarditis Difteri • Demam rematik (Streptokokus hemolitikus) • Rheumatic Heart Disease • Agar anak dapat tumbuh dan berkembang dg optimal tanpa memberatkan kerja jantung • Mengurangi/mencegah retensi air/garam • Menyiapkan kondisi anak dg kelainan jantung bawaan untuk tindakan pembedahan. • Kebutuhan energi sesuai umur, antara 175 – 180 kcal/kgBB atau 150-175 kkal/kgBB sehari.Bila asupan energi < 120 kcal/kgBB, akan terjadi defisiensi folat, B12, C Tembaga/Cu, Zn dan vitamin D • Protein 3-4 g/kgBB untuk pembentukan otot jantung. Pada gagal jantung 1-2 g/kgBB untuk meringankan beban ginjal • Lemak sedang • Natrium dan cairan dibatasi (bila ada oedema atau hipertensi) • Makanan mudah dicerna • Bentuk makanan dapat dimulai dari cair atau lunak • Kebutuhan cairan pada bayi adalah 140-160 ml/kgBB dalam keadaan normal; pada bayi dengan kelainan jantung bawaan kebutuhan cairan perlu dibatasi menjadi 110-120 ml/kgBB sehari. Macam Diet Indikasi DJITG Gagal jantung DJIIRG Kemampuan jantung menurun 3-4 g/kgBB DJIII Kemampuan jantung normal 3-4 g/kgBB Protein 1-2 g/kgBB Natrium Bayi Anak Bentuk 150-180 mg/hari 200-400 mg/hari +400 mg/hari 400 mg/hari 600-800 mg/hr 1000-1200 mg/hr Cair Lunak Biasa Zat gizi Sumber energi a. Roti, biskuit dan kue yang diolah dg garam dapur atau soda b. Nasi goreng, beras ketan, mi, jagung, singkong, talas c. Minyak untuk menggoreng, mentega, santan kental Sumber zat pembangun a. Otak, ginjal, lidah, sarden, abon, ikan asin, ikan kaleng, ikan pindang, kornet, ebi, teur asin, telur pindang, keju b. Daging berlemak, ikan yg memiliki banyak duri: ikan bandeng, ikan mujair, ikan mas, ikan selar, dsb c. Keju, kacang tanah, semua lauk pauk digoreng Sumber zat pengatur a. Sayuran yg diawetkan dengan garam dapur : sayuran dalam kaleng dan asinan b. Sayuran mentah, sayuran yg menimbulkan gas : kol, lobak,sawi, sayuran tinggi serat : daun singkong, daun kelor, daun katuk, genjer, kapri, keluwih, melinjo, nangka muda dan pare c. Buah yg diawetkan dg garam dapur dan ikatan natrium d. Buah berkadar serat tinggi dan atau menimbulkan gas : durian, kedondong dan nangka Bumbu a. Garam dapur, soda kue (backing powder), vetsin b. Bumbu yg mengandung garam dapur : kecap, kaldu blok, tauco, saos tomat, petis, dan bumbu yang merangsang : cabai Minuman Cokelat dan minuman yang mengandung gas : air soda, minuman bersoda yg banyak beredar dipasaran Zat gizi Sumber energi Beras ditim/dibubur, kentang direbus Tepung beras, tepung terigu, tepung maizena, hunkwe, havermut dibuat bubur atau puding gula dan sirup Minyak dan margarin tanpa garam untuk menumis Santan encer Sumber zat pembangun Daging sapi, daging kerbau Ikan direbus, dikukus, ditim, dipanggang Telur didadar, telur mata sapi yang direbus, dicampur dalam makanan atau minuman Susu Tahu, tempe, oncom direbus, dikukus, ditumis, dipanggang Kacang hijau, kacang merah direbus atau disup Sumber zat pengatur a. Sayuran yg dimaksud dan mudah dicerna : bayam, kangkung, kacang panjang, buncis muda, oyong muda, labu siam, labu kuning, labu air, ketimun, tauge; b. Buah, seperti pepaya, avokad, jeruk, mangga, pepaya, pisang dan sawo, atau buah lain dalam bentuk dimasak dengan menghilangkan biji dan kulit, seperti jambu biji dan nenas INDIKASI PEMBERIAN MAKANAN ENTERAL PADA ANAK DG PENYAKIT JANTUNG BAWAAN 1. Takipnea 2. BB tidak meningkat melalui diet oral 3. Kelelahan sewaktu makan 4. Kakeksia jantung 5. Prematuritas A. Tujuan 1. Memberikan makanan tanpa memberatkan kerja jantung 2. Menurunkan berat badan bila terlalu gemuk 3. Mencegah atau menghilangkan penimbunan garam atau air 4. Menurunkan tekanan darah 5. Menyiapkan pasien agar dlm kondisi baik utk tindakan operasi B. Syarat 1. Energi sesuai kebutuhan untuk mencapai dan mempertahankan BB normal 2. Protein cukup, o,8 g/Kg BB utk mengurangi beban ginjal 3. Lemak sedang, 25 – 30 % TE 10% berasal dr lemak jenuh & 10 – 15% lemak tak jenuh 4. Kolesterol rendah bila disertai dislipidemia 5. Vitamin dan mineral cukup, hindari kalium dan magnesium jika tidak dibutuhkan Tingkatan Ringan (Bengkak pada tangan atau kaki) Sedang (Bengkak pada wajah dan tangan atau kaki) Berat (Bengkak pada wajah, tangan dan kaki) Oedema Oedema -1 kg -10% -5 kg -20% -14 kg -30% Sumber : Didit Damayanti, 2012 (BAB 3 Assesment oleh Tritisari et al, 2014 dalam Buku NCP oleh Handayani et al, 2014) Tingkatan Ascites ringan Ascites sedang Ascites berat Sumber : Escott-Stump, 2008, Sixth Edition. p.478 Koreksi 3-5 kg 7-9 kg 14-15 kg 6. Garam rendah 2-3 g/hr bila ada odema dan hipertensi 7. Cairan sesuai kebutuhan Penyesuaian cairan dilakukan menurut : • Respon pasien thdp pengobatan • Kepatuhan thdp pembatasan natrium • Intensitas/progresivitas penyakit Batasi asupan cairan hingga 20 – 25 ml/Kg BB/hari DIURETIK Hanya pada pasien yang telah menjalani diet rendah garam dan pembatasan cairan namun penurunan BB < 1 kg setelah 4 hari. DIURETIK Penggunaan diuretik dimulai dg dosis rendah dg jenis spironolacton dg kombinasi diet rendah garam 400 mg Na/hr dlm 1 minggu DIURETIK Diberikan dosis rendah terlebih dahulu karena efek samping diuretik adalah hipokalemia. DIURETIK Jika dosis max diuresis blm tercapai maka dapat digunakan furosemid dg kombinasi diet rendah Na (5,2 g Na/hari) PARASINTESIS Parasintesis Tindakan mengeluarkan Ascites. Pertimbangkan infus albumin : 6-8 g albumin / liter cairan ascites yang dikeluarkan PARASINTESIS Dalam cairan Parasintesis mengandung 10-30 g protein/L. Keadaan ini justru bisa memicu tertimbunnya kembali cairan asites rendahnya albumin serum. • Berat Garam Dapur menjadi menjadi berat Na • Mg NaCl x 0,393 = mg Na • Berat Na menjadi garam dapur (NaCl) • Mg Na x 2,54 = mg NaCl Natrium ( mg ) NaCl Garam 500 1,3 1000 2,5 1500 3,8 2000 5,0 8. Makanan mudah cerna dan tidak menimbulkan gas 9. Serat cukup utk menghindari konstipasi 10. Monitor status kalium jika pasien mdpt terapi diuretik bhn mkn kaya kalium or suplemen • Alpukat, duku, durian, nangka,pisang, tomat, bayam, gambas, daun singkong, leci, daun pepaya,rebung, kembang kol, air kelapa/kelapa muda * Perhatikan bahan makanan bergas 11. Bentuk makanan disesuaikan dgn keadaan penyakit & kondisi pasien 12. Porsi kecil tp sering 13. Diberikan enteral, parenteral atau suplemen gizi bila kebut dr mkn tidak terpenuhi • Diet jantung I • Diet jantung II • Diet jantung III • Diet jantung IV • Diberikan pd penderita MCI or Dekompensasio kordis berat • Bentuk makanan cair • Rendah energi & semua zat gizi diberikan selama 1 – 3 hari • Diberikan pd penderita MCI or Dekompensasio kordis stlh fase akut teratasi • Bentuk makanan saring or lunak • Rendah energi & zat gizi ttt spt protein, kalsium dan tiamin • Bila ada odema or hipertensi DJ II GR • Diberikan pd penderita MCI or Dekompensasio kordis tidak terlalu berat • Bentuk makanan lunak or biasa • Rendah energi & kalsium • Bila ada odema or hipertensi DJ III GR • Diberikan pd penderita MCI or Dekompensasio kordis ringan • Bentuk makanan biasa • Cukup energi & semua zat gizi • Bila ada odema or hipertensi DJ IV GR • Makanan yg mengandung gas or alkohol spt : ubi, singkong, tape, kol, nangka muda • Makanan awetan • Makanan berlemak tinggi • Bumbu yg tajam & merangsang • Perlu peran serta keluarga dalam melaksanakan diet • Penyuluhan sebaiknya dilakukan oleh tim • Pd diet garam rendah sering menurunkan nafsu makan perlu penyuluhan cara menyiapkan dan mengolah makanan garam rendah • Perencanaan menu dirumah harus sesuai dgn sosek & budaya klg • Perhatikan label sblm menggunakan produk jadi (enteral, parenteral & suplemen gizi)
