Bahaya dan perbedaan tatalaksana hiperbilirubinemia pada bayi

Rinawati Rohsiswatmo
Divisi Neonatologi
FKUI-RSCM
Definisi

HIPERBILIRUBINEMIA
Bilirubin serum total (BST) ≥ 5 mg/dL ( 86 µmol/L)

ENSEFALOPATI BILIRUBIN AKUT
Manifestasi akut dari toksisitas bilirubin, terlihat
pada minggu-minggu pertama kehidupan

KERNIKTERUS
Sekuel klinis toksisitas bilirubin yang kronik &
permanen
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics
2004; 114:297-316.
Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborn. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.
Permasalahan Kuning
Pada Bayi Cukup Bulan
Sekitar 60% bayi baru lahir yang sehat dengan
usia gestasi ≥ 35 minggu dapat menjadi kuning
(jaundice)
 Sebagian besar jaundice adalah jinak
 Oleh karena potensi toksik dari bilirubin

Semua bayi baru lahir harus dipantau untuk
mendeteksi kemungkinan menjadi
hiperbilirubinemia berat
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborne. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.
Permasalahan Kuning Pada Bayi
Cukup Bulan…(sambungan)
↓ Frekuensi hiperbilirubinemia berat &
ensefalopati bilirubin
 Minimalkan hal-hal yang tidak diharapkan,
seperti:

 ↑ kecemasan
 ↓ aktivitas menyusu
 Terapi yang tidak perlu
 Biaya yang berlebihan
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborne. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.
Permasalahan Kuning
Pada Bayi Kurang Bulan
 Sekitar 80% bayi kurang bulan mengalami
jaundice pada minggu pertama kehidupan
 Semakin muda usia gestasi:
 Usia eritrosit lebih singkat
 Kemampuan hepar (uptake & konjugasi dalam
hati) belum optimal
Permasalahan Kuning Pada Bayi
Kurang Bulan… (sambungan)
16
14
12
10
Normal term
Preterm
8
6
4
2
0
day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7



Awitan terjadi lebih dini
Puncak lebih lambat
Kadar puncak lebih tinggi

Memerlukan lebih banyak
waktu untuk menghilang
sampai dengan 2 minggu
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK): Asuhan Neonatal
Esensial. 2008
Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat
(Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu)
Faktor Risiko Mayor

Sebelum pulang BST berada di area risiko tinggi (grafik)

Jaundice terlihat dalam 24 jam pertama kehidupan

Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang
(+), penyakit hemolitik (mis: defisiensi G6PD)

Usia gestasi 35-36 minggu

Saudara kandung dengan riwayat fototerapi

Sefalhematom atau memar yang signifikan

ASI eksklusif, terutama bila perawatan tidak baik & penurunan BB
sangat banyak
Grafik Risiko
Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat
(Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu)
Faktor Risiko Minor

Sebelum pulang nilai BST berada di level menengah

Usia gestasi 37-38 minggu

Jaundice terlihat sebelum bayi dipulangkan

Saudara kandung dengan riwayat jaundice

Bayi makrosom dari ibu diabetik

Usia ibu ≥ 25 tahun

Jenis kelamin laki-laki
Grafik Risiko
Pedoman Terapi Sinar
Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu
• Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi
• Faktor risiko : penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi signifikan, instabilitas suhu, sepsis,
asidosis atau albumin < 3.0 gr/dL (jika diukur)
• Untuk neonatus 35-37 minggu dengan kondisi sehat : intervensi dapat mengacu pada garis di sekitar risiko
sedang.
• Terapi sinar konvensional/standar dapat dilakukan di Rumah Sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL
dibawah garis cut off point (35-50 mmol/L). Terapi sinar di rumah tidak dianjurkan pada bayi yang mempunyai
faktor risiko.
Pedoman Terapi Sinar
Pada Bayi Usia Gestasi… (sambungan)
 Penggunaan fototerapi intensif:
Bila nilai BST sudah melampaui cut off point
untuk fototerapi pada setiap kategori.
12
APAKAH FOTOTERAPI INTENSIF ?
 Radiasi dalam spektrum biru-hijau (panjang gelombang
antara 430-490 nm), setidaknya 30 µW/cm2 per nm (diukur
pada kulit bayi secara langsung di bawah pertengahan unit
fototerapi) & diarahkan ke permukaan kulit bayi seluasluasnya

Pengukuran harus dilakukan dengan radiometer spesifik dari
manufaktur unit fototerapi tersebut
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
13
EFEK SUMBER CAHAYA DAN JARAK DARI SUMBER CAHAYA TERHADAP BAYI
DALAM RADIASI SPEKTRAL RATA-RATA
• The phototherapy unit was fitted with eight 24-in flouresecent tubes
• Indicates special blue, General Electric 20-W F20T12/BB tube
• Blue, General Electric 20-W F20T12/B blue tubes
• Daylight blue, 4 General Electric 20-W F20T12/B blue tubes & 4 Sylvania 20-W F20T12/D daylight tubes
• Daylight, Sylvania 20-W F20T12/D daylight tube
14
LEBIH LANJUT TENTANG FOTOTERAPI

Bila kadar BST mencapai / melebihi garis
transfusi tukar, sisi-sisi dari bassinet, inkubator,
atau penghangat harus dilapisi dengan kertas
aluminium atau linen warna putih
 hal ini akan ↑ luas permukaan
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
15
BERAPA PENURUNAN BILIRUBIN YANG DIHARAPKAN
BILA MENGGUNAKAN FOTOTERAPI INTENSIF ?

Kadar bilirubin ↓ setidaknya 0.5–1 mg/dL per
jam dalam 4–8 jam pertama

Kadar bilirubin ↓ 30-40 µmol/L dalam 24 jam
(dibandingkan ↓ kadar bilirubin 6-20 µmol/L
dengan fototerapi standar)
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
16
FOTOTERAPI
INTERMITEN VS KONTINYU

Bila kadar bilirubin mencapai zona transfusi tukar 
fototerapi harus diberikan secara kontinyu sampai
terjadi penurunan BST yang diharapkan atau sampai
dilakukan transfusi tukar.

Fototerapi dapat diinterupsi/distop sesaat pada saat
pemberian minum atau pemeriksaan fisis yang singkat;
tidak ada bukti ilmiah yang menyatakan efektivitas
fototerapi intermiten.
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
17
PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR
PADA BAYI USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU
• Transfusi tukar segera direkomendasikan jika neonatus menunjukkan tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, kejang,
retrocollis, opistotonus, demam, high pitch cry) atau bila kadar BST ≥5 mg/dl (85 µmol/L) dari garis yang ditentukan
• Ukur serum albumin dan hitung perbandingan bilirubin/albumin
• Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi
KAPAN FOTOTERAPI HARUS
DIHENTIKAN ?

Tidak ada standar pasti untuk menghentikan fototerapi.

Fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST sudah
berada di bawah nilai cut off point dari setiap kategori.
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
19
KAPAN FOTOTERAPI HARUS
DIHENTIKAN ?... (sambungan)

Untuk bayi yang dirawat di RS pertama kali setelah lahir
(umumnya dengan kadar BST ≥ 18 mg/dL or 308 µmol/L)
Fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST turun
sampai di bawah 13-14 mg/dL (239 µmol/L)
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
20
KAPAN FOTOTERAPI HARUS
DIHENTIKAN ?... (sambungan)

Untuk bayi dengan penyakit hemolitik atau dengan keadaan lain
yang difototerapi di usia dini dan dipulangkan sebelum bayi berusia
3-4 hari:
Direkomendasikan untuk pemeriksaan ulang bilirubin 24 jam setelah
dipulangkan.

Untuk bayi yang dirawat di RS untuk kedua kali dengan
hiperbilirubinemia dan kemudian dipulangkan
Kekambuhan yang signifikan jarang terjadi.
Pemeriksaan ulang bilirubin  berdasarkan indikasi klinis.
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
21
PAPARAN SINAR MATAHARI

Sinar matahari memberikan radiasi yang cukup pada
gelombang 425-475 nm sebagai fototerapi.

Hindari keterpaparan sinar matahari secara langsung,
terutama kondisi bayi telanjang, terhadap kemungkinan
kulit terbakar.
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
22
PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR PADA BAYI
USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU

Faktor risiko:
 Penyakit hemolitik isoimun
 Defisiensi G6PD
 Asfiksia (Apgar 5 menit ≤ 3)
 Tanda-tanda SSP (seperti letargi yang signifikan)
 Instabilitas temperatur
 Sepsis
 Asidosis (pH < 7.20 selama lebih dari 1 jam)
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819
Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007
RASIO BILIRUBIN : ALBUMIN

Komponen toksik bilirubin dipercaya berada dalam fraksi
bebas (tidak terikat) dan tidak terkonjugasi (indirek)

Pengukuran albumin serum memungkinkan pengukuran
kapasitas potensial pengikatan bilirubin

Rasio bilirubin total : albumin dapat digunakan sebagai
pedoman tambahan untuk menentukan apakah terdapat
indikasi transfusi tukar
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819
Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007
24
RASIO BILIRUBIN : ALBUMIN
Usia Gestasi dan Kelompok Risiko
Rasio Bilirubin : Albumin
> 38 minggu dan sehat
8.0
>38 minggu + hemolisis, Atau
7.2
35 -- 37 6/7 dan sehat
35 -- 37 6/7 + hemolisis
6.8
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316
Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819
Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007
25
26
27
28
SPESIFIKASI ALAT FOTOTERAPI
GEA
TESENA
YONGDON
FREQUENCY 50 Hz
BLUE LIGHT
5 LAMPS
PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS
FREQUENCY 50 Hz
BLUE LIGHT
4 LAMPS
TOSHIBA 20-W: 170.000 IDR, 1000 HOURS
FREQUENCY 50 Hz
BLUE LIGHT
4 LAMPS
PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS
AIR-SHIELD
FREQUENCY 50 Hz
BLUE LIGHT
4 LAMPS
PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS
29
TATALAKSANA JAUNDICE
PADA BAYI KURANG BULAN
Fototerapi
Berat <1500 g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
Berat 1500 – 2000g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
Berat > 2000g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
Risiko tinggi & yang
lainnya: > 70
Risiko tinggi: > 70
Lainnya: > 70
> 85
24 – 48
jam
> 85
> 120
> 140
49 – 72
jam
> 120
> 155
> 200
> 72 jam
> 140
> 170
> 240
USIA
< 24 jam
1 mg/dL = 17.1 μmol/L
The Royal Women’s Hospital Neonatal Services: Clinician’s Handbook.February 2009
TATALAKSANA JAUNDICE
PADA BAYI KURANG BULAN
Transfusi Tukar
Berat <1500 g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
Berat 1500 – 2000g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
Berat > 2000g
Kadar Bilirubin
(μmol/L)
< 24 jam
> 170 – 255
> 255
> 270 - 310
24 – 48
jam
> 170 – 255
> 255
> 270 - 310
49 – 72
jam
> 170 – 255
> 270
> 290 - 320
> 72 jam
> 255
> 290
> 310 - 340
USIA
1 mg/dL = 17.1 μmol/L
The Royal Women’s Hospital Neonatal Services: Clinician’s Handbook.February 2009
KESIMPULAN
 Fototerapi : aman
 Komplikasi signifikan  jarang
 Fototerapi
di rumah sakit memisahkan
bayi dari ibunya dan penutup mata bayi
tidak disukai orang tua
32