Hiperbilirubinemia pada Neonatus

HIPERBILIRUBINEMIA
PADA NEONATUS
IKTERUS



Jaundice/ikterus : pewarnaan kuning pada
kulit, sklera, atau membran mukosa akibat
penumpukan bilirubin yang berlebihan
60% pada bayi cukup bulan; 80% pada bayi
kurang bulan
Bayi akan tampak kuning bila kadar bilirubin
total > 5 mg/dL
IKTERUS PADA NEONATUS

Mengapa penting?
Dapat menimbulkan kernikterus
 Gejala dari penyakit yang mendasari

Kernikterus
Ensefalopati akibat deposisi bilirubin indirek pada
ganglia basal dan nukleus batang otak
Gejala; iritabilitas, letargi, malas minum, demam,
kejang, koma, hingga kematian
METABOLISME BILIRUBIN
Indirek
Hiperbilirubinemia
Direk
IKTERUS FISIOLOGIS
Ikterus muncul setelah usia 24 jam
 Peningkatan bilirubin tidak lebih dari 5 mg/dL
dalam 24 jam
 Mencapai kadar puncak pada hari ke-3 sampai
hari ke-5 (bayi kurang bulan: kadar puncak
pada hari ke-4 hingga hari ke-7) dan kadar
maksimal tidak lebih dari 15 mg/dL
 Menghilang pada hari ke-7 (bayi kurang bulan:
menghilang pada hari ke-14)

PENYEBAB IKTERUS FISIOLOGIS
•
Produksi bilirubin meningkat:
•
•
•
Konsentrasi Hb tinggi saat lahir dan menurun cepat
selama beberapa hari pertama kehidupan
Umur sel darah merah pada bayi baru lahir lebih
pendek
Ekskresi bilirubin menurun:
•
•
•
Ambilan pada sel hati menurun
Konjugasi di hati menurun karena imaturitas
enzim-enzim hati
Sirkulasi enterohepatik meningkat
KADAR BILIRUBIN PADA IKTERUS
FISIOLOGIS
16
14
12
10
Normal term
Preterm
8
6
4
2
0
day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7
IKTERUS PATOLOGIS
Muncul pada 24 jam pertama
 Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL per 24 jam
 Ikterus menetap setelah hari ke-7 (aterm) atau
setelah hari ke-14 (preterm)
 Kadar bilirubin total > 15 mg/dL

KADAR BILIRUBIN PADA IKTERUS
FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
physiologic
non- physiologic
day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7
FAKTOR RISIKO HIPERBILIRUBINEMIA
BERAT
J - jaundice within first 24 hrs of life
 A - a sibling who was jaundiced as neonate
 U - unrecognized hemolysis
 N - non-optimal sucking/nursing
 D - deficiency of G6PD
 I - infection
 C - cephalhematoma /bruising
 E - East Asian/North Indian

ETIOLOGI IKTERUS
Berdasarkan Awitan
< 24 jam
24 – 72 jam
Hemolisis (ABO, Rh,
Defisiensi G6PD,
sferositosis herediter)
Infeksi
-
> 72 jam
Fisiologis
Sepsis
Sepsis
Sefalhematoma
Polisitemia
Breastmilk jaundice
Perdarahan
intraventrikular
Kelainan metabolik
Sirkulasi
enterohepatik ↑
Atresia bilier
Hepatitis neonatal
ETIOLOGI IKTERUS
Etiologi Hiperbilirubinemia
Indirek
Produksi
Bilirubin ↑
Hemolisis:
- Inkompatibilitas ABO/Rh
- Defek intrinsik sel darah
merah (defisiensi G6PD,
sferositosis)
- Sepsis
Non hemolisis
- Perdarahan ekstravaskular
(hematoma)
- Polisitemia
- Sirkulasi enterohepatik↑
(asupan enteral ↓, obstruksi sal
cerna)
Sekresi
Bilirubin ↓
Prematuritas
Hipotiroid
Defisienzi enzim
glukuronil transferase
HIPERBILIRUBINEMIA DIREK

Hiperbilirubinemia direk (kolestasis)
Bilirubin direk > 20% bilirubin total atau bilirubin
direk > 1 mg/dL bila bilirubin total < 5 mg/dL
 Etiologi: atresia bilier, kista duktus koledokus,
hepatitis neonatal
 Warna tinja dempul dan warna urin gelap

BREASTMILK JAUNDICE VS
BREASTFEEDING JAUNDICE

Breastfeeding jaundice (BFJ)
Tampak pada usia 2-5 hari
 Asupan ASI/cairan yang kurang  sirkulasi enterohepatik
meningkat
 Tindakan untuk mengurangi terjadinya BFJ: IMD, cara
menyusui yang tepat, pemberian ASI minimal 8 kali sehari
(lebih dari 10 menit tiap menyusui), monitor asupan ASI
(penurunan BB <10% berat lahir, BAK >6-7 kali sehari,
BAB >3-4 kali sehari)


Breastmilk jaundice (BMJ)
Awitan: 5-10 hari, berlangsung lebih lama
 Etiologi:



Hambatan fungsi enzim glukuronil transferase (akibat: hasil
metabolisme progesteron dalam ASI  pregnandiol)
Peningkatan sirkulasi enterohepatik (akibat: peningkatan
aktivitas beta-glukuronidase dalam ASI, keterlambatan
pembentukan flora usus pada bayi yang mendapat ASI)
PENILAIAN KLINIS IKTERUS
Area Tubuh
Kadar Bilirubin (mg/dL)
Kepala dan leher
4-8
Kulit tubuh di atas pusat
5-12
Kulit tubuh di bawah
pusat dan paha
8-16
Lengan dan tungkai
11-18
Telapak tangan dan
telapak kaki
> 15
PENDEKATAN KLINIS





Tentukan berat lahir, usia gestasi, usia postnatal
Tentukan keadaan umum bayi (baik atau tampak sakit)
Tentukan apakah termasuk ikterus fisiologis atau
patologis
Tentukan adanya pucat, bukti infeksi, perdarahan
(memar), penurunan berat badan
Nilai tanda-tanda kernikterus


LAB:



Kadar bilirubin (direk/indirek)
Golongan darah dan rhesus ibu dan bayi
Hitung darah lengkap, hitung retikulosit,
apusan darah tepi
Coombs test pada bayi
Konsentrasi G6PD
TATA LAKSANA HIPERBILIRUBINEMIA
INDIREK


Tujuan: menurunkan kadar bilirubin dan
mencegah toksisitas bilirubin
Cara menurunkan kadar bilirubin
Fototerapi
 Transfusi tukar

TATA LAKSANA HIPERBILIRUBINEMIA
PADA BAYI CUKUP BULAN YANG SEHAT
Usia
(Jam)
Fototerapi
(Kadar bilirubin total
mg/dL)
Transfusi tukar
(Kadar bilirubin total
mg/dL)
≤24
10-12
20
25-48
12-15
20-25
49-72
15-18
25-30
>72
18-20
25-30
TATA LAKSANA HIPERBILIRUBINEMIA
PADA BAYI CUKUP BULAN YANG SAKIT
Usia
(Jam)
Fototerapi
(Kadar bilirubin total
mg/dL)
Transfusi tukar
(Kadar bilirubin total
mg/dL)
≤24
7-10
18
25-48
10-12
20
49-72
12-15
20
>72
12-15
20
TATA LAKSANA HIPERBILIRUBINEMIA
PADA BAYI PREMATUR (<37 MINGGU)
Bayi sehat:
Kadar bilirubin total
(mg/dL)
Berat badan
Bayi sakit:
Kadar bilirubin total
(mg/dL)
Fototerapi
TT
Fototerapi
TT
1.000 g
5-7
10
4-6
8-10
1.001-1.500 g
7-10
10-15
6-8
10-12
1.501-2.000 g
10
17
8-10
15
10-12
18
10
17
> 2.000 g
FOTOTERAPI

Setelah bilirubin menyerap cahaya, terjadi
reaksi fotokimiawi:

fotoisomerisasi
Bilirubin indirek
bilirubin (toksik↓, larut air)
isomer
isomerisasi struktural


Bilirubin indirek
Bilirubin indirek
air
Foto-oksidasi
lumibilirubin
produk larut
FOTOTERAPI

Teknik
Cuci tangan
 Letakkan bayi tanpa pakaian pada inkubator atau
box bayi
 Pasang pelindung mata
 Bayi diletakkan pada jarak 25-50 cm dari lampu
 Mulai fototerapi
 Beri ASI setiap 2 jam
 Posisi bayi diubah setiap 2 jam
 Pantau suhu tubuh bayi tiap 2-4 jam
 Pantau produksi urin
 Pantau berat badan setiap hari
 Monitor kadar bilirubin

KOMPLIKASI FOTOTERAPI
Peningkatan insensible water loss
 Diare
 Hipokalsemia
 Kerusakan retina
 Bronze baby syndrome
 Ruam kulit
 Hipertermia
 Pemisahan ibu dan bayi

TRANSFUSI TUKAR

Darah yang digunakan:
 Inkompatibiltas Rhesus: darah segar,
golongan O, Rhesus negatif, dengan titer antiA dan anti-B yang rendah
 Inkompatibiltas ABO: darah segar, golongan
O, Rhesus yang sesuai dengan ibu dan bayi
atau Rhesus negatif, dengan titer anti-A dan
anti-B yang rendah
KOMPLIKASI TRANSFUSI TUKAR
cardiac failure

Gangguan metabolik: hipoglikemia,
hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat

Emboli udara

Trombositopenia

Sepsis

Transmisi infeksi virus

NEC

Trombosis vena portal
PEMULANGAN
Rekomendasi AAP: pemeriksaan bilirubin
dan/atau penilaian faktor risiko berkembangnya
ikterus sebelum pemulangan
 Kapan follow up?

Pemulangan pada < 24 jam  saat usia 72 jam
 Pemulangan pada 24-48 jam  saat usia 96 jam
 Pemulangan pada 48-72 jam  saat usia 120 jam

Penilaian lebih dini dapat diperlukan bila terdapat
faktor risiko