Presentasi Kasus BRONKOPNEUMONIA

Presentasi Kasus
BRONKOPNEUMONIA
Disusun Oleh:
Yasser Jayawinata
0906508535
Narasumber:
dr. Agnes Yunie Purwitasari, SpA
MODUL ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
ILUSTRASI KASUS
Identitas pasien









Nama
NRM
Jenis kelamin
Usia
Tempat,tanggal lahir
Alamat
Pendidikan
Agama
Identitas Orang tua
: Bayi ny. F
: 02099044
: Laki-laki
: 4 hari
: Jakarta , 8 Februari 2014
: Cipinang, Jakarta Timur
: Belum sekolah
: Islam
: Tuan N dan Ny F
Anamnesis
alloanamnesis dengani ibu kandung
 Keluhan
utama
Ibu pasien mengeluhkan anaknya kuning sejak lahir
Riwayat Penyakit Sekarang
12 Jam
SMRS
• Ibu pasien dirujuk ke Rumah
Sakit Persahabatan karena
tekanan darah yang tinggi
(160/90 mmHg)
• Ibu pasien yang sedang
mengandung 34 minggu lalu
didiagnosis preeklamsia berat
dan dinyatakan harus
dilakukan operasi ceasar pada
hari yang sama
Riwayat Penyakit Sekarang
MRS
• Ibu pasien kemudian
melahirkan anak kembar
dengan berat badan lahir 2100
gram
• Menurut ibu pasien, kedua
anaknya kuning di seluruh
tubuh hingga telapak tangan
dan kaki sejak lahir
Riwayat Penyakit Sekarang
MRS
• Pasien tidak memiliki keluhan
demam dan kulit biru
• Suara tangisan pasien normal,
tidak nyaring dan lemah
• Pasien juga masih buang air
kecil dan air mata masih keluar
• Warna air kencing tidak gelap.
Riwayat Penyakit Sekarang
MRS
• BAB pasien tidak berwarna
dempul dan tidak ada muntah
• Ibu pasien merupakan
golongan darah A+
• Pasien saat ini sudah menjalani
hari perawatan ke-5 dan
mendapatkan terapi sinar
selama 3 hari
• Kuning pada tubuh pasien
sudah tidak dikeluhkan lagi
• Pasien masih mau minum ASI
dan susu formula yang
diberikan.
 Riwayat

Tidak ada
 Riwayat




Penyakit Dahulu
Penyakit Keluarga
Ibu pasien memiliki hipertensi
Pasien merupakan anak kembar dengan monoplasenta
Kembaran pasien juga memiliki kuning pada kulit dan
hiperbiliruminemia
Orang tua pasien tidak ada yang memiliki riwayat kuning
diabetes mellitus, dan penyakit lainnya.
Riwayat Kehamilan
 Ibu
pasien mengandung selama 34
minggu
 Ibu pasien rutin kontrol teratur ke bidan
dan tidak memiliki riwayat penyakit atau
konsumsi obat-obatan selama kehamilan.
Riwayat Kelahiran
 Ibu
melahirkan gemeli di RSP secara SC
 Berat lahir pasien 2100 gram, panjang
badan 48 cm
 Pasien langsung menangis, tidak ada biru,
pucat, maupun kejang. APGAR pasien
8/9.
 Ibu
pasien sebelumnya telah memiliki 1
orang anak dan tidak pernah keguguran
 Anak pertama berjenis kelamin laki-laki
dan tidak memiliki riwayat sakit kuning
maupun sakit lainnya.
Riwayat Perkembangan
 Pasien
sudah dapat mengeluarkan suara,
menoleh saat mendengarkan bunyi, dan
gerakan seimbang.
Riwayat Nutrisi
 Pasien
saat ini konsumsi ASI dan susu
pregestimil 8 kali sehari
Riwayat Imunisasi
 Pasien
baru mendapatkan
hepatitis B dan polio.
imunisasi
Pemeriksaan Fisik
tanggal 11 februari 2014
 Nadi
: 144 kali/menit, reguler, isi cukup
 Pernapasan
: 55 kali/menit, reguler, dalam,
abdominotorakal,
 Suhu
: 36,7 oC (aksila)
 Berat Badan
: 2100 gram  Berat badan lahir
rendah
 Panjang Badan: 48 cm  Normal
 Lingkar
Kepala : 34 cm  Berada pada Z
score 0 s.d -1 kurva Nelhaus 
normocephal
 Skor Ballard pasien 39 (Usia gestasi 40
minggu)  Pada kurva lubchenco 
berat badan pasien di bawah standar
usia gestasi.
 Kepala
: normochepal, tidak ada deformitas,
fontanel anterior tidak cekung atau cembung dengan
ukuran 2X2 cm sepanjang sutura korona dan sutura
sagittal. Fontanel posterior dengan ukuran 1X1 cm.
 Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut, dengan
distribusi rambut di puncak kepala
 Mata
: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterik, pupil isokhor, reflek cahaya langsung
positif/positif, refleks cahaya tak langsung
positif/positif, reflek mengedip ada, katarak tidak
ada




Telinga
: bentuk daun telinga normal,
tidak ada low set ear
Hidung
: tidak ada deformitas, septum nasi
ditengah
Mulut
: Mukosa bibir tidak tampang
kering dan pucat, mukosa lidah dan mulut
lembab, oral hygiene baik, tidak ada atrofi
papil,
Leher
: Kelenjar getah bening dan
kelenjar tiroid tidak teraba membesar dan
Paru :
 Inspeksi
: bentuk dada normal, napas simetris saat
statis dan dinamis,
 Palpasi
: tidak teraba benjolan, ekspansi dada
simetris saat statis dan dinamis
 Auskultasi
: vesikular/vesikular, tidak ada
rhonki dan wheezing
Jantung :
 Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi
:iktus kordis teraba medial linea
midclavicula sinistra, tidak terdapat
 tapping, thrill, ataupun heaving
 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak
terdapat murmur dan gallop
Abdomen
 Inspeksi
: datar, tidak buncit, venektasi tidak ada
 Palpasi
: tidak ada nyeri tekan superfisial, hati
teraba 3 cm di bawah arcus costae dengan
permukaan licin, tumpul, dan tidak berbenjolbenjol, turgor kulit cukup
 Auskultasi
: bising usus normal
 Genitalia
: OUE tidak hiperemis, sekret
tidak ada, testis didalam skrotum
 Ekstremitas
: akral hangat, CRT < 2
detik, tidak ada edem dan sianosis
Pemeriksaan Refleks
 Refleks
berkedip (+)
 Tonic neck (+)
 Refleks moro (+)
 Refleks menggenggam (+)
 Refleks rooting (+)
 Refleks menghisap (+)
Laboratorium tanggal 7
februari 2014
Hematologi
Hasil
Nilai rujukan
Hemoglobin
22,5 g/dl
10 – 18
Hematokrit
63%
31-55%
Leukosit
19.42 ribu/ul
5-19,5
Trombosit
315 ribu/ul
150-440
Eritrosit
5,99 juta/uL
4,76-6,95
VER
104,3 fl
85-123
HER
37,6 pg
28-40
RDW
16,4 %
11.5-14.5
Bilirubin Total
15,3 mg/dL
Laboratorium tanggal 8
februari 2014
Hematologi
Hasil
Nilai rujukan
Hemoglobin
21,6 g/dl
10 – 18
hematokrit
61%
31-55%
leukosit
11,81 ribu/ul
5-19,5
trombosit
343 ribu/ul
150-440
eritrosit
5,86 juta/uL
4,76-6,95
VER
104,8 fl
85-123
HER
36,9 pg
28-40
RDW
16,4 %
11.5-14.5
Diagnosis Kerja

Neonatus cukup bulan kurang masa kehamilan dengan
hiperbilirubinemia
 Prognosis
•
•
•
Ad vitam
: bonam
Ad funcionam : bonam
Ad sanactional : bonam
Tatalaksana
 Teruskan
konsumsi ASI dan susu formula
pada pasien 8-12 kali perhari
 Kalori 352 KKal
 Evaluasi klinis, DPL, bilirubin total, dan
bilirubin direk pasien
 Fototerapi
Tinjauan
Pustaka
 Ikterus
pada
bayi
atau
ikterus
neonatarum  keadaan klinis pada bayi
yang ditandai oleh pewarnaan kuning
pada kulit dan sklera akibat akumulasi
bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih
 hiperbilirubinemia
patologis
(Non
Physiological Jaundice) apabila kadar
serum bilirubin terhadap usia neonatus
>95% menurut Normogram Bhutani.
Klasifikasi

Ikterus fisiologi






Timbul pada hari kedua
dan ketiga
Kadar bilirubin indirek tidak
melebihi 10 mg% pada
neonatus cukup bulan.
Kecepatan peningkatan
kadar bilirubin tidak
melebihi 5% per hari.
Kadar bilirubin direk tidak
melebihi 1 mg%.
Ikterus menghilang pada 10
hari pertama.
Tidak terbukti mempunyai
hubungan dengan
keadaan patologis.
14
12
10
8
fisiologis
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

Ikterus Patologi






Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.
Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus
cukup bulan atau melebihi 12,5% pada
neonatus kurang bulan.
Pengangkatan bilirubin lebih dari 5 mg% per
hari.
Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.
Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.
Mempunyai hubungan dengan proses
hemolitik.
Etiologi

Produksi yang berlebihan


Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar


imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan
fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya
enzim glukorinil transferase(Sindrom Criggler-Najjar)
Gangguan transportasi



misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas Rh, ABO,
golongan darah lain, defisiensi G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup
dan sepsis.
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar.
Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya
salisilat, sulfarazole
Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek
yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.
Gangguan dalam eksresi



Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar
Kelainan di luar hepar biasanya diakibatkan oleh kelainan bawaan
Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh
penyebab lain.
Faktor Resiko
Hiperbiliruminemia







Inkompatibilitas darah ibu dan bayi
Infeksi : TORCH, sepsis
Perdarahan tertutup (trauma lahir)
Obat – obatan : ibu : diazepam, oxytocin
bayi : erytromicin,
chloramphenicol,
sulfa
Polisitemia
Prematuritas
Riwayat hiperbilirubin pada anak sebelumnya
Patofisiologi
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care,
A Competency Based Training Module for Physicians. 2005
HEME + Globin
CO
BILIVERDIN
HATI
ligandin
Alb
BILIRUBIN
konyugasi
Bilirubin konyugasi
Bilirubin bebas
non konyugasi
Bilirubin terikat albumin
Ligandin
Glukoronil transferase
Sirkulasi
entero
hepatik
Bilirubin glukuronid
(-) makanan
β-glukuronidase
dalam usus
(+) makanan
Bilirubin indirek
Sterkobilin
Urobilinogen (minimal)
Zona
Bagian tubuh yang
kuning
Rata-rata
bilirubin
serum (mg/dL)
1
Kepala dan leher
5,9
2
Pusat – leher
8,8
3
Pusat – paha
11,8
4
Leher + tungkai
14,6
5
Tangan + kaki
> 14,6
indirek
Waktu Diagnosis banding

Hari ke-1


Hari ke-2 s.d ke-5


kuning fisiologik, sepsis, polisitemia, sferositosis kongenital,
Hari ke-5 s.d ke-10


Penyakit hemolitik, inkompatibilitas darah(Rh,ABO),
sferositosis, anemia hemolitik, nonsferositosis(defisiensi
G6PD)
Sepsis, kuning karena ASI, defisiensi G6PD, hipotiroidisme,
galaktosemia, obat-obatan
Hari ke-10 atau lebih

Atresia biliaris, Hepatitis neonatal, Kista koledokusm,
Sepsis(terutama infeksi saluran kemih), Stenosis pilorik
Tatalaksana
 Terapi
sinar
Transfusi Tukar
Pembahasan
 Hiperbiliruminemia
ditegakkan dengan
kulit yang kuning pada seluruh tubuh dan
nilai bilirubin total 15,3 mg/dL termasuk
high risk
 Ikterus
pada anak ini tergolong icterus
patologis karena:


terjadi pada usia di bawah 24 jam
nilai bilirubin total pada anak ini melebihi
12,5 mg/dL
Diagnosis banding
 Sepsis
 Dehidrasi
 Hipoglikemia
 proses
hemolitik seperti G6PD,
spherositosis, dan inkompabilitas ABO dan
rhesus
 prematuritas
sepsis
Dehidrasi
• Pasien ini tidak ada fokus infeksi,
demam, takikardia, takipneu, dan
leukositosis.
• Tidak adanya tanda-tanda dehidrasi seperti
anak tidak terlihat lemah, masih dapat buang
air kecil, UUB tidak cekung, dan turgor kulit
baik.
Hipoglikemia
Inkompabilitas
ABO dan rhesus
• Pasien ini tidak memiliki keluhan
seperti letargi, menagis lemah, high
pitch cry
• Belum ada pengukuran GDS
• Golongan darah ibu pasien A+
• Pada pendeita inkompabilitas, biasanya anak
kedua atau seterusnya akan mengalami IUFD.
Hemolitik
Obatobatan
• Tidak ada riwayat keluarga yang
menderita penyakit hemolisis dan air seni
yang tidak gelap.
• Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan pada
ibu (saat hamil) dan anak
• Atresia bilier, hepatitis neonatal, dan hipotiroidisme
kemungkinan kecil karena pasien sudah kuning sejak hari
pertama
 Penyebab

ikterus adalah
prematuritas pada pasien
 jumlah
eritrosit lebih banyak
 usia eritrosit lebih singkat
 sel hati yang masih imatur
 uptake dan konyugasi lebih lambat



Pasien merupakan kembar dengan
monoplasenta dan riwayat ibu yang memiliki
pre eklampsia berat (PEB)  Polisitemia vera
Pada pasien ini masih belum dapat
didiagnosis polisitemia vera karena nilai
hematokrit masih kurang dari 65%
hemoglobin dan hematokrit tinggi dan fungsi
liver yang masih imatur  nilai bilirubin pada
pasien ini menjadi lebih tinggi




Tatalaksana pasien adalah terapi sinar karena
nilai bilirubuin total melebihi 85 mikromol/L
Namun, pasien ini masih belum diterapi dengan
transfuse tukar karena nilai bilirubin pasien masih di
bawah 275 mikromol/L
Kalori yang dibutuhkan pada pasien ini adalah
RDA X Berat badan ideal  110 X 3,2 Kg = 352 Kkal
Pada pasien ini, kalori didapatkan melalui susu
pregestimil (1 Kkal/cc) dengan jumlah sekitar 12 X
30 cc.
Daftar Pustaka






Kosim M, Yunanto A, Dewi R, Santosa G, Usman A. Buku
Ajar Neonatologi Ed 1. 2012: Jakarta; Balai Penerbit IDAI
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson Hal B. Nelson textbook
of pediatrics. Ed. 18. 2007: Philaddelphia; Saunders.
Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra
EP, Harmoniati ED. Pedoman pelayanan medis ikatan
dokter anak indonesia. 2010. Jakarta: Pengurus Pusat
Ikatan Dokter Anak Indonesia.
WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit.
2009. Jakarta: WHO..
American Academy of Pediatrics Guidelines. Pediatrics.
2004: 114;297-316
Sondheimer JM. Chronic Diarrhea. In:William W. Hay Jr, et al
(Editor). Current Pediatric Diagnosis & Treatment 16th
Ed.2002.Europe.McGraw-Hill Education.
Terima kasih