ikterus/ hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia
Dr.GUSTINA LUBIS Sp.A(K)
IKTERUS/ HIPERBILIRUBINEMIA
BATASAN
Ikterus adalah pewarnaan kuning di kulit,
konjungtiva dan mukosa yang terjadi
karena Meningkatnya kadar bilirubin
dalam darah.
Ikterus akan nyata apabila didapatkan
kadar bilirubin dalam darah > 5 mg% ( 85
µmol/L).
Latar Belakang
• Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah
peningkatan kadar bilirubin serum pada
neonatus.
– 60% bayi akan mengalami ikterus
• Patologis :  kadar bilirubin I tidak
terkonyugasi/indirek, berupa ikterus yang nyata
pada minggu pertama kehidupan.
• Hiperbilirubinemia berat dapat menyebabkan
kerusakan otak permanen yang serius
Bilirubin
Tidak terkonyugasi:Bil I
• Bilirubin indirek
• Tidak larut dalam air
• Berikatan dengan albumin
untuk transport
• Komponen bebas larut dalam
lemak
• Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak
Terkonyugasi:BIL II
• Bilirubin direk
• Larut dalam air
• Tidak larut dalam
lemak
• Tidak toksik untuk
otak
Metabolisme Bilirubin
HEME + Globin
CO
BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb
Bilirubin terkonyugasi
Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi
Mengapa bayi mengalami ikterus pada
minggu pertama kehidupan?
• Meningkatnya produksi bilirubin
– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
– Penurunan umur sel darah merah
• Penurunan ekskresi bilirubin
– Penurunan uptake dalam hati
– Penurunan konyugasi oleh hati
– Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
Ikterus pada neonatus:
• Ikterus neonatorum disebabkan peningkatan
kadar bilirubin serum pada neonatus.
• Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
• Hiperbilirubinemia
• Bayi cukup bulan
• BBLR------
-Bil I > 12.5gr%
 Bil I > 10gr%
Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
 bilirubin  bilirubin ensefalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele:
Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
!! Sebuah tragedi yang dapat dicegah
Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
• Usia kehamilan
• Hemolisis
• Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,
sepsis
• Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan
dengan albumin
• Bayi sering mengalami ikterus pada
minggu pertama kehidupan, terutama
bayi kurang bulan.
• Dapat terjadi secara normal atau
fisiologis dan patologis.
• Kemungkinan ikterus sebagai gejala
awal penyakit utama yang berat pada
neonatus.
• Ikterus perlu ditangani secara seksama,
karena bilirubin akan masuk ke dalam
sel syaraf dan merusak sehingga otak
terganggu dan mengakibatkan
kecacatan sepanjang hidup atau
kematian ( ensepalopati biliaris) .
Faktor risiko :
• BBLR,
• Penyakit hemolisis karena inkompatibilitas
gologan darah ABO.RHESUS
• Asfiksia atau asidosis,
• Hipoksia, trauma serebral,
• Infeksi sistemik ( sepss neonatorum)
Ikterus pada bayi prematur
•
•
•
•
Awitan terjadi lebih dini
Puncak lebih lambat
Kadar puncak lebih tinggi
Memerlukan lebih banyak waktu untuk
menghilang – sampai dengan 2 minggu
Penyebab Bayi Kuning Normal
1. Pembentukan bilirubin berlebihan
- Volume sel darah merah/kgBB bayi lebih besar
- Umur sel darah merah bayi lebih pendek
 pemecahan sel darah merah tinggi
- Besarnya bilirubin yang kembali dari usus ke
pembuluh darah
2. Gangguan perubahan bilirubin
3. Pengeluaran bilirubin lebih rendah
IKTERUS FISIOLOGIS
• Ikterus fisiologis pada BCB
– Awitan terjadi setelah 24 jam
– Memuncak pada 3 sampai 5 hari
– Menurun setelah 7 hari
• BCB rata-rata memiliki kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dL
• Ikterus fisiologis berlebihan  bilirubin
serum puncak 7-15 mg/dL pada BCB.
Ikterus Fisiologis
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1
HARI 3
HARI 5
HARI 7
IKTERUS NON FISIOLOGIS
• Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
• Tingkat cutoff
> 15 mg/dl (12 mg) pada bayi cukup bulan
> 10 mg/dl pada bayi prematur
• Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
• Tanda-tanda penyakit lain
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
fisiologis
non- fisiologis
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
Pemeriksaan Klinis
• Pemeriksaan klinis ikterus dapat
dilakukan pada bayi baru lahir dengan
menggunakan pencahayaan yang
memadai.
• Ikterus akan terlihat lebih berat bila
dilihat dengan sinar lampu dan bisa
tidak terlihat dengan penerangan yang
kurang.
• Ikterus muncul pertama di daerah wajah,
menjalar ke arah kaudal tubuh, dan
ekstremitas.
• Tekan kulit dengan ringan memakai jari
tangan untuk memastikan warna kulit dan
jaringan subkutan:
– Hari 1, tekan pada ujung hidung atau dahi;
– Hari 2, tekan pada lengan atau tungkai;
– Hari 3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan
kaki.
•
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus
• Laju sefalokaudal
• Pemeriksaan secara visual mungkin membuat
kita kurang tepat memahami situasi
Kramer
Zone
SBR
(µmol/L)
1
2
3
4
5
100
150
200
250
> 250
1 mg% = 17.1 µmol/L
Pembagian ikterus menurut
metode Kremer
• Derajat Ikterus
Daerah Ikterus
Perkiraan kadar bilirubinI
• I
Daerah Kepala dan leher
5,0 mg %
• II
Badan atas
9,0 mg%
• III
Badan bawah hingga tungkai
11,4 mg%
• IV
Lengan, kaki bawah, lutut.
• V
Telapak tangan dan kaki
12, 4 mg %
16,0 mg%
Bilirubinometer Transkutan
• Berguna sebagai alat penapisan
• Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
• Tidak akurat setelah fototerapi
Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin
serum total saat tanda klinis ikterus pertama
ditemukan sangat berguna untuk data dasar
mengamati penjalaran ikterus ke arah kaudal
tubuh.
• Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang sebagai berikut
• Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat
kehamilan dan bayi pada saat kelahiran.
Pemeriksaan penunjang ljt
• Bila ibu memiliki golongan darah O
dianjurkan untuk menyimpan darah tali
pusat pada setiap persalinan untuk
pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan.
Kadar bilirubin serum total diperlukan
bila ditemukan ikterus pada 24 jam
pertama kelahiran
• Untuk Puskesmas fasilitas penunjang
biasanya jarang tersedia, sehingga
pemeriksaan atau penajaman klinis
sangat diutamakan
Tentukan tingkat keparahan ikterus
secara kasar dengan melihat
pewarnaan kuning pada tubuh metode
Kremer.
Pemeriksaan sistematis ikterus
pada neonatus
• Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh
• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan
darah O periksa golongan darah/jenis
Rh/DAT tali pusat bayi
• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap
8 sampai 12 jam
• Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi
untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin
transkutan atau bilirubin serum total
MANAJEMEN
– Ikterus fisiologis tidak memerlukan
penanganan khusus dan dapat rawat jalan
dengan nasehat untuk kembali jika ikterus
berlangsung lebih dari 2 minggu.
– Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu
untuk menyusui secara dini dan ASI
ekslusif lebih sering minimal setiap 2 jam.
– Jika bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI
melalui pipa nasogastrik atau dengan
gelas dan sendok.
– Letakkan bayi ditempat yang cukup
mendapat sinar mata hari pagi selama 30
menit selama 3-4 hari. Jaga agar bayi
tetap hangat.
• Kelola faktor risiko (asfiksia dan infeksi) karena
dapat menimbulkan ensefalopati biliaris.
• Setiap Ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca
kelahiran adalah patologis dan membutuhkan
pemeriksaan laboratorium lanjut; minimal kadar
bilirubin serum total, pemeriksaan kearah adanya
penyakit hemolisis oleh karena itu selanjutnya harus
dirujuk.
»
• Pada bayi dengan Ikterus kremer III atau lebih perlu
dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap setelah
keadan bayi stabil
FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!
• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460
nm
• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
• Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm
FOTOTERAPI
Isomer bilirubin non konyugasi natural :
ZZ
ZZ
ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)
ZZ
Foto isomerisasi
lumibilirubin
ZZ
produk fotooksidasi
Struktural isomerisasi
fotooksidasi
Panduan terapi sinar berdasarkan kadar
bilirubin serum ( jika fasilitas tersedia)
•
• Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat
•
•
kadar bilirubin,
•
mg/dl; (umol/l)
Bayi dengan faktor
risiko
kadar bilirubin,
( mg/dl;umol/l)
• Hari ke 1
•
• Hari ke 2
•
• Hari ke 3
Setiap terlihat
ikterus
13 (220)
• Hari ke 4 dst
Setiap terlihat ikterus
15 (260)
18 (310)
16
(270)
20 (340)
17 (290)
Fototerapi Intensif
• Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya
putih, cahaya
biru, neon fluoresen biru
khusus, lampu halogen tungten, selimut
serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
• Jarak dari cahaya : cahaya fluoresen
harus berada sedekat mungkin (sampai 10
cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
Fototerapi Intensif
• Daerah permukaan: maksimal, lepas
semua pakaian kecuali popok, popok juga
dapat dilepas
• Dilakukan secara kontinyu
• Jaga status hidrasi
Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
– Pemisahan ibu dengan bayi
– Peningkatan insensible water loss dan
dehidrasi pada bayi prematur
– Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus
kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang
bagaimana yang diharapkan terjadi
dengan fototerapi?
• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas
fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.
• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat
mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8
jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.
• Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada
24 jam pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan?
Bergantung kepada:
• usia bayi dan JIKA Bil Total < 10 mg%
• Penyebab hiperbilirubinemia
• Jika fototerapi tidak berhasil menurunkan kadar
bil < 10 mg%
•
TRANSFUSI TUKAR
Fototerapi dan Transfusi Tukar pada
BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)
???
Berat (g)
500 - 750
Memulai
fototerapi
(mg/ dl)
5- 8
Pertimbangkan
transfusi tukar
(mg/ dl)
12- 15
750 - 1000
6 - 10
> 15
1000 - 1250
8 - 10
15 - 18
1250 – 1500
10 - 12
17 - 20
Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg
Partially packed
Red Blood Cells
Produk sisa
Transfusi Tukar - Komplikasi
• Gagal jantung
• Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
• Emboli udara
• Trombositopenia
• Sepsis bakteri
• Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
• Enterokolitis nekrotikans
• Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%
Pemulangan dan pemantauan
lanjutan
• Nasehati ibunya mengenai pemberian
minum dan membawa kembali jika
menjadi semakin kuning