Hiperbilirubinemia Pada Neonatus

Hiperbilirubinemia
Pada Neonatus
Guslihan Dasa Tjipta
Emil Azlin
Pertin Sianturi
Bugis Mardina Lubis
DIVISI PERINATOLOGI
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan
Ikterus klinis
60% dari neonatus
Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
bilirubin ≈ bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1:
Tahap 2:
Tahap 3:
Sekuele:
Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Demam, hipertonia, opistotonus
Kondisi terlihat membaik
Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Neuropatologi kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal
ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik
nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
nukleus serebral
Ikterus neonatorum
Mekanisme
☺ fisiologis vs non fisiologis
Ikterus non- fisiologis:diagnosis diferensial
tatalaksana
Metabolisme Bilirubin
Bilirubin
HEME + Globin
CO
BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb
Bilirubin terkonyugasi
Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi
Bilirubin
Tidak terkonyugasi
(indirek):
Terkonyugasi (direk):
Bilirubin indirek
Larut dalam air
Tidak larut dalam air
Tidak larut dalam lemak
Berikatan dengan albumin untuk
Tidak toksik untuk otak
transport
Komponen bebas larut dalam
lemak
Komponen bebas bersifat toksik
untuk otak
Bilirubin direk
BILIRUBIN
’ Unconjugated’
’ Conjugated ’
Indirek
Direk
Larut dalam air
(-)
(+)
Larut dalam lemak
(+)
(-)
Bersenyawa dengan
albumin
Bilirubin bebas
(+)
(-)
Toksik di otak
Tidak
Bilirubin
Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
Usia kehamilan
Hemolisis
Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis
Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan?
Meningkatnya produksi bilirubin
Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
Penurunan usia sel darah merah
Menurunnya ekskresi bilirubin
Penurunan uptake dalam hati
Penurunan konyugasi oleh hati
Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
→ Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
IKTERUS FISIOLOGIS
Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi
cukup bulan
Awitan terjadi setelah 24 jam
Memuncak pada 3 sampai 5 hari
Menurun setelah 7 hari.
Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dl.
Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum
puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.
Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
Ikterus Fisiologis
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1
HARI 3
HARI 5
HARI 7
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada
bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis
Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar
fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat
penyakit dari ikterus fisiologis)
Ikterus pada bayi prematur
Awitan terjadi lebih dini
Puncak lebih lambat
Kadar puncak lebih tinggi
Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai
dengan 2 minggu
Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan
dan prematur
16
14
12
Cukup bulan
normal
Prematur
10
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
fisiologis
non- fisiologis
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
IKTERUS NON FISIOLOGIS
Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
Tanda penyakit lain
ETIOLOGI
Penyebab yang sering :
1.
Hiperbilirubinemia fisiologis
2.
Inkompatibilitas golongan darah ABO
3.
’Breast Milk Jaundice’
4.
Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5.
Infeksi
6.
Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
7.
IDM (’Infant of Diabetic Mother’)
8.
Polisitemia / hiperviskositas
9.
Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
11. Lain-lain
ETIOLOGI
Penyebab yang jarang :
1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)
Hematoma darah ekstravaskuler, memar
Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
Polisitemia
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)
Prematuritas
Hipotiroidisme
Bayi dari ibu penderita diabetes
Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
Kelainan metabolisme lain
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna
SIRKULASI ENTEROHEPATIK
Penurunan asupan enteral
Stenosis pilorik
Atresia/stenosis usus
Ileus mekonium
Sumbatan/plug mekonium
Penyakit Hirschsprung
GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
Kolestasis
Atresia biliaris
Kista koledokus
# Bilirubin direk > 2 mg/dL
# Waktu timbul
# Warna tinja
# Warna urine
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran
berbagai sebab
Sepsis bakterial
Infeksi intra uterus: TORCH
Asfiksia
HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis
Riwayat
Pemeriksaan fisis:
Usia kehamilan
Aktivitas/pemberian minum
Kadar ikterus
Pucat
Hepatosplenomegali
Memar, hematoma sefal
DIAGNOSIS :
Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin
Ikterus yang berkembang secara cepat
pada hari ke-1
Kemungkinan besar
Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang
Infeksi kongenital
Defisiensi G-6-P-D
Ikterus yang berkembang secara cepat
setelah usia 48 jam
Kemungkinan besar
Infeksi
Defisiensi G-6-P-D
Kemungkinan yang lebih jarang
Rh, ABO, sferositosis
Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk
menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan
fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah
perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.
PENATALAKSANAAN :
Terapi sinar
Status hidrasi dan pemberian minum
Monitoring kadar bilirubin
Transfusi Tukar
Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine
Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum
Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai
12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama
asupan kalori/dehidrasi Ikterus
Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan
mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia
Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus
Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh
Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia
bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin
serum total
PEMERIKSAAN FISIK
Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia
Ikterus terlihat pada
Klasifikasi
Hari 1
Setiap ikterus yang terlihat
Hari 2
Lengan dan tungkai
Ikterus berat
Hari 3 dst Tangan dan kaki
(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide
for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)
PEMERIKSAAN FISIK
Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat
Tanda / Gejala
Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada hari pertama
Ikterus pada usia ≥ 14 hari
Daerah mana yang ikterus? Ikterus lutut/siku/lebih
Bayi kurang bulan?
Bayi kurang bulan
Warna tinja?
Tinja pucat
Klasifikasi
Mulai kapan ikterus?
Ikterus usia 3-13 hari
Tanda patologis (-)
(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)
Ikterus patologis
Ikterus fisiologis
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus
Laju sefalokaudal
Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi
Bilirubinometer Transkutan
•Berguna sebagai alat penapisan
•Pengukuran TcB cukup akurat pada
sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
•Tidak akurat setelah fototerapi
Menilai Faktor Risiko Ikterus
Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif
Usia kehamilan 35-36 minggu
Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama
Hematoma sefal atau memar yang nyata
Ras Asia
Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
Ikterus pada 24 jam pertama
Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko
tinggi
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar
bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi
pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau
lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)
FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!
Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
Spectral Irradiance: 30 µW/cm2 /nm
Macam Unit Terapi Sinar:
Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
Halogen lamps: quartz or tungsten
Fiberoptic blanket systems
Gallium nitride light emitting diode
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Fototerapi Intensif
Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian
kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
Berkala versus kontinyu
Hidrasi
Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
Pemisahan ibu dengan bayi
Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi
prematur
Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang
diharapkan terjadi dengan fototerapi?
Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi
dan penyebab yang mendasari ikterus.
Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24
jam pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan?
Bergantung kepada:
usia bayi
penyebab hiperbilirubinemia
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :
Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205
µmol/dL)
Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171
µmol/dL)
Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
Enteritis
Hipertermia
Dehidrasi
Kelainan kulit
Gangguan minum
Bronze baby syndrome
Kerusakan retina
Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Terapi sinar
Usia
Bayi sehat
Faktor Risiko*
mg/dL µ mol/L mg/dL
Hari 1
Transfusi Tukar
Bayi sehat
Faktor Risiko*
µmol/L mg/dL µ mol/L mg/dL µmol/L
Setiap ikterus yang terlihat
15
260
13
220
Hari 2
15
260
13
220
25
425
15
260
Hari 3
18
310
16
270
30
510
20
340
Hari 4
dst
20
340
17
290
30
510
20
340
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of
hyperbil in NB, 2004)
Transfusi Tukar
Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg
Partially packed
Red Blood Cells
Produk sisa